UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE LARISSA DA SILVA MOURA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE LARISSA DA SILVA MOURA Análise de três escalas observacionais utilizadas para avaliação do comportamento de crianças durante tratamento odontológico sob sedação Goiânia 2015

2 TERMO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO PARA DISPONIBILIZAR AS TESES E DISSERTAÇÕES ELETRÔNICAS NA BIBLIOTECA DIGITAL DA UFG Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás (UFG) a disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD/UFG), regulamentada pela Resolução CEPEC nº 832/2007, sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data. 1. Identificação do material bibliográfico: [X] Dissertação [ ] Tese 2. Identificação da Tese ou Dissertação Nome completo do autor: Larissa da Silva Moura Título do trabalho: Análise de três escalas observacionais utilizadas para avaliação do comportamento de crianças durante tratamento odontológico sob sedação 3. Informações de acesso ao documento: Concorda com a liberação total do documento [ x ] SIM [ ] NÃO 1 Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s) arquivo(s) em formato digital PDF da tese ou dissertação. Data: 30 / 11 / 2016 Assinatura do (a) autor (a) 1 Neste caso o documento será embargado por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Os dados do documento não serão disponibilizados durante o período de embargo.

3 LARISSA DA SILVA MOURA Análise de três escalas observacionais utilizadas para avaliação do comportamento de crianças durante tratamento odontológico sob sedação Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás, para obtenção do Título Mestre em Ciências da Saúde. Orientadora: Profa. Dra. Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da Costa Goiânia 2015

4 Ficha catalográfica elaborada automaticamente com os dados fornecidos pelo(a) autor(a), sob orientação do Sibi/UFG. Moura, Larissa da Silva Análise de três escalas observacionais utilizadas para avaliação do comportamento de crianças durante tratamento odontológico sob sedação [manuscrito] / Larissa da Silva Moura xii, 62 f. Orientador: Profa. Dra. Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da Costa. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Medicina (FM), Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Goiânia, Bibliografia. Anexos. Inclui gráfico, tabelas. 1. Sedação Consciente. 2. Escalas. 3. Comportamento infantil. 4. Odontopediatria. I. Costa, Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da, orient. II. Título.

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6 Dedico este trabalho aos meus pais, Rubens e Silene, que sempre me apoiaram e incentivaram. Partilho com eles mais essa conquista. iv

7 AGRADECIMENTOS A Deus, meu Pai querido, que sempre tem me sustentado e dado forças. (...) tudo o que tenho, tudo o que sou, o que vier a ser, vêm de ti Senhor. Aos meus pais, Rubens e Silene, que nunca mediram esforços para me ajudar a alcançar meus objetivos. As palavras de incentivo e de ânimo foram o que me ajudaram ao longo do percurso. Amo vocês. Aos meus irmãos Ricardo e Jacqueline, que sempre estiveram ao meu lado. Obrigada pelo apoio. Vocês são especiais. Às minhas tias Nilma e Nilde, que acompanham meus passos na busca do conhecimento desde a pré-escola. Obrigada pelo interesse e apoio constantes. À querida professora e orientadora Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da Costa, que acreditou em mim, e esteve ao meu lado em todos os momentos dessa jornada. A senhora foi essencial na minha formação como odontopediatra e como pessoa. Obrigada por tudo. À amiga Anelise Daher Vaz Castro, que sempre me incentivou a superar obstáculos com seu lema: persistência, insistência e resistência. Às queridas Anna Alice Anabuki, Karolline Alves Viana e Patrícia Corrêa-Faria pelos bons momentos que vivemos. À companheira e amiga Daniella Miranda. Obrigada por me ouvir, compartilhar sorrisos e lágrimas e estar sempre presente. Agradeço pela amizade, apoio e todos os momentos que partilhamos. v

8 À Dona Gracinha (Maria das Graças Barbosa Souza), que todas as manhãs nos recebia na clínica com um carinhoso sorriso. Seu amor e dedicação não serão esquecidos. Às minhas amigas especiais Cynthia Boaventura, Samantha Moura, Ana Cristina Cavalcante e Biankarla Melo, que entenderam minha ausência muitas vezes e estiveram ao meu lado nas horas de angústia e ansiedade. Obrigada por serem mais que amigas vocês são irmãs. A todos os colegas e amigos que fiz ao longo dos anos no Núcleo de Estudos em Sedação Odontológica (Paulo Veríssimo, Ana Paula Mundim, Joji Sado, Andrea Cortines, Geovanna Machado, Heloísa Gomes, Regina Motta, Sarah Brasileiro, Julianna Amaral, Daniele Muniz, Denise Espíndola, Elaine Nogueira, Bárbara Lídia, Mônica Moterane, Jordanna Amorim, Kárita Cristina, Osmar Martins) pela ótima convivência, compartilhamento de ideias e aprendizado. Aos professores pertencentes às bancas de qualificação e defesa pelas grandes contribuições ao trabalho. Ao coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFG, Prof. Paulo Sérgio Sucasas da Costa. Suas orientações e a forma de ensinar me inspiram. Aos professores do Departamento de Saúde Oral da Faculdade de Odontologia da UFG, pelo incentivo e apoio. A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde pelos sábios ensinamentos que muito contribuíram em minha formação. vi

9 Aos familiares e amigos pelo apoio, carinho em todos os momentos. vii

10 SUMÁRIO RESUMO... IX ABSTRACT... XI 1 INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO ESCALAS OBSERVACIONAIS ESCALA COMPORTAMENTAL DE HOUPT OHIO STATE UNIVERSITY BEHAVIOR RATING SCALE (OSUBRS) ESCALA COMPORTAMENTAL DE VENHAM SÍNTESE COMPARATIVA ENTRE AS ESCALAS DE HOUPT, OSUBRS E VENHAM OBJETIVO MÉTODOS PARTICIPANTES E ASPECTOS ÉTICOS PROCEDIMENTOS DE SEDAÇÃO ODONTOLÓGICA MENSURAÇAO DO COMPORTAMENTO DAS CRIANÇAS ANÁLISE ESTATÍSTICA PUBLICAÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS viii

11 RESUMO Para a avaliação da eficácia de um agente sedativo para tratamento odontológico de crianças, uma das medidas utilizadas é o comportamento, e isso é feito através de escalas observacionais. No entanto, há poucas informações sobre a capacidade de avaliar corretamente esse comportamento. O objetivo deste estudo foi analisar as características de três escalas - Escala comportamental de Houpt, Ohio State University Behavioral Rating Scale (OSUBRS) e Escala comportamental de Venham - em mensurar o comportamento de crianças préescolares durante procedimento odontológico sob sedação. Esse trabalho foi um estudo observacional aninhado a um ensaio clínico randomizado (NCT ) que incluiu 27 crianças entre 4 e 6 anos de idade com cárie dentária e comportamento resistente ao tratamento odontológico. Os participantes foram submetidos a tratamento odontológico sob sedação moderada com uso de midazolam e cetamina com adição ou não de sevoflurano. Os atendimentos foram gravados em vídeo e cinco observadores treinados e calibrados assistiram para registrar o comportamento das crianças segundo cada escala. Os dados apresentaram distribuição não-normal (Shapiro-Wilk, P>0,05); foram feitas análises descritivas e de correlação (teste de Spearman). Um total de minutos de vídeos foram observados e analisados. Escalas globais (Houpt comportamento geral e Venham) apresentaram escores mais próximos de bom comportamento. Os escores mais frequentes para Houpt foram de pouco choro e movimento e, para OSUBRS, comportamento quieto. Correlações estatisticamente significantes (P<0,05) ocorreram entre Houpt comportamento geral e Venham (rho= -,87); Houpt comportamento geral com Houpt categorias movimento (escore 2 e 4) e choro (escores 1, 2 e 4); Venham com Houpt movimento (escore 4) e choro (escores 2 e 4). OSUBRS escores 1 e 4 tiveram altos coeficientes de correlação com Houpt comportamento geral e Venham. Concluiu-se que a escala de Comportamento Geral de Houpt e a Escala Comportamental de Venham foram altamente correlacionadas para aferir comportamento de crianças em tratamento odontológico sob sedação. OSUBRS ix

12 apresentou melhor correlação com as escalas globais, se comparado com as categorias de choro e movimento de Houpt. Palavras-chave: Sedação Consciente, Escalas, Comportamento infantil, Odontopediatria x

13 ABSTRACT The effectiveness of a sedative for pediatric dental treatment is commonly assessed through observational scales that assess the children behaviour. There is little information about the ability of a variety of scales in properly evaluate this behavior. The aim of this study was to analyze the characteristics of three scales,e,g,. Houpt Scale, Ohio State University Behavioral Rating Scale (OSUBRS) and Venham Behavior Rating Scale, to measure the behavior of preschool children during dental procedures under sedation. This study was an observational study nested to a randomized clinical trial (NCT ), which included 27 children between 4 and 6 years of age with early childhood caries and negative behavior in previous consultation. Participants underwent dental treatment under moderate sedation with midazolam and ketamine with or without addition of sevoflurane. The sessions were videotaped and five trained and calibrated observers watched the movies to record the behavior of children according to each scale. The data showed non-normal distribution (Shapiro-Wilk, P> 0.05); descriptive and correlation analyses were made (Spearman test). A total of 1,209 minutes of videos were observed and analyzed. Global scales (Houpt overall behavior and Venham) had closer scores of good behavior. The most frequent scores for Houpt were no crying and no movement, and for OSUBRS, quiet. Statistically significant correlations (P <0.05) occurred between Houpt overall behavior and Venham; Houpt overall behavior with Houpt categories movement (scores 2 and 4) and cry (scores 1, 2 and 4); Venham with Houpt movement (score 4) and cry (scores 2 and 4). OSUBRS scores 1 and 4 had high correlation coefficients with Houpt overall behavior and Venham. The Houpt overall behavior and the Venham Behavior Scale were highly correlated to measure behavior of children in dental treatment under sedation. OSUBRS showed better correlation with global scales compared to the categories of crying and movement of Houpt scale. Keywords: Conscious Sedation, Scales, Child Behavior, Pediatric Dentistry xi

14 1 INTRODUÇÃO No exercício da odontopediatria, muitas vezes o profissional se depara com pacientes nem sempre cooperadores. As técnicas de adequação comportamental não farmacológicas desempenham um papel importante na gestão do comportamento de uma criança. No entanto, algumas não toleram o tratamento e assumem um comportamento aversivo. De 10 a 25 % das crianças requerem restrição física ou manejo farmacológico durante a prestação de serviços odontológicos (WILSON, 2000). A sedação moderada ou consciente é um método avançado de adequação comportamental em odontopediatria e é definida como uma depressão da consciência induzida por drogas, onde o paciente responde propositalmente a comandos verbais ou mediante estimulação tátil-sensorial. Não há necessidade de intervenções para manter a via aérea permeável e a ventilação espontânea é adequada (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS, 2015). A sedação moderada está indicada para pacientes ansiosos, nos quais outros métodos de controle comportamental não obtiveram sucesso, para aqueles que não conseguem cooperar devido à pouca maturidade emocional ou psicológica ou pacientes com incapacidades mental e/ou física (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, ). Dentre as técnicas avançadas de adequação comportamental, a sedação moderada é a segunda mais utilizada no mundo, com frequência de 44%, sendo mais praticada em 1

15 países da Europa e Oceania, ficando atrás apenas da anestesia geral com 52% (WILSON, ALCAINO, 2010). Nos últimos cinco anos, a sedação moderada para tratamento odontológico de crianças tem apresentado taxas de sucesso variadas entre 26,7% (TOOMARIAN et al., 2013) a 95,0% (PANDEY et al., 2011), as quais são influenciadas principalmente pelas características da criança, tipo e forma de administração do sedativo e procedimento odontológico realizado. No estudo de Pandey et al. (2011), 34 crianças entre 2 e 6 anos não cooperativas com o tratamento odontológico tiveram procedimentos odontológicos com anestesia local realizados sob o efeito de cetamina (6,0 mg/kg) por via intra-nasal, administrada com atomizador ou conta-gotas; as taxas de sucesso encontradas foram de 94,1% e 85,2%, respectivamente. Em outro estudo (TOOMARIAN et al., 2013), 30 crianças com a mesma faixa etária e também não-cooperativas com o tratamento odontológico foram randomizadas e procedimentos odontológicos com anestesia local realizados sob efeito de meperidina ou midazolam; o grupo que recebeu midazolam oral (0,5 mg/kg) alcançou a menor taxa de sucesso 26,7%. O comportamento da criança durante o procedimento odontológico é um dos indicadores utilizados nos estudos para determinar se a sedação foi bem sucedida. Em ensaios clínicos, a escala comportamental de Houpt (HOUPT et al.,1985) e a Ohio State University Behavioral Rating Scale (OSUBRS) (LOCHARY et al., 1993) tem sido frequentemente utilizadas para esse fim. A escala comportamental de Venham (VENHAM et al., 1980) foi construída para avaliação comportamental da criança durante o tratamento odontológico sem 2

16 apoio farmacológico, no entanto também é utilizada no contexto da sedação (COLLADO et al., 2013). Há dificuldades quando se trata de pesquisar o comportamento da criança durante a sedação. A operacionalização da avaliação é complexa, visto que é necessário ter treinamento e concordância entre todos os observadores. Também, não se sabe sobre a concordância de mensuração entre as escalas, o que gera uma dificuldade em comparar estudos (LOURENÇO-MATHARU et al., 2012). Além disso, podem ocorrer falhas no uso das escalas e na investigação detalhada do comportamento. As pesquisas que comparam escalas comportamentais em odontologia são escassas. As escalas de Houpt, Venham e Frankl, entre outras, foram comparadas quanto à confiabilidade e validade, a fim de se encontrar um padrãoouro para investigação de ansiedade, no entanto os autores concluíram que essa escala padrã0-ouro não existe e ainda deve ser construída (AL-NAMANKANY, et al., 2012). Nesse estudo não foram analisados a correlação entre os escores, e as escalas de medida de comportamento foram englobadas juntamente com escalas de medida de ansiedade (AL-NAMANKANY, et al., Dessa forma, este estudo se justifica pela necessidade de se estabelecer a associação entre as mais frequentes escalas utilizadas para avaliação do comportamento em tratamento odontológico com crianças sedadas, a fim de estabelecer uma linguagem mais clara e facilitar a comunicação, a documentação e a atuação tanto na clínica como na pesquisa. 3

17 2 REFERENCIAL TEÓRICO O quadro 1 aborda os ensaios clínicos randomizados sobre sedação em odontopediatria realizados entre 2011 e Dez utilizaram a escala comportamental de Houpt (SHABBIR et al., 2011; SOMRI et al., 2012; CHOPRA et al., 2013; MITTAL et al., 2013; TOOMARIAN et al., 2013; TYAGI et al., 2013; MAHMOUD et al., 2014; GHAJARI et al., 2014; FLORES-CASTILLO et al., 2015; SALEM et al., 2015), três usaram OSUBRS (PANDEY et al., 2011; GUELMANN et al., 2012; MOREIRA et al., 2013), um utilizou a escala de Venham (COLLADO et al., 2013) e um, a escala de Frankl (AZEVEDO et al.,2013). Os outros estudos avaliaram o comportamento com escalas próprias, desenvolvidas para a pesquisa (BAHETWAR et al., 2011; BHATMAGAR et al., 2012; SURENDAR et al., 2014; SHETA et al., 2014). Neste capítulo, propomos uma revisão mais detalhada das escalas a serem abordadas na presente investigação. 4

18 Quadro 1 Ensaios clínicos controlados e randomizados sobre sedação em odontopediatria publicados no período de 2011 a Citação Autor/Ano de publicação Flores- Castillo et al Salen et al, 2015 Mahmoud, Haggag, 2014 Ghajari et al Participantes Regime sedativo Procedimento odontológico 13 crianças meses de idade 88 crianças 4-7 anos 30 crianças 4-8 anos de idade 16 crianças 2-6 anos de idade A: midazolam (0,4 mg/kg) SC B: midazolam (0,4 mg/kg) +cetamina (0,1 mg/kg) SC A: midazolam oral (0,2 ou 0,5 mg/kg) VO B: midazolam intravenoso (0,2 ou 0,5 mg/kg) VO A: dexmedetomidine (2,5 mcg/kg) VO B: midazolam (0,5 mg/kg) VO A: midazolam (0,5 mg/kg) + hidroxizine (1,0 mg/kg) VO B: hidrato de cloral (50 mg/kg) + hidroxizine (1,0 mg/kg) VO Procedimentos com anestesia local. Isolamento absoluto quando necessário Terapia pulpar em molar decíduo Procedimentos com anestesia local Não citado Avaliações Comportamento (Escala Houpt modificada) Comportamento (NCBRS e escala de Houpt) Status da sedação (escala de Ramsey). Comportamento (escala de Houpt modificada) Comportamento (Escala Houpt) Resultados/conclusões Grupo A: 53,85% (sem choro e sem movimento) Grupo B: 69,23% (algum choro e movimento que não interrompe o tratamento Grupo A: 90,9% comportamento aceitável Grupo B: 79,5% comportamento aceitável Grupos A e B são comparáveis para sedação de crianças Sucesso da sedação nos diferentes grupos: A: 64,3%; B: 33,3% Continua... 5

19 Quadro 1 Ensaios clínicos controlados e randomizados sobre sedação em odontopediatria publicados no período de 2011 a (... continuação) Surendar et al., 2014 Sheta et al., 2014 Azevedo et al., 2013 Chopra et al crianças 4-14 anos de idade 72 crianças 3-6 anos de idade 10 crianças 2-4 anos de idade 30 crianças 2-8 anos de idade D1: Dexmedetomidine (1,0 mcg/kg) IN D2: Dexmedetomidine (1,5 mcg/kg) IN M1: Midazolam (0,2 mg/kg) IN K1: Cetamina (5,0 mg/kg) IN A: midazolam (0,2 mg/kg) IN B: dexmedetomidine (1,0mcg/kg) IN Midazolam em diferentes doses: (0,2 to 0,4 mg/kg) VO Placebo VO A: midazolam (0,25 mg/kg) MB spray B: midazolam (0,25 mg/kg) IN Exodontias Reabilitação dental Reabilitação dental Procedimentos com anestesia local (restauração, extração e terapia pulpar) Comportamento e nível de sedação (AAPD sedation record) Dor (FLACC) Status da sedação (sem escala específica) Comportamento (escala de Frankl), Status da sedação (escala de Ramsay) Comportamento (escala de Houpt). Aceitabilidade da rota de administração Sucesso: D2 (85,7%), D1 (81,0%), K1 (66,7%), M1 (61,9%) Crianças sedadas: A: 44,4% B:77,8% Comportamentos positivos durante anestesia: Midazolam:58,1% Placebo: 31,0% Comportamento aceitável durante o tratamento: A:66,7% B:60% Continua... 6

20 Quadro 1 Ensaios clínicos controlados e randomizados sobre sedação em odontopediatria publicados no período de 2011 a (... continuação) Mittal et al. 40 crianças anos de idade Toomarian et al crianças 2-6 anos de idade Tyagi et al. 40 crianças anos de idade Pré-medicação: midazolam (0.5 mg/kg) VO Intervenção: A: ketofol (cetamina (0,25 mg/kg) + propofol (1,0-1,5 mg/kg) IV B: propofol (1,0-1,5 mg/kg) IV Manutenção: propofol (25-75 mcg/kg/min) IV Estudo cruzado: hidroxizina (1,0 mg/kg) VO associada com: A: meperidina (1,0 mg/kg) SM B: midazolam (0.5 mg/kg) VO C: meperidina (2,0 mg/kg) VO Estudo paralelo A: midazolam (0,5 mg) VO B: diazepam (0,5 mg) VO C: midazolam (0,06 mg/kg) IV D: placebo VO Pulpectomia em molares decíduos Terapia pulpar em dentes decíduos Restaurações, terapia pulpar, extrações anestesia local quando necessário Comportamento (escala de Houpt), Comportamento (escalas de Houpt e Houpt modificada) Comportamento (Escala de Houpt) As análises não apresentaram nenhuma diferença entre os grupos Sucesso: A: 46,7%; B: 50,0%; C: 26,7% > 4 anos: seis vezes mais chance de sucesso Número de pacientes com comportamentos favoráveis. A: 10 B: 10 C: 10 D:1 Midazolam melhor que diazepam Continua... 7

21 Quadro 1 Ensaios clínicos controlados e randomizados sobre sedação em odontopediatria publicados no período de 2011 a (... continuação) Collado et al pacientes anos de idade A: Pacientes com deficiência intelectual (ID - 33) B: Pacientes com ansiedade odontológica (DA - 44) Midazolam (0,3 to 0,5 mg/kg) IV com ou sem sedação inalatória (50% N2O/O2) Não citado Taxa de sucesso, nível de cooperação (escala de Venham), nível de sedação (escala de Ramsay) Taxa de sucesso: A: 89,1% B:90,6% Bhatnagar et al crianças 3-9 anos de idade Estudo paralelo A: midazolam (0,5 mg/kg) VO B: tramadol (2,0 mg/kg) VO C: triclofos (70,0 mg/kg) VO D: zolpidem (0,4 mg/kg) VO Não citado Nível de sedação (escala dos autores) Não avaliou comportamento A e B obtiveram melhores níveis de sedação. D apresentou pior cooperação. Midazolam produziu os melhores resultados, similar ao tramadol Guellman et al crianças 5-8 anos de idade A: Descontinuação do óxido nitroso após anestesia local (100% O2) B: óxido nitroso constante (50% de N2O / 50% O2) Procedimentos restauradores, arcada inferior Comportamento (OSUBRS) Não houve diferença entre os grupos Continua... 8

22 Quadro 1 Ensaios clínicos controlados e randomizados sobre sedação em odontopediatria publicados no período de 2011 a (... continuação) Somri et al. 90 crianças anos de idade Bahetwar et al Pandey et al Shabbir et al crianças 2-6 anos de idade 34 crianças 2-6 anos de idade 12 crianças 3-9 anos de idade Midazolam VO administrado em uma das 3 doses: A: 0,5 mg/kg B: 0,75 mg/kg C: 1,0 mg/kg A: midazolam (0,3 mg/kg) IN B: ketamine (6,0 mg/kg) IN C: midazolam (0,2 mg/kg) + cetamina (4,0 mg/kg) IN Cetamina (6,0 mg/kg) IN administrada com atomizador (A) conta-gotas (B) A: triclofos (70 mg/kg) VO B: midazolam (0,5 mg/kg) VO Não citado Procedimentos sob anestesia local (infiltração ou bloqueio) Procedimentos sob anestesia local (infiltração ou bloqueio) Procedimentos sob anestesia local Comportamento (escala de Houpt) Nível de sedação (escala de Wisconsin) Finalização dos procedimentos Sucesso do tratamento Nível de sedação (escala dos autores) Sucesso da sedação, comportamento durante administração e tratamento (OSUBRS), início, profundidade de sedação e tempo de recuperação Comportamento (escala de Houpt e Houpt modificada) % de pacientes em que os procedimentos não foram completados devido ao comportamento: A: 20% B: 6,7% C: 0% Início da sedação mais rápida em B. taxas de sucesso foram 89,0% (B), 84,0% (C) e 69,0% (A) Taxas de sucesso de 84,0% (B) e 95,0% (A) Grupo A recuperação mais rápida após a sedação Midazolam foi mais eficaz que triclofos IN= via intranasal; IV= via intravenosa; SM=via submucosa; VO= via oral; SL= via sublingual; SC=via subcutânea; OSUBRS= Ohio State University Behavior Rating Scale; NCBRS= North Carolina Behavior Rating Scale; N2O2= óxido nitroso; O2= oxigênio 9

23 2.1 ESCALAS OBSERVACIONAIS A observação é uma técnica de coleta de dados muito utilizada no estudo do comportamento (DITTRICH et al., 2009). Essa técnica de pesquisa tem como principal objetivo registrar e acumular informações sobre um acontecimento ou interação (MARCONI, LAKATOS, 2009). Geralmente, para estudos de comportamento em odontopediatria utilizase a observação não participante, em que o observador presencia o fato, mas não participa dele. Para a área da metodologia de pesquisa, essa observação pode ser direta, quando o observador está fisicamente presente, monitora pessoalmente e alerta sobre o que ocorre, ou indireta quando o registro dos fatos é feito por meios mecânicos, fotográficos ou eletrônicos e o registro feito posteriormente (MARCONI, LAKATOS, 2009). A observação direta é muito flexível porque permite ao observador reagir e registrar aspectos de fatos e comportamentos à medida que ocorrem. Ele também é livre para trocar de lugar, mudar o foco de observação ou concentrar-se em fatos inesperados, se eles ocorrerem. Um ponto fraco dessa abordagem é que os sentidos de percepção do observador podem ficar sobrecarregados, além disso, o cansaço ou fatos que o distraiam podem reduzir a acuidade e a amplitude da observação. A observação indireta é menos flexível do que a observação direta, porém também é muito menos tendenciosa e pode ser muito mais precisa em pesquisas clínicas. Outra vantagem da observação indireta é que o registro é permanente e pode ser reavaliado quantas vezes forem necessárias (COOPER, SCHINDLER, 2003). 10

24 Durante a observação, são registrados os dados de interesse da pesquisa e as anotações podem ser feitas por meio de registro cursivo, palavras-chaves, check-list e códigos (DANNA, MATOS, 2006). Os registros devem ser feitos de forma sistemática e serem passíveis de verificação quanto ao seu grau de precisão (PRODANOV, FREITAS, 2013). Em odontopediatria, a avaliação do comportamento se faz como parte necessária e importante da consulta odontológica. Comportamentos aversivos, de esquiva e medo podem comprometer uma boa relação profissional-paciente e também a qualidade dos serviços prestados (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, ). Na literatura, existem vários instrumentos de medida do comportamento em crianças como as escalas comportamentais de Frankl (FRANKL et al., 1962), Houpt (HOUPT et al., 1985) e Venham (VENHAM et al., 1980), a North Carolina Behavior Rating Scale (NCBRS) (HASTY et al., 1991) e a Ohio State University Behavioral Rating Scale (OSUBRS) (LOCHARY et al., 1993), dentre outras. As escalas comportamentais são importantes medidas, pois permitem identificar dentro de um atendimento como e quando ocorrem as variações do comportamento da criança. Existem as chamadas escalas globais, como as escalas comportamentais de Frankl (FRANKL et al., 1962) e Venham (VENHAM et al., 1980), as quais possuem medidas superficiais e discretas, a observação ocorre ao longo de um determinado período e o comportamento predominante é anotado no fim do período de observação. Essas escalas são simples de serem aplicadas, porém pode ocorrer a perda de informações durante os procedimentos odontológicos (WILSON, 1995). As escalas globais muitas 11

25 vezes são utilizadas como tomada de decisão para indicar ou não um método farmacológico como a sedação (AL-ZAHRANI et al., 2009; AZEVEDO et al.,2013; BHATNAGAR et al., 2012; GHAJARI et al., 2014; MAHMOUD, HAGGAG, 2014; MOREIRA et al., 2013; TYAGI et al., 2013; SHABIR et al., 2011). Outro tipo de escala descrito na literatura são as restritas. Elas possuem diferentes graus de expressão de um comportamento e apresentam como vantagens a captura de variações sutis, mas clinicamente importantes do comportamento. Como exemplo tem-se a escala comportamental de Houpt (HOUPT et al.,1985) e a OSUBRS (LOCHARY et al., 1993). Esse tipo de escala é frequentemente utilizado em pesquisas (WILSON, 1995). 2.2 ESCALA COMPORTAMENTAL DE HOUPT A escala comportamental de Houpt foi publicada pela primeira vez em 1985 como parte de um estudo clínico. Os autores compararam dois regimes sedativos para tratamento odontológico de crianças com comportamento resistente e sugeriram a análise de sono, movimento e choro como forma de avaliação da eficácia dos sedativos; além dessas medidas os autores também sugeriram uma escala à parte para comportamento geral. Os escores de sono, choro e movimento foram marcados a cada 15 minutos e em procedimentos específicos como inserção de abridor de boca e injeção de anestesia local e o escore de comportamento geral no fim da sessão. O registro dos escores foi feito a partir de uma observação direta e feita apenas por um observador. Um mês após a coleta foi estabelecida a confiabilidade dos dados da escala 12

26 através de nova observação em vídeos das sessões. Cada comportamento foi avaliado separadamente comparando com os sedativos (HOUPT et al., 1985). A escala apresenta 3 comportamentos (sono, choro e movimento) subdivididos em escores, além de um escore para comportamento geral. Quanto maior os escore melhor o comportamento (quadro 2). O registro pode ser realizado no momento dos atendimentos, no entanto existe o risco do observador avaliar baseado na sua memória. Para que não haja queda na precisão da marcação dos escores recomenda-se a filmagem e posterior análise. A escala de Houpt tem a desvantagem de apresentar dados estáticos, porém não é necessário nenhum software ou programa específico para sua utilização (WILSON, 1995). Essa escala é uma das mais utilizadas para avaliar comportamento em crianças sedadas. Ensaios clínicos a utilizam ao longo dos anos (AL- ZAHRANI et al., 2009; BUI et al., 2002; KALIBATIENE et al., 2015; LOURENÇO-MATTARU, ROBERTS, 2011; MITTAL et al., 2013; SALEM et al., 2015; SHABIR et al., 2011; TOOMARIAN et al., 2013; TYAGI, et al., 2013). Versões modificadas também são utilizadas em estudos (CATHERS et al., 2005; MAHMOUD et al., 2014; ÖZER et al., 2011; TOOMARIAN et al., 2013), assim como apenas parte do instrumento (escala de comportamento global) (SILAY et al, 2013; GHAJARI et al., 2014; SOMRI et al., 2012). Além dos estudos para crianças sedadas a escala comportamental de Houpt também é utilizada em pesquisas de avaliação de procedimentos sem sedação. (NUVVULA et al., 2015) 13

27 Quadro 2 - Escala de Houpt (HOUPT et al., 1985) Comportamento Sono Movimento Choro Comportamento geral Escore 1 - acordado, alerta 2 - sonolento, desorientado 3 adormecido 1 - violento, interrompendo o tratamento 2 - contínuo, dificultando o tratamento 3 - controlável, não interfere no tratamento 4 - sem movimento 1 - histérico, requer atenção 2 - contínuo, persistente, dificulta o tratamento 3 - intermitente, não interfere no tratamento 4 - sem choro 1 - abortado, nenhum tratamento concluído 2 - pobre, tratamento interrompido, só parcialmente concluído 3 - regular, tratamento interrompido, mas concluído 4 - bom, difícil, mas todo tratamento concluído 5 - muito bom, algum choro ou movimento limitado (ex.: durante anestesia ou inserção do abridor de boca) 6 - excelente - sem choro ou movimento 2.3 OHIO STATE UNIVERSITY BEHAVIORAL RATING SCALE (OSUBRS) A OSUBRS foi criada como uma adaptação da North Carolina Behavior Rating Scale, e foi primeiramente utilizada em um estudo que avaliou a relação entre temperamento e comportamento de crianças sedadas em tratamento odontológico (LOCHARY et al., 1993). A OSURBS consiste em quatro comportamentos mutuamente exclusivos, sendo que escores menores significam melhores comportamentos (quadro 3). Nesse estudo as sessões foram filmadas desde a aquisição de 14

28 dados fisiológicos, passando pelo exame bucal e pela fase operatória. A análise dos vídeos foi realizada com o software Automated Counting System (ACS) (Version 1.0, JAGTECH, Rockville, MD). A escala é marcada de forma contínua: a tecla correspondente ao comportamento é pressionada enquanto ele ocorre e assim que outro comportamento inicia, outra tecla é pressionada. No fim da análise de cada vídeo o software fornece a frequência, duração e média de cada escore na totalidade e também determina essas medidas em momentos específicos (LOCHARY et al., 1993). Para estabelecimento da confiabilidade e também treinamento dos observadores durante o desenvolvimento da escala, quatro vídeos de pacientes de estudos anteriores foram analisados. O treinamento dos avaliadores foi realizado até que se obteve um nível de concordância intraexaminadores de 85%. Os avaliadores refizeram as avaliações após 10 e 20 dias do fim da avaliação dos vídeos para determinar a confiabilidade em longo prazo (LOCHARY et al., 1993). Quadro 3 Ohio State University Behavior Rating Scale (OSUBRS) (LOCHARY et al., 1993) Escore Comportamento 1 Quieto, sem movimento 2 Choro, mas sem movimento 3 Movimento sem choro 4 Movimento e choro A OSUBRS traz dados dinâmicos do processo do comportamento, podendo mostrar exatamente onde um determinado comportamento termina e outro se inicia, porém ela apresenta como desvantagem o tempo gasto para 15

29 treinamento dos observadores. Para que os dados apresentem elevado grau de confiabilidade é necessário pratica e familiaridade com o método de análise (WILSON, 1995). Além disso, o software preconizado pelos autores do instrumento não está mais disponível no mercado, o que pode levar a adaptações e falhas na coleta dos dados com OSUBRS. Mesmo com essas dificuldades, a OSUBRS tem sido utilizada em ensaios clínicos, com algumas modificações, para medida do comportamento e assim eficácia de regimes sedativos (PRIMOSCH, GUELMANN, 2005; GUELMANN et al., 2012; MOREIRA et al., 2013; PANDEY et al., 2013; HITT et al., 2014). 2.4 ESCALA COMPORTAMENTAL DE VENHAM A escala comportamental de Venham foi desenvolvida como uma nova proposta de escala para avaliação do comportamento. Ela já estava sendo utilizada nos laboratórios de pesquisa dos autores e em 1980 um artigo contendo a forma de desenvolvimento, sua confiabilidade e validade foi publicado (VENHAM et al., 1980). A escala comportamental de Venham é uma escala global, porém apresenta um número maior de escores e descrições mais detalhados dos comportamentos comparada com outras, como a Escala Comportamental de Frankl (FRANKL et al., 1962). Os escores mais altos da escala representam piores comportamentos (Quadro 4). 16

30 A escala possui elevada confiabilidade, tendo a concordância intraexaminadores variando de 0,78 a 0,93, segundo os autores (VENHAM et al., 1980). A validade dos construtos também foi confirmada, apresentando correlação significativa entre os escores e medidas fisiológicas e de auto relato (VENHAM et al., 1980). Os autores trazem como vantagem a facilidade de treinamento dos observadores, conseguindo elevados graus de confiabilidade inter e intraexaminador, assim como a facilidade de integração na prática clínica e na pesquisa devido ao simples processo de classificação (VENHAM et al., 1980). Das escalas de avaliação do comportamento a escala de Venham é a única validada no Brasil (TORRIANI et al., 2008). Para melhor entendimento e aplicabilidade houve uma adaptação dos escores 2 e 3 se fundindo em um só (Quadro 4). A escala comportamental de Venham também já foi validada para outros países além do Brasil (HENNEQUIN et al., 2012; COLLADO et al., 2013). Diferentemente das escalas de Houpt e OSUBRS, a escala de Venham não foi desenvolvida para uso em procedimentos sob sedação, no entanto existem trabalhos que a utilizam nesse contexto (HENNEQUIN et al., 2012; COLLADO et al., 2013; KEBRIAEE et al., 2015). Outros estudos têm utilizado a Venham não como escala global, que mede apenas o comportamento no fim da sessão, mas como uma escala restrita, onde os escores são marcados durante os procedimentos (contato inicial com o paciente, anestesia, etc.) (HENNEQUIM et al., 2012; COLLADO et al., 2013). Quadro 4 Escala comportamental de Venham (VENHAM et al., 1980) Escore Comportamento Descrição 17

31 0 Cooperação total Protesto Moderado Protesto mais proeminente Protesto apresenta um real problema para o dentista Protesto que perturba os procedimentos 5 Protesto geral Versão original (Venham et al, 1980) Melhores condições de trabalho possíveis, sem choro ou protesto físico Protesto verbal suave ou choro (leve) como sinal de desconforto, mas sem obstruir o tratamento. Comportamentos apropriados para procedimentos, ex.: ligeiro movimento ao iniciar a injeção, etc. Choro e movimento de mãos. Pode mover-se em torno de cabeça tornando difícil administrar o tratamento. Protesto mais perturbador e problemático. No entanto, a criança ainda obedece ao pedido de cooperação. Obedece às exigências com relutância. Exigem um esforço extra do dentista. Movimento corporal. Requer que toda a atenção do dentista seja dirigida para o comportamento da criança. O término do procedimento, pode ser eventualmente conseguido após um esforço considerável pelo dentista, mas sem muita restrição física real. Movimento corporal mais proeminente. Nenhuma ajuda ou cooperação. Restrição física é necessária. Versão brasileira (Torriani et al, 2008) A criança não apresenta protesto físico, como choro ou movimento corporais que atrapalhe o dentista, possibilitando-o boas condições de trabalho. A criança protesta em voz baixa (resmungos) ou choro contido, como um sinal de desconforto. No entanto, não impede a continuidade do tratamento. Escore 2, protesto intenso: A criança manifesta seu desconforto verbalmente, com choro forte e/ou movimentos corporais (de mãos, braços, cabeça, etc.), que dificultam a realização do tratamento. Contudo, ainda atende aos pedidos para cooperar, mesmo que com certa resistência. Escore 3. Protesto intenso: A criança realiza movimentos corporais maiores, inclusive de troncos e pernas. Pode interromper o procedimento, representando um real problema para o dentista, exigindo deste, esforço físico e menta. É necessária contenção física de algum órgão do corpo (das mãos e/ou da cabeça). Ainda assim, a criança coopera parcialmente e relutante com as orientações. Escore 4, protesto generalizado: Nenhuma adesão ou cooperação da criança. A situação resulta em desgaste físico e mental tanto para a criança, quanto para o dentista. É necessária contenção física (segurar mãos, braços, pernas, cabeça, tronco ), a criança pode tentar fugir da cadeira, cobrir a boca e, algumas vezes, o atendimento torna-se impossível na mesma sessão. 18

32 2.5 SÍNTESE COMPARATIVA ENTRE AS ESCALAS DE HOUPT, OSUBRS E VENHAM Com base no exposto, é possível sintetizar as principais características das escalas ora apresentadas e que serão investigadas neste estudo (Quadro 5). Quadro 5 Comparação entre escalas observacionais de avaliação do comportamento de crianças durante atendimento odontológico Características Houpt Houpt geral OSUBRS Venham Tipo da escala Restrita Global Restrita Global Momento de A cada 15 min Fim da sessão Contínuo Fim da sessão registro dos escores preconizado pelos autores e em procedimentos específicos Número de categorias Comportamentos avaliados Escores em relação ao comportamento Mede intensidade do comportamento Pode ser aplicada 'in loco' Necessita de software específico Necessita de filmagem Possibilidade de avaliar comportamento em procedimentos específicos Choro, movimento, sono Maior escore melhor comportamento Execução do tratamento Maior escore melhor comportamento Choro e movimento Menor escore melhor comportamento Sim Sim Não Sim Sim Sim Não Sim Não Não Sim Não Não Não Sim Não Sim Não Não Não Execução do tratamento Menor escore melhor comportamento 19

33 3 OBJETIVO Este estudo visou comparar as escalas de Houpt, OSUBRS e Venham na avaliação do comportamento de crianças pré-escolares sedadas para tratamento odontológico. 20

34 4 MÉTODOS 4.1 PARTICIPANTES E ASPECTOS ÉTICOS Este estudo foi baseado na análise dos dados obtidos em um ensaio clinico randomizado com 27 crianças entre 4 e 6 anos de idade, com cárie na primeira infância e história de comportamento negativo durante tratamento odontológico. As crianças foram tratadas sob sedação moderada com midazolam e cetamina orais, com adição de sevoflurano ou placebo (pesquisa aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Goiás, protocolo 307/2011 Anexo; NCT ). Os responsáveis legais foram informados sobre a pesquisa e autorizaram a participação das crianças através de um termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os procedimentos foram filmados para análise posterior. 3.2 PROCEDIMENTOS DE SEDAÇÃO ODONTOLÓGICA Cada criança recebeu uma combinação de midazolam 0,5mg/kg (dose máxima 20 mg; Dormire, Laboratório Cristália, São Paulo, Brasil) e Cetamina 3,0 mg/kg (dose máxima 50 mg; Ketamin, Laboratório Cristália, São Paulo, Brasil) por via oral. Após 15 minutos, a criança recebia somente oxigênio ou uma mistura de oxigênio e sevoflurano (Sevocris, Laboratório Cristália, São Paulo, Brasil) através de uma estação de anestesia conectada a uma máscara 21

35 nasal; a concentração inicial foi de 0,1%, sendo aumentada em 0,1% a cada 30 segundos até a concentração de ar expirado entre 0,3% e 0,4%. Depois de 15 minutos do uso da máscara nasal os procedimentos odontológicos eram iniciados. Todas as crianças receberam restaurações em molares decíduos inferiores sob anestesia local e isolamento absoluto. Todos os procedimentos odontológicos foram filmados - Handycam HDR-PJ10 (Sony Corporation, Tokyo, Japan) para posterior análise do comportamento da criança. A câmera foi camuflada para prevenir que as crianças percebessem que estavam sendo filmadas, evitando assim possíveis interferências no comportamento. 3.3 MENSURAÇAO DO COMPORTAMENTO DAS CRIANÇAS Para aumentar a precisão da avaliação, cinco observadores foram treinados no uso das escalas assistindo vídeos de sessões de procedimentos odontopediátricos similares, os quais não pertenciam ao ensaio clinico. Para calibração, os examinadores assistiram aos vídeos de três pacientes desse estudo durante o exame odontológico (procedimento realizado sem sedação). Os mesmos vídeos foram examinados por um odontopediatra com experiência em sedação ambulatorial, considerado padrão-ouro para avaliar a concordância entre os examinadores. Concordância intra e interexaminadores foram analisados pelo teste kappa ponderado e valores satisfatórios foram obtidos (Kappa > 0,6). 22

36 Os observadores treinados, calibrados e mascarados para o grupo de intervenção assistiram aos vídeos em um computador com tela de 15 polegadas, e determinaram o comportamento das crianças. Os escores de Houpt foram marcados em planilha a cada 15 minutos e durante procedimentos específicos (colocação de abridor de boca, injeção de anestesia local, colocação de isolamento absoluto, início da utilização da caneta de alta rotação e no fim da sessão). Para o presente estudo, a pontuação de sono na escala Houpt (originalmente 1 a 3) foram dicotomizados em 1 (criança acordada ou sonolenta) e 2 (criança dormindo), porque os arquivos de vídeos não possibilitaram uma adequada percepção de uma criança sonolenta. Os escores de OSUBRS foram marcados continuamente usando um arquivo do Microsoft Word, em que uma tecla foi pressionada enquanto determinado comportamento ocorria. Os escores OSUBRS 1, 2, 3, 4 foram registrados com os mesmos números correspondentes a cada um. Após a observação de cada arquivo de vídeo, as frequências absolutas e relativas de ocorrência de cada um dos quatro códigos de comportamento foram calculados. Finalmente, ao final da observação de cada vídeo, os observadores registraram os escores únicos para Houpt comportamento geral e Venham. 23

37 3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA O tamanho da amostra foi calculado no web site StatsToDo, estabelecendo alpha de 0,05 e um poder de 0,80 e esperando um coeficiente de correlação de rho 0,5. Os dados apresentaram uma distribuição não-normal (teste de Shapiro- Wilk; P> 0,05). O teste de correlação de Sperman foi usado para verificar a possibilidade de associação linear entre os escores contínuos (porcentagens) de categorias Houpt e OSUBRS, bem como a pontuação ordinal para Houpt comportamento geral e Venham. Os dados foram analisados com SPSS versão 19 e GraphPad Prism versão 6. A significância foi de P <0,05. 24

38 5 PUBLICAÇÃO Artigo How do observational scales correlate the ratings of children s behavior during pediatric procedural sedation? LS MOURA, PSS COSTA, LR COSTA Periódico ao qual foi submetido(anexo B): BMC Medical Research Methodology Impact fator 2.27, Qualis CAPES B1 (Medicina II, ) Instruções aos autores: archarticle 25

39 1 2 How do observational scales correlate the ratings of children s behavior during pediatric procedural sedation? 3 Larissa da Silva Moura 1, Paulo Sérgio Sucasas da Costa 2, Luciane Rezende Costa Health Sciences Graduate Program, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, Brazil. larissa.pediatria@gmail.com 2 Department of Pediatrics, Faculdade de Medicina, UFG, Goiânia, Brazil. paulosucasas@ufg.br 3 Division of Pediatric Dentistry, Faculdade de Odontologia, UFG, Goiânia, Brazil. lsucasas@ufg.br 10 Correspondence author: Luciane Rezende Costa Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Goiás, Primeira Avenida, s/n, esquina com Praça Universitária, Setor Leste Universitário. CEP: Goiânia, GO Brasil Telephone: , Fax Number: lsucasas@ufg.br 26

40 Abstract Background: The success of conscious sedation can vary and its effects are usually assessed by recording children's behavior during the procedure. There are several scales, but little information exists regarding their ability to properly assess children s behavior during sedation procedures. The aim of the study was evaluate the characteristics of the Houpt scales, the Ohio State University Behavioral Rating Scale (OSUBRS) and the Venham Behavior Rating Scale when applied to preschool children undergoing conscious dental sedation. Methods: This observational study included 27 children, 4-6 years old with early childhood caries, who underwent dental treatment under moderate sedation with oral midazolam and ketamine plus either sevoflurane or oxygen. Dental appointments were video-recorded; five trained and calibrated observers assessed video files to score the children s behavior, according to the instructions of the investigated scales. Data were analyzed by descriptive analysis and Spearman correlation tests (P <.05). Results: Data analyses included 1209 minutes of video-recording. The Houpt rating scale for overall behavior and the Venham Behavior Rating Scale were highly correlated (rho = -0.87; P <.001). Both had high correlation coefficients when compared with OSUBRS scores for quiet and struggling. The scores for Houpt overall behavior showed moderate correlation with the Houpt scores for movement (i.e., intermittent and absent ) and crying (i.e., hysterical, continuous and absent ). The Venham ratings were highly correlated with Houpt scores for no movement and crying (i.e. continuous and absent ) and they were moderately correlated with the Houpt scores intermittent movement and hysterical crying. Conclusions: The Houpt rating for overall behavior and the Venham score are global scales that properly measure children s behavior during dental sedation. OSUBRS 27

41 41 42 scores were better correlated with Houpt scores for overall behavior and Venham ratings, when compared to Houpt scores in the categories for movement and crying. 43 Keywords: Sedation, Scale, Behavior, Child Background In recent years, moderate (conscious) sedation for pediatric dental treatment has shown success rates varying between 26.7% [1] and 95.0% [2], which are primarily influenced by the characteristics of the child, sedative regimen, type of dental procedure, and methods for assessing the child s behavior. One of the variables determining the success of conscious dental sedation is the child behavior during the procedure. According to recent clinical trials [1-19] (Table 1), the Houpt scale [20] and the Ohio State University Behavioral Rating Scale (OSUBRS) [21] have been frequently used for this purpose. Another scale, the Venham Behavior Rating Scale [22] was initially proposed for evaluating general pediatric dental treatment, but has also been used during dental sedation procedures [14]. The Houpt scale (or scales, see Table 2) was first proposed in 1985 in a clinical study without a thorough investigation of its properties [20]. Researchers had observed a degree of concordance between crying and movement and measured 90% reliability in a test-retest analysis. The Houpt scale is advantageous because it categorizes the assessment of the severity of behavioral expressions (sleep, movement and crying), thereby increasing the possibility to detect specific changes in a child s behavior [23]. However, this scale has the potential disadvantage of requiring sufficient examiner skill to detect and appropriately assign scores for different categories while witnessing a care session, which could be minimized by video-recording the dental consultation to allow 28

42 subsequent evaluation of the child s behavior [23]. Still, the Houpt scales have good inter-rater agreement when observers have more or less experience [24]. The OSUBRS [21] captures mutually exclusive behaviors (Table 2); the presentation of its results is given by the percentage of a given score observed during a session of dental treatment requiring sedation [23], increasing the chance of a more accurate evaluation. However, it requires specific software to achieve this goal. The Venham Behavior Rating Scale was developed to evaluate children's behavior during dental treatment to overcome the difficulties related to reliability, validity, and the measurement properties of existing scales at that time [22]. The Venham scale presents significant advantages as raters can be readily trained to use the scale, and it is easily integrated into clinical activities and research designs. The original scale has 6 scores, while the Brazilian version has 5 resulting from the merger of ratings 2 and 3 [25] (Table 3). This is the only one of the three scales investigated here that was systematically cross-culture adapted to Brazilian-Portuguese populations. Of the 19 clinical trials cited in Table 1 nine used the Houpt scale, two used the OSUBRS, and one, the Venham scale. So, how can one compare successful outcomes achieved through different measures? From a clinical perspective, it is important to know if different sedative protocols work well in practice and to have a tool that easily and securely assesses children s behavior on a day-by-day basis. In the context of investigations, the operationalization of children's behavior assessment during sedation has been an issue because it is desirable to have the training and the blinding of observers to accomplish accurate evaluations. Because of the variety of behavior assessment scales for pediatric dental sedation it is difficult to compare studies in a systematic review and then guide the clinician through the evidence revealed about this topic [26]. One study investigated the correlation of 29

43 four scales in assessing children s behavior during the dental treatment (the Houpt and Frankl scales, the Global Rating Scale, and the Visual Analogue Scale). The Houpt scale demonstrated agreement among dentists and was recommended to assess behavior related to specific procedures [24]. There is a lack of studies comparing observational scales that assess children s behavior during dental treatment, especially in sedated children. The aim of this study was to evaluate the correlation of the scores of frequently used scales Houpt, OSUBRS, and Venham that assess the behavior of preschool children during sedation for dental procedures. Methods Participants and ethical aspects This study is based on analysis of data obtained from a randomized clinical trial in which 27 children aged 4-6 years (18 boys) with early childhood caries were rendered dental treatment under moderate sedation with oral midazolam and ketamine accompanied with a dose of either sevoflurane or oxygen (approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Goias, protocol 307/2011; NCT ). The study was performed in accordance with the Declaration of Helsinki and Brazilian ethical regulation. The child s legal guardian was informed about the research and authorized the participation through a consent form. All treatment was video-recorded for later analysis. Moderate dental sedation procedure Each child received a combination of oral medications: midazolam 0.5 mg/kg (maximum dose 20 mg; Dormire, Cristália Laboratory, São Paulo, Brazil); ketamine at a dose of 3.0 mg/kg (maximum 50 mg, Ketamin, Cristália Laboratory, São Paulo, Brazil). After 15 minutes, the child received either oxygen only or a mixture of oxygen and sevoflurane (Sevocris, Cristália Laboratory, São Paulo, Brazil) through a 30

44 vaporizer connected to the nasal anesthesia mask at an initial concentration of 0.1%, which was increased 0.1% every 30 seconds until a final expirate concentration between 0.3% and 0.4%. After 15 minutes of nasal mask use, dental procedures commenced according to the following standardized sequence: mouth prop insertion, topical and local anesthesia administration, rubber dam isolation, and use of a handpiece. All children received restoration of a lower primary molar under local anesthesia and rubber dam. The dental sedation procedure was continuously complemented by non-pharmacological behavior management techniques, such as distraction and tell-show-do, as we aimed to achieve moderate sedation. All procedures in the dental chair were fully video-recorded by digital camcorder, Handycam HDR-PJ10 (Sony Corporation, Tokyo, Japan) for later analysis of the children s behavior. The camera was camouflaged to prevent interference with the children s behavior. Children s behavior assessment Houpt and OSUBRS scales were selected for analysis because they are widely used in pediatric dentistry; the Venham scale was chosen because it is the only one that went through a systematic process of cultural adaptation to the Brazilian context. To increase the accuracy of the evaluation, five observers were trained in the use of the scales by watching videos of similar pediatric dental treatment sessions, which were not included in the trial. For calibration, the examiners watched the videos of three patients from this study during their dental exam (performed without sedation). The same videos were examined by a pediatric dentist with expertise in outpatient sedation, considered the gold standard to evaluate agreement between observers. Intra-and inter-examiner 31

45 agreement were analyzed by a weighted kappa test, obtaining satisfactory reliability values (kappa > 0.6). Five trained observers, calibrated and masked to the intervention group, independently watched the videos on a 15-inch computer screen and determined scores of children's behavior by following the procedures of the studies that had originally developed the scales. Houpt scores were marked in a specific spreadsheet every 15 minutes and during specific procedures (mouth prop placement, anesthesia injection, rubber dam placement, start of the high-speed handpiece use, and end of the session). For the purpose of this study, sleep scores on the Houpt scale (originally anchored 1 to 3) were combined into score 1 (child awake or drowsy, disoriented) and score 2 (child asleep) because the videos did not allow reliable distinguishing between an awake and a disoriented child. To allow comparisons with the other scales investigated herein, the percentage of each score reported in for the Houpt categories of sleep, movement, and crying were calculated for each case. OSUBRS scores are supposed to be assessed continuously, using specific software (Automated Counting System, JAGTECH, Rockville, MD). Because the software is no longer sold, we adapted a strategy in Microsoft Word for Windows 2010: While watching the videos, the observer continuously pressed a key when certain behaviors were observed key 1 for OSUBRS score 1, and so on. After the observation of each film, the rater calculated the absolute and relative frequencies of occurrence for each of the four behavior codes. Finally, at the end of each video observation, observers recorded the lone score for the Houpt overall behavior rating and the Brazilian-adapted Venham scale. Statistical analyses 32

46 Sample size was estimated to be 23 and calculated in the website StatsToDo, establishing alpha at 0.05 and power at 0.80 and expecting a correlation coefficient (rho) of.5. Data presented a non-normal distribution (Shapiro-Wilk test; P >.05). The Spearman correlation test was used to verify the possible linear association among the continuous scores (percentages) of the Houpt categories and OSUBRS as well as the ordinal scores for Houpt overall behavior and Venham [25]. The strength of the correlation coefficients was interpreted as suggested [25]: , negligible correlation; , low; , moderate; , high; , very high. Data were analyzed with SPSS version 19 (IBM Corp., Chicago, IL) and GraphPad Prism version 6 (and GraphPad Software, San Diego, CA). Significance was set at P <.05. Results The average length of a dental sedation session was 43 minutes (minimum 33, maximum 66), totaling 1,209 minutes of observation of children's behavior in the digital archives of videos. The scores observed most often for overall behavior were very good (Houpt) and mild protest (Venham) (Figure 1). Regarding detailed scores, children were mostly quiet (OSUBRS), awake/disoriented (Houpt sleep) with no movement or crying (Houpt). During specific procedures, the most frequent Houpt scores were (see Figure 2): local anesthesia injection awake, controllable movement and no crying; mouth prop insertion awake, no movement and no crying; rubber dam placement awake, no controllable movement and intermittent crying; handpiece use awake, no movement and no crying; end of the session awake, no movement and no crying. 33

47 Correlations among each investigated scores varied from negligible to very high; some were statistically significant and others were not (Table 5). The Houpt overall behavior score and the Venham score had a high negative correlation (P <.001). These scores had high correlation coefficients if compared with OSUBRS scores 1 and 4 (Table 5). The Houpt overall behavior score showed moderate correlation with Houpt movement category scores of 2 and 4 and crying scores of 1, 2, and 4 (Table 5). The Venham scores were highly correlated with Houpt movement score 4 and crying scores 2 and 4 and moderately correlated with Houpt movement score 2 and crying score 1 (Table 5). Discussion Scales that assess children's behavior are an important tool in making decisions about behavioral management techniques in pediatric dentistry. One of the major findings of this study is that the global scales (Houpt and Venham) were highly correlated in their assessment of young children s behavior during dental sedation. These results indicate that the researcher or the clinician may choose either of the two scales for assessing a child s overall behavior. However, the restricted scales investigated (scores for Houpt categories and OSUBRS) showed a variety of relationships that should be discussed. To what extent will the use of a restricted scale add important information about the behavior of children during dental treatment? Interestingly, Houpt overall behavior scores correlated highly with OSUBRS scores 1 (positive rho) and 4 (negative rho), but presented moderate correlations with the Houpt categories, showing positive correlations with the percentage of Houpt scores 4 for movement and crying and negative correlations with Houpt scores 1 and 2 for crying and 2 for movement. While the Houpt overall behavior is one score that represents the child s complete reaction to the dental sedation appointment, OSUBRS measures behavior continuously and the Houpt scale categories assess specific moments in time. 34

48 So, this intriguing strength of association probably means that OSUBRS was more precise in measuring behavior in this case. Also, Venham scores presented high correlations with OSUBRS scores 1 and 4, Houpt movement score 4, and Houpt crying scores 2 and 4. In all these cases, the direction of the linear relationships made sense The percentage of OSUBRS score 1 ( quiet ) and score 4 ( struggling ) had high positive or negative correlations with the percentages of Houpt movement and crying for score 4, but not with score 1 for Houpt movement and crying. Most of our sample represented favorable behavior scores for OSUBRS (score 1) and for Houpt crying (score 4) and movement (score 4). That must have driven the statistical analysis to highlight the most relevant correlation coefficients for these scores. So, our results pertaining to OSUBRS score 3, Houpt movement for scores 1 and 2, and Houpt crying, score 1 should be interpreted with caution and will not be discussed further OSUBRS score 2 ( with crying, no movement ) presented moderate negative correlation with the Houpt behaviors for no movement and no crying (score 4), and moderate positive correlation with score 2 for Houpt crying ( persistent crying ). One would not expect a negative correlation between OSUBRS score 2 and the Houpt movement score 4 because they represent behaviors without movement. Again, the explanation for this may be the most accurate continuous measurement using the OSUBRS scale discussed earlier in this section. Besides, OSUBRS score 2 presented a meaningful and moderate correlation with the score for Houpt overall behavior and the Venham scale The adaptation we did to assess the Houpt sleep category did not work well because it was not possible to assess disorientation separately from fully awake. So, most children were identified as being awake/drowsy and just a few were assessed as 35

49 sleeping. Further studies should consider using a video camera for close-ups of children s faces to allow better assessment in this category. Or, perhaps, the identification of children s sleep status would be better accomplished in situ rather than through videos According to the methodology of this study, only the Houpt scale allowed us to investigate the children s behavior during determined interventions during the dental sedation, and the mouth prop insertion was the most tolerable procedure among those investigated. So, if researchers want to investigate children s behavior related to a specific procedure, we agree with the literature that the Houpt scale is a good choice [24] In addition, one of the advantages of the Houpt scale is the possibility of identifying the magnitude of movement or crying during dental sedation, which is not originally provided in OSUBRS [23]. In fact, this feature would be relevant for classifying sedation as successful or unsuccessful. Still, for the moderate sedation videos analyzed in this study, the most negative scores for motion and crying were uncommon; there were in-between behaviors that were scored as 2 or 3 on the Houpt scale. However, in general, these in-between scores correlated weakly with the global scales investigated, except for score 2 in the Houpt crying category and for the Venham scale score. Therefore, the role of assessing behavioral intensity during a sedative protocol that provides good success rates is questionable In this respect, one cannot forget that ketamine is a dissociative anesthetic. This sedative has an analgesic effect that dissociates the cerebral cortex, allowing a trance-like state with eyes open, but the child sees nothing and does not respond to painful stimuli [28]. All children included in this study received an association of oral midazolam and 36

50 ketamine. Possibly, that s why we had a few observations of OSUBRS 3 and Houpt movement scores 1 and That being said, the most notable strengths of this study are the training of the observers, the use of standardized dental procedures, and the restricted age range of the children, which allowed us to control the scenario for video comparisons. Unfortunately, we were not able to use software to determine the OSUBRS scores according to the original idea, but the solution we found seemed reasonable. Also, the absence of a few scores in some categories made it difficult to analyze particular cases. Moreover, as our data followed a non-normal distribution, we could not test the agreement of the scales with Bland-Altman curves, as previously suggested [24]. Another point is that the Houpt scale could be applied in dental clinics during sedation procedures [20], so the associations between Houpt scores reported in the dental setting and through video files should be evaluated in the near future To sum up, this study shows that Houpt, OSUBRS, and Venham scales are appropriate to monitor children s behavior during pediatric dental sedation. The Houpt overall behavior scale and the Venham scale are reasonable choices for the clinical routine of busy professionals. In the research context, continuous assessment with OSUBRS through videos has a chance to give more precise data, while the Houpt categories can easily demonstrate children s behavior during procedures Conclusions The Houpt overall behavior rating and the Venham scale score were highly correlated when assessing children s behavior during dental sedation. The OSUBRS scale presented better correlations of scores compared with the global rating scales investigated, specifically when compared to Houpt categories for movement and crying. 37

51 Funding The National Council for Scientific and Technological Development (CNPq), the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES), and the State of Goias Research Foundation (FAPEG) gave support to this research study. List of abbreviations IN = intranasal route IV = intravenous route MB = buccal route N2O = nitrous oxide O2 = oxygen OSUBRS= Ohio State University Behavioral Rating Scale PO = oral route SC = subcutaneous route SM = submucous route Competing interests The authors declare that they have no competing interests. Authors contributions LSM contributed to the design of the work and the acquisition and interpretation of data. PSSC helped with data analysis and interpretation and critically reviewed the manuscript for important intellectual content. LRC also contributed to the work design plus the analysis and interpretation of data. All the authors read and approved the final manuscript. References 38

52 Toomarian L, Salem K, Ansari G. Assessing the sedative effect of oral vs submucosal meperidine in pediatric dental patients. Dent Res J (Isfahan). 2013;10(2): Pandey RK, Bahetwar SK, Saksena AK, Chandra G. A comparative evaluation of drops versus atomized administration of intranasal ketamine for the procedural sedation of young uncooperative pediatric dental patients: a prospective crossover trial. J Clin Pediatr Dent. 2011;36(1): Flores-Castillo D, Martínez-Rider R, Ruiz-Rodriguez S, Garrocho-Rangel A, Lara-Guevara J, Pozos-Guillén A. Subcutaneous midazolam with and without ketamine for sedation in children undergoing dental treatment: a pilot study. J Clin Pediatr Dent. 2015;39(4): Salem K, Kamranzadeh S, Kousha M, Shaeghi S, Gorgi FA. Two oral midazolam preparations in pediatric dental patients: a prospective randomised clinical trial. Int J Pediatr. 2015; Article ID Mahmoud GM, Haggag IAEF. Comparison of dexmedetomidine and midazolam for conscious sedation in pediatric dental patients: a clinical randomized trial. J Am Sci 2014;10(10): Ghajari MF, Golpayegani MV, Bargrizan M, Ansari G, Shayeghi S. Sedative effect of oral midazolam/hydroxyzine versus chloral hydrate/hydroxyzine on 2-6 year-old uncooperative dental patients: a randomized clinical trial. J Dent (Tehran). 2014;11(1): Surendar MN, Pandey RK, Saksena AK, Kumar R, Chandra G. A comparative evaluation of intranasal dexmedetomidine, midazolam and ketamine for their sedative and analgesic properties: a triple blind randomized study. J Clin Pediatr Dent. 2014;38(3):

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56 394 Figure Legends Figure 1. Frequency of children s overall behavior, according to the Houpt and Venham scales Figure 2. Frequency of children s behavior during specific dental procedures, according to the Houpt scale

57 1 Table 1 Randomized, controlled clinical trials on pediatric dental sedation ( ) Citation Participants Sedative Regime Dental Procedure Outcomes Results/Conclusions Flores-Castillo 13 children A: midazolam (0.4 mg/kg) SC Not cited Behavior (Houpt scale) Lack of crying and movement was more common in et al., 2015 [3] months MK: midazolam-ketamine (0.4 treatment with MK compared to treatment with M. Salen et al., 2015 [4] Mahmoud and Haggag, 2014 [5] old 88 children 4-7 years old 30 children 4-8 years old Ghajari et al., 16 children 2014 [6] 2-6 years old Surendar et al., 84 children 2014 [7] 4-14 years old Sheta et al., 72 children 2014 [8] 3-6 years old Azevedo et al., 10 children 2013 [9] 2-4 years old Chopra et al., 30 children 2013 [10] 2-8 years old Mittal et al., 40 children 2013 [11] 2-6 years old and 0.1 mg/kg) SC Midazolam (0.2 or 0,5 mg/kg) PO A: PO formulation B: IV formulation A: dexmedetomidine (2.5 mcg/kg) PO B: midazolam (0.5 mg/kg) PO A: midazolam (0.5 mg/kg) + hydroxyzine (1 mg/kg) PO B: chloral hydrate (50 mg/kg) + hydroxyzine (1 mg/kg) PO D1: dexmedetomidine (1 mcg/kg) IN D2: dexmedetomidine (1.5 mcg/kg) IN M1: midazolam (0.2 mg/kg) IN K1: ketamine (5 mg/kg) IN M: midazolam (0.2 mg/kg) IN D: dexmedetomidine (1µg/kg) IN midazolam in different doses: (0.2 to 0.4 mg/kg) PO placebo PO A: midazolam (0.25 mg/kg) MB spray B: midazolam (0.25 mg/kg) IN Premedication: midazolam (0.5 mg/kg) PO Intervention: Pulp therapy in primary molars Procedures with local anesthesia Behavior (North Carolina and Houpt scale) Behavior (modified Houpt scale) Acceptable behavior in 90.9% (A) and 79.5% (B). Median Houpt scores were 4 (A) and 3 (B). Not cited Behavior (Houpt scale) Groups differed in sedation success: A: 64.3%; B: 33.3%. Teeth extractions Dental rehabilitation Dental rehabilitation Procedure with local anesthesia Pulpectomy in primary molars Behavior (author s scale) Pain (The FLACC Pain Assessment Tool) Sedation status (no specific scale) Behavior (Frankl scale), Adequacy of sedation (Ramsay scale) Behavior (Houpt scale) Acceptability of administration route Behavior: procedural success, operator satisfaction, quality of sedation. Success: D2 (85.7%), D1 (81%), K1 (66.7%), M1 (61.9%). D resulted in superior sedation in comparison to M. All midazolam doses allowed positive behavior and longer appointments. The acceptance in A was better than in B. There was no difference in behavior scores. Other analysis showed no behavior differences between groups. 44

58 Moreira et al., 41 children 2013 [12] < 3 years old Toomarian et al., 2013 [1] 30 children 2-6 years old Tyagi et al., 40 children 2013 [13] 2-6 years old Collado et al., 98 patients [14] 7-15 years old Bhatnagar et al., 2012 [15] Guellman et al., 2012 [16] 60 children 3-9 years old 17 children 5-8 years old A: propofol (1-1.5 mg/kg) IV B: ketofol (1-1.5 mg/kg midazolam mg/kg ketamine) IV Maintenance: propofol (25-75 g/kg/min) IV (bolus if needed) A: midazolam (0.5 mg/kg) PO + ketamine (3 mg/kg) PO B: midazolam (1.0 mg/kg) PO C: placebo PO Crossover design hydroxyzine (1 mg/kg) PO associated with: A: meperidine (2 mg/kg) PO B: meperidine (1 mg/kg) SM C: midazolam 0.5 mg/kg PO Parallel design A: midazolam (0.5 mg) PO B: diazepam (0.5 mg) PO C: midazolam (0.06 mg/kg) IV D: placebo PO A: Patients with intellectual disability (ID - 33) B: Dentally anxious patients (DA - 44) Midazolam (0.3 to 0.5 mg/kg) IV with or without inhalation sedation (50% N2O/O2) Parallel design A: midazolam (0.5 mg/kg) PO B: tramadol (2 mg/kg) PO C: triclofos (70 mg/kg) PO D: zolpidem (0.4 mg/kg) PO A: Discontinuation of nitrous oxide after local anesthesia (100% O2) Procedures under local anesthesia and protective stabilization Pulp therapy in primary teeth Restorations, pulp therapy, extractions - local anesthesia when necessary Not cited Not cited Restorative procedures, lower arch Also: duration of treatment, recovery time, total dose of propofol Behavior (OSUBRS) Behavior (Houpt and modified Houpt) Behavioral changes (Houpt scale) Success rate, level of cooperation (Venham), level of sedation (Ramsay scale) Level of sedation (no scale) and ease of handling Behavior (OSUBRS) Group A was associated with more cooperative behavior and a longer session. Success rates: A: 46.7%; B: 50%; C: 26.7%. Patients > 4 years old had six times greater chance of success. Groups A and B: Similar sedative effects. Group C showed better scores in behavior. Group D: more negative behavior. Midazolam was better than diazepam. In patients with DA and ID, more sessions were conducted with a totally relaxed patient (Venham score of 0). Groups A and B achieved better levels of sedation. D showed worse cooperation. Midazolam produced the best results, similar to tramadol. There were no differences between groups. 45

59 2 3 B: Constant nitrous oxide (50% de N2O / 50% O2) Somri et al., midazolam PO administered in General procedures Behavior (Houpt scale) Sedation scores, cooperation, and completion of the 2012 [17] 3-10 years old one of 3 doses: Sedation level (Wisconsin procedure were higher in B and C than in A. A: 0.5 mg/kg B: 0.75 mg/kg C: 1 mg/kg sedation scale) Completion of procedures Bahetwar et al., 2011 [18] 45 children 2-6 years old A: midazolam (0.3 mg/kg) IN B: ketamine (6 mg/kg) IN Procedures under local anesthesia (infiltrative or Success of treatment Quicker sedation onset in B. Success rates were 89% (B), 84% (C) and 69% (A). C: midazolam + ketamine (0.2 mg/kg; 4 mg/kg) IN block) Pandey et al., 2011 [2] 34 children 2-6 years old ketamine (6 mg/kg) IN administered with atomizer (A) Procedures under local anesthesia (infiltrative or block) Success of sedation, behavior during administration and treatment, onset, sedation depth, Sedation was successful in 84% (B) to 95% (A). Group A had quicker onset and recovery time after sedation. dropper (B) recovery time Shabbir et al., 2011 [19] 12 children 3-9 years old A: triclofos (70mg/kg) PO B: midazolam (0.5 mg/kg) PO Procedures under local anesthesia Behavior (Houpt scale) Midazolam was more efficacious than triclofos. IN = intranasal route; IV = intravenous route; MB = buccal route; SM = submucous route; PO = oral route; SC = subcutaneous route; OSUBRS = Ohio State University Behavioral Rating Scale; N2O = nitrous oxide; O2 = oxygen 46

60 1 Table 2 Houpt and OSUBRS scales [20, 21] Behavior Sleep Movement Crying Overall Behavior Houpt scales Scores 1 fully awake, alert 2 drowsy, disoriented 3 asleep 1 violent, interrupting treatment 2 continuous, making treatment difficult 3 controllable, does not interfere with treatment 4 no movement 1 hysterical, demands attention 2 continuous, persistent, makes treatment difficult 3 intermittent, mild, dos not interfere with treatment 4 no crying 1 aborted, no treatment rendered 2 poor, treatment interrupted, only partial treatment completed 3 regular, treatment interrupted, but eventually completed 4 good, difficult, but all treatment performed 5 very good, some limited crying or movement, (e.g. during anesthesia or mouth prop insertion 6 excellent, no crying or movement Ohio State University Behavioral Rating Scale (OSUBRS) 1 quiet 2 crying, no movement 3 with movement without crying 4 struggling 47

61 1 Table 3 Venham Behavior Rating Scale [22, 25] Score Behavior Description Brazilian Version (free back translation to English) 0 Total cooperation Best possible working conditions, no crying or physical protest. Score 0, no protest: The child has no physical protest, such as crying or body movements that disturb the dentist, enabling good working conditions. 1 Mild protest 2 3 Protest more prominent Protest presents real problem to dentist Soft verbal protest or (quiet) crying as a signal of discomfort, but does not obstruct progress. Appropriate behavior for procedure, i.e., slight start at injection, "ow" during drilling if hurting, etc. Both crying and hand signals. May move hands around making it hard to administer treatment. Protest is more distracting and troublesome. However, child still complies with request to cooperate. Complies with demands reluctantly, requiring extra effort by dentist. Body movement. Score 1, mild protest: The child protests quietly (grumbling) or contained crying as a sign of discomfort. However, does not prevent the continuation of treatment. Score 2, intense protest: The child expresses discomfort verbally with strong crying and body movements (hands, arms, heads, etc.) that interfere with the performance of the procedure. However, he or she still meets the requests to cooperate, even if with some resistance. 4 Protest disrupts procedure Requires that all of the dentist's attention be directed toward the child's behavior. Compliance is eventually achieved after considerable effort by the dentist, but without much actual physical restraint. (May require holding child s hands, or the like, to start). More prominent body movement. Score 3, more intense protest: The child makes larger body movements, including trunk and legs. The procedure can be stopped, representing a real problem for the dentist and demanding physical and mental effort. Physical restraint is required for part of the body (hands, head). Yet the child cooperates reluctantly and partially with the dentist s commands. 5 General protest No compliance or cooperation. Physical restraint is required. Score 4, general protest: No cooperation from the child. The situation results in physical and mental stress for both the child and the dentist. Physical restraint (hold, arms, legs, head...) is required, the child may try to escape from the chair, cover the mouth and sometimes the conclusion of the procedure becomes impossible in one session. 48

62 Table 4 Percentages of observed scores in children s behavior assessments Scales Scores Median 98% confidence interval (%) Lower limit Upper limit OSUBRS Houpt sleep Houpt movement Houpt crying

63 1 2 Table 5 Spearman s correlation among OSUBRS, Houpt, and Venham scales Scales OSUBRS 1 rho P 1 2. OSUBRS 2 rho -.64 P < OSUBRS 3 rho P OSUBRS 4 rho P < Houpt Sleep 1 rho P Houpt Sleep 2 rho P < Houpt Movement 1 rho P Houpt Movement 2 rho P < Houpt Movement 3 rho P Houpt Movement 4 rho P <.001 < < <.001 < Houpt Crying 1 rho P Houpt Crying 2 rho P < < < Houpt Crying 3 rho P < Houpt Crying 4 rho P < < < < Houpt Overall rho Behavior P < < < < Venham rho P -.78 < < < < < <

64 Figures Figure 1. Frequency of children s overall behavior, according to the Houpt and Venham scales. 51

65 Figure 2. Frequency of children s behavior during specific dental procedures, according to the Houpt scale. 52

66 6 CONCLUSÕES As escalas comportamentais de Houpt, Venham e OSUBRS são apropriadas para monitorar o comportamento de crianças durante procedimentos odontológicos sob sedação. As escalas de Venham e Houpt/comportamento geral são boas escolhas para a rotina clínica. Para a pesquisa, a escala OSUBRS apresenta dados mais precisos da dinâmica do comportamento durante as sessões, porém a escala de Houpt pode facilmente demonstrar os comportamentos durante procedimentos específicos. 53

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74 ANEXOS Anexo A - Parecer do Comitê de Ética 61

75 62

76 Anexo B - Comprovante de submissão do artigo 63