Interações medicamentosas potenciais em unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática da literatura

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1 1 Interações medicamentosas potenciais em unidade de terapia intensiva: uma revisão Cléia Maria Almeida Prado - cleia.maria@funorte.edu.br Atenção Farmacêutica e Farmácia Clinica Instituto de Pós-Graduação - IPOG Belo Horizonte, MG, 15 de Outubro de 2106 Resumo Trata-se de uma revisão, sobre interação medicamentosa potencial em unidades de terapia intensiva, realizada através de uma pesquisa nas bases de dados científicos online, no período de novembro de 2015 a fevereiro de 2016.Este estudo teve como objetivo identificar os principais eixos de discussão abordados para o tema proposto, apresentando os fatores que podem levar à ocorrência de interações medicamentosas potenciais, como também suas complicações e consequências. Dos resultados encontrados as abordagens mais frequentes foram relacionados sobre a definição, caracterização, classificação, consequências das interações medicamentosas e a contribuição do farmacêutico. Conclui-se que as interações medicamentosas potenciais podem interferir negativamente no resultado da farmacoterapia o que tem como consequência o agravamento do estado de saúde do paciente, aumento do tempo de internação, elevação dos custos hospitalares e aumento da possibilidade de óbito do paciente. As interações medicamentosas podem ser evitadas principalmente pela atuação do farmacêutico no contexto da farmácia clínica na equipe multidisciplinar. Sugere-se que novos estudos sejam associados a problemática em questão para ampliar a prática do manejo clínico farmacêutico. Palavras-chave: Interações de medicamentos. Cuidados críticos. Farmacoterapia. 1. Introdução A variedade de medicamentos que compõe o arsenal terapêutico atual é responsável pelo sucesso do tratamento de várias doenças, muitas das quais até alguns anos não possuíam tratamento eficaz. Apesar dos inúmeros benefícios dessa variedade de medicamentos sabe-se que a administração em regime de polifarmácia pode levar à ocorrência de interação medicamentosa (OLIVEIRA-PAULA, 2014). Interação medicamentosa (IM) é o fenômeno que ocorre quando são administrados dois ou mais medicamentos simultaneamente e sua reposta farmacológica é diferente em comparação ao uso de cada medicamento separado. Os medicamentos com frequência são associados a fim de melhorar um determinado efeito terapêutico. Entretanto a grande maioria das interações conhecidas não é prevista e pode

2 2 causar danos ou perda do efeito de um ou de ambos (SANTOS; TORRIANI; BARROS, 2013: 61). As interações entre medicamentos podem ser classificadas em sinérgicas, quando o efeito da interação é maior que o efeito individual dos medicamentos, e antagônicas, quando o efeito da interação é menor que o efeito individual dos medicamentos ou quando há alteração que resulta na anulação da resposta farmacológica dos mesmos. O mecanismo de interação medicamentosa pode ser de caráter físico-químico,farmacocinético e farmacodinâmico (LEÃO; MOURA; MEDEIROS, 2014). Considera-se a interação físico-química ou interação farmacêutica quando dois ou mais medicamentos interagem entre si, por mecanismos exlusivamente físico-químicos. A interação farmacocinética ocorre quando um dos medicamentos é capaz de modificar os processos de absorção distribuição biotransformação e eliminação do outro medicamento. (VIERA et. al., 2012); Muitos dos problemas relacionados a medicamentos (PRMs) devem-se a interações medicamentosas ( IMs) (SANTOS; TORRIANI; BARROS, 2013). Diversos são os fatores de risco referenciados na literatura científica para a ocorrência de interações medicamentosas, sendo estes relacionados à prescrição onde o aumento do risco de interações é diretamente proporcional ao número de medicamentos prescritos; condições relativas ao paciente,como idade,sexo e condições de saúde, nefropatias e hepatopatias, fatores intrínsecos ao medicamento, principalmente o índice terapêutico (LEÃO; MOURA; MEDEIROS, 2014). Segundo Vieira et al., (2012), apud Papadoulos; Smithburger, (2010), no contexto clínico da UTI, a presença de doentes criticamente enfermos, idosos e com doenças diversas, aumenta o risco de reações adversas aos medicamentos devido a interações medicamentosas (IMs). Além de causar reações adversas aos medicamentos as IMs podem também contribuir para o insucesso do tratamento medicamentoso e ineficácia terapêutica. O acompanhamento das prescrições de Unidade de Terapia Intensiva - UTI é muito importante diante do grande número de medicamentos prescritos, sendo que as complicações relacionadas ao uso de medicamentos são o tipo de evento adverso mais comum na internação, representando 3 a 5% das reações adversas a medicamentos - RAM, que podem ser prevenidas no ambiente hospitalar (SILVA; SANTOS, 2011, QUEIROZ; et al., 2014, ALVIM et al., 2015). A participação do farmacêutico clínico em Unidades de Terapia Intensiva destaca-se principalmente na avaliação das prescrições, nas discussões de casos clínicos em corrida de leito, o que possibilita uma redução significativa no número de ocorrências de eventos adversos evitáveis como demonstrado em estudo realizado por Leape e Colaboradores (1999). Além de possibilitar um melhor controle das interações medicamentosas potenciais como demonstrado por RivKin e Yin, em estudo que aponta redução estatisticamente relevante de interações medicamentosas evitáveis em prescrições de UTI após as intervenções do farmacêutico Clínico (RODRIGUES 2013 apud RIVKIN ( 20110); REIS et al., 2013). O farmacêutico clínico trabalhando integrado com outros profissionais de saúde pode garantir efetividade na farmacoterapia, redução da permanência hospitalar, economia para as

3 3 instituições hospitalares e qualidade de vida para os pacientes (QUEIROZ;et al., 2014). A necessidade de ampliar e garantir a assistência farmacêutica integral através do uso racional de medicamento, tendo-o como critério de qualidade de vida para o paciente crítico (LEÃO; MOURA; MEDEIROS, 2014). Diante do pressuposto este trabalho tem como objetivo avaliar os principais eixos de discussão sobre interação medicamentosa potencial no cuidado intensivo em pacientes críticos. 2. Metodologia Trata-se de uma revisão sistemática de literatura, que é um método de pesquisa que permite buscar a avaliação crítica e a síntese das evidências disponíveis do tema estudado, com estudo de caráter descritivo e retrospectivo, contribuindo assim para o processo de discussão e análise dos resultados de vários estudos, criando um corpo de literatura compreensível. Esta pesquisa foi desenvolvida no período novembro de 2015 a fevereiro O levantamento bibliográfico propriamente dito foi realizado através de pesquisa nas bases de dados online PUBMED/Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SCIELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) e Google Acadêmico, utilizando as seguintes palavras-chave: interações de medicamentos, cuidados críticos e farmacoterapia. Foram incluídas apenas as publicações que responderam à questão do estudo, publicadas entre 2008 e Foram mantidos na revisão os artigos que atingiram todos os critérios mencionados a seguir: 1) Documentação 2) Mecanismo de Interação; 3) Possíveis consequências das interações; e 4) Sugestões para o manejo das Interações. Foram encontrados 159 estudos científicos com Interações Medicamentosas Potenciais em Unidade Terapias Intensivas, desses apenas 15 trabalhos atingiram todos os critérios de inclusão. AUTOR (ES) ANO TEMA LOCAL Prevalência de potenciais interações Joinvile HAMMES et al., 2008 medicamentosas em unidade de terapia intensiva SC Interações medicamentosas potenciais em LIMA; São Paulo pacientes de unidade terapia intensiva de um CASSIANI SP Hospital Universitário SILVA; SANTOS 2010 Interações medicamentosas em unidade terapia intensiva: Uma revisão que fundamenta o cuidado do enfermeiro Rio de Janeiro- RJ Interações medicamentosas Potenciais em São Paulo- DITADI; COLET 2010 ambiente Hospitalar: Uma revisão bibliográfica. SP RODRIGUES 2011 Analise de Interações medicamentosas em Campinas

4 4 MAZZOLA et al., 2011 VIEIRA et al., 2012 prescrições de unidade de terapia intensiva HC UNICAMP importância da farmácia clinica em terapia intensiva. Perfil e manejo de Interações medicamentosas potenciais teóricas em prescrições de UTI. Interações medicamentosas potenciais em paciente de unidade de terapia intensiva. SP Campinas SP Ribeirão Preto- SP MOURA; TAVARES: ACUURCIO 2012 Interação medicamentos associada à reinternação hospitalar: estudo retrospectivo em um hospital geral Vitoria da Conquista - BA LEÃO; MOURA; MEDEIROS 2014 Avaliação de Interações medicamentosas potenciais em prescrições da atenção primária de Vitória da Conquista (BA), Brasil Vitoria da Conquista - BA OLIVEIRA- PAULA 2014 QUEIROZ et al., 2014 CEDRAZ; SANTOS JUNIOR 2014 ALVIN et al, 2015 NEVES; COLET 2015 DE PAULA et al., 2016 Interações medicamentosas potenciais em unidade de terapia intensiva de um hospital do Sul do em Brasil Análise de Interações medicamentosas identificadas em prescrições da UTI neonatal da ICU-HGU Identificação e caracterização de Interações medicamentosas em prescrições médicas da Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital público da cidade de Feira de Santana, BA Eventos adversos por interações medicamentosas potenciais em unidade de terapia intensiva de um hospital de ensino Perfil de uso de antimicrobianos e suas interações medicamentosas em uma uti adulto do Rio Grande do Sul. Avaliação de eventos clínicos adversos decorrentes de interações medicamentosas em uma unidade de terapia intensiva de um hospital Londrina- PR Cuiabá MT Feira de Santana BA Juiz de Fora MG Rio Grande do Sul - SC Recife PE universitário Quadro1: Textos utilizados na revisão de literatura sobre interações medicamentosas potenciais em unidade terapias intensivas Fonte: Bases de dados online PUBMED/Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SCIELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe de

5 5 Informação em Ciências da Saúde), BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) e Google Acadêmico. 3. Resultados e discussão A revisão da literatura apresentou de acordo com os estudos os seguintes eixos que norteram as discussões a seguir: a) Definição de Interação Medicamentosa Neste estudo Rodrigues (2011) e Oliveira Paula (2014) concordaram em relatar que a interação medicamentosa é uma resposta farmacológica ou clínica à administração de dois ou mais medicamentos, que seja diferente da resposta desencadeada por estes medicamentos quando utilizados isoladamente. Para Ditat & Colet (2010), a resposta clínica ou resposta farmacológica pode ser entendida como aquelas que podem ser comprovadas a partir de sinais e sintomas do paciente e também por análises laboratoriais que atestem a redução ou aumento dos fármacos associados em material biológicos. Para estes autores ainda não existe consenso para a definição do termo interação medicamentosa (IM). Em um estudo observacional com abordagem qualitativa e quantitativa realizado na Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário, definiu-se interação medicamentosa (IM) como um evento clínico em que os efeitos de um medicamento são alterados pela presença de um outro medicamento, alimento, bebida, algum agente químico ou ambiental DE PAULA (2016). Ainda de acordo com o mesmo autor ao se avaliar a possibilidade de interação medicamentosa,deve-se atentar para fatores determinantes de sua ocorrência tais como a natureza química do medicamento, o número de medicamentos prescritos, a idade do paciente e a presença de condições clínicas como hepatopatias ou nefropatias. A definição de interação medicamentosa potencial também foi apresentada em dois estudo um na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas e em outro estudo em Vitória da Conquista em um hospital geral, ambos destacam o termo interação medicamentosa potencial para se referir às interações já conhecidas e documentadas em literatura científica entre medicamentos presentes na prescrição que podem ou não ter ocorrido no paciente (MAZOLLA et.al., 2011, LEÃO; MOURA; MEDEIROS, 2012; MOURA; TAVARES; ACURCIO, 2012, AIVIM et. al., 2015). As consequências das interações medicamentosas integram o conteúdo das definições e apresentam as seguintes categorias: aumento ou diminuição do efeito do fármaco, surgimento de efeitos adversos e segurança, sendo comumente caracterizadas em independente de resultar em efeitos positivos (aumento da eficácia) ou negativos (diminuição da eficácia, toxicidade ou idiossincrasia), as interações são geralmente imprevisíveis e indesejáveis na farmacoterapia (ALVIN et. al., 2015). De acordo com Cassiani & Lima (2009), a interação medicamentosa enquanto descrição teórica é considerada um fenômeno que ocorre quando as reações de um medicamento são

6 6 alterados devido a administração em conjunto com outro medicamento. Embora seus resultados possam ser tanto positivos como negativos, eles são geralmente imprevistos e indesejáveis na terapia medicamentosa (HAMMES et. al., 2008), podendo contribuir de forma significativa para o insucesso do tratamento farmacológico. b) Fatores de risco para a ocorrência de interações medicamentosas São vistos em várias pesquisas como fundamentais para a ocorrência das interações medicamentosas e estão diretamente relacionados ao paciente, ao medicamento e à prescrição médica. Questões ligadas ao paciente, percebe-se que algumas populações são mais suscetíveis às interações medicamentosas tais como os idosos, crianças, pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos em unidades de terapia intensiva e imunodeprimidos. ( LIMA;CASSIANI,2009). Lima & Cassini (2009) destacam-se fatores de risco relacionados ao medicamento que possuam sua potência caracterizada como indutor e ou inibidor do sistema enzimático CYP450 e fármacos que têm estreita margem terapêutica, ou seja, a relação entre a dose máxima tolerada e a dose terapêutica, equivalente ao índice terapêutico. Outro fator de risco está relacionado à prescrição médica tendo a possibilidade de interação fármaco-fármaco aumentada com o número de medicamentos administrados, estudos apresentam uma ocorrência de até 13% dos pacientes utilizando dois medicamentos e 85% em pacientes utilizando mais de seis medicamentos. Hammes e colaboradores (2008), aponta em seus resultados que 67,1% dos pacientes internados em UTI (total 140) apresentaram interações medicamentosas potenciais significativas, enquanto outro estudo realizado pela Universidade Federal da Bahia, correlaciona diretamente o aumento no tempo de internação em UTI com a presença de interações medicamentosas potenciais (MAZZOLA et,al.,2011). Em pesquisa realizada em um hospital público no município de Feira de Santana (BA), foi encontrada a média de 10,5 medicamentos prescritos por paciente, resultado equivalente ao encontrado por Cedraz et al., (2014) cuja média foi de 11,96. Para Alvin et.al., (2015) a alta quantidade de medicamentos utilizados em pacientes internados em UTI é um ótimo indicador de risco, pois o aumento do número de medicamentos prescritos é diretamente proporcional ao desenvolvimento de interações medicamentosas e efeitos adversos, aumentando o tempo de internação dos pacientes. A literatura consultada considera que o número de medicamentos utilizados pelos pacientes é o melhor indicador para avaliar a frequência de surgimento de interações entre medicamentos, o risco de interação medicamentosa tende a aumentar significativamente no âmbito hospitalar, porque novos fármacos são frequentemente adicionados à terapia utilizada em pacientes hospitalizados. De acordo Cedraz & Santos Júnior (2014) é estimado que ocorram interações em 3 a 5% em prescrições e, quando 10 a 20 fármacos são administrados, essa taxa pode chegar a 20%.

7 7 Neves e Colet ( 2015 ) apontam risco relacionado à via de administração intravenosa, habitualmente utilizada em UTI, considerada a via de escolha quando se deseja um início rápido do efeito farmacológico ou da impossibilidade de utilização da via oral, o que favorece a ocorrência de interações medicamentosas, especialmente quando da incompatibilidade entre as substâncias e/ou da não consideração dos intervalos de administração. Lima & Cassiani (2009), demonstram em estudo realizado no Hospital Universitário do Ceará que (62,3%) dos medicamentos administrados utilizaram a via venosa, em seguida a via oral com 366 (19.8%) medicamentos administrados a inalatória com 204 (11%) medicamentos e a via subcutânea com 121% (6.5%) medicamentos. Em seguida as vias de administração sublingual e intramuscular apresentaram respectivamente um a dois casos. Para ocorrência de interações, os medicamentos com atuação no sistema enzimático citocromo CYP450, tem maior predisposição, pois o maior percentual destes medicamentos são indutor ou inibidor desse conjunto de isoenzimas hepáticas. A indução enzimática é dose dependente e o retorno dos níveis normais pode levar dias. São exemplos de fármacos indutores: rifampicina, carbamazepina, fenitoína,fenobarbital, progesterona e a testosterona (BARROS et. al., 2013). Segundo Paula et al., (2016) estes dados corroboram com a literatura uma vez que os principais fármacos empregados em terapia intensiva são metabolizados por esse sistema de enzimas, sendo uma característica primordial para a susceptibilidade à interações medicamentosas. Atualmente os antimicrobianos estão entre os medicamentos mais utilizados em hospitais para indicações terapêuticas e profiláticas, constituindo mais um fator de risco à ocorrência de interações medicamentosas. Em estudo realizado em relação às interações medicamentosas com antimicrobianos foram encontrados 98 ocorrências em 46% (36) dos pacientes avaliados. As interações mais frequentes ocorrem com fluconazol-omeprazol (nove pacientes apresentaram a interação pelo menos uma vez ) e ampicilina+ sulbactam-omeprazol (sete pacientes apresentaram a interação pelo menos uma vez ( ALVIM et. al., 2015). c) Classificação das interações medicamentosas Nas respectivas produções cientificas os autores discutem amplamente as classificações das interações medicamentosas potenciais. Embora possam ser classificadas por diferentes critérios, no presente trabalho optou-se pela classificação de acordo com os seguintes quesitos: gravidade, tempo previsto para o início dos efeitos, evidência científica e mecanismo de ação (HAMMES et. al., 2008). Para Barros (2013), as interações medicamentosas podem ser classificadas quanto ao seu início de efeito, quanto à gravidade, à documentação na literatura e quanto ao mecanismo de ação. Todos os autores do presente estudo apresentaram de extrema importância as interações medicamentosas quanto ao processo farmacodinâmico, farmacocinética e físico química dos fármacos. Sobre a classificação quanto à documentação na literatura, conforme o software

8 8 MICROMEDEX, as interações medicamentosas podem ser classificadas em: excelente: quando estudos controlados estabeleceram claramente a existência desta interação; bom: quando documentação sugere fortemente a interação existente, mas estudos bem controlados são escassos; regular: quando documentação disponível é pobre, mas considerações farmacológicas levam a suspeitar que a interação exista; pobre: quando a documentação é pobre, limitada a relatos de casos; mas o conceito clínico é teoricamente possível; desconhecida: quando a documentação sobre a interação não é conhecida (CERDAZ: SANTOS JUNIOR, 2014). Com relação à gravidade, as interações medicamentosas foram agrupadas em: contraindicada: quando a administração concomitante dos medicamento não é recomendada em hipótese alguma; grave: quando apresenta risco de vida ao paciente ou requer intervenção médica para minimizar ou prevenir reações adversas; moderada: quando resulta em exacerbação da condição de saúde do paciente e/ou quando requer mudanças na farmacoterapia; leve: quando resulta em efeitos clínicos limitados, podendo incluir aumento na frequência ou gravidade dos efeitos colaterais, mas que geralmente não requerem mudanças no esquema terapêutico (OLIVEIRA-PAULA, 2014, RODRIGUES 2011). Quanto ao tempo previsto para o início dos efeitos adversos, a interação medicamentosa foi classificada em: rápida, quando os efeitos adversos previstos poderiam ocorrer imediatamente ou nas primeiras 24 horas após o uso dos medicamentos; tardia, quando os efeitos adversos previstos poderiam ocorrer depois de 24 horas após o uso dos medicamentos (OLIVEIRA- PAULA,2014) Outra contribuição sobre a classificação das interações medicamentosas é dada por outro autor que as considera em interações reais ou potenciais. Sendo que reais são aquelas que podem ser comprovadas a partir de sinais e sintomas do paciente e também por análises laboratoriais que atestem a redução ou aumento dos fármacos associados em materiais biológicos. As potenciais referem-se àquelas que indicam a possibilidade de um medicamento alterar os efeitos de outro, quando administrados concomitantemente. Neste caso, embora a interação esteja descrita na literatura científica, ela pode ocorrer ou não, e dependerá de um conjunto de fatores para que aconteça (DITADI;COLET, 2010). Analisando os resultados de um estudo descritivo, exploratório no Hospital Universitário do Ceará, onde foram investigados todos os prontuários de pacientes internados na UTI no período de junho de 2006 a junho de 2007 a classificação das potencias interações foram, de 189 (60.6%) apresentaram classificação quanto a documentação de boa qualidade, 170 (54,7%) das interações foram consideradas de moderada gravidade e 173 (55.4%) de início demorado. Quanto ao perfil farmacocinético e farmacodinâmico, as potenciais interações foram classificadas em sua maioria em interações farmacocinéticas (150-48,2%) (LIMA, CASSIANI, 2009). d) Interações medicamentosas mais frequentes

9 9 De acordo com a revisão bibliográfica proposta observa-se que pacientes em unidades de terapia intensiva estão submetidos a um alto risco de interações medicamentosas potenciais em decorrência principalmente de grande número de exposição de fármacos aos pacientes, condição clínica, uso de medicamentos com baixo índice terapêutico. Neste contexto fica evidente a necessidade de acompanhamento das prescrições sem negligenciar os riscos (MAZOLLA et al.; 2011). Em um estudo de Oliveira & Paula (2014) observaram que as interações medicamentosas mais frequentes foram: fentanil + midazolam (8.6%), seguido de fenitoina + ranitidina ( 5,5%) e midazolam (4.8). Ainda dentro deste contexto VIEIRA et. al., (2012) também encontrou que a interação de fentanil e midazolam foi a mais frequente em um estudo quantitativo, de natureza descritiva,com delineamento transversal, realizado nas UTIS de dois hospitais de ensino da cidade de Goiana. Quanto à interação do midazolam e fentanil a literatura relata que trata-se de uma interação grave e que está bem documentada na literatura. A associação desses dois medicamentos tem efeito adicional sobre o sistema nervoso central, podendo resultar em depressão respiratória. Não foi especificado, na literatura, o tempo previsto de início dos eventos adversos relacionados a esta interação,entretanto, quando esses dois medicamentos são administrados simultaneamente, recomenda-se que o paciente esteja devidamente monitorizado, de preferência em uma unidade de terapia intensiva (LIMA/CASSIANI,2009). Esta interação é indicada pelo MICROMEDEX como interação farmacodinâmica grave e com excelente documentação na literatura nacional ou internacional. De acordo com estudo feito por RODRIGUES (2011), a interação entre fentanil + midazolam foi uma das interações medicamentosas mais frequentes (20%) sendo que outro estudo do tipo quantitativo, de natureza descritiva feito em um hospital público em Feira de Santana-Bahia constatou a ocorrência da mesma interação medicamentosa fentanil + midazolam (11.11%). Outra ocorrência da mesma interação foi descrita em estudo realizado em um Hospital Escola do Mato Grosso (QUEIROZ et.al., 2014). Resultados recentes demonstraram que essa interação é também classificada como farmacocinética, porque o fentanil é um inibidor do citrocromo P4503A4 e o midazolam é metabolizado por este complexo enzimático. Uma acumulação de alfa glicoronídeo hidroximidazolam, o metabólito ativo do midazolam foi identificado em pacientes com sedação prolongada,os quais foram tratados com medicamentos inibidores do citrocromo P4503A4 ou que tinham outros fatores de riscos que afetavam a eliminação de midazolam (VIEIRA et. al.,2012). Em estudo de revisão bibliográfica selecionando artigos entre 1997 e 2008, realizado por pesquisadores da Universidade Federal do Rio de Janeiro foram encontradas outras três interações medicamentosas graves amicacina com furosemida, pancurônio com furosemida e digoxina com furosemida (SILVA; SANTOS, 2010). Estudos semelhantes realizados em três

10 10 UTIs de Joinville (SC) revelaram a interação medicamentosa entre furosemida e digoxina (3.57%) (HAMMES et.al., 2008). Uma outra pesquisa em prontuários de paciente de uma unidade de terapia intensiva em Goiânia detectou-se as interações entre furosemida e hidrocortisona e furosemida e captopril nas primeiras 24 horas e nas 120 horas de internação (VIEIRA et. al., 2012). Dentro do mesmo contexto em estudo realizado em um hospital em Vitoria da conquista que avaliou a relação entre interação medicamentosa e reinternação apontou a interação entre furosemida e digoxina (11.4%) a mais frequente. A digoxina é um fármaco que influencia no aumento do débito cardíaco e reduz a velocidade da taxa cardíaca. Se administrado junto com furosemida,há possibilidade de cardiotoxicidade como arritmia, devido a hipocalemia pelo diurético assim como provoca o aumento de sensibilidade do miocárdio ao digitálico. A interação entre captopril e espironolactona pode resultar em hipercalemia, mas só é preocupante em pacientes idosos e com insuficiência renal (SILVA, SANTOS 2010, MOURA/TAVARES/ACURCIO, 2012). A furosemida é um diurético de alça com ação rápida e curta duração,sendo compatível com soluções ácidas e soro glicosado.acima de 5%. Junto com aminofilina pode ocorrer um nível interação imprevisível. Os níveis plasmáticos da aminofilina podem aumentar ou diminuir. Aprazado com AAS, pode reduzir a eficácia do diurético de alça por inibição das prostaglandinas. Administrado simultaneamente com o captopril pode haver potencialização dos efeitos hipotensores, com fenitoina há diminuição de 50% do efeito diurético, com hipoglicemiante pode levar-se a hiperglicemia devido à redução dos hipoglicemiante orais,com pancurônio há aumento do efeito do bloqueador neuromuscular, podendo causar depressão respiratória e junto com a gentamicina esta tem sua ototoxicidade aumentada por ação dos diuréticos de alça (SILVA, SANTOS, 2010). Portanto deve-se considerar que nem todas as possíveis interações medicamentosas detectadas na literatura serão realmente detectadas na prática clínica. O significado clínico de uma potencial interação medicamentosa não é facilmente estabelecida e pode requerer uma avaliação individual do paciente. Na prática, a questão das interações medicamentosas é complexa, pois alem das inúmeras possibilidades teóricas de interferência entre os medicamentos fatores relacionados ao paciente. e) Interações medicamentosas e manejos clínicos A necessidade da avaliação das interações medicamentosas vêm se tornando uma atividade clínica cada vez mais primordial dentro dos hospitais,uma vez que, quando não desejáveis, podem prolongar o tempo de internação de um paciente ( DITADI;COLET, 2010). Embora nem todas as interações medicamentosas possam ser prevenidas, o compartilhamento do conhecimento entre profissionais de saúde, através do profissional farmacêutico constitui um dos principais instrumentos para a prevenção de interações medicamentosas (NEVES:COLET,2015).

11 11 Entende-se por farmácia clínica segundo Rodrigues (2011), a ciência da saúde cuja responsabilidade é assegurar que o uso de medicamentos seja seguro e racional, promovendo, bem-estar e prevenção de doenças. O farmacêutico configura-se como profissional especializado, plenamente capaz de realizar coletas de dados clínicos e científicos, e estabelecer interações multiprofissionais e atuar na revisão das prescrições em busca de interações medicamentosas (DE PAULA et.al., 2016). É necessário identificar, classificar os tipos interações medicamentosas para que sejam elaborados protocolos para o manejo clínico onde irão permitir aos profissionais de saúde optarem por regimes terapêuticos mais seguros, conduzindo assim uma assistência de qualidade e livre de danos evitáveis para o paciente. Contribuindo para a otimização da farmacoterapia e o uso racional de medicamentos (DITADI; COLET, 2010). Estes estudos contribuem de forma significativa para a condução de orientação de manejos clínicos a serem adotados que podem prevenir ou amenizar as interações medicamentosas através da diminuição do número de combinações de drogas potencialmente prejudiciais (LIMA e CASSIANI, 2009, DITADI; COLET, 2010, CEDRAZ; et. al., 2014). Da observação da resposta terapêutica (OLIVEIRA PAULA, 2014, LIMA; do atendimento para a prescrição de medicamentos que tenham baixo índice terapêutico principalmente em pacientes mais suscetíveis como idosos e aqueles com alteração das funções hepáticas e ou renal, pacientes em uso de múltiplos medicamentos (MOURA;TAVARES; ACURICIO 2012). Da avaliação da concentração sérica do medicamento (MAZZOLA et. al., 2011, DITADI; COLET, 2010) da adequação de horários de administração (LIMA; CASSIANI,2009 DITADI; COLET,2010), ajuste de dose (SILVA;SANTOS, 2010, LIMA; CASSIANI, 2009, ALVIM DITADI; COLET, 2010) monitoração dos possíveis efeitos adversos (LIMA;CASSIANI, 2009) observar sinais e sintomas (LIMA;CASSIANI, 2009) substituir a via de administração do medicamento (LIMA; CASSIANI, 2009) intervenções farmacêuticas junto aos profissionais da unidade de terapia intensiva (QUEIROZ et.al;2014 CEDRAZ et al;2014, ALVIM et.al., 2015). Portanto, os principais manejos clínicos identificados nos estudos exigem atuação do farmacêutico clínico com a equipe multiprofissional quer seja para ajustes de doses, monitoração de eventos adversos, substituição de via de administração ou outra conduta clínica que permita a prevenção ou a redução de danos ao paciente. De acordo com a revisão bibliográfica proposta observa-se que pacientes em unidades de terapia intensiva estão submetidos a um alto risco de interação medicamentosas potenciais em decorrência principalmente da grande exposição de medicamentos aos pacientes, condição clínica, uso de medicamentos com baixo índice terapêutico. Neste contexto fica evidente a necessidade do farmacêutico no uso das suas atribuições clínicas realizar o acompanhamento

12 12 das prescrições sem negligenciar os riscos das interações medicamentosas (MAZOLLA et. al.,2011). DE PAULA (2016), afirma que as interações medicamentosas é uma das variáveis que mais afeta o tratamento e o significado clínico é de difícil previsão. Onde o farmacêutico clínico nas suas diversas atuações relacionadas a terapia medicamentosa nos serviços de saúde deve incluir a revisão das prescrições em busca de interações medicamentosas e da realização de recomendações para manejos clínicos. o que deve contribuir para a segurança do paciente. A nível dos principais eixos de discussão verificadas nesta referência bibliográfica podemos destacar: definição, fator de risco para ocorrência, classificação e frequência e manejo clínico das interações medicamentosas potenciais. 4. Conclusão Identificar e classificar as interações medicamentosa é uma atividade clínica essencial dentro das atribuições do farmacêutico em uma unidade de terapia intensiva. Os estudos encontrados na literatura demonstraram que a ocorrência de interações em pacientes nas unidades terapia intensiva é superior se considerado aos pacientes de outros setores de hospital. Fato justificado principalmente pela farmacoterapia complexa que envolve muitos medicamentos de baixo índice terapêutico e condições associadas aos pacientes com nefropatias e hepatopatias. Podemos confirmar que são várias as contribuições no monitoramento prático das interações medicamentosas nas unidades de terapia intensiva tendo como consequência a redução de eventos adversos, segurança na farmacoterapia, redução da permanência hospitalar e qualidade de vida dos pacientes. Sugere-se que novos estudos que contemplem referências sobre eventos clínicos em consequências das interações medicamentosas, sobretudo em pacientes portadores de nefropatias e hepatopatias sejam realizados a fim de traçar um perfil destes pacientes quanto ao uso de medicamentos. Com o objetivo de estabelecer um arcabouço de conhecimento para condutas seguras e racionais a este grupo susceptível a interações medicamentosas graves, deve-se associar aos futuros estudos a precisão do momento da ocorrência da interação medicamentosa detectando o tempo de internação do paciente e o início do tratamento farmacológico. Sugere-se ainda que cada vez mais os estudos investiguem e centralizem a relevância do papel do farmacêutico clínico na promoção do uso racional de medicamento através da identificação e prevenção das interações medicamentosas potenciais contribuindo assim com a qualificação da assistência a pacientes críticos. Referências

13 13 ALVIM, Mariana Macedo; SILVA, Lidiane Ayres da; LEITE, Isabel Cristina Gonçalves and SILVERIO, Marcelo Silva. Eventos adversos por interações medicamentosas potenciais em unidade de terapia intensiva de um hospital de ensino. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2015, vol.27, n.4, pp ISSN X. BARROS, Elvino; BARROS, Helena MT. Medicamentos na prática clínica. Artmed Editora, CEDRAZ¹, Karoline Neris; DOS SANTOS JUNIOR, Manoelito Coelho. Identificação e caracterização de interações medicamentosas em prescrições médicas da unidade de terapia intensiva de um hospital público da cidade de Feira de Santana, BA. Revisor ad hoc: alicerce sólido na construção de uma revista científica, v. 12, n. 2, p , DITADI, Ariane Chaves; COLET, Christiane. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS POTENCIAIS EM AMBIENTE HOSPITALAR: Uma Revisão Bibliográfica. Revista Contexto & Saúde, v. 10, n. 18, p , DE PAULA, Valdemir Cordeiro et al. Avaliação de eventos clínicos adversos decorrentes de interações medicamentosas em uma unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Boletim Informativo Geum, v. 6, n. 3, HAMMES, Jean André et al. Prevalência de potenciais interações medicamentosas drogadroga em unidades de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva, v. 20, n. 4, p , LEÃO, Danyllo Fábio Lessa; MOURA, C. S.; MEDEIROS, D. S. Avaliação de interações medicamentosas potenciais em prescrições da atenção primária de Vitória da Conquista (BA), Brasil. Ciênc. saúde coletiva, v. 19, n. 1, p , LIMA, Rhanna Emanuela Fontenele; CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli. Interações medicamentosas potenciais em pacientes de unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 17, n. 2, p , MAZZOLA, Priscila Gava; RODRIGUES, Aline Teotônio; DA CRUZ, Aline Aparecida. Perfil e manejo de interações medicamentosas potenciais teóricas em prescrições de UTI. CEP, v , p. 887, MOURA, Cristiano Soares de; TAVARES, Ludmila Santana e ACURCIO, Francisco de Assis. Interação medicamentosa associada à reinternação hospitalar: estudo retrospectivo em um hospital geral. Rev. Saúde Pública [online]. 2012, vol.46, n.6, pp Epub 28-Jan ISSN

14 14 NEVES, Carla; COLET, Christiane. Perfil de uso de antimicrobianos e suas interações medicamentosas em uma uti adulto do Rio Grande do Sul. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção, v. 5, n. 2, 2015 OLIVEIRA-PAULA, Gustavo Henrique et al. Interações medicamentosas potencias em unidades de terapia intensiva de um hospital do Sul do Brasil. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, v. 35, n. 2, p , Queiroz, Kelly Cristina Batista de; Nascimento, Maria de Fátima da Silva; Fernandes, Vander; Miotto, Fábio André. Analise de interações medicamentosas identificadas em prescrições da UTI neonatal da ICU-HGU. UNOPAR Cient., Ciênc. biol. saude; 16(3)jul ilus, graf. Artigo em Português LILACS-Express ID: lil RODRIGUES, Aline Teotonio et al. Análise de interações medicamentosas em prescrições de unidade de terapia intensiva do Hospital das Clínicas-HC Unicamp: importância da farmácia clínica em terapia intensiva SILVA, Lolita Dopico da; SANTOS, Manassés Moura dos. Interações medicamentosas em unidade de terapia intensiva: uma revisão que fundamenta o cuidado do enfermeiro. Rev. enferm. UERJ, v. 19, n. 1, p , VIEIRA, Liliana Batista et al. Interações Medicamentosas Potenciais em Pacientes de Unidades de Terapia Intensiva. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, v. 33, n. 3, p , 2012.