PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP. Andréia Rodrigues Parnoff Stadulni

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Andréia Rodrigues Parnoff Stadulni ESTIMATIVA DA PERDA AUDITIVA EM NEONATOS NASCIDOS EM HOSPITAIS MUNICIPAIS DE SÃO PAULO MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA SÃO PAULO 2013

2 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Andréia Rodrigues Parnoff Stadulni ESTIMATIVA DA PERDA AUDITIVA EM NEONATOS NASCIDOS EM HOSPITAIS MUNICIPAIS DE SÃO PAULO Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Fonoaudiologia, sob a orientação da Profª. Drª. Doris Ruthi Lewis. SÃO PAULO 2013

3 Stadulni, Andréia Rodrigues Parnoff. Estimativa da perda auditiva em neonatos nascidos em Hospitais Municipais de São Paulo / Andréia Rodrigues Parnoff Stadulni São Paulo, f. Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Audição na Criança. Orientadora: Profª. Drª. Doris Ruthi Lewis Estimation of hearing loss in newborns born in São Paulo city hospitals 1. Prevalência. 2. Perda auditiva. 3. Recém-nascido 2. Prevalence. 2. Hearing loss. 3 Infant, Newborn

4 ANDRÉIA RODRIGUES PARNOFF STADULNI ESTIMATIVA DA PERDA AUDITIVA EM NEONATOS NASCIDOS EM HOSPITAIS MUNICIPAIS DE SÃO PAULO BANCA EXAMINADORA: Profª. Drª. Doris Ruthi Lewis - Orientadora Profª. Drª. Ana Cláudia Fiorini Profª Drª. Regina Mingroni Netto Profª. Drª. Aprovado em: / /

5 Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução parcial ou total desta dissertação através de fotocópias ou meios eletrônicos. Andréia Rodrigues Parnoff Stadulni São Paulo, janeiro de 2013.

6 ANDRÉIA RODRIGUES PARNOFF STADULNI ESTIMATIVA DA PERDA AUDITIVA EM NEONATOS NASCIDOS EM HOSPITAIS MUNICIPAIS DE SÃO PAULO PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Programa de estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia Coordenadora do Curso de Pós- Graduação Profª. Drª. Léslie Piccolotto Ferreira Vice-coordenadora do Curso de Pós- Graduação Profª. Drª. Doris Ruthi Lewis

7 O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis. Fernando Pessoa

8 Dedico este trabalho... A minha filha Lauren, razão do meu viver; Te amo!

9 AGRADECIMENTOS Agradeço a minha orientadora Profª. Drª. Doris Ruthi Lewis pelos ensinamentos e paciência nestes 24 meses. A minha grande amiga Leydiane Lima, pelas palavras de apoio e companheirismo nos momentos difíceis, amiga para o que der e vier, estarás no meu coração sempre! A amiga e companheira de 24 meses de Mestrado Cristiane Cervelli, por sempre estar ao meu lado, nos momentos de alegria, tristeza. Você sempre esteve comigo, eu nunca esquecerei. A amiga Gabriela Ivo, por me acolher na chegada ao Mestrado e pelas palavras de conforto nos momentos de aflição. Gosto muito de você e te admiro muito como amiga e profissional que és. As colegas que me acolheram no Centro Audição na Criança quando lá cheguei: Helén, Sabrina, Taise, Natália, Daniele e Paloma. Obrigada pela atenção e paciência de passar a dinâmica do serviço. Em especial a amiga e colega Mabel Gonçalves pelos seus ensinamentos e dedicação a fonoaudiologia: admiro-te muito amiga!! Aos secretários do centro Audição na Criança: Eduardo e Marilei pela ajuda e dedicação. Aos funcionários da PUC-SP: Marcos (Comitê de ética), João (biblioteca DERDIC), em especial a secretária da Pós Graduação em Fonoaudiologia: Virgínia. As queridas professoras que muito aprendi e tanto admiro: Profª. Drª. Angelina Martinez, Profª. Drª. Beatriz Novaes e Profª. Drª. Beatriz Mendes. Às professoras Drª. Ana Cláudia Fiorini e Drª. Regina Mingroni, pela orientação neste trabalho e como consequência a realização de um grande sonho de obter o título de Mestre. À Maria Teresa Balester de Mello Auricchio, que realizou as análises moleculares nos casos que foram submetidos a estudo genético.

10 RESUMO Introdução: após a obrigatoriedade da triagem auditiva neonatal no Brasil, estudos científicos são pertinentes para que se possa traçar um perfil dos neonatos que estão sendo diagnosticados com deficiência auditiva no país. Objetivo: Estimar a perda auditiva (PA) em neonatos nascidos em Hospitais Municipais de São Paulo. Método: Fizeram parte da casuística desta pesquisa neonatos nascidos em 11 hospitais municipais de São Paulo, residentes nas regiões sudeste, centro oeste, norte e sul, no período de outubro de 2010 a outubro de Destes, os com falha na Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) eram encaminhados para os Centros de referência em saúde auditiva para diagnóstico audiológico e os com perda auditiva sensorioneural (PASN) realizavam avaliação genética. Resultados: do total de nascimentos no município de São Paulo, (20,48%) nasceram em 11 Hospitais Municipais ou conveniados e participaram da presente pesquisa. Do total de neonatos encaminhados para diagnóstico audiológico 0,2% (76/37.479), 76,3% (58/76) concluíram o diagnóstico, sendo que o número de PA no seguimento (follow up) foi de (23,69%). Dos que concluíram o diagnóstico audiológico 50% tiveram resultados dentro da normalidade, 29,3% perdas condutivas, 19% PASN bilaterais e 1,7% PASN unilateral. A estimativa da prevalência de PA é 0,01%. Um intervalo de 95% de confiança para essa estimativa é dado por [0,07%; 0,14%]. Dos pacientes que realizaram análise genética, 55,5% não apresentaram alterações para o teste mutação c.35delg, 22,2% permanecem em investigação de síndromes, sendo um de Waardenburg e outro com hipotireoidismo congênito; 11,15% a provável causa da PA é hereditária, pois os pais são consanguíneos, e 11,15% foi identificada mutação c.35delg em homozigose. Conclusão: a estimativa da deficiência auditiva no Município de São Paulo se equipara a de países desenvolvidos. Palavras-chave: Prevalência; Perda auditiva; Recém-Nascido.

11 ABSTRACT Introduction: After neonatal hearing screening became mandatory in Brazil, further scientific studies are relevant in order to draw a profile of the newborns diagnosed with hearing loss across the country. Purpose: To estimate hearing loss in infants born at municipal hospitals in São Paulo (SP), Brazil. Methods: Participants were 37,479 infants born at 11 municipal hospitals in São Paulo between October 2010 and October 2011, who resided in the Southeast, Midwest, North or South regions of the city. Subjects who failed the universal neonatal hearing screening (UNHS) were referred to hearing health reference centers for audiological diagnosis, and those with sensorineural hearing loss were genetically assessed. Results: From a total of 182,986 births in the city of São Paulo, 37,479 (20.48%) occurred at the 11 municipal hospitals considered and were selected for this study. Of all the newborns referred for audiological diagnosis (76/37,479=0.2%), 76.3% (58/76) concluded the diagnostic process, with a follow-up loss of 23.69%. From those who concluded the process, 50% presented normal results, 29.3% had conductive hearing loss, 19% had bilateral sensorineural hearing loss, and 1.7% presented unilateral sensorineural hearing loss. The estimated prevalence of hearing loss is 0.10%, with a 95% confidence interval given by [0.07%; 0.14%]. From the subjects who were genetically assessed 5 (55.5%) did not present 35delG mutation, 2 (22.2%) are still under investigation for syndromes (including one for Waardenburg and one for congenital hypothyroidism), 1 (11.15%) had probable hereditary hearing loss due to consanguineous parents, and 1 (11.15%) were homozygous for c.35delg mutation. Conclusion: The estimated hearing loss for the city of São Paulo, Brazil, is equivalent to those of developed countries. Keywords: Prevalence; Hearing loss; Infant, Newborn

12 LISTA DE ABREVIATURAS CeAC CMV COMUSA DA DERDIC DNV EOA HIV IBGE IDH IRDA JCIH NISA ORL PA PASN PEATE PEATE-A PEPG PIB PIG PUC-SP SINASC TAN Centro Audição da Criança Citomegalovírus Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva Deficiência Auditiva Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação Declaração de Nascido Vivo Emissões Otoacústicas Vírus da Imunodeficiência Humana/ Human Immunodeficiency Vírus Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Índice de Desenvolvimento Humano Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva Joint Committee on Infant Hearing Núcleo Integrado de Saúde Auditiva Otorrinolaringologista Perda Auditiva Perda Auditiva Sensorioneural Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático Programa de Estudos Pós-Graduados Produto Interno Bruto Pequeno para idade gestacional Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Sistema de Informações sobre nascidos Vivos Triagem Auditiva Neonatal

13 TANU TCLE UTI UTIN UNICAMP UNIFESP USP Triagem Auditiva Neonatal Universal Termo de Consentimento Livre Esclarecido Unidade de Terapia Intensiva Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Universidade de Campinas Universidade Federal de São Paulo Universidade de São Paulo

14 LISTA DE ANEXOS ANEXO I- Autorizações para utilização de dados de diagnóstico ANEXO II- Termo de Consentimento Livre Esclarecido Genética ANEXO III- Autorização para utilização de dados da Avaliação Genética... 74

15 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Fluxograma da Alta Complexidade em Saúde Auditiva no Município de São Paulo Figura 2 Regiões do Município de São Paulo... 44

16 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Síndromes Genéticas e DA Quadro 2 - IRDA adotados pela prefeitura do município de São Paulo (2008), adaptados do JCHI (2000) e Azevedo (1996)... 40

17 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Distribuição de nascimentos nos Hospitais Municipais/ conveniados que participaram da presente pesquisa no período de outubro de 2010 a outubro de 2011 (N=37.479) TABELA 2 Distribuição de número de nascimentos por Hospital e encaminhamentos para diagnóstico audiológico após a falha na TANU (N=37.479) TABELA 3 Distribuição dos hospitais por região do Município de São Paulo na casuística da presente pesquisa (N=11) TABELA 4 Distribuição do gênero dos neonatos encaminhados para diagnóstico audiológico (N=76) TABELA 5 Distribuição dos neonatos que concluíram diagnóstico quanto à região de moradia e status do diagnóstico (N=76) TABELA 6 Distribuição do status audiológico após a conclusão (N=58) TABELA 7 Distribuição do status audiológico dos neonatos que concluíram diagnóstico por região de moradia (N=58) TABELA 8 Distribuição do gênero dos neonatos que concluíram diagnóstico audiológico, segundo o status auditivo (N=58) TABELA 9 Distribuição quanto ao número de indicadores de risco para deficiência auditiva nos neonatos que concluíram o diagnóstico (N=58) TABELA 10 Distribuição quanto à frequência e porcentagem dos indicadores de risco para deficiência auditiva encontrados nos neonatos que concluíram diagnóstico, no período de outubro 2010 a outubro de TABELA 11 Distribuição de neonatos que concluíram diagnóstico audiológico quanto ao status auditivo segundo presença ou ausência de indicadores de risco para deficiência auditiva (N=58)... 54

18 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Aspectos epidemiológicos Prevalência da Perda Auditiva em Neonatos Prevalência da Perda Auditiva no Brasil Etiologia da Deficiência Auditiva Fatores pré-natais Fatores pós-natais Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva (IRDA) Considerações sobre o Município de São Paulo OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos MATERIAL E MÉTODO Delineamento, população e período do estudo Procedimento para coleta de dados Primeira etapa Segunda etapa Terceira etapa Análise Estatística Plano de Análise RESULTADOS Caracterização dos nascimentos no Município de São Paulo Caracterização dos neonatos encaminhados para diagnóstico audiológico Caracterização dos neonatos que concluíram o diagnóstico audiológico Caracterização dos neonatos que concluíram a Avaliação Genética DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 70

19 16 1. INTRODUÇÃO A audição é um sentido fundamental para o desenvolvimento cognitivo e social. Por essa razão, quando uma criança é acometida por uma deficiência auditiva (DA), as consequências refletem diretamente na linguagem receptiva e expressiva, no desenvolvimento educacional e nas relações sociais. Um dado importante é que os custos para a identificação da deficiência auditiva bem como para a intervenção precoce são inferiores àqueles despendidos na educação de uma criança reabilitada. Estudos com experiências internacionais evidenciaram, ainda, que a educação especial é três vezes mais dispendiosa do que a manutenção de uma criança deficiente auditiva em escola regular, mesmo quando utilizado apoio especializado (Schroeder et al., 2006). Além disso, a importância do diagnóstico precoce está diretamente relacionada as intervenções que podem ser realizadas de forma a se obter benefícios com a plasticidade neuronal, que tem seu ápice aos seis meses de idade, e é fundamental para o desenvolvimento de conexões cerebrais, promovendo um prognóstico favorável para o desenvolvimento da linguagem oral dessas crianças (Boechat, 2002). De fato, a obrigatoriedade da triagem auditiva neonatal (TAN) em hospitais e maternidades de todo Brasil, por meio da Lei Federal nº , de 2 de agosto de 2010, foi uma conquista para a Fonoaudiologia, que comprovou, por meio de evidências científicas, a importância do diagnóstico precoce para o desenvolvimento das habilidades de comunicação, ao reduzir o impacto que a perda auditiva (PA) acarreta na vida adulta. Nesse contexto, a detecção da causa da deficiência auditiva é igualmente fundamental, tanto para sua prevenção como para a adequação dos métodos fonoaudiológicos e educacionais que deverão ser utilizados durante a reabilitação (Russo e Santos, 1989). Mas novas preocupações têm mobilizado os pesquisadores da área: quantas crianças estão realizando a TAN de fato? Quantas estão sendo encaminhadas para

20 17 o diagnóstico após a falha na triagem? E destas, quais as prováveis etiologias da deficiência auditiva? Por isso, é extremamente necessária, e pertinente, a realização de estudos científicos que proporcionem dados sobre a TAN, para que se possa traçar um perfil dos neonatos que estão sendo diagnosticados com deficiência auditiva no país. O conhecimento sobre a epidemiologia dessa deficiência, ou seja, sobre sua prevalência e seus determinantes, é importante para que sejam tomadas as medidas preventivas necessárias, além de permitir uma organização mais eficaz dos serviços de saúde que realizam as ações de intervenção e reabilitação (Arakawa et al., 2010). Considerada como a principal ciência da informação em saúde, a epidemiologia tem sido definida como forma de quantificar, por meio de números, técnicas de amostragens e de análises estatísticas, os fenômenos saúde e doença, contribuindo para o conhecimento sintético e totalizante das situações de saúde das populações humanas (Almeida Filho e Rouquayrol, 2006). Porém, estudos epidemiológicos em fonoaudiologia são raros; isso se dá devido ao fato de os profissionais da área estarem mais voltados para o atendimento clínico individual, pouco contemplando a dimensão do coletivo e da saúde da população em geral. A incorporação do método epidemiológico na prática fonoaudiológica contribuirá para uma formação mais humanística, pois os preceitos éticos serão mais respeitados e a cidadania estimulada, tornando-a uma área mais acessível e voltada ao social (Lessa, Cavalheiro e Ferrite, 1997). Segundo orientação do Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva - COMUSA, elaborar recomendações sobre a Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) é de suma importância para a promoção da saúde da gestante, dos neonatos e lactentes, no que diz respeito à prevenção de perdas auditivas por meio de medidas específicas a serem aplicadas após estudos epidemiológicos de prevalência e determinantes dessa patologia. Tais orientações vêm ao encontro da necessidade desse tipo de estudo para a organização de ações de promoção, prevenção e tratamento em saúde auditiva (Lewis et al., 2010). Um levantamento epidemiológico da prevalência da deficiência auditiva em um município é de extrema importância para a adequação das medidas de saúde

21 18 pública nos vários níveis de atenção à saúde, para que seja criada uma rede de cuidados que possa organizar e propor resoluções às demandas em saúde da população. Diante do exposto, o presente estudo tem a finalidade de estimar a as perdas auditivas em neonatos nascidos nos hospitais municipais de São Paulo e que realizaram a TANU. 1.1 Aspectos epidemiológicos Conceito usado pela epidemiologia, o termo prevalência refere-se à força com que certas doenças subsistem nas coletividades, sendo sua medida mais simples a frequência absoluta dos casos. Com isso, é possível estimar e comparar, no tempo e no espaço, a ocorrência de uma doença em relação a variáveis referentes à população. Já o termo incidência, diz respeito à medida de quantas pessoas tornaram-se doentes. Ambos os conceitos envolvem espaço e tempo, ou seja, quem está ou ficou doente num determinado lugar e numa dada época (Almeida Filho e Rouquayrol, 2006). A distribuição da DA e os seus aspectos epidemiológicos estão relacionados às diferentes características populacionais e regionais, sendo muitas as possíveis causas do distúrbio. Ainda que a investigação diagnóstica da DA deva ser ampla, de 30 a 50% dos casos permanecem sem etiologia conhecida (Mozaria et al., 2004). As estimativas sobre a prevalência da DA na infância em todo mundo são dificultadas pela grande variação de objetivos dos inúmeros estudos. São encontrados estudos cujo objetivo é definir casos de DA; outros descrevê-los, e há ainda os que buscam definir sua prevalência em determinada população. A esse respeito, Davis e Davis (2010) advertiram que não se deve estudar a prevalência da DA pelo número de aparelhos de amplificação distribuídos, ou pelo tamanho da lista de espera de determinado serviço, pois trata-se de um distúrbio que nem sempre é percebido pela população. Para os autores, a prevalência pode ser estimada por medidas populacionais por meio de estudos epidemiológicos.

22 Prevalência da Perda Auditiva em Neonatos Nos países desenvolvidos, a deficiência auditiva sensorioneural é observada entre uma a três crianças por 1000 nascimentos (Mozaria et al., 2004; Joint Committee on Infant Hearing, 2007). Em estudo sobre a TANU em um hospital do México, Arellano, Garza e Muller (2006) tiveram como objetivo diagnosticar perdas auditivas uni ou bilateral congênitas, analisando o total de nascimentos entre novembro de 2003 e novembro de 2005, num total de nascimentos, sendo triados (99,9%) neonatos. Considerando todos os neonatos, a ocorrência de neonatos com Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva (IRDA) foi de 2,37% (7/3069); dessas, sete crianças foram encaminhadas para diagnóstico, sendo que três apresentaram fatores de risco, segundo o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH), em cinco casos foi constatada perda auditiva sensorioneural (PASN) bilateral moderada; uma perda auditiva condutiva e outra foi classificada como tendo audição normal. A ocorrência de todas as formas de perda auditiva congênita foi de 1,95 para cada 1000 recém-nascidos, enquanto a ocorrência de PASN foi de 1,63 para cada 1000 recém-nascidos (0.97/1000 para o grupo com indicadores de risco e 0.65/1000 para aqueles sem fatores de risco). Khandekar et al. (2006) apresentaram as primeiras experiências com a TANU em Oman na Arábia e evidenciaram que a cobertura da TANU foi de 66,6% ( /32.125). Foram encaminhados para diagnóstico audiológico 36 neonatos (0,17%), desses 10/ neonatos tiveram resultados dentro da normalidade, 6/ diagnóstico de PASN e 20/ alterações condutivas. Capua et al. (2007), em estudo realizado na Itália, Siena, com neonatos, realizaram a TANU em neonatos. Desses, passaram e realizaram o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE), por apresentarem indicadores de risco; foram indicados para reteste, tendo sido perdidos 255 para seguimento. Dentre aqueles que realizaram o segundo exame, passaram e 192 falharam. Do total de PEATE realizados 1.536, passaram e foram encaminhados para diagnóstico 35 neonatos (18 do sexo masculino e 17 do sexo feminino 17), entre os quais foi detectada perda auditiva congênita

23 20 bilateral em 24/35 (68,6%) e unilateral em 11/35 (31,4%). Com relação ao tipo de perda auditiva, a sensorioneural foi predominante (33/35) 94,28%, enquanto a perda condutiva foi encontrada em (1/35) 2,9%, e a mista em (1/35) 2,9%. A prevalência estimada para todos os tipos de perda auditiva foi de 1.78/1000 nascidos vivos 35/19.700, e para a perda auditiva bilateral foi de 1.42/ / Em estudo na França com população de neonatos que realizaram a TANU, Levêque et al. (2007) relataram que 98,7% passaram e 1,3% falharam (429/33.873), sendo os que falharam encaminhados para diagnóstico. No diagnóstico, 27 neonatos apresentaram DA. A prevalência encontrada para população estudada foi de 0,08% (27/33.873). Com o objetivo de descrever os resultados da TAN em neonatos com IRDA em um hospital universitário na França, no período de abril de 2001 a março de 2007, Ohl et al. (2009) realizaram estudo com neonatos. Destes, 538 (37%) falharam no primeiro teste, mas apenas 432 (80%) realizaram o segundo exame, dos quais 156 (10%) falharam novamente e foram encaminhados para a realização do PEATE. Nessa fase, 120 (77%) compareceram e 60 (38%) apresentaram resultados alterados. Desses, 46 (77%) foram diagnosticados com PASN, apresentando como IRDA mais significativos: desordem neurológica (13%), asfixia de grau severo (8,7%), síndromes associadas à perda auditiva (8,7%), infecções congênitas (8,7%), hereditariedade (6,5%) e anomalias craniofaciais (4,3%). A prevalência de DA foi de 0,21%. Paladini et al. (2009), em pesquisa na Itália entre março 2004 e dezembro de 2008, levantaram que neonatos (96,30%) passaram no primeiro exame da TANU, com e sem IRDA. Passaram por reteste 253 (2,78%), dos quais 55 (0,6%) precisaram realizar PEATE. Desses, 33 (60%) obtiveram resultados normais, 19 (34,54%) PASN, e os demais três neonatos não finalizaram o exame. A ocorrência da DA nessa pesquisa foi de 1,84%. Em estudo retrospectivo por meio de banco de dados, tendo como objetivo estudar os indicadores de risco para deficiência auditiva na Holanda, Van Dommelen et al. (2010) encontraram uma ocorrência do distúrbio equivalente a 1,8%, sendo 80% de perdas bilaterais e 20% de unilaterais. Os indicadores de risco foram: presença de anomalias craniofaciais, anomalias sindrômicas e infecções congênitas. Quanto aos procedimentos especializados realizados, encontraram como

24 21 indicadores de risco mais significativos os cuidados neonatais por mais de 12 dias e o uso de ventilação mecânica. Outros indicadores não tiveram significância estatística na amostra estudada. Em estudo realizado durante oito meses na República da Costa do Marfim, Tanon-Anoh et al. (2010) avaliaram por meio da TAN 1306 neonatos (87,4%), de um total de 1495 neonatos, sendo a idade média de 4,5 dias. A ocorrência da perda auditiva nessa população foi de 5,96 por 1000 (7/1174 dos neonatos que completaram o exame). A idade média ao diagnóstico foi de 22 semanas. As razões para a não adesão, de acordo com 62 mães contatadas, foram: falta de recursos financeiros, ausência de perda auditiva, medo da reação do cônjuge e falta de informações sobre a triagem e a perda auditiva. Algumas pesquisas sobre a TANU trazem dados referentes à perda no seguimento (follow up), Shulman et al. (2010) em estudo nos EUA, relataram que o número de crianças que passaram pela triagem auditiva neonatal antes da alta hospitalar foi de 92%, destas 2% foram encaminhadas para o diagnóstico e receberam, enquanto 48% foi perda de follow up. As causas dessas perdas seriam: falta de um banco de dados único, com dados referentes às avaliações dos neonatos; falta de um equipamento reserva: por vezes o equipamento era enviado para manutenção e assim alguns neonatos ficaram sem a triagem, tendo que se deslocar para um centro de diagnóstico para se submeter a triagem; escassez de fonoaudiólogos especializados na avaliação da população infantil; falta de conhecimento por parte da equipe do hospital sobre a perda auditiva, dificultado pela falta de um protocolo padronizado, para transmitir o resultado da triagem e orientações para os pais. As barreiras encontradas para os familiares chegarem até os centros de diagnóstico audiológico seriam: localização dos centros de diagnóstico, demora na autorização do seguro saúde para realização dos procedimentos necessários, diferença entre as línguas, quando a língua da família não era o inglês. Já Liu et al. (2008) em Massachusetts, afirmaram que possuem um sistema de dados com todas as informações referentes a saúde dos neonatos, desde a certidão de nascimento, até os dados referentes a exames realizados e seus respectivos resultados, mesmo assim, a perda no seguimento foi de 157 crianças (11%), sendo esse o motivo para pesquisarem a razão desse valor e concluírem que

25 22 as dificuldades estão relacionadas a distância dos centros de diagnóstico, mudanças da família para outro estado e língua que não o inglês. Em pesquisa sobre a TAN em Western Cape (África do Sul), Friderichs e Swanepoel (2012) relataram que, após os neonatos com falhas na TANU serem encaminhadas para diagnóstico, as taxas de prevalência de perda auditiva significativa entre neonatos com média de idade de 13,5 semanas foram de 4.5/1000, incluindo: sensorioneural (1.5/1000), condutiva (15.9/1000). Como observado nos estudos supracitados, a estimativa da DA em neonatos no mundo é entre 0,08% a 0,5% Prevalência da Perda Auditiva no Brasil No Brasil, poucos estudos investigaram a prevalência da deficiência auditiva ao nascimento. Em estudo de base populacional com neonatos, em um hospital privado de São Paulo, no período entre 1996 e 1999, com uma casuística de 4631 (90,6% dos nascidos vivos), Chapchap e Segre (2000) encontraram dez crianças com deficiência auditiva permanente, equivalendo a uma prevalência de 2.4/1000 (0,24%). Em pesquisa com neonatos com muito baixo peso e seus IRDA na UTIN do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de setembro de 2000 a janeiro de 2002, Lavinsky et al. (2003) encontraram os seguintes indicadores de risco para DA: medicação ototóxica (57,3%), ventilação mecânica (32%) e meningite (9,4%). Foram a óbito antes da alta hospitalar 30 neonatos (39%), e quatro (3%) foram perdidos, sendo avaliados 96 neonatos com Emissões Otoacústicas (EOA). Desses, 84 passaram no primeiro teste, sendo que 22 (26,1%) necessitaram de um segundo exame; em doze casos, ambos os testes indicaram falha e foram encaminhados para realização de PEATE, dos quais seis (6,3%) obtiveram diagnóstico de DA sensorioneural.

26 23 Em estudo realizado em duas maternidades públicas do Espírito Santo, no período de agosto de 2002 a agosto de 2005, Nielsen, et al. (2007) avaliaram 3364 (68%) do total de nascimentos nesses hospitais (4.951 neonatos), sendo que 425 (12,6%) apresentaram um IRDA e 11 (2,5%), mais de um. Dentre os fatores de risco mais prevalentes, constataram: peso ao nascimento abaixo de 1500g (21%), medicação ototóxica (21%) e ventilação mecânica por período superior a cinco dias (20%). Foram encaminhados para diagnóstico 19 (0,57%) neonatos, sendo a ocorrência de DA obtida para esse estudo de 0,3%. Borges et al. (2006), em estudo realizado em uma maternidade pública do Acre, no período de novembro de 2004 a janeiro de 2005, avaliaram 200 neonatos; desses, os que apresentaram falha na TANU eram encaminhados para diagnóstico. A prevalência de DA foi de 0,5%. Um primeiro estudo de base populacional com padrões epidemiológicos foi realizado por Béria et al. (2007), no Município de Canoas, interior do Rio Grande do Sul; porém, o objetivo não era avaliar a DA em neonatos, e sim sua prevalência em crianças acima de 4 anos, que foi de 6,8%. Monteiro (2008) estudou o custo e a efetividade de cinco protocolos de TAN em 2060 nascidos vivos, no período de maio de 2006 a janeiro de 2007, 92,04% (1896/2060) realizaram a TAN na maternidade da pesquisa. Do total de triados, 89% (1688/1896) não possuíam indicadores de risco para perda auditiva, segundo o JCIH (2000). Os 11% (208/1896) restantes possuíam um ou mais IRDA. Os 297 neonatos que foram encaminhados para reteste, sendo que compareceram 84,5% (251/297) e faltaram 46 neonatos; destes, 15% (7/46) apresentavam IRDA e 85% (39/46) não apresentavam. Do total de 251 encaminhados para o retorno 84% (211/251) neonatos passaram e 16% (40/251) falharam e foram encaminhados para diagnóstico audiológico em centro de referência, em 15 dias. Foram diagnosticados 0,3% (7/2060) com algum tipo de perda auditiva, incluindo as condutivas. As perdas de tipo neurossensorial foram de 0,1% (2/2060), sendo 50% (1/2) dos casos sem indicador de risco para perda auditiva, apresentando perda profunda unilateral, e 50% com indicador, apresentando perda profunda bilateral. O indicador de risco de maior ocorrência foi a hereditariedade (35,4%), Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal e uso de ototóxicos (19,3%) por mais de sete dias.

27 24 Em outro estudo, Mattos et al. (2009) trouxeram os resultados iniciais após seis meses de implantação da TANU em um hospital universitário de Santa Catarina. Foram triados 625 neonatos; destes, 470 passaram e 155 falharam para o primeiro teste com EOA. Após reteste, 143 passaram e 12 foram encaminhados para Otorrinolaringologista (ORL) / PEATE, apresentando fatores de risco como: síndromes, anomalia craniofacial, história familiar de DA, uso de ototóxico, sífilis congênita, baixo peso ao nascer. Desses 12, sete foram perdidos no seguimento e cinco realizaram PEATE, dos quais três obtiveram resultados dentro do padrão de normalidade e dois, PASN. O percentual de presença de perda auditiva confirmada pós-triagem auditiva para esse estudo foi de 0,32%. Lima et al. (2010) analisaram os resultados obtidos na TAN em um hospital público do Estado de São Paulo, no Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Foram avaliados 5106 neonatos de baixo risco para DA no primeiro mês de vida, sendo que 628 (12,3%) falharam e foram encaminhados para realização do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático PEATE-A. Desses, 223 (35,3%) compareceram ao exame, 199 (89,2%) passaram e 24 (10,8%) falharam e foram encaminhados para diagnóstico. Com relação à presença de indicadores e risco nessa população, observou-se que, dos 24 neonatos com falha no reteste, quinze (62,5%) possuíam indicador de risco para surdez e nove (37,5%) não possuíam. Dos encaminhados para diagnóstico, dois (8,33%) tiveram DA bilateral confirmada. Botelho et al. (2010) estudaram 186 recém-nascidos com peso igual ou inferior a 1.500g e/ou idade gestacional até 34 semanas, internados na UTIN de um hospital; em doze deles (6,3%) foram identificadas perdas auditivas, sendo dois (16,7%) com alterações unilaterais e dez (83,3%) bilaterais. Um neonato (0,5%) teve como diagnóstico etiológico sífilis congênita, um (0,5%), toxoplasmose congênita e outro (0,5%), citomegalovirose congênita (CMV); além disso, cinco mães (2,7%) apresentaram sorologia positiva para o HIV. Bevilacqua et al. (2010), em estudo de três anos de TANU na Universidade de São Paulo (Bauru), teve como objetivo diagnosticar perdas auditivas congênitas unilaterais ou bilaterais. O total de nascimentos para o período foi de , sendo que, destes, 99 vieram a óbito. Foram então selecionados , realizando a TANU (90,52%) deles, sendo que 1284 (11,20%) apresentaram um ou mais

28 25 indicadores de risco. O indicador de risco de maior ocorrência foram antecedentes familiares de perda auditiva, seguido de permanência por mais de 48 horas na UTI, uso de medicamentos ototóxicos e ventilação mecânica por cinco dias ou mais. Os autores não especificaram a porcentagem de cada indicador. Um total de 8920 neonatos (77,8%) passaram no primeiro exame e 2546 (22,2%) falharam, sendo encaminhados para retestes, dos quais 503 foram perdidos para seguimento (followup). Foram retestados 2043 neonatos, dos quais 1661 passaram e 382 (3,33%) foram encaminhados para diagnóstico; desses, 366 (95,8%) concluíram a fase do diagnóstico e 16 (4,20%) faltaram no dia agendado. Dos encaminhados para diagnóstico, 312 (85,3%) apresentaram resultados normais, 43 (11,7%), alterações condutivas e 11(3,0%) foram diagnosticados como PASN. A ocorrência da PA para esse estudo foi de 0.95/1000. Barbosa e Lewis (2011) analisaram os indicadores de qualidade de um programa de triagem auditiva neonatal seletiva, ou seja, em neonatos com IRDA, em um hospital do município de São Paulo. A TAN foi realizada em 95,8% (297/310) dos neonatos, sendo que destes, 20,9% (62/297) falharam no exame com o PEATE-A, sendo encaminhado para diagnostico 3% (9/297), desses cinco neonatos confirmaram a presença de PA, quatro (57,1%) com perda auditiva condutiva, um (14,3%) apresentando quadro do espectro da neuropatia auditiva e dois (28,6%) com audição normal. A ocorrência de PASN (Espectro da Neuropatia Auditiva) foi de 0,3% (1/297) e perda auditiva condutiva, 1,3% (4/297). Para esse estudo, 90% (279) dos neonatos apresentaram apenas um indicador de risco para a deficiência auditiva e foi observada a presença de máximo cinco IRDA. Em estudo realizado em uma maternidade do Paraná, com 908 neonatos, Mello et al. (2011) encontraram a prevalência de DA sensorioneural em 1/908 nascidos vivos, e de perda auditiva condutiva em 2/908 dos neonatos avaliados. No neonato com DA sensorioneural foi diagnosticada a presença da mutação c.35delg. Os autores concluíram que a avaliação audiológica, em conjunto com exames moleculares, contribuiu para a rapidez do diagnóstico audiológico e etiológico.

29 Etiologia da Deficiência Auditiva De acordo com a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, em recémnascidos e lactantes a perda auditiva pode ocorrer por causas pré-natais: fatores genéticos, síndromes genéticas, malformações da orelha interna, infecções congênitas pelo vírus da rubéola, CMV, herpes simples, toxoplasmose e sífilis; uso gestacional de substâncias teratogênicas - talidomida, álcool, cocaína, e medicamentos ototóxicos; radioterapia no primeiro semestre da gestação; perinatais: anóxia, prematuridade com peso abaixo de 1500 gramas, hiperbilirrubinemia, traumatismo craniano ou pós-natais: causas metabólicas, como hipotireoidismo e diabetes, infecções virais, rubéola, varicela-zoster, influenza, vírus da caxumba, CMV, entre outros; labirintite e meningite bacteriana, encefalite e otite média crônica. Há ainda outras causas, menos frequentes, como doenças autoimunes, acidose tubular renal, neoplasias, trauma craniano, trauma acústico e utilização de drogas ototóxicas aminoglicosídeos, diuréticos de alça, cisplatina, entre outras. Nóbrega, Weckx e Juliano (2005), em estudo retrospectivo dividido em dois momentos: 1990 a 1994 e 1994 a 2000, no ambulatório de Otorrinolaringologia da UNIFESP, com 519 indivíduos inicialmente selecionados, estudaram 442 indivíduos com DA, tendo observado a etiologia genética (12,9%), a consanguidade (4,9%), a rubéola congênita (12,9%), a meningite (10,6%) e as intercorrências perinatais (14,9%). A causa desconhecida corresponde a 36,6% dos casos. Os autores concluíram que estas categorias (causa desconhecida não é etiologia, logo não deve ser somada aqui). Corresponderam a mais de 80% dos casos de DA em ambos os períodos, sendo que as ocorrências de consanguidade e de causas genéticas foram estatisticamente maiores entre 1990 a 1994, quando comparadas as demais etiologias e períodos. A rubéola congênita continuou como importante etiologia nessa pesquisa, apesar de já estar totalmente controlada e ausente em vários países, assim como a surdez pós-meningite. Não houve diferença entre os sexos masculino e feminino em ambos os períodos do estudo, assim como não houve correlações entre o sexo e as etiologias de DA. Pupo et al. (2008), em pesquisa retrospectiva de 162 prontuários em uma clínica escola no município de São Paulo, sobre a caracterização das etiologias da

30 27 DA em crianças e jovens de 6 meses a 17 anos, obtiveram os seguintes achados: 52 (32%) apresentaram etiologia desconhecida; 66 (41%) presumida e 44 (27%) confirmada, sendo 29 (18%) por causa genética; 27 (17%) presumida multifatorial; 24 (15%) meningite; 14 (9%) rubéola congênita; 6 (4%) medicação ototóxica; 4 (2%) hiperbilirrubinemia; 2 (1%) baixo peso ao nascimento; 2 (1%) CMV e 2 (1%) toxoplasmose. Das causas genéticas em 21 crianças (72%), a etiologia foi presumida e em 8 (28%) foi confirmada, revelando um caso (13%) de herança autossômica recessiva, um (13%) de herança mitocondrial, três casos (38%) de síndromes (Goldenhar, Waadenburg e alargamento do aqueduto vestibular) e três (38%) sem especificações quanto ao padrão de herança. Nesse estudo, a meningite foi a maior responsável pela DA adquirida, enquanto a rubéola materna foi a maior causa de DA congênita. As autoras concluíram que a etiologia desconhecida continua prevalecendo e evidenciam a necessidade de se realizar rotineiramente estudos genéticos para obter um perfil real da prevalência das causas da DA congênita. Oliveira et al. (2010) afirmaram que a gravidez na adolescência pode causar riscos a saúde do neonato e esse assunto vem sendo amplamente discutido e pesquisado no mundo, pois, nesses casos, os neonatos estariam mais suscetíveis a problemas de saúde e a óbitos antes do primeiro ano de vida. Maciel et al. (2012) em pesquisa com o objetivo de comparar as características maternas de mães adolescentes e mães adultas, quanto aos resultados perinatais, via de parto e dados sobre os seus recém-nascidos, realizaram um estudo transversal retrospectivo com mães cadastradas no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) em Caruaru-PE, em 2006 e Das mães estudadas, eram adolescentes (de 10 a 19 anos completos). Dessas adolescentes 32,0% tinham entre 8 a 11 anos de escolaridade; 30,3% viviam em união consensual; 51,4% fizeram sete consultas ou mais de pré-natal; 37,7% de suas crianças nasceram de parto cesáreo, 7,4% prematuras, 9,6% de baixo peso e 0,7% Ápgar no 5º minuto 7. Ao comparar os indicadores com os das mães adultas, observou-se que mães adolescentes possuíam maior probabilidade de estar sem companheiros; risco aumentado para seus neonatos serem prematuros e com baixo peso ao nascer e a frequência de Ápgar no 5º minuto 7, duas vezes maior. Adolescentes com mais de sete consultas apresentaram desvantagem sob a

31 28 forma de risco quando comparadas as adultas, assim como o parto cesáreo apresentou-se como fator de proteção às adolescentes. Concluíram que a gravidez na adolescência está associada à ausência de companheiro, prematuridade, baixo peso ao nascer e Apgar igual ou menor que sete no 5º minuto Fatores pré-natais Mustafa, Arnos e Pandya (2001) relataram em estudo que cerca de 60% dos casos de PASN podem ser atribuídos a fatores genéticos, e 40%, às mais diversas etiologias. Dentre as causas genéticas, as formas hereditárias sindrômicas constituem 30% dos casos de deficiência auditiva em crianças, sendo as formas não sindrômicas as mais prevalentes na população deficiente auditiva, ocorrendo em cerca de 70% dos casos. A surdez não sindrômica pode ter herança autossômica dominante, autossômica recessiva, ligada ao cromossomo X e mitocondrial, sendo que 80% dos casos de surdez não-sindrômica apresentam herança autossômica recessiva. As perdas auditivas com esse padrão de herança são geralmente sensorioneurais, de manifestação pré-lingual, de graves a profundas, geralmente atingem todas as frequências e são estacionárias (Keats e Berlin, 1999). A surdez não-sindrômica de herança autossômica dominante corresponde a 20-25% dos casos de surdez hereditária, sendo a maioria de manifestação póslingual, progressiva e sensorioneural. Já para a herança ligada ao cromossomo X à surdez hereditária é estimada em 1 a 1,5% (Willems, 2000). A surdez hereditária de herança mitocondrial, juntamente com a mutação c.35delg do gene GJB2, é uma das mutações mais comuns que causam surdez. Essa mutação também tem sido encontrada em pacientes com perda auditiva após uso de antibióticos aminoglicosídeos (Estivill et al.,1998). Até o momento, já foram mapeados mais de 60 locos autossômicos responsáveis pela surdez recessiva; desses, 34 tiveram os seus genes identificados (Van Camp e Smith, 2010).

32 29 Kelsell et al. (1997), conseguiram isolar e clonar o gene GJB2 que, codifica a proteína Conexina 26, sendo esse o primeiro gene identificado relacionado à surdez não-sindrômica e também o primeiro relacionado à surdez de herança autossômica recessiva. Em outro estudo, Wilcox et al. (2000) relataram que 70% dos casos de surdez de herança autossômica recessiva estão associados à mutação c.35deig e que mutações no gene da Conexina 26 são responsáveis por de 10 a 20% do total das PASN. Em várias populações do mundo, foi confirmado que as mutações no gene da Conexina 26 são causas muito frequentes de DA. Del Castillo et al. (2002), em estudos nas populações espanholas e francesas, encontraram a del (GJB6-D13S1830) no gene GJB6 como a segunda mutação mais frequente causadora de surdez pré-lingual. Bernardes et al. (2006) realizaram estudo molecular com 32 crianças candidatas e submetidas ao implante coclear na UNICAMP-SP, para rastreamento da mutação c.35 delg, feito através da extração de DNA do sangue periférico. A mutação foi encontrada em homozigose em quatro do total das crianças avaliadas (12%), sendo essa a causa da DA; em seis crianças, a mutação foi encontrada em heterozigose (19% dos casos), não sendo possível diagnosticar a causa da surdez nesses casos. Por fim, 69% dos pacientes não apresentavam alteração. Santos et al. (2011), em estudo audiológico e genético de lactentes de alto risco no Hospital da Mulher-CAISM/UNICAMP, no período de fevereiro de 2009 a março de 2010, encaminharam para avaliação diagnóstica 52 lactentes que falharam na TANU. Desses, 38 (73%) concluíram todas as etapas do processo diagnóstico, os demais faltaram e foram excluídos do estudo. Os resultados do diagnóstico audiológico mostraram que 16 (42,2%) apresentaram resultados normais, 12 (31,5%) perda auditiva condutiva, 9 (23,7%), PASN bilateral e 1 (2,6%), unilateral. No estudo genético, todos os indivíduos revelaram resultados normais para mutação c.35 delg do gene da conexina 26 (GJB2). No que se refere às síndromes genéticas, mais de 400 podem apresentar perda auditiva como uma de suas características; porém, as mais encontradas, segundo Silva e Duarte (1995) são as referidas no Quadro 1:

33 30 Quadro 1 - Síndromes Genéticas e DA Fonte: Dados básicos Silva e Duarte (1995). Elaborado pelo autor. Outro fator pré-natal de risco para DA muito estudado e preocupante são as infecções congênitas como: toxoplasmose, rubéola, sífilis, CMV, herpes e HIV. Não é característica de todas a instalação imediata da perda auditiva, como ocorre na toxoplasmose, CMV, herpes e sífilis, pois a perda auditiva pode se instalar precoce ou tardiamente. Essas infecções congênitas podem ser assintomáticas, deixando sequelas tanto na mãe quanto no recém-nascido. O seu diagnóstico requer testes de sorologia (Joint Committee on Infant Hearing, 2000). O CMV é um tipo de herpes que pode infectar o recém-nascido na gestação, ou nas primeiras semanas de vida, sendo a mais comum das infecções. Suspeitase, inclusive, que seja a maior causa de deficiência auditiva sensorioneural congênita não hereditária (Schildroth, 1994). O estudo de Grosse, Ross e Dollard (2008) determinou a frequência da DA sensorioneural bilateral moderada a profunda em crianças com infecção congênita por CMV, logo após o nascimento utilizando cultura de vírus em amostras de urina ou saliva em combinação com TANU para CMV e revisão da literatura sobre essa infecção e ocorrência de perda auditiva. Os resultados demonstraram que, aproximadamente, 14% das crianças com infecção congênita por CMV podem futuramente desenvolver DA sensorioneural de algum grau, unilateral ou bilateral, e

34 31 3-5%, DA sensorioneural bilateral moderada a profunda. Entre essas últimas, estima-se que 15-20% dos casos são atribuíveis à infecção congênita por CMV. De Vries et al.(2011) realizaram uma pesquisa referente ao CMV com o objetivo de determinar sua prevalência ao nascimento nos Países Baixos. Um conjunto de cartões com amostras de sangue de neonatos foi testado anonimamente para CMV, estratificado pelo número de nascimentos em diferentes regiões no ano de A prevalência de nascimentos com infecção de CMV congênita foi de 0,54%, sendo significativamente mais elevada nas regiões com mais de 30% de imigrantes em comparação com regiões com uma baixa proporção dessa população. Com base no conhecimento da história natural da infecção CMV congênita, por ano, aproximadamente crianças nascem com ela nos Países Baixos, das quais aproximadamente 180 (0,1% de todos os recém-nascidos) apresentarão sequelas, sendo a deficiência auditiva encontrada com maior frequência Fatores pós-natais Roslyn (1996); Roeser (2001); Brasil (2004); Mercado, Burgos e Munoz, (2007) destacaram que os fatores de risco para perda auditivas pós-natais são de variada natureza, sendo elas: Causas metabólicas, como hipotireoidismo e diabetes, infecções virais (rubéola, varicela-zoster, influenza, vírus da caxumba, CMV, entre outras); Labirintite e meningite bacteriana, encefalite, otite média crônica e outras menos frequentes como: autoimunes, acidose tubular renal, neoplasias, trauma craniano, trauma acústico; Drogas ototóxicas como antibióticos aminoglicosídeos: dihidroesptreptomicina, gentamicina, neomicina, tobramicina, amicacina, netilmicina, polimixina B, polimixina E (colistina), que podem ocasionar a destruição das células neurossensoriais da orelha interna, afetando a cóclea e o órgão vestibular; diuréticos: furosemida, ácido etacrínico, bumetanida,

35 32 piretanida, torasemida, que podem afetar o ouvido interno e rins; antiinflamatório não hormonal: indometacina, naproxeno, fenoprofeno, ácido mefenámico, piroxicam; antimaláricos: quinina, cloroquina, pirimetamina; antineoplásicos: cisplatino, mostarda nitrogenada, bleomicina, carboplatino, dactinomicina, droloxifeno, vincristina, misonidazol, ciclofosfamida, ifosfamida, metotrexato, que podem causar perda da audição e otalgia. Para Wertzner et al. (2007), outra alteração que acomete a população infantil é a otite média, inflamação na orelha média frequentemente associada a um aumento de fluido infectado ou não. Sua etiologia é variada e acomete as vias aéreas superiores, sendo maior a prevalência na primeira infância e decrescendo com a idade. Além disso, sabe-se que 50% das crianças com um ano de idade já apresentaram pelo menos um episódio de otite, o que pode prejudicar a aquisição e o desenvolvimento da linguagem. Em pesquisa com lactentes que realizaram pelo menos três avaliações auditivas (no 1º mês de vida, 6º mês, 12º mês), Pereira, Azevedo e Testa (2010) distribuíram os sujeitos em dois grupos: grupo controle, de crianças que passaram na TAN, e grupo estudo, composto por crianças que falharam na TAN por comprometimento condutivo confirmado pelo resultado da timpanometria e da avaliação otorrinolaringológica. No estudo retrospectivo, foram analisados prontuários de 217 crianças nascidas pré-termo entre os anos de 2003 e 2006, pertencentes ao Programa de acompanhamento multidisciplinar de neonatos de alto risco. Já o estudo prospectivo consistiu no acompanhamento de 66 crianças nascidas no ano de 2007, sendo 31 nascidas a termo e 35 pré-termo.nos resultados obtidos no estudo prospectivo, os autores observaram que no grupo de estudo, 16 (57,1%) lactentes apresentaram comprometimento condutivo no decorrer do primeiro ano de vida; e no grupo controle, 9 (23,7%). Apesar de o grupo de estudo apresentar maior ocorrência de comprometimento condutivo, as crianças do grupo controle também apresentaram alteração condutiva no primeiro ano de vida, sendo 23,7% no estudo prospectivo e 12,6% no estudo retrospectivo. Observaram que lactentes que tiveram otite no período neonatal tiveram mais chance de desenvolver outros episódios de otite ao longo dos 12 meses.concluíram que os neonatos que falharam na triagem auditiva

36 33 por apresentar otite secretora têm mais chance de desenvolver episódios de otite, principalmente entre o 6º e o 12º mês de vida. Davis e Davis (2010) relataram que existe uma preocupação com problemas de orelha média. Isto é especialmente apropriado nos países em desenvolvimento onde a presença de doença da orelha média está altamente correlacionada com a perda de audição. A longo prazo, ocorre um aumento da prevalência da doença da orelha média nos países em desenvolvimento, podendo resultar em problemas futuros como: otite média crônica ou levando à colesteatoma, e as complicações são mais prováveis onde há pouco acesso a cuidados de saúde e/ou tratamento eficaz Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva (IRDA) Segundo Costa e Costa (1998), neonatos prematuros tendem a apresentar intercorrências clínicas importantes, ao ficar expostos a fatores iatrogênicos diversos, como, por exemplo, o uso de drogas ototóxicas, destacando-se, entre elas, os aminoglicosídeos, muito utilizados por combaterem infecções bacterianas. Além disso, são mais suscetíveis a episódios de hipóxia. Lo e Friedman (2002) relataram que a ação teratogênica de um medicamento sobre o embrião ou feto em desenvolvimento depende de diversos fatores, destacando-se: 1) estágio de desenvolvimento do concepto; 2) relação dose-efeito do medicamento usado; 3) genótipo materno-fetal; 4) potencial teratogênico do medicamento. Câmara (2005) e Jacob et al. (2006) afirmaram que antibióticos (aminoglicosídeos) como a gentamicina e amicacina são amplamente utilizados em neonatos internados em Unidade Neonatal como terapêutico e profilático, com o objetivo de tratar infecções. No que se refere às malformações, Castiquini et al.(2006) concluíram que a perda auditiva é um dos achados clínicos mais comuns nos casos de malformações de orelha, sendo que o tipo e o grau dessa perda estarão relacionados ao local da malformação: orelha externa, orelha média e/ou orelha interna. Em pesquisa,

37 34 avaliaram 37 indivíduos, sendo 19 orelhas com malformações bilaterais e 18 com malformações unilaterais, totalizando 56 orelhas malformadas. O predomínio foi de malformações de orelha externa e de orelha externa associadas a malformações de orelha média. A perda auditiva associada a malformações foi do tipo condutiva moderada. Com o objetivo de comparar a ocorrência dos IRDA infantil ao longo de quatro anos, em um Programa de TAN no Município de São Paulo, Vieira et al. (2007) pesquisaram 382 prontuários de neonatos prematuros, encontrando como fatores de risco mais frequentes: permanência em UTIN com período superior a 48 horas em 80% da amostra; baixo peso em 30%; uso de medicação ototóxica em 40%; 13,6% tinham antecedentes familiares para DA; ventilação mecânica, em 40,2% e convulsões neonatais em 9,8%. Infecções congênitas foi o indicador de risco que apresentou diminuição estatisticamente significante ao longo dos anos: em 2000, foram treze casos (11%), diminuindo para cinco (5,4%) em Em estudo, Pereira, Martins e Azevedo (2007) avaliaram a associação entre perda auditiva e indicadores de risco em um programa da TANU, ao verificar a prevalência de alterações auditivas. Foi realizada uma análise retrospectiva de avaliações de 1696 neonatos, sendo 648 pré-termos e 1048 a termo. Os fatores de risco mais encontrados nos pré-termo foram: baixo peso ao nascimento, 43,05%; uso de ototóxicos, 29,86%, e ventilação mecânica, 21,36%. Já nos neonatos com nascimento a termo, os fatores de risco foram: antecedentes familiares, 9,34%; uso de ototóxicos, 7,14%, e baixo peso, 6,87%. A PASN foi identificada em 0,82% dos neonatos a termo, e em 3,1% pré-termos. A perda auditiva condutiva foi a mais frequente nas duas populações, sendo 14,6% nos neonatos a termo e 16,3% naqueles nascidos pré-termo. Tiensoli et al. (2007) relataram que a chance de um recém-nascido com peso inferior a gramas ao nascimento apresentar alteração auditiva é 5,5 vezes maior do que aqueles que nasceram com peso superior; porém, por apresentarem, concomitantemente, vários IRDA, torna-se difícil isolar apenas o indicador peso. Já um recém-nascido que foi submetido à exsanguineotransfusão devido à hiperbilirrubinemia tem 18 vezes mais chance de apresentar alteração auditiva do que aquele que não foi submetido a tal procedimento.

38 35 Amado et al. (2009), em levantamento de prontuários de uma maternidade pública de Campinas/SP, tiveram como objetivo identificar os fatores de risco para DA em 589 protocolos de neonatos que realizaram a TANU. Desses, 152 (25,8%) apresentaram indicadores de risco para DA, sendo os mais prevalentes: histórico familiar de DA, Apgar de 0 a 4 no 1, uso de medicamentos ototóxicos, hiperbilirrubinemia e permanência em UTI Neonatal. Em 98 (65%) dos protocolos foi encontrado um único indicador de risco. Do total das avaliações realizadas na amostra, apenas um neonato falhou nos três testes, o qual apresentava três indicadores de risco: hiperbilirrubinemia, permanência em UTI e uso de medicamentos ototóxicos. Davis e Davis (2010) relataram que mesmo em lugares onde a TANU é estabelecida, o conhecimento dos IRDA ajudam a identificar e acompanhar aqueles neonatos com audição normal, mais que apresentaram um risco para DA, indicando a necessidade de posterior observação e acompanhamento do desenvolvimento dessa criança. 1.2 Considerações sobre o Município de São Paulo Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2011), a população do município de São Paulo é de habitantes. Atualmente é a cidade brasileira em décimo lugar na lista mundial de Produto Interno Bruto (PIB), sendo a cidade mais rica do Brasil e a sexta mais populosa do mundo. Segundo o site Cidade de São Paulo (2011), o município possui estabelecimentos de saúde, 40 hospitais públicos, 61 hospitais particulares, leitos hospitalares, 146 faculdades, 26 universidades e 22 Centros de Educação Tecnológico. Segundo Santoro (2008), o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é amplamente utilizado para aferir o nível de desenvolvimento econômico e social de diferentes países e permitir comparações entre eles, sendo construído a partir de três componentes básicos: renda, longevidade e educação. As instituições

39 36 encarregadas de calcular o IDH para diferentes unidades territoriais sejam elas países, estados ou municípios, usualmente lançam mão de adaptações nas variáveis que integram aqueles componentes básicos, em função da disponibilidade de dados com maior ou menor grau de agregação. Segundo a Prefeitura Municipal de São Paulo - Secretaria Municipal do Desenvolvimento, Trabalho e Solidariedade (2000), no caso da cidade de São Paulo, o cálculo do IDH intramunicipal levou em consideração as seguintes variáveis para cada um de seus 96 distritos: rendimento do chefe da família, em face da ausência de base segura para o calculo do PIB per capitapor distrito municipal; taxa de mortalidade infantil, em substituição à esperança de vida ao nascer; taxa de alfabetização combinada com a média de anos de estudos, ambas referentes ao chefe da família, em lugar de matrículas por nível de ensino e taxa de alfabetização de adultos. Segundo Rolnik (2003), o IDH da cidade de São Paulo, de forma geral é elevado (0,841), porém se observado por região, nota-se que é muito heterogêneo, demonstrando as desigualdades sociais existentes nos países em desenvolvimento. Nas regiões mais centrais do Município de São Paulo, o IDH é superior, diminuindo à medida que se afasta do centro. Essa, com certeza, é uma questão histórica, pois as populações de baixa renda concentram-se nas periferias, por não terem como custear a vida na região mais central. O IDH no Município de São Paulo, nas regiões (Sul e Oeste) apresenta o valor médio de (0.75), sendo eles na Vila Mariana e Vila Clementino, por exemplo. No entanto, alguns bairros na mesma região Sul, apresentam IDH menor que (0.30), sendo eles em Marsilac e Socorro como exemplo, sendo que a região com maior IDH tem média de (0.95) (Prefeitura Municipal de São Paulo, 2011). Segundo a Prefeitura Municipal de São Paulo (Infocidade), nas regiões Sul e Oeste, concentram-se o maior número de gestantes sem nenhuma consulta prénatal, ou apenas com uma consulta pré-natal, maior número de gestantes com idade

40 37 inferior a 15 anos de idade, alta concentração de neonatos com peso inferior a 2499 g e maior taxa de óbitos neonatais (Prefeitura Municipal de São Paulo, 2011).

41 38 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Estimar a perda auditiva em neonatos nascidos em Hospitais Municipais de São Paulo. 2.2 Objetivos Específicos a) Descrever o número de nascimentos no Município de São Paulo e por região de moradia; b) Caracterizar as perdas auditivas em um grupo de neonatos após falha na TANU; c) Estudar a ocorrência de PA genéticas na população de neonatos com diagnóstico de PASN.

42 39 3 MATERIAL E MÉTODO 3.1 Delineamento, população e período do estudo O presente estudo é de caráter descritivo e transversal, e está inserido na linha de pesquisa Audição na Criança, do PEPG em Fonoaudiologia da PUCSP, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética, sob o CAAE: Fizeram parte da casuística desta pesquisa neonatos nascidos em 11 hospitais municipais de São Paulo e que fazem parte da rede de Proteção Mãe Paulistana, residentes das regiões sudeste, centro oeste, norte e sul, no período de outubro de 2010 a outubro de Os hospitais foram identificados por números, sendo os de números 1, 2, 3 e 4 pertencentes à região Sudeste, 5 e 6 à Centro Oeste, 7, 8 e 9 à região Norte e 10 e 11 à região Sul. O Programa Mãe Paulistana foi criado pela Prefeitura de São Paulo e oferece assistência integral a gestantes, com um sistema que acompanha além da gestação, os atendimentos realizados aos neonatos e lactentes durante seu primeiro ano de vida. É oferecido atendimento a cerca de gestantes, em 409 Unidades Básicas de Saúde, 36 hospitais, 25 ambulatórios especializados, contando ainda com uma Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, para garantir a internação durante o parto e registro dos procedimentos realizados. A TANU faz parte deste programa desde agosto de 2010, de forma universal em 18 serviços hospitalares, que acompanham uma média de 4000 nascimentos/mês (Prefeitura Municipal de São Paulo - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo). Os IRDA seguem os critérios do COMUSA (Lewis et al., 2010) e critérios da prefeitura do município de São Paulo (adaptados de Azevedo, 1996; JCHI, 2000) retirados do edital da chamada pública n 03/ SMS.G, 03/2008, que visava à contratação de serviço de TAN (São Paulo, 2010).

43 40 Quadro 2 - IRDA adotados pela prefeitura do município de São Paulo (2008), adaptados do JCHI (2000) e Azevedo (1996) Criança pequena para idade gestacional (PIG) Hiperbilirrubinemia a níveis excedendo a indicação para exsanguineo Ventilação mecânica por cinco dias ou mais Peso ao nascimento inferior a 1500 gramas ou pequeno para idade gestacional (PIG) Asfixia neonatal grave: 0 a 4 no 1 ou 0 a 6 no 5 minuto Medicação ototóxica (aminoglicosídeos, associação com diuréticos, agentes quimioterápicos) Antecedentes familiares de deficiência auditiva sensorioneural (hereditariedade) Infecções congênitas (toxoplasmose, sífilis, rubéola, citomegalovírus, herpes e HIV) Anomalias craniofaciais: incluindo alterações morfológicas do pavilhão e conduto auditivo. Sinais ou outros achados associados com síndromes Infecções bacterianas ou virais pós-natais (meningite) Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação Hemorragia ventricular Consanguinidade Atualmente a TANU é realizada nos hospitais Municipais da seguinte forma: Nos neonatos sem IRDA é realizado o exame de EOA. No caso de falha é realizado PEATE-A. Se até o momento da alta o neonato não passou nesses exames, é agendado um horário de retorno 15 dias após o nascimento. No caso dos neonatos com IRDA Pequeno para Idade Gestacional (PIG), são realizados os exames de EOA e PEATE-A. Se o neonato apresentar apenas IRDA é realizado apenas o PEATE-A, se até a alta hospitalar o neonato não passar nesses exames, também é agendado um horário para retorno 15 dias após o nascimento. Nos retornos após os 15 dias de nascimento, é realizado o PEATE-A, caso o neonato não passe, o mesmo é encaminhado para o Centro de Alta Complexidade em Saúde Auditiva, mais próximo à região de moradia para efetuar o diagnóstico audiológico. Portanto os neonatos com falha na TANU são encaminhados a um dos 4 serviços credenciados como referência em Alta Complexidade, da rede de Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, do estado de São Paulo, que são:

44 41 1. Centro Audição na Criança (CeAC), da Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - DERDIC/PUC-SP, que atualmente é responsável por atender a demanda das crianças com falha na TAN de hospitais municipais das zonas Norte e Sul localizados nos bairros: Vila Nova Cachoeirinha, Vila Maria, Pirituba, Jardim São Luiz, Jardim Ângela e Santo Amaro; 2. Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Otorrinolaringologia, responsável por atender as falhas da triagem auditiva dos hospitais Municipais da zona Leste, localizados nos bairros: Ermelino Matarazzo, São Miguel, Itaquera e Cidade Tiradentes; 3. Núcleo Integrado de Saúde Auditiva NISA Penha/PMSP Ambulatório Maurice Paté, responsável por atender as falhas da triagem auditiva dos hospitais municipais da zona Leste, juntamente com a Santa Casa de Misericórdia; 4. Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, responsável pelas falhas da triagem auditiva dos hospitais das zonas Sudeste e Centro Oeste do município de São Paulo, localizados nos bairros: Vila Clementino, Jabaquara, Tatuapé, Mooca, Bela Vista, Rio Pequeno, Lapa e Liberdade. Apenas o Centro Audição na Criança (CeAC), da Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - DERDIC/PUC-SP, e Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP participaram deste estudo por terem informado o diagnóstico audiológico dos neonatos que falharam na TANU em todo o período do estudo, conforme autorização destas instituições (Anexo I). A seguir, pode-se visualizar a organização dos hospitais municipais onde são realizadas a TANU e os Centros de Alta Complexidade onde são realizados os diagnósticos no município de São Paulo. Os números de 1 a 15 referem-se aos Hospitais Municipais (Figura 1).

45 42 Figura 1 Fluxograma da Alta Complexidade em Saúde Auditiva no Município de São Paulo Os procedimentos para diagnóstico audiológico dos serviços acima referenciados como Alta Complexidade em Saúde Auditiva realizam o protocolo considerando a Portaria GM/MS nº 2.073, de 28 de setembro de 2004, que institui a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, portaria Nº 589, de 08 de outubro de Procedimento para coleta de dados seguir: A coleta de dados do presente estudo foi dividida em três etapas, descritas a

46 Primeira etapa Foi realizado o contato com as duas instituições responsáveis pelo atendimento nos Centros de Referência em Saúde Auditiva: CeAC (regiões Norte e Sul) e UNIFESP (Regiões Sudeste e Centro Oeste) e foi solicitada autorização para a realização da presente pesquisa (Anexo I). Na ocasião, os centros de referência em Saúde Auditiva que participaram do presente estudo, CeAC e UNIFESP disponibilizaram a agenda dos neonatos encaminhados pela Prefeitura Municipal de São Paulo, com os seguintes dados: nome da mãe do neonato, Declaração de Nascido Vivo (DNV), data de nascimento, endereço, telefone de contato, data do exame audiológico marcado. Depois de realizado o diagnóstico nos dois Centros de Referência em Saúde Auditiva citados anteriormente, a pesquisadora entrou em contato com os profissionais responsáveis e recebeu os dados referentes aos neonatos, como: nome, confirmação do endereço, resultado final do diagnóstico audiológico, fatores de risco para DA, data final do diagnóstico audiológico e etiologia. Todos esses dados foram digitados em planilha Excel, para que, posteriormente, aqueles com diagnóstico de deficiência auditiva fossem convidados a participar do estudo genético. Por meio do endereço de moradia do neonato era classificada a região do Município de São Paulo a que pertencia, segundo o mapa (Figura 2).

47 44 Figura 2 Regiões do Município de São Paulo Fonte: disponível em Segunda etapa Os responsáveis pelos neonatos com diagnóstico de PASN, unilateral ou bilateral, eram convidados para o estudo genético. O estudo genético é de autoria e responsabilidade da Drª. Regina Mingroni Netto (do Departamento de Genética e Biologia Evolutiva do Instituto de Biociêncas da USP) e teve como objetivo realizar um projeto piloto capaz de estimar qual a frequência da surdez genética, mais especificamente, da surdez causada por mutações no loco DFNB1 (genes GJB2 e GJB6) em uma amostra de crianças com surdez congênita identificadas por meio da triagem auditiva neonatal, na cidade de São Paulo. O contato foi por meio de ligação telefônica, realizada pela responsável do presente estudo, que os convidava a participar da pesquisa, explicando a finalidade

48 45 desta. Após o responsável demonstrar interesse em participar, a data, horário e local para realização da avaliação genética eram informados aos responsáveis. No dia da avaliação genética, mais uma vez era explicado o motivo do estudo, e diante da aceitação em participar, o responsável assinava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) da pesquisa genética (Anexo II). Era então feita a anamnese genética, aplicada pela responsável pela pesquisa genética, Drª. Regina Mingroni Netto, finalizando com a coleta de sangue periférico, realizado pela biomédica Bacharel Maria Teresa B. de M. Auricchio. Os exames foram feitos por meio de fomento recebido para a pesquisa intitulada: Importância dos testes genéticos no estudo etiológico e na prevenção da surdez congênita, conduzida no Instituto de Biociências, da Universidade de São Paulo, CNPq/CT-SAÚDE: 57/2010, e aprovada pelo Comitê de ética da USP (protocolo número: 116/2011 FR em 05/04/11). O DNA extraído do sangue periférico coletado dos neonatos que participaram da pesquisa foi utilizado em testes genéticos que averiguaram a presença das seguintes mutações: mutação c.35 delg; mutação c. 167delT; Deleções GJB6; mutação mitocondrial A1555G. Após ter sido finalizada a avaliação genética, era realizado novo contato com os responsáveis pelos recém-nascidos participantes, para entrega dos laudos incluindo os resultados das avaliações, em três vias originais assinadas. Uma cópia do laudo foi entregue à responsável por esta pesquisa. Em Anexo (III), encontra-se a autorização para utilização dos dados referentes à pesquisa genética Terceira etapa Foi feita a busca dos dados referentes ao número de nascimentos nos hospitais municipais de São Paulo participantes da TANU, no mesmo período da coleta de dados (de outubro de 2010 a outubro de 2011). A procura foi feita pelo nome do hospital e número de nascimentos nele ocorrido, nos meses da pesquisa. Desta forma, foi possível calcular o número de nascimentos por região de São

49 46 Paulo, e consequentemente, o número de nascimentos dos 11 hospitais escolhidos para este estudo. Os dados foram obtidos no site da prefeitura: asc_sp.def. 3.3 Análise Estatística As informações coletadas no estudo foram armazenadas em planilha do Programa Microsoft Excel e transferidas posteriormente ao Programa SPSS para a realização de análise estatística. 3.4 Plano de Análise Os dados foram analisados descritivamente e por meio do teste qui-quadrado de independência (Bussab e Morettin, 2011). A técnica de estimação da prevalência de PA também pode ser encontrada em Bussab e Morettin, 2011.

50 47 4 RESULTADOS Neste capítulo foi primeiramente apresentado a caracterização dos nascimentos no município de São Paulo, e posteriormente, a análise dos dados referentes ao diagnóstico audiológico. 4.1 Caracterização dos nascimentos no Município de São Paulo O estudo foi realizado no período de outubro de 2010 a outubro de 2011, sendo registrado, neste período, o número total de nascimentos no Município de São Paulo, independentemente do hospital ser público ou privado, ou ainda do parto ocorrer em domicílio. Destes, (20,48%) nasceram em 11 Hospitais Municipais ou conveniados e participaram da presente pesquisa. A Tabela 1 apresenta o nome dos Hospitais Municipais que participaram da presente pesquisa e seus respectivos números de nascimentos e porcentagem. TABELA 1 Distribuição de nascimentos nos Hospitais Municipais/ conveniados que participaram da presente pesquisa no período de outubro de 2010 a outubro de 2011 (N=37.479) Nome do Hospital/Maternidade Total de Nascimentos n % , , , , , , , ,6 Continua

51 48 Continuação , ,3 TOTAL Como se pode observar, em comparação com o restante da amostra, o Hospital 1 teve o maior número de nascimentos, com nascimentos (19,62%), seguido do 6, com nascimentos (18,84%). A Tabela 2 traz o número de nascimentos por Hospital Municipal/Maternidade, o número de encaminhamentos para diagnóstico audiológico, bem como a porcentagem de encaminhamentos para o período do presente estudo. Não se obtive acesso ao número de falhas na TANU nestes hospitais, tampouco ao número de perdas para reteste. Obtive-se apenas o número de encaminhamentos para diagnóstico nos dois centros de referência em saúde auditiva que participaram do presente estudo. Sendo assim, não se pode fazer o calculo da perda amostral. TABELA 2 Distribuição de número de nascimentos por Hospital e encaminhamentos para diagnóstico audiológico após a falha na TANU (N=37.479) Hospital/Maternidade Nº de nasc. Nº encam. Nº encam. / Nº nasc , , , , , , , , , , ,26 Total ,2

52 49 Ao comparar o número de nascimentos com o número de encaminhamentos para os serviços de diagnóstico audiológico, observa-se que o Hospital Municipal/Maternidade que teve maior índice de encaminhamentos, destacando-se entre os demais, foi o número 2, perfazendo um total de 12 (1,54%), mesmo tendo um baixo número de nascimentos (777 2,07% da amostra total). A Tabela 3 mostra o número de Hospitais Municipais/Maternidades por região de São Paulo. TABELA 3 Distribuição dos hospitais por região do Município de São Paulo na casuística da presente pesquisa (N=11) Região Quantidade de hospitais por região N % Norte 3 27,3 Sudeste 3 27,3 Sul 3 27,3 Centro oeste 2 18,2 Total Como pode-se observar, a região Centro Oeste tem o menor número de Hospitais Municipais/Maternidade, apenas dois (18,2%), quando comparado com as demais regiões, que tinham o mesmo número. Do total de neonatos encaminhados para diagnóstico audiológico 76 (100%), 58 (76,3%) concluíram o diagnóstico, sendo que o número de perdas no seguimento (follow up) foi de 18 neonatos (23,7%). 4.2 Caracterização dos neonatos encaminhados para diagnóstico audiológico A estimativa da prevalência de PA obtida é de 0,10%. Um intervalo de 95% de confiança para esta estimativa é dado por [0,07%; 0,14%]. A técnica de estimação da prevalência de PA pode ser encontrada em Bussab e Morettin, (2011).

53 50 A seguir, são apresentados os dados referentes aos neonatos encaminhados para os Centros de Referência em Saúde Auditiva (CeAC/UNIFESP) para diagnóstico audiológico. TABELA 4 Distribuição do gênero dos neonatos encaminhados para diagnóstico audiológico (N=76) Gênero Neonatos N % Masculino 50 65,8 Feminino 26 34,2 Total Embora exista uma maior porcentagem de neonatos do sexo masculino (65,8%), a diferença em relação ao sexo feminino (34,2%) não foi considerada significativa (p-valor 0,394). TABELA 5 Distribuição dos neonatos que concluíram diagnóstico quanto à região de moradia e status do diagnóstico (N=76) Região Encaminhados Não concluídos Concluídos n % N % N % Leste* 2 2, ,6 Oeste 18 23,7 5 6, ,1 Centro 4 5, ,3 Norte 9 11,8 4 5,3 5 6,6 Sul 39 51,3 8 10, ,8 Outro município 4 5,3 1 1,3 3 3,9 Total , ,3 * a região leste foi incluída na tabela, pois dois neonatos nasceram nas regiões incluídas no estudo, porém residiam na região leste. A maioria dos neonatos, 58 (76,3%), concluíram o diagnóstico audiológico; os que não concluíram somaram 18 (23,7%) neonatos da amostra. Destaca-se que a

54 51 região Sul contribuiu com o maior número de neonatos que concluíram o diagnóstico audiológico, 31 deles (40,8%), ao comparar com as demais. 4.3 Caracterização dos neonatos que concluíram o diagnóstico audiológico A seguir, são apresentados os diagnósticos audiológicos dos neonatos, bem como os indicadores de risco encontrados nestes. Após diagnóstico audiológico realizado nos neonatos nos centros de referência em saúde auditiva incluídos no presente estudo, os que obtiveram resultados dentro dos padrões de normalidade foram 29 (50%), seguidos daqueles com perdas condutivas, 17 (29,3%); com PASN bilaterais, 11 (19%); e apenas um (1,7%) neonato apresentou PASN unilateral (Tabela 6). TABELA 6 Distribuição do status audiológico após a conclusão (N=58) Diagnóstico Neonatos n % Condutivos 17 29,3 PASN Bilateral PASN Unilateral 1 1,7 Normal Total Conforme a Tabela 7, os neonatos com PASN bilateral distribuíram-se nas regiões Oeste, Norte e Sul, todas com três neonatos (60%) cada uma. Aqueles com perdas condutivas encontraram-se, em sua maioria, na região Sul, oito (25,8%) do município de São Paulo. Os neonatos com resultado audiológico dentro da normalidade 19 (61,3%) foram encontrados na região de moradia Sul, sendo esta a que mais fez encaminhamentos para diagnóstico audiológico. Porém se comparada com as demais regiões, a diferença não foi considerada significante (p-valor 0,111).

55 52 TABELA 7 Distribuição do status audiológico dos neonatos que concluíram diagnóstico por região de moradia (N=58) Zona de Moradia PASN PASN Condutivo Normal Total bilateral unilateral n % n % n % n % n % Centro 1 25,0 2 50,0 1 25,0 0 0, ,0 Leste 1 50,0 1 50,0 0 0,0 0 0, ,0 Norte 2 40,0 0 0,0 3 60,0 0 0, ,0 Oeste 4 30,8 6 46,2 3 60,0 0 0, ,0 Outro município 1 33,3 1 33, 1 33,3 0 0, ,0 Sul 8 25, ,3 3 9,7 1 3, ,0 Total 17 29, , ,0 1 1, ,0 Quanto ao gênero dos neonatos que concluíram o diagnóstico, a maioria dos indivíduos são do sexo masculino e tiveram resultado audiológico dentro da normalidade 21 (52,5%). Dentre os do sexo feminino, oito (44,4%) tiveram resultado normal. Dentre aqueles com PASN bilateral, sete (17,5%) eram do sexo masculino e quatro do feminino (22,2%) e o neonato com PASN unilateral é do gênero masculino (Tabela 8). Não foi observada significância estatística (p-valor 0,846). TABELA 8 Distribuição do gênero dos neonatos que concluíram diagnóstico audiológico, segundo o status auditivo (N=58) Diagnóstico Masculino Feminino n % n % Normais 21 52,5 8 44,4 Condutivos 11 27,5 6 33,3 PASN Bilateral 7 17,5 4 22,2 PASN Unilateral 1 2,5 0 0 Total Na amostra geral, dos 58 indivíduos que concluíram o diagnóstico, foi encontrada a maioria dos IRDA adotados para o estudo, exceto Toxoplasmose

56 53 congênita, Herpes, Hemorragia Ventricular e Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação. No entanto, 19 (32,8%) neonatos apresentaram apenas um IRDA, e o número máximo destes não ultrapassou cinco (Tabela 9). TABELA 9 Distribuição quanto ao número de indicadores de risco para deficiência auditiva nos neonatos que concluíram o diagnóstico (N=58) IRDA n % Sem IRDA 22 37,9 1 IRDA 19 32,8 2 IRDA 10 17,2 3 IRDA 4 6,9 4 IRDA 2 3,4 5 IRDA 1 1,7 Total Os IRDA encontrados na amostra estão apresentados na tabela 10. Todavia, é importante ressaltar que 17 neonatos apresentaram mais que um indicador de risco, portanto, os valores da tabela 11 não correspondem ao número total de sujeitos no estudo. TABELA 10 Distribuição quanto à frequência e porcentagem dos indicadores de risco para deficiência auditiva encontrados nos neonatos que concluíram diagnóstico, no período de outubro 2010 a outubro de 2011 IRDA n % Peso <1500g 5 7,81 Asfixia neonatal grave 4 6,25 Toxoplasmose congênita 0 0,00 Síflis congênita 1 1,56 Rubéola congênita 1 1,56 Citomegalovírus 1 1,56 Herpes 0 0,00 Contiua

57 54 Continuação HIV Positivo 1 1,56 Anomalias craniofaciais 5 7,81 Antecedentes familiar DA 5 7,81 Consanguinidade parental 2 3,13 PIG 5 7,81 Sinais ou outros achados sindrômicos 13 20,31 Hiperbilirrubinemia 1 1,56 Meningite bacteriana 1 1,56 Hemorragia ventricular 0 0,00 Ventilação Mecanica 5 dias ou ,06 Alcoolismo materno 0 0,00 Uso de drogas na gestação 1 1,56 Medicação ototóxica 9 14,06 Se comparado o status auditivo com presença e ausência de IRDA, pode-se perceber que a maioria apresentou indicadores de risco 36 (62,1%). Os neonatos com PASN bilateral, também em sua maioria apresentaram indicadores de risco para deficiência auditiva, oito (72,7%). Porém, se comparados entre si, a diferença não foi considerada significante (p-valor 0,912). TABELA 11 Distribuição de neonatos que concluíram diagnóstico audiológico quanto ao status auditivo segundo presença ou ausência de indicadores de risco para deficiência auditiva (N=58) Diagnóstico Com indicador Sem Indicador Total N % n % n % Normais 18 62, , ,0 Condutivos 10 58,8 7 41, ,0 PASN Bilateral 8 72,7 3 27, ,0 PASN Unilateral ,0 Total 36 62, , ,0

58 Caracterização dos neonatos que concluíram a Avaliação Genética Dos pacientes com PASN, que totalizaram o número de doze, nove (75%) realizaram, e três (25%) não compareceram a avaliação genética. Os motivos para a não finalização foram mudança de residência para outro estado, procura de atendimento por convênio e perda do contato com a família por mudança de telefone. Dos nove (100%) pacientes que realizaram análise genética, cinco (55,5%) não apresentaram alterações para os testes da mutação c.35delg no gene GJB2 da mutação c.167 delt no gene GJB2, das mutações (GJB6 D13S1830) e (GJB6 D13S1854) no gene GJB6 e da mutação A1555G no gene MT-TRN1 no DNA mitocondrial. Dois (22,2%) pacientes permaneceram em investigação de possíveis síndromes genéticas, sendo provavelmente afetado por síndrome de Waardenburg e outro com provável hipotireoidismo congênito. Em um (11,15%) paciente, a provável causa da DA era hereditária, pois os pais são consanguíneos. Em outro caso (11,15%) foi identificada mutação c.35delg em homozigose, que explica o quadro de deficiência auditiva.

59 56 5 DISCUSSÃO Segundo o IBGE (2011), São Paulo atualmente é a cidade brasileira em décimo lugar na lista mundial de Produto Interno Bruto (PIB), sendo a cidade mais rica do Brasil e a sexta mais populosa do mundo. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) da cidade de São Paulo, de forma geral é elevado, porém se observado por região, nota-se que é muito heterogêneo, demonstrando as desigualdades sociais existentes nos países em desenvolvimento. Nas regiões mais centrais do Município de São Paulo, o IDH é superior, diminuindo à medida que se afasta do centro, sendo esta uma questão histórica, segundo Rolnik (2003), pois as populações de baixa renda concentram-se nas periferias, por não terem como custear a vida na região mais central. Do total de neonatos encaminhados para diagnóstico audiológico 76 (100%), compareceram a este estudo e o diagnóstico foi finalizado em 58 (76,3%). Portanto, a taxa de perda no seguimento (follow up) foi de (23,69%). Shulman et al. (2010) em estudo nos EUA, relataram que o número de crianças que passaram pela triagem auditiva neonatal antes da alta hospitalar foi de (92%), destas (2%) foram encaminhadas para o diagnóstico, destes 2%, (62%) o recebeu, enquanto que a perda de follow up foi de 48%. Já Liu et al. (2008) em Massachusetts, EUA, possuem um sistema de dados com todas as informações referentes a saúde dos neonatos, desde a certidão de nascimento, até os dados referentes a exames realizados e seus respectivos resultados. Mesmo nesse caso, a perda no seguimento foi de 157 crianças (11%). Observa-se na amostra da presente pesquisa, que a maior concentração de encaminhamentos para diagnóstico audiológico, foi proveniente das regiões Sul do município de São Paulo (51,3%) e Oeste (23,7%). Também nestas regiões, se concentraram a maioria das crianças com alterações audiológicas (65,5%). Ao analisar o IDH no Município de São Paulo, nas regiões (Sul e Oeste), bairros de moradia dos neonatos, observa-se que é onde se concentram os menores valores de IDH do município de São Paulo, valor em média de (0.75), sendo que a

60 57 região com maior IDH tem média de (0.95) (Prefeitura Municipal de São Paulo, 2011). Outro agravante é que nestas mesmas regiões, concentram-se o maior número de gestantes sem nenhuma consulta pré-natal, ou apenas com uma consulta pré-natal, o maior número de casos de faixa etária materna inferior a 15 anos de idade, a mais alta concentração de neonatos com peso inferior a 2499 g e a maior taxa de óbitos neonatais (Prefeitura Municipal de São Paulo, 2011). Maciel et al. (2012) e Oliveira et al.(2010), em pesquisas sobre mães adolescentes elucidaram que a gravidez na adolescência pode causar riscos a saúde do neonato e vem sendo amplamente discutido e pesquisado no mundo, pois os neonatos estariam mais suscetíveis a problemas de saúde e a óbitos antes do primeiro ano de vida. Este motivo por si só chama a atenção e convida a pesquisas com adolescentes e seus neonatos, bem como formas de prevenção, ou esclarecimentos as adolescentes sobre os riscos que uma gestação traz quando seu corpo não está na fase adulta. A discussão a seguir tem como enfoque os neonatos que compareceram e concluíram o diagnóstico audiológico nos Centros de Referência de Saúde Auditiva participantes da presente pesquisa, considerando-se uma casuística de 58 neonatos. A estimativa da prevalência de PA obtida na presente pesquisa foi de 0,10% (12/37.479). Um intervalo de 95% de confiança para esta estimativa é dado por [0,07%; 0,14%], vindo ao encontro ao que Mozaria et al. (2004) e Joint Committee on Infant Hearing (2007) relataram para países desenvolvidos. Levêque et al. (2007) em pesquisa sobre a TANU na França, com uma população semelhante a estudada nesta pesquisa, neonatos, evidenciaram também achados semelhantes no que diz respeito a prevalência da perda auditiva, sendo essa de 0,08% (27/33.873). Khandekar et al. (2006) em pesquisa sobre a TANU em Oman com neonatos, também revelaram achados semelhantes a este estudo, com estimativa de PASN de (6/21.387). É necessário uma atenção especial ao número total da população estudada, uma vez que são poucas as publicações sobre a estimativa da prevalência da perda

61 58 auditiva em neonatos realizadas com amostras grandes. A maioria das publicações sobre o assunto, são referentes a um único hospital, ou serviço, não tendo como base os nascimentos da população geral do município, aumentando assim, consideravelmente o valor da estimativa da perda auditiva. No presente estudo foram observados 17 neonatos (29,3%) com perdas auditivas condutivas e 11 (19%) com PASN bilaterais. Apenas um (1,7%) neonato apresentou PASN unilateral. Em estudo desenvolvido também no Brasil por Pereira, Martins e Azevedo (2007) a perda auditiva mais frequentemente observada na população pré-termo e a termo, foi a perda auditiva condutiva, seguida da PASN. Para Pereira, Azevedo e Testa (2010), também se destacaram as perdas auditivas condutivas como sendo as mais esperadas para os neonatos que falharam na triagem auditiva, tendo esses, mais chances de desenvolver episódios de otites no decorrer do primeiro ano de vida, o que é coerente com o observado na pesquisa de Wertzner et al. (2007) que 50% das crianças com um ano de idade já apresentavam pelo menos um episódio de otite, o que pode prejudicar a aquisição e o desenvolvimento da linguagem. Para Davis e Davis (2010) existe uma preocupação com problemas de orelha média, pois há um aumento da prevalência da doença da orelha média nos países em desenvolvimento, e as complicações são mais prováveis onde há pouco acesso a cuidados de saúde e/ou tratamento eficaz. Na presente pesquisa 37,9% dos neonatos não apresentaram IRDA e 32,85% apresentaram apenas um indicador, sendo que o número máximo destes não ultrapassou cinco. Os IRDA mais prevalentes encontrados nos neonatos encaminhados para diagnóstico audiológico foram: sinais ou outros achados associados com síndromes (20,31%), ventilação mecânica por cinco dias ou mais (14,06%), medicação ototóxica (14,06%). Não foram observados na amostra os seguintes IRDA: toxoplasmose congênita, herpes, hemorragia ventricular e alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação. Vieira et al. (2007) em pesquisa no Município de São Paulo, observaram que dentre os IRDA, as infecções congênitas foram o indicador de risco que

62 59 apresentaram uma diminuição estatisticamente significante ao longo dos anos, caindo de 11% para 5,4%. Barbosa e Lewis (2011) em estudo sobre os indicadores de risco em maternidade filantrópica de São Paulo também encontraram o número máximo de indicadores não ultrapassando cinco. Ohl et al. (2009) e Van Dommelen et al. (2010) em pesquisa internacional sobre os IRDA mais frequentes mostraram que sinais e achados sindrômicos, ventilação mecânica por cinco dias ou mais, foram os IRDAmais comuns em seus estudos. No Brasil, nas pesquisas de Lavinsky et al. (2003), Nielsen et al. (2007), Mattos et al. (2009) e Bevilacqua et al. (2010), os IRDA mais comumente encontrados e que são condizentes com os achados da presente pesquisa são, medicação ototóxica e ventilação mecânica, e apenas Mattos et al. (2009) relataram sinais e achados sindrômicos, assim como a literatura internacional. É importante evidenciar que, de acordo com o JCIH (2007), embora diversos indicadores não sejam aceitos como IRDA, muitos continuaram a serem utilizados por conta de peculiaridades populacionais encontradas em diversas regiões. Quanto ao gênero dos neonatos, a maioria é masculino (69,0%). A PASN foi encontrada em 17,5% do grupo de sujeitos do gênero masculino, enquanto que a PASN foi estimada em 22,2% no grupo feminino, não havendo significância estatística entre eles. Nóbrega, Weckx e Juliano (2005) também não observaram diferença estatística entre os gêneros, assim como não houve correlações entre o sexo e as etiologias. Santos et al. (2011) em pesquisa audiológica e genética com neonatos de alto risco em maternidade brasileira, evidenciaram que nove neonatos diagnosticados com PASN realizaram o estudo genético para mutação c.35 delg e que todos os neonatos obtiveram resultados normais. O número total de neonatos investigados na presente pesquisa é equivalente, porém, os achados são totalmente diferentes. No que diz respeito à avaliação genética, em pesquisa para rastreamento da mutação c.35 delg com 32 crianças brasileiras com perda auditiva, Bernardes et al.

63 60 (2006) acharam mutação em homozigose em 12% dos casos, sendo este próximo ao encontrado neste estudo (1/9, 11,1% ) e 69% dos casos não apresentaram alteração. No presente estudo 55,5% dos neonatos não apresentaram a alteração genética do gene da conexina, a mutação c.35 delg. Segundo Mustafa, Arnos e Pandya (2001) cerca de 60% dos casos de perda auditiva são por fatores genéticos, 30% sindrômicos e 70% não sindrômicos e 40% tem as mais diversas etiologias.na presente pesquisa o número de neonatos com alterações devido a síndromes, foi de 22,2%, ficando próxima aos relatos da literatura. Também, se somado os casos com provável etiologia genética não sindrômica (2/9; 22,2%) com os casos provavelmente afetados por síndromes de etiologia genética (2/9; 22,2%) temos a estimativa de que 44% dos casos com estudo genético concluído têm DA com etiologia provavelmente genética.

64 61 6 CONCLUSÃO Conclui-se por meio deste estudo que a estimativa da deficiência auditiva em Hospitais Municipais de São Paulo é equivalente à observada em países desenvolvidos. Quanto à caracterização dos nascimentos no Município de São Paulo no período da presente pesquisa, ocorreu um total de nascimentos, independentemente do tipo de convênio (particular, SUS, convênio de saúde). Destes, (20,48%) nasceram nos 11 hospitais municipais ou conveniados pelo município e participaram da presente pesquisa. Os neonatos com falha na TANU e que foram encaminhados para os Centros de Referência em Saúde Auditiva participantes da presente pesquisa, totalizaram o número de 76. Destes 58 (76,3%) concluíram o diagnóstico, e em 18 (23,7%) houve perda no seguimento. Dos 58 neonatos que concluíram o diagnóstico audiológico, 29 (50%) tiveram o diagnóstico finalizado como dentro da normalidade, 17 (29,3%) como perda auditiva condutiva, 11 (19%) com PASN bilateral e 1 (1,7%) com PASN unilateral. Dos 12 com PASN encaminhados para avaliação genética, nove (75%) realizaram a avaliação completa e três (25%) não compareceram. Dentre os que compareceram, cinco (55,5%) não apresentaram evidência de etiologia genética, dois (22,2%) encontram-se em investigação de possíveis síndromes genéticas, um é provavelmente hereditário por causa de consanguinidade parental (11,15%) e um (11,15%) apresentou a mutação c.35 delg em homozigose.

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73 70 8 ANEXOS ANEXO I- Autorizações para utilização de dados de diagnóstico

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75 72 ANEXO II- Termo de Consentimento Livre Esclarecido Genética

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