Estudo dos Biomarcadores Cardíacos em cães com Doença Degenerativa Mixomatosa da válvula Mitral

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1 Escola Universitária Vasco da Gama Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Estudo dos Biomarcadores Cardíacos em cães com Doença Degenerativa Mixomatosa da válvula Mitral Sandra Cristina da Silva Araújo Coimbra, 2011

2 Escola Universitária Vasco da Gama Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Estudo dos Biomarcadores Cardíacos em cães com Doença Degenerativa Mixomatosa da válvula Mitral Coimbra, 2011 Autor: Sandra Cristina da Silva Araújo Aluna do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária da Escola Universitária Vasco da Gama Orientador Interno: Dra. Mª João Vieira Médica Veterinária docente da Unidade Curricular de Clínica de Animais de Companhia na Escola Universitária Vasco da Gama Orientador Externo: Dr. Luís Lobo Médico Veterinário responsável pelo Departamento de Cardiologia do Hospital Veterinário do Porto ii

3 Dissertação Final do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária apresentada à Escola Universitária Vasco da Gama iii

4 As doutrinas apresentadas no presente trabalho são da inteira responsabilidade do autor iv

5 Resumo A Doença Degenerativa Mixomatosa da Válvula Mitral é a causa mais comum de doença e insuficiência cardíaca na população canina. Geralmente esta doença tem uma apresentação crónica e afecta cães idosos de raças pequenas. A patologia origina alterações degenerativas da válvula mitral, com o desenvolvimento de regurgitação. Cronicamente, resulta em dilatação do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo. Em alguns animais mais gravemente afectados, resulta no desenvolvimento de sinais clínicos de insuficiência cardíaca. Recentemente, a investigação veterinária forneceu novas perspectivas para a utilização dos biomarcadores cardíacos em pacientes caninos e felinos, principalmente a troponina cardíaca e os péptidos natriuréticos. Durante o período de estágio no Hospital Veterinário do Porto, foi realizado um estudo para a avaliação dos biomarcadores cardíacos em cães com doença degenerativa mixomatosa da válvula mitral. Os objectivos deste estudo consistiram na determinação dos níveis de troponina I e do NTproBNP em cães assintomáticos afectados pela patologia supracitada, comparando-os com animais saudáveis. Pretendeu-se também avaliar a alteração dos valores de pressão arterial e da função renal nos cães com esta patologia cardíaca. A população de estudo foi constituída por treze cães, oito com a doença cardíaca e cinco saudáveis. Todos os animais foram sujeitos a ecocardiografia, urianálise, medição das pressões arteriais, electrocardiograma, medição de NT-proBNP, troponina I, ureia e creatinina. Verificou-se que os níveis de troponina I e do NT-proBNP se encontravam aumentados na população com doença degenerativa mixomatosa da válvula mitral. Destes dois parâmetros, a troponina I foi o biomarcador mais significativo da presença da patologia. v

6 Abstract Degenerative mixomatous valvular disease is the most common cause of cardiac disease and cardiac failure in the canine population. This disease often shows chronic evolution and tipically affects older dogs of small breeds. It usually leads to degenerative changes in the mitral valve, which induce valvular regurgitation. Chronically, it frequently causes left atrial and left ventricular dilation. Cardiac failure often develops in more severely affected individuals. Recently, veterinary research has provided new trends for the application of cardiac biomarkers in the canine and feline patients, namely the troponins and the natriuretic peptides. During the training phase at the Hospital Veterinário do Porto, a study was conducted concerning the evaluation of cardiac biomarkers in patients with degenerative mixomatous valvular disease. The main objective of this study was to determine the blood levels of cardiac troponin I and NT-proBNP in assymptomatic patients diagnosed with this disease in comparison with healty patients. Other objectives of this study included the evaluation of blood pressure and renal function impairment in patients presenting with this disease. The population in this study included thirteen dogs, eight were previously diagnosed with degenerative mitral valve disease and five were healthy dogs. The entire population was subject to cardiac ultrasound and measurement of troponin I, NT-proBNP and creatinin blood levels. The results showed that both the troponin I and NT-proBNP levels were higher in affected animals. Troponin I was found to be the most sensitive cardiac biomarker concerning the presence of this disease. vi

7 Com um realizar desta etapa tão importante na minha vida não posso deixar de dedicar todo o meu trabalho aos que tanto contribuíram para a sua realização. Por isso, dedico a minha dissertação final aos meus pais, que para além de país foram meus grandes amigos e confidentes. Obrigado por sempre acreditarem em mim! vii

8 Agradecimentos No culminar de mais uma etapa não posso deixar incólume a oportunidade de agradecer a todos aqueles que contribuíram para a minha formação pessoal e profissional. Assim, agradeço: À minha família, país, irmãos, tios e primos, sem os quais nada seria possível, pelo seu amor, carinho e apoio incondicional. A eles agradeço toda a força e companheirismo nas horas difíceis pelas quais passei ao longo do meu percurso académico. Ao Rui Seabra e à sua família por todo o amor, carinho e pelo apoio incansável que me prestaram quando mais precisei. À minha orientadora interna, Dra. Mª João Vieira, por toda a amizade, incentivo e pelo grande apoio prestado ao longo do meu estágio final e na elaboração da dissertação. Ao meu orientador externo, Dr. Luís Lobo, pela transmissão de conhecimentos e pelo apoio. A ele agradeço a toda a sua disponibilidade prestada para a realização deste trabalho. Ao Dr. Nuno Carolino, pela ajuda prestada na realização da minha dissertação. Ao Luís Pereira, para além de colega mostrou-se um grande amigo, que sempre me apoiou de forma incondicional em todos os momentos. Obrigado por toda a paciência e amizade. Aos meus colegas estagiários e a todos do Hospital Veterinário do Porto, por todos os momentos de aprendizagem, incentivo e companheirismo ao longo do meu estágio. À Escola Universitária Vasco da Gama, pelo apoio para a realização do meu estudo. Aos docentes da Escola Universitária Vasco da Gama, pela contribuição preciosa na minha formação como futura Veterinária. À Ju e à Joaninha por todos os momentos que vivemos juntas, por todos os sorrisos e lágrimas, por toda a cumplicidade, por todo o carinho e dedicação e pelo apoio incondicional. Ao Bruno Carneiro, ao Bruno Silva, ao Daniel Oliveira, ao Hugo Silva, ao Jorge Lino, ao Luís Louro, ao Luís Miranda, ao Zé Rui e a todos os amigos que se mostraram presentes quando precisei. E a todos os outros que, de alguma forma contribuíram para a minha formação, não só académica mas também pessoal e profissional, O meu sincero Obrigado. viii

9 Índice geral Resumo...v Abstract... vi Índice de figuras... xii Índice de gráficos... xiii Índice de tabelas... xiv Índice de quadros... xv Lista de abreviaturas... xvi Lista de unidades... xix 1. Introdução A Válvula Mitral Anatomia do aparelho valvular mitral Função da válvula mitral Patologias que afectam a válvula mitral Doença Degenerativa Mixomatosa da Válvula Mitral Nomenclatura Etiologia Prevalência Predisposição racial Idade e Sexo Patologia Patofisiologia Activação dos mecanismos de compensação Activação do sistema nervoso simpático Activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona Activação da vasopressina Activação do sistema de péptidos natriuréticos Activação da endotelina Activação de outros mecanismos de compensação Diagnóstico História Clínica Sinais clínicos Exame físico Radiográfica torácica Electrocadiograma Ecocardiografia Modo Bidimensional Modo M Doppler espectral Doppler a cores ix

10 Hematologia Pressão arterial Classificação da Insuficiência Cardíaca Biomarcadores cardíacos Troponina Biologia da troponina Troponina cardíaca Mensuração da troponina Diagnóstico de doença cardíaca Detecção de lesão miocárdica Péptidos natriuréticos Biologia dos péptidos natriuréticos Utilização dos péptidos natriuréticos NT-proBNP Biologia do NT-proBNP O uso do NT-proBNP em cães com sinais respiratórios O uso de NT-proBNP em cães com doença cardíaca O uso de NT-proBNP para identificação de risco de morbilidade e mortalidade em doença cardíaca O uso do NT-proBNP na monitorização da terapia Viabilidade e limitações dos testes de NT-proBNP O NT-proBNP e a função Renal Variabilidade Biológica Manuseamento e processamento de amostras Tratamento da DDMVM Animais assintomáticos Animais com compressão do brônquio esquerdo principal sem congestão e edema pulmonar Pacientes com síncopes, mas sem congestão e edema pulmonar Pacientes com Insuficiência cardíaca congestiva leve a moderada Pacientes com insuficiência cardíaca recorrente Pacientes insuficiência com cardíaca grave e fulminante Perspectivas futuras de tratamento Complicações da DDMVM A ruptura atrial e tamponamento cardíaco Ruptura de uma corda tendinosa Insuficiência cardíaca direita por hipertensão pulmonar Exacerbação aguda da congestão pulmonar por taquiarritmias Doença renal Prognóstico e factores de sobrevivência Estudo dos Biomarcadores Cardíacos em Doença Degenerativa Mixomatosa da Válvula Mitral x

11 4.1. Objectivos Material e Métodos População de estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão Base de dados Ecocardiografia Medição das pressões arteriais Urianálise Análises sanguíneas Medição dos biomarcadores Bioquímicas Electrocardiograma Análise estatística Resultados Caracterização da população de estudo Resultados da estatística descritiva Resultados estatísticos segundo T-test e Teste Fisher Resultados da análise de variância Resultados dos coeficientes de correlação Discussão Limitações do estudo Conclusão e Perspectivas futuras Considerações Finais Referências bibliográficas Anexos Anexo I: Poster subordinado ao tema Valvuloplastia por Balão em Canídeo com Estenose Pulmonar Congénita Anexo II: Poster com o tema Parálise da Língua Anexo III: Artigo publicado para a revista Veterinária Actual Anexo IV: Diagnóstico da doença/insuficiência cardíaca segundo o painel do consenso ACVIM. 118 Anexo V: Tratamento da doença/insuficiência cardíaca segundo o painel do consenso ACVIM Anexo VI: Tratamento nas diferentes fases de doença/insuficiência cardíaca Anexo VII: Folha de consulta Anexo VIII: Estatísticas descritivas da população total Anexo IX: Estatísticas descritivas dos animais saudáveis Anexo X: Estatísticas descritivas dos cães doentes Anexo XI: Resultados da análise variância sem significado estatístico Anexo XII: Coeficientes de correlação entre as diversas variáveis na população total Anexo XIII: Coeficientes de correlação entre as diversas variáveis na população com DDMVM xi

12 Índice de figuras Figura 1: Aspecto macroscópico do aparelho valvular mitral com DDMVM Figura 2: Esquema representativo da fisiopatogenia de Insuficiência Cardíaca Figura 3: Activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona Figura 4: Radiografia torácica latero-lateral direita com aumento do átrio esquerdo Figura 5: Radiografia torácica com edema pulmonar cardiogénico Figura 6: Radiografia torácica latero-lateral direita com aumento muito significativo do átrio esquerdo Figura 7: Janela apical esquerda 4 câmaras com espessamento das cúspides Figura 8: Janela paraestrenal direita eixo longo com espessamento da cúspide Figura 9: Janela paraesternal direita vista eixo curto com rácio AE/Ao de Figura 10: Janela paraesternal direita, vista eixo longo, com regurgitação mitral Figura 11: Esquema ilustrativo da Troponina Figura 12: Representação esquemática da biologia do NT-proBNP Figura 13: Radiografia torácica latero-lateral direita em que se visualiza edema pulmonar cardiogénico, antes do tratamento com furosemida Figura 14: Radiografia torácica latero-lateral direita após tratamento com furosemida Figura 15: Esquema representativo do local de actuação dos principais grupos de fármacos utilizados no tratamento de insuficiência cardíaca Figura 16: Interacções fisiopatológicas entre o coração e o rim na síndrome cardio-renal tipo Figura 17: Esquema representativo da relação dos mecanismos de controlo da pressão arterial sanguínea xii

13 Índice de gráficos Gráfico 1: Percentagem de animais das diferentes raças na população com DDMVM e controlo Gráfico 2: Percentagem de animais dos diferentes géneros na população com DDMVM e controlo.. 78 Gráfico 3: Percentagem de canídeos adultos e geriátricos na população com DDMVM Gráfico 4: Percentagem de canídeos adultos e geriátricos na população controlo Gráfico 5: Percentagem de canídeos de diferentes pesos na população com DDMVM Gráfico 6: Percentagem de canídeos de diferentes pesos na população controlo Gráfico 7: Variação do Aoroot consoante o peso dos canídeos Gráfico 8: Variação do LVPWd consoante o peso dos canídeos xiii

14 Índice de tabelas Tabela 1: Variáveis com médias significativas, ou seja, com intervalo de confiança superior a 95%.. 79 Tabela 2: Variáveis com tendência para ser superior na população com DDMVM Tabela 3: Associação de variáveis com significado estatístico Tabela 4: Associação de variáveis com significado estatístico Tabela 5: Associação de variáveis com significado estatístico na população doente Tabela 6: Resultados da análise variância com significado estatístico Tabela 7: Médias dos quadrados mínimos ± EP segundo o grupo Tabela 8: Coeficientes de regressão dos parâmetros avaliados no peso corporal xiv

15 Índice de quadros Quadro 1: Efeitos cardiovasculares devido à actividade de vários sistemas neuro-hormonais Quadro 2: Sinais clínicos possíveis consoante a progressão da DDMVM e IC Quadro 3: Relação entre os sinais clínicos e a fisiopatogenia da IC Quadro 4: Classificação da IC de acordo com a NYHA modificada Quadro 5: Classificação da IC de acordo com a ISACHC Quadro 6: Classificação segundo painel de consenso da especialidade de cardiologia do ACVIM Quadro 7: Doenças cardíacas e não-cardícas nas quais as troponinas cardíacas estão aumentadas na circulação em cães e gatos xv

16 Lista de abreviaturas 2D ACVIM ADH AE AE/Ao ANP Aoroot ATII BNP Bpm C-BNP CC CKCS CNP ctn ctnc ctni ctnt DDMVM DNP DRC DV DVG ECA ECG EDTA ELISA ET-1 FC FDE FE FNT-α H HVP IC IC ICC Modo Bidimensional American College of Veterinary Internal Medicine Hormona anti-diurética Átrio esquerdo Relação do diâmetro do átrio esquerdo (AE) com a raiz da aorta (Ao) Péptido natriurético atrial Diâmetro da aorta Angiotensina II Péptido natriuréticos tipo B Batimentos por minuto Fragmento C-terminal activo do BNP Condição corporal Cavalier King Charles Spaniel Péptido natriurético tipo C Troponina cardíaca Troponina cardíaca C Troponina cardíaca I Troponina cardíaca T Doença Degenerativa Mixomatosa da Válvula Mitral Péptido natriurético dendroaspis Doença renal crónica Dorsoventral Dilatação-volvo gástrico Enzima conversora da angiotensina Electrocardiograma Etilenodiamino tetra-acético Enzyme linked Immunosorbent Assay Endotelina-1 Frequência cardíaca Fosfodiesterase Fracção de encurtamento Factor de necrose tumoral alfa Horas Hospital Veterinário do Porto Insuficiência cardíaca Infusão contínua Insuficiência cardíaca congestiva xvi

17 ICV IECA IM ISACHC IV IVSd IVSs LVIDd LVIDs LVPwd LVPWs Min N NA NEP NPR-A NPR-B NPR-C NT-proANP NT-proBNP NYHA PAM PD PISA PN PO PS PVM RCT RM rpm SCR SNS SRAA TFG TnC TnI TnT Índice cardíaco vertebral Inibição da enzima conversora de angiotensina Intramuscular International Small Animal Cardiac Health Council Intravenoso Septo interventricular em diástole Septo interventricular em sístole Diâmetro do ventrículo esquerdo em sístole Diâmetro do ventrículo esquerdo em diástole Parede posterior do ventrículo esquerdo em diástole Parede posterior do ventrículo esquerdo em sístole Minutos Número total Noradrenalina Endopeptidase neutra Receptor do péptido natriurético tipo A Receptor do péptido natriurético tipo B Receptor do péptido natriurético tipo C Fragmento N-terminal inactivo do ANP Fragmento N-terminal inactivo do BNP New York Heart Association Pressão arterial média Pressão diastólica Área de superfície de isovelocidade proximal Péptidos natriuréticos Por via oral Pressão sistólica Prolapso da válvula mitral Ruptura de uma corda tendinosa Regurgitação mitral Respirações por minuto Síndrome cardio-renal Sistema nervoso simpático Sistema renina-angiotensina-aldosterona Taxa de filtração glomerular Troponina C Troponina I Troponina T xvii

18 UP/C Rácio proteína/creatinina urinário VE Ventrículo esquerdo VNP Péptido natriurético ventricular VP Vasopressina % Percentagem < Menor > Maior Maior e igual = Igual a ± Maios ou menos Registado comercialmente xviii

19 Lista de unidades µg/kg µg/l Cm Kcal/Kg Kg m/s mg/dl mg/kg Ml Mm mmhg mv ng/dl ng/ml pg/ml pmol/l Micrograma por kilograma Micrograma por litro Centímetros Kilocaloria por kilograma Kilogramas Metros por segundo Miligramas por decilitro Miligramas por kilograma Mililitros Milímetros Milímetros por mercúrio Milivolts Nanogramas por decilitro Nanogramas por mililitro Picogramas por mililitro Picomoles por litro xix

20 1. Introdução No âmbito do plano de estudos do 11º semestre do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária, ministrado na Escola Universitária Vasco da Gama, foi realizado o estágio curricular na área de Clínica de Animais de Companhia, Desporto e Exóticos, no período de 30 de Agosto de 2010 a 25 de Fevereiro de O estágio teve lugar no Hospital Veterinário do Porto (HVP), sob a orientação externa do Dr. Luís Lobo e orientação interna da Dra. Mª. João Vieira. Os serviços prestados pelo HVP passam pela consulta geral, cuidados de higiene oral, cirurgia de tecidos moles, cirurgia ortopédica, cardiologia, dermatologia, oncologia, fisioterapia, oftalmologia e serviços de urgência 24 horas por dia. A realização do estágio teve como principais objectivos acompanhar e participar nas actividades de rotina em clínica de animais de companhia, adquirir noções de avaliação inicial do paciente, tomadas de decisões clínicas e seguimento clínico, integrar e consolidar os conhecimentos adquiridos ao longo do percurso académico e desenvolver capacidades práticas e de raciocínio de diagnóstico, assim como a compreensão da sua importância no contexto real da profissão. Durante o estágio curricular fizeram-se rotações semanais nos serviços de internamento, consultas e cirurgia. Assim, as actividades desenvolvidas incluíram a realização de exames físicos diários e monitorização dos animais internados, administração de fármacos, colheitas de sangue para análise, cateterizações e realização de exames complementares de diagnóstico (hemograma, bioquímicas, urianálise, raio-x, electrocardiograma). Foi possível também acompanhar e auxiliar os médicos veterinários nas consultas (medicina preventiva, consulta geral e de especialidades) e nas preparações pré-cirúrgicas, cirurgias e recobro pós-cirúrgico. Houve oportunidade de enriquecer os conhecimentos teóricos, uma vez que foram realizadas formações teóricas em diversas áreas, entre as quais: banco de sangue, electrocardiograma, dermatologia, ortopedia, tomografia axial computorizada e gestão. Por outro lado, semanalmente, decorreram discussões de artigos publicados recentemente entre o corpo clínico e os estagiários. Estas actividades devem ser realçadas, uma vez que permitem uma integração, aquisição e consolidação de conhecimentos. É importante referir que foi também possível realizar dois posters, um de cardiologia subordinado ao tema Valvuloplastia por balão em Canídeo com Estenose Pulmonar congénita (anexo I) e outro, sobre um mixossarcoma diagnosticado por tomografia axial computorizada com o tema Parálise da Língua (anexo II) para serem expostos no VII Congresso do Hospital Veterinário Montenegro. Por último, foi publicado um artigo para a revista Veterinária Actual sobre Valvuloplastia por balão na Estenose da Válvula Pulmonar. A propósito de um caso clínico (anexo III). Tendo em conta o meu especial interesse por cardiologia, o tema escolhido na presente dissertação foi o Estudo dos Biomarcadores Cardíacos em cães com Doença Degenerativa Mixomatosa da Válvula Mitral. 1

21 Visto que a Doença Degenerativa Mixomatosa da Válvula Mitral é a patologia cardiovascular mais diagnosticada em cães e porque os biomarcadores cardíacos são uma nova e animadora ferramenta para o diagnóstico de doença cardíaca, decidiu-se juntar estas duas realidades e avaliar a aplicabilidade dos biomarcadores na referida doença. O estudo realizado consistiu na avaliação da alteração da troponina I e do NT-proBNP na patologia supracitada em cães assintomáticos comparando com os valores em cães saudáveis. Por outro lado, aferiu-se a relação da presença da patologia assintomática com a pressão arterial e com a função renal. O presente trabalho está dividido em duas partes. Na primeira, é apresentada o estado actual dos conhecimentos sobre a Doença Degenerativa Mixomatosa da Válvula Mitral e na segunda, está exposto o estudo desenvolvido realizado durante o período de estágio. 2

22 2. A Válvula Mitral 2.1. Anatomia do aparelho valvular mitral A válvula atrioventricular esquerda, também designada de mitral ou bicúspide, é constituída por duas cúspides (conhecidas também por folhetos ou valvas), o anel fibroso, as cordas tendinosas e os músculos papilares do ventrículo esquerdo (Abbott, 2008). As cúspides mitrais são designadas de septal (anterior) e de parietal (posterior). Ambas possuem forma semicircular, contudo, a cúspide septal é a maior uma vez que possui um raio de curvatura maior do que a cúspide parietal (Sisson et al., 1999). Em animais saudáveis, as cúspides são estruturas finas e translúcidas. Estas ligam-se aos músculos papilares do ventrículo esquerdo através das cordas tendinosas (Abbott, 2008, Sisson et al., 1999). Os bordos das cúspides, onde as cordas tendinosas se ligam à superfície ventricular, são opacos e rugosos à palpação, sendo esta região designada de zona rugosa. Esta é o local onde as cúspides entram em contacto durante a sístole. A base e comissuras das cúspides estão ligadas ao annulus da válvula mitral, uma parte do anel fibroso. Esta porção situa-se entre o átrio e o ventrículo esquerdo. A base da cúspide septal é contígua com a raiz da aorta (Abbott, 2008, Sisson et al., 1999) Função da válvula mitral A válvula mitral funciona como uma válvula unidireccional, permitindo que o sangue flua a partir do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, durante a diástole, impedindo o refluxo do sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole (Kittleson, 2010). Quando a frequência cardíaca é baixa, no início da diástole ventricular a válvula mitral abrese permitindo o enchimento rápido (ponto E na ecocardiografia). Com a diminuição do fluxo no meio da diástole as cúspides da válvula mitral fecham-se parcialmente. Este encerramento parcial deve-se principalmente à desaceleração do fluxo sanguíneo, embora o fluxo anterógrado que se forma por baixo das cúspides seja, também, responsável por este encerramento. Durante a sístole atrial, o fluxo através da válvula aumenta novamente e esta abre-se amplamente (ponto A na ecocardiografia). Quando a frequência cardíaca é elevada estas duas fases do ciclo cardíaco fundem-se e a válvula mitral abre apenas uma vez, sendo mais frequentemente observado em gatos (Kittleson, 2010). Durante a sístole ventricular a válvula mitral encerra, impossibilitando a passagem de fluxo sanguíneo no sentido retrógrado. Todos os componentes do aparelho valvular mitral são importantes para permitir o encerramento adequado (ou seja, aquele onde não há nenhum refluxo) (Sisson et al., 1999). O encerramento é essencialmente passivo, embora a contracção do annulus da válvula mitral e do ventrículo esquerdo desempenhe um papel importante no encerramento adequado. A contracção dos músculos papilares ajuda a evitar que as cúspides prolapsem para o átrio esquerdo. O encerramento da válvula durante a sístole ocorre principalmente quando o miocárdio do ventrículo esquerdo contrai e o sangue da válvula é empurrado contra a mesma, exercendo uma pressão que leva ao encerramento. À medida que a sístole avança, há um aumento da pressão sobre a válvula que resulta em firme coaptação das cúspides (Sisson et al., 1999, Kittleson, 2010). 3

23 2.3. Patologias que afectam a válvula mitral A função normal da válvula atrioventricular esquerda pode ser afectada por patologias congénitas e adquiridas (Oyama et al., 2010b, Ware, 2009b). As alterações congénitas incluem anomalias morfológicas que estão presentes ao nascimento, mesmo que não sejam detectadas ao nascimento (Oyama et al., 2010b). A displasia da válvula mitral é uma doença congénita que pode afectar a válvula atrioventricular, sendo mais comum em cães de raça grande e em gatos. As malformações do aparelho valvular mitral podem incluir alterações no tamanho das cordas tendinosas e das cúspides, músculos papilares deslocados ou alterados e dilatação excessiva do annulus valvular (Ware, 2009b). A mucopolissacaridose VII (deficiência de β-glucuronidase) é responsável por um espessamento da válvula mitral e regurgitação mitral, juntamente com uma dilatação proximal da aorta em cães (Sammarco et al., 2000). A β- glucuronidase é uma das onze enzimas responsáveis pela quebra dos glicosaminoglicanos. Estes cães têm uma anomalia esquelética progressiva que impede que se movimentem após os 6 meses de idade. Outras formas de mucopolissacaridoses em crianças produzem também doença cardíaca das quais o espessamento da válvula mitral com insuficiência mitral ou estenose (Dangel, 1998). As alterações adquiridas são patologias que se desenvolvem durante a vida do animal. A endocardite infecciosa é uma doença adquirida, potencialmente fatal, causada por microrganismos que colonizam o endocárdio cardíaco. Geralmente resulta em lesões proliferativas ou erosivas da válvula e outras estruturas cardíacas, e, consequentemente insuficiência da válvula (Oyama et al., 2010b). A doença degenerativa mixomatosa da válvula mitral é uma patologia adquirida de etiologia desconhecida. Esta patologia caracteriza-se pela degeneração progressiva da válvula e presença de regurgitação mitral (Ware, 2009b). 3. Doença Degenerativa Mixomatosa da Válvula Mitral A doença degenerativa mixomatosa da válvula mitral (DDMVM) é a doença cardiovascular adquirida mais comum no cão (Haggstrom et al., 2009, Olsen et al., 2010). Esta é caracterizada pela acumulação de glicosaminoglicanos (proliferação mixomatosa) e fibrose das cúspides da válvula e das cordas tendinosas (Hägsgström, 2010). Embora esta doença seja mais frequentemente diagnosticada em cães de raça pequena, também pode ocorrer em cães de raça grande (Borgarelli et al., 2004). A prevalência da doença tem sido correlacionada com a idade, a raça e o sexo (Olsen et al., 2010). A insuficiente coaptação das cúspides valvulares origina regurgitação valvular e, em alguns animais, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (Hägsgström, 2010) Nomenclatura Com base nas suas características clínicas e patológicas, inúmeras denominações para a doença têm sido propostas, tais como degeneração valvular mixomatosa, degeneração valvular 4

24 mucóide, transformação mixomatosa, degeneração mucóide, fibrose valvular crónica, endocardiose, doença valvular crónica, doença valvular degenerativa e regurgitação ou insuficiência mitral adquirida (Abbott, 2008, Olsen et al., 2010, Hägsgström, 2010, Ware, 2009a). Em medicina humana esta doença é vulgarmente denominada de síndrome do prolapso da válvula mitral (Kittleson, 2010) Etiologia A etiologia da DDMVM em cães é desconhecida, embora tenha sido demonstrado ser hereditária em algumas raças e em cães de raça pequena (Abbott, 2008, Hägsgström, 2010, Pedersen et al., 2000, Rush, 2009). Esta etiologia tem sido estudada em Cavalier King Charles Spaniel e Dachshunds. Nestas raças, tem sido sugerido que a DDMVM não está sujeita a herança mendeliana simples, mas a um carácter poligénico (Abbott, 2008, Olsen et al., 1999a, Swenson et al., 1996), ou seja, múltiplos genes influenciam uma característica (Olsen et al., 1999a, Swenson et al., 1996). O modo de herança poligénica significa que um cruzamento entre um macho e uma fêmea, em que ambos têm um início precoce de DDMVM, originará uma descendência com início precoce de DDMVM. Um cruzamento de cães com início tardio de DDMVM, dará descendência que pode manifestar ou não a doença numa fase de vida avançada. A elevada importância dos factores genéticos implica que outros factores, como nível de exercício, o grau de obesidade e dieta, desempenhem um papel relativamente pequeno na etiologia. Provavelmente por causa da elevada importância da genética, muito pouco é conhecido sobre a influência desses factores na doença (Olsen et al., 2010). Programas de melhoramento visando a redução da prevalência de DDMVM em cães das raças Cavalier King Charles Spaniel e Dachshunds foram lançados na Europa e América do Norte já há alguns anos e vários países continuam a aderir a estes programas. Estes programas de melhoramento têm como base identificar a presença de um sopro cardíaco através da auscultação ou detectar e quantificar o prolapso da válvula mitral ou regurgitação através do exame ecocardiográfico. Os cães com uma determinada idade e que apresentam sopro cardíaco ou DDMVM diagnosticada por ecocardiografia não estão autorizados para reprodução. O limite de idade para reprodução de cães de raças potencialmente afectadas é muito importante. Desta forma, este limite deve ser definido numa idade, em que cães com um início precoce de DDMVM, sejam excluídos (Häggström, 1996). A crença científica actual é que o factor principal para o desenvolvimento da doença é um defeito no tecido conjuntivo no interior da válvula. Os indivíduos afectados nascem normais mas, por causa deste defeito inerente da válvula, desenvolvem-se alterações degenerativas (raramente numa idade jovem) (Hägsgström, 2010). Alguns investigadores acreditam que a degeneração do colagénio é o processo patológico de base responsável pela degeneração mixomatosa ("dyscollagenosis" foi o termo foi criado para descrever este processo patológico). Assim, uma degeneração influenciada geneticamente do colagénio pode ser responsável pela DDMVM em cães (Sisson et al., 1999). Em seres humanos, o prolapso da válvula mitral (PVM), equivalente a DDMVM em cães, é muitas vezes herdada como traço autossómico dominante (Disse et al., 1999). As mesmas alterações 5

25 nas válvulas atrioventriculares de cães ocorrem na válvula mitral dos seres humanos com PVM (a parte fibrosa da válvula é composta principalmente de colagénio tipo I e tipo III) e em pessoas com alterações do colagénio, incluindo formas severas da síndrome de Ehlers-Danlos e Osteogénese Imperfeita (mutações no gene de colagénio tipo I) (Pedersen et al., 2000). Tendo em conta que as lesões histológicas que são identificadas em seres humanos com anomalias do colagénio são idênticas às que se manifestam em cães com DDMVM, sugere-se que uma alteração do colagénio pode ser a causa de DDMVM em cães. Por outro lado, visto que esses cães apresentam também, frequentemente, traqueobroncomalacia (colapso das grandes vias aéreas) e outras doenças devido ao colagénio alterado (doença do disco intervertebral, ruptura do ligamento cruzado anterior), tornase compreensível a especulação de estes cães poderem ter uma anomalia generalizada do colagénio (Henney et al., 1989). As raças condrodistróficas são predispostas a DDMVM e essas mesmas raças também são predispostas a outras doenças do tecido conjuntivo, desta forma, tem sido sugerido que a DDMVM é apenas uma expressão de uma doença sistémica do tecido conjuntivo (Sisson et al., 1999). No entanto, os genes que codifiquem o colagénio I, III e V foram excluídos como causa de PVM em seres humanos, tornando-os improváveis como causa de DDMVM em cães (Henney et al., 1989). Evidências recentes sugerem um possível papel para a endotelina na patogenia da DDMVM. A endotelina-1 é um péptido derivado do endotélio, com potentes propriedades vasoconstritoras (Yanagisawa et al., 1988). Esta promove a proliferação dos fibroblastos e das células do músculo liso vascular e aumenta a síntese de colágeneo neste tipo de células (Guarda et al., 1993). Uma vez que as células intersticiais valvulares têm um elevado grau de semelhança com as células musculares lisas e com os fibroblastos (Filip et al., 1986), pode-se especular que a endotelina-1 tenha influência na síntese da matriz nas válvulas (Mow et al., 1999). As células intersticiais valvulares são as células mais abundantes na válvula mitral, sendo responsáveis pela secreção da matriz valvular (Mow et al., 1999). Tem sido demonstrado que as células intersticiais valvulares respondem à lesão endotelial pela proliferação e migração para a superfície adjacente (Lester et al., 1993), desta forma, o aumento da expressão ou da actividade da endotelina, pode contribuir para a alteração mixomatosa (Mow et al., 1999). Foi demonstrado que o tecido da válvula mitral de cães com DDMVM, quando comparados com cães saudáveis, apresentava maior densidade de receptores de endotelina. Além disso, a densidade de receptores de endotelina estava relacionada com a gravidade da DDMVM (Abbott, 2008, Corcoran et al., 2004). A degeneração mixomatosa é frequentemente confundida com endocardite. Uma razão para isso, pode ser devido à denominação de endocardiose que foi atribuída no passado, que é facilmente confundida com endocardite. A endocardite é a inflamação e destruição do tecido valvular e é quase sempre devido a um agente infeccioso. Degeneração mixomatosa (endocardiose) é um processo degenerativo não associada à inflamação ou há presença de um agente infeccioso (Kittleson, 2010). Uma teoria popular da etiologia da DDMVM é que esta ocorre secundariamente a doenças dentárias e da cavidade bucal. Muitos cães de raça pequena e idosos têm DDMVM, e a maioria tem, concomitantemente, doença dentária, o que permitiu esta associação, no entanto não há qualquer 6

26 evidência científica que associe as duas doenças. Desta forma, não há evidências de que as bactérias que se originam na cavidade oral possam infectar ou de alguma forma causar alterações secundárias nas válvulas atrioventriculares (Kittleson, 2010, Rush, 2009) Prevalência A DDMVM é a doença cardíaca valvular adquirida mais comum nos cães (Abbott, 2008, Olsen et al., 2010). Esta corresponde a 75 % a 80 % das doenças cardíacas caninas (Sisson et al., 1999, Detweiler et al., 1965, Das et al., 1965, Buchanan, 1977), sendo, por isso, a causa mais comum de insuficiência cardíaca na população canina (Abbott, 2008). A prevalência de DDMVM em cães está relacionada com a raça, idade e sexo (Olsen et al., 1999a, Swenson et al., 1996, Buchanan, 1977) Predisposição racial A DDMVM pode ser diagnosticada em todas as raças caninas, mas a prevalência da doença pode variar bastante. Os cães de raça pequena a média como o Papillon, o Poodle miniatura, o Yorkshire terrier, o Chihuahua, o Dachshund, o Cavalier King Charles Spaniel e outros cães de peso <20 Kg, são mais frequentemente afectados (Abbott, 2008, Darke, 1987, Haggstrom et al., 1992, Beardow et al., 1993, Thrusfield et al., 1985). Outros autores acrescentaram às raças pequenas mais propensas a desenvolver a doença, o Schnauzer, Poodle (miniatura e Toy), Cocker Spaniel, Fox Terrier, Boston terrier (Buchanan, 1977) Lhasa Apso e o Shi Tzu. Os dados de prevalência indicam um aumento na frequência esperada em comparação com outras raças. Contudo, o facto de uma raça não ter uma prevalência aumentada não significa que a doença não ocorra nessa raça. Ocasionalmente, um cão de raça grande, como o Dálmata, Doberman Pinscher e o Pastor Alemão, também se pode apresentar com DDMVM (Borgarelli et al., 2004). No entanto, a prevalência de DDMVM em Cavalier King Charles Spaniel e em Dachshund é particularmente elevada (Abbott, 2008). Mais importante do que a prevalência de DDMVM em populações específicas é a prevalência de doença grave que leva à insuficiência cardíaca (IC). Não há dados disponíveis sobre esta relação para a maioria das raças. Sabe-se que nem todos os cães que têm DDMVM desenvolvem IC. Em Cavalier King Charles Spaniel estima-se que 15-20% desenvolvem IC grave, o suficiente para causar a morte ou para o proprietário optar pela eutanásia antes dos dez anos de idade (Kittleson, 2010, Häggström, 1996, Porciello, 2009) Idade e Sexo A prevalência de DDMVM é fortemente dependente da idade. Sabe-se que a prevalência é de aproximadamente 75% em cães com mais de 16 anos e apenas uma pequena percentagem (< 1%) em cães jovens (Sisson et al., 1999, Detweiler et al., 1965, Das et al., 1965, Porciello, 2009). Desta forma, a prevalência de DDMVM é maior na população geriátrica (Abbott, 2008). 7

27 Os machos são ligeiramente mais propensos a desenvolver a DDMVM, do que as fêmeas (cerca de 1,5 vezes) e podem ser, também, mais predispostos a desenvolver secundariamente outras doenças mais graves, tais como IC (Abbott, 2008, Olsen et al., 1999a, Swenson et al., 1996, Buchanan, 1977). Estes têm um limite mais baixo do que as fêmeas, o que significa que os machos podem desenvolver a doença em idade mais jovem do que as fêmeas dentro de uma família de cães em que a descendência, em média, tem o mesmo genótipo (Olsen et al., 2010, Swenson et al., 1996, Häggström, 1996). A prevalência de DDMVM em Cavalier King Charles Spaniel é particularmente elevada, e nestes animais a doença pode ser clinicamente evidente, por vezes, em idade jovem (Abbott, 2008). Nos cães desta raça, o status parental no que diz respeito à idade e intensidade de sopro entre parentes é um importante factor determinante na prevalência de sopros na descendência aos 5 anos de idade. Com base nisso, parece que a idade em que se desenvolve DDMVM é herdada (Abbott, 2008). Nesta raça, o sopro de regurgitação mitral pode ser ouvido em 10% dos cães com menos de 1 ano de idade (Beardow et al., 1993). Na maioria dos cães, a DDMVM é incomum antes dos 5 anos de idade e aumenta com a idade. Como exemplo, a idade média em que 50 % de uma população de Dachshunds tinha um sopro apical esquerdo foi aos 9,4 anos (Olsen et al., 1999a). Segundo Detweiler et al., (1968) cerca de 10% de todos os cães (grandes e pequenos) tinham evidência clínica de DDMVM entre 5 e 8 anos de idade e cerca de 25% quando tinham entre 9 e 12 anos de idade (Detweiler et al., 1968). A incidência aumentou para 35% em cães com idade superior a 12 anos quando foram examinados à necrópsia (Whitney, 1974). Contudo, outros autores referem que as evidências post-mortem de DDMVM avançada foram encontradas em 58% dos cães com mais de 9 anos. Quando foram incluídas leves alterações degenerativas, a prevalência post-mortem foi superior a 90% em cães com mais de 13 anos (Abbott, 2008, Keene, 2011). Desta forma, a DDMVM é uma doença progressiva, onde as mudanças subtis na estrutura da válvula antecedem o desenvolvimento de disfunção valvular clinicamente evidente, consequentemente, a prevalência de DDMVM detectada pelo exame post-mortem é maior do que a relatada em estudos clínicos (Abbott, 2008) Patologia A DDMVM afecta principalmente as cúspides da válvula mitral e as cordas tendinosas (Buchanan, 1977). É mais frequente a afecção apenas da válvula mitral (60% dos casos), contudo, também pode ocorrer a afecção da válvula tricúspide. No entanto, a lesão apenas da válvula tricúspide é menos frequente (10 % dos casos), e em alguns casos pode haver afecção de ambas as válvulas (30% dos casos). Esta doença raramente afecta a válvula aórtica e pulmonar (Kittleson, 2010). Na DDMVM, o aspecto macroscópico é caracterizado por uma alteração nodular das cúspides da válvula, bem como pelo espessamento e, às vezes, alongamento das cordas tendinosas (Abbott, 2008). As características patológicas da doença são frequentemente mais pronunciadas nas 8

28 margens livres das cúspides (figura 1) (Kittleson, 2010), desta forma, o aparecimento de um pequeno número de nódulos no bordo livre da cúspide da válvula é a alteração inicial (Abbott, 2008). Com a progressão da doença, aumenta o número e tamanho de nódulos e estes coalescem, e em casos graves, as cúspides apresentam-se contraídas e com o bordo livre prolapsado em direcção ao endocárdio ventricular. Em fase avançada, estas anomalias impedem a coaptação das cúspides, resultando em incompetência da válvula mitral (Abbott, 2008). Figura 1: Aspecto macroscópico do aparelho valvular mitral com DDMVM. Legenda: A seta indica as alterações nas margens livres das cúspides. Fonte: Gentilmente cedida pelo Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto). Segundo Kogure, K. (1980), a progressão das lesões foram classificadas em três classes. Na classe I, as lesões geralmente começam como pequenos nódulos discretos ao longo dos bordos das cúspides da válvula, podendo aumentar de tamanho e coalescer formando alterações maiores. Na classe II, os bordos livres das cúspides encontram-se espessados tornando-se irregulares e cada vez mais espessos com a progressão da doença. Algumas zonas rugosas das cordas tendinosas apresentam-se espessadas na região onde se liga à válvula. Na classe III, os bordos da válvula são intensamente espessados e nodulares. O espessamento expande-se, por vezes, até à base das cúspides, podendo haver tecido excessivo devido ao enfraquecimento de tecidos das cúspides e das cordas tendinosas. A zona rugosa das cordas tendinosas pode apresentar-se espessada e pode ser evidente a ruptura das mesmas, resultando em movimento de bandeira da válvula mitral. As cordas tendinosas também se apresentam alongadas em cães com doença classe III (Kittleson, 2010, Kogure, 1980). O aspecto microscópico da DDMVM é caracterizado pela deposição de mucopolissacarídeos, principalmente na camada esponjosa da cúspide da válvula. A fibrose da válvula mitral também pode estar presente, mas esta não é a característica histológica principal (Abbott, 2008). Assim, microscopicamente, a DDMVM caracteriza-se por alterações nos constituintes celulares, bem como na matriz intercelular do aparelho valvular (incluindo as cúspides da válvula e as cordas tendinosas) 9

29 (Black et al., 2005). Essas mudanças envolvem tanto o conteúdo do colágeneo, como o alinhamento das fibras de colágeneo dentro da válvula (Hadian et al., 2007) Patofisiologia A coaptação das cúspides da válvula mitral normalmente é completa, havendo pouca ou nenhuma regurgitação através da válvula. A válvula mitral normal assegura que a totalidade do volume de ejecção do ventrículo esquerdo seja direccionado para aorta. Quando se verifica alteração da funcionalidade normal da válvula mitral, uma fracção do volume de ejecção do ventrículo esquerdo é regurgitado através da válvula mitral para o átrio esquerdo (Abbott, 2008). A progressão da DDMVM envolve dois eventos fisiopatológicos: a progressão da degeneração da válvula e a progressão da regurgitação mitral (RM). O último é dependente da gravidade da primeira, mas a DDMVM leve pode estar presente sem RM e a RM pode ser causada por muitos outros tipos de doenças cardíacas subjacentes (Hägsgström, 2010). A RM pode ser leve e ter consequências mínimas, ou pode ser grave (Abbott, 2008). Esta pode ser causada por alterações das cúspides da válvula, dilatação do annulus, ruptura das cordas tendinosas ou contracção inadequada dos músculos papilares. Normalmente, mais do que um destes factores podem ser identificados na presença de DDMVM (Olsen et al., 2010). A gravidade da RM é determinada principalmente pelo tamanho do orifício regurgitante e da relação entre o átrio esquerdo e a pressão sistólica do ventrículo esquerdo (Abbott, 2008). A RM primária de menor grau não provoca uma mudança aparente nos índices de tamanho da silhueta ou função cardíaca. O volume de ejecção é mantido e o pequeno volume regurgitante é facilmente tolerado pelo átrio esquerdo. Com a progressão da lesão valvular, o volume regurgitante do ventrículo esquerdo aumenta, mas vários mecanismos de compensação cardíacos e não cardíacos contribuem para manter o volume de ejecção. Destes mecanismos, os principais incluem a estimulação do sistema nervoso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona, péptidos natriuréticos, hipertrofia ventricular e produção de outras neuro-hormonas (Häggström, 1996, Otto et al., 2008). O ventrículo esquerdo compensa a diminuição do volume de ejecção, aumentando o volume telediastólico (pré-carga) e, em certa forma, pelo aumento da frequência cardíaca (Lord et al., 2003, Haggstrom et al., 1996a). Normalmente a frequência cardíaca aumenta em fases avançadas de DDMVM (Otto et al., 2008, Haggstrom et al., 1996a). O aumento da pré-carga provoca uma maior força de contracção de acordo com o mecanismo de Frank-Starling (Komamura et al., 1993). A resistência ao esvaziamento ventricular é reduzida nas primeiras fases de ejecção, pois o sangue é regurgitado para o átrio esquerdo a baixa pressão, antes que seja gerada a pressão suficiente com volumes reduzidos para abrir a válvula aórtica. Estes mecanismos levam ao movimento exagerado do ventrículo esquerdo. A função sistólica do miocárdio é aparentemente bem preservada, porque a ejecção para o átrio esquerdo com baixa pressão exige relativamente pouco esforço pelo ventrículo esquerdo (Sisson et al., 1999, Otto et al., 2008). Contudo, alguns autores defendem que a contractilidade do miocárdio diminui lentamente de forma progressiva e inoxorável (Sisson et al., 1999, Lord et al., 2003, 10

30 Komamura et al., 1993). A arteriosclerose pode complicar esta condição, uma vez que causa múltiplos e pequenos enfartes no miocárdio que diminuem ainda mais a contractilidade e aumentam do risco de ICC ou morte súbita (Falk et al., 2000, Falk et al., 2006). Devido à sobrecarga de volume crónica, ocorre dilatação e hipertrofia excêntrica do ventrículo (Abbott, 2008). As consequências da DDMVM dependem de vários factores: a redução da progressão do fluxo sanguíneo, a quantidade de volume regurgitante, o tamanho e tolerância do átrio esquerdo e do leito vascular pulmonar, bem como o desenvolvimento de taquiarritmias (atriais ou ventriculares) ou tromboembolismo (Otto et al., 2008). O átrio esquerdo tem uma função importante ao permitir que o volume regurgitante seja tolerado no interior da cavidade atrial e, por outro lado, proteger o leito vascular pulmonar de congestão (Kihara et al., 1988). O aumento da pressão atrial esquerda resulta em congestão venosa e edema pulmonar. O efeito do volume regurgitante na pressão e volume do átrio esquerdo, consequentemente, na pressão capilar pulmonar, depende do tamanho e tolerância do átrio esquerdo (Olsen et al., 2010). A tolerância do átrio esquerdo é determinada pelo aumento do volume regurgitante, que por sua vez é determinado pela progressão da DDMVM e pela remodelação, em resposta à sobrecarga de volume. Nos casos com progressão lenta da doença, muitas vezes há um aumento muito marcado do átrio esquerdo e um desenvolvimento mais tardio de congestão e edema pulmonar. O edema também é retardado pelo desenvolvimento de uma drenagem linfática do interstício pulmonar mais eficaz nos casos de congestão pulmonar crónica (Olsen et al., 2010). Nos casos de aumento agudo de RM, como na ruptura das cordas tendinosas, o átrio esquerdo é incapaz de se adaptar, o que resulta numa rápida elevação da pressão atrial esquerda. A pressão dos capilares pulmonares aumenta, o que leva à congestão e edema pulmonar (Abbott, 2008). A RM grave pode aumentar as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, pelo que as altas pressões de enchimento aumentam a pressão venosa pulmonar, podendo dar início ao desenvolvimento de edema pulmonar. A presença de sinais congestivos é geralmente utilizada como um critério objectivo para o diagnóstico. A ICC é uma síndrome caracterizada por um conjunto de sinais clínicos causados pela elevação da pressão venosa que resulta da disfunção cardíaca. A ICC esquerda é caracterizada pela presença de edema pulmonar (Abbott, 2008). A estimulação crónica e exagerada dos mecanismos de compensação supracitados acaba por torná-los prejudiciais ao sistema cardiovascular (figura 2) (Kittleson et al., 1984). A hipótese neuroendócrina da IC tem em conta que a progressão da IC é uma consequência da acção excessiva de determinadas respostas neuroendócrinas, tais como o sistema reninaangiotensina-aldosterona (Sisson, 2010). Desta forma, podem ocorrer complicações severas devido ao desenvolvimento de IC esquerda e, em casos mais severos, IC direita secundária à hipertensão pulmonar (Enriquez-Sarano et al., 2005, Gouni et al., 2007). 11

31 Doença cardíaca D.C. Perfusão renal P.A. Força de contracção e FC SNS Pós-carga Renina ECA Quimase VP Vasoconstrição Angiotensinogénio Ang. I Ang. II ET-1 Calicraína Remodelação cardíaca Reabsorção de Na + Aldosterona Reabsorção H 2O Sede Pré-carga Pressão venosa Figura 2: Esquema representativo da fisiopatogenia de Insuficiência Cardíaca. Legenda: DC, débito cardíaco; PA, pressão arterial; SNS, sistema nervoso simpático; ECA, enzima conversora da angiotensina; Ang.I, angiotensina I; Ang. II, angiotensina II; ET-1, endotelina 1; VP, vasopressina; FC, frequência cardíaca; Na +, sódio; H 2O, água. Fonte: Adaptado de Oyama (2009) e Ware (2009) Activação dos mecanismos de compensação A DDMVM resulta em RM sistólica com potenciais consequências hemodinâmicas e nos sistemas neuro-hormonais (Olsen et al., 2010). Os sistemas de compensação, como o sistema nervoso simpático (SNS), o sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA), a vasopressina (VP), a endotelina-1 (ET-1), os péptidos natriuréticos (PN), as prostaglandinas intrarenais, a hipertrofia excêntrica e outras neuro-hormonas, desempenham um papel fundamental na DDMVM (Oyama, 2009). A DDMVM provoca regurgitação mitral, o que por sua vez, diminui o débito cardíaco e aumenta a pressão hidrostática intracardíaca. Estas alterações provocam a resposta dos vários sistemas neuro-hormonais, cuja activação mantém o débito cardíaco adequado, a pressão arterial e a perfusão dos tecidos. Há uma via aferente que detecta alterações em parâmetros fisiológicos como a pressão sanguínea, tensão de oxigénio ou a concentração de sódio e uma via eferente que usa várias moléculas neuro-hormonais e receptores para modular as respostas fisiológicas (quadro 1). A presença ou ausência desses receptores nos diferentes tipos de tecidos confere especificidade para o sistema. A estimulação excessiva destes mecanismos neuro-hormonais provoca a remodelação cardíaca inadequada, congestão e a elevada morbilidade e mortalidade. Assim, o conhecimento dos 12

32 mecanismos neuro-hormonais pode levar a uma melhor compreensão de como tratar esta patologia (Oyama, 2009). Quadro 1: Efeitos cardiovasculares devido à actividade de vários sistemas neuro-hormonais. Fonte: Adaptado de Oyama (2009). Efeitos cardiovasculares devido a vários sistemas neuro-hormonais Sistema Sensores aferentes Moléculas eferentes SNS Barorreceptores e Noradrenalina quimiorreceptores* adrenalina e Órgãos alvo Músculo liso Coração vascular Efeito Vasoconstrição Taquicardia e aumento da contractilidade Vasoconstrição SRAA Barorreceptores e Angiotensina II Músculo vascular quimiorreceptores** liso Coração Hipertrofia Rins Retenção de sódio Glândula adrenal Libertação da aldosterona SNC Aumento da sede Aldosterona Músculo vascular Hipertrofia liso Coração Hipertrofia e fibrose Rins Retenção de sódio PN Distensão do ANP e BNP Rins Natriurese e miocárdio diuerese Músculo vascular Vasodilatação liso Coração Anti-fibrose VP Osmorreceptores e Vasopressina Músculo vascular Vasoconstrição barorreceptores liso Ducto colector Reabsorção de água Endotelina-1 Células endoteliais Endotelina-1 Músculo vascular Vasoconstrição liso (ET-A) Coração Vasodilatação (ET- B) Aumento da contractilidade Legenda: *, SNC, seio carotídeo, arco aórtico, ateria renal aferente e coração; **, células justaglomerulares e mácula densa; ANP, péptido natriurético atrial; BNP, péptido natriurético tipo B; SNC, sistema nervoso central; SNS, sistema nervoso simpático; SRAA, sistema renina-angiotensina-aldosterona; PN, péptidos natriuréticos; VP, vasopressina; ET-A, receptor tipo A da endotelina; ET-B, receptor tipo B da endotelina Activação do sistema nervoso simpático A via aferente do SNS consiste em receptores químicos e de pressão dentro do sistema nervoso central, do seio carotídeo, do arco aórtico, das artérias renais aferentes e do coração. A redução do débito cardíaco, hipotensão arterial e a diminuição dos receptores de pressão resulta na diminuição central do tónus vagal e aumento do tónus simpático. Os quimiorreceptores centrais e periféricos respondem a mudanças do ácido láctico, da tensão de oxigénio e de dióxido de carbono. 13

33 Desta forma, na presença de um tónus simpático aumentado pode ocorrer hipercapnia, hipóxia e acidose (Oyama, 2009). Quando estimulado, a actividade eferente do SNS é obtida através de um aumento na libertação e descarga de noradrenalina (NA) nos terminais nervosos simpáticos, diminuição da reabsorção da NA, aumento central do turnover NA e aumento da produção medular adrenal de adrenalina. Estas moléculas ligam-se a receptores adrenérgicos principalmente no coração e nos vasos sanguíneos. No coração normal, o principal receptor adrenérgico é o receptor β 1. A ligação da NA a este receptor desencadeia uma cascata de mensageiros secundários que aumentam o cálcio intracelular, resultando em maior força de contracção e aumento da frequência cardíaca. Na musculatura lisa periférica, o receptor primário é o receptor adrenérgico α 1. Quando a NA se liga a este receptor resulta em aumento do cálcio intracelular, que provoca vasoconstrição (Sisson, 2010, Oyama, 2009). Assim, o aumento da actividade do SNS ao nível do coração e dos vasos aumenta o débito cardíaco e a pressão arterial (Oyama, 2009). Na presença de lesão cardíaca crónica e progressiva, a elevação da actividade do SNS é persistente e inadequada. Cronicamente o tónus elevado do SNS contribui para a aceleração da doença através de processos múltiplos, incluindo a hipertrofia dos miócitos, taquicardia persistente, aumento da necessidade de oxigénio pelo miocárdio, aumento da pós-carga, retenção de sódio, estimulação da renina, diminuição da função renal e a perda de miócitos por apoptose e necrose (Opie, 2002). Assim, os efeitos nocivos da activação do SNS a longo prazo superam os efeitos benéficos de curto prazo. Em cães com DDMVM, os níveis circulantes NA tendem a acompanhar o desenvolvimento da distensão do coração e são consistentemente elevados em ICC (Ware et al., 1990, Uechi et al., 2002). Em seres humanos, os níveis de NA estão fortemente correlacionados com a sobrevivência (Cohn et al., 1984, Kaye et al., 1995) Activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona A via aferente do SRAA é constituída por células justaglomerulares da arteríola aferente renal e as células da mácula densa do túbulo contornado distal. A diminuição do fluxo sanguíneo renal ou a concentração de cloreto de sódio tubular renal provoca a produção de pré-pro-renina nas células justaglomerulares. A pré-pro-renina é rapidamente clivada a pró-renina e depois a renina por uma enzima, a tripsina. A renina converte o angiotensinogénio, que é produzido pelo fígado, em angiotensina I. A angiotensina I é então convertida em angiotensina II (ATII) pela enzima conversora da angiotensina (ECA) que passa através dos capilares pulmonares. As acções biológicas do ATII contribuem para a progressão da doença cardíaca e na presença de níveis elevados de ATII, estes são preditivos de morte cardiovascular (Roig et al., 2000). A via eferente do sistema SRAA envolve dois receptores diferentes, o AT-R1 e o AT-R2. O coração e o músculo liso dos vasos periféricos são ricos em AT-R1 e a sua activação aumenta a contractilidade, vasoconstrição, hipertrofia, remodelação e fibrose miocárdica. Os AT-R1 também estão presentes nos rins, onde a sua activação promove a passagem activa de sódio nos túbulos contornados proximal e distal, vasoconstrição dos vasos sanguíneos renais e retenção passiva de 14

34 sódio na ansa de Henle. Com uma localização central de AT-R1, a sua ligação aumenta a sede, enquanto que, no córtex da glândula adrenal estimula a secreção de aldosterona. Assim, o efeito da ATII e AT-R1 é retenção de fluidos, vasoconstrição e remodelação vascular e miocárdica. As funções do AT-R2 geralmente são contrários aos da AT-R1, uma vez que os AT-R2 provocam vasodilatação, porém, a estimulação selectiva de AT-R2 também pode induzir a lesão do miócito, hipertrofia e morte celular (Henrion et al., 2001). O SRAA é geralmente estimulado em ICC secundária a DDMVM (Knowlen et al., 1983, Sisson, 2004), contudo, esta não é uniforme em todos os estudos (Haggstrom et al., 1997). Tanto nos seres humanos como nos cães, a activação do SRAA ocorre aquando do desenvolvimento da doença sintomática, no entanto, devido às diferenças nas técnicas de medição, raça, ingestão de sódio na dieta e medicações concomitantes, há dificuldade para saber exactamente quando se activa o SRAA. Em seres humanos, a activação do SRAA é precedida pela activação do SNS (Francis et al., 1990). Em cães com DDMVM assintomática, a renina, a angiotensina I, a ATII e a aldosterona não estão elevadas (Haggstrom et al., 1997, Fujii et al., 2007), ou têm elevação variável (Rush et al., 2000) em comparação com cães normais. Fujii et al., (2007) observaram que a actividade da ECA no miocárdio foi maior em cães com RM leve experimental, enquanto que a circulação de renina, angiotensina I, ATII e aldosterona foram normais (Fujii et al., 2007). Assim, de forma semelhante ao SNS, a actividade do SRAA local pode ser importante nas fases iniciais de DDMVM (Oyama, 2009). Existem vias alternativas de produção ATII capaz de contornar ECA. Em cães, este sistema alternativo envolve a quimase e a calicreína (figura 3) (Fujii et al., 2007, Sasaguri et al., 1999). Hipotensão Hiponatémia SNS Bradicinina activa Libertação de RENINA Quimase ECA Inactiva Angiotensinogénio Angiotensina I Angiotensina II Calicraína da contractilidade Vasoconstrição Hipertrofia cardíaca Remodelação e fibrose cardíaca Reabsorção Na + Sede e VP AT-R1 Aldosterona AT-R2 Vasodilatação Hipertrofia e morte celular Retenção de sódio Hipertrofia cardíaca Fibrose Figura 3: Activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Legenda: Na +, sódio; ECA, enzima conversora de angiotensina; AT-R1, receptor 1 da angiotensina II; AT-R2, receptor 2 da angiotensina II; VP, vasopressina. Fonte: Adaptado de Oyama (2009) e Ware (2009). 15

35 Activação da vasopressina A VP é muitas vezes referida como hormona antidiurética (ADH) na literatura veterinária (Ware, 2009c). A via aferente da VP envolve ambos os estímulos osmóticos e não-osmóticos. Os osmorreceptores nas veias portas e hipotálamo monitorizam a osmolaridade do plasma e aumentam a liberação de VP central da hipófise posterior. A regulação não-osmótica através de barorreceptores no coração, grandes vasos e no seio carotídeo também intervêm na libertação de VP (Oyama, 2009). A via eferente da VP envolve dois principais receptores periféricos: receptores V1, que estão presentes no músculo vascular liso responsáveis por vasoconstrição, e receptores V2 que são responsáveis pelas propriedades da hormona antidiurética. Estes estão localizados no ducto colector renal e activam os canais de aquaporina-2, o que resulta na reabsorção de água. Nos casos de doença grave, há libertação de VP que leva à reabsorção da água livre diluindo a concentração de sódio, originando a hiponatrémia por diluição. Este é um sinal de mau prognóstico, tanto em cães, como nos seres humanos (Gheorghiade et al., 2007). Em seres humanos, as concentrações de VP geralmente aumentam com a progressão da doença cardíaca (Francis et al., 1990). Assim, os estímulos para a libertação da VP da neuro-hipófise para a circulação incluem o aumento da osmolaridade do plasma ou hipovolémia. A estimulação simpática e a ATII também estimulam a libertação de VP. Os barorreceptores respondem a níveis plasmáticos elevados de VP através da diminuição da frequência cardíaca com o objectivo de manter pressão arterial dentro da normalidade (Sykes et al., 2006) Activação do sistema de péptidos natriuréticos O péptido natriurético atrial (ANP), o péptido natriuréticos tipo B (BNP) (ambos libertados a partir do coração) e o péptido natriurético tipo C (CNP) (localizado principalmente na vasculatura) desempenham funções importantes de regulação na homeostasia (Atkins et al., 2007b, Lombard et al., 2006). O aumento súbito no plasma de níveis de ANP e BNP ocorrem devido a uma variedade de estímulos, incluindo a sobrecarga de volume, hipertrofia e hipóxia. Contudo, estes podem também ser segregados em conjunto com a libertação de outros péptidos neuro-hormonais tais como a NA, ATII e ET-1 (Prošek et al., 2010, Potter et al., 2009). Aumentos sustentados na circulação da ANP e BNP, vistos em cães com doenças cardíacas, são produzidos pela expressão aumentada do RNAm em diferentes regiões do coração (Haggstrom et al., 1996b). As acções fisiológicas do ANP e BNP geralmente opõem-se às exercida pelo SRAA e SNS (Ettinger et al., 1998). O ANP e o BNP actuam através do receptor do peptídeo natriurético do tipo A (NPR-A) para induzir natriurese e diurese através da inibição tubular do transporte de sódio no ducto colector do rim. Este mesmo receptor intervém o relaxamento das arteríolas sistémicas e pulmonares, diminuindo assim a resistência vascular sistémica e pulmonar. Outras acções do ANP e 16

36 BNP mediadas pelo NPR-A incluem a inibição directa da libertação de renina pelos rins e a libertação de aldosterona pelo córtex adrenal (Ettinger et al., 1998). Na doença cardíaca, ocorre a super-estimulação crónica do SRAA, o que conduz ao aumento da silhueta cardíaca, sobrecarga de volume e ICC. Desta forma, os PN contrariam esta actividade através da estimulação da natriurese, fluxo sanguíneo renal, diurese e vasodilatação, bem como pelo melhoramento da função diastólica cardíaca (Oyama et al., 2008a) Activação da endotelina-1 A família da endotelina é composta por três péptidos relacionados, a endotelina-1, endotelina-2 e endotelina-3 (Sisson, 2010). As endotelinas circulantes são derivadas de péptidos maiores produzidas por células endoteliais vasculares (miócitos e uma variedade de outras células). A produção de ET-1 é estimulada pela hipóxia, factores mecânicos, por substâncias vasoactivas (como a AT II), VP, NA, por factores de crescimento e citoquinas incluindo o factor de necrose tumoral alfa (FNT-α) e a interleucina-1 (Sykes et al., 2006). A ET-1 actua através de dois receptores, ET A e ET B, para exercer efeitos biológicos complexos que servem para manter o tónus vascular normal (Sykes et al., 2006, Macdonald et al., 2004, Calvert et al., 1985). A vasoconstrição da musculatura lisa, o aumento da contractilidade do miocárdio e a secreção de aldosterona estão entre os efeitos mais proeminentes mediados por estimulação de receptores ET A (Oyama, 2009). A estimulação crónica dos receptores ET A causa a proliferação e hipertrofia do músculo liso vascular e hipertrofia do miocárdio (Malik et al., 1999). A vasodilatação mediada pelo aumento produção óxido nítrico e a secreção de aldosterona resultam da estimulação dos receptores ET B pelas células endoteliais. As interacções da endotelina e SRAA são complexas, mas o efeito final é a supressão da produção de renina e estimulação da secreção de aldosterona (Macdonald et al., 2004). Em seres humanos com doenças cardíacas, os níveis de ET-1 são elevados e são preditivos de mortalidade (Pousset et al., 1997, Van Beneden et al., 2004). A ET-1 apresenta-se elevada em cães com IC experimental (Ray et al., 2008), bem como em cães com cardiomiopatia dilatada ou DDMVM (Prosek et al., 2004, Tessier-Vetzel et al., 2006). A concentração de ET-1 também é consistentemente elevada nos pacientes com hipertensão pulmonar e algumas formas de doença renal, mas, curiosamente, não se apresenta elevada em pacientes com hipertensão sistémica (Sykes et al., 2006, Kienle et al., 1994). Os cães com doença leve apresentam níveis de ET-1 semelhantes aos saudáveis, sugerindo que o tempo de activação de ET-1 é relativamente tardio na doença (Prosek et al., 2004). Em seres humanos, pensa-se que a ET-1 contribui para uma ampla gama de condições de doença como a hipertensão pulmonar, doença renal, resistência à insulina, cancro e arteriosclerose (Barton et al., 2008) Activação de outros mecanismos de compensação O aumento da pré-carga origina um aumento na força de contracção e aumento de volume de ejecção. Este mecanismo é conhecido por Lei de Frank-Starling e permite ao organismo aumentar 17

37 o débito cardíaco em resposta a elevações na carga hemodinâmica. Este efeito auxilia na normalização sob condições de aumento da carga de volume e, por outro lado, essas condições também aumentam a tensão na parede ventricular e o consumo de oxigénio. A DDMVM, é caracterizada pela degeneração progressiva da válvula mitral causando RM e sobrecarga de volume crónica o que origina dilatação do átrio esquerdo e hipertrofia ventricular excêntrica (Abbott, 2008, Ware, 2009a, Ljungvall et al., 2010, Borgarelli et al., 2007). As prostaglandinas intrarenais contrapõem-se à acção da ATII na vasculatura renal uma vez que promovem a vasodilatação (Ware, 2009a). Além dos já descritos existem muitos outros sistemas neuro-hormonais. Alguns destes sistemas tendem a emergir na sua importância relativamente ao seu papel no desenvolvimento e na progressão de doenças cardíacas, bem como potenciais alvos terapêuticos (Oyama, 2009). A cardiotrofina-1 é um membro da superfamília da interleucina-6 que promove a hipertrofia do miocárdio. Esta é induzida pela distensão do miocárdio e sua libertação precede a do BNP, tornandoo um potencial marcador para a doença cardíaca em seres humanos (Jougasaki et al., 2003). A adrenomedulina é um membro da família do péptido relacionado ao gene da calcitonina e é encontrado no coração, na glândula adrenal e nos vasos sanguíneos. Os efeitos da adrenomedulina são principalmente de protecção uma vez que é anti-apoptótica, vasodilatadora, diurética e antifibrótica (Yanagawa et al., 2007). Em seres humanos, a adrenomedulina aumenta em IC e prediz futuras alterações cardiovasculares, como acidente vascular cerebral e IC (Nishida et al., 2008). Em cães com IC experimental, a expressão de adrenomedulina também se apresenta aumentada (Jougasaki et al., 2001). A apelina é um inotropo positivo e vasodilatador endógeno produzido pelo endotélio vascular, sendo libertada para neutralizar as actividades de ATII (Chandrasekaran et al., 2008). Na IC encontra-se diminuída e pensa-se que contribui para a perda da contractilidade (Japp et al., 2008). O urotensina II é o mais potente vasoconstritor identificado até à data, com uma potência 10 vezes superior que a ET-1. Curiosamente, os seus efeitos sobre a função cardíaca podem incluir tanto inotropo positivo, como negativo e quer vasoconstrição ou vasodilatação, dependendo do estado do sistema vascular (Russell, 2008). Esta encontra-se elevada em seres humanos com IC (Richards et al., 2002). A urocortina é um membro da família da hormona libertadora de corticotrofina e as suas funções são proteger contra a lesão de isquemia (Davidson et al., 2009), bem como melhorar a função cardíaca em modelos animais de IC (Bale et al., 2004) Diagnóstico O diagnóstico de RM causada por DDMVM normalmente é simples, porque tanto o sopro característico como as alterações ecocardiográficas são facilmente reconhecidas. A detecção precoce pode não ser necessária para um tratamento adequado, visto que o efeito da RM leve sobre a circulação é mínima, e os sinais clínicos geralmente desenvolvem-se mais tarde na progressão da 18

38 doença. Mais importante, podendo ser um desafio no diagnóstico, é determinar se a RM é a verdadeira causa subjacente para os sinais clínicos (Hägsgström, 2010) História Clínica Uma história esclarecedora é a base que une os aspectos subjectivos do exame físico e dos restantes exames de diagnóstico (Fox, 2007). Os cães com regurgitação crónica secundária a DDMVM normalmente apresentam-se, no veterinário, de duas maneiras. Por um lado, a apresentação mais comum é um cão com doença leve a moderada e sem história de alterações clínicas (assintomático). Este tipo de paciente é frequente apresentar-se para cuidados de medicina preventiva ou para um outro problema não relacionado com a doença, e ao exame físico de rotina é auscultado um sopro cardíaco (Kittleson, 2010, Keene, 2011). Nestes casos, o proprietário deve ser alertado que esta é uma doença progressiva que pode culminar em IC. Por outro lado, os cães que têm IC secundária à DDMVM apresentam-se no médico veterinário, geralmente, porque o proprietário notou sinais respiratórios anormais. Estes sinais incluem tosse, taquipneia e dispneia, secundários à presença de edema pulmonar (Kittleson, 2010) Sinais clínicos A DDMVM pode não resultar em manifestações clínicas durante anos e até mesmo durante toda a vida do animal (Ware, 2009a, Pouchelon et al., 2008, Borgarelli et al., 2008). O primeiro sinal clínico da doença é muitas vezes um sopro típico de regurgitação (Keene, 2011). Pode-se suspeitar de RM em qualquer cão com um sopro apical esquerdo sistólico, especialmente se for um cão de raça pequena. Há alguns cães de raça grande que são afectados pela DDMVM, mas esta é uma forma rara da doença. Nestes cães a doença pode ter um desenvolvimento um pouco diferente em comparação com cães de raça pequena (Borgarelli et al., 2004). Em cães de raça grande a doença tem uma progressão mais significativa, com manifestações clínicas mais graves comparativamente aos cães de raça pequena (Olsen et al., 2010). Os primeiros sinais clínicos de descompensação são geralmente leves, mas podem agravarse num curto prazo de tempo. Os sinais referem-se à presença e ao grau de uma ou de várias das alterações fisiopatológicos. Estes são: elevação do átrio esquerdo e da pressão venosa pulmonar, que resulta em alteração respiratória e tosse causada pelo edema pulmonar e compressão brônquica; redução na progressão do fluxo do ventrículo esquerdo e direito, o que resulta em fraqueza e intolerância ao exercício; IC direita, que resulta em efusão pleural e ascite; descompensação aguda com edema pulmonar fulminante ou fibrilhação ventricular, que pode causar morte súbita (Olsen et al., 2010). A maioria dos cães com DDMVM, ligeira a moderada, não manifestam sinais clínicos, apesar de em alguns casos, poder ser notada a intolerância ao exercício e apresentarem sopro cardíaco apical esquerdo. Nestes animais a tosse é a queixa mais comum. Embora este sinal não seja específico para a doença cardíaca ou IC (Ware, 2009a). A tosse é muitas vezes agravada pela 19

39 excitação ou exercício. Ocasionalmente, esta apresenta-se com mais frequência durante a noite. Deve ter-se em conta que a tosse é comum na doença respiratória e por outro lado, os cães de raça pequena com RM é frequente apresentarem doença respiratória concomitante. No entanto, a combinação de tosse e sopro cardíaco não indicam, necessariamente, a IC (Kittleson, 2010). No caso de DDMVM avançada, a tosse pode ser causada pela pressão do átrio esquerdo no brônquio principal esquerdo ou lobo acessório, por congestão e edema pulmonar ou, mais frequentemente, uma combinação destes (Olsen et al., 2010). Geralmente, as vias aéreas não colapsam com esta compressão. No entanto, a broncomalácia é uma doença frequente em cães idosos de raça pequena com RM. A combinação de broncomalácia com o aumento grave do átrio esquerdo pode resultar em compressão das vias aéreas e colapso. O colapso das vias aéreas produz uma tosse que é muitas vezes grave e refractária à terapia Com a presença de edema pulmonar, outros sinais clínicos são comuns, tais como a taquipneia e dispneia (Kittleson, 2010). Nos casos mais avançados, sons respiratórios como sibilos, podem ser audíveis. Estes cães, geralmente, ficam apáticos e relutantes ao exercício. Pode desenvolver-se caquéxia cardíaca, embora a perda de peso corporal possa ser mascarada pela retenção de líquidos e edema em simultâneo. A presença de síncope pode ser outro sinal clínico encontrado em alguns cães com DDMVM, podendo esta acompanhar os sinais de IC ou estar presente por si só (Kittleson, 2010). A frequência de síncopes pode variar desde episódios ocasionais a vários episódios por dia. A síncope pode, também, ocorrer durante um ataque de tosse ou exercício na presença de hipertensão pulmonar (Olsen et al., 2010). No entanto, pode dever-se, também, a uma arritmia ou a vasodilatação aguda, resultantes da doença cardíaca, mas não sendo um sinal de IC (Kittleson, 2010). Desta forma, podem surgir complicações severas no estado clínico do animal devido ao desenvolvimento de IC esquerda e direita (quadro 2). A presença IC direita secundária a hipertensão pulmonar arterial pode levar a efusão pleural e ascite. É geralmente aceite que, tal como nos seres humanos, a gravidade da RM é um dos principais determinantes da progressão natural da doença e dos sinais clínicos em cães (Enriquez-Sarano et al., 2005, Gouni et al., 2007). Segundo a hipótese neuro-hormonal da IC, esta síndrome é uma consequência da acção excessiva de determinados mecanismos neuro-hormonais, tais como o SRAA (quadro 3) (Oyama, 2009). 20

40 Quadro 2: Sinais clínicos associados à progressão da DDMVM e IC. Fonte: Adaptado de Ware (2009). Sinais de baixo débito cardíaco Sinais congestivos de IC esquerda (congestão e edema pulmonar) Sinais congestivos de IC direita (congestão venosa sistémica) Intolerância ao exercício Tosse Distensão da veia da jugular Fraqueza Dispneia / taquipneia Congestão hepática e esplénica Mucosas pálidas Crepitações e estertores pulmonares Ascite Síncope Mucosas cianóticas Efusão pleural/pericárdica Azotémia pré-renal Intolerância ao exercício Edemas periféricos Arritmia cardíaca Arritmia cardíaca Arritmia cardíaca Quadro 3: Relação entre os sinais clínicos e a fisiopatogenia da IC. Fonte: Adaptado de Ware (2009) e Oyama (2009). Sinal Clínico Intolerância ao exercício/fraqueza Mucosas pálidas Mucosas cianóticas Síncope Azotémia pré-renal Tosse/ dispneia / taquipneia / Crepitações e estertores pulmonares Arritmia cardíaca Causa Inadequada perfusão da musculatura esquelética devido a alterações vasculares e metabólicas causadas pelo SNS, SRAA, VP e ET-1 Vasoconstrição periférica (SNS, SRAA, VP,ET-1) Edema pulmonar Diminuição do aporte de oxigénio e glicose ao cérebro. Arritmias, diminuição do débito cardíaco, hipotensão, vasodilatação periférica e tosse Diminuição da perfusão renal (SNS, SRAA) Congestão venosa pulmonar; infiltrados pulmonares e cardiomegália Cardiomegália e SNS Legenda: SNS, sistema nervoso simpático; SRAA, sistema renina-angiotensina-aldosterona; VP, vasopressina; ET-1, endotelina Exame físico Um exame do estado geral completo e detalhado ajuda a garantir um diagnóstico preciso, sendo a base para a selecção de exames de diagnóstico e para considerar opções de tratamento (Fox, 2007). 21

41 As mucosas geralmente são normais em canídeos com DDMVM (mesmo nos casos com edema pulmonar). Mas, podem apresentar-se cianóticas ou pálidas (em casos avançados de IC) (Olsen et al., 2010). Na auscultação pulmonar em cães com DDMVM sem sinais de IC, espera-se que os sons pulmonares sejam normais. Em casos de doença avançada, crepitações, síbilos e roncos, podem ser ouvidos no final da inspiração, em casos de edema pulmonar. Achados semelhantes são comuns em cães de raça pequena com doença das vias aéreas e, se simultaneamente apresentarem doença cardíaca, pode ser um desafio determinar a causa dos sinais clínicos. Nos casos mais graves com edema pulmonar, os sons pulmonares são geralmente mais pronunciados e podem ser auscultados, mesmo sem um estetoscópio (Olsen et al., 2010). Na auscultação cardíaca, a frequência cardíaca, em média, encontra-se aumentada em cães com IC secundária a DDMVM. Em cães sem IC, o ritmo geralmente é sinusal, contudo é frequente a presença de arritmia sinusal. A taquicardia sinusal pode estar presente em cães muito excitados. No entanto, em fases avançadas podem-se desenvolver outras arritmias (Haggstrom et al., 1996a, Borgarelli et al., 2004). Em fases iniciais de DDMVM, um clique mesosistólico é frequentemente detectado, embora possa ser difícil a sua auscultação. A presença deste som é dependente da frequência cardíaca e da posição do animal (Pedersen et al., 1999a). Um clique sistólico pode ser acompanhado por um sopro sistólico de baixa intensidade. É mais frequentemente a presença de sopro protossistólico mas pode também ser telessistólico ou, em alguns cães, variar entre os dois. Com a progressão da doença é mais frequente a auscultação de um sopro holossistólico. Desta forma, o som começa como um sopro sistólico apical ligeiro no lado esquerdo do tórax (4º ao 6º espaço intercostal) e pode ser intermitente e às vezes audível apenas durante a inspiração (Pedersen et al., 1999a). Com a progressão, o som torna-se holossistólico, mais intenso e de maior grau, podendo irradiar para o lado direito do tórax. O exercício e a excitação, frequentemente aumentam a intensidade do sopro (Ware, 2009a). O frémito cardíaco pode ser sentido por palpação sobre a parede torácica esquerda (região apical) e o batimento apical pode ser pronunciado. Sopros musicais de alta intensidade podem ocorrer com menor frequência (Häggström, 1996, Ljungvall et al., 2009) Geralmente, existe uma mudança na intensidade relativa de S1 e S2 (Haggstrom et al., 1995). Na ausência de insuficiência miocárdica significativa, o primeiro som cardíaco é geralmente intenso, enquanto que o segundo som cardíaco torna-se menos intenso (Olsen et al., 2010, Ljungvall et al., 2009, Haggstrom et al., 1995, Kvart et al., 2002a). A presença de um terceiro som claramente audível (galope) é um forte indicador para insuficiência miocárdica (Kvart et al., 2002a). Em casos graves de IC pode estar presente um sopro de alta intensidade. No entanto, em casos de efusão pleural ou tamponamento cardíaco os sons e sopros cardíacos podem ser abafados. Uma série de factores podem influenciar os resultados, incluindo a experiência do clínico, a obesidade e a frequência respiratória do animal (Pedersen et al., 1999a). 22

42 A intensidade do sopro não indica a gravidade da DDMVM (Kvart et al., 2002a), no entanto alguns autores defendem que a intensidade do sopro cardíaco corresponde aproximadamente à gravidade da doença (Pedersen et al., 1999a). Num estudo com Cavalier King Charles Spaniel, todos os cães com sopro grau II ou menor tinham doença leve e a maioria dos cães com um sopro cardíaco grau V tinham doença grave (Häggström, 1996, Haggstrom et al., 1995). De acordo com Brown et al., (2005), foram avaliados 74 cães com RM severa devido à DDMVM que originou IC esquerda. Concluíram que quase todos os cães tinham um sopro cardíaco moderado a muito grave, ou seja, 53% tinham um sopro cardíaco grau V/VI enquanto 30% tinham um grau IV/VI e 10% um sopro cardíaco grau III/VI (Brown et al., 2005). Contudo, mesmo que os resultados da auscultação possam ser sugestivos, o clínico deve contar com o apoio de dados da anamnese, sinais clínicos, sinais ecocardiográficos e radiológicos para determinar o significado hemodinâmico da regurgitação (Olsen et al., 2010). Com a progressão da DDMVM, muitas vezes, tende a desenvolver-se IC direita, como uma consequência da hipertensão pulmonar ou de taquiarritmias. Nestes cães, na palpação abdominal é comum notar-se uma onda de líquido (compatível com ascite), hepatomegália e/ou esplenomagália (Olsen et al., 2010). Na presença de IC o pulso pode ser fraco e sofrer alterações do ritmo. Se ocorrer tamponamento, devido a ruptura do átrio esquerdo e hemorragia pericárdica, o pulso femoral apresenta-se fraco (Ware, 2009a). Em IC direita grave pode estar presente pulso jugular (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a) Radiográfica torácica As radiografias torácicas são essenciais para o diagnóstico de doenças cardiovasculares (Rush, 2009), sendo muitas vezes cruciais para determinar a gravidade da doença (Kittleson, 2010, Ware, 2009a). É importante ter em conta que a avaliação radiográfica depende do tamanho do ventrículo esquerdo, do tamanho do ventrículo direito, da conformação do tórax do cão, da fase da respiração e da posição do coração no tórax (Kittleson, 2010). A radiologia torácica é utilizada para avaliar a suspeita de cardiomegália em cães (Hansson et al., 2005). Um dos métodos utilizados para avaliar a cardiomegália é através da medição do índice cardíaco vertebral (ICV) (Buchanan et al., 1995). Este índice é estimado pela soma do comprimento e da largura do coração traduzido em unidades de comprimento total de vértebras torácicas (v). Com base na avaliação de 100 cães clinicamente normais de várias raças, a média foi de 9,7±0,5 v (Hansson et al., 2005). O ICV é um índice indicativo da severidade da doença cardíaca (Oyama et al., 2008b). Desta forma, Hansson et al., (2005), demonstraram que 26 cães classificados com um ICV entre 11,2 e 12,4 apresentavam uma silhueta cardíaca aumentada de forma leve a moderada (Hansson et al., 2005). Segundo Oyama et al., (2008b), os sinais de ICC geralmente são apenas observados em canídeos com um ICV 11,5 (Oyama et al., 2008b). 23

43 Desta forma, os primeiros achados na radiografia torácica são uma distensão leve do ventrículo e átrio esquerdo, que podem ser melhor observados na vista dorsoventral (DV), na localização das 2-3 horas (Rush, 2009). Contudo, o aumento do ventrículo esquerdo é geralmente mais difícil de avaliar (Kittleson, 2010). Em todos os cães com RM, o tamanho radiográfico do átrio esquerdo deve ser avaliado com precaução para avaliar a fase da doença. O átrio esquerdo aumenta de forma considerável com a RM (figura 4). Em cães com doença leve a moderada, pode verificar-se um aumento do átrio esquerdo ligeiro a moderado. Cães com RM grave crónica, geralmente têm evidência radiográfica do aumento atrial esquerdo grave. Estes costumam apresentar edema pulmonar, por isso, é importante avaliar, também, os pulmões (Kittleson, 2010). O aumento do átrio e ventrículo esquerdo elevam a traqueia e a carina na projecção lateral, com uma diminuição do ângulo entre a traqueia e a coluna torácica (figura 4) (Rush, 2009). Figura 4: Radiografia torácica latero-lateral direita com aumento do átrio esquerdo. Fonte: Gentilmente cedida pelo Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto). Por definição, os cães com RM que têm ICC, têm edema pulmonar. A presença de edema pulmonar moderado a grave é facilmente diagnosticado. No entanto, o edema pulmonar leve é frequentemente difícil de diagnosticar (Kittleson, 2010). O início de edema pulmonar é visto como um aumento difuso na densidade intersticial na região hilar ou caudal, progredindo para perihilar e broncograma, com o aparecimento de edema alveolar cardiogénico (figura 5) (Rush, 2009). Em muitos casos, o edema pulmonar como resultado da DDMVM ocorre em cães mais velhos que têm alterações crónicas do parênquima pulmonar (Kittleson, 2010). 24

44 A bronquite crónica também é comum em muitos cães com doenças cardiovasculares e, ocasionalmente, pode ser reconhecida pela presença de padrão brônquico grave ou bronquiectasia (Rush, 2009). Na maioria dos cães, a obtenção de uma radiografia adequada, em fase inspiratória é difícil. Consequentemente, quando se avalia o edema pulmonar leve nos campos pulmonares caudodorsais, que aumentam a densidade intersticial, deve-se ter em conta que pode ser devido a mudanças relacionadas à idade e à fase expiratória. Nesta situação, pode ser útil examinar o tamanho das veias pulmonares (Kittleson, 2010). Estas podem ser melhor avaliadas na zona cranial da vista lateral. A distensão das veias pulmonares (e artérias nos casos mais graves) pode, também, ser identificada nos lobos pulmonares caudais na projecção DV ou ventrodorsal (Rush, 2009). É importante referir que sempre que não se conseguir confirmar a presença de edema, o proprietário deve ser instruído sobre como contar a frequência respiratória do cão quando ele está em repouso e num ambiente fresco. Num cão normal a frequência respiratória em repouso é geralmente 10 a 20 respirações por minuto (rpm), enquanto que num cão com edema pulmonar é superior a 30 rpm (Kittleson, 2010). Figura 5: Radiografia torácica com edema pulmonar cardiogénico. Fonte: Gentilmente cedida pelo Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto). Os cães com RM grave secundária à ruptura aguda das cordas tendinosas, no entanto, podem não manifestar um aumento do átrio esquerdo. Por outro lado, alguns cães com doenças crónicas e com RM severa têm um átrio esquerdo aumentado e complacente, capaz de acomodar o volumoso fluxo sem um aumento marcado na pressão. Nestes casos, apresentam um aumento muito significativo do átrio esquerdo sem edema pulmonar (figura 6) (Kittleson, 2010). 25

45 Figura 6: Radiografia torácica latero-lateral direita com aumento muito significativo do átrio esquerdo. Fonte: Gentilmente cedida pelo Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto). Assim, as radiografias torácicas são particularmente úteis para a determinação da fase da doença, demonstrando a presença ou ausência de cardiomegália e a presença ou ausência de IC esquerda (Boswood, 2008). Estas são recomendadas a todos os pacientes para avaliar o significado da hemodinâmica do sopro e também para a obtenção da linha de base do paciente para futuras avaliações da eficácia do tratamento e exclusão de outras patologias (Rush, 2009, Atkins et al., 2009) Electrocadiograma Os achados eletrocardiográficos em canídeos com DDMVM variam de um traçado normal a alterações na frequência, no ritmo ou na configuração dos complexos. Com a excepção de documentar e classificar a presença de arritmia, o electrocardiograma (ECG) é de uso limitado no diagnóstico e tratamento de DDMVM. O ECG é um indicador sensível de hipertrofia cardíaca mas não detecta IC ou edema pulmonar (Olsen et al., 2010). Numa fase inicial de DDMVM é frequente a arritmia sinusal, enquanto que na presença de IC é comum a presença de taquicardia sinusal (Haggstrom et al., 1996a). No entanto, é provável observar-se a presença de p mitral (P> 0,04 segundos), ou seja, as ondas P nas derivações II, III e avf são largas (aumentadas na duração), indicando a presença de distensão do átrio esquerdo (Tilley, 1992). A média do eixo eléctrico, muitas vezes, permanece dentro dos valores de referência em toda a progressão da doença (Abbott, 2008). Raramente observa-se P pulmonar (P> 0,4 mv). Esta é mais frequente em cães com doença respiratória concomitante (Rush, 2009). Nos casos de aumento ventricular esquerdo significativo, os complexos QRS podem estar aumentados de duração e a onda R pode apresentar-se aumentada na amplitude na derivação II (R> 2,5 a 3 mv), mas o primeiro em geral é um critério mais fiável para detectar hipertrofia ventricular esquerda (Olsen et al., 2010). 26

46 A elevação ou depressão do segmento ST, que pode resultar de lesão do miocárdio, isquemia ou hipóxia e pode ser evidente em alguns cães com hipertrofia ventricular esquerda (Rush, 2009). Complexos prematuros supraventriculares são comuns em DDMVM, embora, na maioria dos casos, este achado seja de pouco significado hemodinâmico (Olsen et al., 2010). As arritmias em DDMVM podem ser, na maioria das vezes, taquiarritmias supraventriculares que reflectem dilatação atrial. Pode desenvolver-se ocasionalmente fibrilhação atrial, o que geralmente é indicativo de doença avançada, com dilatação atrial marcada (Rush, 2009). As arritmias ventriculares (complexos ventriculares prematuros) podem-se desenvolver em associação com a dilatação ventricular esquerda e fibrose miocárdica (Abbott, 2008). A dissociação atrioventricular, extra-sístoles ventriculares e taquicardia ventricular, são menos comuns. Estas arritmias são mais frequentes em casos que evoluíram e, portanto, muitas vezes indicam um prognóstico reservado (Olsen et al., 2010). Os complexos ventriculares prematuros são raros em cães de raça pequena, no entanto são mais comuns em cães de raça grande (Borgarelli et al., 2004) Ecocardiografia A ecocardiografia pode identificar lesão valvular, confirmar a presença de RM, documentar a remodelação cardíaca, estimar as pressões intracardíacas e quantificar a função sistólica do ventrículo esquerdo (Bonagura et al., 2009). Assim, este é um método útil para diagnosticar a presença de DDMVM e, posteriormente, monitorizar a sua evolução, contudo, não permite diagnosticar a presença de IC (Olsen et al., 2010). É raro, mesmo em casos graves de DDMVM, a confirmação da presença da RM pela detecção de encerramento incompleto das cúspides. Em vez disso, a RM deve ser detectada e quantificada por Doppler espectral ou fluxo de cores (Pedersen et al., 1999a) Modo Bidimensional O modo bidimensional (2D) permite avaliar a anatomia da válvula mitral e identificar espessamento e prolapso da cúspide para o átrio esquerdo (Pedersen et al., 1999b, Pedersen et al., 1995). As janelas paraesternal direita e apical esquerda (vista de 4 câmaras) fornecem as informações mais úteis sobre a insuficiência mitral, uma vez que permitem uma fácil visualização da válvula mitral (figura 7 e 8). Na DDMVM as cúspides aparecem espessadas e nodulares, no entanto, estas alterações não são tão evidentes em cães de raça grande. A espessura das cúspides pode ser medida e correlacionada com a gravidade da doença (Porciello, 2009, Pedersen et al., 1995). Com a progressão da doença, as alterações degenerativas tornam-se mais proeminentes e as cúspides têm muitas vezes uma aparência irregular, com maior espessamento na ponta (Olsen et al., 2010). 27

47 Figura 7: Janela apical esquerda 4 câmaras com espessamento das cúspides. Fonte: Gentilmente cedida pelo Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto). Figura 8: Janela paraestrenal direita eixo longo com espessamento da cúspide. Fonte: Gentilmente cedida pelo Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto). Nos casos com cúspides insuficientes, o grau de deslocamento está relacionado com a gravidade da RM (Olsen et al., 1999a, Pedersen et al., 1999b, Pedersen et al., 1995). As medidas ecocardiográficas devem ser realizadas em diástole, quando as cúspides se encontram relaxadas (Porciello, 2009). Quando existe insuficiência, o exame de válvulas em sístole evidencia, muitas vezes, a deficiente coaptação. Um exame rigoroso da válvula mitral pode permitir a diferenciação de etiologias degenerativas e infecciosas. Contudo esta diferenciação é subjectiva e exige experiência para distinguir as vegetações de nódulos degenerativos sendo, por vezes, impossível (Porciello, 2009). É importante examinar a válvula por completo visto que podem ser várias as lesões. Pode ser identificado um espessamento das cordas, assim como um prolapso ou um movimento de bandeira da cúspide. O movimento de bandeira da cúspide é quando o bordo da cúspide ou, em casos graves, a cúspide completa, move-se para o átrio esquerdo na sístole. Na presença de movimento de bandeira pode suspeitar-se de ruptura de uma corda tendinosa (Jacobs et al., 1995). Esta pode ser vista, em muitos casos, como uma estrutura linear hiperecogénica ligada à cúspide da válvula e com um movimento semelhante a um chicote, movendo-se do ventrículo esquerdo na diástole para o átrio esquerdo na sístole ventricular. O prolapso da cúspide pode ser observado frequentemente na sístole como uma convexidade no meio da válvula dirigida para o átrio (Porciello, 2009). Alguns investigadores têm conseguido obter medidas objectivas do grau de prolapso e têm relacionado o grau de prolapso com a fase e a taxa de progressão da doença valvular (Porciello, 2009). O átrio esquerdo é uma estrutura importante para avaliar a RM, uma vez que a sua dimensão reflecte a gravidade da doença. Embora o átrio esquerdo possa ser analisado a partir de uma janela paraesternal esquerda eixo longo e de uma vista apical esquerda de quatro câmaras, o melhor ponto de vista é na janela paraesternal direita de eixo curto, com a visualização raiz da aorta e do corpo do átrio esquerdo em simultâneo, e tendo em vista a aurícula. A informação mais útil a partir desta vista 28

48 é o tamanho do átrio esquerdo, porque pode ser comparado com o tamanho da raiz da aorta (rácio AE/Ao), que é relativamente constante com o peso do cão (Olsen et al., 2010, Porciello, 2009). O intervalo normal, em 2D, do rácio AE/Ao é de 0,84 a 1,27 em Cavalier King Charles Spaniel e 0,86 a 1,59 noutras raças (Hansson et al., 2002, Rishniw et al., 2000). Assim, globalmente, em modo 2D, um rácio AE/Ao maior que 1,5 representa um átrio esquerdo aumentado em todas as raças, podendo esse limite ser presumivelmente mais baixo em algumas raças específicas (Olsen et al., 2010). Os casos de DDMVM com RM ligeira, podem não apresentar sinais ecocardiográficos compatíveis com o aumento do átrio esquerdo. No entanto, com a progressão da DDMVM observa-se um aumentando do átrio esquerdo e em cães com IC frequentemente o rácio AE/Ao é superior a 2 (figura 9) (Haggstrom et al., 1994). O aumento do ventrículo e do átrio esquerdo depende da gravidade e da cronicidade da insuficiência. A insuficiência hiper-aguda grave não manifesta aumento, porque não houve tempo suficiente para a hipertrofia, apesar do desenvolvimento de ICC (Porciello, 2009). Em cães com DDMVM, as paredes ventriculares apresentam espessura normal e a contractilidade aparece exagerada, a não ser que exista insuficiência do miocárdio (Porciello, 2009). Se existir hipertensão pulmonar secundária, o ventrículo direito pode aparecer aumentado apesar da válvula tricúspide se apresentar normal. Além disso, uma vez que muitos cães com DDMVM podem apresentar doença da válvula tricúspide concomitante, a válvula tricúspide pode apresentar-se alterada e o átrio e o ventrículo direito podem estar aumentados (Porciello, 2009) Modo M Figura 7: Janela paraesternal direita vista eixo curto com rácio AE/Ao de 2.6 Fonte: Gentilmente cedida pelo Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto). A avaliação do tamanho e do movimento do ventrículo esquerdo é importante em casos de RM e as medições ecocardiográficas são geralmente obtidas em modo M (Olsen et al., 2010). Na janela paraesternal direita (vista eixo longo ou eixo curto), podem ser medidas as dimensões do ventrículo e do átrio esquerdo em sístole e diástole, a espessura da parede livre e septal e a fracção de encurtamento (Porciello, 2009). 29

49 Para visualizar a válvula mitral, o cursor de modo M deve ser deslocado no sentido do átrio esquerdo, até que ambas as cúspides valvulares sejam visualizadas. Se o tracto de saída ventricular esquerdo surgir na imagem, isto significa que o cursor foi movido de forma exagerada, devendo ser movido ligeiramente no sentido apical. O ponto de máxima abertura valvular no início da diástole é chamado de ponto E (abertura diastólica precoce) e o ponto que representa o encerramento diastólico precoce é denominado ponto F. Este ponto precede a sístole atrial. Juntos, estes dois pontos criam uma linha designada de declive E-F, que representa o equilíbrio de pressões entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo. Na DDMVM, o declive E-F aparece frequentemente exagerada devido à rápida desaceleração do fluxo na protodiástole (Porciello, 2009). A função ventricular esquerda pode ser examinada na janela paraesternal direita. Um ventrículo normal ou hipercinético costuma ser observado com insuficiência mitral primária (isto é, função sistólica preservada), dependendo da gravidade da doença. Assim, observa-se um diâmetro telessistólico normal e um diâmetro telediastólico aumentado e, consequentemente, uma fracção de encurtamento (FE) também aumentada. É esperada uma FE > 45%, com uma função sistólica preservada, em DDMVM moderada a grave (Sisson et al., 1999, Porciello, 2009, Kittleson et al., 1984). Em DDMVM grave com contractilidade preservada, o septo adopta uma configuração semelhante aos dentes de uma serra quando a frequência cardíaca se encontra elevada (Porciello, 2009). No entanto, em casos avançados, a presença de um aumento da dimensão telessistólica e uma FE normal ou reduzida indicam insuficiência miocárdica (Sisson et al., 1999, Porciello, 2009, Kittleson et al., 1984). No desenvolvimento agudo da insuficiência mitral moderada a grave, as dimensões diastólicas são frequentemente normais. Um aumento da fracção de encurtamento ocorre devido a uma diminuição súbita da pós-carga e aumento do tónus simpático (Porciello, 2009). O diâmetro telessistólico pode aumentar em cães de raça pequena com DDMVM em fase final. Contudo, este aumento é mais comum em cães de raça grande que apresentam IC e RM grave, mas com uma fracção de encurtamento normal ou ligeiramente aumentada (Kittleson, 2010, Olsen et al., 2010, Porciello, 2009, Kittleson et al., 1984). No entanto, Borgarelli et al., (2007) verificaram que tanto os cães de raça pequena como os cães de raça grande afectados com DDMVM e IC moderada possuíam algum grau de disfunção sistólica (Borgarelli et al., 2007). Os canídeos de raça pequena e grande com DDMVM, as cúspides da válvula mitral podem ou não surgir gravemente afectadas, no entanto, muitas vezes os canídeos de raça grande parecem ser menos afectados (Porciello, 2009). Em cães de raça grande com RM e insuficiência miocárdica com fracção de encurtamento normal ou levemente diminuída pode ser questionada a presença de cardiomiopatia dilatada. Tem sido sugerido que estes cães podem, na verdade sofrer de displasia congénita mitral em vez de degeneração mixomatosa (Kittleson, 2010). Outros autores sugerem que a função miocárdica é influenciada pelo grau de arteriosclerose intramiocárdica, atrofia do miocárdio e fibrose que, juntamente com diferentes graus de alteração mixomatosa valvular leva à IC (Falk et al., 2006). 30

50 Assim, nas raças grandes é importante diferenciar insuficiência mitral primária com insuficiência do miocárdio de cardiomiopatia dilatada primária com insuficiência mitral secundária. Isto pode ser difícil em clínicos inexperientes (Porciello, 2009). O valor normal do diâmetro do átrio esquerdo em comparação com a raiz da aorta (AE /Ao), em modo M é entre 0,8 a 1,2. O método de medição em modo M é o método mais tradicional, no entanto, a dimensão do átrio esquerdo medido não é o maior que pode ser obtido, uma vez que mede o diâmetro da aurícula esquerda e subestima o diâmetro do corpo do átrio esquerdo. Em cães com RM, o diâmetro do corpo do átrio esquerdo pode ser consideravelmente maior do que a aurícula esquerda (Hansson et al., 2002) Doppler espectral O doppler espectral pode ser usado para identificar o jacto regurgitante quando o doppler a cores não está disponível. Além disso, o doppler espectral permite obter a velocidade do jacto regurgitante e o traçado do tempo versus velocidade pode ajudar na estimativa do volume regurgitante (Olsen et al., 2010). O ideal é que o fluxo regurgitante esteja alinhado com o feixe de ultra-som o que acontece na janela apical esquerda, vista de quatro câmaras. Uma vez que a direcção do fluxo depende da orientação do orifício regurgitante, que por sua vez depende da morfologia da cúspide, outros pontos de vista também podem dar um bom alinhamento (Olsen et al., 2010). Através do doppler pulsátil, na janela apical esquerda vista de quatro câmaras, com o cursor dentro do ventrículo, pode avaliar-se o fluxo diastólico. Há um aumento da velocidade da onda E com o aumento da gravidade da doença. Tanto a aceleração como a desaceleração do enchimento protodiastólico (curvas da onda E) apresentam-se aumentadas. Ao colocar o cursor no átrio esquerdo, é detectado o fluxo turbulento de alta velocidade. Pode ser necessário procurar o jacto se este for excêntrico (Porciello, 2009). Com o doppler contínuo, na janela apical esquerda, é possível medir a velocidade máxima do jacto regurgitante. Normalmente, os cães com DDMVM sem insuficiência miocárdica apresentam uma velocidade de jacto regurgitante de aproximadamente 5-6 m/s (Kittleson, 2010). Contudo, a velocidade pode ser reduzida se existir insuficiência miocárdica grave e aumento marcado da pressão atrial esquerda ou aumentada em indivíduos com hipertensão arterial sistémica (Olsen et al., 2010) Doppler a cores O doppler a cores é o método mais fácil para confirmar a presença e tamanho da RM, independentemente da etiologia, em quase todas as vistas e permite comparar o tamanho da RM com o tamanho do átrio esquerdo (Olsen et al., 2010, Porciello, 2009). Os pequenos jactos nas proximidades da válvula mitral, não devem ser interpretados como significativos em cães sem 31

51 qualquer outras alterações valvulares, uma vez que a regurgitação pode muitas vezes ser detectada, de forma ocasional, em cães normais (Nakayama et al., 1994). A regurgitação patológica pode ser avaliada semi-quantitativamente medindo o tamanho do jacto com fluxo a cores dentro do átrio (Cooper et al., 1989, Helmcke et al., 1987). A janela paraesternal direita, vista de eixo longo, permite, muitas vezes, a visualização ideal da regurgitação. Pode-se observar um jacto com padrão em mosaico, de duração variável, estendendo-se por uma distância variável, no átrio esquerdo (figura 10) (Porciello, 2009). A direcção do jacto pode ser variável, embora, na maioria das vezes se encontrar dirigido para o meio do átrio ou ao longo da parede posterior atrial. Por vezes a direcção do jacto explica alguma incongruência à auscultação, uma vez que jactos direccionados para a parede atrial lateral são frequentemente mais audíveis, que jactos da mesma dimensão mas direccionados para o septo (Porciello, 2009). Se o jacto ocupar menos de 20% do átrio é considerado insuficiência leve, se ocupar de 20 a 50% da área atrial é considerado representar insuficiência moderada. Quando mais do que 50% do átrio é preenchido pelo fluxo de regurgitação, considera-se insuficiência valvular grave. Este método usa o maior jacto regurgitante encontrado em qualquer plano. Em casos de insuficiência mais pronunciada, o jacto atinge muitas vezes a parede dorsal do átrio (Porciello, 2009, Helmcke et al., 1987). Figura 8: Janela paraesternal direita, vista eixo longo, com regurgitação mitral. Fonte: Gentilmente cedida pelo Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto) Outra forma de quantificar a fracção regurgitante pode ser recorrendo ao uso da área de superfície de isovelocidade proximal (PISA) em cães com a RM (Gouni et al., 2007, Doiguchi et al., 2000, Kittleson et al., 2003). Em RM, o fluxo de sangue converge para o lado ventricular no orifício da válvula mitral antes de passar o orifício regurgitante, e esta área é caracterizada pelo doppler a cores como um hemisfério. Com base nos valores do raio do hemisfério, a velocidade de graduação gráfica, a velocidade máxima do jacto regurgitante, o tempo integral da velocidade do fluxo regurgitante (os dois últimos são obtidos a partir de medições doppler espectral) e o volume regurgitante podem ser calculados. A fracção regurgitante é obtida dividindo-se o volume regurgitante pela soma dos volume 32

52 de regurgitação e de ejecção. Embora este método apresente vantagens significativas em comparação com outros métodos de medição da fracção regurgitante, este também apresenta várias limitações práticas impedindo que este seja facilmente aplicável em todos os casos de RM (Olsen et al., 2010). A fracção regurgitante com valores moderados a severos em cães com RM indica que estes podem ejectar mais de 75% do volume de ejecção total para o átrio esquerdo (Olsen et al., 2010) Hematologia Os exames laboratoriais de rotina (hematócrito, proteínas totais, creatinina sérica e urianálise) são indicados em todos os pacientes (Atkins et al., 2009). As análises de sangue de rotina e bioquímica séricas são úteis para detectar alguma doença concomitante ou consequências secundárias da DDMVM (por exemplo, azotemia pré-renal, desequilíbrio electrolítico, anemia) e para orientar nas decisões terapêuticas. Geralmente, a hematologia e painel bioquímico são normais em casos leves de DDMVM (Hägsgström, 2010) Pressão arterial A aferição da pressão arterial é recomendada em todos os pacientes (Atkins et al., 2009), devendo esta ser medida para identificar cães com alterações de pressões, como por exemplo canídeos com hipertensão arterial sistémica. A hipotensão, manifesta-se com sinais de baixo débito, podendo ocorrer devido a arritmias, disfunção sistólica secundária, terapia vasodilatadora excessiva ou excesso de diurese (Hägsgström, 2010) Classificação da Insuficiência Cardíaca A IC é um termo geral que descreve uma síndrome clínica que pode ser causada por uma variedade de doenças cardíacas específicas, incluindo a DDMVM. A IC é caracterizada por alterações cardíacas, hemodinâmicas, renais e hormonais (Atkins et al., 2009). Os sistemas de classificação funcional para a IC mais familiar para os médicos veterinários são New York Heart Association (NYHA) modificada (quadro 4) e International Small Animal Cardiac Health Council (quadro 5). Estes sistemas de classificação funcionais foram projectados para fornecer informação para comparação dos sinais clínicos de pacientes com IC (Ware, 2009a, Atkins et al., 2009, Griffiths, 2010). Estes variam nas suas classificações, mas ambos baseiam-se em regimes de avaliação semi-quantitativa para avaliar a gravidade dos sinais clínicos de um paciente. Esta classificação ajuda na instrução de protocolos terapêuticos e constitui uma base para a estratificação dos pacientes (Atkins et al., 2009). 33

53 Quadro 4: Classificação da IC de acordo com a NYHA modificada. Fonte: Adaptado de Ware (2009). Classificação da IC segundo NYHA modificada Classes I II III IV Sinais Clínicos Presença de doença cardíaca Sem sinais de IC ou de intolerância ao exercício (assintomático) Cardiomegália ausente a mínima Sinais de doença cardíaca evidentes Intolerância ao exercício Cardiomegália evidente à radiografia Sinais de IC durante actividade física normal ou apenas nocturnos (ex. tosse e ortopneia) Cardiomegália significativa à radiografia Edema pulmonar ou efusão pleural/ascite IC severa com sinais clínicos à mínima actividade física e mesmo em repouso Sinais radiográficos marcantes de ICC e cardiomegália Legenda: IC, insuficiência cardíaca; ICC, insuficiência cardíaca congestiva Quadro 5: Classificação da IC de acordo com a ISACHC. Fonte: Adaptado de Ware (2009). Classificação da IC segundo ISACHC Classe Subclasses I -Assintomático; Classe Ia cardiomegália ausente ou mínima -Ao exame físico (sopro cardíaco); Classe Ib cardiomegália presente -Ausência de sinais clínicos. II -IC ligeira a moderada O tratamento é necessário, nesta fase, mas é possível em -Intolerância ao exercício, tosse, dispneia e casa. ascite. III -IC severa Classe IIIa Tratamento em casa é possível. -Dispneia severa, ascite e hipoperfusão em Classe IIIb Hospitalização é necessária. repouso. Os sistemas de classificação funcional compartilham um problema comum, uma vez que se baseiam em avaliações relativamente subjectivas de sinais clínicos que podem mudar com frequência e de forma dramática durante curtos períodos de tempo. Além disso, os tratamentos não podem diferir substancialmente entre as classes funcionais (Atkins et al., 2009). Para classificar os doentes de uma forma mais objectiva e para complementar o sistema de classificação actualmente disponível, o painel de consenso da especialidade de cardiologia do American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) desenvolveu um conjunto de orientações para o diagnóstico e tratamento de DDMVM. Este novo sistema de classificação (quadro 6) está 34

54 planeado para ajudar a identificar e a tratar DDMVM, utilizando uma metodologia semelhante à já usada para doentes oncológicos (Atkins et al., 2009). Quadro 6: Classificação segundo painel de consenso da especialidade de cardiologia do ACVIM. Fonte: Adaptado de Borgarelli (2010). Sistema de Classificação de cães afectados com DDMVM Fase Classificação A Cães com risco elevado de desenvolver DDMVM mas sem alteração estrutural identificável (ou seja, King Charles Spaniel, Dachsunds) B1 Cães com DDMVM (por exemplo, sopro cardíaco típico de RM), que nunca desenvolveram sinais clínicos e sem evidência radiológica ou ecocardiográfica de remodelação cardíaca. B2 Cães com DDMVM, que nunca desenvolveram sinais clínicos, mas têm evidência radiográfica ou ecocardiográfica do remodelação cardíaca (ou seja, aumento do coração do lado esquerdo) C Cães com DDMVM, com presença de sinais clínicos relatados no passado ou actuais de IC associada à remodelação cardíaca estrutural (cães que apresentem IC pela primeira vez podem apresentar sinais clínicos severos e podem requerer hospitalização) D Cães em fase final de DDMVM e IC refractária à terapia padrão (ou seja, furosemida, IECA, pimobendan ± espironolactona ) Legenda: DDMVM, doença degenerativa mixomatosa da válvula mitral; IECA, inibidores da enzima conversora de angiotensina; RM; regurgitação mitral; IC, insuficiência cardíaca. O diagnóstico da doença/insuficiência cardíaca segundo o painel do consenso ACVIM encontra-se de forma resumida no anexo IV (Atkins et al., 2009) Biomarcadores cardíacos De acordo com o Instituto Nacional de Saúde, um biomarcador é uma molécula que é objectivamente medida e avaliada como um indicador de processos biológicos normais, processos patológicos ou que surge em resposta a uma intervenção terapêutica (Atkinson et al., 2001). Assim, é uma substância elaborada por um tecido específico que pode ser detectada em circulação (Oyama et al., 2008a). Estabeleceram-se três critérios a serem preenchidos por um biomarcador para ser considerado clinicamente útil. Primeiro, o clínico deve ter disponíveis medidas repetidas e precisas a um custo razoável e obtidos num curto período de tempo. Em segundo, o biomarcador deve fornecer informação que não é disponibilizada pela avaliação clínica já realizada e, finalmente, a capacidade de o conhecimento da medição justificar uma decisão médica (Morrow et al., 2007). Apesar de existirem pelo menos 40 biomarcadores cardíacos identificados até o momento, os importantes de realçar são os que se aproximam do cumprimento dos três critérios supracitados (Prošek et al., 2010, Braunwald, 2008). Os biomarcadores cardíacos poderão ser essenciais no futuro da medicina veterinária (Morrow et al., 2007). 35

55 Segundo Lee et al., (2009), foram avaliados em 38 cães (15 cães saudáveis e 23 com DDMVM) os níveis de expressão do gene ligado à recaptação de cálcio do retículo sarcoplasmático, entre eles SERCA2a, PLN e HAX -1. Estes foram avaliados em sangue periférico em todos os animais. Os níveis de expressão de RNAm de PLN e HAX-1 reduziram em cães com DDMVM moderada a severa, o que levou à conclusão que o PLN e o HAX-1 podem ser potenciais biomarcadores para a IC causada por DDMVM (Lee et al., 2009). Nos últimos dez anos, os biomarcadores cardíacos, principalmente a troponina cardíaca e os péptidos natriuréticos, conquistaram uma presença constante tanto no diagnóstico como na monitorização do paciente humano com doença cardíaca. A investigação veterinária forneceu novas perspectivas para a utilização destes biomarcadores cardíacos sanguíneos em pacientes felinos e caninos (Oyama et al., 2008a). Para que tenha utilização clínica, devem ser libertados em relação a um determinado processo patológico e fornecer informação que diga respeito à presença, severidade e prognóstico da doença. A troponina cardíaca e os péptidos natriuréticos parecem proporcionar informação útil nos casos de doença cardíaca canina (Oyama et al., 2008a). Muitos biomarcadores, especialmente os PN que estão envolvidos na remodelação cardíaca e no volume de hemostase podem também ser úteis na detecção de cães com risco de IC (Prošek et al., 2010). Deste modo, os biomarcadores podem fornecer informação prognóstica que não pode ser obtida através de métodos tradicionais de análise, como a ecocardiografia (Ljungvall et al., 2010) Troponina Biologia da troponina As troponinas são proteínas reguladoras que fazem parte do sistema contráctil do tecido muscular esquelético e cardíaco. A actina e a tropomiosina são proteínas presentes nos filamentos finos das miofibrilhas. Estas são essenciais para a regulação da contracção muscular mediada pelo cálcio (Wells et al., 2008). O complexo troponina é composto por três subunidades: a troponina C (elemento de ligação ao cálcio), troponina I (elemento inibitório da tropomiosina) e troponina T (elemento de ligação da troponina), e, juntos, ajudam a regular o acoplamento excitação - contracção das proteínas do sarcómero (Solaro et al., 2008) (figura 11). Desta forma, a ligação do cálcio à troponina C desloca a troponina I e provoca uma mudança conformacional na tropomiosina para que esta não interfira com a ligação miosina/actina e a contracção muscular possa ocorrer (Wells et al., 2008). No interior dos filamentos, os dímeros de tropomiosina formam uma cadeia contínua ao longo do sulco da hélice de actina. O complexo troponina encontra-se em intervalos regulares ao longo do filamento. A tropomiosina actua bloqueando os locais de ligação da miosina na actina. Cada proteína de troponina tem funções especificas que regulam a contracção muscular (Wells et al., 2008). 36

56 Figura 9: Esquema ilustrativo da Troponina. Fonte: É importante referir que para cada tipo de troponina existe uma isoforma específica (Filatov et al., 1999). A troponina C (TnC) está presente em duas isoformas. Uma isoforma está presente em fibras de contracção rápida do músculo e a outra nas fibras musculares de contracção lenta e no coração. A homologia entre a isoforma cardíaca (ctnc) e uma das isoformas do músculo esquelético reduz a especificidade da ctnc e, portanto, limita a sua utilidade diagnóstica na doença cardíaca (Schreier et al., 1990). Existem várias isoformas de troponina T (TnT) no músculo esquelético. No tecido cardíaco humano existem quatro isoformas, três expressam-se no tecido fetal e apenas uma no coração de indivíduos adultos. As isoformas fetais podem ser re-expressas durante a insuficiência cardíaca ou na presença de lesão do músculo esquelético (Filatov et al., 1999). Relativamente à troponina I (TnI) existem três isoformas, pelo que duas estão presentes no músculo esquelético e apenas uma está presente no músculo cardíaco. Quando consideradas todas as isoformas, a isoforma cardíaca (ctni) é a maior (Wells et al., 2008). Ao contrário da troponina T cardíaca (ctnt), a ctni não é expressa no músculo esquelético durante o desenvolvimento fetal, nem após a lesão e regeneração do músculo esquelético em adultos, o que a torna mais específica de lesão cardíaca (Wells et al., 2008) Troponina cardíaca A ctni é a componente inibitória que previne a interacção entre a actina e a miosina até que a ctnc se ligue aos iões de cálcio. As lesões no sarcómero causam a separação do ctni da actina e a subsequente destruição da membrana celular que permite a libertação de ctni para a circulação geral. Deste modo, um nível elevado de ctni detectado no soro ou no plasma é considerado ser um indicador altamente sensível e específico de lesão e necrose celular miocárdica (Oyama et al., 2008a). A troponina cardíaca (ctn) está fortemente ligada a filamentos de actina do sarcómero, e na ausência de lesão cardíaca, as concentrações circulantes de ctni em indivíduos saudáveis são baixas (O'brien et al., 2006, Adin et al., 2005, O'brien et al., 1997a). 37

57 A ctni intramiocárdica livre no citoplasma é responsável por cerca de 2-4% do total de ctni. Esta pode ser libertada sem evidência histológica de lesão das células miocárdicas (Adin et al., 2005). Desta forma, a concentração de ctn em circulação é um equilíbrio entre a libertação do miocárdio para a circulação e a degradação por proteases séricas, e, como a maioria das proteínas com pesos moleculares acima de 20 kda, a depuração ocorre em órgãos com uma elevada taxa metabólica, como o fígado, os rins e no sistema reticuloendotelial (Goldmann et al., 2001, Oyama et al., 2004a). A lesão e a desintegração do sarcómero cardíaco provoca a libertação da ctni para o citoplasma e seguidamente para o espaço intersticial (O'brien et al., 1997a). A drenagem linfática cardíaca tem como função limpar as concentrações de ctni, mas quando sobrecarregada, ocorre infiltração na circulação geral (Oyama et al., 2004a). A semi-vida sérica de ctni em animais de laboratório e cães é aproximadamente 6 horas, dependendo da gravidade da lesão, o que sugere que níveis elevados, de forma consistente, de ctni indicam lesão miocárdica progressiva. A semivida da ctnt sérica é cerca de duas horas, desta forma uma detecção prolongada sugere também, a libertação contínua, devido a lesão dos miócitos. A ctn é geralmente detectada no sangue 5-7 horas após a lesão cardíaca, com picos de 1 a 2 dias, e desaparece dentro de 1 a 2 semanas (Goldmann et al., 2001). Relativamente ao mecanismo de ICC, pensa-se que o aumento da concentração de troponina no plasma de pacientes com ICC é causado pela degradação progressiva de troponina miocárdica, levando à insuficiência progressiva da função contráctil. O miocárdio viável sobrecarregado pode levar à libertação de troponina (ou produtos de degradação da troponina) na circulação e tornar-se parcialmente elevada se a taxa de libertação exceder a taxa de síntese (Ricchiuti et al., 1997). A ctni tem sido reconhecida como um marcador muito sensível e específico de necrose miocárdica em seres humanos e animais, demonstrando uma maior especificidade e sensibilidade do que a ctnt (Oyama et al., 2004a, Defrancesco et al., 2007, O'brien et al., 1997b). A presença de ctni na circulação pode representar a morte do miócito ou uma consequência normal do envelhecimento (Ljungvall et al., 2010, Oyama et al., 2004a). A forte associação entre idade e a concentração de ctni, indica que a idade provoca alterações do miocárdio levando à sua libertação (Ljungvall et al., 2010). A perda de miócitos causada por aumento da idade pode ocorrer devido a defeitos no potencial de oxigenação do miocárdio. Constatou-se assim, que a idade e o sexo podem influenciar as concentrações detectáveis de ctni (O'brien et al., 2006, Oyama et al., 2004a, Eggers et al., 2009). A arteriosclerose pode causar isquémia e lesão de miócitos, desta forma, têm sido descritas associações entre aterosclerose e a idade em cães (Whitney, 1976). Alguns investigadores acreditam que a libertação de ctni apenas resulta de lesão irreversível da membrana (Wells et al., 2008). No entanto, vários estudos têm sugerido que a ctni pode ser libertada por isquémia reversível (Feng et al., 1998). 38

58 Mensuração da troponina Os primeiros testes para a detecção da ctn foram desenvolvidos no final de 1980, no entanto, estes têm evoluído consideravelmente desde a sua introdução com uma maior sensibilidade e precisão. O tempo para a obtenção dos resultados também diminuiu de várias horas para alguns minutos. Existem vários testes disponíveis para a mensuração da ctni (Apple, 1999, Katrukha et al., 1998). Contudo, não existe nenhum teste padrão para a determinação da ctni. Desta forma, recomenda-se que, até os ensaios serem padronizados, os intervalos de referência sejam estabelecidos para cada teste individualmente. Além disso, os valores obtidos nos diferentes testes não podem ser comparados (Apple, 1999). Relativamente às amostras, dependendo do teste que é usado, podem ser utilizadas para o doseamento de ctn soro, plasma heparinizado ou sangue total (Oyama et al., 2004b). Os testes de primeira geração para a mensuração da ctnt utilizavam um anticorpo que reagia de forma cruzada com TnT do músculo esquelético, diminuindo assim a sua especificidade para lesão cardíaca (Katus et al., 1992). As gerações seguintes substituíram este anticorpo por um mais específico para a ctnt, eliminado assim os falsos positivos (Muller-Bardorff et al., 1997). Embora a sensibilidade dos testes de mensuração das troponinas tenha melhorado ao longo dos anos, a preocupação permanece sobre a sua precisão perante valores baixos (Wells et al., 2008). Por outro lado, foi demonstrado a ocorrência de resultados falsos positivos devido a substâncias que interferem com a mensuração da troponina. Estas substâncias são: factor reumatóide, fibrina, anticorpos heterófilos, hemólise, lipémia, aumento da fosfatase alcalina e formação de complexos imunes (Wells et al., 2008, O'brien et al., 1997b). Os anticorpos utilizados nos ensaios de última geração para análise de ctn não tem especificidade de espécie e não têm reactividade cruzada com isoformas esqueléticas, possibilitando a detecção de altas concentrações de ctnt ou ctni em circulação, como um indicador específico de lesão miocárdica e necrose celular (Fishbein et al., 2003, Morrow, 2001). A estrutura molecular da troponina é muito semelhante entre os mamíferos e testes para seres humanos, desta forma, estes têm sido utilizados e validados em cães e gatos (Adin et al., 2005, Sleeper et al., 2001, Oyama et al., 2004b, Rishniw et al., 2004). Os valores normais para a ctni e ctnt têm sido relatados nas espécies veterinárias (Sleeper et al., 2001). É importante referir que a maioria dos animais apresenta níveis normais de ctn, ou seja, níveis abaixo do limiar de detecção. Foram validados, em cães, imunoensaios para a determinação de ctni (Schober et al., 1999, Sleeper et al., 2001). De acordo com Sleeper et al., (2001) o valor de ctni para cães normais foi 0,03 a 0,07ng/ml, com média de 0,02ng/ml (Sleeper et al., 2001) Diagnóstico de doença cardíaca 39

59 Há um grande interesse na aplicação do doseamento sérico da ctn para fins de diagnóstico em cães, mas a avaliação do desempenho de tais medições para o diagnóstico de doença cardíaca em espécies domésticas está na fase inicial (Sleeper et al., 2001). Em Medicina Humana, as troponinas cardíacas são um critério diagnóstico integral de síndromes coronárias agudas. A ctni elevada pode ser detectada dentro de 3 a 4 horas após o início da lesão miocárdica e permanece elevada durante 4 a 7 dias após o enfarte miocárdico inicial. Cronicamente, os pacientes com falha cardíaca retêm elevações modestas de ctni na circulação, a qual pode ser utilizada para monitorizar a progressão da doença e fornecer informação prognóstica (Peacock et al., 2008, Healey et al., 2003). É provável que a determinação de ctni em animais ofereça uma informação prognóstica similar, apesar do facto de o enfarte do miocárdio ser relativamente menos comum em cães (Oyama et al., 2008a). No caso de doença cardíaca, foi demonstrado que a ctni tem valor preditivo de mortalidade (Croal et al., 2006, Eggers et al., 2007, You et al., 2007, Fonarow et al., 2008), com redução no tempo de sobrevivência em cães com ctni> 0,2 ng/ml (Oyama et al., 2004a). Um maior risco de desenvolver problemas cardíacos e pior prognóstico foi atribuído a aumentos de ctni relacionados com a idade em seres humanos, bem como em cães saudáveis (O'brien et al., 2006, Eggers et al., 2007, Myint et al., 2008). Outras indicações para a análise de troponina são o diagnóstico e a monitorização do sucesso terapêutico (Prošek et al., 2010). Oyama et al., (2004a) avaliaram a ctni em 269 cães com e sem doença cardíaca. Relataram uma elevação significativa de ctni em cães com cardiomiopatia (média de 0.14ng/ml), DDMVM (0.11ng/ml), estenose subaórtica (0.08ng/ml) quando comparada com cães saudáveis (0.03ng/ml). Em cães com cardiomiopatia e com um valor de ctni superior a 0.20ng/ml foi observado um menor tempo médio de sobrevivência (Oyama et al., 2004a). Contudo, verificaram que em cães com DDMVM uma correlação significativa mas moderada entre a hipertrofia cardíaca e a ctni, e nem todos os cães com evidências de aumento do coração clinicamente relevantes tinham a ctni elevada (Oyama et al., 2004a). Em Boxers com cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito, a troponina cardíaca pode estar elevada (Baumwart et al., 2007). Em Dobermans, Boxers e Dogues Alemães com cardiomiopatia dilatada oculta, a ctni foi significativamente superior quando comparado com cães saudáveis (Baumwart et al., 2007). Segundo La Vecchia et al., (2000), os pacientes que apresentaram a ctni > 0,3 ng/ml apresentaram um risco aproximadamente sete vezes maior de morte do que aqueles com concentrações mais baixas (La Vecchia et al., 2000). De acordo com Ljungvall et al., (2010), a concentração circulante de ctni aumenta com a idade e com a frequência cardíaca (FC). A FC pode ser explicada por uma activação do SNS como consequência do aumento da severidade da DDMVM. Por outro lado, constataram que a libertação cardíaca de ctni começa nos estágios iniciais de DDMVM e, que o aumento da concentração se acentua com a severidade da DDMVM, o que indica que existe lesão dos miócitos progressiva num processo de remodelação crónico (Ljungvall et al., 2010). 40

60 Spratt et al., (2005) determinaram que, usando o sistema de classificação funcional de IC ISACHC, os cães na classe II e IIIa apresentaram níveis de ctni significativamente mais elevados de que cães normais e cães na classe Ia e Ib. Utilizaram um nível limite de ctni de 0,095 ng/ml, o que permitiu identificar os animais da classe II ou superior com uma sensibilidade de 96% e especificidade de 88% (Spratt et al., 2005). O Springer Spaniel Inglês é uma das raças em que são mais frequentemente colocados implantes de pacemaker no Reino Unido, uma vez que são predispostos a bradiarritmias e podem faze-lo em uma idade jovem. Em comparação com cães de outras raças, apresentadas para colocar o implante de pacemaker, foi avaliada a ctni e os resultados de sobrevivência. Na apresentação dos animais os valores ctni estavam elevados e uma redução significativa estava presente após o implante de pacemaker em todos os cães. Assim, a colocação do implante de pacemaker é recomendado nos Springer Spaniel Inglês com um tempo de sobrevivência médio de 30 meses e com uma boa qualidade de vida (Fonfara et al., 2010b). Linklater et al., (2007) verificaram que a ctni estava significativamente aumentada em 40% dos cães com ICC por DDMVM. Os cães com troponina > 0,1 ng/ml apresentaram menor tempo de sobrevivência a longo prazo, em comparação com os cães com concentrações de troponina não detectáveis, sugerindo um valor de prognóstico da ctni em cães com DDMVM (Linklater et al., 2007) Detecção de lesão miocárdica A ctni é um marcador de necrose miocárdica e não é específico da causa subjacente da lesão miocárdica; isto é, tanto a doença cardíaca primária como a doença sistémica que afecta secundariamente o coração podem causar elevações da ctni. Em Medicina Humana, a insuficiência renal terminal, a sépsis e o trauma são causas descritas de valores de ctni elevados (Oyama et al., 2008a). Em medicina veterinária, um aumento da troponina foi demonstrado em pacientes com várias doenças cardíacas e não cardíacas. Foram comprovados aumentos detectáveis de ctn na circulação em situações como a dilatação-volvo gástrico (DVG) (Schober et al., 2002, Burgener et al., 2006), piómetra (Hagman et al., 2007), contusão cardíaca (Schober et al., 1999), babesiose (Schober et al., 1999), doenças cardíacas congénitas e adquiridas (Oyama et al., 2004a, Spratt et al., 2005), cardiomiopatia arritmogénica ventricular em Boxers (Baumwart et al., 2007), enfarte experimental [27], dispneia cardíaca e não cardíaca em cães (Ricchiuti et al., 1998), efusão pericárdica (Spratt et al., 2005, Shaw et al., 2004, Linde et al., 2006), trauma e sépsis (Oyama et al., 2008a, Hagman et al., 2007), neoplasia (Fonfara et al., 2010a), infecção por parvovírus (Ammann et al., 2004) e erliquiose (Diniz et al., 2005, Diniz et al., 2008). A miocardite pode causar aumentos de 100 vezes no valor de ctni, como ocorre em cães afectados com babesiose e com doença de Chagas (Oyama et al., 2008a). As complicações cardiovasculares resultantes da DVG são comuns. Estas incluem choque, isquemia, anomalias na perfusão e arritmias. Tem sido demonstrado que os cães com DVG podem ter degeneração do miocárdio e necrose (Schober et al., 2002). De acordo com Shober et al., (2002) 41

61 foram avaliados 85 cães com DVG onde encontraram elevações de ctni e de ctnt em 87% e 51% dos pacientes, respectivamente, e todos os cães que morreram (19%) tinham níveis elevados de ctni. O nível máximo de ctni foi encontrado horas após a cirurgia. Os níveis ctni e de ctnt foram preditivos dos resultados (Schober et al., 2002). Burgener et al., (2006) obtiveram resultados semelhantes, com aumento ctni e de ctnt em 93% e 57% dos pacientes, respectivamente. Níveis de troponina máximos foram encontradas horas após a cirurgia e todos os cães que morreram (21%) tinham níveis elevados de ctni (Burgener et al., 2006). Assim, a avaliação de ctn em cães após a cirurgia DVG pode identificar pacientes que exigem um acompanhamento mais intensivo, ajudar na terapia e fornecer informações úteis para o prognóstico (Wells et al., 2008). Em pacientes com arritmias agudas ou disfunção sistólica, a elevação extrema de ctni é consistente com miocardite e pode ser uma ferramenta para monitorizar a resposta à terapêutica (Oyama et al., 2008a). Em cães com bloqueio atrioventricular de terceiro grau têm sido registadas concentrações de ctni significativamente elevadas. A causa subjacente da arritmia, tal como a fibrose ou a lesão por hipóxia secundária à diminuição da perfusão podem ser as possíveis causas (Wells et al., 2008). De acordo com Selting et al., (2004) os níveis de ctni foram elevados em 32 dos 44 cães, durante a quimioterapia com Doxorrubicina para o tratamento de linfoma e osteosarcoma (Selting et al., 2004). Diniz et al., (2005) avaliaram cães infectados naturalmente com Ehrlichia canis e constataram que 44% dos pacientes tinham concentrações elevadas de ctni sem doença cardíaca clinicamente aparente sugerindo envolvimento miocárdico (Diniz et al., 2005). Segundo Diniz et al., (2008) a infecção aguda com E. canis é um factor de risco para lesão miocárdica em cães naturalmente infectados. A gravidade da anemia e da síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) pode contribuir para a fisiopatologia da lesão miocárdica (Diniz et al., 2008). Há pouca informação sobre a associação da elevada concentração sérica de troponina com os processos de doença primária que não envolvem o coração (Schober et al., 2002). O potencial para pacientes com insuficiência renal a ter uma elevada concentração sérica de troponina sem doença cardíaca primária que requer a intervenção clínica é considerado um dilema crítico no diagnóstico em medicina humana (Freda et al., 2002, De Zoysa, 2004, Abbas et al., 2005). Nos seres humanos com insuficiência renal crónica (creatinina sérica de 8,0 mg/dl), as concentrações de troponina podem ser elevadas, devido à diminuição da depuração renal (Christenson et al., 1998), mas este efeito é aparentemente mais significativo para ctnt do que para ctni (Li et al., 1996). Devido à alta prevalência de insuficiência renal em animais, vários estudos têm vindo a ser realizados para determinar a utilidade da troponina (Sharkey et al., 2009). Segundo Sharkey et al., (2009) os cães com insuficiência renal apresentaram níveis séricos significativamente mais elevados de ctni (0,35 ng/ml) do que os cães saudáveis (0,20 ng/ml). O grupo com insuficiência renal também teve uma elevação significativa na média da pressão arterial sistólica (156 mmhg) comparando com os cães saudáveis (138 mmhg) (Sharkey et al., 2009). Os factores etiológicos que podem causar o aumento na concentração sérica de ctni são desconhecidos, no entanto, os 42

62 resultados podem ter sido atribuídos a um aumento da incidência de doença cardíaca subclínica ou à diminuição da depuração de ctni ou dos seus metabolitos como resultado de uma diminuição da função renal (Sharkey et al., 2009). Porciello et al., (2008) avaliaram 56 cães e 14 gatos com doença primária não-cardíaca (39 cães com insuficiência renal azotémica, 14 gatos com insuficiência renal azotémica, 17 cães com doença sistémica não-cardíaca). As concentrações de ctni foram elevadas em 70% nos cães e 70% nos gatos com insuficiência renal azotémica e em 70% dos cães com uma variedade de doenças sistémicas não-cardíacas. Contudo não se correlacionam as concentrações de ctni com o grau de azotémia, presença de sopros, hipertensão ou outro tipo de doença não-cardíaca. Desta forma, a ctni é frequentemente elevada em cães e gatos com insuficiência renal azotémica e em cães com outras doenças sistémicas não-cardíacas, sugerindo que estas condições, muitas vezes resultam em lesão miocárdica clinicamente inaparentes ou, eventualmente, alterando a eliminação da ctni. Os pacientes com insuficiência renal com hipertensão não foram mais propensos a ter aumento da concentração de ctni quando comparados com pacientes normotensos. No entanto, uma vez que a população em estudo era pequena, existe a possibilidade da hipertensão poder causar elevação da ctni em cães e gatos (Porciello et al., 2008). Evidências limitadas em seres humanos com hipertensão primária e hipertrofia ventricular esquerda demonstraram um aumento ctni (Siciliano et al., 2000). Não há conhecimento sobre o efeito da hipertensão na concentração de ctni em animais (Nelson et al., 2002). As troponinas cardíacas também têm sido utilizadas para detectar lesão miocárdica em seres humanos com cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão arterial sistémica (Prošek et al., 2010). Estudos de doseamento de ctn são habitualmente realizados em medicina humana (Wagner et al., 2000). Toda a elevação da ctni no sangue é indicativo de lesão miocárdica (De Winter et al., 2001), contudo a lesão isquémica produz uma maior elevação da ctni (> 11 vezes) (Alehan et al., 2003) do que lesão não-isquémica (3 a 5 vezes na miocardite) (Lang et al., 2000). Estudos realizados com a troponina sugerem que pode haver uma população de pacientes com doença leve a moderada que apresentam níveis indetectáveis ou muito baixos, complicando a interpretação dos dados (Schultze et al., 2008, Latini et al., 2007). Assim, as troponinas cardíacas podem estar elevadas em diversas doenças cardíacas e não cardíacas (quadro 7), tornando-as mais úteis em termos de prognóstico, ao invés de diagnóstico (Prošek et al., 2010). Apesar de ambas as troponinas, ctni e ctnt, serem usadas para detectar lesão miocárdica, a medição da ctni tem uma limitação importante, pois não há ensaios padronizados para a sua mensuração. Num estudo metanalístico utilizando 500 amostras de soro medidas simultaneamente em uma variedade de condições clínicas em cães e gatos, a ctni estava elevada mais cedo e mais frequentemente do que ctnt. A razão para essa elevação é desconhecida, mas pode resultar de uma ligação estruturalmente fechada da ctnt à cadeia da tropomiosina (Prošek et al., 2010) 43

63 Quadro 7: Doenças cardíacas e não-cardícas nas quais as troponinas cardíacas estão aumentadas na circulação em cães e gatos. Fonte: Adaptado de Prošek (2010). Causas Cardíacas Cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito em boxers Enfarte do miocárdio Cardiotoxicidade induzida por Doxorrubicina Miocardite Insuficiência cardíaca congestiva Estenose subaórtica Cardiomiopatia dilatada e hipertrófica Doenças valvulares congénitas e adquiridas Endocardiose Efusão pericárdica Causas não-cardíacas Trauma torácico Tromboembolismo Dilatação e volvo gástrico Piómetra Sépsis Doença pulmonar Hipóxia Dispneia não cardíaca Babesiose, Erliquiose e Parvovirose Insuficiência renal Neoplasia (linfossarcoma, massa esplénica) Hipertermia Epilepsia Péptidos natriuréticos Biologia dos péptidos natriuréticos Desde a descoberta do péptido natriurético atrial, em 1984 (Kangawa et al., 1984), o coração tem sido reconhecido não apenas como uma importante bomba, mas também como um verdadeiro órgão endócrino, que liberta hormonas em resposta a um estímulo definido. A família dos péptidos natriuréticos até o momento inclui o ANP, o BNP, o CNP, o péptido natriurético dendroaspis (DNP), o péptido natriurético ventricular (VNP) e o urodilatin. Os ANP, BNP e VNP são essencialmente produzidos pelos cardiomiócitos, o CNP é sobretudo produzido no cérebro e no endotélio e o DNP, actualmente, só é encontrado no veneno da cobra Mamba Verde (Takei et al., 2007). Assim, seis diferentes péptidos natriuréticos têm sido descritos, no entanto, o ANP e o BNP são os péptidos natriuréticos cardíacos predominantes em cães e gatos (Van Kimmenade et al., 2009a). O ANP é produzido principalmente nos átrios, em resposta ao aumento da tensão na parede atrial após um aumento do volume intravascular ou pressão (Oyama et al., 2008a). Também pode ser expresso no tecido ventricular de fetos e na doença do miocárdio ventricular (Prošek et al., 2010). O BNP é produzido principalmente pelo estiramento dos miócitos cardíacos (maioritariamente do ventrículo) e isquémia (Oyama et al., 2008a, Nakagawa et al., 1995, Goetze et al., 2004). No entanto, o ANP e o BNP podem também, ser segregados em conjunto com a libertação de outros péptidos neuro-hormonais tais como a NA, ATII e ET-1 (Prošek et al., 2010, Potter et al., 2009). 44

64 Os PN regulam o volume e a pressão sanguínea, antagonizam o SRAA e SNS, provocam a broncodilatação e inibem a proliferação de células musculares lisas. Ao antagonizar o SRAA e o SNS, protegem ao sistema cardiovascular da sobrecarga de volume (Prošek et al., 2010). A oscilação entre estes sistemas contribui para o desenvolvimento de ICC (Potter et al., 2009). Com o agravamento da doença cardiaca, a eficácia do sistema dos PN é diminuída e oprimida (Oyama et al., 2010a). O ANP e o BNP actuam através do receptor NPR-A para induzir a diurese e natriurese por inibição do transporte de sódio tubular no ducto colector do rim. O receptor NPR-A também intervém na vasodilatação das arteríolas sistémicas e pulmonares, levando à diminuição da resistência vascular sistémica e pulmonar e inibição da libertação da renina e da aldosterona. Os receptores NPR-A são amplamente distribuídos e podem ser encontrados nos pulmões, coração, rins, glândulas supra-renais, na vasculatura e no sistema nervoso central. Um segundo receptor, o receptor de péptido natriurético tipo B (NPR-B), também responde ao ANP e ao BNP, mas preferencialmente liga-se ao CNP (Levin et al., 1998). O receptor NPR-B é mais abundante nas veias do que nas artérias, quando comparado com os receptores NPR-A que são expressos tanto nas veias como nas artérias. O NPR-B também é expresso no cérebro, pulmões, pele, rins, glândulas adrenais, útero e ovários (Prošek et al., 2010). O ANP e o BNP são principalmente retirados de circulação através de dois mecanismos: através do receptor de péptido natriurético tipo-c (NPR-C), que actua como um receptor de depuração pela internalização celular dos PN (ANP> BNP), levando à degradação lisossomal e através da ligação da enzima endopeptidase neutra (NEP) à membrana celular que cliva os PN em fragmentos inactivos por hidrólise (Prošek et al., 2010, Chen et al., 2002). A NEP é uma metaloprotease ligada à membrana e a sua expressão e actividade aumenta com activadores como adenilato ciclase, trombina, glucocorticoides, calcitonina, e citoquinas (como a interleucina-1b, FNT-α, granulócitos e macrófagos) (Roques et al., 1993). Pode ser encontrada no rim, cérebro e pulmão (Turner et al., 2001). Os fragmentos N-terminal inactivos, como o fragmento N-terminal inactivo do BNP (NT-proBNP), não são removidos através NPR-C ou NEP, pensa-se que estes sejam removidos pelos órgãos com alto grau de fluxo sanguíneo como o rim (Van Kimmenade et al., 2009b) Utilização dos péptidos natriuréticos Actualmente, no paciente humano, a determinação das concentrações séricas ou plasmáticas de PN são consideradas como parte da informação diagnóstica base. A função renal, o sexo, a obesidade e a idade podem influenciar os níveis sanguíneos dos PN e devem ser considerados aquando da interpretação dos resultados (Oyama et al., 2008a). Actualmente, o BNP e fragmento N-terminal inactivo do BNP (NT-proBNP) são amplamente utilizados na medicina humana para o diagnóstico diferencial da disfunção ventricular esquerda no enfarte agudo do miocárdio e ICC, bem como para prever a mortalidade (Maisel et al., 2008). Na verdade, o BNP plasmático proporciona uma maior sensibilidade e especificidade que as radiografias torácicas e o ECG e apresenta um melhor valor custo/benefício em comparação com a 45

65 ecocardiografia, na detecção de doença cardíaca em seres humanos (Ogawa et al., 2002). Dados recentes sugerem que o uso das concentrações de BNP e NT-proBNP de forma rotineira apresenta vantagens na escolha e eficácia do tratamento (Troughton et al., 2000). Os testes com os PN têm recebido impulso em medicina veterinária durante os últimos anos. A experiência inicial com concentrações de ANP em medicina veterinária foi promissora. Um aumento do ANP foi observado em cães com RM, com dirofilariose e com ICC (Haggstrom et al., 1994, Takemura et al., 1991, Vollmar et al., 1991). Os NP são uma grande promessa para a identificação precoce de pacientes em risco de desenvolver ICC, bem como para confirmar o diagnóstico nos cães com sinais de ICC, tais como dispneia ou tosse. Estes podem também, oferecer alguma informação prognóstica e auxiliar nas decisões de tratamento ou resposta à terapia (Prošek et al., 2010). Através do desenvolvimento de ensaios específicos de BNP canino, a utilidade do doseamento do BNP em medicina veterinária está a emergir. O BNP e o NT-proBNP têm demonstrado ser capazes de discriminar entre a presença e ausência de IC e também, correlacionar com a gravidade da doença (Defrancesco et al., 2007, Oyama et al., 2008b). Proseck et al., (2007), verificaram que o fragmento N-terminal inactivo do ANP (NT-proANP), o BNP e a ET-1 são úteis para diferenciar cães com dispneia cardíaca e não-cardíaca. Neste estudo, o NT-proANP apresentou maior sensibilidade (95,5%) e especificidade (84,6 %) (Prosek et al., 2007). Outros estudos confirmaram a utilidade dos PN nestes casos (Defrancesco et al., 2007, Fine et al., 2008). É importante abordar os factores que podem originar um aumento de PN na circulação. Eriksson et al., (2001) avaliaram 17 Cavalier King Charles Spaniel saudáveis. Demonstraram que o NT-proANP aumentou significativamente com a idade e diminuiu significativamente com o peso (Eriksson et al., 2001). Contudo, o mesmo não foi observado no estudo de Oyama et al., (2008b) com uma população com várias raças. Neste estudo, foi demonstrado que a idade, o peso e o sexo não tiveram um efeito significativo sobre os níveis do fragmento N-terminal inactivo do ANP (NT-proANP) e de NT-proBNP no sangue. No entanto, os aumentos significativos nas taxas de ureia e creatinina podem causar elevações na circulação NT-proANP e NT-proBNP (o efeito parece ser mais significativo no NT-proANP) (Defrancesco et al., 2007, Oyama et al., 2008b). MacDonald et al., (2003) avaliaram 34 cães, 9 saudáveis e 25 cães com DDMVM. Os pacientes foram divididos em 4 grupos: grupo I-10 cães com DDMVM moderada a severa e nenhuma evidência radiográfica da ICC; grupo II-6 cães com DDMVM grave e ICC leve; grupo III-7 cães com DDMVM grave e ICC moderada e grupo IV-2 cães com DDMVM grave e ICC grave. Houve uma correlação positiva entre a concentração plasmática de BNP e doença/insuficiência cardiaca (P=0,0036). A concentração de BNP aumentou progressivamente com o aumento da gravidade da DDMVM e ICC. Os cães do Grupo I apresentaram maior concentração de BNP do que os dos cães controlo (P<0,0001), e a concentração de BNP foi maior em cães com ICC (grupos II-IV vs. grupo I, P=0,012). O BNP também foi fracamente correlacionado positivamente com o tamanho do átrio esquerdo (P=0,04). Para cada aumento de 10 pg/ml na concentração de BNP, a taxa de mortalidade ao longo de 4 meses aumentou aproximadamente 44% (Macdonald et al., 2003). 46

66 Haggstrom et al., (2000) demonstraram que as concentrações médias de NT-proANP foram 37,4 e 83,5 vezes maior que a ANP e BNP, respectivamente. As concentrações plasmáticas de NTproANP e de ANP foram ligeiramente maiores em cães assintomáticos com o aumento das dimensões cardíacas. Os cães que apresentaram sinais de ICC revelaram valores médios de concentrações de NT-proANP e ANP 3-7 vezes maiores do que cães saudáveis. As concentrações de BNP apresentaram-se aumentadas apenas em cães com ICC e os níveis foram cerca de duas vezes mais elevados quando comparados com os valores em indivíduos normais. Demonstraram que principalmente o tamanho do átrio e do ventrículo esquerdo influenciaram as concentrações plasmáticas dos três péptidos (aumentou com o aumento de medição). Indicaram que o NT-proANP e o ANP tiveram maior capacidade de discriminar para cardiomegália ou IC que o BNP. Assim, os NP, especialmente o NT-proANP e o ANP, podem ser benéficos na avaliação global dos cães em que ocorre naturalmente RM (Haggstrom et al., 2000). Isoladamente, o BNP é preditivo dos riscos de morte ou de IC no paciente assintomático, constituindo, deste modo, uma ferramenta útil na avaliação do risco e no exame clínico do paciente. A determinação das concentrações de BNP ajuda igualmente a monitorizar a curto prazo a resposta à terapêutica da ICC (Maisel et al., 2006). Actualmente, o BNP e o NT-proBNP são considerados entre os mais confiáveis marcadores neuro-hormonais de doenças cardíacas humanas (Abassi et al., 2004). O NT-proBNP é um biomarcador mais estável do que o BNP, tornando a sua medição mais prática (Prošek et al., 2010) NT-proBNP O diagnóstico e tratamento da doença cardíaca canina pode ser facilitado por um teste de laboratório altamente sensível e específico que prevê risco de morbilidade e mortalidade, sendo útil para orientar a terapia, de fácil execução, barato e amplamente disponível (Oyama et al., 2010a). Assim, a determinação NT-proBNP pode ser utilizada em conjunto com outras ferramentas de diagnóstico, incluindo o exame físico, a radiografia e a ecocardiografia como adjuvante do diagnóstico da doença cardíaca em cães (Oyama et al., 2008a) Biologia do NT-proBNP O NT-proBNP pertence à família dos PN e regula a homeostasia dos fluidos. Os PN são produzidos no miocárdio como pré-pro-hormonas, que são posteriormente clivados, em primeiro, em pro-hormonas (probnp) e, em seguida, em hormonas activas. Assim, o probnp é clivado por proteases do soro num fragmento C-terminal activo (C-BNP) e um fragmento N-terminal inactivo (NTproBNP) (Oyama et al., 2008a, Oyama et al., 2008b, Prošek et al., 2010, Abassi et al., 2004). O C- BNP liga-se a dois principais receptores de PN, o NPR-A e o NPR-B. A activação destes receptores provoca natriurese e vasodilatação e também efeitos anti-hipertróficos e anti-fibróticos (Oyama et al., 2008b). 47

67 O C-BNP possui tempo de semi-vida muito curto e a determinação da sua concentração circulante pode ser difícil. Por outro lado o NT-proBNP possui tempo de semi-vida mais longo o que o torna mais estável para colheita e mensuração da amostra (figura 12) (Oyama et al., 2008a). ProBNP NT-proBNP C-BNP Natriurese Vasodilatação Anti-hipertrófico Anti-fibrótico Inactivo Mais estável Maior tempo de semi-vida Biologicamente activo Menos estável Menor tempo de semi-vida Figura 10: Representação esquemática da biologia do NT-proBNP. Fonte: Adaptado de Oyama, M. e Reynolds, C. (2008). Legenda: NT-proBNP, fragmento N-terminal inactivo do BNP; C-BNP, fragmento C-terminal activo do BNP O uso do NT-proBNP em cães com sinais respiratórios No cenário de emergência, o NT-proBNP pode ser utilizado em conjunto com o exame físico, radiografia torácica e electrocardiografia para diferenciar as causas respiratórias primárias de dispneia das causas de ICC que também cursem com a mesma sintomatologia (Swedberg et al., 2005). Desta forma, talvez a melhor indicação veterinária para o doseamento de NT-proBNP seja em cães com sinais respiratórios de etiologia desconhecida (Prosek et al., 2007, Defrancesco et al., 2007, Fine et al., 2008). A DDMVM e a doença respiratória concomitante são comuns em cães geriátricos, e a presença de sopro cardíaco pode subverter o reconhecimento da doença respiratória como causa primária dos sinais clínicos (Oyama et al., 2010a). Um resultado de NT-proBNP > 1200 pmol/l nestes casos pode ser particularmente útil caso a anamnese, o exame físico e os sinais radiográficos não estejam disponíveis ou sejam equívocos (Fine et al., 2007). Uma interpretação adequada dos resultados, com uma sensibilidade e especificidade superior a 90%, é que valores inferiores a 900 pmol/l são altamente específicos para a doença respiratória, e valores aproximadamente superiores a 1800 pmol/l são altamente específicos para a ICC, enquanto que valores intermédios entre estes (ou seja, entre 900 e 1800 pmol/l) têm menor valor clínico e devem ser interpretados de forma mais cautelosa (Oyama et al., 2009). Desta forma, os valores do NT-proBNP devem ser interpretados como um todo no contexto do quadro clínico, tendo em conta que quanto menor o valor do NT-proBNP, menos provável é a hipótese de ICC (Oyama et al., 2010a). Boswood et al., (2008) estimaram as concentrações de NT-proBNP tanto no soro como no plasma em 77 cães. Discriminaram com precisão cães com doença respiratória de cães com 48

68 doença cardíaca, com um valor limite de 210 pmol/l. Com base nesse valor, o NT-proBNP apresentou um valor preditivo positivo de 94% e um valor preditivo negativo de 77% para a previsão de cães com doença cardíaca ou IC (Boswood et al., 2008). Isto significa que os cães com um teste positivo apresentam 94% de possibilidade de ter doença ou IC, enquanto que os cães com um teste negativo possuem 77% de probabilidade de não apresentar doença ou IC (Oyama et al., 2008a). A idade e sexo não foram relacionados com as concentrações do NT-proBNP neste estudo (Boswood et al., 2008). Fine et al., (2008) avaliaram 46 cães com tosse ou stress respiratório e determinaram que os cães com ICC apresentavam uma média significativamente mais elevada de concentrações NTproBNP do que os animais com doença respiratória (média IC de 2554pmol/L; média respiratória de 357pmol/L]. Assim, a ICC e doença pulmonar primária foi diagnosticada em 25 e 21 cães, respectivamente. A avaliação da concentração de NT-proBNP no soro ou plasma pode ser útil para a discriminação de ICC de doença pulmonar primária em cães com stress respiratório ou tosse (Fine et al., 2008). Estes resultados sustentam fortemente a possibilidade de que o NT-BNP pode ajudar a determinar a causa subjacente dos sinais respiratórios em cães. Na verdade, Oyama et al., (2008) avaliaram 116 cães apresentados em hospitais de referência com sinais respiratórios moderados a severos (tosse, sibilos, dispneia). O valor sérico de NT-proBNP > 1200 pmol/l apresentou um valor preditivo positivo de 85.5% e um valor preditivo negativo de 81.6% para a distinção de cães com ICC dos animais com sinais devido a doença respiratória primária (Oyama et al., 2008c). No futuro, seria interessante um teste rápido, na clínica ou no hospital, para os animais que não toleram a radiografia devido à severidade do stress respiratório até se encontrarem estabilizados pelo tratamento inicial. Nos casos de doença pulmonar severa e hipertensão pulmonar concomitante, o NT-proBNP pode ser falsamente elevado, o que pode conduzir a má interpretação dos resultados (Oyama et al., 2008a). Vários estudos focando o interesse de diagnóstico do BNP e NT-proBNP em seres humanos foram publicados. O NT-proBNP é hoje amplamente reconhecido como um poderoso marcador para fins de diagnóstico, especialmente para distinguir pacientes com dispneia de origem cardíaca e nãocardíaca em humanos e cães (Fine et al., 2008, Boswood et al., 2008, Oyama et al., 2008c, Mueller et al., 2005) O uso de NT-proBNP em cães com doença cardíaca Uma indicação potencial para o teste NT-proBNP é a detecção de doença cardíaca assintomática ou oculta. Durante esta fase, o diagnóstico precoce é necessário para monitorizar a progressão e, eventualmente, intervir antes do desenvolvimento de sinais clínicos (Oyama et al., 2010a). O interesse potencial do BNP para diagnóstico das doenças cardíacas ocultas foi descrito usando um modelo canino de cardiomiopatia dilatada (Chetboul et al., 2004). 49

69 O diagnóstico de cardiomiopatia oculta requer, tipicamente, uma ecocardiografia, o que é relativamente dispendioso (Oyama et al., 2008a). Oyama et al., (2007) avaliaram 118 Doberman Pinschers, Boxers e Dogues Alemães, onde o NT-proANP, o C-BNP e a ctn foram significativamente diferentes entre os 21 cães diagnosticados com cardiomiopatia oculta versus cães saudáveis. Considerando os três biomarcadores, o BNP apresentou melhor sensibilidade e especificidade (95.2% e 61.9%, respectivamente) para a detecção de doença oculta (Oyama et al., 2007). As recomendações existentes indicam que a doença cardíaca é pouco provável em cães quando o nível de NT-proBNP é < 566pmol/l (Oyama et al., 2008a). Takemura et al., (2009) avaliaram o valor de diagnóstico da concentração plasmática de NTproBNP em 72 cães com insuficiência mitral e 36 animais controlo. Nos cães controlo, a concentração plasmática de NT-proBNP foi de 163,9 114,7pmol/L. Segundo a classificação funcional de IC ISACHC classe Ia, Ib, II e III de insuficiência mitral os valores foram 302,8 257,1 (n=21), 634,2 642,5 (n=23), 1, ,2 (n=18) e 1, ,8 (n=10) pmol/l, respectivamente. Os valores da classe Ib ou grupos mais severos foram significativamente maiores do que no grupo controlo. Em cães, com a intensidade do sopro cardíaco de III, IV, V e VI, as concentrações plasmáticas de NT-proBNP foram 647,6 577,3 (n=27), 1, ,0 (n=18), 1, ,2 (n=10) e 1, ,2 (n=4) pmol/l, respectivamente, e foram significativamente maiores do que no grupo controlo. A concentração plasmática de NT-proBNP foi significativamente correlacionada com o ICV e AE/ Ao (p<0,01 e p<0,01, respectivamente). Quando os cães ISACHC classe II ou III foram considerados com IC, o valor limite foi de 713,5 pmol/l, e a sensibilidade e especificidade foram de 0,913 e 0,857, respectivamente. Estes resultados indicam que a concentração plasmática de NT-proBNP foi associada de forma significativa com a gravidade da IC devido à insuficiência da válvula mitral em cães (Takemura et al., 2009). Oyama et al., (2008b) demonstraram em 119 cães com doença valvular mitral, 18 cães com cardiomiopatia dilatada e 40 cães saudáveis para controlo, que a concentração sérica de NT-proBNP foi significativamente maior em cães com doença cardíaca do que nos animais controlo e que uma concentração sérica de NT-proBNP> 445 pmol/l pode ser usada para discriminar cães com doença cardíaca de cães de controlo com uma sensibilidade de 83,2% e especificidade de 90,0%. Os valores séricos de NT-proBNP discriminaram os cães com doença cardíaca dos cães saudáveis com um valor preditivo positivo de 97% e um valor preditivo negativo de 61% quando se utilizava um valor limite de 445pmol/l. Em cães com doença cardíaca, a concentração sérica de NT-proBNP correlacionou-se com a FC, frequência respiratória, volume cardíaco ecocardiográfico e função renal. Para cães com doença cardíaca, a concentração sérica de NT-proBNP foi usada para discriminar os cães com e sem evidências radiográficas de cardiomegália, utilizando um valor limite de 680pmol/l (valor preditivo positivo, 81%; valor preditivo negativo, 86%). Desta forma, os resultados sugerem que a concentração sérica de NT-proBNP pode ser um teste auxiliar útil para o diagnóstico clínico de doença cardíaca em cães e avaliação da gravidade da doença cardíaca (Oyama et al., 2008b). 50

70 O uso de NT-proBNP para identificação de risco de morbilidade e mortalidade em doença cardíaca Os médicos veterinários possuem uma capacidade limitada para prever o risco de morbilidade e mortalidade futura em cães com doença cardiaca (Oyama et al., 2010a). Em cães com DDMVM, o rácio AE/Ao é uma variável significativa, contudo, esta tende a não mudar drasticamente até ao desenvolvimento da IC (Haggstrom et al., 2009). Tarnow et al., (2009) avaliaram o NT-proANP e o NT-proBNP em 39 cães da raça Cavalier King Charles Spaniel (CKCS) com RM, 16 cães com sinais clínicos IC e 13 cães de controlo. Vinte e sete cães CKCS e dez de controlo foram re-examinados quatro anos após o exame inicial. Os CKCS com RM grave apresentaram concentrações maiores de NT-proANP e de NT-proBNP em relação aos cães controlo e CKCS com menor RM. Os cães com sinais clínicos de IC tinham valores elevados de NT-proANP e NT-proBNP. As concentrações plasmáticas dos PN medidos no re-exame podem prever a progressão no tamanho do jacto regurgitante (Tarnow et al., 2009). Assim, a concentração de PN aumenta com o aumento da severidade da doença entre cães com e sem história de sinais clínicos (Tarnow et al., 2009, Oyama et al., 2008b). Desta forma, é possível que biomarcadores, como NT-proBNP, possam prever com precisão quando a IC ou mortalidade é esperada. Chetboul et al., (2009) avaliaram o NT-proBNP em 72 cães com DDMVM assintomáticos. Verificaram que o NT-proBNP estava elevado em cães com DDMVM Ia e Ib segundo ISACHC. A diferença não foi significativa nos cães de ISACHC Ia com a fracção de regurgitação menor que 30%. O NT-proBNP foi maior em cães que se submeteram a uma descompensação da DDMVM num espaço de 12 meses. Assim, concluíram que o NT-proBNP está correlacionado com a severidade e com o prognóstico nos cães assintomáticos com DDMVM (Chetboul et al., 2009). De forma similar, Moonarmart et al., (2010) numa população de 100 cães com DDMVM, apenas 2 variáveis (diâmetro do ventrículo esquerdo normalizado e a concentração de NT-proBNP) foram utilizadas para prever todas as causas de mortalidade cardíaca durante o período de estudo de 3 anos. Um aumento do diâmetro ventricular esquerdo telediastólico de 0,1 aumentou o risco de mortalidade por qualquer causa em 20% (95% intervalo de confiança: 4-37%, P = 0,01). Para cada aumento de 100 pmol/l da concentração de NT-proBNP, o risco de morte por todas as causas aumentou 7%. O tempo médio de sobrevivência em cães com concentração de NT-proBNP superior a 738,5 pmol/l foi de 318 dias e 786 dias nos cães com a concentração de NT-proBNP entre 391,1 e 738,5 pmol/l (P=0,001). Na sub-população de cães que morrem de causas especificamente cardíacas, o tempo médio de sobrevivência em cães com concentração de NT-proBNP superior a 738,5 pmol/l foi de 351 dias. O tempo médio de sobrevivência em cães com concentrações de NTproBNP inferior ou igual a 738,5 pmol/l não foi calculado, pois mais da metade destes cães ainda estavam vivos no final da duração do estudo, sugerindo que o NT-proBNP foi especificamente preditivo de risco de mortalidade cardíaca (Moonarmart et al., 2010). 51

71 De acordo com Serres et al., (2009) foram avaliados 74 cães divididos em 2 grupos A (classe II ISACHC) e B (classe III ISACHC). Demonstraram que o NT-proBNP foi maior no grupo B do que no grupo A e este foi a única variável testada significativamente diferente entre cães sobreviventes e não sobreviventes em ambos os grupos. Relataram que a concentração de NT-proBNP foi estreitamente relacionada com a severidade clínica da doença da válvula mitral em cães com ICC. Informaram, também, que o NT-proBNP teve uma sensibilidade de 80% e especificidade de 73% em predizer a mortalidade, ao longo dos 6 meses seguintes, com uma concentração do NT-proBNP superior a 1500 pmol/l, conferindo um pior prognóstico (Serres et al., 2009). Estes estudos fornecem um realce de como o teste com biomarcadores pode fornecer informação clinicamente importante em relação à estratificação de risco (Oyama et al., 2010a). É evidente que a previsão do resultado e os riscos em cães com DDMVM tem grande potencial de impacto, especialmente se puder ser demonstrado que após a identificação de pacientes de alto risco, a intervenção pode alterar favoravelmente a história natural da doença. Assim, esta é uma das indicações mais importantes para o uso da análise de NT-proBNP (Oyama et al., 2010a). Relatórios mais recentes têm enfatizado a utilidade prognóstica do NT-proBNP em ambos os pacientes humanos sintomáticos e assintomáticos. Num grande grupo de pessoas assintomáticas, o nível plasmático de BNP foi recentemente utilizado para prever uma ampla gama de resultados cardiovasculares tais como ICC, fibrilhação atrial e morte cardíaca após o ajustamento para os tradicionais factores de risco (Wang et al., 2004) O uso do NT-proBNP na monitorização da terapia Outra indicação para a medição de biomarcadores envolve o uso de terapia adaptada pelos níveis destes (Oyama et al., 2010a). De acordo com Achen et al., (2009), as alterações de amostras seriadas do NT-proBNP em cães com DDMVM estavam de acordo com a decisão clínica de um cardiologista. Os cães que receberam diuréticos no tratamento da DDMVM grave foram monitorizados, e as análises seriadas de NT-proBNP foram realizadas juntamente com os exames convencionais, que incluiu o exame físico, exames de sangue, ecocardiografia e radiografia de tórax. Com base no diagnóstico convencional (e desconhecendo os resultados do NT-proBNP), os clínicos decidiram então aumentar, diminuir ou não alterar a dose do diurético. Nos cães, que registaram uma diminuição nas concentrações seriadas de NT-proBNP, era significativamente mais provável que os clínicos tivessem diminuído a dose de furosemida, e no exame radiográfico, a evidência de ICC foi improvável. Por outro lado, em cães que tiveram um aumento das concentrações de NT-proBNP, era significativamente mais provável que os clínicos tivessem aumentado a dose de furosemida, e no exame radiográfico, a evidência de ICC foi mais provável (Achen et al., 2009). Estes resultados, embora preliminares, sugerem que o registo das concentrações de NT-proBNP muda consoante as alterações no estado clínico e pode ajudar os médicos a determinar a necessidade de tratamento. A resolução de ICC bem sucedida normalmente diminui as concentrações de NT-proBNP, mas não para o valor normal de referência (Oyama et al., 2010a). 52

72 Viabilidade e limitações dos testes de NT-proBNP Tal como em todos os testes de diagnóstico, a análise de NT-proBNP tem algumas limitações. Múltiplos factores interferem com o seu doseamento, incluindo doenças concomitantes (disfunção renal, hipertensão sistémica e pulmonar, doenças infecciosas), administração de fármacos (alteração do estatuto de volume através de diuréticos) e a variabilidade semanal (esta variação pode resultar do ritmo circadiano alterações na dieta, ingestão de água, exercício ou eliminação dos PN). Além disso, a estabilidade do NT-proBNP canino é altamente dependente do tempo e da temperatura. Desta forma, os valores de NT-proBNP devem ser cuidadosamente interpretados de acordo com cada caso clínico e, por outro lado, deve ser reconhecido que o manuseamento das amostras pode afectar os resultados (Oyama et al., 2010a) O NT-proBNP e a função Renal Nos seres humanos, o BNP e o NT-proBNP são excretados parcialmente através de filtração renal. Por conseguinte, os níveis de circulação podem ser elevados nos indivíduos com disfunção renal e com diminuição na filtração glomerular (Oyama et al., 2010a). De acordo com Schmidt et al., (2009) foram comparados 31 cães, 8 com doença renal e 23 saudáveis. A concentração sérica média de NT-proBNP foi significativamente maior em cães com doença renal (617 pmol/l, 95% IC, 260 e 1467 pmol/l) do que nos cães saudáveis (261 pmol/l, 95% IC, 225 e 303 pmol/l; P = 0,0014). Houve uma modesta correlação positiva entre o NT-proBNP, a creatinina e a ureia. Assim, a disfunção renal pode falsamente elevar as concentrações de NTproBNP canino. O efeito da doença renal foi diminuído pela indexação de NT-proBNP à ureia e à creatinina (Schmidt et al., 2009). Raffan et al., (2009) avaliaram 119 cães, divididos em quatro grupos: 39 saudáveis, 36 azotemicos, 37 com doença cardíaca e 7 com IC. A média da concentração de creatinina plasmática foi de 1,47 (1,06-1,70), 4,36 (1,74-15,6), 1,22 (0,69-1,91) e 1,45 (0,63-1,64) mg/dl e a média do NTproBNP foi de 118 (2-673), 556 (37-1,819), 929 (212-5,658) e 3144 (432-5,500) pmol/l para o grupo saudável, azotémico, doença cardíaca, e IC, respectivamente. A concentração plasmática de creatinina foi significativamente maior no grupo azotémico em comparação com os outros grupos (Raffan et al., 2009). De acordo com os estudos supracitados, a diferença na concentração de NTproBNP entre estes grupos variou de 2.4 a 4.7 vezes maior em cães com doença renal. Em ambos os estudos, a presença de azotémia foi muitas vezes suficiente para aumentar a concentração de NTproBNP acima do valor de referência normal, originando resultados falsos positivos. A interferência deste factor nos resultados pode ser parcialmente suavizada ao usar valores corrigidos para azotemia (isto é, rácio de NT-proBNP/creatinina) (Schmidt et al., 2009, Raffan et al., 2009). Em pacientes com doença renal ou hipertensão arterial sistémica ou pulmonar, é provável que as elevadas concentrações de NT-proBNP não sejam apenas resultado da diminuição da filtração renal. O aumento da libertação de BNP na doença renal crónica pode ocorrer secundária à disfunção diastólica ou expansão do volume plasmático, levando a um aumento da 53

73 distensão do miocárdio. A hipertensão sistémica e/ou pulmonar é uma sequela frequente da doença extracardíaca e ambas estão associados com elevações da NT-proBNP em cães (Atkinson et al., 2009). Elevações dos PN podem reflectir a síndrome chamada cardio-renal, ou seja, uma entidade clínica complexa caracterizada por uma disfunção cardíaca e renal concomitante que resulta das interacções fiosiopatológicas do sistema cardiovascular e renal (Ronco et al., 2008). Nos cães, a falta ou a fraca correlação entre o NT-proBNP e a creatinina do soro apoia a teoria que o aumento do NTproBNP não é simplesmente o resultado da diminuição da filtração glomerular (Schmidt et al., 2009, Raffan et al., 2009, Oyama et al., 2007). Além disso, em cães com insuficiência renal, o BNP e o NTproBNP elevados podem ainda fornecer importante informação de diagnóstico. Nos pacientes humanos, as elevações das concentrações de BNP ou NT-proBNP têm vindo a ser repetidas e convincentemente mostradas como preditores de morbilidade e mortalidade, independente da função renal, tamanho ecocardiográfico do coração e resultados de outros testes convencionais (Svensson et al., 2009, Maisel, 2009, Reny et al., 2009). Esta descoberta sugere que os PN adicionam informação única para uma avaliação clínica para além de actuarem como uma medida substituta de outros parâmetros (Oyama et al., 2010a) Variabilidade Biológica Ao contrário do ANP, pouco BNP é armazenado antes da libertação. A secreção de BNP é modulada por um aumento na transcrição, requerendo um período suficientemente longo (geralmente de 1-3 horas) entre o estímulo inicial para a sua libertação e a elevação na circulação. A variação biológica na concentração de NT-proBNP existe a um nível diário e pode afectar os resultados das análises, levando a falsos positivos e falsos negativos (Wu, 2006). As flutuações nos pacientes humanos podem afectar a interpretação das análises, e uma variação semanal substancial tem vindo a demonstrar-se nos cães saudáveis (Kellihan et al., 2009). Estas flutuações podem resultar de uma variação na produção, uma vez que o ritmo circadiano pode estar relacionado com a variação diária no estatuto de volume resultando em mudanças de dieta, ingestão de água, exercício ou eliminação de PN (Wu, 2006, O'hanlon et al., 2007). Kellihan et al., (2008) avaliaram a variação semanal de NT-proBNP em cães saudáveis, onde verificaram uma elevação de 51% em alguns cães. O nível de variação fez com que alguns cães apresentassem ocasionalmente o actual limite superior de referência de 556 pmol/l. Assim, os cães saudáveis, com apenas ligeira elevação de um único teste NT-proBNP, podem beneficiar de testes seriados (Kellihan et al., 2008) Manuseamento e processamento de amostras A semi-vida do BNP canino é muito curta (aproximadamente 90 segundos) (Thomas et al., 2003), e apesar de ser pensado que o NT-proBNP é mais estável, os protocolos da colheita de amostras, manuseamento e transporte podem afectar os resultados. O NT-proBNP canino pode ser medido em soro ou plasma, e as concentrações entre os 2 tipos de amostras são geralmente, mas não totalmente, semelhantes (Kellihan et al., 2008, Boswood et al., 2008). É recomendado que as 54

74 amostras de NT-proBNP sejam recolhidas em tubos de ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) e o plasma transferido para tubos com um inibidor de protease. O tubo pode ser refrigerado até ser enviado para o laboratório no mesmo dia (Oyama et al., 2010a) Tratamento da DDMVM Idealmente, a terapia de DDMVM deveria parar a progressão da degeneração valvular, ou melhorar a função das válvulas através de reparação cirúrgica ou da substituição da válvula. No entanto, actualmente não se conhece nenhuma terapia capaz de inibir ou evitar a degeneração valvular, e a cirurgia não é geralmente possível do ponto de vista técnico, económico ou ético, em pacientes caninos (Olsen et al., 2010). Contudo os procedimentos cirúrgicos como a annuloplastia da mitral ou outras técnicas de reparação ou mesmo substituição da válvula mitral podem ser opções de tratamento em alguns pacientes, embora não estejam amplamente disponíveis (Ware, 2009a, Kittleson, 2010). O tratamento tem como objectivo melhorar a qualidade de vida do animal, diminuindo os sinais clínicos e prolongando a sua sobrevivência. Isso geralmente significa que a terapia é feita de acordo com o paciente, o proprietário e o médico, e em muitos casos envolve o tratamento simultâneo com dois ou mais fármacos quando são evidentes sinais de IC (Olsen et al., 2010). Desta forma, o tratamento de DDMVM é apresentado em seis grupos de pacientes: assintomáticos; com compressão do brônquio esquerdo principal; com síncopes; com insuficiência cardíaca leve a moderada; com insuficiência cardíaca recorrente e com insuficiência cardíaca grave e fulminante (Olsen et al., 2010). Segundo o painel de consenso da especialidade de cardiologia do ACVIM, as recomendações para o tratamento estão descritos no anexo VI. Estas orientações integram a fase da doença e o estado clínico com a medicação e as recomendações alimentares (Atkins et al., 2009) Animais assintomáticos Na fase inicial de DDMVM há regurgitação da válvula mitral. Com o tempo, a regurgitação valvular é compensada através de uma variedade de mecanismos, mas com o aumento do volume regurgitante, estes mecanismos tornaram-se incapazes de evitar pressões e manter o débito cardíaco (Olsen et al., 2010). É provável que pequenos sinais de redução da actividade e mobilidade estejam presentes antes de se desenvolver IC. No entanto, é muito difícil avaliar objectivamente a presença de diminuição da capacidade de exercício na maioria dos cães com DDMVM, pois muitas vezes são cães idosos, pequenos e obesos, com pouca ou nenhuma necessidade de exercício. Além disso, outras doenças concomitantes no sistema locomotor ou noutro local são comuns e podem restringir o exercício. Assim, sintomas inespecíficos como uma ligeira redução da capacidade de exercício em cães predispostos a DDMVM podem ou não ser devido à DDMVM. Este dilema leva à questão de 55

75 quando começar o tratamento, e se a terapia antes do início da IC é benéfico, ineficaz ou prejudicial (Olsen et al., 2010). Os inibidores da ECA (IECA) são frequentemente prescritos para cães com DDMVM antes do início de IC. Actualmente, no entanto, não há nenhuma evidência de que qualquer medicação a um paciente com DDMVM assintomático tenha efeito preventivo sobre o desenvolvimento e a progressão dos sinais clínicos de IC, ou aumente a sobrevivência (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). Em dois grandes estudos, com o objectivo de avaliar o efeito da monoterapia com o IECA, enalapril, sobre a progressão dos sinais clínicos em DDMVM assintomáticos, não houve confirmação da sua eficácia (Kvart et al., 2002b, Smith et al., 2005). Os antagonistas dos β-receptores têm mostrado efeitos benéficos na RM experimental, melhorando a situação hemodinâmica e contractilidade miocárdica (Nemoto et al., 2002). Há, no entanto, muito poucos estudos sobre o efeito destes fármacos em animais com DDMVM, e não há actualmente evidências conclusivas de tenham efeitos preventivos em animais assintomáticos (Marcondes-Santos et al., 2007). Os proprietários de cães com DDMVM assintomática progressiva devem ser instruídos sobre o desenvolvimento de sinais de IC e, em caso de reprodução, devem ser alertados para o facto de que a doença é significativamente influenciada por factores genéticos (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). A doença pode ser monitorizada em intervalos regulares de 3 a 12 meses na presença de cardiomegália significativa. Casos mais leves não justificam a monitorização frequente. Actualmente, não há informações baseadas em evidências sobre os efeitos do exercício e da dieta na progressão da DDMVM. Os cães com DDMVM leve não necessitam de nenhuma restrição na alimentação ou exercício. No entanto, do ponto de vista fisiopatológico, o exercício físico intenso ou dietas com alto teor de sódio deve ser evitadas em cães com DDMVM em desenvolvimento. Além disso, os cães com DDMVM avançada, assintomáticos, usualmente toleram longas caminhadas e é benéfico para estes animais evitar a obesidade (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a) Animais com compressão do brônquio esquerdo principal sem congestão e edema pulmonar O aumento grave do átrio esquerdo pode produzir tosse devido à compressão do brônquio principal esquerdo, que pode ser identificado na radiografia lateral, mesmo na ausência de congestão pulmonar e edema. Na presença de tosse significativa, a terapia visa suprimir o reflexo da tosse ou reduzir a influência das causas subjacentes para a compressão, como a distensão do átrio esquerdo. Assim, fármacos para suprimir a tosse, como o butorfanol (0,55 a 1,1 mg/kg PO cada 6-12h), hidrocodona (bitartarato) (2,5 a 10 mg/cão PO cada 6-12h), ou o dextrometorfano, (0,5 a 2 mg/kg PO cada 6-q8h) podem aliviar a tosse em alguns casos. Os cães com evidência de instabilidade traqueal simultânea ou doença crónica das vias aéreas podem melhorar com um broncodilatador ou um glucocorticoide (de uso breve). Derivados de xantinas, tais como aminofilina (8-11 mg/kg PO cada 56

76 6-8h) e teofilina (libertação prolongada 20 mg/kg PO 12h) são frequentemente usadas como broncodilatadores, embora a eficácia destes fármacos variem consideravelmente entre os indivíduos (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). Os agonistas do receptor β-2, como a terbutalina e o salbutamol devem ser usados com precaução em cães com DDMVM, visto que podem produzir elevação indesejada da frequência cardíaca e da contractilidade como consequência da estimulação dos receptores β-2 do miocádio. A regurgitação pode ser diminuída através da redução da resistência aórtica com um vasodilatador arterial ou pela redução do volume de sangue com um diurético. Assim, um IECA ou um vasodilatador arterial de acção directa, como hidralazina ou amlodipina devem ser administrados para reduzir a resistência arterial sistémica (Atkins et al., 2007b). Além disso, o pimobendan (um sensibilizador das células de cálcio e inibidor da fosfodiesterase [FDE] III), para além de seu efeito inotropo tem também efeitos vasodilatadores arteriais em cães (Van Meel et al., 1989). Os IECA são vasodilatadores arteriais substancialmente mais fracos do que a amlodipina, hidralazina ou pimobendan. Os efeitos colaterais dos IECA não são frequentes, mas a monitorização da função renal e eletrólitos séricos, particularmente do potássio, pode ser indicado (Olsen et al., 2010). A amlodipina tem sido estudada na dose de 0,57 mg/kg PO cada 12h em cães, mas existem actualmente muito poucos estudos sobre a eficácia clínica e segurança em cães com DDMVM (Atkins et al., 2007b). O pimobendan geralmente é administrado numa dose de 0,25 mg/kg PO cada 12h. Foi demonstrado que este diminui o tamanho cardíaco em DDMVM grave, presumivelmente por causa dos seu efeito vasodilatador arterial e inotropo (Lombard et al., 2006, Furukawa et al., 1989). A hidralazina tem sido amplamente utilizada em pacientes com DDMVM na dose inicial de 0,5 mg/kg PO cada 12h. A dose diária é aumentada em intervalos semanais até a dose de manutenção adequada de 1 a 2 mg/kg PO cada 12h, ou até ocorrer hipotensão, detectado por meio de medições de pressão arterial ou sinais clínicos. A hipotensão clínica é definida como uma pressão arterial média inferior a mmhg ou pressão arterial sistólica inferior a 90 mmhg (Kittleson, 2010). A taquicardia reflexa pode desenvolver-se em resposta à hipotensão arterial, e, por vezes, podem ser observados problemas gastrointestinais. A hidralazina pode provocar retenção de líquidos e, portanto, a necessidade de uma terapia diurética concomitante pode ser necessária (Haggstrom et al., 1996b). Os pacientes que recebem hidralazina devem ser regularmente monitorizados, inclusive pelo proprietário para verificar a frequência cardíaca em repouso e avaliação periódica da função renal. A monoterapia com diuréticos pode ser considerada para diminuir a RM e, assim, o tamanho do ventrículo esquerdo. No entanto, os diuréticos activam o sistema SRAA, e, a longo prazo podem causar distúrbios eletrolíticos, não sendo, por isso, recomendada a monoterapia (Haggstrom et al., 1996b) Pacientes com síncopes, mas sem congestão e edema pulmonar Não é incomum que com o avançar da DDMVM ocorra o aparecimento de episódios de síncope. Estes episódios variam entre episódios isolados a vários episódios diários. Em cães com 57

77 DDMVM com síncopes, é importante verificar se o paciente não sofre de outras patologias. Além disso, é importante descartar a presença de ICC ou de uma bradiarritmia, como bloqueio atrioventricular de 3º grau ou taquiarritmias como a fibrilhação atrial. Apesar de taquiarritmias ventriculares ocorrerem em cães com DDMVM avançada, a taquiarritmia supraventricular é a mais comum. O tratamento destes cães geralmente inclui a digoxina para controlo da taquiarritmia supraventricular. De facto, a frequência de síncopes podem, muitas vezes, ser controladas com doses mais baixas (por exemplo, 50%) da dose recomendada de digoxina (0,22 mg/kg cada 12h). O uso dos β-bloqueadores ou diltiazem no controlo dos episódios de síncopes em cães DDMVM não é claro. Alguns autores indicam resultados positivos do carvedilol. No entanto, o diltiazem e principalmente os β-bloqueadores podem reduzir o desempenho do miocárdio e, portanto, alguns cães não toleram este tipo de terapia (Olsen et al., 2010). Pacientes com Edema Pulmonar Secundária à DDMVM Considerando a fisiopatologia da DDMVM, a terapia deve ser direccionada para: redução da pressão venosa para aliviar o edema e efusão; manutenção do débito cardíaco adequado para evitar sinais de fraqueza, letargia e azotemia pré-renal; redução da carga cardíaca e da regurgitação e protecção do coração de efeitos negativos a longo prazo das neuro-hormonas. Os casos com edema pulmonar leve podem ser tratados em regime de ambulatório com consultas de controlo de análises regulares. Os casos com edema pulmonar moderado a grave podem necessitar de cuidados intensivos, incluindo o repouso na jaula e, às vezes, a suplementação de oxigénio (Olsen et al., 2010) Pacientes com Insuficiência cardíaca congestiva leve a moderada Os pacientes com ICC leve a moderada apresentam geralmente tosse, taquipneia e dispneia. O fundamental na terapia, nesta fase, é um diurético. Geralmente é recomendado o uso da furosemida, na maioria das vezes em combinação com outros fármacos com outro mecanismo de acção. Uma combinação frequente utilizada é a terapia tripla de furosemida, pimobendan e um IECA. A espironolactona e/ou digoxina também são frequentemente utilizados. A dose de furosemida deve ser baseada em sinais clínicos, em vez de achados radiográficos. Um paciente pode respirar com facilidade, mesmo na presença de sinais radiológicos de edema intersticial, ou vice-versa (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). O tratamento habitual num caso com IC leve a moderada é um primeiro tratamento intensivo com furosemida (2-4 mg/kg PO cada 8-12h) durante 2 a 3 dias, após o qual a dose de diurético deve ser reduzida para um nível de manutenção, como 1 a 2 mg/kg cada 12-48h ou menos. Os casos mais graves de IC podem requerer doses mais elevadas. É importante utilizar doses adequadas de diuréticos para aliviar os sinais clínicos, mas evitar uma dose de manutenção alta desnecessária. O uso exagerado de diuréticos pode levar a hipotensão, fraqueza, síncope, agravamento da azotémia pré-renal e desequilíbrios ácido-base e eletrolíticos. Muitas vezes o proprietário pode ser instruído 58

78 para variar a dose, em um intervalo de dose fixa, de acordo com a necessidade do cão (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). Recentemente, alguns estudos indicaram que o pimobendan é indicado como tratamento de primeira linha em cães com IC crónica causada por DDMVM. A dose recomendada é de 0,25 mg/kg PO cada 12h. Os resultados destes estudos mostraram que os cães com IC crónica causada por DDMVM recebendo como terapia o pimobendan e diuréticos mostraram sinais menos graves de IC e têm um aumento no tempo de sobrevivência, quando comparados com os que recebem um IECA e diuréticos (Lombard et al., 2006, Haggstrom et al., 2008). Pode parecer estranho que um inotropo positivo poder ser benéfico em cães com IC crónica causada por DDMVM, porque em cães pequenos os sinais de IC esquerda geralmente precedem de uma clara insuficiência miocárdica (Borgarelli et al., 2007). No entanto, o pimobendan, além de ser um inotropo positivo, tem propriedades vasodilatadoras arteriais. A combinação de vasodilatação e aumento da contractilidade presumivelmente reduz a RM diminuindo assim o tamanho do ventrículo esquerdo e do anel da válvula mitral através de um aumento do volume de ejecção do ventrículo esquerdo para a aorta (Lombard et al., 2006). A dose do IECA (enalapril, benazepril, ramipril, lisinopril e imidapril) geralmente é fixa e depende do IECA específico utilizado, por exemplo, o uso de enalapril é recomendado na dose de 0.5 mg/kg PO cada 12h. Os IECA são indicados em DDMVM avançada com IC em associação com diuréticos (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a), porque em grandes estudos clínicos, os cães que receberam um IECA demonstraram que têm menos sinais clínicos, melhor tolerância ao exercício e maior o tempo de sobrevivência do que aqueles que não receberam um IECA (Ettinger et al., 1998, 1995b, 1995a, 1999, Ware, 2009c). O uso da digoxina é controverso no tratamento de cães com DDMVM. Apesar de ser um inotropo positivo comparativamente fraco e a insuficiência miocárdica não ser uma característica proeminente da DDMVM até fases avançadas, o seu uso pode ser útil para reduzir a taquicardia reflexa, normalizando a actividade dos barorreceptores e para reduzir da actividade simpática central (Packer et al., 1993). Assim, a digoxina pode ser útil para reduzir a FC (por exemplo, quando a hidralazina é administrada, ou em taquicardia supraventricular, como fibrilhação atrial) e para eliminar ou reduzir a frequência de síncopes (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). A espironolactona é um antagonista da aldosterona e um agente poupador de potássio. Está actualmente aprovado na União Europeia como uma terapia adjuvante em cães com DDMVM. Pode ser usada na dose de 1-3 mg PO cada (Olsen et al., 2010). É importante monitorar as concentrações séricas de potássio e em casos de hipocalémia, deve-se suplementar a dieta com potássio. É relativamente raro ocorrer hipercalémia em pacientes tratados com diuréticos, mesmo naqueles que recebem simultaneamente um IECA em associação com espironolactona (Thomason et al., 2007). Relativamente à dieta, é importante recomendar uma dieta especial em cães com obesidade e/ou com insuficiência renal concomitante. Por outro lado, os cães sintomáticos devem evitar o consumo de sódio. A restrição de exercício é importante quando os sinais da ICC estão presentes. 59

79 Os cães que são estáveis no seu tratamento de IC costumam tolerar caminhadas, mas devem ser evitados exercícios vigorosos (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a) Pacientes com insuficiência cardíaca recorrente Num paciente com ICC devido a DDMVM, depois de uma dose de manutenção adequada de furosemida e de a terapia adjuvante ser estabelecida, a dosagem deve ser aumentada gradualmente se houver agravamento dos sinais clínicos. Estes incluem dispneia recorrente causada por edema pulmonar ou o desenvolvimento de ascite. A ascite grave, que compromete a respiração pode exigir abdominocentese. Nestes casos, a dose de diuréticos deve ser aumentada, caso contrário, a ascite pode reaparecer. Por outro lado, os casos de DDMVM com ascite menos grave podem responder ao aumento da dose de diuréticos. Quando a dose de furosemida atinge um nível de cerca de 4-5 mg/kg cada 8-12h, o bloqueio sequencial do nefrónio deve ser considerado, adicionando outro diurético. O fármaco de escolha é a espironolactona (1-3 mg/kg PO cada 12-24), no entanto, também um diurético tiazídico, como a hidroclorotiazida (2-4 mg/kg PO cada 12h), pode ser considerado. O risco de indução de azotémia pré-renal, hipotensão e desequilíbrios ácido-base e eletróliticos aumenta com a intensidade do tratamento diurético (Olsen et al., 2010) Pacientes insuficiência com cardíaca grave e fulminante As causas da IC aguda incluem a ruptura de uma corda tendinosa, o desenvolvimento de fibrilhação atrial ou actividade física intensa. Pacientes com IC grave apresentam evidência radiográfica de edema intersticial ou alveolar grave e sinais clínicos significativos de IC em repouso. Geralmente apresentam-se severamente dispneicos e taquipneicos com taxas respiratórias de 40 a 90 rpm (Olsen et al., 2010). Desta forma, estes cães necessitam de hospitalização e tratamento agressivo imediato com furosemida, suplementação de oxigénio e repouso em jaula (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). É importante em cães com IC grave ou fulminante evitar factores de stress, uma vez que estes podem levar à morte do animal. A sedação pode ser indicada em cães com stress respiratório (por exemplo, com butorfanol 0,25 mg/kg IM). As radiografias torácicas e outros procedimentos de diagnóstico devem ser adiados até que a condição respiratória do animal seja mais estável (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). Os cães com dispneia por edema pulmonar beneficiam da administração de furosemida numa dose relativamente alta (4 a 6 mg/kg IV cada 2-6h). Os cães com edema pulmonar fulminante (figura 13) podem necessitar de doses muito altas de furosemida (6-8 mg/kg IV cada 2-8h) nas primeiras 24 horas. A dosagem exacta de furosemida depende não apenas da gravidade dos sinais clínicos, mas também se o animal está a fazer tratamento oral e qual a resposta à dose administrada (figura 13 e 14). Pode ser necessária a administração a uma infusão contínua de furosemida, na dose de 1 mg/kg/h, após o bolus inicial (Adin et al., 2003). 60

80 Figura 11: Radiografia torácica latero-lateral direita em que se visualiza edema pulmonar cardiogénico, antes do tratamento com furosemida. Fonte: Gentilmente cedida por Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto). Figura 12: Radiografia torácica latero-lateral direita após tratamento com furosemida. Fonte: Gentilmente cedida por Dr. Luís Lobo (Hospital Veterinário do Porto). A terapia com oxigénio é benéfica nos pacientes com hipóxia e pode ser administrado de preferência numa jaula de oxigénio, desde que a temperatura e a humidade possam ser controladas, ou através de um catéter nasal ou máscara facial. Em seguida, um vasodilatador arterial e/ou um venodilatador e um inotropo positivo podem ser considerados para estabilizar o paciente. O vasodilatador venoso frequentemente utilizado nestes casos é a nitroglicerina (4 a 12 mg por via tópica/12h), e os vasodilatadores arteriais: hidralazina por via oral ou nitroprussiato intravenoso (2,5 a 15 mg/kg/min). Dos dois vasodilatadores arteriais, a hidralazina é mais frequentemente usada. Devido à gravidade da IC, os cães sem terapia vasodilatadora anterior podem receber uma dose inicial de hidralazina de 1 a 2 mg/kg PO. A titulação da dose de hidralazina até o efeito pretendido é indicada tal como a monitorização da pressão arterial para detectar hipotensão. O nitroprussiato é um potente vasodilatador com acções tanto arteriais como venosas, no entanto, não é fácil o controlo dos seus efeitos tal como a hidralazina. Desta forma, a sua dosagem deve ser ajustada com a monitorização da pressão arterial para evitar hipotensão arterial e para garantir a sua eficácia A amlodipina é um vasodilatador arteriolar alternativo, mas tem um início de acção mais lento (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). Um inotropo positivo, como a dobutamina, ou mais frequentemente o pimobendan (0,25 mg/kg PO cada 12h), podem ser considerados para estabilizar o paciente com IC fulminante. Embora a evidência de ensaios clínicos apoiem que o uso de pimobendan no tratamento crónico é mais forte do que na situação aguda, a recomendação do uso pimobendan na terapia da IC aguda é fortemente apoiada pela hemodinâmica (Ichihara et al., 1991, Takahashi et al., 2001). O pimobendan pode ser administrado em conjunto com furosemida, sem qualquer vasodilatador arterial, visto que este tem propriedades vasodilatadoras. Assim, a dose de qualquer vasodilatador arterial administrado concomitantemente deve ser ajustada. A dobutamina é administrada em infusão contínua, geralmente em combinação com o nitroprussiato. A dobutamina apresenta limitações visto que a sua 61

81 administração IV deve ser substituída por terapia oral 1 a 2 dias após o inicio da administração IV (Olsen et al., 2010). Os cães que necessitam de suporte inotropo mais intenso, ou que têm hipotensão persistente podem receber outros fármacos (por exemplo dopamina) (Ware, 2009a). Em alguns casos pode ser necessário o uso de um broncodilatador (por exemplo teofilina e aminofilina) (Ware, 2009a). Animais com efusão pleural e ascite que apresentem desconforto, é aconselhado a realização de toracocentese e abdominocentese, respectivamente (Ware, 2009a). A presença de taquicardia supraventricular ou fibrilhação atrial podem responder à digoxina. Em casos com taquiarritmias ventriculares recomenda-se a administração de lidocaína (Ware, 2009a). Os pacientes com IC grave ou fulminante necessitam de um acompanhamento inicial da frequência respiratória, pois esta reflecte a resposta clínica ao tratamento. A diminuição significativa da frequência respiratória nas primeiras horas pode indicar que a terapia está a ser bem sucedida. Quando esta diminuição não se sucede deve-se aumentar a dose de furosemida. Na presença da diminuição da frequência respiratória a dose de furosemida pode ser reduzida de acordo com o estado clínico do animal. As alterações nos achados laboratoriais, como a azotemia pré-renal, o desequilíbrio eletrolítico e desidratação são comuns após altas doses de furosemida. Contudo, essas alterações são raramente um problema clínico e esses valores tendem a voltar após o animal iniciar a alimentação. A desidratação geralmente não é grave, mesmo após o tratamento intensivo com furosemida. A re-hidratação intravenosa deve ser feita lentamente e de forma cautelosa para evitar edema pulmonar (Olsen et al., 2010, Ware, 2009a). Na figura 15 estão representados os principais grupos de fármacos usados no tratamento da IC e o local de actuação destes nos mecanismos homeostáticos activados nesta síndrome. No anexo VII está representado, de forma sucinta, o tratamento nas diferentes fases de doença/insuficiência cardíaca. 62

82 Doença cardíaca D.C. P.A. SNS Perfusão renal Força de contracção e FC β-bloqueador Pós-carga Renina ECA IECA Quimase VP Vasodilatadores Vasoconstrição Angiotensinogénio Ang. I Ang. II ET-1 Atg. Ald. Calicraína Remodelação cardíaca Reabsorção de Na + Aldosterona Reabsorção H 2O Sede Pré-carga Venodilatadores e Diuréticos Pressão venosa Figura 13: Esquema representativo do local de actuação dos principais grupos de fármacos utilizados no tratamento de insuficiência cardíaca. Legenda: DC, débito cardíaco; PA, pressão arterial; SNS, sistema nervoso simpático; ECA, enzima conversora da angiotensina; Ang.I, angiotensina I; Ang. II, angiotensina II; ET-1, endotelina 1; VP, vasopressina; FC, frequência cardíaca; Na +, sódio; H 2O, água; Atg. Ald., antagonista da aldosterona; IECA, inibidor da enzima conversora de angiotensina. Fonte: Adaptado de Oyama (2009), Ware (2009) e Olsen (2010) Perspectivas futuras de tratamento Actualmente, os antagonistas do receptor de angiotensina II (ARA), como o losartan e o valsartan, são frequentemente utilizados em pacientes humanos (Moser, 1997). Em pacientes veterinários está descrito o uso do losartan (Atkins, 2010). Estes fármacos interferem com o SRAA, pois inibem a ligação da ATII ao seu receptor I, resultando num aumento da ATII e em níveis plasmáticos de bradicinina normais (Moser, 1997, Zhu et al., 1997). Em contrapartida, a inibição da síntese de ATII pelos IECA está associada com níveis plasmáticos de ATII inferiores e níveis elevados de bradicinina (Menard et al., 1997). Em medicina humana, o interesse potencial terapêutico da ARA, em comparação com IECA, é duplo. Primeiro, eles produzem menos efeitos colaterais relacionadas com a bradicinina, tais como tosse. Segundo, porque de forma competitiva e selectiva bloqueiam os receptores de ATII, suprimindo de forma mais eficiente os efeitos vasoconstritores da ATII (Moser, 1997, Larochelle et al., 1997). Em cães com ICC, o tratamento com IECA nem sempre suprime a produção de ATII devido à existência de outras vias (por exemplo, quimase) (Jorde et al., 2002). Assim, os ARA podem ser uma terapia alternativa aos IECA na ICC, uma vez que bloqueiam eficazmente os receptores da ATII. Contudo, os ARA não bloqueiam completamente a produção de aldosterona, provavelmente devido a 63

83 estímulos ATII-independentes de produção de aldosterona, tais como: depleção do volume intravascular, corticotrofina e endotelina (Okubo et al., 1997). Desta forma, a administração de ARA associado a IECA tem a vantagem de evitar a fibrose miocárdica (Funabiki et al., 2004). A NEP é a principal enzima responsável pela degradação dos PN e uma via enzimática secundária para a degradação de quinina e adrenomedulina (Corti et al., 2001). As acções diuréticas dos PN podem ser benéficas na ICC. Portanto, a inibição da NEP tem vindo a apresentar algumas indicações de prevenção da progressão da doença cardíaca em alguns casos (Scalf, 2007). Os inibidores da vasopeptidase são uma nova classe de fármacos cardiovasculares que se encontram em estudo em medicina humana. Devido ao sucesso clínico dos IECA surgiram novos esforços para bloquear outros sistemas hormonais (Corti et al., 2001). Esta classe de fármacos inibe, simultaneamente, a NEP e a ECA (Corti et al., 2001, Weber, 2001, Scalf, 2007). A inibição da NEP inibe o SRAA potencializando a acção dos PN e das quininas, permitindo, assim, a redução da vasoconstrição, o aumento da vasodilatação, o restabelecimento do balanço hídrico e de sódio, o que por sua vez, diminui a resistência vascular periférica, a pressão arterial e melhora o fluxo sanguíneo local (Corti et al., 2001, Weber, 2001). Em modelos animais, os inibidores da vasopeptidase diminuem a pressão arterial e conferem benefícios em modelos de IC e isquémia, no entanto provocam efeitos colaterais, tais como angioedema e tosse (Weber, 2001). Um exemplo de um fármaco desta classe é o omaprilat, contudo devido aos efeitos colaterais este foi retirado do mercado. O ecadotril é um exemplo de um inibidor de NEP, que foi estudado em animais de raça pequena (Scalf, 2007), no entanto, devido à sua toxicidade também foi retirado do mercado (Maertins et al., 2000) Complicações da DDMVM Muitas complicações podem ocorrer em cães com DDMVM severa podendo levar à morte de forma repentina. A causa mais comum é a ruptura do átrio esquerdo e tamponamento cardíaco agudo. Por outro lado, a ruptura aguda de uma corda tendinosa também pode levar à morte súbita (Serres et al., 2007b). No entanto, podem desenvolver-se outras complicações menos graves, tais como IC direita como consequência de insuficiência da válvula tricúspide concomitante e/ou hipertensão arterial pulmonar (Serres et al., 2007a); taquiarritmias por alteração na estrutura do miocádio (Olsen et al., 2010, Kittleson, 2010) e disfunção renal (Nicolle et al., 2007) A ruptura atrial e tamponamento cardíaco Como consequência da dilatação do átrio esquerdo em DDMVM, as suas paredes tornam-se finas e mais vulneráveis aos aumentos repentinos de pressão intra-atrial, como no caso de ruptura de uma corda tendinosa ou trauma. A laceração do endocárdio é um achado frequente post-mortem em cães com história de DDMVM crónica (Sisson et al., 1999). A importância deste achado é que pode evoluir para uma ruptura do átrio esquerdo, com o desenvolvimento súbito de hemopericárdio, 64

84 tamponamento cardíaco e morte súbita. A maioria dos casos com ruptura atrial e tamponamento cardíaco levam a morte. Há muitas vezes uma história de trauma, excitação ou exercício físico, anterior à ruptura atrial e morte súbita. Os cães que sobreviveram a este evento inicial, podem desenvolver ascite aguda, colapso, ou intolerância ao exercício marcada. A ecocardiografia geralmente é necessária para o diagnóstico definitivo, identificando a presença de efusão pericárdica significativa, enquanto que o átrio esquerdo rupturado é muitas vezes difícil de detectar. O tratamento é geralmente ineficaz, no entanto, a realização de pericardiocentese imediata é indicada. Se a hemorregia continuar após a pericardiocentese, a opção final de emergência é pericardiectomia e encerramento da ruptura, mas o prognóstico para este procedimento é extremamente reservado (Olsen et al., 2010). Por outro lado, secundariamente à ruptura do septo atrial pode ocorrer a comunicação interatrial adquirida, contudo, esta complicação é incomum em cães com DDMVM. No enatndo, a sua presença pode alterar a fisiologia, o plano de tratamento e as implicações de prognóstico. Desta forma a sua presença deve ser considerada em todos os casos de DDMVM que desenvolvem sinais de IC direita (Trafny et al., 2010) Ruptura de uma corda tendinosa A ruptura de uma corda tendinosa (RCT) é uma complicação relativamente comum de DDMVM (Abbott, 2008). A RCT pode ser suspeitada em todos os cães que sofrem de DDMVM com o agravamento drástico da congestão e do edema pulmonar. Não é incomum a RCT dever-se a um excesso de stress ou exercício. As rupturas mais graves envolvem as cordas de primeira ordem que são ligadas à cúspide septal. Nestes pacientes é esperada morte súbita devido à sobrecarga de volume e ao edema pulmonar agudo fulminante (Abbott, 2008, Olsen et al., 2010). As rupturas de cordas tendinosas de menor ordem podem resultar em ausência de sinais clínicos ou menos severos (Abbott, 2008, Serres et al., 2007b). As RCT significativas causam aumento agudo de RM, e os achados clínicos podem ser diferentes daqueles encontrados em RM crónica. Devido ao aumento agudo da RM, pode haver um aumento significativo do átrio esquerdo e da pressão venosa pulmonar, levando ao edema pulmonar agudo, hipertensão arterial pulmonar e IC direita (Abbott, 2008, Kihara et al., 1988). O exame físico desses pacientes muitas vezes revela um sopro de menor intensidade do que nos casos de RM crónica, e é provável estar presente um som galope S3 e distensão venosa (Olsen et al., 2010). Os achados radiográficos e ecocardiográficos do tamanho cardíaco variam, dependendo da progressão da DDMVM antes do início da RCT. Através do método doppler é possível verificar a RM severa, e um movimento de bandeira da cúspide da válvula mitral pode ser detectado usando visualizações em modo bidimensional (Abbott, 2008, Olsen et al., 2010). As radiografias torácicas revelam um padrão intersticial e alveolar marcado com distensão das veias pulmonares. Esses pacientes necessitam de cuidados intensivos para a estabilização (forma semelhante à IC grave ou 65

85 fulminante) e, posteriormente, terapia de manutenção para DDMVM. Em casos que a ruptura da corda não foi de primeira ordem, ou seja, não está associada à cúspide septal, estes animais podem manter-se com o auxílio de medicação apropriada (Abbott, 2008, Olsen et al., 2010). O prognóstico depende de inúmeros factores, dos quais a resposta ao tratamento é provavelmente um dos factores mais importantes (Abbott, 2008) Insuficiência cardíaca direita por hipertensão pulmonar A hipertensão pulmonar ocorre quando a pressão na artéria pulmonar é maior que 25mmHg (Rush, 2009). Esta, por vezes complica a apresentação clínica da DDMVM no cão (Abbott, 2008). Muitos pacientes com história crónica de DDMVM desenvolvem IC direita (Abbott, 2008, Olsen et al., 2010). A causa da hipertensão pulmonar associada à DDMVM é provavelmente multifactorial (Abbott, 2008). A função primária do ventrículo direito é impulsionar o volume de ejecção a partir desta câmara, através da vasculatura pulmonar, para o átrio esquerdo. A elevação da pressão atrial esquerda causa aumento proporcional na pressão sistólica do ventrículo direito e, se a pressão da artéria pulmonar média não ultrapassar a pressão atrial esquerda, não há estímulo para o fluxo directo. O aumento da pressão atrial esquerda em casos de DDMVM é provavelmente a principal explicação para as altas pressões da artéria pulmonar e para o aparecimento de hipertensão pulmonar na maioria dos casos (Abbott, 2008). Outro mecanismo que pode levar a IC direita pode ser devido à insuficiência crónica da tricúspide devido à degenerescência mixomatosa, ou ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar, ou uma combinação de ambos (Olsen et al., 2010). Visto que o ventrículo direito é mais fino e mais complacente do que o ventrículo esquerdo, este pode aceitar aumentos relativamente grandes em volume, mas não de pressão. Mesmo pequenos aumentos na pressão da artéria pulmonar podem causar diminuições acentuadas no volume de ejecção do ventrículo direito (Olsen et al., 2010). Os cães com hipertensão pulmonar são intolerantes ao exercício, com sinais de fraqueza ou colapso, mesmo em exercícios leves. Estes podem revelar evidências de IC direita, como ascite, efusão pleural, congestão hepática e esplénica e distensão das veias jugulares (Olsen et al., 2010, Rush, 2009). A presença e o grau de hipertensão pulmonar pode ser quantificada indirectamente pelo método Doppler (Abbott, 2008, Olsen et al., 2010). Os pacientes com hipertensão pulmonar podem ser difíceis de tratar. O objectivo da terapia é eliminar factores que contribuem e restringem até mesmo exercícios leves. A terapia com oxigénio é indicada em casos de colapso agudo (Olsen et al., 2010). Actualmente, o citrato de sildenafil (0,5 a 1 mg/kg cada 12h) é frequentemente usado como vasodilatador pulmonar arterial (Kellum et al., 2007, Moreno, 2007). É importante referir que o uso de citrato de sildenafil em simultâneo com nitratos é contra-indicado devido à possibilidade de hipotensão severa (Rush, 2009). Uma alternativa é o pimobendan. Foi comprovado que este fármaco diminui a pressão arterial pulmonar através da supressão da FDE III (Van Meel et al., 1989). Assim, os cães com DDMVM e IC crónica que desenvolveram hipertensão pulmonar, provavelmente beneficiam desta terapêutica (Olsen et al., 2010). Em seres humanos, vários antagonistas do receptor 66

86 da endotelina e análogos de prostaciclina são utilizados e/ou estudados para o tratamento de hipertensão pulmonar. Até agora as experiências com estes fármacos em cães são limitadas. A terapia broncodilatadora pode também ser indicada, e as metilxantinas e os agonistas β-2 podem ser considerados nestes casos. Na presença de ascite, o tratamento agressivo com diuréticos pode ser necessário (Abbott, 2008, Olsen et al., 2010) Exacerbação aguda da congestão pulmonar por taquiarritmias O aumento do átrio esquerdo predispõe a extra-sístoles supraventriculares, fibrilhação atrial e taquicardia supraventricular. As arritmias ventriculares são menos comuns, contudo, estas também podem ocorrer. A taquicardia ventricular, com uma taxa superior a 180 bpm adquire importância em termos hemodinâmicos. Estes pacientes têm frequentemente uma história crónica de DDMVM, com um início agudo de edema pulmonar. É frequente verificar uma alteração no ritmo cardíaco em cães com DDMVM. O objectivo da terapia é aliviar o edema pulmonar, conforme descrito anteriormente no âmbito do tratamento, e reduzir a frequência cardíaca para uma taxa aceitável de forma a melhor o débito cardíaco. A digoxina é o fármaco de escolha nos casos de taquicardia supraventricular. Como alternativa pode-se usar o diltiazem (0,5 a 1,5 mg/kg PO cada 8h), atenolol (6,25 a 12,5 mg/kg PO cada 12h) ou metoprolol (0,5 a 1 mg/kg q8-12h PO) (Olsen et al., 2010). Em casos de taquicardia ventricular a lidocaína (2mg/Kg IV lento até 8 mg/kg; ou infusão contínua 0.8 mg/kg/min) é o fármaco de eleição em cães hospitalizados. Se a lidocaína não for eficaz, pode usar-se a procainamida (6 até 20 mg/kg IV durante 10 minutos ou 10 a 50 µg/kg/min em infusão contínua ou 6 até 30 mg/kg IM cada 4-6h) ou a quinidina (6 a 20 mg/kg IM cada 6h) (Ware, 2009a) Doença renal A diminuição do débito cardíaco e as alterações hemodinâmicas como resultado da activação dos sistemas neuro-hormonais, podem afectar a função renal e levar a uma redução na taxa de filtração glomerular (TFG) (Nicolle et al., 2007). Devido à estimulação crónica do SRAA pode haver comprometimento progressivo do fluxo sanguíneo renal podendo originar insuficiência renal. Embora os efeitos de estimulação do SRAA na lesão renal e da hipertensão terem sido geralmente atribuídos às acções da ATII, há cada vez mais provas de que a aldosterona também pode desempenhar um papel fundamental neste processo (Epstein, 2001). A ATII é responsável pela vasoconstrição imediata e eficaz, aumentando assim a resistência vascular periférica. Estimula também a reabsorção de sódio no túbulo proximal e a síntese e secreção de aldosterona na zona glomerulosa da glândula adrenal. A aldosterona, por sua vez, estimula a reabsorção de sódio pelas células principais do ducto colector (Syme, 2011). Nos capilares peri-tubulares desenvolve-se uma pressão oncótica mais elevada e uma pressão hidrostática mais baixa, aumentando a reabsorção tubular de fluido e sódio. A activação continua desses mecanismos leva ao comprometimento progressivo do fluxo sanguíneo renal originando insuficiência renal (Ware, 2009a). 67

87 A síndrome cardio-renal (SCR), descrita em medicina humana, tem sido cada vez mais utilizada para salientar o carácter bidireccional das interacções entre o rim e o coração. A SCR pode ser geralmente definida como um distúrbio da fisiopatologia da insuficiência cardíaca e renal em que a disfunção aguda ou crónica de um órgão pode induzir disfunção aguda ou crónica do outro. Esta síndrome está classificada em cinco tipos: o tipo 1 reflecte um agravamento da função cardíaca, levando à lesão renal aguda; o tipo 2 inclui anomalias na função cardíaca crónica causando a doença renal crónica progressiva; o tipo 3 consiste no agravamento da função renal, causando disfunção cardíaca aguda; o tipo 4 descreve um estado de doença renal crónica contribuindo para diminuição da função cardíaca e o tipo 5 reflecte uma condição sistémica causando disfunção cardíaca e renal. Dentro dos cinco tipos, o tipo 2 é o que explica como as alterações crónicas na função cardíaca, como a IC crónica, causando doença renal crónica progressiva (figura 16) (Ronco et al., 2008). Anemia Retenção de Na + e H 2 O Alterações no Ca 2+ e fósforo Hipertensão Aumento da susceptibilidade às lesões Diminuição output cardíaco Hipoperfusão crónica, apoptose Doença cardíaca crónica Anemia, hipóxia Retenção de ureia Retenção de Na + e H 2 O Alterações no Ca 2+ e fósforo Hipertensão Diminuição output cardíaco Disfunção endotelial Arterioesclerose Anemia, hipóxia SNS e SRAA Retenção de Na + e H 2 O Alterações no Ca 2+ e fósforo Hipertensão e HVE Hipoperfusão crónica Aumento da resistência vascular renal e pressão venosa Arterioesclerose Fibrose Lesão e início de doença renal Progressão da DRC Figura 14: Interacções fisiopatológicas entre o coração e o rim na síndrome cardio-renal tipo 2. Legenda: Na+, sódio; H 2O, água, Ca 2+, cálcio; SNS, sistema nervoso simpático, SRAA, sistema reninaangiotensina-aldosterona; HVE, hipertrofia do ventrículo esquerdo; DRC, doença renal crónica. Fonte: Adaptado de Ronco et al. (2008). 68

88 Segundo Mcclellan et al., (2004), a doença renal crónica (DRC) foi diagnosticada em 21 % dos pacientes humanos com ICC (Mcclellan et al., 2004). Por outro lado, a disfunção renal foi fortemente associada com a mortalidade em pacientes IC (Weiner et al., 2004). A disfunção renal também é frequentemente citada como uma possível consequência de IC em cães, como foi demonstrado em modelos experimentais de IC canina, principalmente induzida por estimulação ventricular rápida (Seymour et al., 1994). De acordo com Atkins et al., (2002) a concentração sérica de ureia aumentou ao longo do tempo em cães com regurgitação mitral severa, mas sem ICC (Atkins et al., 2002). De acordo com Pouchelon et al., (2004) a ureia ou a creatinina estavam aumentadas em 15% dos cães com ICC (Pouchelon et al., 2004). Por outro lado, a doença renal é uma importante causa de hipertensão. O controlo a longo prazo da pressão arterial é possível graças a uma mistura complexa de factores neurológicos, hormonais e intrínsecos que envolvem o cérebro, coração, vasos e especialmente os rins (figura 17) (Syme, 2011). Coração Rins SNS Vasos sanguíneos Aumento da FC e força de contracção Retenção de Na + Renina Ang. II Endotélio M. liso vascular Volume sanguíneo _ Aldosterona _ FRDE, NO, PGI 2, FHDE FCDE, ET- 1, TXA 2 [Ca 2+ ]i quinases Pré-carga Tolerância venosa Volume de ejecção ANP Vasodilatação _ Vasoconstrição Output Cardíaco Pressão arterial Resistência periférica Figura 15: Esquema representativo da relação dos mecanismos de controlo da pressão arterial sanguínea. Legenda: Setas contínuas indicam estimulação e setas a tracejado com o símbolo (-) indicam efeitos inibitórios. SNS, sistema nervoso simpático; Ang. II, angiotensina II; M. liso vascular, músculo liso vascular; Na +, sódio; FC, frequência cardíaca; ANP, péptido natriurético atrial; [Ca 2+ ]i, concentração de cálcio intracelular; FCDE, factores de constrição derivados do endotélio; ET-1, endotelina 1; TXA 2, tromboxanos A2; FRDE, factores de relaxamento 69

89 derivados do endotélio; NO, oxido nítrico; PGI 2, prostaciclina; FHDE, factor de hiperpolarização dericado do endotélio. Fonte: Adaptado de Syme (2011). A principal função dos rins é regular a excreção de sódio e água e, consequentemente, estes desempenham um papel dominante no controlo a longo prazo da pressão arterial. Os dois mecanismos predominantes de regulação renal da pressão arterial são a natriurese de pressão e o sistema SRAA. Estes sistemas são estimulados pelo sistema nervoso simpático e pela influência de vários mediadores vasoactivos (Syme, 2011). A natriurese de pressão é um sistema que regula a quantidade de água extracelular por acoplamento à excreção de sódio e água em resposta a alterações no volume sanguíneo e do débito cardíaco, que são detectados como alterações na pressão de perfusão renal (Koomans et al., 1982), com um aumento da incidência de hipertensão (Klag et al., 1996). Tem sido posto a hipótese de que a deficiente excreção de sódio na hipertensão pode ser causada pela vasoconstrição da arteríola aferente (Johnson et al., 2005). A vasoconstrição poderia ser mediada por mecanismos que envolvem substâncias vasoactivas, isto é, tanto a produção excessiva de vasoconstritores, como a endotelina, ou a vasodilatação diminuída, por exemplo, devido à libertação diminuída de óxido nítrico (Quiroz et al., 2001). Alternativamente, a vasoconstrição pode resultar do aumento do tónus simpático (Johnson et al., 1999) ou da activação do sistema SRAA (Lombardi et al., 1999). A inadequada actividade simpática pode contribuir para o desenvolvimento da hipertensão. O excesso de estimulação simpático resulta em retenção de sódio, estimulação da renina e diminuição da função renal (Schlaich et al., 2009). Em cães, o tratamento ideal para a hipertensão arterial ainda não foi estabelecido (Syme, 2011), no entanto, sabe-se que a hipertensão arterial é de difícil controlo nestes animais (Jacob et al., 2003). O uso de IECA é geralmente considerado como tratamento de primeira linha de hipertensão em cães (Brown et al., 2007). Estes fármacos não são apenas considerados devido à sua capacidade na redução da pressão arterial, mas também porque estão indicados no tratamento da doença renal com proteinúria (Syme, 2011). Em geral, excepto no contexto de emergência, o tratamento de hipertensão em cães deve ser, em primeiro lugar, com um IECA, e se a resposta for inadequada é recomendado a administração de um segundo fármaco, geralmente a amlodipina (Syme, 2011) Prognóstico e factores de sobrevivência A DDMVM é caracterizada por uma progressão lenta. Normalmente, leva vários anos para que a doença evolua de leve (assintomática) a grave (com sinais de IC) (Olsen et al., 1999a), contudo, muitos cães afectados podem não desenvolver sinais clínicos durante toda a sua vida (Olsen et al., 2010). Actualmente, a proporção exacta de cães que progridem para ICC não é conhecida, mas cães com DDMVM leve devem ser considerados como tendo uma condição relativamente benigna, considerando a história natural da doença e o baixo risco de morte súbita (Pouchelon et al., 2008, Kvart et al., 2002b, Atkins et al., 2007a). 70

90 Os factores de risco para a progressão de DDMVM dependem de inúmeros factores entre os quais a idade, o sexo, a raça, a gravidade da lesão valvular, o aumento do átrio esquerdo, a frequência cardíaca, a presença de arritmias e de síncopes (Olsen et al., 1999a, Swenson et al., 1996, Olsen et al., 2010, Häggström, 1996). A doença progride mais rapidamente em cães com RM associada ao prolapso da cúspide, do que naqueles que apenas têm RM (Pedersen et al., 1999b, Olsen et al., 2003). O grau de espessamento das cúspides tem influência no prognóstico a longo prazo (Pedersen et al., 1999b, Olsen et al., 2003). A maioria dos pacientes com RM devido a DDMVM morrem de doença não cardíaca (Abbott, 2008). Na ausência de doença não-cardíaca, pacientes com tosse ou síncope e evidências radiográficas de distensão do átrio esquerdo, muitas vezes podem desenvolver ICC. Na presença de ICC, a doença geralmente é terminal, mesmo com tratamento médico paliativo. A sobrevivência é geralmente medida em meses, com cerca de 8 a 14 meses de sobrevivência aproximadamente (Abbott, 2008). Casos mais avançados de DDMVM podem ser complicados por processos que estão relacionados com o aumento da pressão e tamanho do átrio esquerdo (Sisson et al., 1999, Olsen et al., 2010). Kvart et al. (2002b) verificaram que em 113 cães da raça Cavalier King Charles Spaniel assintomáticos sem tratamento médico, o intervalo médio para desenvolver IC foi de 27,2±13,5 meses (Kvart et al., 2002b). Existem algumas indicações de que raça também afecta o resultado após o início da IC crónica (Olsen et al., 2010). Segundo Serres et al., (2007b) os dados de sobrevivência de um grupo de cães com DDMVM e ruptura das cordas tendinosas relataram uma taxa de sobrevivência de 75% em 24 meses, em 28 cães em classe I segundo ISACHC (Serres et al., 2007b). Borgarelli et al., (2008), com o objectivo de documentar o resultado a longo prazo e a influência de algumas variáveis clínicas e ecocardiográficas na sobrevivência numa população de cães com DDMVM, verificou que 384 de 558 cães sobreviveram ou morreram de causas não relacionadas com a DDMVM durante o período de observação, ou seja, menos de 50 % dos cães morreu como consequência de sua doença durante o período de avaliação. Isto é particularmente evidente para cães na classe I (ISACHC). Mais de 60% dos cães deste grupo ainda estavam vivos após 70 meses do diagnóstico inicial. A classe 2 teve uma sobrevivência média de 28 meses e a classe 3 uma sobrevivência média de 9 meses (Borgarelli et al., 2008). Outros estudos já tinham verificado esta relação (Kvart et al., 2002b, Serres et al., 2007b). Os indicadores independentes de sobrevivência mais significativos, quando todas as causas de morte foram incluídas, foram a presença de síncopes, o rácio AE/Ao e o Emax. No entanto, quando somente foram incluídas as mortes cardíacas apenas a relação AE/Ao mantive valores significativos. O aumento atrial esquerdo reflecte o grau de gravidade e cronicidade da RM, enquanto o pico de velocidade de enchimento transmitral precoce depende do volume atrial e pressão (Choong et al., 1988). Consequentemente, o aumento da relação AE/Ao e Emax pode ser considerado como um indicador de sobrecarga de 71

91 volume do átrio esquerdo e aumento da pressão atrial esquerda. O que sugere que a gravidade da RM é um indicador de mau prognóstico (Borgarelli et al., 2008, Olsen et al., 1999b). A síncope foi relacionada à mortalidade, quando todas as causas de morte foram consideradas Os machos são mais predispostos à doença, no entanto, o género não influência a sobrevivência. Também se constatou que animais com mais de 8 anos foram associados a um tempo de sobrevivência mais reduzido (Borgarelli et al., 2008). A presença de dispneia foi significativamente associada com um risco aumentado de morte, quando todas as causas de morte foram incluídas, no entanto, não foi significativa quando apenas as mortes cardíacas foram incluídas. A constatação de morte súbita de 8,9% foi notável. A morte súbita em cães com DDMVM é um evento comparativamente raro e tem sido associado com displasia não aterogénica da artéria coronária intramural. Os dados preliminares de registo de Holter em cães com DDMVM, indicam que as arritmias ventriculares podem ser mais comuns do que se pensava anteriormente (Borgarelli et al., 2008). Também é interessante observar que apenas 4 dos 189 cães para os quais essa informação estava disponível apresentavam lesões isoladas do folheto posterior da válvula mitral (Borgarelli et al., 2008). Da mesma forma, num trabalho recente, também foi constatado que apenas quatro de 114 cães tiveram ruptura da cúspide posterior da válvula mitral (Serres et al., 2007b). Isso pode ser devido à anatomia diferente das cúspides da válvula mitral, onde a cúspide posterior é menor do que a anterior (Borgarelli et al., 2008). Uma FC maior que 140 bpm foi associada com um tempo de sobrevivência diminuído, embora, este não seja um achado inesperado visto que o aumento da FC é consequência da actividade simpática aumentada e activação neuro-hormonal e, portanto, reflecte uma doença mais grave (Borgarelli et al., 2008). Tem sido demonstrado, que há aumento de sobrevivência em cães tratados com o enalapril, pimobendan e IECA ou quando a terapêutica é feita unicamente com o benazepril (Ettinger et al., 1998, Haggstrom et al., 2008, 1999). Além disso, o tempo de sobrevivência esperado diminuiu com o aumento da dose de manutenção de furosemida, com a diminuição da tolerância ao exercício, com aumento do tamanho cardíaco e gravidade da RM (ICV, tamanho do átrio esquerdo [AE/Ao], rácio da onda E/A), com a diminuição da concentração de creatinina sérica (indicando caquéxia cardíaca em desenvolvimento), e com o agravamento da função sistólica (maior dimensão telessistólica) (Borgarelli et al., 2008, Haggstrom et al., 2008, 1999). Oyama et al., (2004a), avaliaram o valor prognóstico da concentração de ctni em 26 cães com cardiomiopatia. Os cães com ctni >0.20 ng/ml apresentaram um risco três vezes superior de morte ou eutanásia do que cães com concentrações menores (Oyama et al., 2004a). Segundo Fonfara et al., (2010a) as concentrações de ctni> 1,0 ng/ml e o seu aumento persistente são indicadores de mau prognóstico em cães com doença cardíaca (Fonfara et al., 2010a). De acordo com Serres et al., (2009), o NT-proBNP é um indicador de mortalidade. Uma concentração do NT-proBNP superior a 1500 pmol/l é indicativo de um pior prognóstico (Serres et al., 2009). Uma combinação de troponinas com outros biomarcadores, como NT-proBNP, tem o potencial para melhorar o valor prognóstico (Jernberg et al., 2002). 72

92 Assim, em alguns casos, a doença valvular mitral pode ser uma condição relativamente benigna lentamente progressiva que pode não evoluir o suficiente para levar ao desenvolvimento de sinais clínicos. Noutros casos, a doença pode progredir até originar IC. O desafio para o clínico confrontado com pacientes com esta doença é estabelecer um diagnóstico exacto da doença, reconhecer a fase da doença em que o paciente se encontra e, de forma adequada, tratar de forma adequada os pacientes que necessitam de tratamento (Boswood, 2008). A RM, causada por DDMVM é o principal contribuinte para a morbilidade e mortalidade cardiovascular em cães (Egenvall et al., 2006). 73

93 4. Estudo dos Biomarcadores Cardíacos em Doença Degenerativa Mixomatosa da Válvula Mitral 4.1. Objectivos No presente estudo, pretendeu-se avaliar se a ctni e o NT-proBNP estão alterados em cães com doença degenerativa mixomatosa da válvula mitral (ISACHC Ia e Ib), quando comparados com cães saudáveis. Segundo a classificação funcional ISACHC os cães das classes Ia e Ib são assintomáticos, desta forma, pretendeu-se avaliar o uso dos biomarcadores supracitados no diagnóstico da DDMVM nestes cães, comparando com os valores em animais saudáveis. Pretendeuse ainda aferir os valores de pressão arterial e a função renal nos cães afectados Material e Métodos População de estudo A população em estudo foi constituída por 13 cães, que recorreram ao serviço de consulta externa do Hospital Veterinário do Porto, no período de 15 de Dezembro a 24 de Fevereiro de 2011, por razões variadas (medicina preventiva, controlos, etc.), sem história de patologia (incluindo afecção cardíaca). Estes animais foram sujeitos a uma avaliação clínica completa. Verificou-se que 8 destes animais apresentavam sopro cardíaco apical esquerdo sistólico embora assintomáticos e os restantes 5 não apresentaram qualquer alteração sendo utilizados para o grupo controlo Critérios de inclusão Na população com DDMVM foram incluídos todos os cães que durante o período de estudo se apresentaram à consulta sem sinais clínicos, com a presença de um sopro cardíaco apical esquerdo sistólico, detectado ao exame físico, compatível com DDMVM e confirmado por ecocardiografia. Para a população controlo foram admitidos todos os animais saudáveis (até perfazer a população desejada) que durante o período de estudo se apresentaram à consulta de rotina Critérios de exclusão Todos os cães que apresentaram sinais de insuficiência cardíaca congestiva e que na consulta de cardiologia foram identificados numa fase de doença ISACH II e III. Não foram admitidos os animais que possuíam outras patologias concomitantes, que podiam interferir com os resultados (endocardite, cardiomiopatia dilatada, sépsis, trauma, insuficiência renal, piómetra, efusão pericárdica, DVG, miocardite, etc.) Base de dados Os dados recolhidos nos casos de estudo foram registados numa folha de consulta (anexo VII). 74

94 Ecocardiografia Todos os canídeos admitidos a este estudo foram sujeitos a um exame ecocardiográfico que incluiu exame transtorácico em modo 2D, modo M e doppler a cores. Em modo 2D avaliou-se a morfologia das cúspides da válvula mitral e obteve-se as medições do diâmetro do átrio esquerdo (AE) e raiz da aorta (Aoroot) para o cálculo do rácio AE/Ao. Este último foi calculado com base na fórmula simples: AE/Ao= AE(mm)/Ao(mm). Em modo M mediu-se: septo interventricular em diástole (IVSd), septo interventricular em sístole (IVSs), diâmetro do ventrículo esquerdo em diástole (LVIDd), diâmetro do ventrículo esquerdo em sístole (LVIDs), parede posterior do ventrículo esquerdo em diástole (LVPWd), parede posterior do ventrículo esquerdo em sístole (LVPWs) e FE. Com doppler avaliou-se a presença de regurgitação e mediu-se: o pico da RM e a frequência cardíaca. Todas as ecocardiografias foram realizadas pelo mesmo operador. Em todos os animais, antes da realização deste exame complementar, foi realizada a tricotomia da área compreendida entre o 3º a 6º espaço intercostal, desde a região axilar ao esterno de ambos os lados. Nenhum animal foi sedado ou tranquilizado. O exame realizou-se com o animal em decúbito lateral Medição das pressões arteriais Em todos os animais foram avaliadas as pressões arteriais através do método oscilométrico de alta definição com o aparelho Memo Diagnostic. As medições foram realizadas num ambiente tranquilo para evitar interferências nos resultados, com os animais em decúbito lateral. Mediu-se a pressão sistólica (PS), diastólica (PD) e média (PAM) e o pulso. Foram realizadas seis medições e calculada e média dos valores obtidos Urianálise Os animais foram sujeitos à avaliação da função renal. Para tal, foi recolhida urina por cistocentese ou por algaliação. Posteriormente, foi realizada a medição da densidade urinária através de um refractómetro e avaliação da tira reactiva (Combur 10 Test ). A urina foi armazenada no frigorífico a 4ºC até recolha do laboratório para avaliação do sedimento urinário e rácio proteína/creatinina (UP/C) Análises sanguíneas Medição dos biomarcadores Foi recolhido sangue para avaliar o NT-proBNP e a ctni. Para o primeiro biomarcador foram necessários procedimentos especiais. Assim, foi recolhido 1 ml de sangue e colocado num tubo de ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA). Este era centrifugado para a obtenção de plasma. Posteriormente, transferiu-se o plasma para um tubo especial de transporte Cardiopet probnp, fornecido pelo fabricante, que contém um inibidor de protease, agitando-se cuidadosamente. A amostra era mantida no frigorífico a 4ºC até recolha do 75

95 laboratório no próprio dia. No laboratório a amostra era processada num prazo máximo de 24h. Para a medição do NT-proBNP recorreu-se ao teste Enzyme linked Immunosorbent Assay (ELISA). Para o segundo biomarcador, foram recolhidos 2 ml de sangue para um tubo com anticoagulante heparina e mantido a uma temperatura de 4ºC até recolha do laboratório. O teste utilizado pelo laboratório é um imunoensaio em equipamento de quimioluminiscência (Abbot Architect TN1). Este é um ensaio de elevada sensibilidade, com um limite de detecção de 0.01 ug/l e uma sensibilidade funcional de 0.04 ug/l (para um nível de imprecisão de 10%) Bioquímicas Foram realizadas as medições da ureia e da creatinina em todos os animais Electrocardiograma Todos os animais foram sujeitos à realização de electrocardiograma em seis derivações. Durante o exame, os cães encontravam-se em decúbito lateral direito Análise estatística Através do programa Excel, determinaram-se as estatísticas descritivas de todas as variáveis quantitativas avaliadas (idade; peso; condição corporal (CC); raça; sexo; NT-proBNP; Troponina I; ureia; creatinina; UP/C; densidade; pulso; PAM; PS; PD; AE; Aoroot; AE/Ao; IVSd; IVSs; LVIDd; LVIDs; LVPWd; LVPWs; FC; pico RM; onda A; onda E; FE; onda P; intervalo P-R) para o total da amostra (n=13) e, separadamente, para os dois grupos de animais em estudo (doentes, n=8 e saudáveis, n=5). Foi realizada a análise estatística dos parâmetros avaliados na população de estudo através dos testes estatísticos T-test e Fisher. Para cada parâmetro avaliado foi calculado a média e o desvio padrão dos valores obtidos. Estas médias foram posteriormente comparadas usando o T-Teste com um intervalo de confiança superior a 95%. As alterações nos valores foram analisadas com estudos de associação para as variáveis usando o teste exacto de Fisher. Para este foi estabelecido um nível de significância de p<0,05. Posteriormente, realizou-se uma análise de variância dos diversos parâmetros avaliados (variáveis quantitativas) através do Proc GLM do programa SAS (Sas, 2004), com o objectivo de verificar se são influenciados pelo facto dos animais estarem ou não doentes. Para além do efeito do grupo dos animais (doentes/saudáveis), o modelo de análise inicial também incluiu o efeito do sexo e do peso corporal. O Peso corporal foi considerado como covariável linear e quadrática. O sexo do animal viria a ser posteriormente retirado do modelo de análise por não influenciar significativamente (P>0.05) qualquer dos parâmetros estudados. Para os parâmetros significativamente influenciados (P<0.05) pelo efeito do grupo (doentes versus saudáveis), foram estimadas as respectivas médias dos quadrados mínimos, e para os 76

96 parâmetros influenciados pelo peso corporal foram estimados os respectivos coeficientes de regressão linear e quadrático destes parâmetros no peso corporal. Através do Proc Corr do programa SAS, estimaram-se os coeficientes de correlação entre diversas variáveis (Idade, Peso, CC, NT-proBNP, Troponina I, Ureia, Creatinina, UP/C, Densidade, Pulso, LA, Aoroot, LA/Ao, IVSd, IVSs, LVIDd,LVIDs, LVPWd, LVPWs, FC, Pico RM, FE e duração da onda P), considerando-se o total da amostra e apenas os animais doentes Resultados Caracterização da população de estudo Os canídeos integrados neste estudo constituíram um grupo heterogéneo, formado por animais de diferentes raças, de ambos os sexos, com um intervalo de idades dos 6 aos 14 anos e com pesos compreendidos entre os 4,8 e os 38,7Kg. Relativamente à raça dos cães em estudo, constatou-se a presença de 53,50% com raça definida (7/13) e 46,50% sem raça definida (6/13). A população com DDMVM foi constituída em maior percentagem por canídeos sem raça definida (5/8; 62.50%). As raças Boxer, Spitz e Yorkshire Terrier contaram com igual número de animais (1/8; 12.50% cada), correspondendo a 37,50% dos cães desta população. A população controlo, foi constituída em maior percentagem por cães de raça definida (80%), entre os quais: Bull Dog (2/5; 40%), Cocker Spainel (1/5; 20%) e Pastor alemão (1/5; 20%). Esta população foi constituída apenas por um cão sem raça definida (1/5, 20%) (gráfico 1). População controlo 20% 80% Sem raça definida Com raça definida População com DDMVM 37,50% 62,50% Percentagem (%) de animais Gráfico 1: Percentagem de animais das diferentes raças na população com DDMVM (n=8) e controlo (n=5). No que diz respeito ao género, quando consideradas as duas populações, verificou-se a presença de 53,50% machos (7/13) e 46,50% fêmeas (6/13). Nos canídeos com DDMVM, o sexo masculino representou 62.50% (5/8) e o feminino os restantes 37.50% (3/8). Os canídeos controlo, foram maioritariamente fêmeas (3/5, 60%), havendo apenas 2 cães machos (40%) (gráfico 2). 77

97 População controlo 40% 60% Fêmeas População com DDMVM 37,50% 62,50% Machos Percentagem (%) de animais Gráfico 2: Percentagem de animais dos diferentes géneros na população com DDMVM (n=8) e controlo (n=5). Em termos etários, segundo Chetboul et al., (2009) e Borgarelli et al., (2008), os canídeos integrados neste estudo foram divididos em 3 grupos: jovens, até aos 2 anos de idade (0/13 cães); adultos, com idades compreendidas entre os 2 aos 7 anos (4/13 cães) e geriátricos, com idades superiores a 8 anos (9/13 animais). Nos cães com DDMVM, as médias das idades das várias raças não foram muito díspares, nem muito diferentes da média geral (9.75±2.25 anos). Desta forma, verificou-se a presença de 12,50% adultos (1/8) e 87,50% geriátricos (7/8) (gráfico 3). Em relação à idade dos cães controlo, constatou-se que a média foi de 7.4±1.67 anos. Esta população foi constituída por 60% adultos (3/5) e 40% geriátricos (3/5) (gráfico 4). População com DDMVM População controlo 87,50% 12,50% Adultos Geriátricos 40% 60% Adultos Geriátricos Gráfico 3: Percentagem de canídeos adultos e geriátricos na população com DDMVM (n=8). Gráfico 4: Percentagem de canídeos adultos e geriátricos na população controlo (n=5). Relativamente ao peso, os canídeos deste estudo foram classificados em três grupos diferentes (Paragon et al., 2003): raça pequena, cães com menos de 10 Kg (3/13); raça média, cães com pesos compreendidos entre os 10 e os 25 Kg (6/13) e raça grande, cães com pesos superiores a 25 Kg (4/13). Desta forma, verificou-se na população com DDMVM a presença de 37,50% cães de raça pequena, 37,50% de raça média e 25% de raça grande (gráfico 5). A média geral situou-se nos 78