A Sociedade Internacional de Cefaléia reconhece mais de 150 tipos diferentes

Transcrição

1 14 1. INTRODUÇÃO 1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS A Sociedade Internacional de Cefaléia reconhece mais de 150 tipos diferentes de dor de cabeça. Este é um sintoma comum a diversas condições médicas, e em alguns casos, é o principal sintoma de uma condição na qual não são identificadas alterações aparentes para sua causa. A SIC também considera que, dentre as disfunções causadoras das cefaléias, algumas estão relacionadas com a disfunção da articulação temporomandibular. As articulações temporomandibulares são duas das articulações mais freqüentemente utilizadas do corpo, mas elas provavelmente recebem a menor quantidade de atenção. Sem essas articulações, teríamos sérias dificuldades ao falar, comer, bocejar, beijar ou sugar. Em qualquer exame da cabeça e do pescoço as articulações temporomandibulares devem ser incluídas. (MAGEE, 2000). O tema escolhido para apresentação deste trabalho monográfico, é a utilização da diafibrólise percutânea nas disfunções da articulação temporomandibular, que tem como conseqüência a cefaléia. Em 80% dos casos de disfunções e dores difusas temporomandibulares, a causa é a hiperatividade dos músculos da mastigação, que provocam algumas conseqüências graves e pouco diagnosticadas. Observou-se a pouca eficiência dos tratamentos localizados e tradicionais não tendo sido constatadas melhoras significativas da sintomatologia. Foram observadas também possíveis alterações na ATM, como a má oclusão dentária, hiperatividade da musculatura acessória e alterações na coluna cervical. (BARROS; RODE, 1995).

2 15 Assim contextualizado é que o presente estudo tem como tema: a ação da diafibrólise percutânea no tratamento da cefaléia originada pela disfunção da articulação temporomandibular. 1.2 SITUAÇÃO PROBLEMA A articulação temporomandibular se torna um problema quando está prejudicada, surgindo desconfortos com sintomas variados, tais como a cefaléia, dores difusas que irradiam para o pescoço e mandíbula, estalidos e ruídos, sendo este estalido o principal indicativo de alteração da ATM. (BARROS, 1995). A articulação temporomandibular está diretamente ligada ao osso hióide, que tem um papel de pivô e os músculos que são contra apoio da oclusão como o ECOM, trapézio etc. Todo desequilíbrio do aparelho mastigatório repercutirá sobre o conjunto do sistema tônico postural. (BRICOT, 2001). Desta forma o estudo proposto apresenta como tema central as disfunções da ATM e o alívio do quadro álgico causado por ela, com o uso de uma técnica pouco usada, a diafibrólise percutânea, com um estudo de caso. O estudo busca fundamentos que possam responder às seguintes questões: a) Qual o quadro clínico específico das disfunções da articulação temporomandibular? b) O tratamento fisioterapêutico deve ser realizado sobre a sintomatologia decorrentes das alterações que levam à cefaléia ou diretamente sobre a ATM? São estas questões que abordaremos no estudo.

3 OBJETIVOS Gerais Aprofundar os estudos acadêmicos-científicos relativos às disfunções temporo-mandibulares; Contribuir para capacitação de fisioterapeutas colocando os benefícios da utilização da diafibrólise percutânea para o paciente; Avaliar, através de um estudo de caso, como o tratamento pela diafibrólise percutânea atua no alívio do quadro da cefaléia relacionada às disfunções da articulação temporomandibular Específicos Conceituar adequadamente os sinais e sintomas característicos e como estão associados às cefaléias desse paciente; Descrever anátomo-patologicamente como funciona essa articulação normal e como ela funciona quando há disfunção; Diagnóstico diferencial da cefaléia secundária às disfunções da ATM; Sugerir a utilização da técnica de disfibrólise percutânea para um maior benefício desse paciente. 1.4 JUSTIFICATIVA O presente estudo mostra-se relevante pela necessidade de serem feitos estudos direcionados para as disfunções temporomandibulares. A fisioterapia

4 17 mostra-se capaz de relacionar e trabalhar nas disfunções da ATM, que em 80% dos casos causam alterações posturais e dores na musculatura que está sendo prejudicada, gerando compressões nas suturas cranianas, levando à cefaléia no adulto jovem, com a dentição permanente. (BRICOT, 2001). O que antes se achava que era apenas um problema a ser resolvido pela ortodontia, hoje se sabe que é um problema global, tratado não só pelo dentista, mas também pelo especialista buco-maxilo facial e o fisioterapeuta, com a realização de um trabalho tônico postural, de relaxamento da musculatura e conseqüente alívio do quadro álgico, cefaléia. A reabilitação e o ajuste das disfunções orofaciais, tem gerado resultados importantes em pacientes com cefaléia crônica, principalmente por uma parcela destas cefaléias estarem relacionadas à cervicalgias não diagnosticadas. (BRICOT, 2001)

5 18 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 HISTÓRICO Em 2630 a.c. (China) já existiam informações a respeito do tratamento das fraturas da mandíbula. Muitos foram os cirurgiões que se preocuparam com o desenvolvimento da traumatologia maxilo facial, existindo, portanto vários marcos para o seu avanço. (MOLINA, 1989). A disfunção da articulação temporomandibular (ATM) desde a descrição de sua sintomatologia por Costen em 1934 vem sendo um assunto de grande interesse dentro das diversas especialidades médicas e odontológicas. (VIEIRA, 1999). Schwartz; Chayes (1968) referem-se que a nível extra-articular, a musculatura mastigatória é a responsável pela dor nas disfunções da ATM. Quanto a este aspecto, verificamos que o equilíbrio muscular estaria alterado pela ausência de dentes, alterações oclusais de diversas naturezas. A incidência de tais disfunções é crítica e constante, mas passa-se despercebida à maioria dos profissionais, que se preocupavam mais com o tratamento ao nível da dentição ou ao nível da cervical ou cefaléia, sem prestar atenção ao restante do organismo. Mas, de qualquer forma, esta já era considerada uma moléstia do mundo moderno onde uma grande legião de pacientes tem procurado, às vezes, num estado desesperador o auxílio de diferentes profissionais da área médica, muitas vezes com pouco sucesso no alívio de seus sintomas. (JÚNIOR, 1987). É necessária uma revisão sobre os aspectos que mostram a intimidade dos tecidos, pois as ATMs tem como características próprias os movimentos da mandíbula, além de receberem e dissiparem esforços mastigadores. Assim é

6 19 importantes rever os aspectos anátomos funcionais da ATM, e estruturas relacionadas, para facilitar o entendimento das disfunções e as conseqüências dessas. (BARROS; RODE, 1995) ANATOMIA A articulação temporomandibular é assim chamada porque é a articulação entre a mandíbula e o crânio, ou melhor, é formada pela mandíbula através do seu côndilo e pelo osso temporal através da apófise zigomática e a cavidade glenóide do temporal. Está relacionada com todas as funções do aparelho estomatognático: mastigação, deglutição, fonação, postura, respiração, que dependem da função, saúde e estabilidade das ATMs. (MOLINA, 1989) É uma articulação altamente especializada e se distingue das outras articulações, em razão de que suas superfícies articulares ósseas não são revestidas de cartilagem hialina, mas por um tecido fibroso avascular, que pode contar com um número muito variável de células cartilaginosas e que, portanto, pode ser designada fibrocartilagem. (VIEIRA, 1999) Além disso, existe outra circunstância que se caracteriza pelo fato de nos dois complexos ossos articulares estarem situados os dentes, cuja forma e posição tem influência marcante sobre os movimentos da articulação. É bilateral com o crânio e exerce uma ação restritiva sobre os movimentos da mandíbula, de modo que as articulações direita e esquerda são conjugadas. (FERNANDES, 2003). Segundo Magee (2002) em sua descrição de anatomia aplicada, a articulação temporomandibular é uma articulação sinovial, condiliana, tipo dobradiça, com superfícies fibrocartilaginosas ao invés de cartilagem hialina e um disco articular,

7 20 este disco divide completamente cada articulação em duas cavidades. Ambas articulações, uma em cada lado da mandíbula, devem ser consideradas juntas em qualquer exame. Juntamente com os dentes, estas articulações são consideradas um complexo triarticular. (Fig. 1) A B C B C Figura 1. Anatomia da articulação temporomandibular. A. Músculatura B. Ligamentos C. Disco articular.( DÂNGELO, FATINNI, 2000)

8 Ligamentos Temos três ligamentos principais: o ligamento lateral, ou temporomandibular; o ligamento estilomandibular; e o ligamento esfenomandibular. (LIU, 2003) O ligamento temporomandibular ou lateral restringe o movimento do maxilar inferior e evita compressão dos tecidos através do côndilo. Na realidade este ligamento colateral é um espessamento na cápsula articular. Os ligamentos esfenomandibular e estilomandibular atuam como restrições guias para manter o côndilo, disco e osso temporal firmemente em oposição. O ligamento eslilomandibular é uma faixa especializada de fáscia cerebral profunda com espessamento da fáscia parotídea. (MAGEE, 2002) (Fig. 1) Musculatura Origem, inserção, e ação dos músculos segundo Netter, 1998: Músculos da ATM: (ver anexo A) Inervação As articulações temporomandibulares são inervadas por ramos provenientes dos ramos auriculotemporal e massetérico do nervo mandibular. O disco é inervado ao longo da sua periferia, mas é aneural e avascular na sua zona intermediária (que suporta força). (MAGEE, 2002). O trigêmeo (V) e facial (VII) nervos cranianos são responsáveis pelos músculos da mastigação e expressão facial. Portanto trauma direto, doença desmielinizante e infecções desses nervos podem causar paralisia facial, expressão

9 22 facial alterada, alteração na mastigação, alteração na formação da palavra e perturbação no fechamento anterior dos lábios. O nervo facial exerce a função motora, o nervo trigêmeo, tem função sensitiva, dor, temperatura, tato, pressão e se divide em nervo oftálmico, nervo maxilar, nervo mandibular. O nervo mandibular é responsável pela inervação sensitiva da ATM, mucosa, pele, bochecha, temporal, pterigóideo medial e lateral.(vieira, 1999) 2.3 BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Movimento de deslizamento, translação ou escorregamento ocorrem na cavidade superior da articulação temporomandibular, enquanto movimento de rotação ou dobradiça ocorrem na cavidade inferior. Já a rotação ocorre desde o começo até a amplitude média de movimento. A cabeça superior do músculo pterigóideo lateral puxa o disco, ou menisco, anteriormente e prepara para rotação condiliana durante o movimento. A rotação ocorre através das duas cabeças condilianas entre o disco articular e o côndilo. Além disso, o disco oferece contornos congruentes e lubrificação para a articulação. O deslizamento, que ocorre como o segundo movimento, é um movimento de translação do côndilo e disco ao longo do declive da eminência articular. Tanto o deslizamento quanto a rotação são essenciais para completa abertura e fechamento da boca (fig. 2). A cápsula das articulações temporomandibulares é fina e frouxa. (MAGEE, 2002).

10 23 A B C Figura 2 Biomecânica da articulação temporomandibular A. Boca fechada B. Boca em repouso. C. Boca aberta. Detalhe superior a esquerda articulação temporomandibular e a direita posicionamento dos pré-molares.(disponível em:< (2004)

11 24 Grieve (1994) relata que em relação à avaliação do movimento ou as posições da mandíbula podem ser de grande auxílio e identifica as posições da mandíbula como sendo: - Posição de descanso: quando a mandíbula está em repouso, olhos horizontais, dentes afastados (2,5 mm de espaço livre) e lábios em ligeiro contato. - Posição de dobradiça: os côndilos repousando o mais para trás possível, dentes livres de contato. - Posição oclusal cêntrica: postura mandibular normal com máxima intercuspidação (contato total dos dentes), e com todos os sistemas estomatogmáticos relacionados em equilíbrio e sem stress. - Posição oclusal protusiva: os quatros incisivos inferiores em contato com as pontas incisivas dos centrais superiores e parte dos laterais. - Relação oclusal lateral: os dentes postero-superiores e postero-inferiores do lado ipsilatereal em contato cm as cúspides linguais e bocais. 2.4 AS DISFUNÇOES DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES As disfunções da ATM caracterizam-se por apresentar: sensibilidade dos músculos mastigatórios, algias na cabeça e região cervical, regiões occiptais e parietais, ruídos e dores na região articular, deformidades faciais, desarmonia oclusal, limitação irregularidades dos movimentos mandibulares. (BRICOT, 2001). As queixas principais de maior prevalência registrada pelos pacientes foram: dor na ATM - 33%; ruído na articulação - 22,53%; dor na cabeça - 12%; dor muscular - 9%; dor facia l- 8,5%, dor de ouvido - 4%. Seguiram-se ainda, dificuldade

12 25 de abertura bucal- 6,75%; desgaste dental - 2,5%; zumbido - 1,5% e travamento bucal aberto - 0,5%. (BARROS; RODE, 1995). Segundo Barros; Rode (1995) aproximadamente 20% das pessoas sofrem de disfunção temporomandibular (ATM). A articulação temporomandibular conecta a mandíbula ao crânio. Elas agem como dobradiças, permitindo à mandíbula toda gama de movimentos para comer ou falar. Quando algo obstrui ou traumatiza estas articulações, impedindo o funcionamento normal, isto é chamado disfunção da ATM. A articulação temporomandibular, conecta o maxilar inferior ao crânio dos dois lados. Estas articulações, quando saudáveis, permitem a mandíbula se mover suavemente durante a mastigação, fala e deglutição. (KAPANDJI, 1990) 2.5 A DOR A dor da articulação temporomandibular se dá na desestabilização do sistema mandíbula, articulação, sistema muscular, como músculo temporal, a compressão de suturas cranianas e disfunções posturais. (BRICOT, 2001) Esse desequilíbrio, que altera o tensionamento dos músculos e são contra apoio da oclusão e da deglutição, como os esternocleidomastóideo, trapézios, geram alterações na cervical, compressão de suturas cranianas, como resultado, a cefaléia. (FERNANDES, 2003). 2.6 AVALIAÇÃO DA ATM O exame clínico para se detectar a disfunção de ATM, consiste de palpação muscular com avaliações dos movimentos verticais e laterais da mandíbula (Fig.3)

13 26 Os exames complementares abrangem: radiografia transcraniana das ATMs nas posições de máxima intercuspidação, posição de repouso e máxima abertura. Como método de auxílio no diagnóstico de disfunção de ATM, o cirurgião dentista ainda pode dispor da eletromiografia (BIOEMG), eletrognatografia (BIOEMG), análise de vibrações nas ATMs (SONO PAK/I). Alguns pacientes necessitam ou de imagem por Ressonância Magnética ou de Tomografia Computadorizada das ATMs, onde são solicitados a centros especializados. (VIEIRA, 1999) A B C D Figura 3. Teste muscular A. palpação muscular, paciente faz movimento de fechamento e abertura da boca. B. com movimentos isométricos resistidos teste de abertura da boca. C. fechamento da boca (método alternativo). D. fechamento da boca (elevação ou oclusão). ( fonte: arquivo pessoal da autora).

14 27 3. DIAFIBRÓLISE PERCUTÂNEA Figura 4. foto do gancho (instrumento utilizado para realização da técnica). (fonte: arquivo pessoal da autora) 3.1 DEFINIÇÃO A diafibrólise percutânea, é um método de tratamento das algias mecânicas do aparelho locomotor, pela destruição das aderências e dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos ou mio aponeuróticos através de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele. Fibrólise: alongamentos, ruptura das fibras. Percutânea: projeção das estruturas anatômicas sobre a pele. (BAUMGARTH, 2005) A finalidade da Crochetagem Mioaponeurótica é a fibrólise das aderências situadas no tecido de sustentação (entre todos os tecidos fasciais de deslizamento, entre os tendões, entre os ligamentos, entre os tendões e as fascias, entre os tendões e os ossos, etc.). (BOONE, FREITAS, 2005)

15 HISTÓRICO Boone e Freitas (2005) contam como que a Crochetagem Mioaponeurótica foi desenvolvida por Kurt Ekman, fisioterapeuta sueco e colaborador do Dr. Cyriax em Londres. Eles tratavam pacientes que apresentavam dores, tanto traumáticas quanto inflamatórias, do aparelho locomotor. Ekman descobriu que existiam limites para a palpação e para o tratamento manual dos tecidos moles pela massagem do Tecido Conjuntivo. Nos planos de deslizamentos mio-aponeuróticos profundos, as aderências e os depósitos de pequenas dimensões são dificilmente palpáveis, de onde surgiu a idéia de se criar instrumentos, os ganchos,que permitissem um acesso melhor a estas estruturas, a fim de eliminá-las. O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na Inglaterra com o Dr. James Cyriax durante os anos pós Segunda Guerra Mundial. Frustrado pelos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, elaborou progressivamente uma série de ganchos e uma técnica de trabalho. A sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias occiptais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites de Aquiles rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu método para vários colegas, como P. Duby e J. Burnotte. Estes, perpetuaram o ensino de Ekman lhe dando uma abordagem menos sintomática da patologia. De fato, no início Ekman, 1972 tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja, dolorosa.esta abordagem prejudicou durante muito tempo a técnica. P. Duby e J. Burnotte se inspiraram do conceito de cadeias musculares e da filosofia da

16 29 osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da diafibrólise percutânea OS EFEITOS DA DIAFIBRÓLISE PERCUTÂNEA A estrutura conjuntiva do corpo humano (ligamento, tendões, bainhas, aponeuroses, entre outros) é rica em receptores sensitivos, absorvendo a presença de força externa. Entretanto, essas estruturas não aceitam alongamento além de uma tensão máxima fisiológica, específica para cada elemento do tecido conjuntivo. Quando a tensão é maior do que os receptores sensitivos suportam, estes enviam mensagens de dor ao alongamento, o que desencadeia uma resposta muscular imediata. A crochetagem trabalha exatamente nesses conjuntos de músculos, pelo conhecimento fino de anatomia palpatória clínica e pela técnica de colocação dos crochets sobre a pele, visando à liberação de aderências ou fibrólises. (BRAGA, 2005) Ação mecânica Nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nos corpúsculos fibrosos (depósito úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e próximos às articulações, nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de deslizamento; nas proeminências ou deslocamentos periósteos. (CYRIAX, 1984)

17 Efeito circulatório A observação clínica dos efeitos da diafibrólise percutânea demonstra um aumento da circulação sanguínea e provavelmente da circulação linfática. Ainda, o rubor cutâneo que segue uma sessão de crochetagem parece sugerir uma reação histáminica (hiperemia profunda). A fibrólise, que utiliza a crochetagem promove relaxamento das aderências das mio-aponeuroses pela ação controlada da pressão das espátulas sobre a inserção muscular. A conformação da espátula atua nos planos tissulares profundos que seriam inacessíveis à manipulação ou massagem profunda. Semelhante à mobilização de Cyriax consiste em uma fricção profunda repetitiva, que consiste na capacidade de produzir hiperemia profunda aumentando a perfusão tecidual e estimulando aos mecanoceptores. (BUSSIÉRES, 2002) Efeito reflexo A rapidez dos efeitos da diafibrólise perutânea, principalmente durante a crochetagem ao nível dos trigger points (gatilho, de inibição do tipo Knapp, Jones, Travell...) sugerem a presença de um efeito reflexo, que promove uma inibição prémotoneurônio, que induz a menor descarga motora e conseqüente relaxamento muscular.(guissard, et al. 2001). 3.3 INDICAÇÕES Qualquer patologia articular músculo-tendinosa ou ligamentosa que leve a uma fibrose ou formação de aderência, como tendinite, dor muscular, contratura

18 31 muscular, hérnia de disco, fibromialgia, esporão de calcâneo, fasceíte plantar, lombalcitalgia, cervicalgia, capsulite adesiva, bursite, etc. As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual, aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica, algias inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho locomotor: miosite, epicondilites, tendinites, periartrite, pubalgia, lombalgia, torcicolo, etc., as nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos, occiptalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervico-braquial, nevralgias intercostais, ciatalgia, sídromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo, cicatrizes e hematomas. (BAUMGARTH, 2005) 3.5. CONTRA INDICAÇÕES Fragilidade capilar sanguínea, fragilidade cutânea, varizes, uso de anticoagulante, processos inflamatórios agudos (hiperalgias insuportáveis), feridas abertas, cicatrizes recentes, fobia, rejeição ao tratamento. Em resumo: todas as afecções dermatológicas, especialmente aquelas que levem a uma fragilidade da pele e à osteoporose DESCRIÇÃO DO MATERIAL Depois ter testado vários materiais, tal a madeira, osso, e outros, K. Ekman, criou uma série de ganchos de aço para atendes as exigências do seu método.

19 32 Cada gancho apresenta uma curvatura diferente permitindo o contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas. Cada curvatura se acaba em uma espátula que permite reduzir a pressão exercida sobre a pele. Isso permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e uma superfície interna plana. Essa configuração cria entre as duas superfícies um bordo bisoté e desgastado. Essa estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos tissulares profundos inacessíveis pelos dedos do terapeuta, e permite a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em vista de uma mobilização eletiva. (BAUMGARTH, 2005) 3.4 DESCRIÇÃO DO MÉTODO O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta. Na presença de uma dor localizada num local específico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual nas regiões afastadas (proximais e distais) do foco doloroso. Esta busca palpatória segue cadeias lesionais que estão em relação anatômica seja, circulatória e neurológica com a lesão. Esta concepção permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento exclusivamente sintomático. (BUSSIÈRES, 2002) A técnica da diafibrólise percutânea comporta três fases sucessivas: palpação digital, palpação instrumental e fibrólise. (BAUMGARTH, 2005)

20 A palpação digital Realiza-se com a mão esquerda do terapeuta. Ela consiste em uma espécie de amassamento digital que permite delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a tratar. (BAUMGARTH, 2005) A palpação instrumental Realiza-se com a ajuda do gancho escolhido em função do volume da estrutura anatômica a tratar. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. A espátula do gancho coloca-se ao lado do indicador localizador da mão esquerda. O conjunto estando perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão esquerda cria uma fricção contínua com os tecidos moles. O polegar esquerdo coloca a onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos ântero-posteriores. Durante esta última fase o movimento da mão esquerda precede o da mão direita, o que permite reduzir as solicitações dos tecidos pelo gancho. A impressão palpatória instrumental traduz por um lado, uma resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca quando encontra uma aderência. (BAUMGARTH, 2005)

21 34 Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em movimento, pelo indicador da mão direita repousado no gancho. Estas sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa encontradas nos tecidos saudáveis A fibrólise Segundo Baumgarth, 2005, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico, nesta fase no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o indicador da mão palpatória e a espátula do gancho. Esta tração complementar é feita para alongar ou romper as fibras conjuntivas que formam a aderência, ou a deslocar ou a achatar o corpúsculo fibroso. A crochetagem trabalha a quebra de aderências e fibroses entre os diferentes planos de deslizamento dos músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a mobilidade e as funções normais. Pelo conhecimento em anatomia palpatória e aplicação dos ganchos sobre a pele, libera as diferentes capas musculares para deslizamento normal, dissolvendo os cristais de oxalato de cálcio, essas estruturas entre si, melhoram os movimentos de deslizamento entre as fáscias. (BRAGA, 2005). 3.5 A TÉCNICA PERIÓSTEA Esta técnica é utilizada para um trabalho de deslocamento de áreas de inserções ligamentares ou tendinosas no periósteo.

22 35 Ela consiste em uma raspagem superficial da estrutura anatômica, com ajuda do gancho, associado a uma mobilização manual do tecido no periósteo. Ela é utilizada para uma abordagem terapêutica articular. Raspagem: movimento de fricção profunda realizada com a borda lateral da espátula do gancho no sentido da fibra do tecido a ser atingido (tecido mole denso), com objetivo de desencadear o mesmo objetivo da massagem transversa de Ciriax (hiperemia profunda). (BAUMGARTH, 2005)

23 36 4. ESTUDO DE CASO 4.1 ANÁLISE DE DADOS Foi feita uma avaliação na estudante brasileira R.P.S., nascida em 29 de março de mil novecentos e oitenta e um, na clínica de ortodontia e fisioterapia em Niterói, RJ. A partir do diagnóstico fisioterápico concluiu-se hiperatividade da musculatura mastigatória com entorse da articulação temporomandibular. Esta conclusão foi efetivada com base em palpação da musculatura e pelos exames complementares: Radiografias transcraniana e naso frontal História clínica Ao ser questionada sobre a patologia, a paciente relata como queixa principal da paciente é cefaléia originada da região temporal e articulação temporomandibular.(qp). Afirmando que a cerca de sete anos sentia fortes dores de cabeça que que nunca foram diagnosticadas corretamente, tendo procurado médico neurologista período no qual fazia uso diário de analgésicos. Conta ainda que a dor intensifica-se ao mastigar alimentos mais duros ou mesmo quando masca chicletes.(hda) Vale ressaltar que a paciente fez uso de aparelho ortodôntico fixo e que após a retirada deste as dores pioraram, levando ao diagnóstico da disfunção articulação temporomandibular. Foram realizadas algumas técnicas de relaxamento muscular e analgesia com a paciente, coo miofascial e tens, quando foi relatada pela mesma uma grande

24 37 melhora, mas que durava pouco tempo tendo a paciente abandonado o tratamento depois de seis meses. Há cerca de um ano e meio foram realizadas duas manipulações na ATM, em uma semana e na semana seguinte. Após este procedimento foi feita uma experimentação com alimentação pastosa, no período de duas semanas. De acordo dom a paciente as dores melhoraram significativamente, praticamente desapareceram. Porém depois de duas a três semanas a articulação voltou para a posição inicial e o quadro álgico retornou. (HPP) O histórico familiar relata pai cardiopata e avós maternos e paternos também cardiopatas e a paciente apresenta vida sedentária. (HF) Uma avaliação muscular resultou em: dor na musculatura da região temporal e frontal, por hiperatividade da musculatura da mastigação e na avaliação articular mostra uma crepitação da articulação temporomandibular e grande instabilidade articular, maior do lado esquerdo. Foi eleito como tratamento fisioterápico o Método de Crochetagem, que objetiva: -diminuir quadro álgico, mesmo que momentaneamente, diminuindo assim o uso de analgésicos diariamente -diminuir mobilidade de abertura e fechamento da mandíbula, melhorando assim o processo de mastigação. 4.2 QUESTIONÁRIO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA (MAGGE, 2000): (ver anexo B)

25 TRATAMENTO Segundo Baumgarth, 2005 o tratamento com o gancho deve ser feito com o paciente em decúbito lateral, ou com paciente sentado, promovendo pressão com espátula menor do gancho sobre o local de inserção muscular (raspagem), nas proeminências ósseas, realizando uma fricção profunda com a borda lateral do gancho no sentido longitudinal da fibra do tecido mole denso articular.(fig.5) Realização da técnica cerca de 3x em cada ponto (representadado pela letra R- figura 5A e 5B) de anterior para posterior Raspa-se a articulação propriamente dita, que irá atuar na articulação desgastada, favorecendo um processo de regeneração dessa articulação, sendo promovido por um processo inflamatório induzido pelo método utilizado. (BUSSIÈRES, 2001). Com paciente sentado, fisioterapeuta apóia mão atrás da cabeça do paciente e drena o músculo Masséter no sentido de proximal para distal, no sentido das fibras musculares, com objetivo de alongar musculatura e promover relaxamento, liberando os movimentos e os deslizamentos tissulares (BUSSIÈRES, 2001) Em seguida, realizamos o método também nos músculos envolvidos na ATM, como o Trapézio, o Esternocleidomastóideo, também no sentido de proximal para distal, promovendo um relaxamento muscular e inibindo uma hiperatividade da musculatura.. O número de repetições será de acordo com a intensidade do espasmo muscular, quanto maior o espasmo, maior o número de repetições e também maior a pressão a ser realizada sobre o gancho. Levando também em consideração a hiperemia e a irritação causada ao tecido. Ver figura. a seguir

26 39 A B C D Figura 5. Tratamento com a diafibrolise percutanea em paciente com cefaléia A. Esquema dos pontos de ação do gancho sobre a inserção óssea do músculo temporal. B Esquema dos pontos da ação do gancho nas proeminências ósseas da articulação temporomandibular. C. Tratamento de ação do gancho nas proeminências ósseas de inserção do músculo masseter D. Tratamento de liberação miofascial com gancho no músculo trapézio. (fonte: fig. 5 A e 5 B BAUMGARTH, 2005 e 5 C e 5 D arquivo pessoal da autora)

27 40 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO As desordens temporomandibulares tem uma interpretação muito ampla e descrevem muitos pacientes com dores mal diagnosticadas. (MANFREDI, 2001) Depois do resultados da anamnese observamos a hiperatividade da musculatura mastigatória e um desequilíbrio no sistema estomatognático, não sendo diagnosticado alterações na coluna cervical. Na radiografia transcranaiana (figura 6) observa-se que a boca em posição fechada o côndilo da mandíbula esta centralizado na cavidade glenoide do lado direito e esquerdo, figura 6A e 6D, respectivamente. Entretanto, na posição aberta ocorre luxação da articulação, com côndilo ultrapassando a eminência articular anterior em boca aberta (6B e 6C), que no entanto retorna com o fechamento da boca. Na radiografia nasofrontal da paciente na 1 a. avaliação observamos um desvio de septo para o lado esquerdo, aumento do seio frontal de mesmo lado, por possível conseqüência de uma retração da musculatura do mesmo lado. Também fica evidente o aumento da massa óssea mandibular do lado esquerdo. (Fig. 7) Esse dados reforçam a interelação da ação da musculatura temporomandibular induzindo a alterações no crânio com esvio de septo e compressão de suturas cranianas, que levam à cefaléia. Observamos, apos tratamento de seis meses, um ligeiro aumento do espaço articular em boca fechada do lado esquerdo. Em boca aberta, os côndilos mandibulares ultrapassam o limite articular anterior (LAA), bilateralmente. Imagem sugestiva de entorse bilateral da ATM com redução após fechamento da boca, sem necessidade de procedimentos cirúrgicos. (figura 8).

28 41 Segundo relato da paciente, numa escala funcional de dor, de 0 a 10, a dor que antes era de 7 na escala, passa a obter uma nota 4, depois do tratamento. Aplicando uma escala numérica de dor que variava de zero a 10, (WALSH et al., 2004) para avaliar a dor de origem músculo-esquelética percebida na última semana, onde o zero representa a total ausência de dor e 10 a dor mais intensa já percebida pelo indivíduo. (Figura 9)

29 RADIOGRAFIAS Radiografia Transcraniana (antes do tratamento) * * * * A B C D Figura 6. Radiografia transcraniana de articulação temporomandibular, lado direito (R) e lado esquerdo (L). A. Lado direito boca fechada B. lado direito em boca aberta C. lado esquerdo em boca aberta D. Lado esquerdo em boca fechada. Asterisco cavidade auricular, cabeça de seta cavidade glenoide, seta côndilo da mandíbula. Radiografia tirada quando a paciente chegou à clínica (março, 2004)

30 Radiografia Frontal * D E Figura 7. Radiografia naso frontal. Asterisco seio frontal esquerdo. Cabeça de seta desvio de septo e seta com ponta dupla espessura da manbidula. A seta tem mesmo comrpimento em ambos os lados. D lado direito e E lado esquerdo. Radiografia tirada em março de 2004

31 Radiografia de ATM transcraniana (depois do tratamento) * * * * * * Figura 8. Radiografia transcraniana de articulação temporomandibular, acima lado esquerdo (left) e lado direito (right). Cabeça de seta branca cavidade glenoide e seta côndilo da mandibula e Radiografia tirada após 6 meses de tratamento com uma sessão por semana (abril, 2005)

32 OBSERVAÇÕES Escala Funcional de Dor Antes Depois Figura 9. Escala de dor relatada pela paciente antes e depois o tratamento Escala funcional de dor validada. Aplicando uma escala numérica de dor que variava de zero a 10, para avaliar a dor de origem músculo-esquelética percebida na última semana, onde o zero representa a total ausência de dor e 10 a dor mais intensa já percebida pelo indivíduo, onde antes a dor era nota 7, agora, nota 4 (Fonte: Walsh et al, 2004)

33 46 6. CONCLUSÃO Através desse estudo, podemos perceber que ao observarmos a radiografia, de antes e depois do tratamento, a melhora não é tão significativa, embora haja diferença entre a posição de oclusão antes (mais cerrada) e depois (mais aberta). Na prática, entretanto, podemos observar a diminuição da abertura bucal e um pequeno aumento da protusão da mandíbula, para os padrões de normalidade, que era esperado no fim do tratamento. Houve diminuição significativa do quadro álgico da paciente, principalmente após as refeições, comprovada na escala funcional de dor, o que nos sinaliza que a intervenção por meio da crochetagem facilitou a evolução da paciente. Pode-se perceber também que a interação de uma equipe multiprofissional é fundamental para a evolução do paciente. As disfunções temporomandibulares, se refletem em todo o corpo, como um conjunto descompensam o sistema tônico postural, desequilibram o sistema estomatognático e como nesse caso, levam à cefaléia. A fisioterapia deve estar em conjunto com uma equipe multidisciplinar, onde a ondontologia, psicologia e a fonoaudiologia, são peças importantes, para avaliar e tratar o paciente adequadamente. Para maior aprofundamento no assunto, mais pesquisas precisam ser desenvolvidas com o objetivo de constatar cientificamente a eficácia da diafibrólise percutânea, ou crochetagem para a disfunção da ATM.

34 47 REFERÊNCIAS BARROS, J.J.; RODE de Mello. Tratamento das disfunções craniomandibulares, ATM. São Paulo: Santos, BAUMGARTH, Henrique. Crochetagem: apostila do curso de diafibrólise percutânea. Rio de Janeiro, maio/ BAUMGARTH, H. Crochetagem. Metascience. Vol. II, n 2, p 27, BOONE, J., FREITAS, Ana Beatriz. A Crochetagem Mioaponeurótica disponível em: < Acesso em : 23 set BRAGA, L. Crochetagem. Rio de Janeiro, Disponível em: Acesso em: 24 set BRICOT, Bernard. Posturologia. 2 a Edição, São Paulo: Ícone, BURNOTTE, J. et DUBY, P. Fibrolyse Diacutanée et algies de l appareil locomoteur. Kinésithérapie Scientifique, BUSSIÈRES, Philippe. Lês Techniques de Mobilisations augmentees des tissues mous. Comment gérer la douleur (2002). Disponível em: < Acesso em: 23 junho DÂNGELO, José Geraldo; FATINNI, Carlo Américo. Anatomia humana sistêmica e segmentar: para estudante de medicina. 2 a Edição, São Paulo: Atheneu, EKMAN, K. Eine neue methode der fibrolyse zur mutersttzung der manuelen therapie. Manuele Medizini, n. 10, p. 3-6, FERNANDES, Simone. Intervenção Fisioterapêutica nas disfunções temporomandibulares. Trabalho acadêmico UNESA, Jornada Interclínica R9, GRIEVE, Gregory P. Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral. 1.ed. São Paulo: Médica Panamericana, GUISSARD N., DUCHATEAU J., HAINAUT K. Mechanisms of decreased motoneurone exitation during passive muscle stretching. Exp Brain. Resp mar, 137(2) IAP, Walsha et al. Work ability of subjects with chronic musculoskeletal disorders. Revista de saúde Publica. v. 38, p , JÚNIOR, José dos Santos. Oclusão: Tratamento da sintomatologia craniomandibular. São Paulo: Pancast, 1987.

35 48 KAPANDJI, I.A. Fisiologia Articular. São Paulo: Manole, LIU Chiao. Relação da postura corporal com a disfunção da articulação temporomandibular: hiperatividade dos músculos mastigação. Fisioterapia Brasil. São Paulo, v. 4, n. 5, p 22-25, setembro/ outubro de MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002 MENTGES, Patrícia Ítalo. Reeducação Postural Ativa, 52f. Notas de aula, MOLINA, O. F. Fisiopatologia Craniomandibular (Oclusão e ATM). São Paulo: Pancast, MANFREDI, Ana Paula S.; SILVA, Ariovaldo A.; VENDITE, Laércio. Avaliação da sensibilidade do questionário de triagem para dor orofacial e desordens temporomandibulares recomendado pela academia americana de dor orofacial. Revista Brasileira de otorrinolaringologia, São Paulo, v. 67, n. 6, p , nov/ NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. Porto Alegre: Artmed, ORTODONTISTAS de São Paulo discutem as disfunções temporomandibulares na oclusão. São Paulo, 18 mar Disponível em < Acesso em 09. ago VIEIRA, Ana Cristina de Menezes. A mastigação nas disfunções da articulação temporomandibular. A motricidade oral f. Trabalho de Graduação. Centro de Especialização de Fonoaudiologia Clínica. São Paulo, 1999.

36 49 ANEXO A Tabela 1 Origem, inserção e ação dos músculos segundo Netter, 1998: Músculo Origem: Inserção: Ação: Masseter arco do zigomático ângulo e ramo da eleva a mandíbula mandíbula Temporal fossa temporal processo coronóide e ramo da mandíbula eleva e retrai a mandíbula Pterigóideo medial Pterigóideo lateral Digástrico Milo-hióideo Estilo-hióideo face medial da lâmina lateral do processo pterigóide e tuberosidade do maxilar face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide e tuberosidade e asa maior do esfenóide incisura mastóidea do osso temporal lâmina milo-hióidea da mandíbula processo estilóide do osso temporal face interna da mandíbula, junto ao ângulo mandíbula, logo abaixo do côndilo fossa digástrica da mandíbula corpo do osso hióideo borda lateral do corpo do hióide Gênio-hióideo espinha mental da mandíbula face anterior do corpo do hióideo Esternocleido manúbrio do esterno e processo mastóideo fecha os maxilares, auxilia os movimentos laterais da mandíbula abre e protrai a mandíbula, faz movimentos de lateralidade abre a boca, levanta ou fixa o osso hióide fixa o osso hióideo, traciona-o dorsal e cranialmente na deglutição levanta o assoalho da boca e a língua ao deglutir; abaixa a mandíbula e eleva o hióideo. levanta a língua, fixa e eleva o hióideo e abaixa a mandíbula estende, fixa e roda o mastóideo clavícula pescoço para o lado oposto Longo da cabeça processo transverso de C3 a C6 parte basilar do occipital flexiona a cabeça

37 50 Músculo Origem: Inserção: Ação: Longo do pescoço Reto anterior da cabeça Reto lateral da cabeça Escalenos Reto posterior maior da cabeça Reto posterior menor da cabeça Oblíquo superior da cabeça Oblíquo inferior da cabeça Esterno hióideo Omo-hiódeo Trapézio Esplênio da cabeça Semi-espinhal da cabeça corpos de C4 a T3, processos transversos de C3 a C5 e corpos das vértebras torácicas cranianas massa lateral e processo transverso do Atlas processo transverso do Atlas processos transversos de C1 a C7 processo espinhoso do áxis tubérculo posterior do Atlas processo transverso do atlas processo espinhoso do áxis corpos de C2 a C4, tubérculo anterior do Atlas e corpos das vértebras seguintes, e processos transversos de C5 e C6 parte basilar do osso occipital processo jugular do occipital escaleno anterior e médio 1 a costelas; escaleno posterior 2 a costelas linha nucal inferior parte medial da linha nucal inferior abaixo da linha nucal inferior processo transverso do atlas face interna do manúbrio corpo do osso hióideo esternal e articulação esterno clavicular borda superior da escápula região lateral do hióideo 3 o ao 7 o processos espinhosos das vértebras cervicais e 1 o ao 3 o das vértebras torácicas processos articulares e transversos de C5 a T5 metade lateral da linha nucal superior (até o processo mastóideo do osso temporal) linha nucal do occipital flexão e ligeira rotação do pescoço em nível de vértebras cervicais flexiona a cabeça inclinação lateral da cabeça flexão lateral da cabeça, flexão cervical e inspiração forçada extensão e rotação da cabeça para o mesmo lado extensão e rotação da cabeça para o mesmo lado extensão e rotação da cabeça para o mesmo lado extensão e rotação da cabeça para o mesmo lado traciona o osso hióideo inferiormente traciona o osso hióideo inferiormente extensão da cabeça e rotação para o mesmo lado flexão e rotação homolateral da cabeça com elevação da face; e extensão e hiperextensão da cabeça

38 51 ANEXO B Avaliação fisioterapêutica da ATM segundo Magge, 2000: 1- Você tem problemas em abrir muito a boca? Sim 2- Você acha difícil mover a mandíbula para frente e para os lados? Não 3- Sua boca já travou? Sim 4- Você mastiga dos dois lados? Sim 5- Ouve estalos na articulação? Muitos 6- Você consegue mastigar, se alimentar, bocejar, falar normalmente? Sim 7- Você apresenta dor de cabeça ou no rosto? Muita 8- Se positivo, quando a dor piora? (x) mastigação ( ) deglutição ( ) fala 9- Qual a freqüência da dor? Diária 10- Marque a dor do rosto onde ela ocorre (x) têmporas ( ) fronte ( ) ouvido (x) laterais do rosto ( ) nuca 11- Qual o tipo de dor? Descreva-a. Começa na altura da articulação e leva a uma dor de cabeça, como se tivesse comprimindo a cabeça. 12- Sente muitas dores de cabeça? Sim 13- Sente dor quando abre muito a boca? Sim 14- Desde quando apresenta esses sintomas? Há sete anos, quando tirei o aparelho fixo. 15- Você aperta os dentes? Não 16- Quando?

39 Range os dentes? Não 18- Você tem o hábito de morder os lábios, caneta, bochechas, unhas? Não 19- Masca chicletes com freqüência? Não muita, porque sinto dor. 20- Já passou por anestesia geral? Não 21- Extração do 3 o molar? Não 22- Dorme como? Bem 23- Marque o que você apresenta: a. Apertamento b. Bruxismo x c. mastigação unilateral d. problemas na coluna? Qual? e. Clicks x f. Creptações x g. Roer unha h. Mascar chicletes x i. Respirar pela boca x Descrição da QP: Tratamentos anteriores: Já usou placa? Sim, uso Quanto tempo? Cerca de 1 ano Que tipo de placa? Uma placa ortodôntica para dormir, que seria para estabilizar a articulação. Já fez fisioterapia? Ainda estou fazendo Tratamento ortodôntico? Sim

40 53 Quanto tempo? Usei aparelho por 3 anos e uso a placa a 1 ano Já foi ao Neuro? Sim Otorrino? Sim Psicólogo? Sim Fono? Sim História médica: Tem reumatismo? não Artrite? não Gota? não Alergia? não Pressão alta? não Metais implantados? não Hepatite? não Marcapasso? não Diabetes? não ATM Abertura máxima (mm) ref. 40 a 60 mm Alongamento passivo. Tem dor? Não, sinto alívio Travamento? Freqüente Como volta ao normal? Estalando