Infecções transmitidas por vetores. Profa. Claudia Vitral

Transcrição

1 Infecções transmitidas por vetores Profa. Claudia Vitral

2 Infecções transmitidas por vetores VETORES: artrópodes hematófagos (insetos e carrapatos) Agentes infecciosos HOMEM DOENÇA

3 Infecções transmitidas por vetores são consideradas um problema global McGraw & O'Neill l 2013 Alta taxa de mortalidade nos trópicos e subtrópicos Dos Santos, FB. Arbovírus de importância médica: Dengue, zika e chikungunya, 2017.

4 Arbovirus (arthropod-born virus) Termo epidemiológico Definição: grupo de vírus, genoma RNA, zoonóticos, transmitidos por artrópodes (mosquitos e carrapatos) 110 causam doença no homem: febres indiferenciadas, encefalites e febres hemorrágicas Famílias: Flaviviridae Buniaviridae Arenaviridae Togaviridae Dos Santos, FB. Arbovírus de importância médica: Dengue, zika e chikungunya, 2017.

5 Como os arbovírus são mantidos na natureza? Hospedeiro vertebrado natural Vetor hematófago Vetor hematófago Hospedeiro vertebrado natural Homem como hospedeiro acidental carreia vírus para zona urbana Homem Vetor urbano urbano Vetor urbano Homem

6 Arboviroses emergentes no Brasil Condições ideais para ocorrência de diversas arboviroses Grande extensão territorial Mais 1/3 território recoberto por florestas tropicais ou outros ecossistemas Cidades grandes, populosas, desordenadamente ocupadas e infestadas de Culex e A. aegypti Risco: entrada no país de seres humanos/animais infectados por arbovírus

7 Arboviroses emergentes e reemergentes no Brasil Família Vírus Vetor Hospedeiro Ocorrência Flaviviridae Bunyaviridae Togaviridae Encefalite Japonesa (Rocio) Febre do Nilo Ocidental Aedes Culex Passaros selvagens Pássaros selvagens 1973/80: 1000 casos encefalite, SP (Vale Ribeira) Ago 2014, Jan 2017, Piauí Zikavirus Aedes Macacos Hoje amplamente disseminado Febre amarela Oropouche Mayaro Haemagogus Sabethes Culex Haemagogus Macacos Macacos Ciclo urbano erradicado Ciclo silvestre amplamente disseminado Região amazônica Chikungunya Aedes Homem Hoje amplamente disseminado

8 Arboviroses no Brasil DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4 Zikavírus Chikungunya Febre amarela Compartilham sintomas Dificuldade no diagnóstico laboratorial diferencial Agravos de notificação compulsória Cuidado médico exige atenção multidisciplinar

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10 Febre Amarela: histórico 1500 Entrada dos vetores no país no período colonial com os navios negreiros: Aedes albopictus (Ásia: tigre asiático) e Aedes aegypti (África) 1900 Identificação do vírus da febre amarela (Construção do Canal do Panamá) Início sec XX: principal endemia urbana no Brasil 1920 Campanhas de Oswaldo Cruz ddt 1923 Última epidemia de FA no RJ 1936 Introdução da vacina atenuada de FA 1942 Últimos registros de febre amarela urbana no país 1955 Erradicação do Aedes aegypti nas Américas

11 No entanto 1976 Reintrodução do Aedes aegypti nas Américas 1980 Início das epidemias de dengue Sec XXI: Risco de reurbanização da febre amarela

12 Patogênese e Manifestações Clínicas da Febre Amarela Replicação em monócitos, macrófagos, células endoteliais (= dengue) Fígado é o principal órgão alvo ( dengue) Período incubação: 3-10 dias Febre amarela: possibilidades de evolução clínica

13 Patogênese e Manifestações Clínicas da Febre Amarela 1. Forma leve Febre Calafrios Astenia dor de cabeça dores musculares Náuseas e vômitos 1. Forma moderada Febre alta Astenia intensa dor de cabeça intensa Epistaxe, albuminúria Forma branda de icterícia Sinal de Faget 3 a 5 dias 2. Forma grave (insuficiência hepatica e renal, tx mortalidade 5-50%) Icterícia marcante Manifestações hemorrágicas com sangramentos internos (hematêmese) ou externos (nariz e gengiva) ou qq outro lugar Falha renal

14 Diagnóstico laboratorial Isolamento viral Pesquisa do genoma viral por RT-PCR Sorologia: IgM (a partir do 5º dia da doença) + História clínica e epidemiológica Diagnóstico diferencial Formas leves e moderadas: outras arboviroses (p.ex. dengue clássico) Formas graves: hepatite fulminante, leptospirose, malária, febre hemorrágica da dengue e septicemias

15 Tratamento Suporte (hidratação e antitérmicos) Não utilizar ácido acetilsalicílico ou antiinflamatórios Casos graves devem ser hospitalizados, quando hemodiálise e transfusão podem ser necessários. A partir de 2017: uso do Sofosbuvir

16 Ciclos de transmissão da FA macaco aranha bugio sagüi macaco de cheiro macaco prego Hospedeiro vertebrado: primatas não humanos (PNH) Ausente desde 1942

17 Controle da febre amarela A reintrodução do vetor urbano, verificada em meados do século passado, trouxe de volta o risco de reurbanização da doença, Entrada do homem na mata, onde existe o ciclo silvestre da doença, por motivos diversos (trabalho, lazer, estudo, etc...) sem vacinação prévia!! Caso sejam infectados na mata, retornam para suas casas nas cidades, repletas do vetor urbano!.

18 Febre amarela: vacinação Principais objetivos: Manter erradicada a febre amarela urbana e sob controle a febre amarela silvestre Vacina atenuada (cepa 17D) > 9 meses a 5 anos (2 doses/30 dias intervalo) > 5 anos (1 dose + reforço após 10 anos) Viajantes: 10 dias antes da viagem

19 Medidas de controle da Febre amarela VACINAÇÃO Vacinar toda a população das áreas endêmicas e de transição VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Vigilância ativa nos casos humanos com vacinação de bloqueio nos contactantes CONTROLE DO VETOR Diminuir os índices de infestação do Aedes aegypti nos grandes núcleos urbanos de todo o país + Monitoramento das epizootias

20 O que são epizootias?

21 O que são epizootias? Adoecimento e morte de um número de animais ao mesmo tempo e na mesma região Objetivo do monitoramento das epizootias: Prevenção de casos humanos de febre amarela através da identificação precoce da circulação viral na população Os macacos morrem antes dos casos humanos

22 Nunca demais lembrar... O macaco é nosso amigo. Quando ele adoece é como uma sirene nos avisando que o vírus está circulando por ali.

23 Surto de febre amarela silvestre no Brasil (jul 2016/jun 2017) Início em 1º dezembro de 2016 no estado de Minas Gerais 777 casos confirmados em municípios de nove estados, principalmente na região SE (261 óbitos), além de epizootias por FA 36,7 milhões de doses da vacina foram enviadas para conter a transmissão.

24 Série histórica de casos confirmados de febre amarela silvestre no Brasil, 1980/2016 Surto 2016/2017 (SE): Notificados: 1987 Confirmados: 777

25 Brasil, 1999 Período 2016/ municípios com registro permanente de casos e necessidade de vacinação Dispersão do vírus da FA para a Costa Leste Brasileira

26 No período de monitoramento jul 2017/ jun2018 até a SE 13 letalidade de 29,1%

27 Perfil demográfico dos casos de FA: jul/17 a jun/18 Maior parte dos casos em pacientes do sexo masculino e idade economicamente ativa

28 Distribuição dos casos humanos e epizootias: jul/17 a jun/18 Tocantins, Distrito Federal, Mato Grosso, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo e Espírito Santo

29 Existe risco de febre amarela urbana no Brasil?

30 SIM Por isso quanto mais vacinação melhor Número de pessoas infectadas é muito maior do que aparece nas estatísticas porque muitos pacientes não tem sintomas Caso esses indivíduos forem picados pelo A aegypti quando estiverem com o vírus serão parte da propagação da doença

31 Por que o risco de urbanização da febre amarela atualmente ano é maior? Por um motivo simples. Os municípios que estão tendo casos em primatas estão muito próximos ou dentro de regiões metropolitanas.

32 É preciso aumentar a proteção do país contra o velho inimigo que foi, um século atrás, vencido com tática de guerra

33 Oswaldo Cruz acabou vencendo a batalha. Em 1907, a febre amarela estava erradicada do Rio de Janeiro" Rio de Janeiro, 1907

34 Rio de Janeiro, 2017

35 ATENÇÃO!! Segundo a OMS, para se evitar um surto ou processo epidêmico numa cidade, 95% das pessoas no mínimo devem estar vacinadas Cobertura vacinal: Rio de Janeiro < 20% São Paulo < 30%

36 O aedes foi vencido no começo do século passado mas voltou a nos assombrar agora com 4 doenças Na verdade a febre amarela nos lembra dos nossos Erros e Omissões. Mas contra ela já fizemos o impossível!

37 DENGUE

38 DENGUE Doença infecciosa aguda febril, de evolução majoritariamente benigna, causada por um dos quatro sorotipos do vírus da dengue 1-4.

39 Mudança na distribuição dos sorotipos de dengue nos últimos 30 anos Distribuição global dos sorotipos de vírus dengue, 1970 Mackenzie et al., 2004 Distribuição global dos sorotipos de vírus dengue, 2004

40 DENGUE Cada sorotipo confere imunidade sorotipo específica permanente e contra outros sorotipos por curto período, 2-3 meses (resposta por IgM é inespecífica): FATOR IMPORTANTE QUANDO CIRCULAM DOIS SOROTIPOS DO VÍRUS Todos os sorotipos podem causar doença grave e fatal

41 Transmissão Mosquito vetor (fêmeas): Aedes aegypti (Américas) Aedes albopictus (Äsia) Mosquito doméstico e antropofílico: vive dentro ou ao redor de domicílios Hábitos preferencialmente diurnos e alimenta-se de sangue humano Infestação mais intensa no verão (maior temperatura, aumento das chuvas) Epidemias de dengue: mosquito + pessoas suscetíveis + oportunidade de contato

42 Por que é tão difícil combater o Aedes?

43 1. Ovos aderidos próximos a superfície da água (eliminação ou limpeza das paredes dos recipientes) 2. Uma fêmea pode dar origem a mosquitos 3. Ovos distribuídos por diversos criadouros (dispersão da espécie) 4. Resistência dos ovos a dessecação (450 dias) 5. Transporte a grandes distâncias dos ovos: dispersão passiva dos insetos Combate contínuo aos criadouros ao longo de todo o ano

44 Será que Oswaldo Cruz conseguiria hoje erradicar o Aedes aegypti? As condições atuais nas cidades, como a desorganização urbana, a falta de saneamento básico e a coleta de lixo precária tornam sua erradicação hoje quase impossível

45 Dengue: Transmissão Infecção do mosquito 1. Mosquito não infectado se alimenta em um hospedeiro virêmico infectado (período febril - até o 6o dia da doença) e ingere sangue contendo vírus 2. Os vírus se replicam em vários tecidos do mosquito, incluindo as glândulas salivares. 3. A transmissão ocorre quando o mosquito, agora infectado, pica outra pessoa

46 Infecção do homem Nos vasos, apos a picada, todas as células são suscetíveis ao vírus O virus vai infectar e se replicar em monócitos, macrófagos, células endoteliais

47 Manifestações do Dengue INFECÇÃO POR DENGUE ASSINTOMÁTICA SINTOMÁTICA FEBRE INDIFERENCIADA SÍNDROME DA FEBRE DO DENGUE FEBRE DO DENGUE HEMORRÁGICO COM HEMORRAGIA SEM HEMORRAGIA SEM CHOQUE SÍNDROME DO CHOQUE POR DENGUE

48 Síndrome do Choque por Dengue Teoria da Infecção sequencial (história passada de infecção pelo DENV) CDC Exacerbação imunológica (produção de grande quantidade viral) Teoria da Virulência da Cepa Variantes de alta virulência: alta capacidade de multiplicação desencadeando um excesso de anticorpos (p.ex. 2009, reaparecimento de DENV-3: muitos casos graves em crianças) Teoria integral - admite os dois fenômenos ocorrendo simultaneamente.

49 Reinfecção pelo mesmo tipo de vírus dengue Infecção pelo DENV-1 com posterior contato com DENV-1 Anticorpos homólogos formam complexos imunes estáveis que ao serem fagocitados por macrófagos não são desfeitos, sendo destruídos

50 Reinfecção por um tipo diferente de vírus dengue Infecção pelo DENV-1 Reinfecção pelo DENV-2 Anticorpos heterólogos formam complexos imunes instáveis que ao serem fagocitados por macrófagos são desfeitos permitindo a infecção destas células pelo vírus

51 Síndrome do choque por dengue Anticorpos heterólogos ajudam o vírus a entrar na sua célula alvo! Muito vírus Muito anticorpo Destruição maciça de macrófagos com grande liberação de mediadores químicos: tempestade de quimiocinas Acúmulo de complexos imunes e deposição nos vasos Forte reação inflamatória: aumento súbito da permeabilidade vascular, que resulta em perda de plasma, hipovolemia, hemoconcentração, queda de pressão, plaquetopenia = CHOQUE HIPOVOLÊMICO

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53 Classificação dos casos de dengue de acordo com observações do DENCO (OMS, 2009)

54 Dengue: diagnóstico diferencial Ficar atento ao diagnóstico diferencial (história epidemiológica, doenças exantemáticas da infância e situação vacinal): Zika, chikungunya, gripe, malária, febre amarela, febre maculosa, leptospirose, rubéola, e sarampo

55 Prova do laço Petéquias: reação de aumento de permeabilidade vascular

56 Diagnóstico Laboratorial do Dengue Até 7 dias início dos sintomas: Detecção do ácido nucleico viral Detecção de NS1 A partir do 7o dia início dos sintomas: Detecção de IgM (infecção primária) Titulação de IgG (infecção secundária) Ideal: Teste precoce de NS1 (confirma se é dengue) e testes complementares para IgM e IgG (infecção primária ou secundária)

57 Níveis de anticorpos e antígeno Infecção Primária (início dos sintomas) Infecção Secundária (início dos sintomas) IgG Vírus Vírus NS1 IgM NS1 IgM Tempo

58 TRATAMENTO Sintomático Reposição hidroeletrolítica + (oral ou venosa) Medida da + pressão arterial Controle da + hidratação Transfusão de plaquetas ou sangue total ATENÇÃO AO SINAIS DE ALERTA!

59 Dengue Medidas de prevenção

60 Casos prováveis de dengue, por semana epidemiológica de início de sintomas, Brasil, 2016, 2017 e 2018 Em 2016: casos prováveis de dengue Em 2017: casos prováveis de dengue Em 2018, até a SE 11 (31/12/2017 a 17/03/2018): casos

61 Wolbachia pipientis Bactéria intracelular, presente em mais de 70% de todos os insetos Pesquisadores da Universidade de Melbourne, Austrália, demonstraram a sua capacidade de impedir a multiplicação do vírus da dengue. A. aegypti foram infectados artificialmente pela Wolbachia Uma colônia brasileira de A aegypti com Wolbachia está sendo gerada na Fiocruz

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63 Projeto: Eliminar a Dengue: Desafio Brasil em Jurujuba Testes de campo visando substituir a população de mosquitos Aedes do local

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65 Mosquito transgênico (Oxitec) Produção de mosquitos A. aegypti GM que quando são liberados na natureza copulam com fêmeas e geram filhotes que não chegam a fase adulta São liberados mosquitos GM semanalmente em dois bairros de Piracicaba para acasalar com fêmeas selvagens.

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67 Vacina contra dengue? REGISTRO APROVADO NO BRASIL: 28/12/2015 Fabricante: Sanofi Pasteur Vacina recombinante, atenuada, tetravalente Pessoas com idade entre 9 e 45 anos 3 doses em intervalos de 6 meses Protege contra os 4 tipos de vírus Eficácia global: média de 65% (na população acima de 9 anos) Eficácia contra DENV-1: 58,4% DENV-2: 47,1% DENV-3: 73,6% DENV-4: 83,2% Reduz até 80% das internações

68 ... e a partir de Chegada de novos arbovírus!

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72 Alerta: Chikungunya no Brasil Primeiros casos autóctones no país em outubro/2014: Feira de Santana (Bahia) e Oiapoque (Amapá)

73 Situação epidemiológica do chikungunya no Brasil, 2016, 2017, 2018* (17/03/18) 2016: : : *

74 O que é a febre Chikungunya? Causada por um arbovírus da família Togaviridae, que apresenta apenas um sorotipo. Febre transmitida por mosquitos do gênero Aedes. Chikungunya significa "aquele que se curva" no dialeto local da Tanzânia (makonde), onde o vírus foi identificado pela primeira vez em 1952 Refere-se à aparência curvada dos pacientes que foram atendidos na primeira epidemia documentada, na Tanzânia, localizada no leste da África, entre 1952 e 1953.

75 Espectro clínico da chikungunya Infecção Casos assintomáticos (30%) Casos sintomáticos (70%) Sintomas até 10 dias Fase aguda Formas típicas Formas atípicas 11 dias 3 meses Fase Subaguda Casos graves > 3 meses Fase Crônica

76 Fase aguda Febre e artralgia Febre alta de início súbito, seguida de poliartralgia (pequenas e grandes articulações): falanges, tornozelos, pulsos, joelhos, ombro e coluna, com possibilidade de edema articular. A dor é intensa e incapacitante. Manifestações cutâneas: Exantema (50% casos, 2º ao 5º dia) Lesões vesico-bolhosas Vasculite, úlceras aftosas orais

77 Fase crônica Dor articular crônica O processo inflamatório crônico em articulações gera deformidade em pés e mãos (não consegue andar ou fechar as mãos), além de queda de cabelo.

78 Formas atípicas de chikungunya Sistema nervoso Meningoencefalite, encefalopatia, paralisia, neuropatias, síndrome de Guillan-Barré Olho Neurite optica, retinite, uveíte Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmia Pele Dermatoses vesiculo-bolhosas Rins Nefrite e insuficiência renal aguda

79 Amostras: Sangue/soro Casos neurológicos: líquor Métodos: Pesqusa do genoma viral (RT-PCR) Sorologia (IgM/IgG ELISA)

80 NO BRASIL

81 E em abril de confirmada transmissão autóctone de febre pelo vírus Zika no país. Situação epidemiológica do vírus zika no Brasil, 2016, 2017, 2018* (14/03/18) 2016: *: *: *até 14/03/18

82 BREVE HISTÓRICO

83 Quem é o vírus zika (ZIKV)? Um arbovírus da família Flaviviridade, como os vírus da dengue e febre amarela. Transmitida por mosquitos do gênero Aedes, e apresenta apresenta apenas um sorotipo. Foi isolado pela primeira vez em 1947 em um macaco rhesus usado como sentinela para febre amarela na Floresta Zika em Uganda.

84 Poucos casos (16) humanos, inicialmente descritos na África e Ásia, até a primeira grande epidemia em 2007 na Ilha de Yap, na Micronésia, quando infectou 75% da população local.

85 Disseminação do vírus zika Outras epidemias ocorreram em seguida na região do Pacífico: Polinésia Francesa (2013), Nova Caledônia (2014), ano em que foi notificado na Ilha de Páscoa (chegada nas Américas) Polinésia Francesa: casos, 1ª descrição da SGB associada com ZIKV

86 Vírus zika: Primeiros casos no Brasil Março de 2015: 7 casos de doença exantemática similar ao dengue foram observados em Camaçari, BA, e Natal, RN

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88 MARÇO 2015 INTRODUÇÃO ZIKA

89 OUT 2015

90 NOV 2015

91 DEZ 2015

92 ZIV em 75 países - 48/75 (64%) nas Américas pessoas expostas ao vírus (15,3% Brasil) JAN 2016

93 Transmissão do ZIKV: 1. Vetorial 2. Não vetorial: Aedes aegypti Transfusão de sangue Transplante de órgãos Sexual Vertical Virus detectado em várias secreções corporais além do sangue e secreções sexuais, como urina, leite materno, saliva A ampliação dos modos de transmissão do Zikv é uma preocupação mundial

94 A infecção pelo Zika vírus Doença febril (ou não) aguda, autolimitada, grande parte das infecções assintomáticas (até 80%), período de incubação 4 dias (3 a 12) SINTOMAS: - Exantema maculopapular pruriginoso (1º sinal evidente) - Febre branda - Hiperemia conjuntival não purulenta - Artralgia com edema, mialgia e dor de cabeça - Possibilidade de recidivas: infecção persistente??

95 RT-PCR EM TEMPO REAL 1/50 (2%) Secreção vaginal com 3 dias de doença

96 Zika vírus: Diagnóstico laboratorial Pesquisa do genoma viral (RT-PCR) Amostra clínica: Soro: até 7 dias da doença Urina: 5-10 dias da doença Importante: Diagnóstico sorológico: reação cruzada com outros flavivirus (DENV e FA): IgM até 40% IgG até 100%

97 Jackeline, 26, segura seu filho de 4 meses nascido com microcefalia em Olinda. Foto: REUTERS/Nacho Doce... Em agosto de 2015 a infecção pelo ZIKV mostrou outras possibilidades de evolução... O vírus zika causa microcefalia?

98 Evidências da relação do vírus zika e microcefalia Dra. Adriana Melo (PB): médica obstetra que observou um aumento nos casos de microcefalia e correlacionou a história de exantema em mães com bebes com microcefalia Comprovação: detecção do ZIKV no líquido amniótico e no cérebro fetal Malakar et al., 2016 Calvet et al., 2016

99 Microcefalia e ZIKAV Observada em bebes nascidos de mães com ou sem história de exantema, como também em mães infectadas depois do 1º trimestre de gestação. Alguns bebes nascidos com MC têm apresentado ao longo do desenvolvimento um aumento do PC. Por outro lado, bebes nascidos sem MC têm apresentado parada no crescimento do PC.

100 E depois... Ficou evidente que o vírus Zika pode causar em fetos não somente microcefalia, mas uma Sindrome Congênita, onde a microcefalia representa uma das possibilidades.

101 Adaptado de Hugo Carvalho/Folha PE MICROCEFALIA Tamanho da cabeça menor e crescimento anormal do cérebro ALTERAÇÕES DE RETINA E NERVO ÓTICO Apresentam baixa visão com danos importantes no sistema visual HIPERTONIA Aumento da rigidez muscular ARTROGRIPOSE Deformidades articulares e musculares MALFORMAÇÃO DOS RINS E FÍGADO Órgãos de desenvolvem com anomalias ESOFAGITE Inflamação da mucosa do esôfago MORTE DE MASSA ENCEFÁLICA O vírus atinge as células do cérebro necrosando áreas importantes (calcificações) EPILEPSIA Por segundos ou minutos HIDROPISIA FETAL Acúmulo anormal de líquido no espaço extracelular e em cavidades corporais como o peritônio, pleura e pericádio

102 Zika, um filme sobre mulheres (Débora Diniz) As notícias sobre epidemias trazem números que impressionam, mas ao mesmo tempo distanciam o público da realidade vivida por cada pessoa diretamente atingida. Neste documentário, o objetivo de Débora foi fazer o efeito inverso: mergulhar o espectador na dura realidade das grávidas esperando filhos microcéfalos e depois na sua vida de mãe.

103 ... Em agosto de 2015 a infecção pelo ZIKV mostrou outras possibilidades de evolução... Associação com síndrome de Guillain-Barré

104 O Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP), por meio da Unidade de Neurologia, Neurociência e Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina da UFF possui um Centro de Referência Nacional no atendimento e tratamento de neuropatias periféricas graves e de Síndrome de Guillian-Barré, chefiado pelo Prof. Osvaldo Nascimento.

105 Obrigada!