PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE HANSENIANOS ATENDIDOS EM HOSPITAL E NA REDE BÁSICA: ESTUDO COMPARATIVO EM CAMPINAS, SP

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1 PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE HANSENIANOS ATENDIDOS EM HOSPITAL E NA REDE BÁSICA: ESTUDO COMPARATIVO EM CAMPINAS, SP Maria Júlia Izzo Crespo Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida maria.jic@puccampinas.edu.br Aguinaldo Gonçalves Grupo de Pesquisa: Epidemiologia e Saúde Centro de Ciências da Vida aguinaldogoncalves@puc-campinas.edu.br Resumo: Introdução: As atuais estratégias de controle da hanseníase baseiam-se na integração das ações de cuidado à Atenção Básica. Nesse contexto, centros de saúde devem estar aptos para diagnóstico e tratamento de agravos endêmicos, enquanto equipamentos especializados lidam com casos de demanda especializada. Não obstante, coeficientes inferiores aos nacionais e estaduais, como os de Campinas, SP, podem significar tanto sucesso das atividades desenvolvidas quanto existência de prevalência oculta. Objetivos: Comparar perfis de hansenianos adstritos a Unidade Hospitalar em relação a Unidades Básicas em nosso meio. Trata-se de estudo observacional descritivo transversal em que a coleta de dados foi realizada em Fichas de Notificação/Investigação de Hanseníase do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, no Hospital e Maternidade Celso Pierro e no Distrito de Saúde Noroeste, Campinas-SP, anos 2007 a O registro deu-se em planilha codificada, o armazenamento em banco de dados específico, e o processamento estatístico por meio do programa SPSS. As associações de variáveis foram feitas pela prova de Goodman para contraste entre e intra populações multinomiais, pelo teste não-paramétrico de Mann- Whitney e pelo de comparações múltiplas de Dunn, ao nível de 5% de significância. Resultados: Verificaram-se 57 casos hospitalares e 33 distritais. Das 13 variáveis analisadas pelo instrumento oficial adotado, apenas três Modo de detecção, Número de nervos afetados e Intervalo entre diagnóstico e tratamento revelaram diferença significativa nas categorias de resposta entre ambos os grupos. Destacaram-se predomínio de encaminhamento no hospital e maior acometimento neural e demora na instituição de poliquimioterapia no distrito. Conclusões: Ambos os tipos de instituições, Centro de Saúde e área especializada de hospital terciário, estão atendendo doentes de hanseníase com perfil clínico-epidemiológico estatisticamente inespecífico. Afastam-se, portanto, de suas identidades operacionais no interior da rede hierarquizada de agências de saúde, bem como sinalizam dificuldades no manejo da enfermidade. Palavras-chave: hanseníase; serviços de saúde; atenção básica Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Medicina FAPIC. 1 INTRODUÇÃO Como estratégia de controle da hanseníase, buscouse integrar a prestação de serviços de controle da doença à Rede de Atenção à Saúde, com ênfase ao nível primário. Nesse contexto, singularizam-se como atributos da unidade básica de saúde (UB): i) ações educativas de promoção no âmbito dos serviços e da coletividade; ii) vigilância epidemiológica: identificação, acompanhamento dos casos, exame de contato e notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN; iii) diagnóstico; iv) avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade; v) exame dos contatos, orientação e apoio; vi) tratamento com poliquimioterapia; vii) acompanhamento do doente durante o tratamento e após a alta; viii) prevenção de incapacidades, com técnicas simples e apoio ao autocuidado; ix) encaminhamento para outros profissionais ou serviços [1]. As instituições de referência, por sua vez, devem receber majoritariamente casos de maior demanda tecnológica, advindos da AB, como diagnóstico inconclusivo, suspeita de recidiva, indicações de cirurgia ou intervenção de reabilitação, reações hansênicas, infecção severa da mão ou pé e envolvimento ocular. Também devem estar capacitados para realizar, além das atividades da UB, tratamento com esquemas substitutivos, baciloscopia, ou coleta de raspado dérmico para a mesma, e diagnósticos de formas mais complexas [2]. Apesar dessa estruturação, bem como do anúncio da eliminação da hanseníase a nível global pela Organização Mundial da Saúde no ano de 2000, a moléstia

2 continua como agravo de saúde pública no Brasil. Em 2011, foram registrados casos no país, a despeito do declínio dos coeficientes de detecção [3]. Diante desse panorama, as medidas estaduais de enfrentamento norteiam-se pela coexistência de bolsões com níveis endêmicos, que mantêm a cadeia de transmissão, ao lado de áreas de silêncio epidemiológico [4]. O coeficiente de detecção na cidade de Campinas, SP, vem oscilando sutilmente ao longo da última década, e, em 2011, encontravase em 3,06/ [5]. Este valor é inferior aos nacionais e aos estaduais, 17,65/ e 4,22/ respectivamente [6]. Tais índices têm o mesmo significado dos valores nacionais: tanto podem sugerir sucesso das atividades de controle, bem como existência de prevalência oculta, em virtude destacadamente de dificuldade de acesso da população à rede de saúde. Para contribuir a respeito da situação atual da doença no município de Campinas, SP, tem-se por objetivo trazer elementos sobre o atual estágio de operacionalização dos serviços em hanseníase por meio da comparação de perfis epidemiológico e clínico de hansenianos atendidos em Unidade Hospitalar em relação aos daqueles de Rede Básica. 2 MÉTODO Desenvolveu-se estudo de perfil através de delineamento descritivo observacional transversal de casos de hanseníase registrados pelo Distrito de Saúde Noroeste, ao qual respondem oito unidades básicas, e Hospital e Maternidade Celso Pierro de Campinas- SP, no período de 2007 a Coletaram-se os dados por meio de acesso à planilha HANSNET, recurso on line do SINAN construído com a informatização das fichas de notificação da doença no município, disponibilizada pela Vigilância Sanitária do Distrito. Adotaram-se como variáveis de estudo: Idade, Número de nervos afetados, Intervalo entre diagnóstico e notificação, Intervalo entre diagnóstico e início do tratamento, Número de contatos registrados, Sexo, Número de lesões cutâneas, Forma clínica, Baciloscopia, Modo de entrada, Esquema terapêutico inicial, Modo de detecção e Grau de incapacidade física. As informações obtidas alimentaram a formulação de planilha de codificação para montagem do respectivo banco de dados. O processamento informatizado dos dados deu-se pela aplicação do Statistical Package for Social Sciences e a apresentação estatística dos dados ocorreu de forma descritiva através de distribuições de frequência e medidas de posição e variabilidade [7]. A investigação de associações foi efetuada ao nível de 5% de significância [8] pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney [9], pelo de comparações múltiplas de Dunn [10] e pela prova de Goodman para contrastes dentro e entre populações multinomiais [11,12]. Nesta, os valores de p mostram as diferenças entre doentes pauci e multibacilares na leitura dos dados na horizontal, e duas proporções seguidas de pelo menos uma mesma letra maiúscula não diferem quanto às categorias de resposta (p>0,05) dentro da classificação operacional, na vertical. 3 RESULTADOS Averiguaram-se 57 casos do grupo hospitalar e 33 do distrital. A Tabela I exibe as variáveis epidemiológicas qualitativas discretas segundo classificação operacional e grupo. A Tabela II, por sua vez, procede à distribuição das categorias de respostas das medidas descritivas das variáveis quantitativas. A análise das Tabelas I e II, conforme exposto no Quadro I, revelou que das 13 variáveis analisadas pelo instrumento oficial adotado, apenas 3 Modo de detecção, Número de nervos afetados e Intervalo entre diagnóstico e tratamento revelaram diferença significativa nas categorias de resposta entre ambos os grupos; as demais - Sexo, Idade, Número de lesões cutâneas, Forma clínica, Baciloscopia, Grau de incapacidade física, Modo de entrada, Intervalo entre diagnóstico e notificação, Número de contatos registrados e Esquema terapêutico inicial não apresentaram predomínio em suas respectivas distribuições. 4 DISCUSSÃO A ausência de diferença significativa entre os grupos revela perfis clínico-epidemiológicos idênticos para a Rede Básica e para o Hospital, conforme os resultados das variáveis Sexo, Idade, Número de lesões cutâneas, Forma clínica, Baciloscopia, Grau de incapacidade física, Modo de entrada, Intervalo entre diagnóstico e notificação, Número de contatos registrados e Esquema terapêutico inicial (Quadro I). Diferiram apenas em Modo de detecção do caso novo, Número de nervos afetados e Intervalo entre diagnóstico e início do tratamento. O predomínio de demanda espontânea no Grupo Distrital é compatível com o esperado. Todavia, no hospital, no predomínio de encaminhamentos, quase 60% (33 em 57) deram entrada como casos novos. Considerando a definição desta categoria de resposta como doente sem tratamento prévio específico, e

3 que as notificações devem ser preenchidas onde for realizado o diagnóstico, a maioria dos casos recebidos pelo hospital foi enviada pela rede básica sem diagnóstico e tratamento. Essa insuficiência das UB no manejo da doença propicia realização mais tardia do diagnóstico, em decorrência da demora para a obtenção de atendimento no nível secundário ou terciário; menor adesão ao tratamento, devido à distância e custo do transporte, além de contribuir para manutenção do estigma [13]. A descoberta de casos novos deve ser efetuada também ativamente pela UB, por meio de investigação epidemiológica de contatos e exame de coletividade [1], pois a mesma conta com recursos para essa tarefa, como a presença de agentes comunitários. Na casuística estudada, essa modalidade, indicada na Tabela I pelas categorias de resposta exame de contatos e outros modos, foi pouco relevante (dois entre 43 doentes), o que pode estar influenciando a diminuição do índice de detecção no município. Em relação ao Intervalo entre diagnóstico e início do tratamento, o hospital mostra maior agilidade, apesar da ampla distribuição da poliquimioterapia e priorização do tratamento na UB. Quanto ao Número de nervos afetados, espera-se melhor qualidade do exame dermato-neurológico no hospital, com inspeção mais acurada, de mais sítios, e, portanto, com detecção de maior número de nervos acometidos do que na UB. Sendo assim, a presença de maior número de nervos afetados no Grupo Distrital pode tanto significar que as UB têm atuado com diagnóstico mais tardio do que o hospital, quanto que não estão encaminhando com a acurácia esperada. Tabela 1. Distribuição das categorias de respostas das variáveis qualitativas discretas segundo grupo e classificação operacional. Variáveis Categorias Grupo Hospitalar Grupo Distrital Paucibacilar Multibacilar Paucibacilar Multibacilar Sexo Feminino 11 b BX α 14 a A α 06 a AX α 08 a AX α Masculino 03 a AX α 29 b B α 05 a AX α 15 a AX α Número de Lesões Cutâneas Ausência 00 a AX α 06 b A α 01 a AB α 01 a AX α Uma 10 b BX α 01 a A α 05 b BX α 02 a AX α Várias ( 5) 03 a AX α 09 a A α 05 a BX α 04 a AX α Muitas (>5) 01 a AX α 27 b B α 00 a AX α 15 b BX α Forma Clínica Indeterminada 13 a AB α 03 a A α 06 b BX α 00 a AX α Tuberculóide 08 b BX α 04 a A α 05 a BX α 05 a AB α Dimorfa 01 a AX α 19 b B α 00 a AX α 08 b BX α Virchowiana 00 a AX α 17 b B α 00 a AX α 09 b BX α Baciloscopia Positiva 00 a AX α 27 b B α 00 a AX α 12 b BX α Negativa 13 b BX α 14 a B α 08 b BX α 08 a BX α Não realizada 01 a AX α 02 a A α 02 a AB α 01 a AX α Esquema Terapêutico Inicial PQT/6 doses 14 b BX α 01 a A α 11 b BX α 00 a AX α PQT/12 doses 00 a AX α 41 b B α 00 a AX α 23 b BX α Outros Esquemas Substitutivos 00 a AX α 01 a A α 00 a AX α 00 a AX α Modo de Entrada Caso Novo 13 a BX α 33 a B α 11 a BX α 19 a BX α Transferência do Mesmo município 01 a AX α 00 a A α 00 a AX α 03 a AX α Transferência de Outro município 00 a AX α 03 a A α 00 a AX α 00 a AX α Transferência de Outro Estado 00 a AX α 01 a A α 00 a AX α 00 a AX α Recidiva 00 a AX α 05 a A α 00 a AX α 01 a AX α Outros Reingressos 00 a AX α 01 a A α 00 a AX α 00 a AX α Modo de Detecção do Caso Novo Encaminhamento 13 b BX β 27 a B α 03 a AB α 08 a BX α Demanda Espontânea 01 a AX α 14 b B α 07 a BX β 13 a BX α Exame de Contatos 00 a AX α 00 a A α 01 a AX α 01 a AX α Outros Modos 00 a AX α 02 a A α 00 a AX α 00 a AX α Grau de Incapacidade Física Zero 14 b BX α 32 a B α 07 a BX α 08 a AX α I 00 a AX α 06 b A α 02 a AB α 09 a AX α II 00 a AX α 05 a A α 01 a AX α 04 a AX α Total 14aaaAB 43aaaa 11AaAAA 22AaaaA

4 Tabela 2. Medianas e valores mínimo e máximo das variáveis categóricas estudadas, segundo grupo e classificação operacional. Classificação Operacional Valor de p Paucibacilar Multibacilar Hospitalar 49 (10;61) 47 (15;81) Idade (anos) Distrital 47 (13;75) 40 (14;65) Hospitalar 0 (0;0) 0 (0;5) Distrital 1 (0;1) 1 (0;2) p>0,05 p<0,05 Variável Número de nervos afetados Intervalo entre diagnóstico e notificação (dias) Intervalo entre diagnóstico e início do tratamento (dias) Número de contatos registrados Grupo p>0,05 Hospitalar 0 (0;109) 0 (0;324) Distrital 0 (0;294) 0 (0;114) p>0,05 Hospitalar 0 (0;112) 0 (0;65) Distrital 3 (0;17) 3 (0;365) p<0,05 Hospitalar 4 (1;6) 3 (0;16) Distrital 3 (1;8) 3 (1;13) p>0,05 Quadro 1. Predomínios de classificação operacional e Grupo nas categorias de respostas das variáveis estudadas. Variável Sexo Idade Número de lesões cutâneas Forma clínica Baciloscopia Grau de incapacidade física Modo de entrada Intervalo entre diagnóstico e notificação Número de contatos registrados Esquema terapêutico inicial Modo de detecção do caso novo Número de nervos afetados Intervalo entre diagnóstico e início do tratamento Predomínio Ausência de predomínio. Ausência de predomínio entre os detectados por contato ou outros modos. Entre os detectados por encaminhamento, PB do Grupo Hospitalar. Entre os detectados por demanda espontânea, PB do Grupo Distrital. MB do Grupo Distrital. PB e MB do Grupo Distrital.

5 Nesse sentido, muitos trabalhos têm apontado justificativas da deficiência na execução das ações de cuidado em hanseníase: baixo comprometimento de gestores, descentralização incompleta, dificuldade na obtenção de recursos, planejamento de medicações inadequado [14], estrutura insuficiente, não realização das atividades de educação em saúde, falta de articulação entre os membros da equipe, e desconhecimento do sistema de normas e orientações para referência e contra-referência [15]. Em síntese, a análise das variáveis Modo de detecção, Número de nervos afetados e Intervalo entre diagnóstico e tratamento também revela que área especializada e UB não têm cumprido integralmente suas respectivas finalidades específicas. Vale ressaltar, entretanto, que as atuais estratégias de controle da hanseníase dependem de sistema de saúde fortalecido e competente para suportar a descentralização das atividades de diagnóstico e tratamento [16]. Exatamente considerando essa necessidade, a OMS publicou diretrizes operacionais para os serviços da rede básica e de referência que ordenam suas práticas e os distinguem [17]. Torna-se, portanto, imprescindível trazer as orientações oficiais à realidade nacional, corrigindo e adequando o desempenho dessas instituições para viabilizar a almejada sustentação de programas de controle e redução da carga da doença. 5 CONCLUSÕES Os resultados obtidos em Campinas, SP, evidenciaram que ambos os tipos de instituições, Unidade Básica de Saúde e área especializada de hospital terciário, estão atendendo doentes de hanseníase com perfil clínico-epidemiológico estatisticamente inespecífico. Afastam-se, portanto, de suas identidades operacionais no interior da rede hierarquizada de agências de saúde. Chama a atenção a ocorrência desse tipo de situação concomitantemente ao comportamento dos indicadores operacionais de controle da hanseníase, que, como em outras localidades, mostra-se compatível com o que vem sendo reconhecido como característico da pós-eliminação da endemia, mas parece apontar mais para a existência de diagnóstico tardio e suas múltiplas consequências. 6 AGRADECIMENTOS À PUC-Campinas e à FAPIC/Reitoria pela bolsa de iniciação científica oferecida para o desenvolvimento do presente estudo. REFERÊNCIAS [1] Brasil. Ministério da Saúde. (2010), Portaria nº 3.125, de 7 de outubro de Aprova as Diretrizes para Vigilância, Atenção e Controle da Hanseníase, capturado online em 21/01/2012 de < taria_n_3125_hanseniase_2010.pdf>. [2] Brasil. Ministério da Saúde. (2010), Portaria nº 594, de 29 de outubro de Estabelece mecanismos para organização e implementação de redes estaduais e municipais de atenção primária e especializada em hanseníase e inclui na Tabela de Serviços Especializados/Classificação do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) os serviços de Atenção Integral em Hanseníase, capturado em 20/05/2013 de < taria_594_de_29_11_2010.pdf>. [3] World Health Organization. (2012), Global leprosy situation, (2012). Wkly Epidemiol Rec, v.87, n.34, p [4] São Paulo. Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac. (2011), Situação atual da hanseníase e a estratégia global, capturado em19/01/2013 de < AMPANHA11_short_story.pdf>. [5] São Paulo. Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac. (2013), Vigilância Epidemiológica. Hanseníase. Dados Estatísticos. Disponível em:< anscnovos_serie.htm>. Acesso em: 20 jan [6] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. (2013), Situação epidemiológica da hanseníase no Brasil análise de indicadores selecionados na última década e desafios para eliminação. Bol Epidemiol, v.44, n.11, p [7] Padovani, C.R. (1995), Estatística na metodologia da investigação científica. Botucatu: Unesp.

6 [8] Gonçalves, A. (1982), Os testes de hipótese como instrumental de validação da interpretação (Estatística Inferencial). In: MARCONI, M. A.; LAKATOS, E. M. Técnicas de Pesquisa. São Paulo: Atlas. [9] Norman, G.R.; Streiner, D.L. (2008), Biostatistics: the bare essentials. 3th ed. St. Louis: Mosby Year Book. [10] Zar, J.H. (2009), Biostatistical Analysis. 4th ed. Prentice-Hall, New Jersey. [11] Goodman, L.A. (1964), Simultaneous confidence intervals for contrasts among multinomial populations. Ann Math Statis, v.35, p [12] Goodman, L.A. (1965), On simultaneous confidence intervals for multinomial proportions. Technometrics, v.7, p [13] Arantes, C.K.; Garcia, M.L.; Filipe, M.S.; Nardi, S.M.; Paschoal, V.D. (2010), Avaliação dos serviços de saúde em relação ao diagnóstico precoce da hanseníase. Epidemiol Serv Saúde, v.19, p [14] Pimentel, M.I.; Andrade, M.; Valle, C.L.; Xavier, A.G.; Bittencourt, A.L.; Macedo, L.F.; et al. (2004), Descentralização do diagnóstico e tratamento da hanseníase no Estado do Rio de Janeiro: avanços e problemas. Hansen Int, v.29, n.2, p [15] Helene, L.M.; Pereira, A.J.; Pedrazzani, E.S.; Martins, C.L.; Vieira, C.S. (2008), Organização de serviços de saúde na eliminação da Hanseníase em municípios do Estado de São Paulo. Rev Bras Enferm, v.61, p [16] Dogra, S.; Narang, T.; Kumar, B. (2013), Leprosy--evolution of the path to eradication. Indian J Med Res, v.137, n.1, p [17] World Health Organization. (2009), Enhanced global strategy for further reducing the disease burden due to leprosy: : operational guidelines (updated). WHO: Geneva.