Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia

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2 Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia Belo Horizonte - MG GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA PROGRAMAS DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA Nível Acadêmico Área de concentração: Clínicas Odontológicas Ênfases: Endodontia Estomatologia Periodontia Prótese Dentária Radiologia Nível Profissionalizante Áreas de concentração: Ortodontia e Odontopediatria, Implantodontia Áreas: CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Dentística Disfunção temporomandibular e Dor orofacial Endodontia Estomatologia Odontologia Legal Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais Odontopediatria Periodontia Prótese Dentária Radiologia e Imaginologia Odontológica Saúde Coletiva RESIDÊNCIAS EM ODONTOLOGIA INFORMAÇÕES Secretaria dos Programas de Mestrado (0xx31) / mestodonto@pucminas.br Secretaria de Pós-Graduação Lato sensu (0xx31) / especialização@pucminas.br

3 ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA BRAZILIAN ARCHIVE OF DENTISTRY PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Reitor Prof. Dom Joaquim Giovani Mol Guimarães Vice-Reitora Profa. Patrícia Bernardes FACULDADE DE ODONTOLOGIA Diretor Prof. Tarcísio Junqueira Pereira Colegiado do Curso de Graduação Prof a. Franca Arenare Jeunon (Coordenadora) Prof a. Ana Maria Abras da Fonseca Prof. Dr. Paulo Franco Taitson Prof. Rubens de Menezes Santos Colegiado dos Programas de mestrado Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz (Coordenador) Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira - Ortodontia Prof a. Dra. Claúdia Valéria R. S. Penido - Odontopediatria Prof. Dr. Frank Ferreira Silveira - Endodontia Prof. Dr. Carlos Roberto Martins - Estomatologia Prof. Dr. Rodrigo Villamarim Soares - Periodontia Prof. Dr. Wellington Corrêa Jansen - Prótese Prof. Dr. Élton Gonçalves Zenóbio - Implantodontia Coordenação dos Cursos de Especialização Prof a. Dra. Alcione Maria S. Dutra de Oliveira (Coordenadora) Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Prof. Belini Freire Maia Dentística Prof. Guilherme Senna Figueiredo Azevedo Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Prof a. Madalena Caporali Pena Rabelo Endodontia Profa. Ana Maria Abras da Fonseca Estomatologia Profa. Franca Arenare Jeunon Odontologia Legal Profa. Fernanda Capurucho Horta Bouchardet Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais Prof. Luis Cândido Pinto da Silva Odontopediatria Prof. Alexandre Costa Pereira Periodontia Prof. Peterson Antonio Dutra de Oliveira Prótese Dentária Prof. Arnaldo Horácio Pereira Radiologia e Imaginologia Odontológica Profa. Luciana Cardoso Fonseca Saúde Coletiva Prof. Renato César Ferreira Residências Odontológicas Prof. Saint Clair Batista Rabelo Neto (Coordenador) ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA Editores Científicos José Antonio Valle Fróes Paulo Franco Taitson Paulo Isaias Seraidarian Roberval de Almeida Cruz - Coordenador Comissão Editorial Antenor Araújo - UNESP Antônio Mourthé Filho PUC/MG Carlos Roberto Martins PUC/MG Estevão Tomomitsu Kimpara - UNESP Eustáquio Afonso Araújo U St Louis Fernando Borba Araújo - UFRGS Flávio Zelante - USP Franca Arenare Jeunon PUC/MG Francisco Todescan - USP Gerson Bonfante - USP João Humberto Antoniazzi - USP José Nelson Mucha - UFF Maria Ilma S. Gruppioni Côrtes - PUC/MG Martinho C. Rebello Horta PUC/MG Nadir Eunice Valverde B. Prates - USP Paulo José Medeiros UERJ Ricardo Santiago Gómez - UFMG Sigmar de Mello Rode UNESP Volnei Garrafa UnB Vinícius Eustáquio Jeunon Prontocor Arquivo Brasileiro de Odontologia Arquivo Brasileiro de Odontologia Faculdade de Odontologia da PUC Minas Gerais Av. Dom José Gaspar, 500 Prédio Belo Horizonte MG - Brasil

4 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais A772 Arquivo Brasileiro de Odontologia / Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. v.1, n.1- (2004)- Belo Horizonte: FUMARC, Anual ISSN Odontologia - Periódicos. I. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia CDU: (05)

5 Índice Editorial...59 Prof. Paulo Franco Taitson I II III IV V VI VII VIII IX Traumatismo nos dentes decíduos anteriores: estudo longitudinal retrospectivo com duração de 8 anos...61 Anterior deciduous teeth traumatisms: Retrospective longitudinal study during eight years Diana ribeiro do espírito santo jácomo, Vivian c. quintanilha de carvalho, Vera Campos Identificação humana pelo exame da arcada dentária. Relato de caso...67 Human identification by the examination of dental arch. Case report Cristiane Miranda Carvalho, Ricardo José Nazar, Adriana Maria Carneiro Moreira, Fernanda Capurucho Horta Bouchardet A participação do dentista na equipe multidisciplinar para o tratamento do paciente alcoolista...70 The dentist participation on the multidisciplinary team for treatment of the alcoholic patient Adriana de Castro Amédée Péret, Karla Brandão Bonato Importância da amamentação no desenvolvimento da criança saudável. Conhecimento básico para o cirurgião-dentista...76 The importance of breastfeeding in the development of a healthy child. Basic knowledge for the dentist Paulo Messias de Oliveira Filho, Paulo de Tarso Coelho Jardim, Maria da Consolação Lopes Rocha, Vera Sovieiro, Roberval de Almeida Cruz Terceiro pré-molar inferior: relato de caso clínico...81 Lower third premolar Case report Joana d Arc Madeira, Mário Sérgio Fonseca, Luis Cândido Pinto da Silva distribuição das tensões de oclusão e desoclusão na interface osso/implante de uma prótese total...85 Distribution of the occlusion stresses and disclusion on the implant/bone interface of a complete denture Gustavo Diniz Greco, Wellington Corrêa Jansen, Janes Landre Jr, Paulo Isaías Seraidarian Relação entre periodontite e diabetes mellitus em crianças e adolescentes...92 The relationship between periodontitis and diabetes mellitus in children and adolescents Thaís Ribeiral Vieira, Alcione Maria Soares Dutra de Oliveira, Ângela Christina Barroso Recchioni, Elton Gonçalves Zenóbio Avaliação de próteses parciais fixas em cerâmica pura: uma revisão de literatura...96 Evaluation of all ceramic in fixed partial dentures: Literature review Ígor Chaves Guimarães Peixoto, Emílio Akaki Protocolo de atendimento odontológico para paciente com anemia falciforme Dental treatment protocol for sickle cell anemia patient Jamile Santos Hosni, Mário Sérgio Fonseca, Luis Cândido Pinto da Silva, Roberval de Almeida Cruz X Normas Editoriais

6 Editorial O produto visível, concreto da atividade científica, é o assim chamado trabalho científico : o texto detalhado, descrevendo a inserção do achado ou achados no contexto dos conhecimentos sobre a área, os métodos utilizados, os resultados, sua discussão e a bibliografia correspondente. Os achados científicos que não são publicados se comportam como se não existissem: ninguém toma conhecimento deles fora do reduzido âmbito do local onde foram obtidos. Os achados que são só apresentados em congressos têm divulgação muito limitada: só ficam conhecidos por aqueles que assistiram à palestra ou viram o painel correspondente, mas o registro que se pode conservar disto é por demais sucinto: uma vaga lembrança auditiva ou visual, o breve resumo nos anais. A divulgação real para o resto do mundo ocorre através da publicação formal do trabalho correspondente, quer numa revista especializada, quer como capítulo de um livro. O conjunto desses artigos ou capítulos de livros denomina-se produção científica. Aquele que publica, mas cujos trabalhos são pouco citados pode, às vezes, ser incompreendido: é bem conhecido o fato de que os autores ingleses ou norte-americanos não costumam citar cientistas de outros países, muito menos da América Latina. Mas aquele que publica e não é citado nunca ou quase nunca, geralmente é porque aquilo que produz não é muito importante e bem faria se meditasse sobre isso e descobrisse como e em que aspecto poderia melhorar. Em determinados momentos de nossa trajetória profissional nos deparamos com mudanças de conduta, novas abordagens, novos tratamentos. Quantas vezes passamos a ter nova conduta no tratamento de determinado caso, fundamentado pelo senso crítico de mudar uma abordagem tradicional? E por que você mudou? Isso diferencia! Pode ser que a sua mudança gere uma abordagem científica nova, uma conduta pouco realizada, um dado novo! Vamos levantar a bibliografia, vamos tabular os dados, emitir conceitos. Vamos publicar? Prof. Dr Paulo Franco Taitson Editor Científico Associado Arquivo Brasileiro de Odontologia 59

7 Arq bras odontol 2008;4(2):61-66 ISSN Traumatismo nos dentes decíduos anteriores: estudo longitudinal retrospectivo com duração de 8 anos Anterior deciduous teeth traumatisms: Retrospective longitudinal study during eight years Diana Ribeiro do Espírito Santo Jácomo 1, Vivian C. Quintanilha de Carvalho 2, Vera Campos 3 Trabalho baseado em dissertação de mestrado desenvolvida na Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Resumo - O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência das seqüelas nos dentes permanentes anteriores após trauma nos antecessores e verificar a existência de associação entre seqüelas nos dentes permanentes e tipos de traumatismo nos seus antecessores, considerando a faixa etária na época do trauma. Foi realizado em pacientes da Clínica de Odontopediatria da UERJ, avaliando-se os dados contidos em 307 prontuários de crianças que procuraram atendimento. A amostra coletada foi de 753 dentes decíduos anteriores traumatizados de crianças de 0 a 10 anos de idade. O número de meninos e meninas com traumatismo dentário correspondeu a 55,0% e 45,0%, respectivamente. A faixa etária mais afetada foi de 1 a 4 anos (75,3%). As quedas (82,7%) foram o principal fator etiológico dos traumatismos nos dentes decíduos e os traumatismos mais comuns foram luxação intrusiva (29.3%) e avulsão (14,1%). Na dentição permanente as alterações decorrentes de traumatismos nos antecessores mais observadas foram: alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte (48,3%) e alteração de irrupção (17,0%). Não foi observada associação entre seqüelas nos dentes permanentes e tipos de traumatismo nos seus antecessores, nem na faixa etária de 0 a 5 anos (p=0,99), nem na de 6 a 10 anos (p=0,01). Concluiu-se que a alteração de cor e/ou hipoplasia do esmalte (48,3%) foi a seqüela pós-traumatismo nos antecessores mais prevalente na dentição permanente. Verificou-se também que não houve associação estatisticamente significativa entre ocorrência de seqüelas nos dentes permanentes e tipo de traumatismo no seu antecessor nas faixas etárias estudadas. Descritores - Trauma dentário, dentição decídua, odontogênese, seqüelas. Introdução As lesões traumáticas são muito freqüentes na infância e tem se mostrado um problema de difícil prevenção, em função da etiologia e da faixa etária em que ocorrem 1-3. Saber como, onde e quando ocorreu o acidente, é de suma importância para se chegar ao diagnóstico preciso no atendimento de urgência e à adoção de uma conduta clínica adequada e eficiente 1. Quando o traumatismo afeta os dentes decíduos, o principal objetivo deve ser tentar evitar maiores conseqüências para o dente envolvido e, principalmente, para o germe de seu sucessor 4. Nos últimos anos, a incidência dos traumatismos dentários vem aumentando e o conhecimento sobre estas lesões na dentição decídua vem despertando interesse crescente na comunidade científica mundial, principalmente em função do seu potencial para gerar alterações, de gravidade variada, nos dentes sucessores em desenvolvimento. As alterações de desenvolvimento dos dentes permanentes causadas por traumatismo nos antecessores têm a prevalência que varia de 12 a 74%. Um fator relevante nessa alta prevalência é a proximidade anatômica entre os ápices dos dentes decíduos e os germes dos seus sucessores. A distância entre o ápice do incisivo central superior decíduo e a face incisal da coroa do seu sucessor varia de 2,97 mm aos 3 anos de idade a 1,97 mm aos 6 anos 5-8. Além disso, quanto menor for a idade do paciente na época do traumatismo, mais graves serão as alterações de desenvolvimento envolvendo a coroa do sucessor 9. A gravidade das seqüelas depende da idade da criança na época do trauma, do grau de reabsorção da raiz do dente decíduo traumatizado, do tipo e extensão do traumatismo e do estágio de desenvolvimento do sucessor no momento do trauma. Independentemente do estágio de desenvolvimento em que o sucessor se encontra, os tipos de traumatismo que mais o 1 Mestre em Odontopediatria pela FO-UERJ 2 Especialista em Odontopediatria pela FO-UERJ 3 Professora da Disciplina de Odontopediatria da FO-UERJ Arquivo Brasileiro de Odontologia 61

8 afetam são a luxação intrusiva e a avulsão do dente decíduo 10,11. As seqüelas nos dentes permanentes causadas por traumatismo nos antecessores são: alteração de cor de esmalte branca ou amarelo-amarronzada, hipoplasia de esmalte, dilaceração coronária, dilaceração radicular, má-formação semelhante ao odontoma, duplicação radicular, interrupção parcial ou completa da formação radicular, seqüestro do germe dentário permanente e alterações de erupção. A alteração de cor e a hipoplasia do esmalte são as seqüelas mais freqüentes Estudo clínico e radiográfico realizado por Andreasen e Ravn 12, com 103 pacientes portadores de 213 dentes decíduos traumatizados, revelou que 88 (41%) sucessores apresentaram alguma alteração de desenvolvimento. Não houve diferença significativa entre o número de meninos e meninas e a idade das crianças na época do trauma variou de 1 a 12 anos. Foram encontradas as seguintes alterações de desenvolvimento: alteração de cor de esmalte 49 (23%), alteração de cor e hipoplasia circular de esmalte 26 (12%), dilaceração coronária 6 (3%), interrupção parcial ou completa da formação radicular 4 (2%) e dilaceração radicular 3 (1%). Foram avaliados 207 dentes permanentes de 57 meninos e 60 meninas após traumatismo em seus antecessores, com o objetivo de determinar a etiologia, a patogênese, os aspectos clínicos, radiográficos e histológicos das alterações de desenvolvimento relacionadas com esses traumatismos. A idade das crianças na época do traumatismo variou de menos de 1 a 7 anos de idade e apenas o tipo mais grave de alteração foi classificado. Dos dentes examinados, 47 (22,7%) apresentaram alteração de cor de esmalte, 24 (11,6%) hipoplasia de esmalte, 51 (24,6%) dilaceração coronária, 13 (6,3%) má-formação tipo odontoma, 37 (17,9%) dilaceração radicular, 4 (1,9%) duplicação radicular e 31 (15%) interrupção parcial ou completa da formação radicular 13,16. Von Arx 8 (1990) reexaminou 114 (60%) crianças das 195 que tiveram traumatismos nos dentes decíduos. A amostra final foi constituída por 255 dentes de 70 meninos e 44 meninas, com idade variando entre 1 e 7 anos na época do trauma. Foram analisados os prontuários odontológicos das 114 crianças, e foi considerado apenas o tipo mais grave de seqüela. Foram encontradas as seguintes alterações de desenvolvimento nos sucessores: alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte 28 (68%), dilaceração coronária 7 (17%), más-formações radiculares 4 (10%), má-formação tipo odontoma 2 (5%). Alexandre et al. 1 analisaram 180 prontuários odontológicos, pertencentes a 104 meninos e 76 meninas que tiveram traumatismo dentário. A idade das crianças variou de 1 a 14 anos na época do trauma, sendo observado o controle da erupção de 37 dentes permanentes, sucessores dos 59 dentes decíduos intruídos. Nesta pesquisa as seqüelas mais freqüentemente encontradas nos sucessores foram: alterações de erupção 18 (49%), dilaceração coronária 7 (19%), hipoplasia de esmalte 5 (14%), alteração de cor de esmalte 3 (8,7%) e dilaceração radicular 2 (5,5%). O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de seqüelas nos dentes permanentes anteriores após traumatismo em seus antecessores e verificar a existência de associação entre as seqüelas nos dentes permanentes e os tipos de traumatismo nos seus antecessores, levando-se em conta a faixa etária na época do trauma. Materiais e métodos Foram selecionados 307 prontuários odontológicos, dentre os 654 de pacientes com traumatismos dentários que procuraram atendimento no Projeto de Extensão em Traumatologia Dentária, da Disciplina de Odontopediatria da FO/UERJ, no período compreendido entre março de 1996 a dezembro de É importante ressaltar que o estudo obteve a autorização do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto, sob o n o 958, para sua realização. Avaliaram-se os dados dos prontuários de 169 meninos e 138 meninas, obtendo-se a amostra de 753 dentes decíduos traumatizados de crianças na faixa etária de 0 a 10 anos. O critério de inclusão foi a ocorrência de traumatismo nos dentes decíduos anteriores (tanto incisivos quanto caninos). Foram utilizados apenas os prontuários odontológicos corretamente preenchidos. As informações necessárias ao estudo (idade, sexo, causa e tipo de traumatismo, dentes atingidos e reincidência, quando a mesma criança teve mais de uma ocorrência de traumatismo; seqüelas e consultas de controle pós-traumatismo e condutas clínicas) foram obtidas por meio de consulta ao prontuário de traumatismo dentário do paciente, elaborado segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e modificada 62 Arquivo Brasileiro de Odontologia

9 por Andreasen e Andreasen 14. Foram considerados o tipo de traumatismo e a seqüela mais graves, sendo que a classificação da gravidade das seqüelas nos dentes permanentes foi baseada nos estudos de Andreasen e Andreasen 15, segundo os quais qualquer alteração de desenvolvimento grave envolvendo a coroa ou a raiz do germe do sucessor em desenvolvimento, como as dilacerações coronária ou radicular e a duplicação da raiz, podem vir acompanhadas de alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte. Também foi ressaltado que a alteração de erupção é considerada secundária às demais seqüelas. Na coleta dos dados sobre a prevalência das seqüelas nos dentes permanentes, após traumatismo nos seus antecessores, a alteração de cor e a hipoplasia de esmalte foram consideradas conjuntamente. Tal fato é justificado por ambas as alterações ocorrerem durante o processo de amelogênese 8. Desta forma, estabeleceuse a seguinte ordem decrescente de gravidade para as seqüelas nos dentes permanentes, decorrentes de traumatismos nos seus antecessores: seqüestro do germe, má-formação semelhante ao odontoma, interrupção parcial ou total da formação radicular, dilaceração coronária, dilaceração radicular, duplicação da raiz, alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte e alteração de erupção. O atendimento aos pacientes foi realizado por alunos do Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria, após terem sido previamente treinados e supervisionados constantemente por único docente da disciplina. O controle clínico e radiográfico (técnicas intra e/ou extra-orais) dos pacientes foi feito semanalmente, quinzenalmente, mensalmente, trimestralmente, semestralmente ou anualmente, de acordo com o tipo e a gravidade do traumatismo. As informações obtidas foram armazenadas e analisadas por meio dos programas Word 2000 e SPSS 8.0 para possibilitar o tratamento estatístico dos dados brutos e a apresentação dos resultados obtidos. O principal parâmetro de comparação dos achados foi a idade dos pacientes na época de ocorrência do traumatismo dentário. Neste estudo foi aplicado o teste estatístico χ 2, visando à verificação da existência de associações entre variáveis. Para facilitar esta verificação, a amostra de dentes permanentes que apresentarem seqüelas após traumatismo nos seus antecessores foi dividida em 2 grupos, levando-se em consideração a faixa etária na época do trauma (de 0 a 5 e de 6 a10 anos). Resultados Dentre os 307 prontuários odontológicos selecionados, a quantidade de meninos (55,0%) foi maior que a de meninas (45,0%); porém, esta diferença não foi estatisticamente significativa ao nível de 5%. As causas mais relatadas dos traumatismos foram as quedas (82,7%), os acidentes com bicicleta (5,2%) e os choques com outras crianças (3,6%). A maior parte dos acidentes ocorreu na própria casa da criança (68,7%), sendo também freqüentes na rua (15,3%) e na escola (8,8%). O dente mais atingido foi o elemento 51, seguido do 61, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os lados direito e esquerdo (ao nível de significância de 5%). A média das consultas de controle dos pacientes foi de 2,43 (± 2,06). Dos 753 sucessores dos dentes decíduos traumatizados, 543 (72,1%) estão sendo rotineiramente controlados. Oitenta e nove deles (11,9%) apresentaram alguma alteração, 369 (49,0%) ainda não irromperam e 85 (11,3%) não tiveram seqüela. Não foi possível acompanhar a completa erupção de 210 (27,8%) sucessores devido ao não comparecimento das crianças às consultas de controle. As seqüelas mais freqüentemente encontradas foram: a alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte (48,3%), a alteração de erupção (17,0%) e a dilaceração radicular (15,7%) (Gráficos 1 e 2). Desistência (210-27,8%) Gráfico 1 - Prevalência de seqüelas nos dentes permanentes após traumatismo nos seus antecessores, entre 1996 e Alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte (41) Alteração de irrupção (16) Dilaceração radicular (14) Dilaceração coronária (8) Outros (5) Duplicação da raiz Seqüestro do germe (1) Má-formação semelhante ao odontoma (1) Cisto (1) Seqüelas (89-11,9%) n = 753 dentes sucessores (n = 89 dentes) Nenhuma seqüela (85-11,3%) Dente não irrompido (369-49,0%) Gráfico 2 - Distribuição da prevalência das seqüelas nos dentes permanentes após traumatismo nos seus antecessores. Arquivo Brasileiro de Odontologia 63

10 A luxação intrusiva nos dentes decíduos anteriores foi o tipo de traumatismo que mais causou seqüelas nos sucessores, tanto na faixa etária de 0 a 5 anos (69,1%) quanto na de 6 a 10 anos (44,4%). Na faixa etária de 0 a 5 anos a avulsão (21,1%) foi o segundo tipo de traumatismo que mais causou seqüelas, seguida da subluxação e da luxação lateral (2,8% cada). Na faixa etária de 6 a 10 anos a avulsão e a subluxação causaram o mesmo percentual de seqüelas (27,8% cada). Entretanto, não foi possível detectar associação entre essas variáveis, em nenhuma das faixas etárias estudadas, ao nível de significância de 5% (Tabelas 1 e 2). Tabela 1 Associação entre o tipo de traumatismo no dente decíduo e a seqüela no sucessor, na faixa etária de 0 a 5 anos (Grupo 1). Tabela 2 - Associação entre o tipo de traumatismo no dente decíduo e a seqüela no sucessor, na faixa etária de 6 a 10 anos (Grupo 2). Discussão Os traumatismos nos dentes decíduos anteriores podem afetar seus sucessores em virtude da proximidade anatômica entre os ápices dos dentes decíduos e os germes dos permanentes 14, sendo que a prevalência das seqüelas nos dentes permanentes varia de 12 a 74% 6-8,10. No que diz respeito à associação entre as seqüelas nos sucessores e os tipos de traumatismo nos dentes decíduos, por faixa etária, não foram encontrados resultados estatisticamente significativos ao nível de 5%. No entanto a luxação intrusiva e a avulsão nos dentes decíduos foram os tipos de traumatismo que mais causaram seqüelas nos sucessores, tanto nas crianças que tinham de 0 a 5 anos quanto naquelas que tinham de 6 a 10 anos de idade na época do traumatismo. Freqüentemente a bibliografia cita esses tipos de traumatismo como responsáveis pela maioria das lesões no germe dos sucessores em desenvolvimento 1,5,8,11. Neste estudo, as alterações mais graves envolvendo a coroa dentária ocorreram apenas na faixa etária de 0 a 5 anos, corroborando a afirmação de Chaves 9. As seqüelas mais encontradas nos sucessores foram a alteração de cor e/ou hipoplasia em ambas as faixas etárias (0 a 5 e de 6 a 10 anos). Na maioria dos casos, a luxação intrusiva foi o tipo de traumatismo que acometeu o dente decíduo em ambas as faixas etárias, sendo a hipoplasia frequentemente resultante deste tipo de traumatismo 5,3. As alterações de cor do esmalte afetam os dentes permanentes de crianças com idade variando de 2 a 7 anos na época do traumatismo no antecessor 6. A alteração de erupção é considerada seqüela secundária em relação às demais alterações de desenvolvimento 16. Apesar de ter sido utilizada apenas a seqüela mais grave para classificação, tal alteração teve a prevalência elevada (18,0%). A dilaceração coronária atingiu apenas os dentes permanentes de crianças que tiveram traumatismos nos antecessores entre 0 e 5 anos de idade. Também foi possível verificar que esta seqüela só ocorreu quando houve luxação intrusiva ou avulsão. Os resultados encontrados com relação à idade da criança na época do traumatismo e ao tipo de traumatismo são corroborados por diversos estudos 1,13,15 ; entretanto, a prevalência de 9% da dilaceração coronária foi três vezes maior que a relatada na bibliografia estudada 13,15. A dilaceração radicular acometeu 14 dos 89 dentes permanentes sucessores que apresentaram seqüelas. Dos 14 dentes com dilaceração radicular, 6 tiveram como causa as luxações intrusivas em crianças na faixa etária de 0 a 5 anos. Fato este que ocorre em 64 Arquivo Brasileiro de Odontologia

11 virtude dos traumatismos que acontecem após os 4 anos de idade possuírem uma maior probabilidade de atingirem o germe do sucessor em desenvolvimento nas fases iniciais da formação radicular, ou seja, a partir do estágio 6 de Nolla 9,15. Os casos de duplicação radicular (2 2,8%) e má-formação semelhante ao odontoma (1 1,4%) tiveram como causa as luxações intrusivas em crianças que estavam incluídas na faixa etária de 0 a 5 anos na época do traumatismo. Tais alterações são raras, geralmente decorrentes de luxações intrusivas que acometem crianças de até 3 anos, ou seja, durante os estágios de 1 a 3 de Nolla 9,15. A finalidade do tratamento dos traumatismos nos dentes decíduos é procurar evitar maiores conseqüências para o dente envolvido e, principalmente, para o germe do sucessor em desenvolvimento 1,4. No entanto, quando não ocorrem lesões cruentas ou deslocamentos dentários, muitas vezes os pais não percebem a ocorrência da lesão e o cirurgião-dentista só será procurado quando as seqüelas decorrentes do traumatismo começarem a aparecer. As consultas periódicas de controle permitem o diagnóstico rápido das possíveis seqüelas no dente decíduo traumatizado ou em seu sucessor. Tais consultas farão com que o tratamento necessário, por vezes multidisciplinar, possa ser realizado o mais breve possível. Esta conduta levará ao melhor prognóstico, podendo minimizar ou impedir o agravamento de algumas seqüelas 2,16. Conclusão Concluiu-se que a alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte foi a seqüela mais prevalente nos sucessores após traumatismo nos dentes decíduos anteriores. Também foi possível observar que não houve associação estatisticamente significativa entre a ocorrência de seqüelas nos dentes permanentes e o tipo de traumatismo no seu antecessor nas faixas etárias estudadas. Abstract The aim of this study was to determine the prevalence of sequelae in the permanent anterior teeth following trauma in their predecessors and to verify the existence of association between the sequelae in the permanent teeth and the type of injury in their predecessors according to the age group at the time of injury. This work was done in patients of the dental clinic of the State University of Rio de Janeiro with data provided by 307 children s dental records. The sample was collected from 753 traumatized deciduous teeth of children from 0 to 10 years. The number of boys and girls with dental trauma corresponded to 55.0% and 45.0%, respectively. The more affected age period was between 1 and 4 years (75.3%). The falls (82.7%) were the main cause of injury in deciduous teeth. Concerning to permanent dentition, the most common disturbs were color change and/or enamel displasia (48.3%) and eruption disturb (17.0%) due to the traumatism in their predecessors. It was not possible to find association between the type of injury in primary teeth and sequelae in their successors, neither in the 0-5 age group (P =0.990), nor in the 6-10 age group (P = 0.010). Color change and/or enamel displasia (48.3%) were the most prevalent sequelae on the permanent dentition and there was no significant statistical association between the occurrence of sequelae in the permanent teeth and the type of injury in their predecessors in the studied age groups. Descriptors Tooth injury, primary teeth, odontogenesis, sequelae. Referências 1. Alexandre GC, Campos V, Oliveira BH. Luxação intrusiva de dentes decíduos. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2000; 54: Kramer PF, Feldens CA. Traumatismos na dentição decídua: prevenção, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Ed. Santos; McDonald RE, Avery DR. Odontopediatria. Trad., 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Oliveira BH, Moliterno LF, Marçal S, Balda AA. Intrusão de incisivos decíduos provocando distúrbio no desenvolvimento de dentes permanentes: relato de caso. Rev Bras Odontol. 1995; 52: Ben-Bassat Y, Brin I, Fuks A, Zilberman Y. Effect of trauma to the primary incisor on their permanent successors in different developmental stages. Pediatr Dent. 1985; 7: Diab M, Elbadrawy HE. Intrusion injuries of primary incisors. Part III: Effects on the permanent successors. Quintessence Int. 2000; 31: Smith RJ, Rapp R. A cephalometric study of the Arquivo Brasileiro de Odontologia 65

12 developmental relationship between primary and permanent maxillary central incisor teeth. J Dent Child. 1980; 47: Von Arx T. Developmental disturbances of permanent teeth following trauma to the primary dentition. Aust Dent J. 1993; 38: Chaves CD. Alterações da odontogênese decorrentes de traumatismos em dentes decíduos anteriores p. Monografia (Especialização em Odontopediatria).- Faculdade de Odontologia da UERJ, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 10. Ben-Bassat Y, Brin I, Zilberman Y. Effects of trauma to the primary incisors on their permanent successors: multidisciplinary treatment. J Dent Child. 1989; 56: Borum MK, Aandreasen JO. Sequelae of trauma to primary maxillary incisors. I. Complications in the primary dentition. Endod Dent Traumatol. 1998; 14: Andreasen JO, Ravn JJ. The effect of traumatic injuries to primary teeth on their permanent successors II. A clinical and radiographic follow-up study of 213 teeth. Scand J Dent Res. 1971; 79: Andreasen JO, Ravn JJ. Enamel changes in permanent teeth after trauma to their primary predecessors. Scand J Dent Res 1973; 81: Andreasen JO, Andreasen FM. Fundamentos de traumatismo dental, 2ª ed., Porto Alegre: Artmed; Andreasen JO, Aandreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 3 rd ed. Copenhagen: Mosby; Bassigny F. Les répercussions orthodontiques des traumatismes dentaires sur les incisives permanents chez l enfant et leur traitment. Rev Odontostomatol. 1990; 19: Recebido em: 12/06/08 Aceito em: 12/07/08 Correspondência: Profa. Vera Campos Faculdade de Odontologia da UERJ Av. 28 de Setembro, 157, 2 o andar Rio de Janeiro RJ Telefone/Fax: prof_vcampos@yahoo.com.br 66 Arquivo Brasileiro de Odontologia

13 Arq bras odontol 2008;4(21):67-69 ISSN Identificação humana pelo exame da arcada dentária. Relato de caso Human identification by the examination of dental arch. Case report Cristiane Miranda Carvalho 1, Ricardo José Nazar 2, Adriana Maria Carneiro Moreira 2, Fernanda Capurucho Horta Bouchardet 3 Trabalho desenvolvido no Instituto Médico Legal de Minas Gerais Resumo - A identificação humana como atividade pericial pode ser realizada através de diferentes técnicas. O presente trabalho relata um caso quando foi utilizada a técnica comparativa para possibilitar a identificação positiva. Foi feita análise de radiografias, exame clínico e sobreposição de estruturas anatômica à tomada radiográfica panorâmica. Descritores - Odontologia Legal, Medicina Legal, Identificação. Introdução O perito cirurgião-dentista é um auxiliar da justiça e trata de problemas diversos de ordem judicial. Em geral de ordem penal, civil ou laboral, com maior freqüência os primeiros. Dentro deste campo do direito penal se pretende resolver dois grupos de problemas: identificação de pessoas e reconstrução dos fatos. Algumas das aplicações práticas e de maior interesse estão na identificação de pessoas. No ano de 1897, com Oscar Amoedo, a odontologia legal se implantou como ciência. Hoje ela é imprescindível para resolver grande número de casos em que a identificação da vítima por outros métodos se torna moroso¹. Em casos de identificação, a principal vantagem da evidência dentária é que, como qualquer outro tecido duro, geralmente é preservado indefinidamente após a morte. Apesar das características dos dentes de uma pessoa mudarem, por causa dos tratamentos realizados ao longo da vida, a combinação dos dentes hígidos, cariados, ausentes e restaurados é reproduzível e pode ser comparada em qualquer tempo. A presença e a posição individual dos dentes e suas respectivas características anatômicas, restaurações e componentes patológicos proporcionam dados para comparação ante mortem e post mortem². Para que um processo de identificação seja aplicável é necessário que preencha quatro requisitos técnicos elementares: Unicidade - apenas um único indivíduo pode tê-los; Imutabilidade - caracteres que não mudam no tempo; Praticabilidade - qualidade que permite que sejam utilizados levando em consideração os custos, facilidade de coleta etc.; Classificabilidade - possibilidade de classificação para facilitar sua localização em arquivos³. O presente relato de caso ilustra a identificação humana pela técnica comparativa em cadáver que entrou como desconhecido no IML-MG em Junho de Descrição do caso Em Junho de 2008 deu entrada no necrotério do Instituto Médico Legal de Belo Horizonte MG um cadáver carbonizado registrado como desconhecido. A Seção de Odontologia Legal realizou o exame odonto-legal, fotografias e radiografias. Foi disponibilizada pelos supostos familiares do desconhecido uma radiografia panorâmica datada de 2007 e 14 (quatorze) radiografias periapicais. Comparando as descrições das radiografias panorâmica (Figura 1) e periapicais encaminhadas pelos supostos familiares com o exame clínico, radiográfico e fotografias realizadas no cadáver desconhecido (Figura 2), foram constatadas 18 elementos dentários com características compatíveis relativos a tratamentos executados. Compatibilidade das estruturas anatômicas como o trabeculado ósseo, câmara pulpar, inclinação, anatomia das raízes e coroas. Não foram constatadas discrepâncias ou discordâncias no exame feito a partir da técnica comparativa, entre as 1 Especialista em Odontologia Legal e Odontologia do Trabalho. Pós-graduada em Avaliação do Dano Corporal Universidade de Coimbra 2 Especialista em Odontologia Legal. Instituto Médico Legal de Minas Gerais 3 Mestre em Medicina Legal e Ciências Forenses Univ. de Coimbra. Especialista em Odontologia Legal. Instituto Médico Legal de Minas Gerais Arquivo Brasileiro de Odontologia 67

14 radiografias ante mortem, radiografias post mortem e o exame odonto-legal. Figura 1 Radiografia panorâmica fornecida pela suposta família do desconhecido Após a coletada das informações odontológicas ante mortem e post mortem, é feita comparada por similaridades e discrepâncias. A identificação positiva pode ser estabelecida mesmo quando algumas discrepâncias são observadas², como substituição de restaurações, extrações dentárias realizadas posteriormente às radiografias apresentadas. Não existe um mínimo de pontos de concordância aceitos como necessários para efetuar uma identificação dentária positiva. No caso em questão, para complementar a análise comparativa foi realizada sobreposição do fragmento da mandíbula e das peças dentárias remanescentes sobre a radiografia panorâmica (Figuras 3 e 4). Essa sobreposição possibilitou confirmar a concordância do exame clínico odonto-legal com os dados ante mortem e visualizar a coincidência do trabeculado ósseo, inclinação e anatomia das raízes e coroas clínicas, restaurações e tratamentos realizados próteses e demais tratamentos protéticos. Figura 2 Fotografia da maxila removida e dos dentes remanescentes após carbonização Discussão A Odontologia Legal é o ramo da Medicina Legal que se interessa pelo estudo dos dentes e estruturas circundantes. Os tecidos mineralizados, e em especial os dentes, tem um papel fundamental na identificação humana, por serem estruturas de extraordinária resistência e pela variedade de características individualizantes que proporcionam as peças dentárias. Essas características correspondem a aspectos específicos que podem caracterizar o indivíduo, através do método comparativo de identificação, com base em elementos fornecidos por pessoas supostamente conhecidas da vítima (dados ante mortem) como: fotografias, ficha clínica, radiografias, dentre outros. O processo de identificação se inicia com a coleta dos dados ante mortem que se pode conseguir com o suposto cirurgião-dentista da vítima. O prontuário odontológico é peça fundamental para o trabalho de identificação. Esses dados são fontes valiosíssimas de informação, visto que apresentam dados individualizantes. A ausência desses dados ou fornecidos de forma incompleta impossibilita uma identificação morfológica positiva que é rápida e de custos baixos, dado que a identificação genética é morosa e de custos elevados 4. Figura 3 Sobreposição do fragmento da mandíbula e das peças dentárias remanescentes sobre a radiografia panorâmica. Figura 4 Imagem da sobreposição vista no negatoscópio. Pode ser afirmado que não há duas pessoas com as mesmas características na dentição, dada a enorme variedade de características individuais proporcionadas pelas peças dentárias. Cada indivíduo tem suficientes particularidades em seus arcos dentários para poder estabelecer sua identidade com total certeza. Fundamentados nos elementos técnicos obtidos pode ser aferido que existe compatibilidade entre os achados no exame odonto-legal do desconhecido, com as informações oferecidas pelos supostos familiares. A 68 Arquivo Brasileiro de Odontologia

15 perícia odontológica realizada auxiliou a Autoridade Policial a inferir na identificação positiva. Abstract The human identification as an expertise activity can be made though different techniques. This article relates a case report which uses the comparative technique to possibility a positive identification. Radiography s analysis and clinical exam were made with the superimposition of anatomic structures on the panoramic radiography. Descriptors Forensic dentistry, Forensic Medicine, Identification. Referências 1. Calabuig JAG. Medicina Legal y Toxicología. 6ªed. Barcelona: Masson; p Herschaft EE. Odontologia Legal. In: Neville et al. Patologia Oral & Maxilo facial. Trad., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p Santos RB. Medicina Legal. Rio de Janeiro: PUCRJ; p Pérez BP, Garrido BR, Sánchez JAS. Odontología Legal y Forense. Barcelona: Masson; p Recebido em: 10/09/08 Aprovado em: 20/09/08 Correspondência: Cristiane Miranda Carvalho Rua Grão Pará, 895/ Belo Horizonte - MG Telefone: (31) crismirandacarvalho@yahoo.com.br Arquivo Brasileiro de Odontologia 69

16 Arq bras odontol 2008;4(2):70-75 ISSN A participação do dentista na equipe multidisciplinar para o tratamento do paciente alcoolista The dentist participation on the multidisciplinary team for treatment of the alcoholic patient Adriana de Castro Amédée Péret 1, Karla Brandão Bonato 2 Trabalho desenvolvido em colaboração entre o Centro de Referência do Alcoolismo da PMMG e a Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas Resumo O exame da boca é de fundamental importância para o diagnóstico precoce do paciente alcoolista. Orientações aos pacientes e encaminhamento adequado aos demais profissionais de saúde interfeririam positivamente no aspecto evolutivo da doença. O objetivo deste trabalho é estudar a interação do consumo de bebidas alcoólicas com as doenças bucais, principalmente a doença periodontal, destacando os aspectos relacionados ao aumento do risco do desenvolvimento de alterações e efeitos adversos em sua terapia. As conclusões permitirão fundamentar e motivar a participação do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar que trata desses pacientes, contribuindo decisivamente para diminuir seus problemas de saúde. Descritores Alcoolismo, Doença periodontal, Equipe multidisciplinar Introdução Entende-se por saúde o funcionamento adequado do conjunto de sistemas que se interagem na constituição do indivíduo, devendo ser observados os aspectos orgânicos, mentais, orais e outros, que participam do sistema interdependente. O alcoolismo ou Síndrome de Dependência do Álcool (SIDA) é uma doença reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), pois afeta, aproximadamente, 2 bilhões de pessoas. Apresenta-se em vários estágios e é caracterizada pelo uso compulsivo do álcool, em padrão de ingestão patológico, qualitativa e quantitativamente. Ao comprometer a saúde do indivíduo, a doença promove significativos problemas sociais. O I Levantamento Nacional sobre Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira 1 demonstrou que 52% dos indivíduos podem ser classificados como consumidores de etílicos, sendo que a metade utiliza o álcool em padrões de alto risco para a saúde. Cada vez mais, os problemas decorrentes do uso abusivo do álcool estão presentes no dia-a-dia da Rede de Assistência à Saúde, seja ela pública ou privada. Assim, é fundamental que os profissionais envolvidos estejam aptos para lidar com esta situação, devendo estar perfeitamente habilitados para o oferecimento da necessária atenção. A capacitação dos profissionais de saúde e o investimento em pesquisas são necessários para o aprimoramento dos serviços de identificação, diagnóstico, prevenção e acompanhamento da doença. Tem sido demonstrado o efeito deletério do uso indevido do álcool, tanto para a saúde sistêmica, quanto para a saúde oral. 2 Neste caso, o alto consumo está relacionado ao aumento do risco para as periodontopatias, causando também efeitos adversos durante sua terapia. 3-8 Entretanto, nem sempre o cirurgião-dentista faz parte das equipes multidisciplinares que atuam especificamente com o alcoolismo ou em trabalhos co-participativos nesta área. Isto pode ser devido às especificidades de suas atribuições, colocando-o à margem do problema social. Convém lembrar que, muitas vezes, o exame da boca é de fundamental importância para o diagnóstico precoce do paciente alcoolista. Orientações aos pacientes e encaminhamento adequado aos demais profissionais de saúde interfeririam positivamente no aspecto evolutivo da doença. Assim, é objetivo deste trabalho estudar a interação do consumo de bebidas alcoólicas com as doenças bucais, principalmente a doença periodontal, destacando os aspectos relacionados ao aumento do risco do desenvolvimento de alterações e efeitos adversos em sua terapia. 1 Professora da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 2 Psicóloga do Centro de Referência do Alcoolismo da Polícia Militar de Minas Gerais 70 Arquivo Brasileiro de Odontologia

17 O uso do álcool O álcool presente nas bebidas é o etanol. Ele é produzido pela fermentação ou destilação de vegetais, frutas ou grãos. Existe grande diversidade de bebidas com diferentes quantidades de etanol em sua composição. O que determina o uso prejudicial é a freqüência de ingestão, quantidades ingeridas e absorvidas, sua distribuição pelos tecidos de cada organismo, sensibilidade individual e velocidade de metabolização. Portanto, não se fala da padronização de consumo prejudicial ou não, podendo variar entre indivíduos, inclusive, sendo diferenciado para homens e mulheres. A oxidação do álcool é iniciada pela conversão do etanol em acetaldeído (metabólito tóxico), processo mediado pela enzima álcool-desidrogenase (ADH). Em seguida, o acetaldeído é convertido em acetato (metabólito não tóxico) pela enzima aldeído desidrogenase (ALDH). As mulheres são mais sensíveis aos efeitos do álcool, devido à menor produção de ADH pelo fígado. Como conseqüência, há menor degradação no estômago, possibilitando sua maior proporção no sangue, agravada pela baixa percentagem de água e alta porcentagem de gordura corporal. 9 O nível de álcool é avaliado por meio da medida de unidade (U). Cada tipo de bebida possui diferente concentração alcoólica e o número de unidades dependerá da quantidade ingerida. A Tabela 1 apresenta a relação entre o tipo de bebida, a concentração alcoólica e a quantidade de unidades presentes. 10 Tabela 1 - Relação entre o tipo de bebida, a concentração alcoólica e a quantidade de unidades presentes. Bebida Concentração Quantidade Vinho 12% 90 ml = 10g = 1U Cerveja 5% 350 ml = 17g = 1,7 U Destilado (cachaça) 40% 50 ml = 20g = 2U O uso do álcool em padrões considerados como de risco para a saúde é classificado como dependência, uso abusivo e uso pesado. Atualmente os critérios de diagnóstico da síndrome estão baseados no Diagnostic and Statistical Manual of Mental and Behavioral Disorders (DSM-IV), da Associação Americana de Psiquiatria e pela International Classification of Disease (ICD-10). A dependência é considerada como padrão de consumo de álcool onde, além do consumo excessivo, existem adaptações neurofisiológicas significativas. Apresentam várias manifestações, como sintomas de abstinência e a necessidade de beber, apesar das conseqüências graves. O uso abusivo é o padrão de consumo de álcool considerado prejudicial do ponto de vista físico ou social e que não preenche os critérios de dependência. O uso pesado é o padrão onde se consome dose elevada de álcool muito rápida, ou seja, 5 ou mais doses para homens e 4 ou mais doses para mulheres, em duas horas. Este padrão é conceituado como beber exageradamente. 11 Uso indevido do álcool e aumento do risco para a doença periodontal A relação do consumo indevido do álcool tem sido estudada como indicador de risco para a doença periodontal. 3-6,8 Estudo prospectivo de 4 anos, por meio de análise multivariável de regressão logística, ajustando idade, fumo e diabetes, demonstrou que homens que fazem uso de álcool apresentam 18% a 27% maior risco para o desenvolvimento de periodontite, em relação aos que não fazem. 7 Outro estudo relacionou o aumento do risco para perda de inserção periodontal para diferentes doses de álcool. Foi observada razão de chances (ODDS ratio) de 1,22; 1,34; 1,54; e 1,67, quando indivíduos ingeriram 5, 10, 15 e 20 doses por semana, respectivamente. Este achado foi obtido utilizando análise de regressão logística ajustando idade, gênero, raça, educação, fumo, placa bacteriana e diabetes. 6 Também foi demonstrada a relação aumentada de risco para periodontite, tendo sido encontradas as razões de chances de 1,76 e de 1,98. 3,12 As possíveis explicações biológicas para o aumento do risco de desenvolvimento da doença periodontal nesses indivíduos podem estar relacionadas com seu efeito direto e indireto sobre o periodonto. Este efeito tem sido relacionado com o acúmulo de metabólito tóxico proveniente da oxidação do etanol. Apesar da maior parte do metabolismo do álcool ocorrer no fígado, foi demonstrada a ocorrência de metabolismo extra-hepático nos tecidos orais. Há menor quantidade da enzima ALDH, levando ao acúmulo do metabólito tóxico na cavidade oral. O acetaldeído apresenta ligações covalentes com proteínas citoplasmáticas endógenas e exógenas alterando a estrutura e o DNA das células, inclusive epiteliais, induzindo citotoxicidade e o dano. 13,14 Além disto, foi demonstrada a relação da presença de pequenas doses de acetaldeído na interferência da adesão e viabilidade do fibroblasto, o que pode influenciar no processo cicatricial. O efeito estava relacionado com a quantidade e o tempo da presença do metabólito tóxico. 15 Uma das evidências do efeito do acetaldeído na doença periodontal pode ser observado no estudo realizado em asiáticos, que apresentam polimorfismo Arquivo Brasileiro de Odontologia 71

18 genético para a produção das enzimas ALDH e ADH. O polimorfismo induz a inabilidade de conversão de acetaldeído em acetato, acumulando o metabólito tóxico. Os indivíduos apresentavam mais doença periodontal, devido à presença aumentada de acetaldeído na saliva. 12 O aumento do risco para o desenvolvimento de alterações periodontais também tem sido relacionado com os efeitos indiretos do uso indevido do álcool, estando estes relacionados à alteração da resposta inflamatória e imunológica e na má nutrição Além disto, os alcoolistas apresentam negligência da higiene oral, o que favorece a formação do biofilme periodontopatogênico e, conseqüentemente, o aumento da produção de lipopolissacárides. 3,8,16,19 Isto exacerba a resposta inflamatória, pelo aumento da quantidade de citocinas. Então, os monócitos e macrófagos formam grandes quantidades de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α ), citocina que se encontra relacionada com a destruição dos tecidos periodontais. 20 Outra explicação biológica para o aumento do risco do efeito do álcool diz respeito à interferência na função fagocitária dos neutrófilos. Certamente a alteração contribui para o crescimento bacteriano e, consequentemente, ao desenvolvimento da doença periodontal. 17,21 A má nutrição também aumenta o risco para a doença periodontal. 18 O adequado suprimento nutricional é fator importante para os processos metabólicos, no que diz respeito a manutenção tecidual e a resposta inflamatória do hospedeiro. 22 O etanol é uma droga com elevado valor energético (7,1 Kcal/g). Nos indivíduos com uso excessivo de álcool, esta substância representa em média 50% do total de energia diária. Como conseqüência, a condição favorece a deficiência de vários nutrientes (ácido fólico, riboflavina-vitamina B 2, piridoxeno-vitamina B 6, vitamina E) que deveriam ser obtidos pela dieta, levando ao surgimento da má-nutrição primária. 23 Além disto, estes indivíduos apresentam má nutrição secundária, resultante da mádigestão e má-absorção decorrentes de complicações gastrointestinais associadas ao alcoolismo, levando à deficiência de mais nutrientes (folato, tiamina-vitamina-b 1, vitamina D, K) e aumento da excreção de magnésio e zinco. 24,25 Manifestações periodontais associadas ao uso indevido do álcool O uso indevido do álcool tem sido relacionado ao surgimento de alterações periodontais, como a gengivite úlcero-necrosante, a periodontite, a recessão gengival 3,26,27 A presença de maior quantidade de perda óssea também foi detectada. O achado foi mais freqüente nos homens e de forma maior, quando os indivíduos tinham também o hábito do tabagismo (Figuras 1 e 2). 5 Figuras 1 e 2 Aspectos dentários de um paciente alcoolista e tabagista A presença de maior quantidade de alterações à sondagem do sulco gengival e perda de inserção, ou seja, de periodontite, foi observada mesmo quando fatores como idade e uso do tabaco foram ajustados. 3-7 A ocorrência de maior quantidade de recessões gengivais foi observada em indivíduos que apresentam nível sanguíneo elevado de gama-glutamil-transpepitase (GGTP), marcador biológico de exposição ao álcool. Foi detectada maior incidência nos do que nas mulheres, mesmo quando elas apresentavam o mesmo nível de GGTP e padrões de consumo de bebida. 27 Implicações do uso indevido do álcool para a terapia periodontal Além de aumentar o risco para a doença periodontal, o uso indevido do álcool pode afetar o planejamento e a execução do tratamento, pois os pacientes apresentam alterações na coagulação sanguínea, no processo cicatricial e no processo de absorção e metabolização de medicamentos. A 72 Arquivo Brasileiro de Odontologia

19 alteração no processo de coagulação é manifestada pelo aumento do tempo de sangramento. Isto ocorre devido aos problemas relacionados à agregação plaquetária e à deficiência na absorção de vitamina K. A agregação das plaquetas é afetada, pois o álcool suprime a maturação do megacariócito, o que faz reduzir o número de plaquetas, levando à inibição liberação de tromboxane A 2 e B 2, o que, por sua vez, afeta a agregação plaquetária. A deficiência na absorção de vitamina K, em decorrência de problemas gastrointestinais, interfere na síntese dos fatores de coagulação. Esta coagulopatia é agravada em pacientes com avançada doença hepática, pois, em casos de cirrose, há poucos hepatócitos capazes de sintetizar fibrinogênio, protrombina e fatores de coagulação, como os fatores V, VII, IX e X. O defeito de coagulação é demonstrado pelo aumento do tempo de protrombina. 28 O processo cicatricial de indivíduos usuários de álcool apresenta-se alterado, o que pode levar ao aumento do risco de desenvolvimento de osteomielites em áreas submetidas à exodontia. Isto ocorre pela redução do acúmulo de proteínas e colágeno na área cirúrgica e porque o etanol suprime a atividade fagocitária dos monócitos, macrófagos e neutrófilos, interferindo na resposta inflamatória e imune, favorecendo a instalação de processo infeccioso. 29 O uso crônico de álcool pode levar ao desenvolvimento de danos ao fígado, alterando sua capacidade de metabolizar certos medicamentos, como o acetaminofen, resultando na interferência de seu nível no sangue e afetando seu efeito. Pode também alterar a ação de alguns antibióticos, como a penicilina e a eritromicina, pois há a redução de sua absorção. O uso de aspirina ou de antiinflamatório não esteróide pode promover sangramento gástrico. Além disto, a aspirina inibe a ação da ADH, promovendo o aumento da quantidade de álcool na circulação sanguínea. O metronidazol também deve ser evitado, pois, inibe a enzima ALDH, o que pode levar ao desenvolvimento da reação de aversãodissulfiram, manifestada por rubor facial, cefaléia, náuseas e palpitações. A reação de aversão é usada como efeito de sensibilização ao álcool empregado com o uso da droga dissulfiram, indicada para o paciente parar de beber. 30 Outro aspecto da interação medicamentosa refere-se à presença de álcool na composição de medicamentos. Antissépticos bucais que apresentam álcool em sua formulação podem levar ao aumento da quantidade de acetaldeído na cavidade oral. Discussão O uso indevido do álcool está diretamente relacionado com o aumento do risco para desenvolvimento de doença periodontal e de complicadores para o tratamento desta doença. Neste sentido, a prevenção da doença e a manutenção da saúde periodontal devem ser fortemente encorajadas nos usuários da bebida. Deve ser enfatizado o controle da higiene oral que, muitas vezes, é deficiente nestes indivíduos, buscando-se a redução e o controle do biofilme periodontopatogênico, incompatível com a saúde periodontal. Entretanto, cuidados devem ser tomados quando da necessidade do uso de antissépticos bucais. Devem ser indicados produtos que não apresentam álcool em sua composição, pois ele pode levar ao aumento da quantidade de acetaldeído na cavidade oral, afetando a função dos fibroblastos e aumentando o risco para a doença periodontal. 16 Por outro lado, uma vez instalada a doença periodontal, cuidados devem ser observados no planejamento e execução do seu tratamento, pois estes indivíduos apresentam alteração no processo de coagulação, na resposta imune e na absorção de medicamentos. A propedêutica periodontal inclui a execução de procedimentos invasivos, como a raspagem e alisamento radicular e terapias cirúrgicas, que implicam na necessidade de controle da coagulação. Também nos casos de dentes com perda de inserção avançada, com prognóstico desfavorável, pode haver a necessidade de exodontia, o que proporciona risco aumentado para sangramento e alteração no processo cicatricial, levando à osteomielite. Durante a execução do tratamento periodontal pode ser necessário o uso de medicamentos, sendo importante o conhecimento de suas interações com o álcool. È importante estar atento às possíveis complicações do uso de certos medicamentos, quanto ao risco de aumentar os efeitos sobre o fígado, como também na interferência da ação do medicamento. O uso de antibióticos, como o metronidazol e as penicilinas, coadjuvantes no tratamento das periodontites agressivas, deve ser avaliado com cautela, devido à possibilidade de reação de aversão-dissulfiram causada pelo metronidazol e pela redução da ação das penicilinas. Assim sendo, pacientes que apresentam história de uso crônico indevido de álcool necessitam de cuidados especiais. Estes indivíduos devem passar pela avaliação médica, sendo importante avaliar a função hepática, para identificação das interferências na absorção de medicamentos e de nutrientes. Deve ser realizada a avaliação da contagem de plaquetas e do perfil de coagulação (tempo de protrombina), além da avaliação da necessidade de antibioticoterapia profilática. Arquivo Brasileiro de Odontologia 73

20 Sabendo-se da existência de grande quantidade de pessoas usuárias de álcool da forma indevida, torna-se importante familiarizar-se com os problemas da interação do uso do álcool no aumento do risco para o desenvolvimento da doença periodontal e de efeitos adversos na execução do tratamento desta doença. Além da importância no aspecto individual, no que tange ao planejamento e execução do tratamento periodontal destes indivíduos, torna-se também necessária a visão coletiva do problema para a saúde pública. No Brasil, embora os indivíduos das classes A e B da região Sul constituem o maior contingente de bebedores, os indivíduos da classe E das regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste são os que consomem em maior número de doses a cada vez que se bebe, ou seja, em padrões de risco para a saúde. Sabendo-se que indivíduo destas classes também tem menor acesso aos serviços odontológicos e o cuidado para controle da higiene oral encontra-se deficiente, o risco para estes indivíduos pode estar aumentado. Nesse sentido, torna-se importante o desenvolvimento de estratégias públicas, campanhas contra o álcool, voltadas também para o controle de doenças bucais, como as doenças periodontais. Devem ser implementadas políticas baseadas em evidências, conforme recomendações da Declaração de Brasília de Políticas Públicas Sobre o Álcool da I Conferência Pan-Americana de Políticas Públicas Sobre o Álcool. 31 Conclusão Beber muito e frequentemente resulta em número significante de conseqüências relacionadas à exposição excessiva ao álcool, incluindo o aumento do risco para o desenvolvimento da doença periodontal e de efeitos adversos na execução do tratamento desta doença. Por isto é fundamental a participação do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar de saúde que trata este tipo de pacientes. Ele pode contribuir decisivamente para diminuir seus problemas de saúde. Abstract The examination of the mouth is important for the precocious diagnosis of the alcoholic patient. Orientations for the patients and adequate referring to the other health professional would intervene positively with the evolution aspect of the illness. The aim of this work is to review the interaction of the alcoholic beverage consumption with the oral illnesses, mainly the periodontal disease, detaching the aspects related to the risk increase of the development of alterations and adverse effect in its therapy. The conclusions will allow to base and to motivate the participation of the dentist in the multidisciplinary team which deals with these patients. He can decisively contribute to diminish its health problems. Descriptors Alcoholism, periodontal disease, multidisciplinary team Referências 1. Levantamento Nacional sobre Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira, Brasil, 1, p. 2. Rosa H, Silvério AO, Perini RF, Arruda CB. Bacterial infection in cirrhotic patients and its relationship with alcohol. Am J Gastroenterol. 2000;95: Sakki TK, Knuuttila ML, Vimpari SS, Hartikainen MS. Association of lifestyle with periodontal health. Community Dent Oral Epidemiol. 1995;23: Shizukuishi S, Hayashi N, Tamagawa H, Hanioka T, Maruyama S, Takeshita T, Morimoto K. Lifestyle and periodontal health status of Japanese factors workers. Ann Periodontol. 1998;3: Enberg N, Wolf J, Ainamo A, Alho H, Heinälä P, Lenander-Lumikari M. Dental diseases and loss of teeth in a group of finnish alcoholics: a radiological study. Acta Odontol Scand. 2001;59: Tezal M, Grossi SG, Ho AW, Genco RJ. The effect of alcohol consumption and periodontal disease. J Periodontol. 2001;72: Pitiphat W, Merchant AT, Rimm EB, Joshipura KJ. Alcohol consumption increases periodontitis risk. J Dent Res. 2003;82: Hornecker E, Muuss T, Ehrenreich H, Mausberg RF. A pilot study on the oral conditions of severely alcohol addicted persons. J Contemp Dent Pract. 2003;4: Hommer D, Momenan R, Kaiser E, Rawlings R. Evidence for a gender-related effect of alcoholism on brain volumes. Am J Psychiatry. 2001;158: Silva CJ, Castro LAPG, Laranjeira R. Diagnóstico e tratamento da dependência e uso nocivo de álcool. Disponível em: htpp.//br.monografias.com/trabalhos/ diagnóstico-tratamento-dependência-alcool-12. shtlm. Acesso em: 20 setembro Li TK, Hewitt BG, Grant BF. The alcohol dependence syndrome, 30 years later: a comentary. Addiction. 2007;102: Arquivo Brasileiro de Odontologia