UNIJUÍ UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

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1 UNIJUÍ UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL CORRELAÇÃO DOS COMPONENTES DA SÍNDROME METABÓLICA COM O ESTILO DE VIDA DE MULHERES PÓS-MENOPAUSA ELIARA TEN CATEN MARTINS Orientadora: Evelise Moraes Berlezi Co-orientadora: Eliane Roseli Winkelmann Fisioterapia: 2011 DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA DC Vida Rua do Comércio, 3000 Bairro Universitário Caixa Postal 560 Fone: (55) Fax: (55) CEP Ijuí RS Brasil 1

2 ELIARA TEN CATEN MARTINS CORRELAÇÃO DOS COMPONENTES DA SÍNDROME METABÓLICA COM O ESTILO DE VIDA DE MULHERES PÓS-MENOPAUSA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação de Fisioterapia, do Departamento de Ciências da Vida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - UNIJUÍ, como requisito parcial para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientadora: Evelise Moraes Berlezi Co-orientadora: Eliane Roseli Winkelmann Estudo multidimensional de mulheres pós-menopausa do município de Catuípe/RS Ijuí (RS)

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4 Correlação dos componentes da síndrome metabólica com o estilo de vida de mulheres pósmenopausa Correlation of the components of metabolic syndrome with the lifestyle of women after menopause Correlacíon de components del syndrome metabólico al estilo de vida de lãs mujeres posmenopáusicas Eliara Ten Caten Martins 1 Evelise Moraes Berlezi 2 Eliane Roseli Winkelmann 3 Lígia Beatriz Bento Franz 4 Resumo O objetivo do estudo foi correlacionar os componentes da síndrome metabólica com o estilo de vida de mulheres pós-menopausa quanto à nutrição e atividade física. É um estudo documental do tipo transversal utilizando banco de dados. A população foram 130 mulheres. Para compor a amostra selecionaram-se mulheres com registros dos valores de pressão arterial sistêmica, medida da circunferência de cintura, exames bioquímicos, classificadas com síndrome metabólica e avaliação do estilo de vida individual. Os resultados mostram que há um percentual significativo de mulheres que não têm o hábito de consumir alimentos saudáveis como frutas e verduras e evitar alimentos gordurosos e doces, fracionar e diversificar nos alimentos consumidos, realizar atividade física regular, realizar atividade de força e alongamento muscular e adotar caminhadas ou pedaladas como meio de transporte. O estilo de vida destas mulheres associado com os fatores da SM elevam o risco de eventos cardiovasculares. Palavras-chave: Síndrome metabólica; estilo de vida; pós-menopausa. Endereço para correspondência: Rua do Comércio, 3000, Bairro Universitário, Ijuí/RS/Brasil. Telefones: (55) ou (55). evelise@unijui.edu.br Trabalho de conclusão de curso realizado na UNIJUÍ Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul apresentado em dezembro de 2011 na cidade de Ijuí - RS. 1 Graduanda do curso de Fisioterapia na Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI. eliara.martins@hotmail.com 2 Fisioterapeuta, Docente do DCVida/UNIJUI, Doutora em Gerontologia Biomédica, Coordenadora do grupo de pesquisa Estudo Multidimensional de mulheres pós-menopausa do município de Catuípe - RS, Vice-reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão da UNIJUI. evelise@unijui.edu.br 3 Fisioterapeuta, Docente do DCVida/UNIJUI, Doutora em Ciências Cardiovasculares pela UFRGS, Mestre de Ciências Biológicas: Fisiologia pela UFRGS, Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória e em Acupuntura. Chefe do Departamento de Ciências da Vida - DCVida/UNIJUÍ. elianew@unijui.edu.br 4 Nutricionista, docente do DCVida/UNIJUÍ, Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. ligiafra@unijui.edu.br 4

5 Introdução A sociedade está em constante evolução, com isso vários temas despertam preocupações que se modificam a cada momento de acordo com a população, suas necessidades e seus interesses. Em conseqüência, surgem temas de interesse relacionados diretamente com esse grupo social, tais como: o cuidado com o corpo, a melhora da qualidade de vida, de sua saúde e independência (1). A qualidade de vida é definida como a condição humana resultante de um conjunto de parâmetros individuais e sócio-ambientais, modificáveis ou não, que caracterizam as condições de vida do ser humano. Dentre os parâmetros individuais, o estilo de vida é um dos determinantes da saúde de indivíduos, grupos e comunidades. Enquanto que nos parâmetros sócio-ambientais, destacam-se as condições de trabalho, remuneração, educação e lazer, dentre outros (2). Na menopausa a qualidade de vida também é um aspecto importante a ser considerado, pois neste período ocorrem muitas mudanças na vida da mulher tanto no seu corpo como em seu estilo de vida. A população feminina em todo o mundo, principalmente nos países mais desenvolvidos, vem mostrando significativo aumento da expectativa de vida. Embora a idade da menarca esteja antecipando-se, a da menopausa parece manter-se constante ao redor dos 50 anos (3). Também, nesta fase muitas mulheres apresentam a síndrome metabólica (SM) associada, caracterizada como um transtorno complexo, representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente, relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. Portanto, a menopausa é uma fase importante na vida das mulheres que merece atenção. O conhecimento do estilo de vida destas mulheres interfere diretamente na sua saúde. A prevenção do desenvolvimento dos problemas de saúde em geral, depende do estilo de vida e dos cuidados com a mente e o corpo. Considera-se estilo de vida adequado aos cuidados que levam a uma vida emocional e interpessoal saudáveis. Além disso, a necessidade de modificação no estilo de vida inclui o combate ao uso do fumo e do álcool, adequação nutricional, controle de peso, prática de exercício físico, o cuidado com a higiene e a saúde mental (4). Os componentes do estilo de vida estão fortemente associados ao desenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica (HAS). Os mais discutidos são o sedentarismo, a obesidade, tabagismo e ingestão de bebidas alcoólicas. Por si só a doença já constitui um importante fator de risco para acometimentos cardiovasculares e coronarianos. Desta forma, o estilo de vida propicia o desenvolvimento e/ou manutenção de fatores que comprovadamente afetam a própria saúde do indivíduo, incrementam o nível de doença ou morte prematura e elevam o índice de mortalidade pela doença. O estilo de vida sedentário é um dos fatores que contribui significativamente para a elevada prevalência de sobrepeso e obesidade. A prática regular de atividade física tem sido aceita como 5

6 uma ferramenta importante em intervenções para redução e controle do peso corporal. Também, os comportamentos alimentares podem não somente influenciar o estado de saúde presente, como determinar se o indivíduo irá desenvolver ou não alguma doença como câncer, doenças cardiovasculares e diabetes (5). As participantes da pesquisa institucional Estudo multidimensional de mulheres pósmenopausa do município de Catuípe/RS, recebem orientações preventivas sobre qualidade de vida, incluindo informações quanto à alimentação e exercícios físicos. Portanto, o objetivo do presente estudo é correlacionar os componentes da SM com o estilo de vida de mulheres pós-menopausa quanto a nutrição e atividade física. Materiais e métodos Trata-se de um estudo documental com coleta de dados secundários do tipo observacional transversal descritivo. A população do estudo foram 130 mulheres com idade entre 50 a 65 anos, no período pós-menopausa, com no mínimo um ano de amenorreia, residentes no município de Catuípe e que fazem parte do banco de dados da pesquisa Estudo multidimensional de mulheres pósmenopausa do município de Catuípe/RS, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIJUÍ sob parecer consubstanciado número 105/2011. Para compor a amostra foram selecionadas mulheres que participaram da pesquisa em 2009 e 2010 e que tivessem registros: dos valores de pressão arterial sistêmica, medida da circunferência de cintura, exames bioquímicos (triglicerídeos, HDL e glicemia de jejum); classificadas com SM e avaliação do estilo de vida individual. Para selecionar amostra utilizou-se os critérios da International Diabetes Federation (IDF) que considera para a classificação de SM a presença de circunferência da cintura maior que 80 cm e, no mínimo, mais dois dos seguintes fatores de risco: triglicerídeos maior que 150 mg/dl; HDL colesterol menor 50 mg/dl; glicemia em jejum superior a 100 mg/dl hipertensão arterial maior que 130/80 mmhg (6). Para a avaliação do estilo de vida foi utilizado o pentáculo do bem estar (PBE), proposto por Nahas. Este é demonstração gráfica dos resultados obtidos através do questionário do perfil do estilo de vida individual, que inclui cinco dimensões: nutricional, controle do estresse, atividade física, comportamento preventivo e relacionamento social, demonstrada em figura no formato de pentáculo (estrela), com intuito de facilitar a visualização dos seguimentos abordados (7). A aplicação do PBE consiste em 15 perguntas fechadas, havendo uma auto-avaliação numa escala que corresponde: [0] absolutamente NÃO faz parte do seu estilo de vida; [1] ÀS VEZES corresponde ao seu comportamento; [2] QUASE SEMPRE verdadeiro no seu comportamento; [3] a 6

7 afirmação é SEMPRE verdadeira no seu dia-a-dia, faz parte do seu estilo de vida. O preenchimento da estrela acontece sempre do ponto mais interno para o ponto mais externo, colorindo as partes que a compõem. Quanto mais colorido ficar o pentáculo, melhor é o estilo de vida do indivíduo. No presente estudo, considerando que a primeira escolha de tratamento para a SM é a adoção de hábitos alimentares saudáveis e a prática de atividade física, segundo IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose, será explorada as dimensões nutricional e atividade física (6). Para o processamento dos dados foi utilizado o programa estatístico Statistical Package for Social Science SPSS, empregando as ferramentas da estatística descritiva, utilizaram-se medidas de tendência central e de dispersão para a análise de variáveis quantitativas e frequências absoluta e relativa para as variáveis qualitativas. Resultados A amostra foi composta por 22 mulheres idade média de 60,1±3,3, com tempo de amenorréia de 12,2±6,9 anos com tempo mínimo de pós-menopausa de 3 e máximo de 30 anos. Com relação à características sociodemográficas destaca-se que a maioria das mulheres (72,7%) relatou ter uma renda de um a dois salários mínimos, já quanto à escolaridade 77,3% não concluíram o ensino fundamental. Os resultados serão apresentados considerando o fator de risco para SM (circunferência da cintura 80 cm, pressão arterial 130/80 mmhg, triglicerídeos 150mg/dL, HDL 50 mg/dl e glicemia 100 mg/dl) e as questões relacionadas as dimensões nutricional e atividade física. A estatística descritiva das variáveis relacionadas aos fatores da SM está na tabela 1. Tabela 1: estatística descritiva das variáveis relacionadas aos fatores da SM PAS 1 PAD 2 Glicose Triglicerídeos HDL 3 CC 4 Média 137,7 78,6 101,9 157,0 43,5 97,4 Desvio padrão 15,7 10,4 39,5 52,0 6,8 11,4 Mínima 110,0 60,0 66,0 55,0 29,0 81,0 Máxima 160,0 100,0 213,0 241,0 57,0 119,0 * Pressão arterial sistólica; ** Pressão arterial diastólica; *** Colesterol de alta densidade; **** Circunferência de cintura 7

8 Na dimensão nutricional as questões exploradas foram: consumo diário de frutas e verduras, hábito de evitar alimentos gordurosos e doces e realizar refeições diversificadas e fracionadas. Na dimensão atividade física as questões foram: prática de atividade física moderada ou intensa ao menos trinta minutos de forma continua ou acumulada, cinco ou mais dias na semana; o hábito de realizar exercícios de envolvam força e alongamento muscular ao menos duas vezes por semana e; no dia-a-dia pedalar ou caminhar como meio de transporte e preferencialmente usar escadas ao invés de elevador. Considerando que a circunferência da cintura é fator maior para o diagnóstico de síndrome metabólica todas as mulheres do estudo apresentavam medidas 80 cm, caracterizando risco cardiovascular. Ao analisar a circunferência da cintura com as questões nutricionais identificou-se que 40,9% das mulheres que apresentaram risco responderam que não consumiam frutas e verduras diariamente ou somente as vezes tinham esse cuidado; 45,4% afirmaram que não possuíam o hábito de realizar o fracionamento das refeições e diversificá-las ou somente as vezes fazia parte do seu comportamento e o mesmo percentual responderam que não faz parte do seu estilo de vida caminhar ou pedalar como meio de transporte ou somente as vezes têm esse cuidado. Ao correlacionar esta variável com dimensão atividade física destaca-se que 68,2% afirmaram que não realizavam atividade física por trinta minutos cinco ou mais dias na semana; 72,7% não realizavam exercícios de força ou alongamento muscular ou somente as vezes e 50% não caminhavam ou pedalavam como meio de transporte ou somente as vezes tinham esse cuidado Com relação à pressão arterial sistêmica evidenciou-se que 86,4% das mulheres apresentaram a pressão arterial sistêmica 130/80 mmhg. Destas, 42,1% afirmaram que não consumiam frutas e verduras diariamente ou somente as vezes tinham esse cuidado; este mesmo percentual de mulheres responderam que: não evitavam alimentos gordurosos e doces ou que as vezes fazia parte do seu comportamento e não realizavam refeições diversificadas e fracionadas ou somente as vezes fazia parte do seu comportamento. Com relação as questões relacionadas a atividade física das mulheres que apresentaram pressão arterial como fator de risco identificou-se que 42,1% não tinham o hábito de praticar atividade física por trinta minutos pelo menos cinco dias na semana ou somente as vezes tinham esse hábito; quanto à realizar exercícios que envolvam força e alongamento muscular ao menos duas vezes na semana 73,7% afirmaram que essa prática não faz parte do seu cotidiano ou somente as vezes faz parte e 52,6% responderam que não faz parte do seu estilo de vida caminhar ou pedalar como meio de transporte ou somente as vezes existia esse cuidado em seu comportamento. Das mulheres do estudo 63,6% apresentaram níveis de triglicerídeos 150mg/dL. Ao analisar esta variável segundo os hábitos alimentares verificou-se que 35,7% não tinham o hábito de consumir frutas e verduras diariamente ou somente as vezes consumiam; 35,7% relataram que 8

9 somente as vezes cuidavam o consumo de alimentos gordurosos e doces e 28,5% não fracionavam e diversificam as refeições ou somente as vezes se preocupavam em fazer de 4 a 5 refeições ao dia e variarem nos alimentos. Considerando a dimensão atividade física salienta-se que 63,6% das mulheres apresentaram níveis de triglicerídeos 150mg/dL, destas 57,2% não tinham o hábito de realizar ao menos trinta minutos de atividades físicas moderadas ou intensas, cinco ou mais dias na semana; 42,9% relataram que não possuíam o hábito de realizar exercícios de força ou alongamento muscular ao menos duas vezes por semana e 57,2% não caminhavam ou pedalavam como meio de transporte ou somente as vezes se preocupavam com esse comportamento. Em relação aos níveis de colesterol HDL e as questões da dimensão nutricional evidenciouse que 81,8% das mulheres apresentaram níveis de colesterol HDL 50 mg/dl e destas 38,9% não consumiam frutas e verduras diariamente ou somente as vezes consumiam; 50% afirmaram que não evitavam alimentos gordurosos e doces ou somente as vezes fazia parte do seu comportamento e 38,9% não fracionavam e diversificavam as refeições ou somente as vezes fazia parte do seu comportamento. Já ao analisar este fator de risco com as questões pertinentes a prática de atividade física foi evidenciado que 81,8% das mulheres possuíam colesterol HDL 50 mg/dl, destas, 72,2% responderam que não praticavam atividade física por pelo menos trinta minutos cinco ou mais dias na semana; 72,2% afirmaram que não realizavam exercícios que envolvam força e alongamento muscular ou somente as vezes fazia parte do seu comportamento. Quanto os níveis de glicemia e com as questões da dimensão nutricional ressalta-se que 31,8% das mulheres apresentaram níveis de glicemia 100 mg/dl e, destas, 57,2% as vezes tinham o hábito de consumir frutas e verduras diariamente; 57,1% relataram que as vezes evitavam a ingesta de doces e alimentos gordurosos e 57,2% não realizavam de quatro a cinco refeições diárias e variadas ou somente as vezes adotavam esse cuidado. Na correlação dos valores de glicemia e atividade física 28,6% não tinham o hábito de exercitar-se por trinta minutos ao menos cinco dias na semana; 42,9% as vezes se preocupavam em realizar exercícios que demandam força e alongamento muscular e 14,3% não caminhavam ou utilizavam bicicleta como meio de transporte no seu cotidiano. Discussão Considerando a população do estudo e os resultados obtidos, entende-se que há duas questões que precisam ser pautadas: primeira com relação à pós-menopausa e as alterações metabólicas decorrentes do hipoestrogenismo que são preditores para desenvolver síndrome metabólica e, segundo o estilo de vida, que é um fator de risco modificável. 9

10 As mudanças observadas no perfil biofísico feminino ao longo dos anos, e particularmente na fase climatérica, resultam do ganho ponderal, do aumento da gordura corporal pela obesidade e de alterações na composição e distribuição do tecido adiposo (8). A deficiência estrogênica juntamente com as mudanças desfavoráveis no estilo de vida, sobretudo em relação à qualidade da dieta e ao sedentarismo, vem sendo mais conclusivamente apontadas como responsáveis pelo atual perfil de morbi-mortalidade em mulheres na pós-menopausa (9). A diminuição nos níveis de estrogênio em mulheres pós-menopausa acarreta redução do metabolismo, da quantidade de massa magra, e do gasto energético no exercício, além de estimular o acúmulo de gordura no tecido adiposo (10). De acordo com Monteiro, Riether e Burini (2004), a alimentação desequilibrada e o sedentarismo representam variáveis importantes a serem exploradas, especialmente em alguns grupos mais vulneráveis, como mulheres na pós-menopausa, pois constituem os fatores mais freqüentemente apontados como determinantes do brusco aumento dos casos de obesidade entre as populações (11). Os resultados do presente estudo mostraram que um significativo número de mulheres não tem o hábito de consumir frutas e verduras, de evitar alimentos gordurosos e doces e fracionar e diversificar suas refeições; bem como, um percentual expressivo de mulheres não praticava atividade física de forma regular, não se preocupavam em realizar atividade de força e alongamento muscular e tampouco caminhavam ou pedalavam como meio de transporte. Soma-se a isto o período pós-menopausa e o diagnóstico de síndrome metabólica, o que a coloca em risco eminente de ser vítima de eventos cardiovasculares. Com base no exposto e considerando que comprovadamente a alimentação saudável associada com a pratica de atividade física provoca a redução expressiva da circunferência abdominal e a gordura visceral, melhora significativamente a sensibilidade à insulina, diminui os níveis plasmáticos de glicose, podendo prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2 e, ainda reduz os níveis de pressão arterial e triglicérides e aumento do colesterol HDL a população do presente estudo, bem como outras populações com características semelhantes precisam ser motivadas e assistidas para a mudança do estilo de vida. Neste contexto a atenção, a vigilância e o preparo de profissionais da saúde para o manejo adequado destas condições é imprescindível (12). Ainda, Neto (2003) destaca que a importância desta associação para a perda de massa corporal, uma vez que, nas estratégias de prevenção e tratamento da SM uma primeira atitude deve ser o combate a obesidade, co-morbidade desencadeadora da SM. A obesidade é um dos fatores de risco para o desenvolvimento de doenças como diabetes, síndrome metabólica, infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular cerebral, dislipidemia, doenças músculo esqueléticas, entre outras. A intervenção através da reeducação alimentar e treinamento aeróbio 10

11 justifica-se como terapia de primeira escolha no tratamento de sobrepeso e obesidade, em especial mulheres pós-menopausa (13). Além dos efeitos diretos da atividade física sobre a massa corporal a atividade física atenua o estresse emocional crônico e outros fatores psicossociais relacionados às doenças cardiovasculares, além de reduzir os níveis de ansiedade que estimulam maior consumo de alimentos mais calóricos e gordurosos, Rique, Soares e Meirelles (2002) afirmam que os exercícios de duração e intensidade moderadas são eficazes na redução da tensão muscular esquelética, além de reduzir as respostas beta-adrenérgicas do miocárdio aos desafios físicos e comportamentais, fazendo com que ocorra um efeito profilático agudo redutor da resposta da pressão arterial a situações estressantes (14). Estudos realizado por Goldberg (2001) e Weinberg e Gould (2001), mostram que exercícios regulares diminuem os índices de estresse, ansiedade e depressão e, por isso, há necessidade de incentivarmos a população quanto sua adoção em seu estilo de vida a fim de garantir uma vida mais saudável (15,16). De acordo com Sichieri, et al. (2000), as medidas preventivas ocupam lugar de destaque, em função de que a prevenção precoce das doenças associa-se a melhor qualidade de vida (17). O resultado das combinações da boa condição alimentar, de habitação, de renda, de emprego, de transporte, entre outros determinam a saúde. Conclusão Os resultados do estudo mostram que há um percentual significativo de mulheres que apresentam circunferência da cintura 80 cm, pressão arterial 130/80 mmhg, triglicerídeos 150mg/dL, HDL 50 mg/dl e glicemia 100 mg/dl e não têm o hábito de: consumir frutas e verduras, evitar alimentos gordurosos e doces, realizar o fracionamento das refeições e variar nos alimentos consumidos, realizar atividade física regular, realizar atividade de força e alongamento muscular e adotar caminhadas ou pedaladas como meio de transporte. O estilo de vida destas mulheres associado com os fatores da SM elevam o risco de eventos cardiovasculares. Referências Bibliográficas 1 Vicente ANC, Picolo AFO, Gomes CM, Viebig RF. Aplicabilidade do pentáculo do bem-estar como ferramenta para nutricionistas. Rev Dig. Buenos Aires 2009; 13(129). 11

12 2 Nahas MV. Atividade Física, saúde e qualidade de vida: conceitos e sugestões para um estilo de vida ativo. 4.ed. Londrina: Midiograf; Mclellan KCP, Barbalho SM, Catallini M, Lerario AC. Diabetes mellitus do tipo 2, síndrome metabólica e modificação no estilo de vida. Rev Nutr. 2007; 20(5): Halbe HW, Fonseca AM. Síndrome do climatério. In: Halbe HW, Fonseca AM. Tratado de ginecologia. 2ª ed. São Paulo: Roca; p WHO. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO Technical Report Series. Geneva; 2003; Neto AA, Souza AD, Lottenberg AMP, Chacra AP, Faludi AA, Loures-Vale AA, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose p Nahas MV, Barros MVG, Francalacci VL. O pentáculo do bem-estar: base conceitual para avaliação do estilo de vida de indivíduos ou grupos. RBAFS. 2000; 5(2): Repetto G, Rizzolli, J, Bonatto C. Prevalência, riscos e soluções na obesidade e sobrepeso: Here, There, and Everywhere. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003; 47(6): Franca AP, Aldrighi JM, Marucci MFN. Fatores associados à obesidade global e à obesidade abdominal em mulheres na pós-menopausa. Rev Bras Saúde Materno Infantil. 2008; 8(1): Ignacio DL, Frankenfeld TGP, Fortunato RS, Vaisman M, Werneck-de-Castro JPS, Carvalho DP. Regulação da massa corpórea pelo estrogênio e pela atividade física. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009; 53(3): Monteiro RCA, Riether PTA, Burini RC. Efeito de um programa misto de intervenção nutricional e exercício físico sobre a composição corporal e os hábitos alimentares de mulheres obesas em climatério. Rev Nutr. 2004; 17(4): National Cholesterol Education Program Adult Program Panel III. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and 12

13 treatment of hight blood cholesterol in adults (adults treatment panel III).Jama; 2001; 285(19): Neto FT. Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Rique ABR, Soares EA, Meirelles CM. Nutrição e exercício na prevenção e controle das doenças cardiovasculares. Rev Bras Med Esp. 2002; 8(6): Goldberg L. O poder da cura dos exercícios: guia para prevenir e tratar diabetes, depressão, atrite, pressão alta; tradução de Ana Beatriz Rodrigues. Rio de Janeiro: Campus; Weinberg RS, Gould D. Fundamentos da psicologia do esporte e do exercício. Porto Alegre: Artmed; Sichieri R, Coitinho DC, Monteiro JB, Coutinho WF. Recomendações de Alimentação e Nutrição Saudável para a População Brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000; 44(3):

14 Anexos 14

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