APLICAÇÃO DA TEORIA DAS RESTRIÇÕES EM ORGANIZAÇÕES DE ALTA COMPLEXIDADE: UM ESTUDO DE CASO NO HOSPITAL REGIONAL DE ICÓ-CE

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1 APLICAÇÃO DA TEORIA DAS RESTRIÇÕES EM ORGANIZAÇÕES DE ALTA COMPLEXIDADE: UM ESTUDO DE CASO NO HOSPITAL REGIONAL DE ICÓ-CE Antonio Raniel Silva Lima (Centro Universitário Dr. Leão Sampaio; Faculdade Vale do Salgado) Sara Fernandes Ferreira (Faculdade Vale do Salgado) Edgar da Silva Felix (Centro Universitário Dr. Leão Sampaio) Hudson Josino Viana (Faculdade Vale do Salgado) Alyne Leite de Oliveira (Centro Universitário Dr. Leão Sampaio; Faculdade Vale do Salgado) Resumo: Sabe-se que em todas as organizações existem restrições que dificultam o desempenho da organização em relação à sua meta, tornando-se necessário a aplicação de medidas que venham auxiliar a mesma na identificação e gerenciamento das restrições, aumentando assim a capacidade e o desempenho do sistema na direção da sua meta. O presente trabalho teve como objetivo descobrir os fatores que restringem a efetividade dos serviços prestados no atendimento de urgência e emergência por uma unidade hospitalar e descrever como a unidade em estudo pode gerenciar esses fatores sob a ótica da Teoria das Restrições (Theory of Constraints - TOC. Os dados e informações necessárias às análises foram obtidos através de uma pesquisa bibliográfica, utilizando como método o estudo de caso, através de uma entrevista semiestruturada direcionada aos enfermeiros atuantes no setor de urgência e emergência do hospital regional de Icó-CE, além de uma observação não-participante. O referencial teórico aborda o histórico da Teoria das Restrições, passos para o processo decisório na TOC e a aplicação da Teoria das Restrições nos serviços de atendimento de urgência e emergência em uma unidade hospitalar. Através da análise dos resultados, pôde-se caracterizar os serviços de urgência e emergência, e constatar a existência de restrições no setor, bem como diagnosticar as causas e os efeitos das restrições no sistema, o que o impede de atingir um maior desempenho na busca de sua meta, tornado possível descrever como a instituição poderia gerenciar as restrições sob a ótica da Teoria das Restrições. Palavras chave: Teoria das restrições. Atendimento. Urgência e emergência. APPLICATION OF THE THEORY CONSTRAINTS IN HIGH- COMPLEX ORGANIZATIONS: A CASE STUDY IN THE ICÓ- CE REGIONAL HOSPITAL

2 Abstract: It is known that in all organizations there are constraints that hamper the performance of the organization in relation to its goal, and it is necessary to implement measures to assist in the identification and management of restrictions, thus increasing the capacity and performance of the organization. Towards your goal. This study aims to discover the factors that restrict the effectiveness of the services provided in emergency and emergency care by a hospital unit and describe how the unit under study can manage these factors from the perspective of the Theory of Constraints (TOC). The data and information needed for the analyzes were obtained through a bibliographical research, using as a method the case study, through a semi-structured interview directed to nurses working in the emergency and emergency sector of the regional hospital of Icó-CE, in addition to an observation nonparticipant. The theoretical framework deals with the history of the Theory of Constraints, steps for the decision making process in TOC and the application of the Theory of Constraints in emergency and emergency care services in a hospital unit. Through the analysis of the results, it was possible to characterize the emergency and emergency services, and to verify the existence of restrictions in the sector, as well as to diagnose the causes and effects of the restrictions in the system, which prevents it from achieving a better search performance Of its goal, made it possible to describe how the institution could manage constraints from the perspective of Theory of Constraints. Key-words: Theory of Constraints. Attendance. Urgency and emergency. 1 Introdução Desde sua origem nos anos 70, a Teoria das Restrições (Theory of Constraints - TOC) desenvolvida pelo físico israelense Eliyahu Goldratt, desperta o interesse das organizações por contribuir com a otimização dos processos organizacionais, a partir da identificação e gerenciamento das restrições. Cox III e Goldratt (2002) afirmam que restrição é tudo que venha a dificultar o desempenho da organização na direção de sua meta. Goldratt desenvolveu a medidas que auxiliam as organizações na maximização do desempenho e capacidade do sistema. A TOC foca na melhoria dos gargalos, o que resulta em uma melhoria total do sistema. A TOC afirma que em toda organização existe pelo menos uma restrição, em instituições prestadoras de serviços de saúde, onde se tem como meta atender o maior número de pacientes com qualidade, sabendo da existência de restrições e tendo em vista que o tempo é um fator crucial nos atendimentos de urgência e emergência é necessário que a instituição busque identificar e gerenciar as restrições do sistema para proporcionar um maior desempenho para o alcance da sua meta. Diante do exposto foram levantadas as seguintes questões: Quais fatores restringem a efetividade dos serviços prestados no atendimento de urgência e emergência por uma instituição hospitalar? Como a unidade hospitalar em estudo pode gerenciar esses fatores sob a ótica da Teoria das Restrições? Considerando essas ideias e o desenvolvimento do tema, o presente estudo possui como objetivo geral: descobrir os fatores que restringem a efetividade dos serviços prestados no atendimento de urgência e emergência por uma instituição hospitalar e descrever como a unidade em estudo pode gerenciar esses fatores sob a ótica da Teoria das Restrições. Como objetivos específicos, tem-se: i) caracterizar o serviço de atendimento de urgência e emergência; ii) identificar as restrições do sistema, as quais o impedem de atingir um maior desempenho; e iii) diagnosticar as causas e os efeitos das restrições no setor de urgência e emergência. 2 Referencial Teórico A Teoria das Restrições (Theory of Constraints - TOC) surgiu a partir de observações dos processos produtivos, onde Eliyahu Goldratt atentamente percebeu a existências de fatores

3 que vinham a dificultar e limitar o desempenho do sistema na direção da sua meta, desenvolvendo assim medidas que pudessem auxiliar as organizações na busca por melhorias. Goldratt, no início dos anos 70, em Israel, enquanto ainda estudante de física, foi convidado por um amigo, dono de uma produção de gaiolas para aves, para desenvolver uma formulação matemática de planejamento de fábrica, formulação essa que se tornou base para o software Optimized Production Technology (OPT), voltado para a programação e otimização das atividades de chão de fábrica (GUERREIRO, 1999). Ainda nos anos 70, mais precisamente em 1979, foi criada a empresa Creative Output Inc, para a disponibilização comercial do software, e como o mercado de Israel era restrito, com o passar do tempo foram criadas filiais para disponibilizar o software a empresas de outros países. O software foi sofrendo inúmeros aprimoramentos a partir de experiência prática, proporcionada pelo conhecimento obtido com a implantação do sistema. Goldratt percebeu que cada descoberta de um problema e suas respectivas soluções estavam embasadas em princípios peculiares (GUERREIRO, 1999). Em meados dos anos 80, nos Estados Unidos, Goldratt desenvolveu a TOC. A TOC pode ser entendida como uma ampliação do pensamento da tecnologia otimizada, onde visa identificar as limitações do sistema, a OPT passou em grande parte a usar princípios da TOC. O próprio Goldratt retrata que a TOC é mais geral que a OPT, embasando-a (GUERREIRO, 1999). Compreende-se a Teoria das Restrições como uma filosofia de gerenciamento organizacional, que tem como objetivo contribuir com a busca da melhoria contínua dos processos organizacionais e a busca das realizações das metas através do enfoque nas ações que restringem o desempenho do sistema (COX III; GOLDRATT, 2002). A meta de uma organização corresponde ao que a empresa almeja alcançar, ou seja, qual a o objetivo de sua existência, qual o fim exato que o gestor pretende alcançar, para isso é necessário identificar o propósito global da organização e buscar medidas de alcance da meta. A meta corresponde ao propósito global da organização, ou seja, a busca dos objetivos esperados pela a empresa. Goldratt alega que em uma última instância o proprietário quem deve escolher a meta da organização (GUERREIRO, 1999). A TOC rompe barreiras, ela abrange todos os setores organizacionais, e todos os processos que a empresa seja submetida, buscando a melhoria contínua dos processos. Na TOC, a palavra-chave é restrição, definida como qualquer coisa que limite o alcance da meta da empresa, seja um recurso, seja o tempo disponibilizado para produção de bens e serviços (GUERREIRO, 1999). Cox III e Goldratt (2002) definem a restrição como um fator limitante, algo que a empresa não tem o suficiente para atender toda a demanda, como o elo mais fraco de uma corrente que deve ser identificado e gerenciado. Na realidade, em qualquer sistema dependente de recursos haverá um recurso com capacidade mínima em relação à demanda, ou seja, um recurso insuficiente para atender toda a demanda. Se a capacidade desse recurso for igual ou inferior à demanda esse recurso será chamado de gargalo e deverá ser identificado para então melhor gerenciá-lo (COX III; SCHLEIER, 2013). A Teoria das Restrições oferece uma série de princípios que ao serem utilizados dentro das organizações ajudam nos processos de tomada de decisão, no gerenciamento das restrições e no processo de melhoria contínua, no sentindo de contribuir com a minimização dos impactos causados pela restrição e aperfeiçoar o desempenho da organização, contribuindo para que a empresa atinja sua meta (GUERREIRO, 1999).

4 A TOC busca focalizar nos gargalos existentes na organização para assim causar uma melhoria em todo o sistema, fazendo com que o mesmo consiga um maior desempenho em seus processos, auxiliando na busca da meta. A restrição necessita ser identificada e gerenciada para gerar um acréscimo no desempenho em relação à meta, para isso é necessário a utilização de cinco passos que facilitam as tomadas de decisões e no gerenciamento das restrições. Na Teoria das Restrições (TOC), para o gerenciamento das restrições e para o processo decisório, segundo Cox III e Goldratt (2002), é necessário a aplicação dos cinco passos a seguir, onde, quando aplicados, facilitarão a tomada de decisões e contribuirão com o gerenciamento das restrições colaborando com o aumento eficaz do desempenho. IDENTIFICAR a restrição do sistema. Decidir como EXPLORAR a restrição do sistema. SUBORDINAR tudo ao mais à decisão anterior. ELEVAR a restrição do sistema. Para o melhoramento do desempenho, a restrição do sistema necessita ser identificada e gerenciada. Segundo Guerreiro (1999) todo sistema tem pelo menos um fator limitante. A restrição presente no sistema que está sendo analisado é a capacidade de um recurso característico que deve ser utilizado ao máximo, maximizando seu desempenho para assim alcançar sua meta (COX III; SCHLEIER, 2013). É necessário decidir como explorar a restrição para então tornar possível que ela atinja seu máximo em questão de desempenho. Explorar a restrição do sistema significa extrair o máximo proveito dela. (GUERREIRO, 1999, p. 21). Subordinar qualquer outro evento à decisão anterior significa que todos os demais recursos devem trabalhar na mesma dimensão da restrição. Segundo Cox III e Goldratt (2002), uma hora perdida no gargalo é uma hora perdida em todo o sistema, onde a restrição rege o processo de produção. Sabendo que a restrição é o elo mais fraco e o recurso é insuficiente, torna-se necessário a sua elevação, podendo ser elevada de diversas maneiras, seja adquirindo novos recursos, aumentando a carga horária ou contratando novas pessoas. Se num passo anterior a restrição for quebrada, deve-se retomar o ciclo Volta ao passo um e não voltando ao passo um (1), não deixando a empresa cair na inércia. Tendo em deixar que a inércia se torne vista que pode surgir uma nova restrição após a quarta etapa, é necessário uma restrição. que volte ao passo um (1) e siga novamente o ciclo impossibilitando limitações por parte das restrições. Quadro 1 Cinco passos para o processo decisório na TOC Fonte: Cox III e Schleier (2013), Cox III e Goldratt (2002) e Guerreiro (1999) Após a aplicação dos cincos passos do processo decisório a empresa poderá tomar decisões valiosas para o gerenciamento da restrição do sistema, sabendo que a restrição é o fator limitante do desempenho organizacional, é possível decidir como melhor gerenciá-la dentro do sistema, para então subordinar todos os demais recursos ao gargalo. Segundo, Guerreiro (1999, p. 38) uma hora economizada onde não é gargalo é uma ilusão, tendo em vista que os demais recursos não-gargalos devem trabalhar de acordo com o nível do gargalo, não existe benefícios na economia de tempo nos demais recursos. É necessário elevar a restrição para que seja possível atender toda a demanda. Após utilizar os quatro passos, é indispensável a atenção para o surgimento de novas restrições. 3 Metodologia O estudo é de natureza básica, onde Segundo Gil (2010) são pesquisas destinadas unicamente a ampliação do conhecimento, sem necessariamente ser aplicada. O estudo foi caracterizado como exploratório e descritivo. A pesquisa exploratória que tem como fim proporcionar maior familiaridade com o problema, com vista a torna-lo mais explícito, pois interessa considerar os mais variados aspectos relativos ao fato ou fenômeno estudado, pesquisas

5 práticas pelas quais permitam experiência com o problema e uma maior compreensão (GIL, 2010). A pesquisa tem como abordagem qualitativa, onde Segundo Marconi e Lakatos (2007, p. 286) a metodologia qualitativa preocupa-se em analisar e interpretar aspectos mais profundos, descrevendo a complexidade do comportamento humano, fornecendo uma análise mais detalhada da investigação. A pesquisa é caracterizada como um estudo de caso, sendo a unidade de análise o setor de urgência e emergência do Hospital Regional de Icó, localizado no interior do Ceará. Inicialmente, a pesquisa adotou procedimentos bibliográficos, onde Gil (2010) define como pesquisa bibliográfica aquela elaborada a partir de materiais já publicados, partindo de livros, artigos e teses. Já a pesquisa de campo ocorreu em meados de outubro de 2016, sendo utilizado como instrumento de coleta de dados a entrevista semiestruturada de acordo com os objetivos. Os estudos de campo consistem na coleta de dados provenientes da observação dos dados através de levantamentos de depoimentos de pessoas capazes de fornecer informações pertinentes e úteis aos objetivos da pesquisa. (CHIZZOTTI, 2005). Marconi e Lakatos (2010) definem a entrevista como uma conversação efetuada face a face, de maneira metódica, proporcionando ao entrevistador, verbalizar a entrevista buscando sempre a resposta necessária para compreender e responder o seu problema. Ainda como fonte de coleta de dados, foi utilizada a observação do não-participante. 4 Análise e Discussão dos Resultados Buscou-se caracterizar os serviços de urgência e emergência, salientando sobre os principais atendimentos realizados pela instituição, mediante as respostas, pôde-se ver que os principais atendimentos realizados pela instituição são os atendimentos ambulatórias, de urgência e emergência. Com relação às características dos serviços de atendimento de urgência e emergência, mediante as respostas dos entrevistados e o conhecimento dos mesmos, pode-se caracterizar os serviços de urgência e emergência como: atendimentos de urgências são aqueles que apresentam casos de debilidades agudos que necessitam de um atendimento com maior rapidez, mas que não apresentam riscos de vida de imediato, já os serviços de emergência são atendimentos que devem ocorrer de imediato, pois apresentam perdas vitais e riscos de vida ao paciente. Quanto às características dos serviços de urgência e emergência, baseando-se no processo de atendimento, mediante as respostas e sabendo que os atendimentos de urgência e emergência necessitam de uma maior atenção, o atendimento acontece da seguinte forma: o paciente passará por um processo de triagem para identificar a gravidade de sua saúde, dando prioridade e o encaminhando ao médico plantonista para diagnóstico e tratamento o mais rápido possível. A triagem é considerada por Smeltzer e Bare (2005, p. 2275) como um dos princípios do cuidado de emergência. Ela é feita através da gravidade da saúde do paciente, tendo prioridade a pessoa que necessitar de cuidados mais críticos. Segundo Guerreiro (1999), todo sistema tem pelo menos um fator limitante. Questionando sobre os recursos para atendimentos em termos de equipamentos e materiais e se os mesmos eram suficiente à demanda, diante das respostas dos entrevistados e observação foi possível verificar que os recursos que a instituição disponibiliza não são suficientes à demanda, sendo este fator considerado uma restrição, pois reduz a capacidade de atendimento da instituição,

6 onde a mesma pode buscar gerenciar essa restrição a partir de uma programação de utilização desses equipamentos e materiais de modo que o maior número de pacientes pudessem ser atendidos. Explorar a restrição do sistema significa extrair o máximo proveito delas. (GUERREIRO, 1999, p. 21). Visando identificar a restrição do sistema, foi questionado aos entrevistados sobre os recursos de pessoal, analisando se os mesmo são suficientes à demanda, diante das respostas e observações, pôde-se perceber que os recursos humanos algumas vezes se tornam insuficientes devido a uma falta de programação dos demais atendimentos ofertados pela instituição, o que torna a demanda superior ao ofertado, gerando grande fluxo de pacientes, o que tende a dificultar a eficiência dos atendimentos de urgência e emergência. Os serviços de urgência e emergência do hospital funcionam 24 horas por dia, com dois (2) médicos plantonistas, visando atender as necessidades da população. O hospital trabalha atendendo em média 170 pacientes diariamente, onde foi possível verificar, a partir de filas e congestionamentos, que os recursos humanos eram insuficientes à demanda que busca pelos serviços de atendimento da instituição, podendo perceber também que a maioria dos pacientes que buscam por atendimento não apresentam casos de urgência e emergência, ou seja, são demandas que podem ser programadas, o que facilitaria a eficiência dos atendimentos, fazendo-se necessário ampliar o número de profissionais envolvidos nos serviços de atendimento e alinhar os atendimentos ambulatórias por programações e agendamentos de acordo com a capacidade da instituição. Analisando se os investimentos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que é um sistema que permite acesso integral e gratuito à toda população do País, eram satisfatórios para atender as necessidades da instituição. Pôde ser constatado que não eram satisfatórios, por os entrevistados acreditarem que há uma grande carência em relação aos investimentos aplicados na saúde pública, fazendo-se necessário que o hospital identifique e gerencie suas restrições aproveitando ao máximo os recursos disponíveis no sistema, logo o sistema deve subordinar todos os demais recursos para trabalhar na mesma dimensão do gargalo, fazendo que com que o sistema trabalhe com a demanda proporcional a sua capacidade e consiga atender o maior número de pacientes aproveitando os recursos disponíveis. Buscou-se diagnosticar as causas e efeitos da restrição no sistema, analisando as principais dificuldades e os efeitos ocasionados por as mesmas, constatou-se a existência de restrições físicas no sistema, onde o volume de pacientes é superior aos recursos disponibilizados pela instituição em termos de equipamentos, materiais e pessoas, além de lidar com restrições orçamentárias, o que dificulta a busca por melhorias. A unidade pode buscar melhorias a partir de uma programação e agendamento para uma melhor utilização dos recursos disponíveis, trabalhando de forma que o maior número de pessoas possa ser atendido sem comprometer a eficiência e qualidade dos diagnósticos. Foi questionado também sobre a falta de programação de atendimentos e seus efeitos na instituição, além de como a mesma busca minimizar suas consequências, mediante as respostas, pôde-se perceber que a falta de uma programação faz com que a instituição lide com uma demanda superior à capacidade da unidade, gerando assim dificuldade dos atendimentos de urgência e emergência por serem casos que ocorrem de inesperado e necessitam de uma maior atenção por parte dos profissionais, para isso se torna necessário que a instituição disponibilize de profissionais especificamente para os atendimentos que necessitam de uma maior atenção. Para gerenciar essa restrição de capacidade, a instituição poderia gerar uma programação e agendamento dos atendimentos ambulatórias. Depois disso, caso o número de atendimentos ainda seja superior aos recursos disponíveis e sabendo que a restrição é o elo mais fraco do sistema ou algo insuficiente, a organização poderia elevar a

7 restrição do sistema ampliando o número de médicos. Por fim, foi indagado sobre o que poderia ser feito na instituição para buscar minimizar as dificuldades vivenciadas, diante das respostas, percebeu-se que a instituição lida com restrições em termos de equipamentos, salas de exame, leitos e recursos pessoais inferiores à demanda, diante disso, foi proposto que a instituição realizasse programações e agendamento dos atendimentos ambulatórias e exames, o que evitaria que o fluxo de pacientes excedesse a capacidade de atendimento do sistema e aproveitando ao máximo os recursos disponibilizados pela instituição, bem como ampliação do número de profissionais e equipamentos facilitando, assim o processo de atendimentos. A estrutura e o funcionamento do sistema de saúde onde as equipes de saúde atuam também determinam os resultados alcançados. Um gargalo dificulta o desempenho do sistema inteiro, bem como o gerenciamento do mesmo proporciona uma melhoria de todo o sistema (DUNCAN et al., 2013). 4 Considerações finais O presente estudo objetivou descobrir os fatores que restringem a efetividade dos serviços prestados no atendimento de urgência e emergência por uma instituição hospitalar e descrever como a unidade em estudo pode gerenciar esses fatores sob a ótica da Teoria das Restrições. Os objetivos elencados foram alcançados. No que diz respeito à caracterização dos serviços de urgência e emergência, os profissionais mostraram bastante comprometimento e conhecimento em relação aos atendimentos em estudo, descrevendo bem as características referentes aos atendimentos de urgência e emergência. No que se refere à identificação da restrição do sistema, foi constatado a existência de restrições na instituição, o que dificulta a efetividade nos atendimentos, onde foi possível identificar as seguintes restrições: no que diz respeito a equipamentos, materiais e pessoas, onde o volume de pacientes a ser atendido excede a capacidade de atendimento do sistema, além de restrições orçamentárias. Já no que tange ao diagnóstico das causas e efeitos das restrições no sistema, foi visto que as restrições do sistema ocorrem devido a instituição trabalhar sem programações e agendamentos dos atendimentos realizados, o que faz com que a demanda exceda a capacidade do sistema, gerando filas de espera e desconfortos aos pacientes. Outra causa também é a carência de investimentos em saúde pública, o que dificulta a busca por melhorias. Visto que os serviços de atendimento e urgência e emergência devem ocorrer de imediato, não podendo ser parado por restrições, o presente trabalho sugere que a instituição busque gerenciar as restrições do sistema a partir de uma programação e agendamento dos atendimentos ambulatoriais, bem como programar a utilização dos equipamentos de uma maneira que o maior número de pacientes possam ser atendidos sem comprometer a qualidade do diagnóstico, e evitando o fluxo de pacientes superior aos recursos, sendo eles materiais, equipamentos ou humanos, facilitando assim a efetividade dos serviços de atendimento de urgência e emergência, bem como aproveitando ao máximo os recursos disponíveis e desenvolvimento de estratégias para elevar o fluxo de atendimento, podendo ser com a aquisição de equipamentos e/ou ampliação da equipe médica. Este estudo abre oportunidade para que novas pesquisas sejam feitas, tanto aprofundando o presente estudo quanto abrangendo novas áreas do conhecimento com foco na temática de saúde pública.

8 Referências COX III, F.J; GOLDRATT, E.M. A meta. 2 edição revisada e ampliada. São Paulo: Nobel, COX III, J. F; SCHLEIER, J. G. JR. Handbook da teoria das restrições. versão reimpressa. São Paulo: Bookman, CHIZZOTTI, A. Pesquisa em ciências humanas sociais. 7.ed. São Paulo: Cortez, p. DUNCAN, B. B et al.. Medicina Ambulatorial. 4 edição. Porto Alegre: Artmed, GIL, A.C. Como elaborar projetos de pesquisa. 5 edição. São Paulo: atlas, GUERREIRO, R. A meta da empresa. 2 edição. São Paulo: Atlas, LAKATOS, E. M; MARCONI, M.A. Fundamentos de metodologia científica. 7 edição, São Paulo: Atlas, LAKATOS, E.M; MARCONI, M.A. Metodologia Científica. editora atlas, 5 edição. São Paulo: Atlas, SMELTZER, C. S; BARE,G.B. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 9 ed, Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, V3.