Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso

Transcrição

1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso Perfil epidemiológico da hanseníase em menores de 15 anos de idade, Distrito Federal (Brasil), 2003 a Autor: Maria do Socorro Amorim S. Santiago Raphael Neiva Praça Adjuto Orientadora:Dr.ª Maria do Socorro Nantua Evangelista Brasília - DF 2013

2 MARIA DO SOCORRO AMORIM S. SANTIAGO RAPHAEL NEIVA PRAÇA ADJUTO Perfil epidemiológico da hanseníase em menores de 15 anos de idade, Distrito Federal (Brasil), 2003 a Trabalho de Conclusão de Curso de Enfermagem da Universidade Católica de Brasília Orientadora: Profª Dr. Maria do Socorro Nantua Evangelista BRASÍLIA 2013

3 Trabalho de Conclusão de Curso de Maria do Socorro Amorim Soares Santiago e Raphael Neiva Praça Adjuto, Intitulado Perfil epidemiológico da hanseníase em menores de 15 anos de idade, Distrito Federal (Brasil), 2003 a 2012, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 12 de junho de 2013, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Profª. Drª Maria do Socorro Nantua Evangelista Orientadora Enfermagem UCB Prof. Msc Maurício de Oliveira Chaves Enfermagem UCB Profª. Msc Fernanda Monteiro de Castro Fernandes Coordenadora do curso de Enfermagem UCB Brasília 2013

4 A todos os nossos familiares pela paciência e compreensão nos momentos difíceis durante essa pesquisa.

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus pela força suprema que nos governa em todos os momentos. A Professora Dr. Maria do Socorro Nantua Evangelista por conduzir esse trabalho, pela disponibilidade, paciência, incentivo e otimismo em todos os momentos. Aos funcionários da Diretoria de Vigilância Epidemiológica DIVEP/DF.

6 RESUMO Referência: SANTIAGO, Maria do Socorro Amorim Soares; ADJUTO, Raphael Neiva Praça. Perfil epidemiológico da hanseníase em menores de 15 anos de idade, Distrito Federal (Brasil), 2003 a p. Trabalho de Conclusão do Curso (Enfermagem) Universidade Católica de Brasília, Brasília, A hanseníase no Distrito Federal ainda persiste como problema de saúde pública. Trata-se de um estudo transversal realizado com dados obtidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SINAN), sendo avaliado um total de 95 casos de hanseníase registrados pelo Programa de Controle da Hanseníase do DF. O estudo objetiva analisar o perfil epidemiológico e clínico dos casos de hanseníase em menores de 15 anos no Distrito Federal, no período de 2003 a Do total de adolescentes observados, 94,7% eram de casos novos, 52,6% do sexo feminino, 76,9% tinham entre 10 a 14 anos de idade, 49,5% eram pardos e 47,4% com 4 anos e 8 anos de estudo. Em relação à doença, 29,5% tiveram forma clínica tuberculóide, 50,5% paucibacilares, 92,3% com baciloscopia negativa e 49,5%, tratados com Poliquimioterapia/Paucibacilar/6 de doses. Considerando o grau de incapacidade, 73,1% apresentaram o grau I no diagnóstico e 81,8% de grau I na alta. Receberam alta por cura 85,3% dos casos estudados. Enfim, o surgimento de casos em crianças indica presença de focos ativos da infecção e transmissão no domicílio, necessitando de maior controle da doença nos contatos, principalmente nas regiões que obtiveram o maior número de casos registrados. Descritores: Adolescente. Hanseníase. Epidemiologia.

7 ABSTRACT Leprosy in the Distrito Federal still persists as a public health problem. This is a crosssectional study using data of the Information System for Notifiable Diseases of the Health Department of the Distrito Federal (SINAN), and evaluated a total of 95 leprosy cases registered by the Leprosy Control Programme of the Distrito Federal. This study aims analyze the epidemiological profile and clinical of leprosy cases in children under 15 years in the Distrito Federal, in the period Among the adolescents observed, 94.7% were new cases, 52.6% female, 76.9% were between years of age, 49.5% were brown and 47.4% were with 4-8 years of study. Regarding the disease, 29.5% had clinical form tuberculoid, 50.5% paucibacillary (PB), 92.3% with smear-negative and 49.5% were treated with 6 doses of PQT/PB. With regard to the degree of disability, 73.1% were grade I in the diagnosis and 81.8% grade I high. Discharged after cure 85.3% of the cases studied. At last, the appearance of cases in children indicates the presence of foci of active infection and transmission in households, requiring greater control of the disease in domestic contacts, especially in regions that had the highest number of reported cases. Keywords: Epidemiology. Leprosy. Children. Teenagers.

8 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Frequência de hanseníase em menores de 15 anos segundo sexo, faixa etária, cor da pele e anos de estudo. Distrito Federal, DF, 2003 a TABELA 2 - Frequência de hanseníase em menores de 15 anos segundo forma clínica, classificação operacional, baciloscopia de diagnóstico e tratamento terapêutico. Distrito Federal, DF, 2003 a TABELA 3 - Avaliação do grau de incapacidades segundo a faixa etária no momento do diagnóstico e na alta, em menores de 15 anos. Distrito Federal, DF, 2003 a TABELA 4 - Motivo de alta dos casos de hanseníase em menores de 15 anos por faixa etária. Distrito Federal, DF, 2003 a

9 LISTA DE SIGLAS SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação DF Distrito Federal PQT Poliquimioterápico PB Paucibacilar OMS Organização Mundial de Saúde MS - Ministério da Saúde PAC Programa de Aceleração e Crescimento PRR - Receptores de reconhecimento padrão TLR-2 Toll like receptor 2 Th1 T helper 1 Th2 T helper 2 IL - Interleucina APC - Células Apresentadoras de Antígenos INF-γ - Interferon Gama TNF- α - Fator de Necrose Tumoral Alfa ROI - Reativo Intermediário do Oxigênio RNI - Reativo Intermediário do Nitrogênio IFN-α - Interferon Alfa NK - Natural Killer LAM - Lipoarabinomanana PGL- Glicolipídico fenólico IgE - Imunoglobulina E TGF-β1 - Fator de Transformação do Crescimento Beta TT - Tuberculóide-tuberculóide VV - Virchowiano-Virchowiano BT - Borderline-Tuberculóide

10 BB - Borderline-Borderline BV - Borderline-Virchowiano MB - Multibacilar ENH - Eritema nodoso hansênico RR - Reação Reversa GVE - Guia de Vigilância Epidemiológica SVS Secretaria de Vigilância e Saúde SAS Secretaria de Atenção à Saúde FEPECS - Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde SES/DF Secretaria Estadual de Saúde do Distrito Federal

11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO JUSTICATIVA QUESTÃO NORTEADORA HIPÓTESE OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REVISÃO DE LITERATURA EPIDEMIOLOGIA DA HANSENÍASE A IMPORTÂNCIA DA HANSENÍASE EM MENORES DE 15 ANOS FATORES DE RISCO PARA O ADOECIMENTO DA HANSENÍASE IMUNOLOGIA DA HANSENÍASE CLASSIFICAÇÃO DA HANSENÍASE REAÇÕES HANSÊNICAS DIAGNÓSTICO DA HANSENÍASE TRATAMENTO DA HANSENÍASE MATERIAL E MÉTODOS TIPO DE ESTUDO LOCAL DE ESTUDO A POPULAÇÃO A SER ESTUDADA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO COLETA DE DADOS INSTRUMENTOS DE PESQUISA CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO ANÁLISE DOS RISCOS E BENEFÍCIOS ANÁLISE DOS DADOS ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO RECOMENDAÇÕES...35

12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...36 ANEXOS

13 13 1. INTRODUÇÃO De acordo com Ponte & Neto (2005), a hanseníase é uma doença contagiosa, de grande potencial incapacitante e os adolescente, por estarem numa fase de mudanças e de adaptação, podem sofrer interferência na qualidade de vida em função das incapacidades e sequelas. A hanseníase persiste como problema de saúde pública para o Brasil, sendo o único país da América Latina que ainda não atingiu a meta de eliminação. O esperado é uma redução do coeficiente de prevalência a menos de um caso em cada habitantes (IMBIRIBA et al, 2008; FERREIRA et al, 2007). Imbiriba et al (2008) ressaltam que a exposição precoce ao bacilo aumenta a probabilidade de adoecimento e sendo assim, a detecção em menores de 15 anos é tomada como um indicador de maior gravidade da endemia, além de sugerir que as crianças podem ser contatos ainda não detectados pelo sistema de saúde. Para contribuir com as ações de controle da doença, o presente estudo tem por objetivo analisar a situação epidemiológica da hanseníase em crianças menores de 15 anos de idade em todas as Regiões Administrativas do Distrito Federal.

14 14 2. JUSTIFICATIVA O presente estudo pretende contribuir na definição do perfil epidemiológico da hanseníase no Distrito Federal, podendo subsidiar ações de enfrentamento desse agravo no âmbito distrital, bem como, na formulação de estratégias em Saúde Pública para maior controle epidemiológico da doença. O estudo também permitirá mostrar a magnitude do evento no Distrito Federal. Segundo Souza et al (2001), um dos indicadores mais sensíveis para o controle da hanseníase é o percentual de casos novos em jovens uma vez que se encontra relacionado com a intensidade de transmissão da doença. Também, é nesse grupo que as incapacidades físicas decorrentes da doença acarretam problemas como, a diminuição da capacidade de trabalho e a limitação da vida social, responsáveis pelo estigma e o preconceito contra seus portadores (FLACH et al, 2010).

15 15 3. QUESTÃO NORTEADORA A hanseníase no Distrito Federal em jovens menores de 15 anos é ainda um problema importante de saúde pública. 4. HIPÓTESE A hipótese é de que a incidência da hanseníase em menores de 15 anos no Distrito Federal está concentrada em homens e apresentam a forma inicial da doença. 5. OBJETIVOS 5.1 OBJETIVO GERAL Analisar o perfil epidemiológico e clínico dos casos de hanseníase em menores de 15 anos no Distrito Federal, no período de 2003 a OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analisar a baciloscopia e as formas clínicas da hanseníase no Distrito Federal em menores de 15 anos de idade; Levantar as incapacidades ocasionadas pela hanseníase em menores de 15 anos de idade no Distrito Federal.

16 16 6. REVISÃO DE LITERATURA 6.1 EPIDEMIOLOGIA DA HANSENÍASE Devido a cronicidade, a baixa letalidade, bem como a distribuição não uniforme da hanseníase, Lima et al (2009) assinalam que existem certas dificuldades para realizar o controle epidemiológico da doença, o que faz com que a endemia continue em processo de expansão em várias regiões. Na análise das regiões com alta endemicidade como o Brasil, Índia, Nepal e África sub-saariana, os pacientes tratados e curados apresentam, em geral, deficiências físicas, fazendo com que o estigma permaneça em torno da doença. (MALIK et al, 2011). A disseminação da hanseníase está associada a condições socioeconômicas, de higiene e sanitárias precárias, ao grau de exposição com o agente etiológico, bem como a fatores biológicos incluindo os genéticos (PEREIRA et al, 2011), predispondo os indivíduos a um risco maior de contrair a doença. A Organização Mundial de Saúde OMS (2011) tem recomendado uma estratégia global para o período de 2011 a 2015, no sentido de reduzir o número de casos de hanseníase. A proposta prevê a adoção e implementação nos países onde a doença é endêmica e tem como objetivo a redução da taxa de novos casos com grau 2 de incapacidade em 35,0% nos países até o final de 2015 em comparação com a linha de base no final de Há uma estimativa de que 2 milhões de pessoas no mundo serão acometidas por algum tipo de deficiência em decorrência da hanseníase. Em 2010, novos casos foram detectados mundialmente e a prevalência registrada foi de casos. (Msyamboza et al, 2012) A Índia é considerada o país que apresenta o maior número de casos de hanseníase no mundo. Em seguida, o Brasil, sendo considerado o país mais endêmico do continente americano, com 94,0% dos casos novos notificados. (PEREIRA et al, 2011). De acordo com os indicadores epidemiológicos e operacionais do Ministério da Saúde MS (BRASIL, 2011), no ano de 2011 o quantitativo de novos casos de hanseníase no território brasileiro foi de 17,65/ habitantes, sendo a incidência, mais relevante nas regiões Norte, com 42,65 casos/ habitantes, o Centro-Oeste, 40,40 casos/ habitantes, e Nordeste, 26,08 casos/ habitantes.

17 17 A hanseníase apresenta tendência de estabilização dos coeficientes de detecção no Brasil, o que ajuda a fortalecer o esforço para alcançar a meta do Programa de Aceleração do Crescimento - PAC (Mais Saúde/MS), que propõe a redução da doença em menores de 15 anos. (BRASIL, 2008) Em países endêmicos a prevalência da doença em criança e adolescentes menores de 15 anos é maior, revelando a persistência na transmissão do bacilo na comunidade e as dificuldades dos programas de saúde para o controle da doença. (BARBIERI, 2009). Souza et al (2001) ressaltam que um dos indicadores mais sensíveis para o controle da hanseníase é o percentual de casos em jovens uma vez que se encontra relacionado com à intensidade de transmissão da doença. Daí a importância de se realizar o monitoramento de áreas com ocorrência de casos novos em pessoas menores de 15 anos, como indicador da magnitude do processo de transmissão da doença. Em relação à escolaridade, o MS (BRASIL, 2008) relatou que em 2007, 8,7% de casos novos de hanseníase foram registrados como analfabetos e 53,4% o ensino fundamental incompleto. Com ensino completo foram registrados 8,6% dos casos, 5,9% possuíam ensino médio incompleto, 6,5%, o médio completo, 0,8%, com escolaridade superior incompleta e 1,3%, o superior completo. Considerando a faixa etária de 15 anos e mais de idade, há concentração de casos de analfabetos e naqueles com níveis de escolaridade mais baixos evidencia a associação da hanseníase com as populações socialmente excluídas. (BRASIL, 2008) O estudo de 2007 mostrou ainda que de acordo com o sexo, considerando todas as faixas etárias, os valores médios dos coeficientes de incidência, no período de 2001 a 2007, foram de 28,9/ habitantes para o sexo masculino e de 22,6/ nas mulheres. Os valores para o sexo masculino variaram de 32,0/ em 2003 a 23,6/ no ano de 2007, e o feminino, de 17,8/ em 2001 a 25,6/ em Constatou-se que no período de sete anos do estudo, os indicadores obtidos nos homens apresentaram-se superiores aos das mulheres, sofrendo uma variação de 20,1% em 2003 para 24,8% em (BRASIL, 2008)

18 A IMPORTÂNCIA DA HANSENÍASE EM MENORES DE 15 ANOS Os sinais clínicos da hanseníase na infância muitas vezes não são fáceis de serem diagnosticados, daí, o diagnóstico apresenta-se tardio, podendo desencadear deformidades físicas (CÓTICA, 2010) e ou sequelas permanentes. Segundo Ponte & Neto (2005), os indivíduos acometidos por hanseníase passam por transtornos físicos e psicológicos, e durante a adolescência, existe presente um medo da exclusão, do preconceito levando-os à reclusão e à evasão escolar. Sobretudo, as incapacidades físicas decorrentes da doença, acarretam problemas como a diminuição da capacidade de trabalho e à limitação da vida social, os responsáveis pelo estigma e o preconceito contra seus portadores. (FLACH et al, 2010) O Ministério da Saúde afirma que o indicador de adoecimento em menores de 15 anos mostra a alta endemicidade da doença naquela determinada população. A incidência da hanseníase é maior em homens do que em mulheres na maioria das regiões do mundo. (PONTE & NETO, 2005). Também, a ocorrência da hanseníase em menores de 15 anos de idade indica a precocidade da exposição ao M. leprae e a persistência da transmissão da doença, configurando-se como importante elemento para avaliação de sua magnitude na comunidade. (LANA et al, 2007). A detecção de casos de hanseníase nessa faixa etária tem relação com a doença recente e os focos de transmissão ativos na comunidade, sendo o acompanhamento epidemiológico destes casos relevante para o controle dessa doença (CÓTICA, 2010). 6.3 FATORES DE RISCO PARA O ADOECIMENTO DA HANSENÍASE Os fatores relacionados aos níveis de endemia da hanseníase na comunidade estão ligados às condições individuais e sociais desfavoráveis. Por se tratar de uma doença de alta infectividade e baixa patogenicidade, a maioria das pessoas infectadas não adoece, revelando o papel protetor da imunidade inata. Apesar disso, nas áreas endêmicas, a exposição contínua ao bacilo pode levar ao adoecimento, mesmo das pessoas resistentes, daí o grande número de casos da forma tuberculóide. Portanto, a forma tuberculóide é considerada um indicador de alta endemicidade e da presença de focos de transmissão oculta na comunidade (SOUZA et al, 2011).

19 19 Santos et al (2008) ressaltam que o risco de desenvolvimento da doença é de 5 a 10 vezes maior se um membro da família já manifestou a doença. Ou seja, para os contatos intradomiciliares, o risco de contrair a hanseníase é maior para aqueles que convivem com o doente antes do início do tratamento. Por sua vez, a probabilidade de adoecer depende do grau de exposição ao bacilo, do nível endêmico da região, das condições socioeconômicas e de saúde, aglomerados, entre outros. Bem como de fatores genéticos que vão conduzir à destruição ou à multiplicação do bacilo pelo sistema imunológico do hospedeiro determinando, respectivamente, resistência ou à susceptibilidade à infecção pelo Mycobacterium leprae (BARBIERI et al, 2009). Embora existam outros fatores de risco envolvidos na transmissão da hanseníase, entre eles os fatores ambientais, sociais e epidemiológicos, a consangüinidade mostra associação estatística positiva e reforça a necessidade da vigilância entre os contatos familiares (DURÃES et al, 2005). 6.4 IMUNOLOGIA DA HANSENÍASE A resistência contra a doença está relacionada com a baixa virulência do M. leprae, juntamente com uma resposta imune inata efetiva (MENDONÇA et al, 2008). Santos et al (2005) relatam que a interação entre a micobactéria e o homem é multifatorial e complexa e, Mendonça et al (2008) acrescentam que essa interação inicia-se por meio de receptores das células do hospedeiro que fazem o reconhecimento dos padrões moleculares das micobactérias. Esses receptores são chamados de receptores de reconhecimento padrão (PRR). Os principais PRRs, na resposta imune inata contra o M. leprae, são os TLR-2, que são ativados pelas lipoproteínas do patógeno e então, secretam as interleucinas (IL) 12/23, que são capazes, juntamente com a diferenciação dos macrófagos e células dendríticas, de iniciar a resposta protetora. A resposta imune adquirida é caracterizada por apresentar mecanismos que se baseiam no reconhecimento específico de antígenos, realizado por receptores presentes nas membranas dos linfócitos T e B. Essa resposta induz a ativação das células T por meio da secreção de IL 12 pelas células apresentadoras de antígenos (APC). Isto leva a induzir a resposta imune mediada por Th1, que produz INF-γ, eliminando o bacilo. (MENDONÇA et al, 2008). Ou seja, a defesa que consegue eliminar o bacilo é realizada pela resposta imune celular, Th1, que é a única

20 20 capaz de fagocitar e destruir os bacilos. Essa resposta ocorre por meio de citocinas (TNF- α, INF-γ) e mediadores da oxidação, como os reativos intermediários do oxigênio (ROI) e reativos intermediários do nitrogênio (RNI). Esses últimos são importantes na destruição do bacilo que ocorre no interior do macrófago (SANTOS et al, 2005). Os macrófagos infectados liberam IFN-α e IL-12, os quais estimulam células Natural Killer (NK) a liberarem IFN- γ, colaborando na manutenção do padrão Th1 de resposta. A produção de IFN- γ favorece a manutenção da ativação de macrófagos e, consequentemente, a formação do granuloma tuberculoso. (FRANCHESCHI et al, 2009) Quando há a ausência da resposta Th1, gera a disseminação do bacilo, com predominância de células T supressoras CD8+ e de citocinas Th2, como a IL4, IL5 e IL10. Há ainda a produção de antígenos glicolipídico fenólico (PGL-1) e lipoarabinomanana (LAM) pelo bacilo no interior do macrófago, com função supressora do macrófago, facilitando sua disseminação, por meio do escape do bacilo à oxidação no interior do macrófago (SANTOS et al, 2005). Mendonça et al (2008) assinalam que a IL10 suprime a produção da IL12, relacionando-se com a predominância de linfócitos CD8+ nas lesões, e que a IL4 reduz a expressão do TLR2 nos monócitos. Essa mesma interleucina, também, estimula a produção de IgE (GOULART et al, 2002) e, segundo FRANCHESCHI et al (2009), bloqueia a geração de óxido nítrico, necessário para a destruição de patógenos intracelulares. Goulart et al (2002) ressaltam que as interleucinas 10 e 4 juntas estimulam a produção de células B as quais realizam a inibição da ativação de macrófagos fazendo com que a infecção pelo bacilo da hanseníase se dissemine. Enfim com a ampliação da resposta Th2, há a produção TGF-β1 que realiza a supressão de linfócitos T, o que favorece a inibição da expressão de IFN-γ e a IL2, ampliando a habilidade de inibir a citotoxicidade dos macrófagos e permite a progressão da doença. (FRANCHESCHI et al, 2009) 6.5 CLASSIFICAÇÃO DA HANSENÍASE A hanseníase evolui de acordo com a resposta imunológica específica do hospedeiro frente ao bacilo, ou seja, expressando as diferentes formas clínicas da doença, sendo caracterizado por dois polos estáveis e outros dois polos intermediários (CHIUCHETTA & GIUBLIN, 2010).

21 21 Existem três formas de classificar a hanseníase, a saber: a classificação de Madrid, de Ridley & Jopling e a operacional criada pela Organização Mundial de Saúde - OMS. A classificação de Madrid considera a hanseníase em dois polos estáveis e opostos: virchowiano e o tuberculóide, e os dois polos instáveis: o dimorfo e o indeterminado. Nesta classificação, a forma virchowiana se caracteriza por eritema e infiltração difusa, placas eritematosas de pele, infiltradas e ou bordas mal definidas, além de tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas e com alteração de sensibilidade. A forma tuberculóide possui placas eritematosas, eritematohipocrômicas, até no máximo 5 lesões bem delimitadas, hipo ou anestésicas, podendo ocorrer o comprometimento de nervos. O polo indeterminado apresenta áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemo-hipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pelos. Considerando a classificação da forma dimorfa, pode-se observar aspectos clínico dermatológicos que refletem a instabilidade imunológica. As lesões cutâneas envolvem as máculas eritematosas em pele clara, as hipocrômicas, em pele escura, que assume por vezes tonalidade acobreada, sendo comum também a presença de pápulas, tubérculos, nódulos e placas (SOUZA, 1997). Quanto à baciloscopia, as formas indeterminada e tuberculóide apresentam baciloscopia negativa, enquanto as formas virchowiana e dimorfa possuem baciloscopia positiva. (FRACAROLI et al, 2011) A classificação de Ridley & Jopling, criada em 1966, adota subgrupos dentro de um espectro, os quais obedecem critérios clínicos e bacteriológicos, e enfatiza os aspectos imunológicos e histopatológicos. Dessa forma são classificadas em duas formas polares a tuberculóide-tuberculóide (TT) e a virchowiano-virchowiano (VV) e em três subgrupos: a borderline-tuberculóide (BT), a borderline-borderline (BB), e a borderline-virchowiano (BV) (SOUZA, 1997). Fracaroli et al (2011) acrescentam, que essa classificação não é usada na rotina do serviços de saúde. A classificação operacional orientada pela Organização Mundial de Saúde foi idealizada para efeito de tratamento da hanseníase e baseia-se no número de lesões cutâneas, com divisão em paucibacilar (PB) com até 5 lesões de pele e multibacilar (MB) com mais de 5 lesões de pele. Como exame complementar, pode ser realizado a baciloscopia, através do esfregaço, com classificação dos casos em PB (baciloscopia negativa) e MB (baciloscopia positiva). (BRASIL, 2010a).

22 Reações Hansênicas Os estados reacionais, ou reações hansênicas, ocorrem antes, durante ou após o tratamento medicamentoso específico (BRASIL, 2010a). Essas reações podem comprometer o sistema nervoso periférico e são responsáveis pela maioria das deficiências e deformidades associadas à hanseníase (CHIUCHETTA & GIUBLIN, 2010) Existem dois tipos de reações hansênicas, a reação do tipo 1 ou reação reversa (RR) e a reação do tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH). A RR caracteriza-se pelo surgimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltrações, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (BRASIL, 2010b). Enquanto o ENH é caracterizado por nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem neurite. (BRASIL, 2010b) É importante que o diagnóstico das reações seja feito precocemente, para se dar início imediato ao tratamento, visando prevenir suas incapacidades (BRASIL, 2010a). 6.6 DIAGNÓSTICO DA HANSENÍASE Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010b), o diagnóstico da hanseníase é clínico e epidemiológico, sendo realizado através da história clínica, exame físico geral e o exame dermato-neurológico oftalmológico. A outra forma de diagnóstico é a laboratorial, que é realizada através de esfregaço intradérmico da pele do paciente, classificando o caso em MB, se o resultado da baciloscopia for positivo, independente do número de lesões (BRASIL, 2010a) Santos et al (2005), Barbieri et al (2009) e Costa (2008) relatam que o diagnóstico da hanseníase de acordo com o Ministério da Saúde, baseia-se nos seguinte achados: lesão de pele com alterações de sensibilidade, baciloscopia positiva (esfregaço de raspado de lesões suspeitas ou de linfa obtida do lóbulo da orelha, joelho ou cotovelo corado pela técnica de Ziehl Neelsen) ou espessamento de tronco nervoso. Para Chiuchetta e Giublin (2010), a lesão neural está especialmente relacionada ao diagnóstico tardio da doença e ao manuseio terapêutico inadequado das neurites e das reações hansênicas.

23 23 Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade. Nesse caso, indica- se utilizar o Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos (Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009). (BRASIL, 2009.) Com o diagnóstico e o tratamento precoce rápido e eficaz, além da realização de BCG nos contatos íntimos, é possível um controle epidemiológico visando atingir a meta de menos de 1 caso para cada , fazendo com que a hanseníase diminua na população pediátrica e deixe de ser um problema de saúde pública no país (BARBIERI et al, 2009). 6.7 TRATAMENTO DA HANSENÍASE O tratamento é eminentemente ambulatorial. Nos serviços básicos de saúde, administra-se uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia (PQT/OMS). A PQT/OMS elimina o bacilo e evita a evolução da doença, prevenindo as incapacidades e deformidades por ela causadas, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. (BRASIL, 2009) De acordo com Nunes et al (2008), quando os pacientes são diagnosticados com hanseníase é utilizado a classificação operacional para fins de tratamento poliquimioterápico, como PB ou MB. A duração do tratamento da hanseníase paucibacilar dura seis meses e o da multibacilar, um ano. Brasil (2009) corrobora dizendo que o tratamento da hanseníase requer uma supervisão junto ao paciente no tocante ao uso de medicamentos e uma maior orientação sobre a dose diária auto administrada. O retorno a Unidade Básica de Saúde é agendado a cada 28 dias, permitindo nessas consultas garantir a regularidade do tratamento e o acompanhamento do caso, com vistas a avaliar o paciente, esclarecer dúvidas e orientar sobre a doença. Segundo Nunes et al (2008), o tratamento é fundamental para o controle da hanseníase e tem o objetivo não apenas de interromper a sua transmissão, quebrando a cadeia epidemiológica, mas também curar e reabilitar fisicamente e socialmente o doente. Costa (2008) assinala que a PQT é administrada através de esquemas-padrão, de acordo com a classificação operacional do doente, conforme a Portaria 1.073/2000. Dessa forma, tem-se que:

24 24 Esquema padrão de tratamento para adulto: Esquema PB: utiliza para adultos a combinação de rifampicina e dapsona, sendo a rifampicina administrada em seis doses mensais supervisionadas de 600mg, e a dapsona, doses diárias autoadministradas de 100mg. Esquema MB: utiliza para adultos a combinação de rifampicina, dapsona e clofazimina; são administradas doze doses mensais supervisionadas de 600mg de rifampicina, 300mg mensais de clofazimina, com doses diárias autoadministradas de 50mg dessa última e dapsona em doses diárias autoadministradas de 100mg. De acordo com Brasil (2009), o esquema padrão de tratamento para a criança deve ser: Esquema PB utiliza para crianças a combinação de rifampicina e dapsona sendo a rifampicina administrada em seis doses mensais de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300mg), com administração supervisionada e dapsona doses mensais de 50mg, supervisionada, e dose diária de 50mg, autoadministrada. Esquema MB utiliza para crianças a combinação de rifampicina, dapsona e clofazimina são administradas doze doses mensais de 450mg de rifampicina (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300mg) com administração supervisionadas, dapsona dose mensal de 50mg, supervisionada e uma dose diária de 50mg, autoadministrada e clofazimina dose mensal de 150mg (3 cápsula de 50mg), com administração supervisionada, e uma dose de 50mg, autoadministrada, em dias alternados. Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010a), a implantação do esquema de tratamento poliquimioterápico no Brasil nas duas últimas décadas, contribuiu para uma desaceleração de novos casos.

25 25 7. MATERIAL E MÉTODOS 7.1 TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo transversal. Este estudo examina as pessoas em um determinado momento, fornecendo dados de prevalência; aplica-se, particularmente, a doenças comuns e de duração relativamente longa. Envolve um grupo de pessoas expostas e não expostas a determinados fatores de risco. A ideia central do estudo transversal é que a prevalência da doença deverá ser maior entre os expostos do que entre os não-expostos, se for verdade aquele fator de risco for a causa da doença. (MENEZES, 2001) 7.2 LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado com dados do Programa de Hanseníase do DF e junto ao Sistema de Informação de Agravos da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (DF). 7.3 A POPULAÇÃO A SER ESTUDADA Foram avaliados 95 casos de hanseníase registrados no Programa de controle da hanseníase em menores de 15 anos de idade e residentes no Distrito Federal no período de 2003 a CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram incluídos todos os casos novos de hanseníase em menores de 15 anos de idade, independente do sexo, local de moradia, cor e raça e residentes no Distrito Federal. 7.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Fizeram parte dos excluídos, os casos novos de hanseníase em maiores de 15 anos de idade e não residentes no Distrito Federal. 7.6 COLETA DE DADOS Os dados sobre a doença foram levantados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), fornecidos pelo Sistema de Informação do Programa de Controle da Hanseníase do Distrito Federal. Isso significa que não houve

26 26 entrevista com pacientes, nem coleta de material para exame laboratorial. Os dados da pesquisa foram levantados pelos pesquisadores responsáveis pelo estudo. 7.7 INSTRUMENTOS DE PESQUISA Foi elaborado um instrumento de pesquisa (ver Anexo B) com base na Ficha de Notificação/Investigação da Hanseníase fornecida pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN, de onde foram usados alguns dos itens abordados, a saber: idade, escolaridade, sexo, município (Região Administrativa), forma clínica, classificação operacional, grau de incapacidade, baciloscopia, modo de entrada e evolução do caso. 7.8 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO Para avaliar o perfil da endemia nesse grupo utilizou-se de variáveis preconizadas pelo Ministério da Saúde para a construção de indicadores epidemiológicos e operacionais: (a) coeficiente de detecção anual de casos novos em menores de 15 anos por ; (b) percentual de casos novos por sexo; (c) percentual de casos novos por classificação operacional; (d) percentual de casos novos por forma clínica seguindo a classificação de Madri; (e) percentual de casos com baciloscopia; (f) proporção de casos novos com grau de incapacidade física (Grau I diminuição ou perda de sensibilidade nos olhos, nas mãos e/ou nos pés; Grau II incapacidade ou deformidade nos olhos, nas mãos e/ou nos pés), avaliada no momento do diagnóstico; (g) proporção de casos com incapacidades físicas entre os casos novos detectados e avaliados no período de estudo e; (h) proporção de casos novos que iniciaram poliquimioterapia. (IMBIRIBA et al, 2008) 7.9 ANÁLISE DOS RISCOS E BENEFÍCIOS Nesse estudo não foi colhido nenhum material biológico dos pacientes, mas apenas informações sobre a base de dados epidemiológicos e clínicos dos doentes no SINAN. Em relação aos benefícios, acredita-se que o estudo contribuirá para a adequação de recursos e serviços que atendam às necessidades de saúde desta população, seja na atuação básica ou no âmbito hospitalar.

27 ANÁLISE DOS DADOS Para a compilação das informações e a análise do banco de dados, foi utilizado o software Microsoft Excel ASPECTOS ÉTICOS O presente estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS/SES/DF, sendo o número do Parecer /2013.

28 28 8. RESULTADOS Foram analisados nesse estudo um total de 95 pacientes menores de 15 anos portadores de hanseníase e residentes no Distrito Federal. Desse total de 95 casos, 94,7% foram de casos novos e 5,3% correspondem a transferidos no mesmo município. Na análise da Tabela 1 observou-se que a maioria dos casos de hanseníase em menores de 15 anos no DF foi de mulheres com cerca de 52,6%. Em relação a faixa etária a mais atingida foi a de 10 a14 anos com 76,9% dos casos. Tabela 1. Frequência de hanseníase em menores de 15 anos segundo sexo, faixa etária, cor da pele e anos de estudo. Distrito Federal, DF, 2003 a 2012 Variável N % Sexo Masculino 45 47,4 Feminino 50 52,6 Faixa Etária 1 a 4 1 1,0 5 a ,1 10 a ,9 Cor da pele Branca 30 31,6 Negra 13 13,7 Amarela 1 1,0 Parda 47 49,5 Indígena 1 1,0 Ignorado/Branco 3 3,2 Anos de estudo Analfabeto 1 1,0 4 anos de estudo 23 24,2 4 a 8 anos de estudo 45 47,4 8 anos de estudo 6 6,3 Não se aplica 5 5,3 Ignorado/Branco 15 15,8 Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificação SINAN. Secretaria de Estado de Saúde - SES/DF Quando se analisou a cor da pele, a parda apresentou uma maior frequência de casos, atingindo 49,5% dos pacientes, seguida pelos 31,6 % da cor branca, e a negra com 13,7%. Em relação aos anos estudos verificou-se que o grupo mais atingido foi o dos doentes com 4 a 8 anos de estudo, respondendo por 47,4% do total de pacientes estudados (Tabela 1).

29 29 Considerando-se a Tabela 2 verificou-se que a forma clínica mais frequente foi a tuberculóide com um total de 29,5% dos casos, seguida da forma indeterminada, dimorfa e virchowiana com 23,1%, 22,1% e 13,7%, respectivamente. De acordo com a classificação operacional, o estudo mostrou que as formas paucibacilares predominaram com 50,5% da totalidade dos participantes da pesquisa. A baciloscopia de diagnóstico dentre os casos estudados foi realizada em 26 pacientes (27,4%), sendo que o resultado obtido foi negativo para 24 pacientes do estudo (92,3%) e positivo em dois casos, ou seja, 7,7% dos analisados. Ainda em relação à baciloscopia, observou-se que do total estudado, 63 casos foram Ignorados/Em branco e 6 casos não realizaram o exame. Tabela 2. Frequência de hanseníase em menores de 15 anos segundo forma clínica, classificação operacional, baciloscopia de diagnóstico e tratamento terapêutico. Distrito Federal, DF, 2003 a 2012 Variáveis N % Forma clínica Indeterminada 22 23,1 Tuberculóide 28 29,5 Dimorfa 21 22,1 Virchowiana 13 13,7 Ignorado/Branco 11 11,6 Classificação Operacional Paucibacilar 48 50,5 Multibacilar 47 49,5 Baciloscopia de Diagnóstico Positiva 2 7,7 Negativa 24 92,3 Tratamento Terapêutico PQT/PB/ 6 Doses 47 49,5 PQT/MB/ 12 Doses 42 44,2 Outros Esquemas 2 2,1 Ignorado/Branco 4 4,2 Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificação SINAN. Secretaria de Estado de Saúde - SES/DF A proporção de casos em menores de 15 anos com a enfermidade que iniciaram a poliquimioterapia segundo a Organização Mundial de Saúde foi de 93,7%, sendo 49,5% destes a PQT/PB/6 doses e 44,2% PQT/MB/12 doses. Os demais casos (6,3%) não dispunham da informação relativa ao tratamento utilizado (Tabela 2).

30 30 Tabela 3. Avaliação do grau de incapacidade segundo a faixa etária no momento do diagnóstico e na alta, em menores de 15 anos. Distrito Federal, DF, 2003 a Avaliação Incapacidade Faixa etária (anos) 1 a 4 5 a 9 10 a 14 Total % No diagnóstico GRAU I ,1 GRAU II ,9 Total Na alta GRAU I ,8 GRAU II ,2 Total Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificação SINAN. Secretaria de Estado de Saúde - SES/DF Considerando a avaliação do grau de incapacidade no momento do diagnóstico (Tabela 3), todos os pacientes foram avaliados quanto a essa variável, sendo que 27,4% do total dos doentes estudados apresentaram alguma incapacidade considerando a faixa etária. Desses 26 casos diagnosticados com incapacidade, 73,1% apresentaram o grau de tipo I de incapacidade e 26,9%, o grau II. Na avaliação no momento da alta, foram avaliados 11 pacientes, onde 81,8% deste total apresentaram incapacidade grau I e 18,2%, o grau II de incapacidade (Tabela 3). O grupo etário mais observado de acordo com a variável grau de incapacidade, nesse período, foi o de 10 a 14 anos, sendo que no momento do diagnóstico foram detectados 15 casos grau I de incapacidade (15,7%) e 6 casos grau II (6,2%). Com relação a alta, foi constatado 7 casos com o grau I de incapacidade (7,4%) e 1 caso com grau II (1,0%) (Tabela 3). No período do estudo quando analisou-se a evolução do tratamento de hanseníase verificou-se que os pacientes que receberam alta por cura somaram 85,3% dos casos, onde 61,4% tinham idade entre 10 a 14 anos e 21,9% de 5 a 9 anos. A proporção de casos não preenchidos foi de 6,2% (Tabela 4)

31 31 Tabela 4. Motivo de alta dos casos de hanseníase em menores de 15 anos por faixa etária. Distrito Federal, DF, 2003 a 2012 Motivo de alta Faixa etária (anos) 1 a 4 5 a 9 10 a 14 Total % Cura ,3 Transferência para o mesmo município ,1 Transferência para outro ,0 Estado Transferência não especificada ,2 Sem informações ,3 Abandono ,1 Total ,0 Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificação - SINAN. Secretaria de Estado de Saúde - SES/DF Ainda considerando a Tabela 4, um total de dois doentes abandonou o tratamento de hanseníase no Distrito Federal no período, sendo que os casos se encontravam na faixa etária entre 10 e 14 anos.

32 32 9. DISCUSSÃO Correlacionando os dados do Distrito Federal com dados do estudo realizado no Município de Paracatu - MG (FERREIRA et al, 2007), foi observado que a hanseníase teve predominância em crianças do sexo feminino em ambos os estudos, sendo o percentual em Paracatu com 55,8% e do DF ligeiramente menor, 52,6%. A maioria dos adolescentes acometidos pela hanseníase nesse estudo (76,9%) tinha entre 10 e 14 anos, fato semelhante à ocorrência no município mineiro, justificado pelo longo período de incubação da doença. A forma clínica tuberculóide foi a mais presente nesse estudo e a forma indeterminada a mais prevalente em Paracatu, sendo precedida pelas formas tuberculóide e dimorfa, respectivamente. Naquele momento nenhum caso foi relatado na forma clínica virchowiana. Provavelmente, em função do estudo de Paracatu ter sido realizado por meio de uma de uma busca ativa de casos em escolas e no DF, os dados serem levantados nos serviços de saúde. Souza et al (2011), ressaltam que a forma tuberculóide é um indicador de alta endemicidade e da presença de focos de transmissão oculta na comunidade. Para Lana et al (2007), apesar da hanseníase não ser considerada uma doença da infância, deve-se pensar como um agravo possível nesta faixa etária, orientando os profissionais de saúde sobre a importância no diagnóstico dessa enfermidade e auxilia na diferenciação clínica das dermatites comuns nessa idade e nas outras manchas oriundas da hanseníase. Por sua vez, a literatura é unânime em apontar que a detecção da doença em menores de quinze anos é um indicador de alta endemicidade da hanseníase, revelando a elevada transmissão do bacilo Mycobacterium leprae na comunidade (FERREIRA et al, 2007). Segundo Imbiriba et al (2008), a predominância das formas paucibacilares da hanseníase são mais frequentes devido ao período de incubação e podem indicar que as ações que promovam o diagnóstico precoce de casos da doença estão sendo eficazes. As Regiões Administrativas onde se observou os maiores números de casos foram as cidades do Recanto das Emas com 12 casos (12,6%), seguido pela Ceilândia com 10 (10,5%). Ambas as cidades mostraram que parte da população possuía uma renda familiar baixa, situação que se correlaciona com a baixa escolaridade dos habitantes. Ferreira et al (2007) ressaltam que esses fatores aumentam a vulnerabilidade da população à hanseníase devido a

33 33 falha no acesso ao diagnóstico, das informações sobre a enfermidade serem frágeis, o que gera uma baixa conscientização sobre a doença a dificuldade de adesão ao tratamento da hanseníase. Tratando-se do grau de incapacidade no Distrito Federal, 73,1% apresentaram grau I de incapacidade no diagnóstico e 81,8% grau I no momento da alta. Em Paracatu, esses valores foram menores sendo 7,3% dos casos apresentaram grau I de incapacidade no diagnóstico e 2,9% grau I na alta. Imbiriba et al (2008) ressalvam que de acordo com os parâmetros do Ministério da Saúde, a proporção de casos novos que foram tratados com o esquema poliquimioterápico da OMS mede a qualidade do atendimento aos pacientes. Esse parâmetro considera como bom resultado o valor obtido maior ou igual a 98,0% de pacientes tratados com o PQT, dessa forma, os 96.7% atingidos pelo Distrito Federal comprova que a adesão ao esquema preconizado não foi considerado ideal como preconiza as normais nacionais. Este estudo adverte também, a importância de medidas que previnam e controlam a hanseníase, objetivando a detecção e o tratamento precoce dos casos, uma vez que as crianças respondem de uma forma mais adequada ao tratamento quando na fase inicial da doença. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010a), a instituição do tratamento poliquimioterápico (PQT/OMS) permitiu uma completa mudança sobre a hanseníase, tornando-a curável, com impacto imediato na transmissibilidade, já a partir das primeiras doses da medicação, tornando os bacilos inviáveis. Oliveira et al (1998) corroboram que a insegurança demonstrada pelos profissionais de saúde ao diagnosticar a hanseníase é considerada um dos fatores responsáveis pela incredibilidade dos mesmos junto a comunidade, além dos gastos desnecessários de tempo e dinheiro e dos prejuízos biopsicossociais. Conclui-se que apesar do fato do número de casos de hanseníase em menores de 15 anos no Distrito Federal ser menor do que nos outros estados do Centro-Oeste, o surgimento de casos em crianças indica que adultos estão sendo infectados pelo bacilo da hanseníase e os mesmos não estão sendo tratados e/ou notificados da forma correta.

34 CONCLUSÃO Foi analisado neste estudo, um total de 95 pacientes menores de 15 anos, diagnosticados com hanseníase no Distrito Federal no período de 2003 a Observou-se que a maioria dos portadores da doença eram casos novos, do sexo feminino, com idade entre 10 a 14 anos, de cor parda e possuíam entre 4 anos 8 anos de estudo. Em relação à doença, houve maior predomínio da forma paucibacilar, à tuberculoide. Sendo assim, prevaleceu o tratamento poliquimioterápico PQT/PB/ de 6 doses. Vinte seis baciloscopias foram realizadas, onde a maior parte teve resultado negativo. Tratando-se do grau de incapacidade, houve maior incidência de grau I, tanto no diagnóstico quanto no momento da alta. Dos casos estudados grande parte recebeu alta por cura. Dessa forma, apesar da incidência de hanseníase em menores de 15 anos de idade no Distrito Federal ser menor do que nos outros estados do Centro-Oeste, uma média de 1,50 casos/ habitantes no período estudado, o surgimento de casos em crianças indica a presença de focos ativos da infecção e transmissão recente em domicílios na comunidade, necessitando, assim, de maior controle da doença, principalmente nas regiões que obtiveram o maior número de casos registrados, como Recanto das Emas com 12 casos e Ceilândia, com 10.

35 RECOMENDAÇÕES O estudo evidenciou a necessidade de maior preparo por parte dos profissionais de saúde em relação ao diagnóstico da hanseníase no grupo de adolescentes e também a melhoria da notificação compulsória e controle dos contatos dos casos diagnosticados. Adicionalmente, torna-se imprescindível um melhor acompanhamento dos contatos do paciente portador de hanseníase, pois se infere deste estudo que, na maioria das vezes a criança doente pode ter sido infectada a partir de um adulto bacilífero. Sendo assim, há necessidade de campanhas educativas e de estratégias que atentem para a busca ativa, em escolas públicas, junto às crianças e adolescentes. Outro ponto importante a ser abordado foi constatar que dados tiveram como resultado Ignorado/Branco, daí a necessidade de melhorar a orientação direcionada aos profissionais de saúde sobre a importância do preenchimento correto da ficha de Notificação Compulsória do SINAN.

36 36 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARBIERI, C. L. A.; MARQUES, H. H. S.; Hanseníase em crianças e adolescentes: revisão bibliográfica e situação atual no Brasil. Pediatria, São Paulo, v.31, n.4, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação. Registro ativo: número e percentual, Casos novos de hanseníase: número, coeficiente e percentual, faixa etária, classificação operacional, sexo, grau de incapacidade, contatos examinados, por estados e regiões. Disponível em: < _2011.pdf >. Acesso em: 7 de jun Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Controle da Hanseníase. Vigilância em Saúde: situação epidemiológica da hanseníase no Brasil ; Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde, Brasília, 7ª Ed., 816 p., Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde, Brasília, 8ª Ed., 448 p., Portaria nº 3.125, de 7 outubro de Aprova as diretrizes para vigilância, atenção e controle da hanseníase. Diário Oficial [da União], Brasília, 15 de outubro de 2010, seção 1, p CHIUCHETTA, F. A.; GIUBLIN, M. L. Neuropatia hansênica. Relato de casos e revisão de literatura. Revista Dor, São Paulo, v.11, n.4, , COSTA, R. D. Estudo do perfil de citocinas inflamatórias, moléculas antiinflamatórias e neurotrofina em pacientes com hanseníase. Belo Horizonte, 2008.

37 37 Dissertação (Mestrado em Clínica Médica). Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica e Biomedicina, Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. CÓTICA, E. F. A. Perfil clínico-epidemiológico e qualidade de vida em crianças e adolescentes portadores de hanseníase no município de Palmas TO. Brasília, Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde). Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília. DURÃES, S.; GUEDES, L. S.; CUNHA, M. D.; CAVALIERI, F.; OLIVEIRA, M. L. W. Dinâmica de Transmissão da Hanseníase em Área Urbana: Estudo de 20 Focos Familiares em Duque de Caxias (Rio de Janeiro). UFRJ. IV Encontro Científico da Ciência e da Saúde. Novembro, FERREIRA, I. N.; EVANGELISTA, M. S. N.; ALVAREZ, R. R. A. Distribuição espacial da hanseníase na população escolar em Paracatu Minas Gerais, realizada por meio da busca ativa (2004 a 2006). Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 10, n. 4, p , FLACH, D. M. A. M.; ANDRADE, M.; VALLE, C. L. P.; PIMENTEL, M. I. F.; MELLO, K. T. Análise da série histórica do período de 2001 a 2009 dos casos de hanseníase em menores de 15 anos, no estado do RJ. Hansenologia Internationalis, São Paulo, v. 35, n. 1, p , FRACAROLI, T. S.; MIRANDA, L. Q.; BRINGEL, D. M.; OBADIA, D. L.; DAXBACHER, E. L. R. Importância da clínica no diagnóstico da hanseníase. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto UERJ, Rio de Janeiro, ano 10, p.29-35, FRANCHESCHI, D. S. A.; SACRAMENTO, W. S.; MAZINI, P. S.; VISENTAINER, J. E. L. Hanseníase no mundo moderno: o que sabemos sobre a influência genética do hospedeiro no seu controle? Arquivos de Medicina, v.23, n.4, p , GOULART, I. M. B.; PENNA, G. O.; CUNHA, G. Imunopatologia da hanseníase: a complexidade dos mecanismos da resposta imune do hospedeiro ao Mycobacterium leprae. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.35, n.4, p , 2002.