UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA MARIELI ARAÚJO ROSSONI

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA MARIELI ARAÚJO ROSSONI ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A APLICAÇÃO DAS CORRENTES DIADINÂMICAS DE BERNARD E A IONTOFORESE COM CORRENTES DIADINÂMICAS DE BERNARD NO TRATAMENTO DA DOR ARTICULAR E MUSCULAR RELACIONADA À DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Cascavel- PR 2004

2 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA MARIELI ARAÚJO ROSSONI ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A APLICAÇÃO DAS CORRENTES DIADINÂMICAS DE BERNARD E A IONTOFORESE COM CORRENTES DIADINÂMICAS DE BERNARD NO TRATAMENTO DA DOR ARTICULAR E MUSCULAR RELACIONADA À DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini Cascavel - PR 2004

3 TERMO DE APROVAÇÃO MARIELI ARAÚJO ROSSONI ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A APLICAÇÃO DAS CORRENTES DIADINÂMICAS DE BERNARD E A IONTOFORESE COM CORRENTES DIADINÂMICAS DE BERNARD NO TRATAMENTO DA DOR ARTICULAR E MUSCULAR RELACIONADA À DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª. Josiane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso BANCA EXAMINADORA... Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof. Ms. José Mohamud Vilagra Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof. Adriano Picollotto Colegiado de Odontologia - UNIOESTE Cascavel, 12 de novembro de 2004.

4 À Deus, razão maior do meu viver, e à minha família...

5 AGRADECIMENTOS À Deus, meu grande amigo, por ter caminhado ao meu lado todos os momentos durante esses anos de faculdade... e por ter me carregado nos braços quando não suportei prosseguir sozinha! A Nossa Senhora, Mãe de Deus, por me cuidar com tão grande carinho, e por sua presença materna em minha vida! Ao meu pai, Elizeu, por abrir mão dos seus planos por causa dos meus... (eu sei, viu?) Obrigada pelo seu testemunho de vida, e por me ensinar que às vezes é necessário dar suor e lágrimas para que um sonho se torne realidade! Obrigada por acreditar em mim... À minha mãe, Marilda, por sua atenção nas horas em que mais precisei! Mesmo não podendo estar sempre ao meu lado, obrigada por me fazer acreditar que seu coração nunca esteve longe... O carinho e a proteção que sinto no seu colo me deram força para chegar aqui! Às minhas irmãs, Milena e Elana, presentes de Deus na minha vida! Sem vocês, eu não seria eu. Nossa amizade é única! O amor vocês me sustentou durante esses anos que estive longe de casa! Obrigada por entenderem a minha ausência... Ao meu namorado, Alex, por existir! Obrigada por saber entender meus erros e defeitos e sempre estar aberto ao perdão! No seu jeito carinhoso de me cuidar vejo o amor de Deus, que sabe sempre a hora certa de corrigir e a hora certa de proteger! Obrigada por me ajudar a lutar para ser mais santa... À Marinêz, amiga de todas as horas, por me ouvir pacientemente quando precisei de um ombro amigo! E à Jeane, por saber entender meu jeito de ser! Ah, e por muitas vezes pedir pro pessoal da Vila do Estudante para fazer silêncio... he he! Ao Grupo de Oração Universitário (GOU) e a cada um dos amigos verdadeiros que lá encontrei. Muito mais do que amigos, vocês foram irmãos que Deus colocou em minha vida. Nenhuma palavra seria suficiente para expressar tudo que aprendi com cada um. Obrigada por sonharem comigo com um mundo melhor, a civilização do Amor!Ao lado de vocês, já posso viver aqui na Terra um pedacinho do Céu! Coragem... o Céu é logo! Às minhas pacientes, que participaram desse trabalho... que Deus as abençoe! Aos professores que me ensinaram durante esses anos todos... em especial ao Gladson, por me ajudar nas minhas dificuldades! Obrigada pela paciência e preocupação comigo! Carlos, valeu por fazer tudo parecer tão simples! Aos todos os amigos de sala... Mari, Nadya, Lenlen, Fer, Mônica, Leandro, Rodrigo, Cintia, Karine, Tiago, Guilherme, João Guilherme, Maria... todo mundo! Quatro anos não podem ser resumidos em algumas linhas!!! Que nossa amizade seja lembrada com saudade e cultivada com amor, para que seja eterna! Já sinto saudades... À todos aqueles que fizeram parte dessa história... Mesmo que tentasse não conseguiria agradecer a todos. Desejo que Deus lhes conceda a mesma alegria que sinto por vocês existirem!

6 RESUMO A Disfunção Temporomandibular (DTM) é representada por desconforto ou desordem musculoesquelética no sistema mastigatório, agravado pela mastigação ou outro uso da mandíbula. Portadores desta patologia apresentam graus variáveis de impacto causado pela dor em suas vidas. Foi realizado um ensaio clínico aleatório de natureza quantitativa visando verificar a eficácia das Correntes Diadinâmicas de Bernard associadas ou não à Iontoforese no controle da dor relacionada à DTM. A amostra, composta por 10 mulheres (média de 31,3 anos) foi dividida igualmente em dois grupos, que submeteram-se a 10 terapias (uma diária) de 20 min (10 min cada hemiface) com Correntes Diadinâmicas (grupo 1) e à estas associadas à Iontoforese com salicilato de sódio a 3% (grupo 2). Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados a Escala Visual Analógica de Dor (diariamente, pré e pós-tratamento) e a versão brasileira do Questionário de McGill de Dor (no início e no fim do tratamento). Comparandose os resultados diários pré e pós-tratamento, houve redução significativa (p<0,0001) do quadro álgico: no grupo 1 ela foi de 45,74%, e no grupo 2, de 71,07%. Analisando-se apenas a pontuação na EVAD no início e no fim do tratamento, observou-se redução de 54,54% no grupo 1 e de 87,5% no grupo 2 (p>0,005). Verificou-se diminuição de 27,96% e 46,43% do escore no Questionário, respectivamente, do grupo 1 e 2. Conclui-se que as Correntes Diadinâmicas de Bernard e Iontoforese com as mesmas são um recurso eficaz no controle da dor articular e/ou muscular relacionada à DTM. Palavras-chave: Disfunção Temporomandibular; Correntes Diadinâmicas de Bernard; Iontoforese; Salicilato de Sódio.

7 ABSTRACT The Temporomandibular Disfunction (TMD) is represented for discomfort or musculoesqueletic disorder in the masticatory sistem, aggravated for mastication or other mandible custom. Bearer of this pathology presents several degree of pain impact on their lifes. Was accomplished a aleatory clinic essay of quantitative kind intenting verify the Diadynamics Currents of Bernard efficacy associated or not to the Iontophoresis on a pain control connected to the TMD. The sample, composed for 10 woman (avarage of 31,3 years) was divided equaly in two groups, which to go through a 10 therapy (one daily) of 20 min (10 min each hemiface) with Diadynamics Currents (group 1) and with these associated to the Iontophoresis with sodium salicylate at 3% (group 2). Was utilized as instrument of the data collect the Analogical Visual Scale of Pain (AVSP - dialy, pré and post-treatment) and the brazilian version of McGill Questionnaire of Pain (on beggining and on the finish of treatment). Confronting the daily results pré and post-treatment, there was significant decrease (p<0,0001) of painful condition: on the group 1 there was 45,74% of reduction, and on the group 2 there was 71,07%. Analysing only the AVSP punctuation on the beggining and on the finish of the treatment, was observed 54,54% of decrease on the group 1 of 87,5% and on group 2 (p>0,05). Was verified reduction of 27,96% e 46,43% of the Questionnaire punctuation, respectively, of the group 1 and 2. Was conclude which the Diadynamics Currents of Bernard and Iontophoresis which the same are a efficacious recourse on the articular and/or muscular connected to the TMD pain control. Key-words: Temporomandibular Disfunction; Diadynamics Currents of Bernard; Iontophoresis; Sodium Salicylate.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 01: Estruturas ósseas da ATM...14 Figura 02: Interação do tônus muscular no equilíbrio craniano...27 Figura 03: Padrão normal e anormal de abertura bucal...46 Figura 04: Corrente monofásica fixa...60 Figura 05: Corrente difásica fixa...61 Figura 06: Corrente curtos períodos...62 Figura 07: Corrente longos períodos...62 Figura 08: Corrente ritmo sincopado...63 Figura 09: Base galvânica...63 Figura 10: Iontoforese...66 Figura 11: Materias utilizados nos atendimentos...69 Figura 12: Posicionamento dos eletrodos para a aplicação...73

9 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Média inicial e final diária de dor nos pacientes dos grupos 1 e Gráfico 2: Porcentagem inicial e final diária de dor no pacientes dos grupos 1 e Gráfico 3: Média inicial e final de dor nos pacientes dos grupos 1 e Gráfico 4: Porcentagem inicial e final de dor nos pacientes dos grupos 1 e Gráfico 5: Média de pontuação pré e pós-tratamento obtida pelos grupos 1 e 2 no questionário de dor de McGill...77 Gráfico 6: Porcentagem inicial e final de pontuação dos grupos 1 e 2 no questionário de dor de McGill...77 Gráfico 7: Média de redução dos grupos 1 e 2 na pontuação no Br-MPQ por categorias...78

10 10 1 INTRODUÇÃO 1.1 Justificativa Oliveira et al. (2003) revelam que os portadores de Disfunção Temporomandibular (DTM) apresentam algum grau de impacto causado pela dor em suas vidas, especialmente no apetite/alimentação, no sono e nas atividades do trabalho e da escola. De acordo com esses dados, justifica-se a aplicação de duas formas de recursos eletrotermofototerapêuticos (Correntes Diadinâmicas de Bernard associadas ou não à Iontoforese) visando a diminuição da dor nestes pacientes, bem como melhora funcional da articulação temporomandibular. Além disso, também são necessárias mais pesquisas no campo da Iontoforese, visto a pequena produção científica desta modalidade na literatura nacional. 1.2 Breve Revisão Literária As DTM s são representadas por desconforto ou desordem musculoesquelética no sistema mastigatório, agravado pela mastigação ou por outro uso da mandíbula, independente das moléstias locais que envolvem os dentes e a boca (CHIAOY e JESUÍNO, 2003). De acordo com Steenks e Wijer (1996), as pesquisas mais antigas afirmam que os sintomas da disfunção são comuns, segundo informações fornecidas pelos pacientes. No entanto, apenas em pequena porcentagem de pessoas os sintomas evoluem para a DTM temporária ou permanete. A maior incidência é encontrada em mulheres de 20 a 30 anos, e a explicação é dada por diversos fatores: maior tensão a qual a mulher é exposta, fatores sociais e/ou econômicos. Porém, a literatura não é suficiente para esclarecer esse fato. As DTM s não possuem un elemento etiológico único que possa ser

11 11 responsabilizado. Entre os fatores etiológicos das DTM s pode-se incluir as desarmonias oclusais, fatores psicológicos, traumas extrínsecos, hábitos parafuncionais, postura incorreta da cabeça e pescoço e, condições sistêmicas, entre outros. A sintomatologia sugere o envolvimento de fatores neuromusculares, anatômicos (relacionados à oclusão) e psicológicos, e a disfunção só ocorres quando estes fatores se combinam (STEENKS e WIJER, 1996). Por sua íntima relação, biológica, mecânica e fisiológica, com os elementos dentais, supõe-se que todos os problemas da má oclusão afetam direta ou indiretamente a ATM (MOLINA, 1995). Segundo Neves, Guirro e Grosso (1999), a heterogeneidade desta afecção tem originado diversas formas de tratamento. Algumas pesquisas relatam o uso de terapias com laser de baixa potência, ultra-som terapêutico, estimulação nervosa transcutânea, terapia manual, calor úmido, acupuntura, reflexologia, correntes galvânicas e Iontoforese, entre outros recursos utilizados no tratamento conservador. A Iontoforese é um recurso terapêutico que consiste na utilização da corrente elétrica para introduzir íons nos tecidos do corpo, e foi descrita primeiramente por LeDuc em 1903 (HOOKER, 2002). De acordo com Leitão e Leitão (1995), seus efeitos terapêuticos ocorrem tanto pelos benefícios da própria corrente elétrica quanto pela introdução eletrolítica dos íons. Hooker (2002) afirma que quando comparada à ingestão oral de fármacos a Iontoforese apresenta algumas vantagens por ser indolor, estéril e não invasiva, além da especificidade dos íons introduzidos para dentro do tecido. Tem sido empregada, de acordo com os íons utilizados, no tratamento da dor, inflamação, hiperidrose, edema, feridas, modificação de cicatriz e depósitos de cálcio (FRIEDMAN e WEISBERG, 1993). A solução de salicilato de sódio é descrita na literatura por seus efeitos esclerolíticos, antiinflamatórios e descongestionantes, além das propriedades analgésicas do radical

12 12 salicílico (HOOKER, 2002). Por esse motivo, vem sendo empregada iontoforeticamente no tratamento da dor muscular e articular em condições agudas e crônicas (ROBINSON e SNYDER-MACKLER, 2001). 1.3 Objetivos Objetivo Geral Verificar a eficácia das terapias com Correntes Diadinâmicas de Bernard associadas ou não à Iontoforese no tratamento da dor articular e/ou muscular relacionada à DTM Objetivos Específicos comparar a eficácia das três terapias; diminuir o quadro álgico dos pacientes com DTM; possibilitar ao paciente portador de DTM tratar a causa da mesma com ausência de seus problemas secundários; fornecer dados úteis para o tratamento das DTM s pelos profissionais da saúde.

13 13 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Anatomia da Articulação Temporomandibular A Articulação Temporomandibular (ATM) é considerada uma das mais complexas do corpo humano e constitui a ligação móvel entre a mandíbula e o osso temporal (MACIEL, 1998; OKESON, 2000; STEENKS e WIJER, 1996). Em conjunto com os sistemas esquelético, muscular, vascular, nervoso e dentário, compõe o complexo morfofuncional denominado aparelho mastigador (BARROS e RODE, 1995; STEENKS e WIJER, 1996). Estruturalmente é classificada como uma diartrose biaxial e está condicionada a uma interdependência devido ao funcionamento simultâneo dos dois côndilos mandibulares, que podem ser classificados como uma única articulação (PAIVA, 1997; MOLINA, 1995; BARROS e RODE, 1995), conseqüentemente, qualquer alteração mecânica de um afeta o outro (MACIEL, 1998). Por ser sinovial, permite amplos movimentos da mandíbula em torno do osso temporal (MADEIRA, 1998). A junção temporomandibular possui como peculiaridade a rigidez ao final do movimento, que se deve ao contato dos dentes. Assim, verifica-se estreita relação entre a ATM e a dentição. Alterações como perdas dentárias, restaurações incorretas, traumas e doenças articulares sempre levam à mudanças adaptativas no conjunto (MACIEL, 1998). Segundo Carreño (1995), os componentes dentários podem danificar a ATM e vice-versa, assim como o aumento da função muscular pode produzir mobilidade dental com conseqüente dano periodontal.

14 Superfícies Articulares A figura 1 ilustra a ATM, que é formada pela fossa mandibular do osso temporal e pela cabeça da mandíbula, ambas constituídas de osso esponjoso recoberto por osso compacto, alem de um disco articular fibrocatilaginoso interposto entre os dois componentes ósseos (MONGINI, 1998; OKESON, 2000; MOLINA, 1995). A morfologia das superfícies articulares varia consideravelmente à medida que se inicia a função mastigatória na criança e sofre influência das arcadas dentárias, adquirindo seu estado definitivo na idade de 5 a 8 anos (STEENKS E WIJER, 1996). Figura 1 Estruturas ósseas da ATM Fonte: GRAAFF, De acordo com Okeson (2000), as superfícies articulares da ATM diferem das outras articulações sinoviais pelo fato de serem revestidas por tecido conjuntivo denso fibroso, e não por cartilagem hialina. Estas superfícies são particularmente espessas nas vertentes anterior do côndilo e posterior da eminência articular, conferindo maior capacidade de absorção de impacto nestas áreas, que são as mais requisitadas (MADEIRA, 1998).

15 Superfície articular do osso temporal A superfície articular do temporal apresenta uma porção côncava, denominada fossa mandibular, e uma anterior convexa, a eminência articular (PAIVA, 1997). A fossa articular, ou cavidade glenóide, situa-se abaixo e anterior ao meato acústico externo, sendo limitada pela fissura escamotimpânica e, posteriormente, pelo tubérculo pósglenóide. Molina (1995) descreve que durante a época do nascimento e toda a dentição decídua, esta cavidade é plana. A formação da cavidade ocorre devido à atividade dos osteoclastos, que são especializados na reabsorção óssea e dão uma forma oval e côncava nos três planos do espaço a esta superfície articular. O teto da cavidade glenóide, que é parte da porção escamosa do osso temporal, é muito fino e possui inúmeros forâmes, que servem para a passagem dos vasos e nervos da microcirculação. A região posterior, que é mais espessa, é protegida de traumas mecânicos pelos reflexos proprioceptivos e pelo mecanismo de ação dos ligamentos e cápsula articular, ao passo que a zona anterior está bem protegida por três camadas de cartilagem com propriedades diferentes. A região central, que é mais baixa, não é um componente funcional importante, apenas serve de guia quando a mandíbula está na posição retraída e abriga a porção central convexa mais fina do disco (MOLINA, 1995). Segundo Okeson (2000), imediatamente anterior à fossa articular encontra-se a eminência articular, uma proeminência óssea do osso temporal cuja inclinação determina a trajetória do côndilo quando a mandíbula está posicionada anteriormente Côndilo mandibular A forma da cabeça da mandíbula varia para cada indivíduo (PAIVA, 1997). Molina (1995) cita que na maioria dos casos sua forma é arredondada, mas pode-se encontrar

16 16 côndilos planos, retos, ponteagudos, angulosos ou muito arredondados. Em sua face anterior possui a fóvea pterigóidea, uma pequena depressão rugosa que serve como inserção para o feixe inferior do músculo pterigóide. Molina (1995) também afirma que a superfície do côndilo é recoberta superior e anteriormente por tecido cartilaginoso, cuja espessura depende da idade, da função, da região da ATM examinada e da ausência ou presença de alterações funcionais. Segundo Molina (1995) e Oliveira (2002), quanto à organização tecidual da zona superior e anterior do côndilo e da região anterior da cavidade glenóide, pode-se observar em ambas as seguintes camadas: superfície articular propriamente dita, formada por tecido conjuntivo denso; camada proliferativa, onde ocorre o crescimento condilar; zona celular intermediária, ou zona de transição; cartilagem propriamente dita; osso compacto; osso esponjoso. A camada de osso cortical está recoberta por tecido conjuntivo denso, avascular e com algumas células cartilaginosas. Sua espessura depende da idade, tipo de oclusão, presença ou ausência de alterações metabólicas ou doenças debilitantes, esforço mastigatório, tipos de movimentos mandibulares, traumas ou microtraumas freqüentes, ausência ou presença de dentes posteriores e ausência de distúrbios congênitos, como anquilose (MOLINA, 1995).

17 Disco Articular Segundo Okeson (2000), a ATM é classificada como articulação composta, visto que o disco articular pode ser considerado como um terceiro osso. Paiva (1997) descreve que o disco funciona como se fosse uma outra superfície articular dentro da articulação. O disco articular é uma placa de tecido conjuntivo denso, formada por densa rede de fibras colágenas, cuja morfologia depende da forma adquirida pelas superfícies articulares (STEENKS e WIJER, 1996). Tem como função adaptar a incongruência das superfícies articulares, absorver choques e conferir suavidade aos movimentos da ATM (MADEIRA, 1998). Okeson (2000) afirma que o disco fixa-se nas faces interna e externa da articulação pelo ligamento capsular e pelo tecido retrodiscal, além de possuir ligação anteriormente com o tendão do músculo pterigóideo lateral superior. Está conectado à cápsula pelas inserções lateral e posterior, constituídas por fibras colágenas finas, subdividindo assim o espaço virtual intra-articular em compartimento superior e inferior (MOLINA, 1995; MONGINI, 1998; MACIEL, 1998). De acordo com Oliveira (2002), em uma articulação normal, isto é, sem perfuração do disco, estas cavidades não se comunicam. Molina (1995) relata que, por ser um local de pressão e função constante, o centro do disco não é inervado nem vascularizado, ao passo que a sua periferia é bastante inervada e vascularizada, sendo formada por tecido conjuntivo mais frouxo. O disco possui pontos de forte ligação com a cabeça da mandíbula nos pólos medial e lateral. Essas inserções permitem que o disco não se mova enquanto o côndilo gira, mas obrigam-no a deslocar-se com a mandíbula nos movimentos de translação. Um descompasso entre o disco e a mandíbula nesses movimentos pode provocar ruídos articulares (MADEIRA, 1998). Segundo Molina (1995) os fatores que influenciam nesta coordenação incluem a ação

18 18 dos proprioceptores localizados nos ligamentos, na cápsula e na musculatura, a própria coordenação muscular e a ação combinada das fibras elásticas posteriores e da cápsula. Esta sincronia côndilo-discal é reforçada pela função do feixe superior do músculo pterigóideo lateral, que tem grande importância no controle da volta do disco durante o fechamento bucal. Posteriormente, o disco une-se à cápsula fibrosa que envolve a articulação e apresenta-se mais mole, mais grosso e se continua com um tecido conjuntivo altamente vascularizado e inervado. Esta porção posterior da ATM, por possuir muitos proprioceptores articulares, é responsável pela coordenação e função da articulação, junto com a cápsula, ligamentos e região anterior do disco (MOLINA, 1995) Cápsula Articular A ATM é envolvida por uma cápsula fibrosa bastante frouxa, também denominada ligamento capsular, que não limita os seus movimentos, mas veda-a hermeticamente (OLIVEIRA, 2002). As principais funções desta cápsula incluem a produção de líquido sinovial e a orientação dos movimentos da mandíbula (STEENKS e WIJER, 1996). A cápsula articular insere-se externa e lateralmente no osso temporal e estende-se até a região do tubérculo articular em sua porção anterior. Posteriormente, estende-se até a região pós-glenóide e insere-se inferiormente sobre o côndilo da mandíbula. Em sua porção lateral externa apresenta um reforço do ligamento temporomandibular, que será descrito adiante (MOLINA, 1995; MADEIRA, 1998; OLIVEIRA, 2002). Steenks e Wijer (1996) afirmam que a porção anterior da cápsula possui estreita relação com as fibras do músculo pterigóideo lateral e do masseter. Ela é formada por várias camadas: a camada externa, que é constituída por tecido fibroso desorganizado; a camada subsinovial, ou membrana sinovial, formada pelas lâminas subíntima e íntima, que se limita

19 19 diretamente com a articulação. Para Okeson (2000) a cápsula articular tem papel importante durante os movimentos da ATM, resistindo a qualquer força medial, lateral ou inferior, que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares. Steenks e Wijer (1996) relatam que a cápsula articular é vascularizada por ramos de vasos que se dirigem para o músculos pterigóideo lateral e ramos da artéria temporal superficial. O nervo masseterino e o auriculotemporal provêem à cápsula terminações nervosas livres e elementos sensitivos que informam sobre as mudanças de posição Ligamentos Os ligamentos são elementos importantes para a proteção das estruturas articulares. Constituem-se de tecido conjuntivo colágeno que não se estira, e por isso atuam passivamente na articulação, limitando ou restringindo os seus movimentos (OKESON, 2000) Ligamentos colaterais (discais) Os ligamentos colaterais prendem as bordas medial e lateral do disco articular aos pólos do côndilo. De acordo com Okeson (2000), sua ação é restringir o movimento do disco fora do côndilo durante a abertura da ATM. São verdadeiros ligamentos que não se distendem devido à sua constituição de fibras conjuntivas colágenas (PAIVA, 1997).

20 Ligamento temporomandibular Considerado por alguns autores como o único verdadeiro ligamento da ATM, o ligamento temporomandibular é formado por fibras fortes e densas que reforçam a cápsula articular lateralmente (OKESON, 2000; MADEIRA, 1998). Este ligamento é composto por duas partes: a porção externa e oblíqua origina-se na superfície externa do tubérculo articular e processo zigomático póstero-inferiormente e insere-se na superfície externa do pescoço do côndilo; sua porção horizontal interna estende-se da superfície externa do tubérculo articular e do processo zigomático posteriormente e segue horizontalmente ao pólo lateral do côndilo e parte posterior do disco articular (OKESON, 2000). A porção oblíqua do ligamento temporomandibular limita a extensão da abertura bucal, impedindo a queda excessiva do côndilo, e também atua de forma importante na abertura bucal normal. No início desse movimento, permite que o côndilo rotacione em torno de um ponto fixo até que o ligamento temporomandibular se estenda completamente, tornando-se rígido; então, o côndilo não pode mais rotacionar, e deverá mover-se para baixo e para frente através da eminência articular para abrir mais a boca (OKESON, 2000). Segundo Okeson (2000) e Madeira (1998), a porção interna do ligamento temporomandibular limita a retrusão da mandíbula, evitando a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula e protegendo o músculo pterigóideo lateral de estiramento ou sobrextensão Ligamento esfenomandibular O ligamento esfenomandibular origina-se na espinha do osso esfenóide e segue posteriormente em forma de leque até a região da língula da mandíbula (STEENKS e WIJER, 1996). Conforme Okeson (2000) e Paiva (1997), é um dos dois ligamentos acessórios da

21 21 ATM, e atua evitando movimentos excessivos da ATM Ligamento estilomandibular O segundo ligamento acessório da ATM é o ligamento estilomandibular, que emerge do processo estilóide do osso temporal e vai até a face interna do ângulo da mandíbula (STEENKS ewijer, 1996). Moore e Dalley (2001) citam que esse ligamento é verdadeiramente um espessamento da cápsula fibrosa da glândula parótida, e não contribui de modo significativo para reforçar a articulação. Sua função, descrita por Okeson (2000), é limitar a protrusão excessiva da mandíbula Fluido Sinovial O fluido sinovial encontra-se dentro da cápsula articular, é altamente viscoso pelo fato de apresentar elevado teor de ácido hialurônico (STEENKS e WIJER, 1996). Ele é responsável pela nutrição do revestimento conjuntivo superficial e do osso mandibular subjacente, que ocorre por difusão, conforme escreve Mongini (1998). As alterações da biomecânica mandibular e a solicitação anormal das superfícies articulares podem perturbar este processo de difusão, causando degeneração das estruturas celulares e da substância matriz intercelular. Steenks e Wijer (1996) afirmam que além da drenagem de metabólitos liberados pelas células, o líquido sinovial também tem como função lubrificar as superfícies articulares. Em repouso, este fato ocorre pela mútua influência entre as propriedades bioquímicas da superfície articular e da sinóvia; durante a atividade, pelo fluxo do fluido sinovial.

22 Inervação A ATM recebe inervação sensorial e motora do nervo trigêmeo, ao passo que o ramo mandibular fornece a aferência. Os nervos profundo lateral e massetérico provêem inervação adicional à ATM (OKESON, 2000). O nervo auriculotemporal inerva a parte lateral e posterior da cápsula articular. Esta articulação também recebe fibras do sistema nervoso autônomo, o que torna suas reações inflamatórias muito dolorosas, especialmente quando ocorrem na membrana sinovial (PAIVA, 1997) Vascularização Há uma grande quantidade de vasos que circundam a ATM para irrigá-la: a artéria temporal superficial (posteriormente), artéria meníngea média (anteriormente), artéria maxilar interna (inferiormente). Além dessas artérias importantes, há a artéria auricular profunda, a anterior timpânica e a faríngea ascendente, que auxiliam na irrigação. A irrigação condilar é mediada por vasos alimentadores, os quais penetram diretamente na cabeça condilar, e pela artéria alveolar inferior, através de um estreito espaço (OKESON, 2000) Músculos Moore e Dalley (2001) relatam que os movimentos das ATM's são produzidos principalmente pelos músculos da mastigação, enquanto Grieve (1994) também inclui como secundários os músculos da deglutição. Serão descritos neste trabalho os músculos considerados principais.

23 Músculo temporal Em forma de leque, o músculo temporal segue da fossa temporal até o processo coronóide da mandíbula (MOORE e DALLEY, 2001). Conforme Oliveira (2002), este é um músculo delgado subdividido em três feixes: anterior, médio e posterior. Suas fibras inferiores, que tem sentido quase horizontal, podem retrair a mandíbula quando ela está protrusa pela ação do músculo pterigóideo lateral (MORALES, 1999). Segundo Grieve (1994), ele também auxilia o masseter e o pterigóideo medial na elevação da mandíbula quando suas fibras anteriores, médias e posteriores agem juntas Músculo masseter O músculo masseter é um dos principais relacionados à potência mastigatória, e está intimamente ligado à esta função (OLIVEIRA, 2002). Moore e Dalley (2001) descrevem-no como um músculo quadrangular que recobre a face lateral do ramo e do processo coronóide da mandíbula. A contração de suas três camadas, conforme escrevem Grieve (1994) e Oliveira (2002), eleva fortemente (fecha) a mandíbula e exerce pressão nos últimos molares, fazendo com que o côndilo assuma uma posição de máxima capacidade de absorção de forças em relação à fossa mandibular e ao disco articular. Além disso, a contração isolada da camada superficial contribui para a protrusão, e a da mais profunda causa uma combinação de elevação e retração (GRIEVE, 1994) Músculo pterigóideo medial Morales (1999) refere que o músculo pterigóideo medial origina-se na fossa pterigóidea e segue até a superfície interna do ramo e do ângulo da mandíbula. Ele é um

24 24 músculo grosso, formado por uma camada profunda e uma superficial, e auxilia fortemente na elevação da mandíbula estabilizando a articulação firmemente para a mastigação (OLIVEIRA, 2002). Foi classificado por Grieve (1994) como um sinergista do masseter Músculo pterigóideo lateral Para Morales (1999) e Moore e Dalley (2001), as duas cabeças do músculo pterigóideo lateral originam-se na superfície externa da lâmina lateral do processo pterigóideo, e vão inserir-se no processo condilar da mandíbula, na cápsula e no disco articular. Grieve (1994) afirma que há comportamentos distintos nos feixes deste músculo: a cabeça superior age mantendo a relação correta do disco durante o fechamento da boca, enquanto a inferior está ativa durante a translação mandibular. Oliveira (2002) ainda completa que quando a cabeça inferior do músculo pterigóideo lateral se contrai em apenas um lado, a mandíbula é levada para o lado contralateral, e o lado da contração torna-se o lado do balanceio; considera-o um sinergista da elevação mandibular.

25 Biomecânica da ATM A ATM é responsável pela movimentação da mandíbula e pelo relacionamento das arcadas dentárias superior e inferior, estima-se que ela realiza em torno de 1500 a 2000 movimentos diariamente nas funções de mastigar, falar, bocejar, deglutir e espirrar (MARTINS et al., 2004). O complexo orofacial, definido por Farias, Benvenuto e Santos (2003) é formado pelo crânio, único elemento fixo, e três elementos móveis, a saber: a coluna vertebral, o osso hióide e a mandíbula. A postura da cabeça e pescoço, ATM`s, língua e mandíbula é mantida pela tonicidade dos músculos cervicais, elevadores da mandíbula, supra e infra-hióideos e pterigóideos laterais (FARIAS, BENVENUTO e SANTOS, 2003). Nesse contexto acontecem os movimentos da ATM, que associam deslizamento e rotação. No primeiro passo da abertura da boca (até cerca de 20mm) ocorre a rotação da cabeça condiliana no interior do compartimento inferior, que se dá pela contração do músculo pterigóideo lateral. Se a movimentação prossegue o deslocamento simultâneo de ambos os compartimentos acontece. Em um terceiro momento, o côndilo se move obliquamente de trás para frente e de cima para baixo no compartimento superior, abaixo do disco, em torno de um eixo de rotação no centro do côndilo e colo, até que atinja as imediações da eminência articular, caracterizando a translação (BARROS, 1997). Quando abre-se a boca os músculos supra-hióideos provocam a rotação do côndilo e ao fechá-la são os músculos elevadores que agem, principalmente o temporal (CASTRO, 1999). Barros (1997) ressalta que o disco articular deve revestir, como um capuz, a cabeça da mandíbula e acompanhá-la durante toda a movimentação. O disco retorna à sua posição na fossa mandibular graças ao ligamento discal posterior e à elasticidade das fibras do extrato superior da zona bilaminar. A posição correta do disco depende, portanto, do equilíbrio

26 26 harmônico das estruturas articulares. Se alguma delas falhar ou se hipertrofiar, a função será prejudicada, e as exigências para que articulação seja livre, silenciosa e indolor darão lugar a ruídos, dor e limitação funcional. Castro (1999) acredita que para haver harmonia no sistema estomatognático é necessário que o conjunto côndilo-disco esteja posicionado na fossa glenóide em relação cêntrica, e que exista o equilíbrio entre as estruturas ósseas, musculares e dentárias. Um fator importante no que se refere à biomecânica articular da ATM é que, na verdade, ela é composta por duas articulações unidas por um osso rígido que atuam tanto de forma agonista quanto sinergista, o que faz com que a sintomatologia de uma acabe atingindo a outra (BARROS, 1997; MARTINS et al., 2004). Outro fator é o posicionamento espacial da mandíbula, no interior das cavidades glenóides, que é condicionado à existência das arcadas dentárias através da oclusão. O perfeito encaixe dos dentes determina o equilíbrio do sistema estomatognático a partir do movimento de fechamento mandibular e desde o momento em que as superfícies dos dentes inferiores entram em contato com as superiores. Qualquer discrepância vertical em protrusão ou em lateralidade provocará funções viciosas da musculatura (BARROS, 1997). O equilíbrio das conexões musculares entre o crânio, a mandíbula, o osso hióide e o esterno seu efeito resultante sobre a postura da cabeça através dos músculos do pescoço por sobre o fulcro das vértebras cervicais encontra-se esquematizado na figura 2. Um desequilíbrio entre esses músculos e/ou estruturas pode causar uma acomodação muscular do grupo antagonista ou dano estrutural à dentição, à ATM ou a ambos (SALOMÃO et al., 2001).

27 27 Figura 2 Interação do tônus muscular no equilíbrio craniano Fonte: GRIEVE, Esse alto grau de precisão e harmonia entre a ação dos músculos mastigatórios e as forças de oclusão, que não é encontrado em outras articulações do corpo, permite que o sistema estomatognático funcione normal e eficientemente. Quando se inicia a função mastigatória do indivíduo, forma-se no hipotálamo uma memória muscular, que guarda informações a respeito da função específica de cada músculo mastigatório e acessório, como comprimento e inclinação ideais. Portanto, não se pode alterar impunemente essas exigências, alterando o modo como os músculos devem agir. A resposta inicial a essas alterações é a fadiga ou cansaço muscular. Se as solicitações anormais persistirem, o músculo reagirá sob uma ordem súbita do cérebro que provoca a contração espasmódica, recusando-se a trabalhar e causando dores intensas. Esse é o mecanismo da cãibra, sistema de defesa do organismo em situações limítrofes de exaustão muscular (BARROS, 1997).

28 28 Farias, Benvenuto e Santos (2003) explicam que há uma relação direta entre o hióide e a mandíbula. A relação entre o crânio e a mandíbula é constatada com facilidade, visto que durante a extensão da cabeça ocorre uma retrusão mandibular e na flexão daquela, esta sofre protrusão. Quando se instalam desequilíbrios na posição fisiológica que é mais indicada para determinar a função de cada estrutura, as funções como alimentação, mímica, respiração, fonação e até mesmo o desenvolvimento craniofacial podem ser prejudicados. A relação anômala entre esses componentes aumenta a tensão da musculatura cervical posterior, mastigatória e supra-hióidea, determinando uma elevação e protrusão da mandíbula. A consequente elevação do osso hióide levará a um posicionamento incorreto da língua, gerando um quadro de deglutição atípica (FARIAS, BENVENUTO e SANTOS, 2003).

29 Disfunção Temporomandibular O sistema mastigatório, por sua extrema complexidade, tem grandes possibilidades de sofrer um colapso (OKESON, 2000). A explicação para a grande freqüência das afecções a ele atribuídas reside no fato de que a ATM é uma das articulações mais utilizadas pelo homem durante sua vida (CORREIA, 1995) Definição A American Academy of Orofacial Pain (AAOP) define a Disfunção Temporomandibular (DTM) como o conjunto de desordens clínicas musculoesqueléticas que envolvem a musculatura mastigatória, articulações temporomandibulares e estruturas associadas (CARNEIRO, 2003; SARLANI e GREENSPAN, 2003). Segundo Paiva (1997), ela consiste de prejuízos funcionais do aparelho mastigatório, dor, sinais e sintomas de disfunção mandibular, cefaléias e dores faciais associadas. Léon, Solana e García (1998) enfatizam que tais alterações quantitativas e qualitativas na função do aparelho mastigatório geralmente estão associadas ao psíquico do paciente.conforme Oliveira (2002), a DTM é considerada um subgrupo de desordens musculoesqueléticas e reumatológicas. Caracteriza-se primeiramente por dor, ruídos articulares e funções irregulares ou limitadas da mandíbula. Comumente é representada por desconforto ou desordem musculoesquelética no sistema mastigatório, agravado pela mastigação ou por outro uso da mandíbula, independente da moléstia local envolvendo os dentes e a boca (CHIAOY e JESUÍNO, 2003). Os pacientes com DTM não constituem um grupo homogêneo, pois muitas etiologias

30 30 e mecanismos diferentes de dor são responsáveis por apresentações semelhantes (MANFREDI, SILVA e VENDITE, 2001). Apesar de afligir a humanidade por muitos séculos, essa disfunção é descrita por Paiva e Vieira (1997) como uma doença do século XX. Atualmente, é a principal causa de dor orofacial não-dentária (OLIVEIRA, 2002) Terminologia Em relação à nomenclatura adotada para os distúrbios do sistema mastigatório, ainda não há um consenso na literatura, o que sugere que a etiologia e o mecanismo destas disfunções têm sido muito incompreendido. O médico otorrinolaringologista Dr. James B. Costen foi o primeiro a descrever a relação entre os sintomas otológicos e os distúrbios na ATM, em Em homenagem ao seu trabalho, surgiu a expressão síndrome de Costen (PAIVA e VIEIRA, 1997). À medida que mais pesquisas foram desenvolvidas e deram-se outros enfoques ao assunto, diversas terminologias foram utilizadas, como artralgia temporomandibular, síndrome de dor e disfunção miofascial, desordem craniomandibular, desordem temporomandibular, síndrome dor-disfunção estomatognática (OLIVEIRA, 2002). Atualmente, segundo Barros (1997) e Paiva e Vieira (1997), o termo que tem sido mais bem aceito é disfunção temporomandibular pelo fato de ser abrangente e excluir outras correlações incorretas, além de ser um termo coletivo que inclui um determinado número de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, as ATM's e estruturas associadas ou ambas.

31 Etiologia Em meados dos anos 60 e 70, acreditava-se que a oclusão e mais tarde o estresse emocional eram os principais fatores etiológicos das desordens funcionais do aparelho mastigatório (OKESON, 2000). Atualmente, sabe-se que não existe um fator etiológico único que possa ser responsabilizado pela disfunção do sistema estomatognático, e a teoria a respeito da etiologia das DTM's mais aceita, e que parece ser um consenso entre os autores, é a Teoria da Etiologia Multifatorial (PAIVA e VIEIRA, 1997). Essa teoria afirma que fatores oclusais, associados às respostas nos músculos e articulações temporomandibulares e às condições gerais e emocionais do paciente, podem iniciar, manter ou agravar o quadro de disfunção. Dentre os agentes etiológicos, encontram-se fatores genéticos, de desenvolvimento, fisiológicos, traumáticos, patológicos, ambientais, mentais e comportamentais. De forma mais detalhada, pode-se incluir as desarmonias oclusais, fatores psicológicos, traumas extrínsecos, hábitos parafuncionais, postura incorreta de cabeça e pescoço e condições sistêmicas, entre outros (OKESON, 2000). A ATM está sujeita a toda sorte de vícios e hábitos anormais, além da utilização acima de suas limitações. Dentre esses hábitos classificados como parafuncionais, estão a mastigação unilateral, uso de goma de mascar, morder lápis, roer unhas, chupar dedo, ranger os dentes à noite (bruxismo) ou apertá-los durante o dia, como descarga de tensões emocionais (OKESON, 2000). Oliveira (2002) e Carneiro (2003) argumentam que a parafunção de qualquer origem aumenta a atividade muscular e pode modificar o equilíbrio fisiológico do sistema estomatognático, gerando espasmos na mandíbula ou deslocamentos do disco, prejudicando a saúde do indivíduo.

32 32 Boever e Steenks (1996) acrescentam o hábito de cerrar os dentes, hábitos errados de deglutição com interposição da língua, o deslocamento consciente da mandíbula para frente, vícios posturais devidos à profissão e posição durante o sono sem apoio para a mandíbula. O exame dos dentes pode denunciá-los, revelando a presença de facetas lapidadas nas superfícies mastigatórias dos molares e nas arestas de corte dos incisivos. O bruxismo é definido por Carreño (1995) como a contração excessiva dos feixes musculares do masseter e pterigóideo medial que fazem com que a mandíbula se desloque de um lado para outro constantemente e com forças extremamente grandes, lembrando que o masseter é o músculo mais forte do corpo humano, proporcionalmente ao seu tamanho. As lesões dos componentes são decorrentes a esse atrito permanente, que pode causar uma pressão de até mil libras por polegada quadrada. Carneiro (2003) analisa que, se há quinze anos atrás apenas vinte por cento da população brasileira apresentava problemas como o do bruxismo, o estresse da vida moderna faz com que hoje oitenta por cento sofram desse distúrbio. Ele não ocorre senão na presença de tensão emocional e estresse. Também a falta de guia anterior adequada e de disposição dental que permita desoclusão dos dentes posteriores, como o canino de cada lado, são fatores importantes para a instalação desse hábito (CARREÑO, 1995). O apertamento dental, ou bruxismo diurno, não deixa seqüelas de desgate dental, dano articular, dano periodontal e nem erosões cervicais nos dentes, e, portanto é menos significativo que o noturno. Quase todos os humanos apertam os dentes, em maior ou menor grau. Os pacientes que fazem uso de goma de mascar também podem desenvolver danos articulares, porém menos significativos que nos outros casos (CARREÑO, 2002). Lima (1995) afirma que a causa mais comum de distúrbios na ATM é a tensão muscular, que pode estar associada a alterações emocionais, ou ser uma resposta natural e constante diante de um estímulo persistente de uma vida agitada, instável e de frustrações. A

33 33 maioria dos pacientes em quadros agudos de DTM constitui-se de pacientes em estado de tensão psíquica, que pode relacionar-se diretamente à atividade que desempenha e/ou o local de suas atividades, além das crises pessoais. Oliveira (2002) afirma que o estresse promove importantes alterações somáticas, e a identificação destes sintomas permite que se tenha uma idéia de sua somatização. As estruturas que circundam a ATM freqüentemente transformam-se em uma válvula de escape dos problemas psicológicos e, como conseqüência, sede de distúrbios psicossomáticos, pela somatização de problemas como agressividade, tensões, angústia e medo (OKESON, 2000). Boever e Steenks (1996) afirmam que os fatores psicológicos são capazes de provocar direta ou indiretamente o aumento do tônus muscular, visto que diminuem a capacidade de adaptação periférica diante dos estímulos oclusivos. Estímulos lesivos do tipo mecânico, emocional, infeccioso, metabólico ou por associações dos mesmos estimulam o músculo levando-o ao espasmo, o qual compromete sua capacidade de relaxamento voluntário. Essa contração involuntária de um ou mais músculos pode conduzir os côndilos mandibulares a posições excêntricas, produzindo incoordenação dos movimentos mandibulares, limitação da abertura normal da boca, ruídos articulares e subluxações (LIMA, 1995). Carneiro (2003) argumenta que o trauma direto sobre o mento pode ser um fator iniciante dessa desordem. Essa lesão pode ser perpetuada por estresse, passando de um quadro agudo para uma situação crônica. Os deslocamentos discais anteriores também são classificados como fatores causais das DTM's, pois nesses casos a região bilaminar do disco, que é bastante irrigada e inervada, fica entre as duas superfícies articulares suportando a sua pressão, desencadeando a dor. Além disso, essa desorganização do sistema leva à danificação muscular durante a função, ao estiramento e/ou rompimento dos ligamentos retrocondilares e à frouxidão articular

34 34 (CARREÑO, 1995). A oclusão também tem sido apontada como fator etiológico da disfunção temporomandibular. Tal é a intimidade da relação da ATM com a oclusão que se pode traçar um perfil da forma e da dimensão dos côndilos através da oclusão, pois a ATM apresenta ampla capacidade de adaptação morfofuncional (PAIVA, 1997). Segundo Farias, Benvenuto e Santos (2003), um contato prematuro, para defender o dente em questão, altera reflexamente a posição mandibular gerando instabilidade e desconforto para a ATM. Contudo, Carreño (1995) enfatiza que a oclusão não é o fator etiológico mais importante, e sim o sistema nervoso central, pois é ele quem inicia o bruxismo, principal causa dos distúrbios craniomandibulares. A falta de dentes molares ou pré-molares também deteriora o sistema craniomandibular, em uma proporção de 12,5% de proteção articular a menos em cada par de dentes antagonistas perdido. Não se pode separar os pacientes que têm apenas DTM daqueles que possuem transtornos emocionais e alterações oclusais uma vez que os dois fatores estão intimamente ligados. Nesse sentido, Portnoi (1995) relata que a hiperatividade muscular, má oclusão e estresse psicológico desempenham um papel significativo na manifestação e desenvolvimento da DTM. A unidade morfofuncional cabeça-coluna cervical também estabelece relação com as DTM's, e pode determinar mudanças na estabilidade funcional da oclusão dentária quando se encontra em processo de disfunção biomecânica. Essa inter-relação fisiológica e fisiopatológica entre esses sistemas também ocorre no sentido contrário, ou seja, disfunções nos elementos do sistema estomatognático podem determinar alterações na relação entre a cabeça e a coluna cervical, fazendo-a perder sua estabilidade funcional (LIMA, 1995). Farias, Benvenuto e Santos (2003) descrevem os fatores que influenciam a posição da cabeça: visão, propriocepção, audição, estresse, obstrução nasal, trauma cervical e má

35 35 postura. Assim, uma dessas alterações pode provocar um quadro de DTM. Conforme Oliveira (2002), uma retificação da coluna cervical, por exemplo, pode repercutir como sintoma de disfunção. Barros (1997) ressalta que apesar da alta especialização e diferenciação da ATM, ela pode sofrer todas as patologias sistêmicas que originam problemas nas demais articulações do esqueleto. A hipermobilidade sistêmica, por exemplo, parece aumentar a suscetibilidade a DTM (OLIVEIRA, 2002). Manfredi, Silva e Vendite (2001) e Boever e Steenks (1996) afirmam que é imperativo especificar o fator causal principal para garantir a eficácia da abordagem terapêutica, sendo necessário conhecer os complexos sintomáticos. No entanto, em muitos casos, os fatores que induzem a problemas na ATM permanecem desconhecidos (SALOMÃO et al., 2001) Epidemiologia Epidemiologia é o estudo dos fatores determinantes e influentes que regem a freqüência e a distribuição de uma doença ou de estados fisiológicos numa população definida com o propósito de estabelecer programas para prevenir e controlar seu desenvolvimento e disseminação (OKESON, 2000). Em uma pequena parcela dos indivíduos, não conhecida exatamente, os sintomas evoluem em direção à disfunção do sistema craniomandibular. Os sintomas mais comuns apresentam caráter subclínico e na maioria das vezes não chegam a incomodar muito (BOEVER e STEENKS, 1996). Paiva e Vieira (1997) relatam que cerca de 75% de populações específicas de nãopacientes apontam pelo menos um sinal de DTM, e há pelo menos um sintoma em 33% delas.

36 36 Os sinais mais comuns nessas populações são ruídos articulares e desvios na abertura da boca, que chegam a acometer 50% das pessoas analisadas. Os estudos de Carneiro (2003) revelam que há sinais e sintomas em 40 a 60% da população, porém nem todo indivíduo que apresenta algum sintoma será necessariamente um paciente. Cerca de 5 a 7% das populações que exibem sinais e sintomas apresentam necessidade de tratamento (PAIVA e VIEIRA, 1997) Incidência Em amostras retiradas aleatoriamente em populações de não-pacientes, há um índice muito alto de pessoas que apresentam algum sinal ou sintoma. A faixa etária mais atingida por essa disfunção em ambos os sexos está entre os 20 e 30 anos de idade. Os sinais e sintomas de DTM distribuem-se igualmente entre ambos os sexos, porém, cerca de 80% dos pacientes que procuram tratamento são mulheres. Entre os pacientes ambulatoriais, predominam as mulheres de 15 a 40 anos de idade (OLIVEIRA,2002). Boever e Steenks (1996) postulam que as atitudes diferentes em relação à doença e ao desejo de receber tratamento podem estar relacionadas às diferenças psicossociais, econômicas, comportamentais, hormonais e a outros fatores. Oliveira (2002) acrescenta como causa provável a hipermobilidade do sexo feminino em comparação ao masculino. Carneiro (2003) concorda com essa afirmação, explicando que a característica da estrutura e a flexibilidade ligamentar feminina tornam sua ATM mais instável e vulnerável, ocorrendo maior predisposição para lesões. Portnoi (1995) relata que os portadores de DTM possuem personalidade mais vulnerável ao estresse, e utilizam com mais freqüência a somatização e a repressão como mecanismos de defesa do ego. São mais introvertidos, experimentando depressão e tensão