JULIO TADASHI MURAKAMI AVALIAÇÃO IN VITRO DAS ALTERAÇÕES DO ESMALTE HUMANO, EFETIVIDADE CLÍNICA E SENSIBILIDADE PÓS-CLAREAMENTO DENTÁRIO

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1 JULIO TADASHI MURAKAMI AVALIAÇÃO IN VITRO DAS ALTERAÇÕES DO ESMALTE HUMANO, EFETIVIDADE CLÍNICA E SENSIBILIDADE PÓS-CLAREAMENTO DENTÁRIO Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para a obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA RESTAURADORA, Especialidade em Endodontia. Orientadora: Prof a. Adj. Marcia Carneiro Valera São José dos Campos 2007

2 2 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a essas pessoas que são as mais importantes na minha vida: Aos meus pais, Mario e Mercedes, por todo o amor, carinho e dedicação que me foram dados durante toda a minha vida, sempre acreditando e incentivando a mim e meus irmãos, nunca deixando que nos faltasse nada. A vocês, meus amados pais, minha eterna admiração e gratidão. A Sandra, minha alma gêmea, pelo incansável apoio e compreensão, permitindo que meus objetivos se tornem mais claros. A você, pelo sentimento de amor que nos une. A Júlia, minha querida filha, pelas mudanças provocadas em minha vida e por despertar este sentimento maravilhoso em mim e em sua mãe. A minha irmã Mônica, pela proteção e carinho que só uma segunda mãe pode oferecer.

3 3 AGRADECIMENTOS A DEUS, por ter me abençoado, colocando pessoas tão boas em meu caminho À Prof a. Adj. Márcia Carneiro Valera, por sua orientação segura e sempre presente. Agradeço a confiança depositada desde a graduação, passando pela especialização e também na pósgraduação. Sua dedicação ao ensino, conduzida com muita honestidade e dignidade, é uma grande lição para mim. Sinto-me extremamente honrado por ter sido seu orientado

4 4 À Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, pela oportunidade de realizar o curso de Pós-Graduação. Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia Restauradora, coordenado pelo Prof. Adj. Clóvis Pagani. Ao Departamento de Odontologia Restauradora, docentes e funcionários, pelo auxílio e amizade. Aos professores da Disciplina de Endodontia Márcia, Ana Paula, Alberto, Carlos Henrique, Cláudio e Simone, por terem-me recepcionado com muita amizade e companheirismo. Ao Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese, docentes, estagiários e funcionários, pelo apoio e agradável convivência. Aos Profs. Lafayette Nogueira Junior, Eduardo Shigueyuki Uemura, Marcos Yasunóri Maekawa e Carlos Augusto Pavanelli, pelo apoio, orientação e principalmente pela amizade. Aos grandes amigos: Luzia, Kazu e Luciana, por estarem sempre presentes, pelo apoio nos momentos de dificuldade, companheirismo e pela amizade intensa e verdadeira. Aos colegas de curso: Ângela, Gustavo e André, pelo companheirismo durante nosso curso. Às meninas da Endodontia: Alessandra, Elaine, Giovana, Leci, Lilian, Manuela, Mariana, Selma e Paula Elaine, pelo apoio durante o curso e pelos momentos de alegria.

5 5 Aos amigos Wagner e Alexandre, pelos momentos agradáveis que passamos juntos. Ao Prof. José Eduardo Junho de Araújo e à Profª. Maria Amélia Máximo de Araujo, pelo incentivo e orientação durante toda a minha formação acadêmica. Aos professores Marcelo, Silvio, Rebeca, Karen e Alessandra, pelos agradáveis momentos. Às funcionárias da Seção de Pós-Graduação, pela disposição em ajudar e atenção dispensada durante todo o curso. Às funcionárias da Biblioteca, pela prestatividade e disposição. Aos meus irmãos Cristina, Mônica, Sueli, Marcos, Márcia e Noêmia, por tudo que vivemos juntos desde a nossa infância. A meus cunhados, cunhada, sobrinhos e sobrinhas, pelos momentos de alegria e descontração que me proporcionam À família Akamine e ao amigo Alessio, por terem-me acolhido tão bem desde o início, pela convivência e apoio em todos os momentos. Aos pacientes que participaram da fase experimental desta pesquisa. Aos colegas de república: João, Daniel, Alessandro, Eron, Fábio, Rafael, Otávio e Rhalysson por terem me acolhido e pelos momentos divertidos que passamos.

6 6 Ao Prof. Ivan Balducci, pela realização da análise estatística, possibilitando a compreensão desta parte indispensável do trabalho. Ao INPE, na pessoa da sra. Maria Lucia, pela prestatividade e colaboração para a execução da microscopia eletrônica de varredura. À CAPES, pelo apoio ao curso de Pós-Graduação e concessão de bolsa de estudo.

7 7 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS RESUMO INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Histórico do clareamento Efeito nos tecidos dentários: esmalte, dentina e Efeito no tecido pulpar PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO Avaliação dos efeitos clínicos após clareamento dentário Procedimentos pré-operatórios e operatórios: Análise estatística Avaliação das alterações no esmalte após clareamento Análise morfológica da superfície do esmalte e Análise Estatística RESULTADOS Avaliação da cor dos dentes Avaliação da sensibilidade Espectrometria de energia dispersiva (EDS) Avaliação morfológica superficial do esmalte DISCUSSÃO Da metodologia Avaliação clínica Microscopia eletrônica de varredura (MEV) e Dos resultados Avaliação clínica

8 Avaliação colorimétrica Sensibilidade pós-clareamento Efeitos no emalte CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXO ABSTRACT

9 9 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Procedimentos pré-operatórios: a)isolamento FIGURA 2 Exemplo do sistema de rodízio FIGURA 3 Peróxido de hidrogênio utilizado e aplicação: FIGURA 4 Fotoativação do peróxido de hidrogênio: FIGURA 5 Passos operatórios do clareamento nos grupos FIGURA 6 Peróxido de carbamida: a) Peróxido de carbamida FIGURA 7 Gel de flúor fosfato neutro incolor FIGURA 8 Escala Visual Análoga FIGURA 9 Delineamento experimental FIGURA 10 Passos operatórios do clareamento nos grupos FIGURA 11 Diagrama de pontos (Dot Plot) dos escores de FIGURA 12 Resultado do teste de comparação múltipla de FIGURA 13 Diagrama de pontos (Dot Plot) dos escores de FIGURA 14 Resultado do teste de comparação múltipla de FIGURA 15 Diagrama de pontos (Dot Plot) das concentrações FIGURA 16 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 90 FIGURA 17 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 90 FIGURA 18 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 91 FIGURA 19 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 91

10 10 FIGURA 20 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 92 FIGURA 21 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 92 FIGURA 22 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 93 FIGURA 23 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 93 FIGURA 24 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 94

11 11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Ângstrons ANOVA Análise de variância CO 2 Dióxido de carbono EDS Espectrometria por energia dispersiva F - h LED MEV mg min ml mm mw/cm 2 nm PC PH ph s V g m ºC Grau Celsius % Por cento Flúor Horas Diodos emissores de luz Microscopia eletrônica de varredura miligramas Minutos Mililitros Milímetros Miliwatt por centímetro quadrado Nanômetro Peróxido de carbamida Peróxido de hidrogênio Potencial hidrogeniônico Segundos Volts Micrograma Micrômetro

12 12 Murakami JT. Avaliação in vitro das alterações do esmalte, efetividade clínica e sensibilidade pós-clareamento dentário [tese]. São José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista; RESUMO O objetivo deste trabalho foi avaliar: a) em humanos, a efetividade clínica e a sensibilidade pós-clareamento dentário; b) in vitro, as alterações morfológicas e na composição química do esmalte após clareamento. Para a parte a, foram utilizados 60 dentes que possuíam indicação de exodontia por motivos ortodônticos. Após o registro da cor inicial, os dentes foram divididos em seis grupos de acordo com a técnica e material clareador utilizado: G 1 dentes clareados com peróxido de hidrogênio 35% (PH) durante 40 minutos e fotoativados com LED; G 2 - peróxido de carbamida 35% (PC) durante 40 minutos+led; G 3 - PH, sem fotoativação; G 4 - PC, sem fotoativação; G 5 PH+LED e aplicação tópica de flúor durante 4 minutos; G 6 PC+LED e aplicação tópica de flúor durante 4 minutos. Sete dias após o clareamento, foi realizado novo registro de cor dos dentes e questionamento quanto a sintomatologia pós-clareamento com o auxílio de uma escala visual. A sintomatologia pós-clareamento dentário e as alterações de cor foram avaliados estatisticamente pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e teste de Dunn. Para a parte b, foram utilizados 10 coroas de pré-molares que foram seccionados no sentido mesio-distal, resultando em duas metades. Cada metade foi dividida em quatro partes, além da incisal da face vestibular, resultando em 9 grupos: G 1 PH+LED+flúor; G 2 PH+LED; G 3 PH+Flúor; G 4 PH; G 5 PC+LED+Flúor; G 6 PC+LED; G 7 PC+Flúor; G 8 PC; G 9 (controle) nenhum tratamento. Após a realização do clareamento, os espécimes foram mantidos em saliva artificial durante 30 minutos a 37 o C e em seguida foram preparados para análise morfológica em microscopia eletrônica de varredura (MEV) e de composição química em espectrômetro de energia dispersiva (EDS). Os dados foram analisados pelo teste de Kruskal-Wallis e de comparação múltipla de Dunn. Quanto a alteração de cor, verificaram-se diferenças entre os grupos 1 e 5 e os grupos 4 e 6. Quanto a sintomatologia, verificou-se que os grupos 1 e 3 diferem dos grupos 2, 4 e 6. Na parte b, verificou-se que os grupos 1, 2, 3 e 4 diferem dos grupos controle e 5. Por meio da análise de MEV foi possível verificar alterações no esmalte nos grupos experimentais de peróxido de hidrogênio. Entretanto, não se verificaram grandes alterações nos espécimes submetidos ao peróxido de carbamida. Pôde-se concluir que o clareamento com peróxido de hidrogênio foi mais eficiente que o peróxido de carbamida, quanto à alteração de cor. Entretanto, este material provocou maior sensibilidade pósclareamento, maiores valores de descalcificação do esmalte e alterações morfológicas ao MEV. Além disso, não se verificou a eficácia da ativação com LED, nem ação do flúor após o clareamento.

13 PALAVRAS-CHAVE: clareamento dentário, peróxido de carbamida, peróxido de hidrogênio 13

14 14 1 INTRODUÇÃO O clareamento dental tem-se tornado um dos tratamentos estéticos mais populares e intensamente procurados pelos pacientes, que buscam um sorriso mais harmonioso, simétrico e com dentes mais brancos, por ser um tratamento menos agressivo aos tecidos dentais e de fácil execução pelo profissional 90. Antes de se instituir o tratamento de clareamento, é importante diagnosticar as causas do escurecimento, que podem ser endógenas ou exógenas 75 pois, de acordo com a etiologia, as alterações de cor podem ser tratadas de maneiras diferentes. Além disto, o clareamento pode ser realizado em dentes com vitalidade pulpar ou em dentes tratados endodonticamente. O clareamento de dentes com vitalidade pulpar pode ser realizado pelo método caseiro, em consultório ou a técnica associada (caseiro + consultório). Para o restabelecimento da cor dos dentes tratados endodonticamente pode-se utilizar a técnica mediata (também chamada walking bleaching), a técnica imediata (termocatalítica) ou ainda a associação de técnicas para dentes com vitalidade pulpar e para dentes tratados endodonticamente. O clareamento de uso caseiro ou doméstico normalmente utiliza o peróxido de carbamida 10%, 16% e 22%, ou o peróxido de hidrogênio 3 a 9% 55, 95, enquanto que os agentes clareadores utilizados no consultório incluem o peróxido de hidrogênio 30-38%, o peróxido de carbamida 35-37%, o perborato de sódio e o ácido clorídrico 18% ou 36% 63,68,70,82,95. A vantagem do clareamento em consultório é que independe da colaboração do paciente e os resultados podem ser vistos

15 15 imediatamente 43,67,71,72 ; entretanto, a desvantagem desta técnica é que despende maior tempo clínico e maior custo para o paciente 5,46. O mecanismo de ação do peróxido de hidrogênio ou carbamida é semelhante, uma vez que o peróxido de carbamida dissociase em peróxido de hidrogênio e uréia. O peróxido de hidrogênio em contato com os dentes, por ser altamente instável, se decompõe em dois subprodutos: água e oxigênio nascente 23. O oxigênio oriundo dessa reação é o responsável pelo clareamento propriamente dito. Devido ao seu baixo peso molecular, ele apresenta um alto poder de penetrar nas porosidades do esmalte dental e dentina, transformando substâncias pigmentadas em substâncias intermediárias que possuem coloração mais clara, resultando na conversão dos materiais orgânicos em dióxido de carbono e água 45,68. Os pigmentos são cadeias moleculares longas de alto peso molecular (macromoléculas) e portanto difíceis de serem eliminados da estrutura dental. O oxigênio promove a quebra das macromoléculas dos pigmentos por meio de reações de oxirredução. Durante o processo de clareamento, compostos de anéis de carbono altamente pigmentados são abertos e convertidos em cadeias que são mais claras na cor; compostos de carbono com ligação dupla, usualmente pigmentados de amarelo, são convertidos em grupos hidroxilas (tipo álcool) que são geralmente incolores. Além disso, ao final do processo as moléculas, agora menores, são total ou parcialmente eliminadas da estrutura dental por um processo de difusão 5,99. O processo de clareamento se dá até um determinado ponto, chamado de ponto de saturação. Quando o clareamento atinge esse ponto, a estrutura dental não é mais clareada e ocorre uma perda muito grande do agente clareador, além de o agente passar a degradar a matriz orgânica do esmalte. Dessa forma, é importante saber quando parar o clareamento dental para que o paciente não continue usando o produto desnecessariamente, com prejuízos aos tecidos dentários 6,86.

16 16 Embora as técnicas de clareamento produzam resultados estéticos favoráveis, existe a toxicidade das substâncias empregadas para essa finalidade e seus efeitos biológicos sobre os tecidos dentários. Na técnica do clareamento no consultório, a irritação da gengiva ocorre quando a proteção do tecido gengival não é bem executada por meio do isolamento absoluto. Pelo fato de se utilizar peróxido de hidrogênio em elevadas concentrações e tratando-se de uma substância cáustica aos tecidos moles, todos os cuidados são necessários no momento do isolamento absoluto, a fim de evitar o escoamento do produto sobre a gengiva e tecidos adjacentes. O contato do agente clareador com os tecidos moles pode produzir ardência e inflamação, fatores que dificultam a higienização da região pelo paciente. Entretanto, esse tipo de irritação normalmente desaparece após algumas horas. A irritação tecidual provocada no tecido pulpar pelos peróxidos também tem sido estudada, embora alguns autores acreditem que estes efeitos sejam reversíveis, desde que a utilização dos agentes clareadores seja adequada 29,30,84. Clinicamente, o principal e mais comum efeito colateral do clareamento em dentes com vitalidade pulpar é a sensibilidade dentária 6,32. Para maior compreensão dos efeitos dos peróxidos sobre a polpa, diversos estudos de penetração do peróxido ao interior da cavidade pulpar 16 e de citotoxicidade têm sido realizados a fim de verificar o grau de agressão ao tecido pulpar frente a agentes e técnicas de clareamento 42. Oberva-se nestes estudos que o tecido pulpar apresenta a capacidade de neutralizar o peróxido de hidrogênio através da produção de enzimas. Porém, Bowles & Burns 13 verificaram que o peróxido inativa a ação destas enzimas apresentando, portanto, potencial tóxico. A alta permeabilidade dentinária, associada ao pequeno tamanho da molécula do oxigênio, contribui para o trânsito facilitado desse agente ativo dentro da estrutura dental 89,91. Alguns trabalhos

17 17 confirmaram e quantificaram a penetração de peróxidos de hidrogênio para o interior da câmara pulpar através de diferentes metodologias, sendo a penetração tanto maior quanto maior a concentração e tempo de exposição do agente clareador 10,37,42,74,91. Quanto aos efeitos provocados no esmalte, dentina e cemento, estudos demonstram alterações na textura superficial dos dentes clareados, sendo observadas erosões, porosidades e depressões; além da diminuição da microdureza. Alterações na composição química da estrutura dental, como proporção cálcio/fósforo também foram observadas, principalmente quando se utilizaram peróxidos de hidrogênio em altas concentrações 80. Outro estudo demonstrou aumento da permeabilidade do esmalte à penetração de corantes, quando exposto a materiais clareadores 17. A potencialização dos agentes químicos clareadores por alguma fonte de calor pode ser realizada por raios infravermelhos, espátula aquecida e luzes que geram calor. Porém, esse aumento da temperatura pode causar injúrias ao tecido pulpar. Neste aspecto, o uso do LED como ativador trouxe melhorias para a técnica de clareamento em consultório, já que resulta em menor aquecimento, quando comparado a outras fontes de luz 88. Devido a isto, existe uma grande preocupação quanto aos possíveis efeitos colaterais e iatrogênicos ao esmalte dental que poderiam ser provocados pelos agentes clareadores. Esses efeitos estariam relacionados com a concentração do peróxido aplicado na superfície do dente, podendo ser diferente entre os produtos disponíveis, tempo de aplicação e concentração, além da técnica utilizada. Além disto, não se verificam muitos trabalhos quanto à eficácia da aplicação do flúor tópico após clareamento externo. Estes fatores despertaram a atenção para um estudo sobre os efeitos clínicos do clareamento e as alterações, in vitro, do esmalte dentário após as técnicas de clareamento com peróxido de

18 18 hidrogênio e peróxido de carbamida, com e sem ativação e aplicação tópica de flúor.

19 19 2 REVISÃO DA LITERATURA Este capítulo apresenta uma revisão de literatura sobre o histórico do clareamento, efeito nos tecidos dentários: esmalte, dentina e periodonto e efeito no tecido pulpar. 2.1 Histórico do clareamento Goldstein et al. 38 (1989) ressaltam que há mais de um século o clareamento é eficaz no tratamento de manchamentos dentários. Os autores consideram o clareamento como tratamento de escolha, embora também possa ser realizado em associações a restaurações adesivas, facetas laminadas de porcelana ou tratamentos protéticos para a obtenção do clareamento de um sorriso inteiro. O peróxido de hidrogênio, utilizado para o clareamento, apresenta baixo peso molecular e habilidade de desnaturar proteínas, o que aumenta a movimentação de íons através da estrutura dentária. Embora exista preocupação quanto à permeabilidade das estruturas dentárias ao peróxido de hidrogênio, especialmente seu potencial de penetração para o interior do esmalte e dentina, este peróxido é o agente clareador de escolha. Mc Evoy 64 (1989) descreveu a evolução do tratamento clareador, que consistia primeiramente da aplicação de ácido clorídrico 18% e calor, sendo posteriormente introduzido o peróxido de hidrogênio 100% misturado ao éter, também aplicado com instrumento aquecido. A partir da década de 30, o peróxido de hidrogênio empregado tornou-se menos concentrado. As soluções a 30% podiam ou não ser adicionadas

20 20 ao éter ou ácido clorídrico, aplicados principalmente com uso associado de calor. As sessões variavam de 20 a 30 minutos, e ao final da década de 80, o condicionamento ácido prévio da superfície do esmalte passou a ser empregado para facilitar a ação do peróxido de hidrogênio sobre a estrutura dental. Em 1989, Haywood e Heymann 47 descreveram uma técnica inovadora para o clareamento de dentes com vitalidade pulpar, que consiste na aplicação do agente clareador, peróxido de carbamida, em uma moldeira plástica individual, recobrindo as superfícies dentárias com mínima sobreposição aos tecidos gengivais, utilizada pelo paciente durante a noite. Após a adaptação da moldeira, cada espaço correspondente ao dente a ser clareado era preenchido com duas a três gotas de peróxido de carbamida 10%. O material era removido pela manhã durante a escovação dos dentes. Os resultados da exposição de sete a oito horas, durante cinco semanas de tratamento, mostraram que os dentes clarearam o equivalente a dois tons da escala Vita. O clareamento caseiro noturno tornou-se uma alternativa eficaz ao método de clareamento convencional e passou a ser indicado pelos autores como primeira opção de tratamento. Leone et al. 57 (1993) realizaram uma revisão da literatura sobre os sistemas de clareamento de dentes com vitalidade pulpar disponíveis, analisando o sistema de clareamento caseiro e de consultório. Nas técnicas de consultório utilizam-se peróxidos de carbamida e de hidrogênio em concentrações mais elevadas, ao passo que os métodos caseiros adotam geralmente baixas concentrações de peróxido de carbamida. As técnicas de clareamento dental constituem uma alternativa conservadora, de fácil execução e baixo custo para o tratamento de manchamentos dentários. Entretanto, os autores alertam para a

21 21 necessidade de novos estudos com o intuito de esclarecer os possíveis efeitos deste tratamento sobre os tecidos. Machado e Frasca 61 (1994) relembram que o prognóstico do tratamento clareador está relacionado ao fator etiológico do manchamento. O manchamento dental pode ser resultado de fluorose, ingestão de tetraciclina, trauma ou escurecimento pelo envelhecimento. Para as manchas castanhas de fluorose, manchamento discreto por tetraciclina ou escurecimento devido ao envelhecimento o prognóstico é mais favorável. Segundo os autores, as técnicas mais usadas para o clareamento de dentes com vitalidade pulpar são o clareamento caseiro e de consultório, que empregam tanto o peróxido de hidrogênio como o peróxido de carbamida, substâncias de baixo peso molecular e capazes de penetrar através do esmalte e para o interior dos túbulos dentinários, agindo também na dentina mais profunda. Hirata et al. 50 (1997) relembram que a técnica de clareamento dentário é conhecida pela humanidade desde o Egito antigo onde se misturavam abrasivos ao vinagre para clarear os dentes. Outros produtos como o ácido oxálico, ácido clorídrico isolado ou associado ao éter foram utilizados posteriormente. Atualmente, emprega-se o peróxido de hidrogênio e de carbamida para o tratamento clareador, principalmente na forma de gel, que oferece melhor controle clínico quando comparado às soluções. O mecanismo de ação dos agentes clareadores é baseado no processo de oxirredução resultante de uma pré-reação altamente ativa e rápida, chamada de pré-reação peridroxil. Durante este processo existe a formação de íons reativos que promovem a oxidação das manchas. As macromoléculas das manchas dentárias são oxidadas, com uma posterior quebra em estruturas menores e difusão em direção à superfície o que proporciona o clareamento. Quando o platô máximo de clareamento é atingido, não existe continuidade na modificação de cor, fazendo com que

22 22 o uso insistente de produtos clareadores resulte apenas em maiores perdas minerais e agressões periodontais. Barghi 7 (1998) avaliou a aplicação prática do clareamento de dentes vitais, bem como as vantagens e desvantagens de diferentes técnicas. O autor relata que existe uma maior procura pelos pacientes pela técnica realizada em consultório, devido ao maior conforto e rapidez dos resultados e tendo como vantagem a supervisão e controle pelo profissional. Por outro lado, 62% dos profissionais preferem ainda o clareamento caseiro, devido à maior simplicidade da técnica. A escolha da técnica a ser utilizada deverá seguir alguns fatores clínicos, como: sensibilidade dos dentes, manchamento por tetraciclina, necessidade de clareamento de todos os dentes (anteriores e posteriores), necessidade de clarear apenas um dente vital, hábitos parafuncionais ou disfunções temporomandibulares, manchamentos interproximais. Além disso, o autor destaca a colaboração do paciente, tempo de tratamento e custo como fatores a serem analisados para escolha da técnica de clareamento. Com o intuito de avaliar o comportamento de agentes utilizados no clareamento caseiro e de consultório, Gómez et al. 39 (1999) realizaram uma pesquisa clínica comparando o peróxido de carbamida 10% e o peróxido de hidrogênio 35%. Vinte pacientes com pigmentações dentárias foram submetidos ao clareamento pelas técnicas de consultório e caseira. Na arcada superior, os dentes receberam a aplicação do peróxido de hidrogênio 35% (Superoxol) associado ao calor durante 20 a 30 minutos, com subseqüente polimento da superfície do esmalte. Para o clareamento da arcada inferior, foi realizado o clareamento caseiro com uso da moldeira com peróxido de carbamida 10% (Nite-White) durante a noite por um período de dez dias. Ao final do tratamento, os autores compararam as alterações de cores produzidas em ambas as técnicas através de fotografias, e verificaram a sensibilidade dentária através de

23 23 teste térmico. Observaram que o peróxido de hidrogênio promoveu alteração de cor e sensibilidade estatisticamente maiores quando comparado com o peróxido de carbamida. Price et al. 78 (2000) realizaram um estudo a fim de medir o ph de 26 produtos comerciais disponíveis no mercado para o clareamento dental. Os produtos foram divididos em quatro categorias: a) G1 produtos vendidos no balcão (n=3); b) G2 produtos utilizados no consultório (n=3); c) G3 produtos de uso caseiro, supervisionados pelo profissional (n=17); d) G4 pastas clareadoras usadas durante a escovação (n=9). O ph foi medido utilizando-se o aparelho HANNA e um eletrodo de ph ORION (Orion Research Incorporated, Boston, MA). O nível do ph da pasta dental Colgate Total, da Pepsi e da Coca-Cola foi medido para comparação com os produtos clareadores. O ph dos diferentes produtos clareadores variou de 3,67 (altamente ácido) a 11,13 (altamente básico). Os produtos que são supervisionados pelo profissional atingiram a média de 6,48 (de 5,66 a 7,35). Os produtos vendidos no balcão obtiveram uma média de ph de 8,22 (de 5,09 a 11,13) e as pastas clareadoras obtiveram uma média de 6,83 (de 4,22 a 8,35). Os clareadores utilizados no consultório tiveram um ph entre 3,67 e 6,53. Houve uma diferença significativa entre estas quatro categorias. O produto que obteve o ph mais básico foi o gel Natural White-Rapid White (ph=11,13) vendido no balcão. O mais ácido de todos foi o Opalescence Xtra 35% (peróxido de hidrogênio 35% para utilização em consultório). O teste Least-Squares-Means mostrou que a categoria dos produtos vendidos no balcão apresentou um ph significativamente diferente das outras categorias (p<0,05). O ph do Colgate Total foi relativamente neutro 7,39 0,04, enquanto da Pepsi foi 2,45 0,02 e da Coca Cola, 2,49 0,02, que não entraram na avaliação estatística.

24 24 Rotstein 81 (2000) relatou que a descoloração dos dentes pode muitas vezes ser tratada com sucesso através do clareamento. Os procedimentos para o clareamento são mais conservadores do que os métodos restauradores, além de serem relativamente simples de serem executados e apresentarem custos menores. Podem ser realizados intracoronariamente nos dentes não vitais e extracoronariamente nos dentes vitais. Soluções de várias concentrações de peróxido de hidrogênio, perborato de sódio e peróxido de carbamida são comumente utilizados. Os peróxidos de hidrogênio e de carbamida estão principalmente indicados para o clareamento extracoronário, ao passo que o perborato de sódio é indicado para o clareamento intracoronário. Os agentes clareadores, principalmente os oxidantes, agem na estrutura orgânica dos tecidos duros dentais, degradando-os lentamente em subprodutos químicos, como o dióxido de carbono, que apresentam coloração mais clara. Muitos procedimentos de clareamento utilizam o peróxido de hidrogênio porque ele é instável e se decompõe em oxigênio e água. O peróxido de carbamida, por sua vez, libera baixas concentrações de peróxido de hidrogênio e, por isso, requer um maior tempo de exposição ou uma maior concentração. Gerlach e Zhou 33 (2001) relatam que os sistemas de clareamento para dentes com vitalidade pulpar podem ser classificados em três categorias: tratamento realizado em consultório, tratamento caseiro ou ainda tratamentos com produtos de consumo direto do paciente. Os sistemas clareadores mais utilizados em consultório são peróxido de carbamida 35% e peróxido de hidrogênio 30-35%. A composição química é similar, sendo que o peróxido de carbamida, em concentrações altas, contém cerca de 33% de peróxido de hidrogênio e se degrada em uréia e peróxido de hidrogênio na presença de água.

25 25 Christensen 20 (2003) apresenta a evolução e mudanças nos materiais e técnicas de clareamento, bem como as vantagens e desvantagens de cada técnica. O autor relata que todos os métodos e materiais possuem sua indicação, não existindo uma total superioridade em uma das técnicas. O autor relata não haver trabalhos na literatura comprovando a efetividade e efeitos adversos do uso da fonte de luz e calor nos métodos que utilizam peróxidos em altas concentrações nas técnicas de clareamento em consultório. Araújo et al. 3 (2005) relatam que os agentes clareadores empregados na técnica de clareamento de consultório são peróxido de hidrogênio de 35-38% (Superoxol ou Peridrol, Opalescence XtraBoost ) e peróxido de carbamida a 35-37%. A técnica de clareamento de consultório possui como vantagens: controle do processo de clareamento, maior rapidez de resultado em relação à técnica de clareamento caseiro e possibilidade de clarear apenas alguns dentes. Entretanto, apresenta algumas desvantagens, como maior tempo operatório e clínico, alto custo e sensibilidade devido à utilização de agentes clareadores com alta concentração. 2.2 Efeito nos tecidos dentários: esmalte, dentina e periodonto Hanks et al. 42 (1993) avaliaram a citotoxicidade do peróxido de hidrogênio sobre cultura de células, a difusão do peróxido através da dentina e o risco de o peróxido induzir citotoxidade na dentina exposta aos agentes clareadores. Três séries de experimentos foram realizadas: a) mensuração da resposta celular da succinil desidrogenase a várias concentrações do peróxido de hidrogênio no período de 1 e 6 horas; b) utilização do agente clareador em um dispositivo que simulava a câmara pulpar in vitro para determinar a quantidade de peróxido de hidrogênio que se difundia através de 0,5mm de dentina e c) mensuração

26 26 da resposta celular após a difusão do agente clareador através da dentina. No primeiro experimento pode-se verificar que a citotoxidade do peróxido de hidrogênio sobre cultura de células aumentou proporcionalmente a sua concentração e pelo período de tempo, sendo que no período de 6 horas houve maior citotoxicidade. No segundo experimento observou-se que quantidades significantes de peróxido de hidrogênio penetraram através da dentina em um período de tempo menor que 15 minutos. O terceiro experimento sugere que no período de 15 minutos os agentes clareadores usados na pesquisa são capazes de causar danos ao tecido pulpar levando a uma possível resposta inflamatória. Os autores concluem que, antes da aplicação do agente clareador sobre dentes com vitalidade pulpar, é importante verificar alguns fatores como espessura da dentina e se existem áreas de dentina exposta. Tipton et al. 93 (1995), preocupados com os possíveis efeitos nos tecidos dentários causados por exposições prolongadas aos agentes clareadores, realizaram um estudo para determinar a ação destes agentes sobre fibroblastos gengivais in vitro. Culturas de fibroblastos humanos foram expostas ao peróxido de hidrogênio e analisadas quanto à proliferação celular, produção de colágeno e de fibronectina. A análise microscópica revelou que soluções com concentrações de 0,05% a 0,025% do agente causaram morte da maioria das células. Em concentrações de 0,025% e 0,017% algumas mudanças morfológicas foram notadas e em concentrações iguais ou menores que 0,0125% as células apresentaram características morfológicas normais. Entretanto, em concentrações superiores a 0,006% ocorreu inibição da reprodução celular e em concentrações maiores que 0,0125% houve a redução da produção de fibronectina e colágeno tipo I e III. A enzima catalase, que é responsável pela quebra do peróxido de hidrogênio, foi usada para neutralizar o meio e eliminou os efeitos deletérios do agente clareador. Os

27 27 resultados mostraram que, in vitro, o agente clareador é tóxico aos fibroblastos gengivais, inibindo várias funções celulares. Os autores afirmam que enzimas presentes no meio bucal, como a catalase, glutatione peroxidase e a lactoperoxidase, são capazes de neutralizar o agente clareador, protegendo os tecidos e seus componentes celulares de possíveis efeitos adversos. Rotstein et al. 80 (1996) realizaram um estudo in vitro com 21 pré-molares humanos para avaliar as alterações na estrutura química da dentina e cemento. Os dentes foram cortados longitudinalmente no sentido vestíbulo-lingual e divididos em seis grupos experimentais tratados com os seguintes materiais: solução aquosa de peróxido de hidrogênio 30%; solução aquosa de peróxido de carbamida 10%; pasta de perborato de sódio e água e três géis clareadores caseiros (Nu-Smile, Opalescence e DentalBright). Seis espécimes adicionais foram tratados com solução salina e serviram como grupo controle. O tratamento dos grupos experimentais consistiu em imersão dos espécimes nos respectivos materiais de teste durante sete dias. Os espécimes foram preparados para análise histoquímica, em microscópio eletrônico de varredura e espectrômetro de energia dispersiva. Os resultados do estudo indicam que a maioria dos agentes clareadores estudados causou mudanças nos níveis de cálcio, fósforo, sulfato e potássio nos tecidos. No esmalte ocorreu uma redução significante nos níveis de cálcio com o tratamento do peróxido de hidrogênio 30%. Em contrapartida, houve um significante aumento dos níveis de cálcio depois do tratamento com o peróxido de carbamida 10%. Na dentina, foi verificado uma redução significante dos níveis de cálcio com o tratamento do peróxido de hidrogênio 30%, do peróxido de carbamida 10% e de dois agentes clareadores disponíveis comercialmente, Opalescence e DentalBright. No cemento, houve uma significante redução nos níveis de cálcio depois do tratamento com peróxido de hidrogênio 30%, Nu-Smile e Opalescence.

28 28 Em geral, as taxas de cálcio e fósforo diminuíram mais no cemento e na dentina do que no esmalte, provavelmente devido a diferenças nos componentes orgânicos e inorgânicos destes tecidos. O peróxido de hidrogênio 30% foi o único agente que diminuiu significativamente a taxa de cálcio e fósforo dos tecidos dentários. Os autores concluíram que os agentes clareadores podem causar danos aos tecidos dentários, e portanto devem ser usados com cautela. Attin et al. 4 (1997) avaliaram a capacidade remineralizadora de diferentes tratamentos com flúor em esmalte dental clareado com peróxido de carbamida. Sessenta lâminas de esmalte bovino foram sujeitos a quatro ciclos de clareamento (12 horas cada) e remineralização em saliva artificial (8 horas). Os espécimes foram divididos em quatro grupos: A- durante a primeira hora de remineralização, os espécimes foram cobertos com um verniz de flúor (Duraphat, 2.23%F - ); B- os espécimes foram armazenados em solução de flúor (fluoreto de sódio 0.2%) por 1 minuto antes da remineralização; C- não recebeu tratamento com flúor; D (controle)- não recebeu tratamento clareador. As avaliações foram realizadas por meio de ensaio de microdureza, antes do experimento e após o segundo e quarto ciclo. A dureza final foi calculada por porcentagem em relação a dureza inicial. Após análise dos dados, os autores verificaram um diminuição significativa na dureza nos grupos A, B e C comparados ao grupo controle. Além disso, verificaram que o grupo clareado e não fluoretado (C) apresentou uma perda de dureza significativamente maior em relação aos espécimes fluoretados (grupos A e B); entretanto não houve diferenças entre tipos de fluoretação. Os autores concluíram que o uso de fluoretos é importante no processo de remineralização após o clareamento.

29 29 Bitter 11 (1998) realizou um estudo in vivo com o propósito de avaliar os efeitos dos agentes clareadores sobre a superfície do esmalte após o clareamento. Foram selecionados três pacientes que possuíam dentes condenados à extração por cárie ou problemas periodontais, sendo escolhidos catorze dentes. Os pacientes foram moldados e foi confeccionada uma moldeira de acetato para a realização do tratamento clareador que consistiu na utilização desta toda noite por um período de trinta minutos. Após um período de 14 dias, dois dentes de cada paciente foram extraídos e preparados para avaliação em microscópio eletrônico de varredura. Novas extrações foram realizadas em 21, trinta e noventa dias após o término do tratamento clareador. O grupo controle, onde não foi aplicado o agente clareador, demonstrou uniformidade na camada superficial aprismática e indicação de desgaste fisiológico devido à exposição bucal. Depois de 14 dias da exposição ao agente clareador pode-se observar uma remoção parcial da camada aprismática e início da exposição de prismas de esmalte. Em 21 dias, a exposição e desmineralização dos prismas de esmalte são evidentes. Depois de trinta dias de exposição ao agente clareador, permaneceu a perda da camada aprismática e ocorreu severa exposição dos prismas do esmalte, mostrando severidade aumentada após noventa dias do término do clareamento. Esse estudo concluiu que o efeito do clareamento no esmalte pode levar ao longo do tempo a aumento de desgaste do esmalte ou fratura de cúspides, principalmente em dentes restaurados. Os autores reforçam a necessidade de informar aos pacientes as alterações no esmalte e efeitos prejudiciais sobre a estrutura dental como conseqüência do uso prolongado dos agentes clareadores. Bonfim et al. 12 (1998) relataram que a superfície do esmalte é tão mineralizada que não demonstra significativa alteração após o clareamento. A desmineralização do esmalte se inicia em soluções de ph inferior a 5,2, enquanto a desmineralização da superfície radicular

30 30 se inicia quando o ph encontra-se em torno de 6,0. Os autores relembram que o local preferencial de penetração dos agentes clareadores é a região cervical, no limite amelo-cementário. Portanto, se estas áreas estiverem expostas, recomendam o uso de agentes dessensibilizantes, para promover o selamento dos túbulos e reduzir a permeabilidade dentinária desta região. Citaram ainda uma possível alteração na matriz orgânica do esmalte promovida pela utilização de peróxido de carbamida, já que trabalhos mostram redução na resistência à abrasão e dureza. Os autores consideraram que, embora existam diversas investigações sobre os efeitos biológicos dos produtos clareadores sobre os tecidos dentários, muitas vezes as metodologias descritas permanecem confusas e contraditórias. Ressaltam que mais pesquisas devem ser realizadas e que o clareamento por períodos prolongados deve ser evitado. Matis et al. 62 (1998) determinaram a eficácia e a segurança do uso do Opalescence Whitening Gel (Ultradent Products) comparando-o com um placebo, de idêntica formulação, sem o peróxido de carbamida. Sessenta pacientes de mesma idade e higiene oral foram divididos em dois grupos: um recebeu o tratamento com o Opalescence, o outro recebeu um tratamento placebo. Os pacientes foram instruídos a utilizarem a moldeira com o produto durante o sono por 14 noites consecutivas e a preencherem um diário sobre ocorrências como sensibilidade na gengiva, nos dentes e no sistema gastrointestinal. Foram realizadas medidas como: índice gengival, grau de coloração, leituras colorimétricas e Slides coloridos no início, após 1, 2, 3, 6, 12 e 24 semanas. Na avaliação após 22 semanas do uso do produto, o grupo que recebeu o agente ativo teve uma diferença de 14,1 no grau de coloração quando comparado ao início e 66% de mudança de cor observada clinicamente, através da avaliação fotográfica. A sensibilidade dental e dos tecidos bucais foi transitória em alguns pacientes e passou após o

31 31 término do tratamento. Os autores concluíram que o Opalescence é um agente de clareamento dental seguro e efetivo. Com o objetivo de avaliar o efeito de dois agentes clareadores contendo peróxido de hidrogênio, Opalescence e Nite White e uma solução de peróxido de hidrogênio 30% sobre a superfície do esmalte utilizando um microscópio de força atômica, Hegedüs et al. 49 (1999) realizaram um estudo in vitro. Quinze incisivos humanos nãocariados foram extraídos por razões periodontais, e divididos em três grupos contendo cinco espécimes em cada grupo. Os grupos I, II e III foram tratados com Opalescence (peróxido de carbamida 10%), Nite White (peróxido de carbamida 10%) e uma solução de peróxido de hidrogênio 30%, respectivamente. A metade lingual e as raízes dos dentes foram seccionados, sendo que apenas a metade vestibular foi utilizada no estudo. A superfície vestibular de cada espécime foi avaliada pelo microscópio de força atômica antes e após o tratamento clareador. Os espécimes tratados com Opalescence (peróxido de carbamida 10%) e Nite White (peróxido de carbamida 10%) receberam sete aplicações de 4 horas cada, totalizando 28h de tratamento clareador. Os espécimes do grupo III ficaram imersos durante sete períodos de 4 h na solução de peróxido de hidrogênio 30%, sendo esta solução trocada a cada tratamento. Depois deste período de 28 h, os espécimes foram analisados no microscópio de força atômica. Nos espécimes tratados com Nite White e com Opalescence as depressões foram mais proeminentes e a superfície apresentou-se mais irregular que nos grupos não tratados. A morfologia do esmalte após o tratamento com o peróxido de hidrogênio 30% apresentou-se com depressões e ranhuras mais evidentes que em todos os grupos. Os autores concluíram que agentes clareadores são capazes de causar alterações não somente na superfície, mas também no interior do esmalte. Estas alterações ocorrem devido ao baixo peso

32 32 molecular do peróxido de hidrogênio que pode penetrar no esmalte afetando a fase orgânica do mesmo. Jones et al. 51 (1999) avaliaram a eficácia de técnicas de clareamento pela observação da mudança de cor de dentes extraídos e submetidos a três técnicas de clareamento: peróxido de hidrogênio 35% ativado com laser de argônio (5 aplicações de 3 minutos com ativação de 30 segundos); peróxido de carbamida 10% e 20% (14 aplicações de 2 horas). Um quarto grupo (controle) não recebeu nenhum tratamento clareador. As cores dos dentes foram avaliadas antes do tratamento clareador e após 7 e 14 dias. O grupo controle não apresentou diferenças de cor durante os períodos analisados. O grupo do laser não apresentou diferenças estatisticamente significantes em relação ao grupo controle; entretanto houve diferenças entre os grupos dos peróxidos de carbamida 10 e 20% e o grupo controle. Os autores concluem que a exposição ao peróxido de carbamida 20% apresentou o maior efeito de clareamento e que o clareamento em sessão única com peróxidos em altas concentrações parece não ser eficiente e pode necessitar de técnicas adicionais ou maior tempo de aplicação. Novais e Toledo 68 realizaram um estudo objetivando avaliar os efeitos dos agentes clareadores sobre a estrutura dental, em especial no esmalte humano. Foram utilizados vinte e dois pré-molares extraídos por razões ortodônticas, sendo dois dentes usados como controle. Realizou-se clareamento caseiro utilizando o peróxido de carbamida 10% com dois períodos de avaliação: a) 21 períodos de 12 h em contato com o material clareador durante três semanas; b) seis semanas de tratamento, perfazendo um total de 42 períodos de 12 h. Após o tratamento, os dentes de ambos os grupos foram cortados ao meio, no sentido vestíbulo-lingual, e analisados em microscopia de luz polarizada. O corte dos espécimes utilizados como controle exibiram

33 33 aspectos semelhantes aos que foram submetidos ao tratamento durante três semanas. Os cortes correspondentes ao período de tratamento de seis semanas exibiram aspectos atípicos na morfologia e coloração. Os autores concluíram que nas condições experimentais do trabalho o esmalte dentário, sob ação do peróxido de carbamida 10% após seis semanas de tratamento, exibiu aspectos morfológicos atípicos e sugestivos de alterações estruturais. Gultz et al. 41 (1999) analisaram, por MEV, os efeitos de agentes clareadores na morfologia superficial do esmalte dental. Utilizaram dentes humanos extraídos que foram divididos em quatro grupos: grupo I - controle (nenhum tratamento); grupo II dentes tratados com Opalescence Quick (peróxido de carbamida 35%); grupo III dentes tratados com Opalescence Xtra (peróxido de carbamida 35%); grupo IV dentes condicionados com ácido fosfórico 35% por 15 a 20 segundos. O peróxido de carbamida foi aplicado por 2 horas na face vestibular do dente e foi previamente aquecido em água por 3 minutos para acelerar a atividade do material; o peróxido de hidrogênio foi aplicado por 8 a 10 minutos com fotoativação por 4 minutos com aparelho fotopolimerizador. Todos os espécimes foram preparados para avaliação em MEV, que indicou que apenas o grupo IV (ácido fosfórico) exibiu um padrão de condicionamento do esmalte. Não foram encontradas diferenças na morfofologia superficial do esmalte entre o grupo controle e os espécimes submetidos às duas técnicas de clareamento. Oliveira et al. 69 (2002) avaliaram in vitro os efeitos do clareamento dental na estrutura do esmalte dentário. Dez amostras obtidas a partir de incisivos inferiores humanos foram tratadas com 6 horas diárias por 7 dias com peróxido de carbamida a 10% (Whiteness FGM) e comparadas a amostras sem clareamento. Entre cada aplicação do agente clareador, os dentes foram mantidos em saliva artificial a 37º C.

34 34 Os dentes foram cortados longitudinalmente e montados em stubs com a parte interna voltada para cima. Após impregnação com carbono, avaliaram-se, através de Espectrometria por Dispersão de Energia (EDS), as concentrações de oxigênio, cálcio e fósforo em diferentes profundidades (1, 5 e 10 m) e localização na superfície vestibular (1/3 médio, cervical e incisal). Após análise estatística, verificaram diferença para o fósforo, que apresentou redução nos seus valores sob ação do agente clareador. Já para o cálcio e oxigênio não houve diferença estatisticamente significante entre o grupo não clareado e o grupo clareado. Também não verificaram diferenças quanto à profundidade (1, 5 ou 10 m) ou quanto à localização (1/3 cervical, médio ou incisal). Spalding et al. 87 (2003) propuseram avaliar, em microscópio eletrônico de varredura, a morfologia da superfície do esmalte após o uso do peróxido de hidrogênio 35% associado ou não ao peróxido de carbamida 10%, bem como o efeito da saliva sobre o dente que foi submetido ao tratamento clareador. Para o estudo foram utilizados doze dentes, sendo seis pré-molares erupcionados e seis terceiros molares não erupcionados extraídos por razões ortodônticas ou preventivas. Os dentes foram seccionados no sentido vestíbulo-lingual e mésio-distal obtendo-se quatro fragmentos de cada coroa. Três fragmentos de cada dente receberam tratamento clareador seguindo os protocolos 1, 2 e 3, e o quarto fragmento de cada grupo foi usado como controle. No protocolo experimental 1, os espécimes foram tratados com peróxido de hidrogênio 35% (Opalescence Xtra, Ultradent) durante 20 minutos. No protocolo experimental 2, os espécimes foram tratados com peróxido de hidrogênio 35% (Opalescence Xtra, Ultradent) por 20 minutos e depois imersos em saliva por uma semana. No protocolo experimental 3, os espécimes foram tratados uma vez com peróxido de hidrogênio 35% (Opalescence Xtra, Ultradent) e depois tratados com peróxido de carbamida por uma semana (12h com peróxido de carbamida alternando

35 35 com 12h em saliva). A avaliação por microscopia eletrônica de varredura revelou que houve variação na morfologia da superfície do dente de acordo com os diferentes protocolos utilizados. Os espécimes do grupo controle mostraram que o padrão da superfície do esmalte é diferente em dentes erupcionados e não-erupcionados. O peróxido de hidrogênio 35% promoveu aumento na rugosidade de superfície nos espécimes tratados de acordo com o protocolo 1. A morfologia padrão dos espécimes tratados com o protocolo 2 foi marcada pela presença de partículas e glóbulos esféricos incorporados na estrutura mineralizada do esmalte. Uma superfície lisa e brilhante foi observada nos espécimes tratados pelo protocolo 3. Apesar das mudanças observadas na superfície do esmalte após o clareamento e considerando as características morfológicas da superfície dentária, o clareamento, como foi descrito no estudo, pode ser considerado um procedimento seguro ao esmalte. Yurdukoru et al. 97 (2003) realizaram um estudo in vivo avaliando os efeitos da ativação por luz do agente clareador Opalescence Xtra (peróxido de hidrogênio 35%) sobre a superfície do esmalte de dentes humanos. As superfícies vestibulares de nove incisivos superiores pertencentes a diferentes pacientes foram divididas em quatro quadrantes, e o agente clareador foi aplicado na metade mesial dos dentes. Cada quadrante foi tratado com diferentes procedimentos como se segue: Quadrante 1- aplicação de Opalescence Xtra por 5 min e ácido fosfórico 37% por 30s durante três semanas; Quadrante 2- aplicação de Opalescence Xtra por 5 min durante três semanas; Quadrante 3- não houve aplicação de Opalescence Xtra durante três semanas (grupo controle); Quadrante 4- aplicação de ácido fosfórico 37% por 30s durante três semanas. Os dentes foram extraídos e os espécimes levados para análise em microscópio eletrônico de varredura. Ainda que não tenham ocorrido diferenças estatísticas na morfologia da superfície do esmalte clareado e do grupo controle, os dentes tratados somente com ácido

36 36 fosfórico 37% ou com ácido fosfórico + agente clareador demonstraram morfologias diferentes na superfície do esmalte. Os autores concluíram que a exposição do esmalte ao peróxido de hidrogênio 35% não foi capaz de danificar a superfície deste tecido dentário. Entretanto, mais estudos devem ser realizados com intuito de garantir uma aplicação segura do agente clareador sobre a superfície do esmalte por tempos mais longos. Luk et al. 60 (2004) compararam o grau de clareamento e o aumento da temperatura no dente, induzidos por combinações de clareadores e fontes de luz. Utilizaram dentes humanos extraídos divididos em grupos experimentais: controle (sem nenhum agente clareador); três marcas comerciais de peróxido de hidrogênio 35% e um peróxido de carbamida 10%. Cada grupo foi combinado com várias fotoativações: controle; aparelho fotopolimerizador halógeno; laser infravermelho; laser de argônio e laser de dióxido de carbono (CO 2 ). Foram realizadas seis fotoativações de 30 segundos cada. Em cada ativação, a temperatura foi medida na superfície do esmalte e face interna da dentina com auxílio de um termômetro. As alterações na cor dos dentes foram medidas com a comparação antes e após cada técnica de clareamento com o uso de uma escala de cores Vita e com um analisador de cor eletrônico. Após análise estatística, verificaram que os espécimes sem fotoativação apresentaram as menores elevações na temperatura. O aumento da temperatura nos demais grupos variou de acordo com o material clareador e a fonte de fotoativação, sendo que foi maior nos grupos com peróxido de hidrogênio 35%; o laser infravermelho apresentou os maiores aumentos, seguido do laser de CO2. Similarmente, as alterações da cor dos dentes variou conforme a combinação material clareador-fotoativação, sendo maiores nos grupos ativados pelo laser infravermelho e lâmpada halógena.

37 37 Deliperi et al. 24 (2004) avaliaram clinicamente a combinação do clareamento em consultório com a técnica caseira. Utilizaram 10 pacientes que tiveram metade dos dentes superiores clareados com peróxido de hidrogênio 35 % e metade com 38%, ambos por 30 minutos, complementada com peróxido de carbamida 10% por 60 minutos. Este procedimento foi repetido por 3 dias consecutivos. Avaliaram-se as alterações de cor antes e após o clareamento com o auxílio de uma escala de cores Vita. Além disso, avaliou-se a sensibilidade pós-clareamento: 1-nenhuma; 2-discreta; 3-moderada; 4- considerável; 5-severa. Nenhum paciente relatou sensibilidade pósoperatória e os resultados mostraram um clareamento significante nos grupos dos peróxidos 35% (8,5) e 38% (9,0), porém sem diferenças estatísticas entre si. Os autores concluem que esta técnica associada produz resultados satisfatórios, com média de 5 escalas de cor em um tempo bastante reduzido. Kawamoto e Tsujimoto 54 (2004) avaliaram os mecanismos pelos quais o peróxido de hidrogênio clareia os dentes e suas possíveis conseqüências aos tecidos duros dentários. Para isso, foram utilizadas quatro espécimes na forma de blocos obtidos de canais radiculares de dentes humanos. A quantidade de cálcio dissolvido dos blocos de dentes que ficaram imersos em água destilada ou em peróxido de hidrogênio foi mensurada utilizando um espectrofotômetro de emissão de plasma atômico, verificando-se que a quantidade de cálcio decresceu quanto maior o tempo e a concentração do peróxido. Além disso, para avaliar os efeitos do peróxido de hidrogênio sobre o componente orgânico da dentina foi utilizado um raio-x de difração e observou-se que houve maior dissolução deste componente quanto maior a concentração do peróxido de hidrogênio e quanto maior o tempo de imersão neste produto. Os autores concluíram que a alta concentração do peróxido associada a

38 38 aplicação por um tempo maior foi prejudicial ao componente orgânico da dentina e permitiu a dissolução de quantidades significantes de cálcio. Castello e Monnerat 18 (2004) avaliaram as alterações estruturais em esmalte submetido ao clareamento com peróxido de hidrogênio a 35%. Utilizaram 15 pré-molares que tiveram suas raízes cortadas. As coroas foram seccionadas no sentido longitudinal mésiodistal, separando-se em fragmentos vestibular e lingual. Os fragmentos foram submetidos ao tratamento clareador com peróxido de hidrogênio 35% - Whiteness HP (FGM) e um de farmácia de manipulação (PhD) nas porções vestibular-distal e lingual-distal. As porções vestibular-mesial e lingual-mesial corresponderam ao grupo controle. Os 15 dentes foram dividos em três grupos de acordo com o número de aplicações do agente clareador: 5, 10, 15. No grupo do Whiteness HP, foi realizada aceleração da reação com fonte de luz halógena e para o grupo PhD, foi realizada aceleração através de espátula aquecida sobre gaze embebida na solução clareadora. Após concluída a seqüência operatória, os fragmentos vestibulares e linguais foram novamente seccionados no sentido vestíbulo-lingual. Em seguida, todos os fragmentos foram embutidos, lixados e polidos. Os corpos de prova foram metalizados para leitura em MEV e classificados de acordo com escores quanto a erosão e porosidades: 0-ausente; 1-suave; 2-moderada e 3-avançada. Após análise estatística, não verificaram diferenças entre os escores de erosão, quando o clareador Whiteness HP foi utilizado por 5, 10 ou 15 aplicações. Porém, quando se utilizou o claredor PhD, houve diferenças, sendo que com 15 aplicações apresentou maior número de erosões, quando comparado a 10 e 5 aplicações. Os autores concluíram que os agentes clareadores à base de peróxido de hidrogênio a 35% podem produzir alterações estruturais de erosão e de porosidade na estrutura do esmalte.

39 39 Park et al. 73 (2004) avaliaram esmalte bovino submetido ao agente clareador peróxido de hidrogênio 30% por longos períodos. Utilizaram duas avaliações: teste de microdureza e avaliação em espectrofotômetro Raman. Avaliaram inicialmente as alterações morfológicas com o uso de microscópio de força atômica, seccionando cinco incisivos bovinos longitudinalmente ao meio, sendo metade armazenada em água destilada e que serviram como controle; a outra metade foi clareada com peróxido de hidrogênio 30% (Sigma Chemical Co., USA) por 120 horas ininterruptamente. A morfologia superficial foi então avaliada nas duas metades antes e após o experimento. Para a avaliação do espectro Raman, dentes bovinos foram cortados e adaptados em um porta-amostra. O espectro inicial foi anotado e serviu como controle. As amostras foram então imersas na mesma solução clareadora por 120 horas. Em seguida, foram lavadas, secas e avaliadas novamente no espectrofotômetro. Outros sete incisivos bovinos seguiram o mesmo protocolo de clareamento e foram avaliados quanto a microdureza superficial. Os autores não encontraram diferenças para o espectro FT-Raman para os espécimes clareados e não clareados. Quanto a microdureza, os autores encontraram uma diminuição significativa após o clareamento. Entretanto, os valores de microdureza do esmalte submetido ao clareamento e o armazenado em água destilada não mostraram diferenças estatísticas. Os autores concluem que apesar de o peróxido de hidrogênio dissolver componentes orgânicos e minerais do esmalte dental e de tornar esta superfície mole e menos compacta, este clareador parece ser seguro e necessita de mais estudos. Lewinstein et al. 58 (2004) avaliaram, por meio de testes de dureza, os efeitos de diferentes peróxidos utilizados para técnica caseira e em consultório e a subseqüente fluoretação. Utilizaram fragmentos coronários de molares humanos, que foram embutidos em resina acrílica e polidos, deixando uma área de 5x5 mm de dentina e esmalte, onde foi

40 40 realizada a aplicação do produto clareador e os testes de dureza Knoop utilizando um aparelho microdurômetro. Os primeiros valores foram obtidos antes do clareamento e serviram como controle. Os grupos experimentais foram divididos em: OX peróxido de hidrogênio 35% Opalescence Xtra (Ultradent, South Jordan, Utah), após 5, 15 e 35 minutos de clareamento e fotoativação com aparelho halógeno Optilux 400 (Demetron); OQ peróxido de carbamida 35% Opalescence Quick, após 5, 15 e 35 minutos de clareamento; OF peróxido de carbamida 15% Opalescence F verificado de hora em hora por 14 horas; O peróxido de carbamida 10% Opalescence verificado de hora em hora por 14 horas. Os testes de microdureza foram realizados após o clareamento e após a imersão dos espécimes em solução de fluoreto de estanho 0,05% por 5 minutos. Os valores de microdureza foram transformados em porcentagem, sendo os valores do grupo controle adotados como 100%, sendo calculada a porcentagem de redução após as condições experimentais. Após o teste de ANOVA, verificaram uma diminuição na microdureza diretamente proporcional ao tempo em todos os grupos experimentais. Comparando OX e OQ, verificaram um efeito mais acentuado no primeiro grupo em dentina e em esmalte, que apresentou a maior redução de microdureza (25%) após 35 minutos de aplicação. Comparando OF e O, verificaram um efeito mais acentuado no primeiro grupo em dentina e em esmalte. A imersão em fluoreto por 5 minutos restaurou a dureza da dentina e esmalte em todos os grupos em valores similares ao grupo controle (inicial). Al-Qunaian 1 (2005) avaliou in vitro se o tratamento de esmalte humano com agentes clareadores aumentaria a susceptibilidade a caries. Utilizou 24 incisivos humanos que tiveram suas coroas seccionadas em duas metades no sentido cérvico-incisal. Metade foi tratada e metade serviu como controle. As metades experimentais foram divididas aleatoriamente nos grupos de acordo com o agente clareador:

41 41 peróxido de carbamida 10% (8 horas), peróxido de carbamida 20% com flúor (8 horas) e peróxido de hidrogênio 35% (30 minutos). Após o clareamento, os espécimes foram desmineralizados em um modelo de cárie microbiano in vitro e então analisados utilizando um scanner microscópico a laser. Os resultados demonstraram que não houve diferenças estatísticas entre os espécimes clareados e não clareados nos grupos de peróxido de carbamida 10% e peróxido de hidrogênio 35%. Entretanto os espécimes tratados com peróxido de carbamida 20% com flúor foram menos susceptíveis a cáries que o grupo controle. O autor concluiu que os agentes clareadores não aumentaram a susceptibilidade à cárie em esmalte humano. Pretty et al. 77 (2005) avaliaram o efeito do clareamento na susceptibilidade do esmalte à erosão ácida e desmineralização. Utilizaram incisivos humanos expostos durante 40 horas a diferentes peróxidos de carbamida (PC): 10%, 16%, 22% e 10% com xilitol, flúor e potássio; e um grupo controle onde nenhum tratamento clareador foi realizado. O processo erosivo foi realizado com a imersão dos espécimes em solução de ácido cítrico por 14 horas. Esta análise verificava a perda de fluorescência e a área erosiva. Para verificar a profundidade da lesão erosiva, foram realizadas micro-radiografias analisadas em microscópio. No teste de desmineralização, os espécimes foram submetidos a uma solução contendo fosfato de potássio, ácido acético e cloreto de cálcio em um ph de 4,5 durante 10 dias. Após esse período, os dentes foram sujeitos a micro-radiografias como no teste erosivo. Processos de erosão e desmineralização foram encontrados em todos os espécimes (clareados e não clareados), sem diferenças estatísticas entre todos os grupos. Os autores concluíram que o processo de clareamento com peróxido de carbamida não aumentou a susceptibilidade do esmalte à erosão ácida e à carie.

42 42 Candido et al. 17 (2005) avaliaram a permeabilidade do esmalte bovino exposto ao peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida em diferentes concentrações, sendo empregados de forma contínua ou intercalados por saliva artificial. Utilizaram 121 incisivos bovinos distribuídos de acordo com o agente clareador e o armazenamento em saliva artificial. Após impermeabilização e colocação em corante de azul de metileno, os dentes foram seccionados para avaliação da penetração do corante. Os autores verificaram que a infiltração foi diretamente proporcional ao tempo de aplicação e à concentração do agente clareador. Verificaram ainda que a infiltração foi menor nos grupos onde foi intercalada a saliva artificial. Desta forma, concluíram que a exposição à saliva apresentou um importante papel na redução da permeabilidade do esmalte dentário durante o tratamento clareador, e que o emprego de agentes clareadores por tempos excessivos pode aumentar significativamente esta permeabilidade. Lee et al. 56 (2003) analisaram a perda mineral de esmalte bovino quando submetidos a uma solução de peróxido de hidrogênio 30%. Os conteúdos minerais tanto dos dente, quanto da solução clareadora foram analisados para se verificar o efeito da solução de peróxido de hidrogênio. Fragmentos de dentes bovinos foram imersos em solução de peróxido de hidrogênio 30% durante 120 horas. As concentrações dos elementos no agente clareador foram mensurados utilizando um espectrômetro de plasma atômico e cromatógrafo iônico. A composição dos elementos minerais dos dentes foram analisadas com um microanalisador de elétrons. A concentração de elementos minerais do esmalte sem clareamento foi maior que o do esmalte clareado. Os autores verificaram uma perda de cálcio no esmalte clareado, que seria similar à perda provocada por refrigerantes e sucos por alguns minutos. Desta forma, os autores não consideram o processo de clareamento como um fator perigoso às estruturas dentais.

43 43 Schiavoni et al. 83 (2006) avaliaram a permeabilidade do esmalte após a utilização de clareadores. Utilizaram 75 caninos humanos, que tiveram as raízes cortadas e desprezadas. A porção radicular da coroa foi selada com resina composta. Em seguida, uma área circular de 7,1mm 2 na face vestibular foi delimitada, sendo o restante impermeabilizado com três camadas de esmalte para unhas. Os dentes foram então divididos nos grupos experimentais: peróxido de carbamida (CP) 10% e 16% - 4 horas diárias por 21 dias; PC 37% - 3 aplicações consecutivas de 20 minutos com intervalo semanal por 21 dias; peróxido de hidrogênio (PH) 35% - duas aplicações consecutivas de 15 minutos com intervalo semanal por 21 dias. O grupo controle foi armazenado em saliva artificial durante todo o experimento. A avaliação da permeabilidade do esmalte foi realizada por método histoquímico através da penetração de sulfato de cobre. A infiltração deste marcador foi obtida após a secção dos espécimes no sentido vestíbulo-lingual e leitura e digitalização em um microscópio com aumento de 50X. O PC 10% e o PH tornaram o esmalte mais permeável, quando comparado ao grupo controle. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos experimentais. Dietschi et al. 25 (2006) estudaram in vitro a eficácia de vários métodos e produtos de clareamento por meio de avaliação da cor de dentes bovinos previamente manchados por uma solução de sangue centrifugado antes de serem submetidos a 11 diferentes protocolos de clareamento: peróxido de carbamida 10%, 15%, 16%, 20% e 35%, peróxido de hidrogênio 15% e 30% e tiras de clareamento com 5,3% de peróxido de hidrogênio. A verificação da cor na dentina e esmalte foi realizada antes e após o manchamento e após o clareamento, com o aparelho colorimétrico por reflecção. Todos os protocolos produziram um clareamento similar em esmalte; entretanto, os clareadores caseiros promoveram um maior clareamento na dentina comparado aos demais materiais. Os autores concluíram que as técnicas de clareamento em

44 44 consultório são menos eficazes para remoção de depósitos de pigmentos em dentina. Turssi et al. 94 (2006) avaliaram o aumento da permeabilidade do esmalte após clareamento com fotoativação. Utilizaram caninos humanos, que foram clareados com peróxido de hidrogênio 35% por 3 sessões de 10 minutos. Os dentes clareados foram ativados ou não com LED/laser ou lâmpada halógena por 30 segundos. Os grupos controles não foram clareados e foram armazenados em saliva artificial. Espécimes foram analisados por método histoquímico colorimétrico com penetração de sulfato de cobre analisado em microscópio óptico. A permeabilidade foi analisada em imagens digitalizadas da penetração dos íons de cobre na espessura do esmalte. Os resultados não mostraram diferenças nos grupos clareados fotoativados ou não, bem como entre as diferentes fontes de fotoativação. Entretanto, todos os grupos clareados mostraram altos valores de permeabilidade quando comparados com os grupos não-clareados. 2.3 Efeito no tecido pulpar Griffin Junior et al. 40 (1977) desenvolveram um método para avaliar a penetração de peróxido de hidrogênio, ácido clorídrico, e solução de McInnes (5 partes de peróxido de hidrogênio 30%, cinco partes de ácido clorídrico 16% e uma parte de éter etílico) através do esmalte e dentina para o interior da câmara pulpar. Em uma segunda etapa, os autores avaliaram o efeito destes tratamentos sobre a permeabilidade dentária. Para isso, quarenta dentes humanos extraídos foram divididos em quatro grupos, tratados da seguinte maneira: a) peróxido de hidrogênio 30%; b) ácido clorídrico 16%; c) solução de McInnes (5 partes de peróxido de hidrogênio 30%, cinco partes de ácido clorídrico 16% e uma parte de éter etílico); d) solução salina fisiológica. Os dentes tiveram

45 45 suas raízes seccionadas e o tecido pulpar eliminado. A face vestibular da coroa permaneceu exposta enquanto as demais partes foram isoladas com cera pegajosa. O interior da câmara foi preenchido com solução salina fisiológica, permanecendo a face vestibular exposta aos agentes de tratamento durante cinco minutos. A penetração das substâncias testadas através do esmalte e dentina para o interior da câmara pulpar foi determinada através do marcador radioativo fosfato, incorporado às soluções testadas. A solução foi removida do interior da câmara pulpar e adicionada a uma mistura de cintilação, que permitiu quantificar o fosfato que penetrou para o interior da câmara pulpar. Após a quantificação do agente radioativo presente no interior da câmara, os dentes foram submetidos a um segundo teste, para determinar se os tratamentos executados alteraram a permeabilidade dentária. Para isso, os dentes foram lavados durante vinte minutos para eliminar qualquer resíduo de fosfato, sendo em seguida imersos em solução salina contendo iodo durante um período de 24 horas. Os resultados encontrados mostraram não haver diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à penetração de fosfato. Os autores concluíram que nenhuma das soluções testadas foi capaz de atravessar o esmalte e a dentina e que, tanto o ácido clorídrico como a solução de McInnes desmineralizaram a superfície do esmalte, mas não o suficiente para provocar aumento na permeabilidade dentária. Cohen 21 (1979) investigou alterações histológicas no tecido pulpar de dentes que receberam clareamento com peróxido de hidrogênio 35% associado com calor. Foram utilizados pré-molares de pacientes que necessitavam de exodontia por motivos ortodônticos. Os dentes receberam aplicação do peróxido por 30 minutos, associado com calor. Esta aplicação foi repetida pro três vezes, com intervalos de 1 semana. Os dentes foram extraídos com diferentes intervalos após a última aplicação do clareador: uma hora, 3 dias, 15 dias e 30 dias. Os

46 46 dentes foram imediatamente imersos em solução de formalina por 48 horas, lavados e descalcificados em solução de ácido fórmico, Os dentes foram seccionados no sentido longitudinal e corados pela técnica de hematoxilina e eosina para exame histopatológico. A camada odontoblástica dos dentes clareados estava intacta, exceto próximo a junção amelo-cementária em 36% dos dentes. Nestes casos, foi observada aspiração do núcleo do odontoblasto para dentro dos túbulos dentinários. Entretanto, o autor conclui que, nestas condições, o clareamento com calor e peróxido de hidrogênio 35% pode ser considerado inofensivo para o tecido pulpar. Robertson e Melfi 79 (1980) avaliaram histologicamente a resposta pulpar de pré-molares humanos jovens após aplicação do peróxido de hidrogênio, associado ou não ao calor. Os vinte e oito prémolares foram divididos em quatro grupos: Grupo 1- não houve nenhum tipo de tratamento, grupo controle; Grupo 2- dentes tratados com aplicação de calor (46 a 51 o C) e peróxido de hidrogênio 35%, com intervalos de 5 minutos; Grupo 3- dentes tratados com aplicação de calor (46 a 51 o C) e solução salina fisiológica, com intervalos de 5 minutos; Grupo 4- dentes tratados somente com peróxido de hidrogênio 35%, com intervalos de 5 minutos. Os tratamentos clareadores foram realizados em duas sessões, sendo a segunda sessão realizada quatro dias após a primeira. Após quatro dias da realização da segunda sessão, os dentes foram extraídos e preparados para a análise histológica. Os resultados mostraram ausência de reação inflamatória nos grupos tratados com calor e solução salina fisiológica e no controle. Entretanto, houve uma resposta inflamatória superficial com presença de leucócitos e linfócitos nos dentes dos grupos onde foi aplicado o peróxido de hidrogênio, associado ou não ao calor. Essa resposta inflamatória foi de baixo grau, caracterizada como leve e por isso houve uma reparação completa do tecido pulpar. Os autores concluíram que a aplicação do peróxido de hidrogênio associado

47 47 ou não ao calor não causou resposta inflamatória significante comparada ao grupo controle. A resposta pulpar foi avaliada ainda por Baumgartner et al. 8 (1983) utilizando a técnica modificada de McInnes que consiste na associação do clareamento, desgaste e remoção química da mancha. Pré-molares de nove pacientes foram tratados pela técnica modificada de McInnes ou da mesma maneira que os dentes do grupo experimental, entretanto substituindo o agente clareador por solução salina fisiológica (controle). A mistura clareadora era composta por 1ml de ácido clorídrico 36%, 1ml de peróxido de hidrogênio 30% e 0,2ml de éter etílico. Essa mistura foi aplicada por 3 vezes de 5 minutos seguida do desgaste superficial do esmalte por 15s, totalizando 15 minutos de aplicação do agente clareador e 45s de desgaste. Para a neutralização do agente clareador os dentes foram lavados com solução de hipoclorito de sódio 5,25% e extraídos após intervalos de 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 17 ou 19 dias do tratamento clareador. Na análise macroscópica observou-se que a técnica modificada de McInnes promoveu maior perda de esmalte quando comparado ao grupo controle. A avaliação histológica microscópica da polpa revelou pequena ou nenhuma resposta pulpar depois do tratamento clareador. Verificou-se uma reação inflamatória leve em algumas amostras dos grupos experimentais e controle que pode ser atribuída ao desgaste do esmalte ou aos procedimentos de extração dentária. Ainda que a aplicação do mistura clareadora não cause significante reação pulpar, ela é capaz de remover quantidades substanciais de esmalte o que poderia afetar, a longo prazo, o prognóstico da polpa. Portanto, é importante que o clínico seja cuidadoso na remoção de esmalte durante o tratamento clareador pela técnica modificada de McInnes. Em busca de um tratamento clareador de consultório seguro e eficaz, Seale e Wilson 84 (1985) propuseram a determinação de

48 48 um método de clareamento que causasse o mínimo de danos ao tecido pulpar. O estudo foi realizado in vivo em seis cães que receberam inicialmente administração de tetraciclina. Após a erupção dos dentes permanentes, com manchamento amarelado induzido pela tetraciclina, os dentes caninos de cada animal foram submetidos à aplicação do peróxido de hidrogênio 35% associado ao calor (62 o C) durante 15, 30 ou 45 minutos. Foram realizadas quatro sessões em intervalos de quinze dias em cada grupo, sendo que o grupo controle permaneceu sem qualquer tratamento. Os cães foram sacrificados em períodos de 13, 62 e 92 dias após a última sessão do tratamento clareador e os dentes foram preparados para análise microscópica. Verificou-se que, quanto mais longo o período de aplicação do peróxido de hidrogênio e calor, mais severas foram as respostas pulpares, evidenciando a formação de dentina reparadora, achatamento dos odontoblastos, hemorragia pulpar e presença de infiltrado inflamatório crônico. Os autores concluíram que os danos causados à polpa são reversíveis, mas contra-indicam tratamentos clareadores por períodos prolongados já que quanto maior o tempo de contato do produto com o esmalte, maior é a sua penetração em quantidade e profundidade. As reações pulpares frente ao clareamento de dentes com vitalidade pulpar e suas conseqüências para este tecido foram investigadas por Bowles e Thompson 14 (1986). Neste estudo examinaram os efeitos do peróxido de hidrogênio e calor, separadamente ou associados, sobre sete enzimas encontradas no tecido pulpar de dentes bovinos. Foram utilizados oitenta incisivos bovinos os quais tiveram as polpas removidas e preparadas para obtenção de um extrato pulpar que foi armazenado a 4 o C. Foram realizados quatro tipos de experimento: a) o extrato foi mantido imerso em água a 50 o C por um período de 1 a 30 minutos, seguidos do resfriamento a 4 o C em banho de gelo; b) o extrato pulpar foi exposto ao peróxido de hidrogênio, obtendo-se concentração

49 49 final variando de 1,25 a 1,5%; c) o extrato pulpar foi exposto ao peróxido de hidrogênio em concentrações de 2,5, 7,5 e 15% e em seguida imerso em banho quente por 7,5, 15 e 30 minutos, respectivamente; d) controle o extrato pulpar foi diluído em solução de tampão fosfato. Após os tratamentos, as amostras sofreram diálise e a estas foram adicionadas duas gotas de catalase para remover o peróxido de hidrogênio remanescente que pudesse interferir na análise enzimática. A atividade enzimática foi determinada pela análise em espectrofotômetro. Observouse que quando o extrato pulpar sofreu tratamento com calor, somente algumas enzimas mostraram variações consideráveis em sua atividade. A sensibilidade enzimática decresceu significativamente quando em contato com o peróxido de hidrogênio isoladamente. No entanto, as enzimas pulpares foram inibidas quando houve a associação do peróxido de hidrogênio com aplicação do calor. Os resultados do estudo sugerem que o dano das células pulpares decorrentes do clareamento pode resultar em inativação das enzimas e conseqüente interrupção das atividades celulares normais. Bowles & Ugwuneri 15 (1987), quantificaram o peróxido de hidrogênio que penetra para o interior da câmara pulpar a partir de soluções clareadoras de diferentes concentrações. Utilizaram dentes humanos anteriores, cujas raízes foram seccionadas e o tecido pulpar coronário foi eliminado para que a câmara pulpar pudesse ser preeenchida com tampão acetato. Em seguida, os dentes foram expostos a soluções de peróxido de hidrogênio 1%, 10% e 30% durante quinze minutos a 37 o C, sendo o grupo controle exposto à água destilada. Paralelamente, dois outros grupos foram expostos ao peróxido de hidrogênio 10%, um deles a 37 o C e outro a 50 o C, para testar a influência do calor na penetração do agente. Após o tempo de exposição determinado, a solução tampão foi removida do interior da câmara pulpar para reagir em um tubo de ensaio com peroxidase e corante violeta

50 50 leucocristal. Os valores de densidade óptica das soluções foram mensurados em espectrofotômetro, sob um comprimento de onda de 596nm, e posteriormente comparados a uma curva padrão de peróxido de hidrogênio, levantada a partir de concentrações conhecidas de peróxido correspondentes a valores específicos de absorbância. Os maiores valores de penetração puderam ser observados em amostras tratadas com peróxido de hidrogênio 30% (25,4+8,5µg), seguidos do peróxido de hidrogênio 10% (5,8+2,6µg) e peróxido de hidrogênio 1% (1,8+1,7µg). Nas amostras tratadas com peróxido de hidrogênio 10% e calor (25,5+9,3µg), a quantidade de peróxido encontrada no interior da câmara foi equivalente àquela observada nas amostras tratadas com peróxido de hidrogênio 30%. Os autores concluíram que a penetração de peróxido de hidrogênio para o interior da câmara pulpar é estatisticamente significante, estando principalmente relacionada à concentração da solução aplicada e à temperatura de aplicação. Bowles e Burns 10 (1992) realizaram um estudo para determinar se o tecido pulpar possui atividade das enzimas catalase e peroxidase que o proteja durante o procedimento de clareamento para dentes com vitalidade pulpar. Para isso, foram utilizados trinta molares humanos hígidos recém-extraídos. As polpas foram extirpadas, pesadas e homogeneizadas, obtendo-se um extrato pulpar que foi adicionado a uma solução tampão de fosfato. A degradação do peróxido de hidrogênio em contato com o extrato pulpar foi analisada pela atividade das enzimas catalase e peroxidase. Em presença de baixas concentrações de peróxido, a decomposição enzimática é uma reação de primeira ordem, sendo a velocidade e a constante da reação iguais a concentração da enzima. Os dados obtidos foram comparados a uma solução em branco permitindo verificar que a atividade da enzima catalase foi muito baixa e a ação da peroxidase foi praticamente inexistente. Os autores concluíram que a inibição do peróxido de hidrogênio por enzimas presentes no tecido

51 51 pulpar é muito pequena e sugerem que há necessidade de cautela no uso de agentes clareadores em dentes com vitalidade pulpar. Cooper et al. 22 (1992) avaliaram a quantidade de peróxido de carbamida que penetra para o interior da câmara pulpar quando comparado ao peróxido de hidrogênio. Uma vez que o peróxido de carbamida se decompõe em peróxido de hidrogênio, foi possível quantificar o peróxido de hidrogênio liberado a partir do peróxido de carbamida. Neste estudo, foram utilizados dentes anteriores humanos que tiveram suas raízes seccionadas e o tecido pulpar coronário extirpado. A câmara pulpar foi preenchida com tampão acetato e o dente foi submetido ao clareamento com gel de peróxido de carbamida (10% ou 15%) ou gel de peróxido de hidrogênio (5% ou 30%). Toda a coroa permaneceu exposta ao agente clareador a 37 o C durante 15 minutos. A solução tampão foi removida do interior da câmara para reagir em um tubo de ensaio com peroxidase e corante violeta leucocristal, sendo as densidades ópticas das soluções registradas em espectrofotômetro calibrado a 596nm. Posteriormente, estes dados foram convertidos em microgramas de peróxido de hidrogênio a partir de uma curva padrão estabelecida previamente, a partir de quantidades conhecidas de peróxido de hidrogênio. Os resultados obtidos foram estatisticamente significantes sendo, respectivamente: peróxido de carbamida 10% - 3,3+0,38µg; peróxido de carbamida 15% - 4,8+0,27µg; peróxido de hidrogênio 5% - 10,4+0,24µg; peróxido de hidrogênio 30% - 40,4+3,51µg. Os autores concluíram que ocorre menor penetração para o interior da câmara pulpar a partir do peróxido de carbamida quando comparado ao peróxido de hidrogênio livre. Os efeitos pulpares podem estar relacionados à velocidade de decomposição do agente clareador. Chen et al. 19 (1993) avaliaram a liberação de oxigênio a partir do peróxido de hidrogênio em soluções

52 52 ácidas e básicas, além do efeito do calor e da presença de íons metálicos na sua decomposição. As seguintes soluções foram testadas: peróxido de hidrogênio 30%; peróxido de hidrogênio associado ao ácido clorídrico 36% e éter (semelhante a solução de McInnes); peróxido de hidrogênio 30% e cloreto férrico; peróxido de hidrogênio 30% e hidróxido de cálcio. A liberação de gás oxigênio foi mensurada à temperatura ambiente (20 o C) e após aquecimento a 45 o C. Verificou-se que a maior liberação de oxigênio ocorreu na solução de peróxido de hidrogênio 30% e hidróxido de cálcio em temperatura ambiente. Ainda observou-se que a decomposição do peróxido de hidrogênio 30% isolado foi acelerada pelo calor. Assim, os autores recomendam a utilização do peróxido de hidrogênio à temperatura ambiente para minimizar possíveis danos ao tecido pulpar. Haywood 44 (1997) relatou trabalhos mostrando que uma pequena quantidade de peróxido de carbamida 10% alcançou o interior da câmara pulpar em 15 minutos de exposição ao produto, Segundo ele, os produtos resultantes da decomposição do peróxido de carbamida (peróxido de hidrogênio e uréia) atravessam facilmente o esmalte e dentina devido à permeabilidade destes substratos. Dessa forma, o clareamento dental é capaz de, além de eliminar manchas intrínsecas ou extrínsecas, promover o clareamento das próprias estruturas dentais, esmalte e dentina. O autor ressalta que o peróxido de hidrogênio 35% chega à polpa muito mais rapidamente, sendo que em 15 minutos de exposição há penetração doze vezes superior à quantia de peróxido obtida a partir do peróxido de carbamida 10%. Mesmo registrando tamanha agressão, o autor considera que não há dano pulpar irreversível. Anderson et al. 2 (1999) verificaram a existência da função protetora da heme-oxigenase-1 frente ao estresse oxidativo da polpa quando da aplicação de peróxido de carbamida 10%. Pré-molares indicados para exodontia por motivos ortodônticos foram divididos em dois

53 53 grupos: 17 dentes foram clareados com peróxido de carbamida 10% durante 4 horas e 14 dentes não receberam clareamento. Os dentes foram extraídos, fixados, desmineralizados, congelados, seccionados e marcados histoquimicamente com anticorpo anti-heme-oxigenase-1. O controle negativo foi feito em dois cortes de cada grupo, que não receberam marcação. O controle positivo foi feito com cortes de baço de rato, por se tratar de tecido com maior quantidade da enzima dentre todos os tecidos estudados. Os autores observaram ausência de reação inflamatória e marcação mais intensa das células da camada odontoblástica, que são as primeiras células a responder às agressões externas. Estes achados indicam que a polpa responde ao estresse oxidativo em nível molecular, o que pode explicar a reversibilidade dos danos causados durante o clareamento. Thitinanthapan et al. 91 (1999) avaliaram in vitro a quantidade de peróxido de hidrogênio que atinge a câmara pulpar, utilizando três marcas comerciais de peróxido de carbamida. Setenta prémolares, cujas raízes foram amputadas aproximadamente a 3mm abaixo da junção amelo-cementária, foram divididos em três grupos experimentais (n=20) e um grupo controle (n=10). Os dentes receberam no seu interior uma solução tampão de acetato e foram colocados em recipiente contendo o gel do peróxido de carbamida durante 25min a 37 o C. O grupo controle foi colocado em água destilada nas mesmas condições. A solução tampão foi removida e a quantidade de peróxido de hidrogênio que difundiu pela coroa foi analisada colorimetricamente. A densidade óptica de cor azul desenvolvida foi medida no comprimento de onda de 596nm e lida numa curva padrão para quantificar o peróxido de hidrogênio. As quantidades de peróxido de hidrogênio que difundiram para o interior da câmara pulpar foram: 3.605±1.405, 1.282±0.762 e 0.339±0.251 g respectivamente para Opalescence (Ultradent Products, Salt Lake City, Utah), Sparkle (Kuro Health Products Corp., Oakland,

54 54 California) e Rembrandt Lighten (Den-Mat, Santa Maria, California). A análise de variância mostrou uma diferença estatisticamente significativa nos níveis de peróxido de hidrogênio entre os três grupos (p<0,05). Os autores concluíram que a penetração do peróxido de carbamida varia conforme a marca comercial, podendo resultar em diferentes níveis de sensibilidade dentinária e diferença na eficácia do clareamento. Gokay et al. 36 (2000) propuseram um estudo in vitro para avaliar a penetração do peróxido de carbamida para o interior da câmara pulpar em dentes restaurados com resina composta. Para isso foram extraídos 49 dentes anteriores humanos livres de cárie, divididos em sete grupos. Vinte e oito dentes (Grupos I-IV) foram mantidos intactos e 28 dentes (Grupos V-VII) foram restaurados com resina composta híbrida (XR Herculite, Kerr). Todos os dentes foram submetidos a termociclagem e seccionados 3mm apical à junção amelo-cementária. No interior da câmara pulpar foi colocado um tampão acetato e a coroa foi exposta ao gel clareador durante 30 minutos a 37 o C. Nos dentes dos grupos II e V foi aplicado o peróxido de carbamida 10%; nos dentes dos grupos III e VI o peróxido de carbamida 15%; nos dentes dos grupos IV e VII o peróxido de carbamida 35%, e o grupo I foi imerso em água destilada, servindo como controle. O tampão acetato foi, então, removido do interior da câmara e transferido a um tubo de ensaio onde reagiu com corante violeta leucocristal e peroxidase. A densidade óptica das soluções foi mensurada em espectrofotômetro e convertida em microgramas de peróxido de hidrogênio a partir de uma curva padrão. De acordo com os resultados, verificou-se que houve penetração significativamente menor de peróxido nos grupos II e III (3,31+ 0,34µg ; 4,74+ 0,43µg ) que nos grupos VI e VII (7,17+ 0,38µg; 8,31+ 0,64µg). Concluíram que ocorreu uma maior penetração do agente clareador para o interior da câmara pulpar de dentes restaurados. Por outro lado, não é claro qual a concentração do peróxido de hidrogênio que causaria danos irreversíveis ao tecido pulpar.

55 55 Supõe-se que a profundidade, o tamanho da restauração e o tempo de exposição ao agente clareador possam afetar a taxa de penetração do agente clareador para o interior da câmara pulpar. Ainda em 2000, Gokay et al. 37 realizaram outro estudo para avaliar a difusão do peróxido para o interior da câmara pulpar de dentes restaurados, desta vez utilizando vários materiais restauradores. Sessenta e cinco dentes humanos foram divididos em 13 grupos contendo cinco espécimes cada. Grupos I, IV, VII e X os espécimes foram restaurados com resina composta (Charisma, Heraeus Kulzer); Grupos II, V, VIII e XI os espécimes foram restaurados com compômero (Dyract, Dentsply) e Grupos III, VI, IX e XII os espécimes foram restaurados com cimento ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer, 3M). Cinco dentes foram mantidos hígidos e serviram como grupo controle. Os dentes foram submetidos a termociclagem com temperaturas entre 5 o C e 55 o C por 100 ciclos e seccionados 3mm apical à junção amelo-cementária. No interior da câmara pulpar foi colocado um tampão acetato e a coroa foi exposta ao gel clareador durante 30 minutos a 37 o C. Os dentes dos grupos I, II e III foram imersos em uma solução de peróxido de hidrogênio 30%; nos dentes dos grupos IV, V e VI foi aplicado o peróxido de carbamida 10%; nos dentes dos grupos VII, VIII e IX foi aplicado o peróxido de carbamida 15%; nos dentes dos grupos X, XI e XII foi aplicado o peróxido de carbamida 35%, e o grupo controle foi imerso em água destilada. Observou-se que a penetração do peróxido para o interior da câmara pulpar foi diretamente proporcional ao aumento da concentração do peróxido dos diferentes agentes clareadores. A maior penetração de peróxido ocorreu nos dentes restaurados com cimento ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer), enquanto que os dentes restaurados com resina composta mostraram a menor penetração de peróxido para o interior da câmara pulpar. Concluíram que a quantidade de penetração de peróxido de hidrogênio depende mais da

56 56 concentração do agente clareador do que do tempo em que o agente fica em contato com as estruturas dentais. Lozada et al. 59 (2000) confirmaram que a sensibilidade dentária pós-tratamento clareador está relacionada com a passagem das substâncias clareadoras através do esmalte e dentina, produzindo uma ligeira irritação pulpar. Normalmente a sensibilidade pós-operatória é relatada após uma semana de clareamento, sendo significativamente maior quando se utilizam soluções de peróxido de carbamida em concentrações superiores a 15%. Os autores ressaltam ainda que a sensibilidade dentária está mais relacionada ao baixo peso molecular do agente clareador do que ao eventual baixo ph dos produtos clareadores. Segundo Papathanasiou et al. 71 o clareamento dental é um tratamento conservador, simples e de baixo custo para a mudança de coloração dos dentes. Como resultado, o clareamento dental tem sido o mais popular tratamento estético na Odontologia. As técnicas de clareamento mais aceitáveis incluem técnica de consultório, clareamento caseiro ou a combinação de ambas. O clareamento de consultório geralmente utiliza como agente clareador o peróxido de hidrogênio 35%. As vantagens deste procedimento são não requerer a colaboração do paciente e seus resultados poderem ser vistos imediatamente. As desvantagens são o maior tempo de trabalho e custo maior para o paciente devido a necessidade de várias sessões de tratamento. Além disso, é muito comum, particularmente na técnica de consultório, a sensibilidade dental associada com o clareamento em dentes com vitalidade pulpar. Entretanto estudos clínicos mostram que alterações pulpares causadas pelo clareamento são reversíveis e desaparecem em pouco tempo.

57 57 Esposito et al. 28 (2003) examinaram a capacidade protetora da polpa dentária humana em relação ao peróxido de hidrogênio em condições de saúde pulpar ou pulpites reversíveis e irreversíveis através da determinação da atividade da catalase. No estudo foram avaliadas clinicamente e radiograficamente as condições dos tecidos pulpares de 35 pacientes, verificando que 11 tecidos pulpares estavam sadios, 12 apresentavam pulpite reversível e 12 apresentavam pulpite irreversível. Em seguida, as polpas foram extirpadas, pesadas e homogeinizadas obtendo-se um extrato pulpar que foi adicionado a uma solução tampão de fosfato. A degradação do peróxido de hidrogênio em contato com o extrato pulpar foi analisada pela atividade da enzima catalase. A atividade da catalase foi de 1,61 +/- 0,23Umg(-1) em polpas sadias, de 2,99 +/- 0,45Umg(-1) em pulpites reversíveis e de 2,44 +/- 467Umg(-1) em pulpites irreversíveis. Verificou-se que houve uma maior atividade da catalase em tecidos pulpares inflamados comparados com a polpa sadia, pois ocorre um mecanismo defensivo contra o peróxido de hidrogênio que é liberado durante tais processos inflamatórios. A atividade enzimática mostrou-se maior na pulpite reversível comparada com a irreversível, devido a capacidade de reparação do tecido neste tipo de inflamação pulpar. Além disso, a baixa atividade enzimática na pulpite irreversível pode ser atribuída a progressão do processo inflamatório que levaria a depleção ou diminuição da catalase. Esses resultados apontam que a enzima catalase possui um importante papel durante a inflamação do tecido pulpar em humanos e, portanto demonstra o inerente sistema defensivo biológico da polpa dentária contra os agentes oxidantes. Em 2004, Benetti et al. 10 investigaram a penetração do peróxido de carbamida no interior da câmara pulpar de incisivos laterais bovinos, restaurados (G4, G5 e G6) ou não (G1,G2 e G3), e submetidos a três tipos de tratamento: G1 e G4- imersão em água deionizada; G2 e G5- aplicação de peróxido de carbamida 10%; G3 e G6- aplicação de peróxido

58 58 de carbamida 35%. A câmara pulpar foi preenchida com solução de tampão de acetato, sendo em seguida a coroa exposta aos agentes clareadores durante 60 minutos. Os resultados mostraram que o procedimento restaurador aumentou a penetração dos agentes clareadores para o interior da câmara pulpar, sendo esta penetração concentração-dependente. Concluíram que embora ainda sejam necessárias mais investigações sobre a penetração de agentes clareadores para o interior da câmara pulpar in vivo, os resultados deste estudo sugerem que os agentes clareadores em baixas concentrações podem ser usados com segurança em dentes restaurados. Fugaro et al. 31 (2004) avaliaram as mudanças histológicas da polpa após o clareamento caseiro com gel peróxido de carbamida 10%. Quinze pacientes possuindo 45 pré-molares indicados para extração por motivos ortodônticos foram selecionados para o estudo. Os dentes foram divididos em quatro grupos tratados de acordo com os seguintes protocolos: dentes tratados durante quatro dias, dentes tratados durante duas semanas, dentes tratados durante duas semanas seguido de duas semanas sem tratamento e dentes que não receberam nenhum tipo de tratamento (grupo controle). Os pacientes foram instruídos a usar a moldeira com agente clareador por pelo menos seis horas ao dia. Todos os dentes foram extraídos no mesmo período. Os resultados da análise microscópica indicaram que a maioria dos dentes experimentais e controle não apresentaram reações pulpares significantes, sendo que apenas 16 dentes mostraram alteração pulpar de intensidade leve e limitada à parte coronária. Além disso, as alterações pulpares desapareceram após duas semanas do tratamento clareador. Os autores concluíram que o tratamento de dentes com vitalidade pulpar com peróxido de carbamida 10% é considerado seguro para a polpa dental.

59 59 Joiner e Thakker 52 (2004) realizaram um estudo in vitro para determinar a quantidade de peróxido de hidrogênio encontrada no interior da câmara pulpar de dentes tratados com Xtra White (peróxido de hidrogênio 6%). Foram utilizados caninos e incisivos humanos hígidos que tiveram as câmaras pulpares preenchidas com solução tampão de acetato, sendo em seguida, a coroa exposta ao agente clareador ou à água durante 20 minutos. Os resultados mostraram que baixos níveis (0,37µg) de peróxido de hidrogênio foram encontrados no interior da câmara pulpar de dentes tratados com Xtra White (peróxido de hidrogênio 6%) depois de 20 minutos de tratamento. Deste modo, a quantidade de peróxido encontrada no interior da câmara pulpar de dentes expostos ao Xtra White é infinitamente menor que o necessário para causar inativação de enzimas pulpares. Além disso, a penetração do peróxido para dentro da câmara pulpar in vitro não acontece como na cavidade bucal, onde há degradação do peróxido por peroxidases. Os autores concluem que o agente clareador testado no estudo pode ser usado com segurança em dentes hígidos, pois não é prejudicial ao tecido pulpar. Pretti et al. 76 (2004) estudaram, in vitro, a penetração do peróxido de hidrogênio 35% (Whiteness HP) e peróxido de hidrogênio 38% (Opalescence Xtra Boost) para o interior da câmara pulpar de dentes bovinos submetidos ao clareamento externo. Concluíram que no clareamento externo com peróxido de hidrogênio em concentrações iguais ou superiores a 35%, ocorre penetração do peróxido para o interior da câmara pulpar. Recentemente, foi introduzida uma nova técnica de clareamento que usa tiras flexíveis aplicadas diretamente sobre os dentes. Estas tiras contêm várias concentrações de peróxido de hidrogênio (5,3%, 6,5% e 14%) e eliminam a confecção e utilização de moldeiras. Considerando que não há relatos na literatura, Gokay et al. 34

60 60 (2004) avaliaram in vitro a possível penetração de dois agentes clareadores (peróxido de hidrogênio 6,5% e 14%), contidos nestas tiras, para o interior da câmara pulpar. Vinte e quatro incisivos centrais superiores humanos foram divididos em três grupos. Todos os dentes foram seccionados 3mm apical à junção amelo-cementária, o tecido pulpar foi removido e a câmara pulpar foi preenchida com uma solução tampão de acetato. Nas superfícies vestibulares das coroas foi acoplada a tira contendo o agente clareador por 30 minutos; os dentes do grupo controle foram expostos apenas à água destilada. Os resultados indicaram que o agente clareador contendo 14% de peróxido de hidrogênio penetrou mais que o peróxido de hidrogênio 6,5%. Os autores concluíram que concentrações mais altas de peróxido de hidrogênio são capazes de penetrar mais para o interior da câmara pulpar que concentrações mais baixas deste agente. Entretanto, mais estudos são necessários para avaliar o comportamento clínico e outras propriedades das tiras de clareamento. Para avaliar o aumento da temperatura intrapulpar resultante de diferentes fontes fotoativadoras para clareamento, Eldeniz et al. 27 (2005), compararam quatro fontes de luz: fotopolimerizador convencional, fotopolimerizador de alta potência, LED e laser diodo. A temperatura foi medida no interior da câmara pulpar. Todos os métodos de fotoativação apresentaram aumento significativo (entre 6 o C e 11,7 o C). Os autores alertam para os efeitos deletérios e capacidade de causar danos ao tecido pulpar, quando se utilizam essas fontes fotoativadoras. Gokay et al. 35 (2005) avaliaram a penetração de peróxido para o interior da câmara pulpar em novos métodos de clareamento. Os autores compararam tiras adesivas de clareamento e clareadores líquidos ou géis para aplicação na vestibular dos dentes com pincéis, com concentrações diferentes de peróxido de hidrogênio: 5,3%, 6,5%, 8,7%.

61 61 Os autores verificaram penetração para a câmara pulpar em todos os grupos e diretamente proporcional à concentração do clareador. Entretanto, os autores não contra-indicam o uso clínico destes novos materiais e indicam a necessidade de novos trabalhos clínicos e outras propriedades destes novos materiais. Miranda 66 (2005) avaliou a resposta pulpar de dentes de cães submetidos ao tratamento clareador profissional com peróxido de hidrogênio 35%, com ou sem fotoativação, após diferentes períodos de tempo. Foram utilizados seis cães, dos quais foram selecionados 48 dentes divididos em três grupos de estudo: G1-grupo controle, sem tratamento clareador; G2-tratamento clareador com peróxido de hidrogênio 35% sem fotoativação e G3-tratamento clareador com peróxido de hidrogênio 35% com fotoativação. Os grupos experimentais foram avaliados em dois tempos, 24 horas e 30 dias após o clareamento. Em seguida ao sacrifício dos animais, os dentes foram fixados em solução de formalina a 10%, desmineralizados com solução de Plank e submetidos aos procedimentos histotécnicos de rotina. Foram obtidos cortes semiseriados, corados por hematoxilina-eosina e tricrômio de Masson e analisados em microscópio óptico. Os resultados demonstraram que o tratamento clareador, no período de 24 horas, provocou reações inflamatórias difusas e intensas, com presença de hemorragia pulpar, enquanto que no período de 30 dias de avaliação após o tratamento clareador observou-se predominantemente um reparo tecidual na forma de fibrose. Além disso, não houve diferença na resposta tecidual quando se realizou o tratamento clareador com ou sem fotoativação. Concluiu-se que o clareamento de consultório provocou reações pulpares significativas.

62 62 3 PROPOSIÇÃO Este trabalho propõe avaliar: a) em humanos, a efetividade clínica e a sensibilidade pósclareamento dentário; b) in vitro, as alterações morfológicas e na composição química do esmalte após clareamento. Estas avaliações foram realizadas após clareamento com peróxidos de hidrogênio ou carbamida 35%, com ou sem fotoativação com LED e aplicação tópica de flúor.

63 63 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Avaliação dos efeitos clínicos após clareamento dentário Este projeto foi submetido ao comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos UNESP (protocolo n o 064/2005 PH/CEP) (Anexo A) e todos os pacientes leram o texto de esclarecimento e assinaram o consentimento da pesquisa. Para a execução deste trabalho foram utilizados 60 dentes pré-molares humanos, com indicação para exodontia por motivos ortodônticos, em pacientes com idade entre 16 e 25 anos Procedimentos pré-operatórios e operatórios Os dentes foram previamente analisados radiograficamente para se verificar a presença de nódulos pulpares ou reabsorções internas. Na ausência destas alterações, foi realizado teste de sensibilidade pulpar. Para isto, foi realizado o isolamento relativo do campo operatório, secagem dos dentes com jatos de ar e em seguida o estímulo com frio foi realizado com um cotonete no qual foi aplicado o gás tetrafluoretano Endo-Frost (Contene Roeko Alemanha). O teste foi realizado no dente pesquisado e nos dentes vizinhos a fim de obter-se um parâmetro de comparação da resposta. Os dentes que apresentaram resposta negativa ao teste de sensibilidade pulpar também foram excluídos da pesquisa.

64 64 Foi realizada a verificação da cor de todos os dentes a serem submetidos ao tratamento clareador. Para isto utilizou-se uma escala de cores Vita (Vita, Zahnfabrik, Alemanha) sob luminosidade natural. Para o clareamento, os dentes foram isolados com dique de borracha (Figura 1a) e em seguida receberam profilaxia dental com escovas de Robson, em baixa rotação, com pedra-pomes e água (Figura 1b). a b FIGURA 1 Procedimentos pré-operatórios: a)isolamento absoluto; b) Profilaxia com pedra-pomes e água. Os dentes foram divididos em grupos de acordo com a técnica de clareamento e agente clareador utilizados (Quadro 1): Grupo 1 (n=10): dentes clareados com peróxido de hidrogênio 35%; aplicação por 40 minutos, com fotoativação pela luz emitida pelos LED (diodos emissores de luz); Grupo 2 (n=10): dentes clareados com peróxido de carbamida 35%; aplicação por 40 minutos, com fotoativação com LED; Grupo 3 (n=10): dentes clareados com peróxido de hidrogênio 35%; aplicação por 40 minutos sem fotoativação; Grupo 4 (n=10): dentes clareados com peróxido de carbamida 35%; aplicação por 40 minutos sem fotoativação; b

65 65 Grupo 5 (n=10): dentes clareados com peróxido de hidrogênio 35%; aplicação por 40 minutos, com fotoativação com LED e aplicação tópica de flúor; Grupo 6 (n=10): dentes clareados com peróxido de carbamida 35%; aplicação por 40 minutos, com fotoativação com LED e aplicação tópica de flúor; QUADRO 1 Divisão dos grupos de acordo com as técnicas de clareamento e agente clareador. Grupos G1 G2 G3 G4 G5 G6 Agente clareador Peróxido de hidrogênio 35% Peróxido de carbamida 35% Peróxido de hidrogênio 35% Peróxido de carbamida 35% Peróxido de hidrogênio 35% Peróxido de carbamida 35% Fotoativação LED LED LED LED Procedimento imediato após o clareamento Aplicação tópica de flúor Aplicação tópica de flúor Para melhor padronização e evitar variações quanto a resposta orgânica de cada paciente, utilizou-se o sistema de rodízio. Desta forma, no mesmo paciente, foram realizadas diferentes técnicas de clareamento (Figura 2).

66 66 Paciente 1 Grupo 1 Grupo 2 Paciente 2 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 3 Grupo 4 Paciente 3 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 1 Grupo 2 Paciente 4 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 3 Grupo 4... FIGURA 2 Exemplo do sistema de rodízio. Para o clareamento, o peróxido de hidrogênio 35% (Whiteness HP - FGM Produtos Odontológicos Ltda. Joinville - Brasil) utilizado nos grupos 1, 3 e 5 foi aplicado seguindo as instruções do fabricante. Para isto, foi obtido um gel pela mistura da fase Peróxido FASE 1 (peróxido de hidrogênio 45-50%) com a fase Espessante FASE 2 (Figuras 3a e 3b). O gel obtido, de coloração vermelha, foi aplicado na superfície vestibular dos dentes com auxílio de um pincel, formando uma camada de aproximadamente 2mm de espessura (Figura 3c).

67 67 a b FIGURA 3 Peróxido de hidrogênio utilizado e aplicação: a) Agente clareador utilizado Fase 1 e Fase 2; b) Gel de peróxido de hidrogênio 35% após a mistura; c) Aplicação do gel de peróxido de hidrogênio com pincel. c Nos grupos 1 e 5, após aplicação do gel de peróxido de hidrogênio na superfície vestibular, aguardou-se dois minutos e em seguida foi realizada fotoativação inicial com diodos emissores de luz (LED). Foram realizadas duas fotoativações utilizando o aparelho Three Light (Clean Line São José dos Campos) (Figura 4a) em alta intensidade, de 40 segundos cada (Figura 4b), com intervalo de 2 minutos entre as fotoativações e aguardando 14 minutos e 40 segundos até totalizar 20 minutos de aplicação.

68 68 a b FIGURA 4 Fotoativação do peróxido de hidrogênio: a) Aparelho utilizado para fotoativação; b) Peróxido de hidrogênio sendo fotoativado com LED. Após 20 minutos, o dente foi lavado com água durante 1 minuto, e feita uma nova aplicação do gel clareador, seguindo os mesmos procedimentos anteriormente citados, totalizando 40 minutos (2 aplicações de 20 minutos cada) (Figura 5).

69 69 Aplicação do gel 2 min Fotoativação 40 seg 2 min Fotoativação 40 seg 2X Lavagem com água / 1 minuto 14min 40seg FIGURA 5 Passos operatórios do clareamento nos grupos com fotoativação. No grupo 3, o gel de peróxido de hidrogênio foi aplicado e mantido por 40 minutos na superfície vestibular dos dentes, com uma renovação após 20 minutos, sem fotoativação e com a luz do refletor apagada. O peróxido de carbamida 35% (Opalescence Quick - Ultradent South Jordan Utah USA) utilizado nos grupos 2, 4 e 6 (Figura 6a ) foi aplicado com o auxílio de uma seringa na superfície vestibular dos dentes, formando uma camada de aproximadamente 2mm de espessura. Nos grupos 2 e 6, o gel de peróxido de carbamida foi aplicado na superfície vestibular do dente de modo a formar uma camada com aproximadamente 2 mm de espessura (Figura 6b), sendo que após a aplicação foram aguardados 2 minutos e em seguida foi realizada a fotoativação (Figura 6c), seguindo os mesmos procedimentos realizados para os grupos 1 e 5 (Figura 5).

70 70 a b c FIGURA 6 Peróxido de carbamida: a) Peróxido de carbamida utilizado; b) Gel de peróxido de carbamida sobre o dente; c) Peróxido de carbamida sendo fotoativado com LED. No grupo 4, o gel de peróxido de carbamida foi aplicado e mantido por 40 minutos na superfície vestibular dos dentes, com renovação após 20 minutos, sem fotoativação e com a luz do refletor apagada. Ao término do clareamento, os dentes foram novamente lavados com água durante 1 minuto. Nos grupos 5 e 6, após o clareamento foi aplicado o gel de flúor fosfato neutro incolor (Flúor tópico gel DFL) (Figura 7) sobre a superfície dos dentes, permanecendo por 4 minutos. Em seguida, foi realizada lavagem com água corrente por 2 minutos.

71 71 FIGURA 7 Gel de flúor fosfato neutro incolor. Após o procedimento de clareamento, os pacientes foram prevenidos quanto ao aparecimento de sensibilidade pós-operatória e orientados para classificarem a intensidade da dor utilizando uma escala analógica visual (Figura 8). Sete dias após o clareamento, foi realizado um novo registro da cor dos dentes, utilizando-se a escala Vita, nas mesmas condições do registro inicial da cor, e os pacientes foram questionados quanto a presença de sintomatologia pós-clareamento de acordo com a escala analógica. Os dados foram anotados para posteriormente serem ordenados de acordo com a escala de valor numérico da escala VITA (Quadro 2), a fim de avaliar as alterações de cor ocorridas pósclareamento.

72 72 QUADRO 2 Ordem numérica de valores da escala Vita clássica. cor valor cor valor B1 1 A3 9 A1 2 D3 10 B2 3 B3 11 D2 4 A3,5 12 A2 5 B4 13 C1 6 C3 14 C2 7 A4 15 D4 8 C DOR INTOLERÁVEL DOR FORTE TOLERÁVEL DOR MODERADA DOR LEVE 1 0 AUSÊNCIA DE DOR FIGURA 8 - Escala Visual Análoga

73 Análise estatística Os dados referentes a sintomatologia pós-clareamento dentário e análise da escala de cor antes e após o clareamento foram avaliados estatisticamente pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e teste de Dunn. Para avaliar se existem diferenças significantes na coloração antes e após o clareamento foram comparados os valores numéricos ordenados da escala Vita (escores). Inicialmente, realizou-se o teste de Sinais de Postos de Wilcoxon (5%) para verificar se existiam diferenças entre os dados iniciais e após o clareamento em cada grupo separadamente. Para avaliar a existência de diferenças entre os grupos, aplicou-se o teste de Kruskall-Wallis, nível de significância 5%. No caso de haver diferenças entre os grupos, aplicou-se o teste de comparação múltipla de Dunn, nível de significância de 10%, para avaliar entre quais grupos estas diferenças ocorreram. Na seqüência, para confirmar o teste de Dunn, realizou-se a correção de Bonferroni (5%). Para a sensibilidade, os valores obtidos na escala analógica visual (escores) foram submetidos ao teste estatístico de Kruskall-Wallis (5%). Para avaliar entre quais grupos havia diferenças aplicou-se o teste de comparação múltipla de Dunn (5%). Também, para confirmar o teste de Dunn, utilizou-se a correção de Bonferroni (5%).

74 Avaliação das alterações no esmalte após clareamento Para esta parte do experimento foram utilizados 10 prémolares humanos extraídos e armazenados em solução salina fisiológica, que tiveram suas raízes cortadas na junção esmalte/cemento. As coroas foram seccionadas longitudinalmente no sentido mésio-distal em duas metades: vestibular e lingual, e posteriormente cada metade foi seccionada em quatro partes (Figura 9). Em seguida os espécimes foram colocados em cuba ultrassônica durante 15 minutos para limpeza e, após, foram divididos em nove grupos (Quadro 3): - Grupo 1 (n=10): aplicação de gel de peróxido de hidrogênio 35%, seguida de fotoativações com aparelho de LED. Em seguida foi realizada aplicação tópica de gel de flúor fosfato; - Grupo 2 (n=10): aplicação de gel de peróxido de hidrogênio 35%, seguida de fotoativações com aparelho de LED; - Grupo 3 (n=10): aplicação de gel de peróxido de hidrogênio 35%. Em seguida foi realizada aplicação de gel de flúor fosfato; - Grupo 4 (n=10): aplicação de gel de peróxido de hidrogênio 35%; - Grupo 5 (n=10): aplicação de peróxido de carbamida 35%, seguida de fotoativações com aparelho de LED. Em seguida foi realizada aplicação de gel de flúor fosfato; - Grupo 6 (n=10): aplicação de gel de peróxido de carbamida 35%, seguida de fotoativações com aparelho de LED; - Grupo 7 (n=10): aplicação de gel de peróxido de carbamida 35%. Em seguida foi realizada aplicação de gel de flúor fosfato; - Grupo 8 (n=10): aplicação de gel de peróxido de carbamida 35%. - Grupo controle (n=10): tratados com solução salina.

75 75 QUADRO 3 Divisão dos grupos experimentais para posterior avaliação das alterações do esmalte. Grupos Agente clareador Fotoativação Procedimento imediato após o clareamento G1 Peróxido de hidrogênio 35% LED Aplicação tópica de flúor (4 min) saliva artificial G2 Peróxido de LED Saliva artificial G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 (controle) hidrogênio 35% Peróxido de hidrogênio 35% Peróxido de hidrogênio 35% Peróxido de carbamida 35% Peróxido de carbamida 35% Peróxido de carbamida 35% Peróxido de carbamida 35% Solução salina fisiológica LED LED Aplicação tópica de flúor (4 min) saliva artificial Saliva artificial Aplicação tópica de flúor (4 min) saliva artificial Saliva artificial Aplicação tópica de flúor (4 min) saliva artificial Saliva artificial Saliva artificial

76 76 FIGURA 9 Delineamento experimental. Para o clareamento, o peróxido de hidrogênio 35% Whiteness HP (FGM Produtos Odontológicos Ltda. Joinville - Brasil) utilizado nos grupos 1, 2, 3 e 4 foi aplicado com o auxílio de um pincel, seguindo as instruções do fabricante. Para isto, foi obtido um gel pela mistura de uma fase chamada Peróxido (peróxido de hidrogênio 45-50%) com outra fase chamada Espessante. O gel obtido, de coloração

77 77 vermelha, foi aplicado na superfície vestibular dos dentes, formando uma camada de aproximadamente 2mm de espessura. Nos grupos 1 e 2, o gel de peróxido de hidrogênio foi colocado na superfície vestibular e após 2 minutos foi realizada fotoativação inicial com diodos emissores de luz (LED). Foram realizadas duas fotoativações utilizando o aparelho Three Light (Clean Line São José dos Campos) em alta intensidade, de 40 segundos cada, com intervalo de 2 minutos entre as fotoativações e aguardando 14 minutos e 40 segundos até totalizar 20 minutos de aplicação. Após 20 minutos, o dente foi lavado com água durante 1 minuto, e realizada uma nova aplicação do gel clareador, seguindo os mesmos procedimentos anteriormente citados, totalizando 40 minutos de aplicação do gel (2 aplicações de 20 minutos cada). (Figura 10) Aplicação do gel 2 min Fotoativação 40 seg 2 min Fotoativação 40 seg 2X Lavagem com água / 1 minuto 14min 40seg FIGURA 10 Passos operatórios do clareamento nos grupos com fotoativação. Nos grupos 3 e 4, o gel de peróxido de hidrogênio foi aplicado e mantido por 40 minutos na superfície vestibular dos dentes, com uma renovação após 20 minutos, sem fotoativação. O peróxido de carbamida 35% Opalescence Quick (Ultradent South Jordan Utah USA) utilizado nos grupos 5, 6, 7 e 8

78 78 foi aplicado com o auxílio de uma seringa na superfície vestibular dos dentes, formando uma camada de aproximadamente 2mm de espessura. Nos grupos 5 e 6, foram realizadas duas aplicações do gel de peróxido de carbamida sendo que, após a aplicação, foram aguardados 2 minutos e em seguida realizada a fotoativação, seguindo os mesmos procedimentos realizados para os grupos 1 e 2 - peróxido de hidrogênio. Nos grupos 7 e 8, o gel de peróxido de carbamida foi aplicado e mantido por 40 minutos na superfície vestibular dos dentes, com renovação após 20 minutos, sem fotoativação. Ao término do clareamento, os espécimes foram novamente lavados com água durante 1 minuto. Nos grupos 1, 3, 5 e 7, após a lavagem foi aplicado o gel de flúor fosfato neutro incolor (Flúor tópico gel DFL Indústria e Comércio S.A. Rio de Janeiro - Brasil) sobre a superfície dos espécimes, permanecendo por 4 minutos, e seguido de lavagem com água corrente por 2 minutos. Após a realização do clareamento, os espécimes foram mantidos em saliva artificial (Anexo B) durante 30 minutos a 37º C. Em seguida, realizou-se a lavagem durante 1 minuto em água corrente. Em seguida, cada fragmento foi preparado para leitura em microscópio eletrônico de varredura e espectrômetro de energia dispersiva Análise morfológica da superfície do esmalte e Espectrômetro de energia dispersiva Para esta análise, os espécimes foram desidratados utilizando-se soluções concentradas de etanol (25, 50, 75 e 90%, permanecendo por 20 minutos em cada uma) e em etanol absoluto

79 79 (100%) por uma hora. Os espécimes foram retirados da solução e deixados em estufa a 37º C até o dia seguinte. A preparação dos espécimes para as análises morfológicas e em espectrômetro de energia dispersiva (EDS) foi realizada em microscópio eletrônico de varredura (Scanning microscope JSM 840A Jeol, Tokyo, Japão). Para isto, os espécimes foram montados em stubs e metalizados com a aplicação de uma fina camada de ouro (200 ) em um evaporador de alta pressão (DV Denton NJ). Para cada espécime, o microscópio eletrônico foi posicionado a uma distância de trabalho de aproximadamente 25 mm; uma área de 200µm 2 foi irradiada com uma voltagem de 15 V por 100 segundos, tendo uma penetração do feixe de elétrons de 1µm de profundidade. As avaliações em EDS quantificaram os níveis de cálcio, fósforo, oxigênio e outros componentes dos tecidos. As avaliações por MEV foram descritivas e ilustrativas a fim de correlacionar as alterações dos elementos químicos vistas no EDS, com as alterações morfológicas Análise Estatística Após as mudanças dos níveis dos elementos químicos terem sido obtidas para avaliar se existem diferenças entre os grupos, foi realizado o teste de Kruskal-Wallis (5%). Confirmada esta diferença, aplicou-se o teste de comparação múltipla de Dunn (5%), que permitiu verificar quais grupos diferiram entre si.

80 80 5 RESULTADOS 5.1 Avaliação da cor dos dentes Os dados obtidos a partir da ordem numérica de valores da escala Vita são apresentados nas Tabelas 1 e 2; e Figura 11. TABELA 1 - Avaliação da cor dos dentes antes e após o clareamento para os grupos 1, 2 e 3. Grupo1 (PH+LED) Grupo 2 (PC+LED) Grupo 3 (PH) Inicial Final Dif. Inicial Final Dif. Inicial Final Dif. 1 A3 A1 7 A3 A2 4 A3 A1 7 2 A3,5 A3 3 A3,5 A3 3 A3,5 A3 3 3 B3 B2 8 B3 A2 6 B3 B2 8 4 A4 A2 10 C3 C2 7 C3 C2 7 5 A2 B1 4 A4 A3,5 3 A2 A1 3 6 A3,5 A2 7 A3,5 A3,5 0 A3,5 A2 7 7 A3 A2 4 A3 A2 4 A3 B1 8 8 A3 A1 7 A3 A3 0 A3 A2 4 9 D3 C1 4 C2 C1 1 D3 C C2 C1 1 A3 A2 4 C2 C1 1 PH=peróxido de hidrogênio 35%; PC=peróxido de carbamida 35%; LED=fotoativação com LED; Dif. = diferença.

81 81 TABELA 2 - Avaliação da cor dos dentes antes e após o clareamento para os grupos 4, 5 e 6. Grupo 5 Grupo 6 Grupo 4 (PC) (PH+LED+Flúor) (PC+LED+Flúor) Inicial Final Dif. Inicial Final Dif. Inicial Final Dif. 1 A3 A3 0 A3 A2 4 A3 A3 0 2 A3,5 A3 3 A3 A1 7 A3 A2 4 3 C3 A3,5 2 A3 B2 6 A3 A2 4 4 A4 A3,5 3 A3 A2 4 A3 A2 4 5 A2 B2 2 A2 A1 3 A2 A2 0 6 A3 A2 4 A3,5 A2 7 A3,5 A3 3 7 A3 A3 0 D3 D2 6 D3 A3 1 8 A3 A2 4 C2 B2 4 C2 C1 1 9 D3 A3 1 A3 A2 4 C2 C A3 A2 4 B3 B2 8 B3 A3 2 PH=peróxido de hidrogênio 35%; PC=peróxido de carbamida 35%; LED=fotoativação com LED; Flúor=aplicação de flúor neutro após o clareamento; Dif. = diferença. Período PC antes depois antes depois PC+LED PC+LED+Flúor antes depois antes depois PH PH+LED antes depois antes depois Vita PH+LED+Flúor FIGURA 11 Diagrama de pontos(dot Plot) dos escores de alteração de cor obtidos antes e após o clareamento nos diferentes grupos.

82 82 Aplicando o teste de Sinais de Postos de Wilcoxon (5%) verificou-se que existem diferenças estatisticamente significantes entre a cor dos dentes antes e após o clareamento em todos os grupos experimentais. Quando se comparam as distribuições dos escores dos seis grupos pelo teste de Kruskal-Wallis (5%), verifica-se que há diferenças estatisticamente significantes (kw=19,3165; gl=5; p=0,0017<0,05). Por meio do teste de comparação múltipla de Dunn (10%) (Tabela 3; Figura 12), verificou-se que os grupos 1 e 5 foram diferentes dos grupos 4 e 6. A Figura 9 ilustra o teste de comparação múltipla de Dunn, onde o valor z corresponde ao valor limite entre os grupos. Desta forma, quando a comparação entre os grupos se localizar fora do limite z e z, significa haver diferença estatisticamente significante para este teste. TABELA 3 Resultados do teste de comparação múltipla de Dunn. Grupo Grupos n Mediana Posto médio homogêneos* 5 (PH+LED+Flúor) 10 5,0 41,1 A 1(PH+LED) 10 5,5 40,7 A 3 (PH) 10 5,5 37,8 A B 2 (PC+LED) 10 3,5 26,1 A B 4 (PC) 10 2,5 19,5 B 6 (PC+LED+Flúor) 10 1,5 17,9 B * letras iguais = sem diferenças significantes

83 83 Alteração de cor G1 G2 G3 G4 G5 G2 G3 G4 G5 G6 G3 G4 G5 G6 G4 G5 G6 G5 G6 G6 -Z Bonferroni Z-valor : 2,713 0 Z FIGURA 12 Resultado do teste de comparação múltipla de Dunn, por meio da estatística z (curva normal) com correção de Bonferroni (5%), para os escores de alteração de cor obtidos nos grupos experimentais.

84 Avaliação da sensibilidade Os dados obtidos quanto à sensibilidade pós-clareamento estão descritos na Tabela 4 e Figura 13. TABELA 4 Escores da sensibilidade após o clareamento de acordo com cada grupo. G1 (PH=LED) G2 (PC+LED) G3 (PH) G4 (PC) G5 (PH+LED+F) G6 (PC+LED+F) média 7,5 3,4 7,0 3,9 6,4 3,6 Sensibilidade Pós Clareamento G1 G2 G3 G4 G5 G escores FIGURA 13 Diagrama de pontos (Dot Plot) dos escores de sensibilidade pósclareamento obtidos segundo os grupos.

85 85 Quando se comparam as distribuições dos escores dos seis grupos pelo teste de Kruskal-Wallis (5%), verificam-se diferenças estatisticamente significantes (kw=36,562; gl=5; p=0,0001<0,05). Por meio de teste de comparação múltipla de Dunn (5%) (Tabela 5; Figura 14), verifica-se que os grupos 1 e 3 diferem dos grupos 2, 4 e 6. TABELA 5 Resultados do teste de comparação múltipla de Dunn. Grupo n Mediana Posto médio Grupos homogêneos* 1 (PH+LED) 10 7,5 47,7 A 3 (PH) 10 7,0 44,4 A 5 (PH+LED+Flúor) 10 6,5 39,1 AB 4 (PC) 10 4,5 18,9 BC 2 (PC+LED) 10 4,5 16,8 BC 6 (PC+LED+Flúor) 10 4,0 16,1 C * letras iguais = sem diferenças significantes

86 86 Sensibilidade Pós Clareamento G1 G2 G3 G4 G5 G6 G2 G3 G4 G5 G6 G3 G4 G5 G6 G4 G5 G6 G5 G6 -Z 0 Bonferroni Z-valor : 2,935 Z FIGURA 14 Resultado do teste de comparação múltipla de Dunn, por meio da estatística z (curva normal) com correção de Bonferroni (5%), para os escores de sensibilidade pós-clareamento obtidos nos grupos experimentais. 5.3 Espectrometria de energia dispersiva (EDS) Os elementos encontrados na avaliação utilizando espectrômetro de energia dispersiva foram o oxigênio, fósforo e cálcio. Uma vez que estes valores são expressos em porcentagem e, somados os valores de cada elemento resultam em 100%, optou-se por realizar a análise estatística apenas do elemento cálcio. As concentrações de cálcio obtidas no esmalte são apresentadas na Tabela 6.

87 87 TABELA 6 - Valores de concentração de cálcio (%) obtidos no espectrômetro de energia dispersiva segundo nove condições experimentais. Contr. G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G G1 - PH+LED+Flúor; G2 - PH+LED; G3 - PH+Flúor; G4 - PH; G5 - PC+LED+Flúor; G6 - PC+LED; G7 - PC+Flúor; G8 PC. A estatística descritiva dos dados obtidos é apresentada na Tabela 7 e a representação gráfica desses valores é apresentada por meio do diagrama de pontos (dot plot), Figura 15. TABELA 7 Estatística descritiva dos valores da concentração de cálcio obtidos após EDS. Grupo Mínimo Mediana Máximo Média Desvio Padrão Coef. Variação (%) Controle 57,01 63,03 66,53 62,68 2,99 4,78 Grupo 1 (PH+LED+F) Grupo 2 (PH+LED) Grupo 3 (PH+F) Grupo 4 (PH) Grupo 5 (PC+LED+F) Grupo 6 (PC+LED) Grupo 7 (PC+F) Grupo 8 (PC) 41,55 47,88 50,98 47,61 3,03 6,36 36,62 45,79 61,89 46,43 6,97 15,02 43,22 49,29 65,33 50,31 5,94 11,81 42,72 50,01 66,52 50,31 6,83 13,58 52,24 62,01 74,41 62,09 7,35 11,84 51,92 59,08 64,49 58,52 4,76 8,14 54,58 58,37 70,61 60,30 5,57 9,23 51,63 56,74 65,26 57,81 5,42 9,38

88 88 Presença (%) de Cálcio Contr. G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G % FIGURA 15 - Diagrama de pontos (Dot Plot) das concentrações de cálcio obtidos segundo os grupos. Quando se comparam as distribuições dos valores (%) de cálcio dos nove grupos pelo teste de Kruskal-Wallis (5%), verifica-se que eles diferem estatisticamente (kw = 53,984; gl = 8; p = 0,0001<0,05). Por meio do teste de comparação múltipla de Dunn (5%), verifica-se que os grupos G1, G2, G3 e G4 diferem dos grupos Controle e G5 (Tabela 8).

89 89 TABELA 8 - Resultados do teste de comparação múltipla de Dunn. Grupos Mediana Grupos Homogêneos* Controle 63,03 A G5 (PC+LED+F) 62,01 A G7 (PC+F) 58,37 AB G6 (PC+LED) 59,08 AB G8 (PC) 56,74 ABC G4 (PH) 50,01 BCD G3 (PH+F) 49,29 BCD G1 (PH+LED+F) 47,88 CD G2 (PH+LED) 45,79 D * letras iguais = sem diferenças significantes 5.4 Avaliação morfológica superficial do esmalte Por meio da análise em MEV comparou-se o grupo controle, esmalte sem clareamento, com os grupos submetidos ao clareamento e foi possível verificar alterações no esmalte, principalmente nos grupos do peróxido de hidrogênio 35%. Neste grupo, verificou-se que a superfície do esmalte apresentava porosidades ou irregularidades entremeados com áreas de maior preservação do esmalte. Em alguns pontos observou-se grande destruição do esmalte (Figuras 16, 17, 18, 19, 20). Nos espécimes submetidos ao clareamento com peróxido de carbamida 35%, as alterações verificadas no esmalte foram menores quando comparadas ao grupo peróxido de hidrogênio. Observaram-se áreas de irregularidades ou porosidades menos profundas, parecendo ser superficiais, não atingindo o esmalte em profundidade. Estas áreas eram isoladas, com o esmalte ao redor exibindo características semelhantes ao grupo controle (sem tratamento clareador). As figuras 21, 22, 23 e 24 ilustram as características mais freqüentes, observadas nos grupos tratados com peróxido de carbamida.

90 90 FIGURA 16 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo controle (sem clareamento). Verifica-se superfície do esmalte regular sem depressões ou áreas de destruição da superfície do esmalte (2000X). FIGURA 17 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 1 (PH+LED+Flúor). Verificam-se irregularidades, representadas por porosidades e áreas de esmalte mais preservado (2000X).

91 91 FIGURA 18 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 2 (PH+LED). Verificam-se áreas de grande destruição da superfície do esmalte deixando-o bastante poroso (2000X). FIGURA 19 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 3 (PH+Flúor). Verificam-se irregularidades e áreas de maior preservação do esmalte (2000X).

92 92 FIGURA 20 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 4 (PH). Verifica-se esmalte mais preservado, com algumas irregularidades (2000X). FIGURA 21 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 5 (PC+LED+Flúor). Verifica-se esmalte liso, bem preservado, com pontos isolados de irregularidades (2000X).

93 93 FIGURA 22 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 6 (PC+LED). Observa-se esmalte com características muito próximas ao esmalte do grupo controle (2000X). FIGURA 23- Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 7 (PC+Flúor). Observa-se superfície com algumas depressões, mas com ausência de porosidades (2000X).

94 FIGURA 24 - Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 8 (PC). Observa-se esmalte irregular com áreas de porosidades. Têm-se a impressão de que estas porosidades são mais superficiais (2000X). 94

95 95 6 DISCUSSÃO 6.1 Da Metodologia Avaliação clínica O clareamento de dentes escurecidos data de mais de 100 anos, e seu mecanismo de ação é baseado na capacidade do peróxido de hidrogênio de penetrar na estrutura dentária produzindo radicais livres que oxidam os pigmentos orgânicos presentes nos dentes. Atualmente, existem diversas técnicas e materiais para esta finalidade 5,99. Clareamento de dentes com vitalidade pulpar tem-se tornado um dos tratamentos mais populares na clínica odontológica, e pode ser realizado pelo profissional (em consultório) ou pelo próprio paciente com supervisão do cirurgião-dentista (clareamento caseiro). A técnica caseira é amplamente utilizada, entretanto, o clareamento de consultório, em relação ao caseiro, apresenta vantagens como melhor controle pelo cirurgião-dentista, menor possibilidade de contato do material clareador com os tecidos moles e de ingestão deste material, reduzindo o tempo de tratamento e geralmente produz resultado visível imediato, aumentando a satisfação e motivação do paciente 72. Estes fatores justificam a realização de pesquisas para avaliar clinicamente o clareamento de consultório, verificando qual a melhor técnica e material quanto ao resultado. Desta forma, no presente estudo, avaliou-se dois agentes clareadores de mesma concentração e qual técnica e material produz maior efeito clareador e menor sensibilidade pós-operatória. Neste estudo utilizou-se primeiros pré-molares humanos, pois são os dentes mais indicados para exodontia por motivos

96 96 ortodônticos. Como estes dentes já possuíam a indicação para exodontia, os pacientes consentiram em participar desta pesquisa. A indicação prévia de exodontia foi necessária pois o trabalho original desta tese era correlacionar efeitos clínicos com achados microscópicos, porém, os dentes extraídos não descalcificaram em tempo hábil para conclusão da pesquisa. Todos os 60 dentes utilizados foram dentes totalmente íntegros. Entretanto, para realizar o tratamento clareador foi necessário trabalhar em diversos consultórios particulares. No presente estudo, foi realizado um sistema de rodízio dos grupos estudados para melhor padronização e para evitar variações quanto a resposta orgânica de cada paciente. Desta forma, quando em um mesmo paciente, quatro pré-molares possuíam indicações para exodontia, cada pré-molar recebia um tratamento clareador. Os peróxidos utilizados para clareamento são de diversas marcas comerciais e se apresentam em diferentes concentrações. No momento de escolher o material clareador procurou-se dar preferência para os produtos mais utilizados nos consultórios odontológicos: gel Opalescence Quick peróxido de carbamida 35% e gel clareador Whiteness HP peróxido de hidrogênio 35%. Este último apresenta-se sob a forma de dois líquidos e possui um corante que atua como indicador de tempo (sua cor altera de vermelho para incolor); quando ativado por luz, esta é convertida em energia, que acelera o processo de clareamento 99. A opção pelo uso de fontes de ativação deve-se ao fato de que o peróxido em altas concentrações pode ter sua decomposição acelerada por fontes de calor ou luz. A principal proposta para a utilização de fotoativação nas técnicas de clareamento é a redução do tempo necessário para se atingir os resultados, energizando o material clareador 99. As fontes de ativação elevam a temperatura do peróxido, conseqüentemente liberando radicais livres de oxigênio 27 e aumentando a penetração do gel nas estruturas dentárias. Deve-se considerar que este

97 97 aumento da penetração pode não ser significante, de acordo com a fonte utilizada, porém o aumento na temperatura intrapulpar, mesmo que mínimo, deve ser considerado, uma vez que existe uma somatória de agressões, principalmente quando se trata de dentes com vitalidade pulpar 60. O uso da fotoativação no presente estudo foi para verificar a efetividade clínica quando comparada ao clareamento sem fotoativação e a sensibilidade pós-operatória. Optou-se pela fotoativação com LED devido às vantagens do LED em relação aos outros aparelhos fotoativadores Aparelhos fotopolimerizadores convencionais que utilizam lâmpadas halógenas operam em uma intensidade de luz entre 400 e 800mW/cm 2. As lâmpadas halógenas produzem luz quando a energia elétrica aquece um pequeno filamento de tungstênio a altas temperaturas. Estes aparelhos são amplamente utilizados para ativação de materiais clareadores, já que seu espectro pode atuar nos pigmentos fotossensíveis do material. Entretanto, possuem grandes desvantagens, dentre elas, o tempo de vida útil dos componentes da lâmpada que, por atingirem elevadas temperaturas, não ultrapassam 100 horas. Sendo assim, devido ao elevado aumento de temperatura, seu uso no clareamento deve ser evitado. Em 1965, Zach & Cohen 98 demonstraram que um aumento na temperatura intrapulpar de 5,5 o C resulta em pulpite irreversível em 15% dos dentes testados, podendo levar este tecido à morte. A tecnologia utilizando diodos emissores de luz (LED) foi proposta em 1995 para polimerização de materiais odontológicos no intuito de substituir a luz halógena dos fotopolimerizadores convencionais 88. LED utilizam junções de semicondutores para gerar luz, ao invés de filamentos aquecidos utilizados em lâmpadas halógenas. LED possuem um tempo de vida de mais de horas e apresentam pequena degradação durante esse tempo. Além disso, induzem pouco aumento de temperatura no gel clareador e na estrutura dental, possuem um custo acessível, menor consumo de energia elétrica, ponteira que

98 98 facilita o controle da sensibilidade e da homogeneização de cor, por individualizar a aplicação e direciona os raios para o dente, o que melhora o aproveitamento da energia emitida. Além disso, no presente estudo comparou-se o clareamento com fotoativação com LED e sem a fotoativação, pois existem trabalhos que mostram que a fotoativação, no clareamento realizado em consultório com peróxidos em concentrações elevadas, não tem significância 72. Com relação ao método utilizado para avaliação da cor dos dentes, verifica-se que existem aparelhos eletrônicos para análise da cor, como por exemplo, aparelhos colorimétricos por refletância ou cromômetros digitais 62,63,90. Entretanto, no presente estudo, a avaliação da cor dos dentes dos pacientes antes e após o clareamento foi realizada com o uso de uma escala de cor VITA. Esta escala universal foi utilizada por ser de fácil aplicação, comumente encontrada nos consultórios odontológicos e ainda permitir a ordenação das cores em uma escala numérica, facilitando a análise dos dados 24,32,72,60,90. Possui, porém a desvantagem de ser uma escala visual, sendo indicado seu uso em um ambiente com boa iluminação natural. Além da cor, outro efeito clínico avaliado neste trabalho foi o grau de sensibilidade pós-operatória decorrente das técnicas de clareamento. A sensibilidade dentária associada às técnicas de clareamento é um efeito adverso desagradável e comum, podendo ser observada em dois a cada três pacientes 7. Estes fatores despertaram atenção para realizar um estudo avaliando a sensibilidade após diferentes técnicas de agentes clareadores. Vários estudos consideram as reações pulpares provocadas pelo clareamento, caseiro e de consultório, como reversíveis 63,57,31. E Cohen e Chase 21, ao analisar a relação entre sensibilidade dental e injúria pulpar após clareamento com peróxido de hidrogênio e calor em pré-molares humanos expostos a peróxido de hidrogênio 35% a 54 o C por 3 sessões de 30 minutos, não verificaram

99 99 alterações microscópicas no tecido pulpar. No entanto, outros trabalhos mostram que após o clareamento ocorrem reações inflamatórias mais severas no tecido pulpar 84. Miranda 66 observou em dentes de cães, e em um período de 24 horas após o clareamento com peróxido de hidrogênio 35%, reações inflamatórias difusas e intensas, com presença de células de defesa mono e polimorfonucleadas, além de pigmentos de hemossiderina. Foram encontradas áreas de hemorragia com presença de vasos dilatados e congestos e desorganização da camada odontoblástica, com hemácias permeando esta região. Após 30 dias, verificou-se intenso fibrosamento no tecido pulpar e em alguns espécimes, ocorreu necrose por coagulação. A sensibilidade comumente encontrada após o clareamento é um sintoma difícil de ser mensurado já que é subjetiva e depende do limiar de cada paciente. Entretanto, o grau de sensibilidade pode ser correlacionado com o grau de inflamação no tecido pulpar após tratamento clareador. Para ser comparada entre grupos, a sesibilidade deve ser classificada em escores 32 e, no presente estudo, estes escores foram obtidos a partir de uma escala visual analógica, que facilitou a graduação da sensibilidade, tanto para o paciente como para a análise dos resultados. A opção por utilizar o flúor após o clareamento é justificada uma vez que Thylstrup e Fejerskov 92, afirmam que o flúor possui um importante papel quando o ph fica abaixo do nível fisiológico. Nestas condições, a solubilidade do esmalte (apatita) aumenta em torno de 100 vezes, aumentando a concentração de cálcio livre. O uso do flúor tópico resultaria na formação de fluoreto de cálcio, que precipita. Como o fluoreto de cálcio é um composto instável, com ligações fracas, o flúor é liberado para o meio bucal e o cálcio pode se recombinar com outros elementos. Além disto, Al-Qunaian 1, verificou que a incorporação de flúor ao gel de clareamento reduz a susceptibilidade à cárie de dentes submetidos ao tratamento. Attin et al. 4 demonstraram que o esmalte

100 100 clareado pode ser remineralizado com aplicação tópica de flúor. Shannon et al. 85, em um estudo combinado in vivo - in vitro, verificaram que os fragmentos de esmalte dental mantidos na cavidade bucal após o clareamento com peróxido de carbamida sofreram um reendurecimento do esmalte atribuído à capacidade remineralizadora da saliva. E Deliperi 24 verificou que a incorporação de fluoretos e nitrato de potássio ao agente clareador diminui a sensibilidade dentária. Os trabalhos citados acima justificam o interesse em estudar a ação do flúor na sensibilidade pósclareamento e na composição do esmalte. Além disto, poucos estudos mostram a influência do flúor tópico em esmalte dental clareado com peróxidos de concentrações elevadas Microscopia eletrônica de varredura (MEV) e espectrometria por energia dispersiva (EDS) A avaliação da composição química e alterações superficiais do esmalte após clareamento dentário pode ser realizada por vários métodos como o espectro FT-RAMAN 73 ; tomografia microcomputadorizada 26, microscopia de varredura a laser 1, microscopia de força atômica 49, microscopia de luz polarizada 53 e microanalisador eletrônico 56. Neste estudo optou-se pela análise por MEV e EDS pela facilidade da realização destes ensaios e por existirem diversos trabalhos com a mesma metodologia, facilitando a comparação dos resultados obtidos 80,11,53,87,97,18. Os efeitos do clareamento no esmalte dental não são totalmente claros e existem controvérsias a esse respeito. Alguns autores não verificaram, com microscopia eletrônica de varredura (MEV), alterações significantes na superfície do esmalte após clareamento com peróxido de carbamida em diferentes concentrações 10%-35% ou mesmo peróxido de hidrogênio 35% 48,41,1 ; entretanto, outros estudos com MEV

101 101 revelaram alterações topográficas, descalcificações e porosidades no esmalte após técnicas de clareamento 65,85,26. Bitter 11 observou alterações na superfície do esmalte de dentes clareados, proporcionais ao tempo de clareamento. As alterações mais freqüentes foram remoção da camada aprismática do esmalte e exposição da camada prismática. Candido et al. 17 sugerem que a camada aprismática da superfície do esmalte é restabelecida após clareamento pela ação remineralizadora da saliva e seus componentes, ou mesmo pela aplicação tópica de flúor. Desta forma, além das alterações no esmalte após clareamento externo, outros estudos deveriam ser realizados avaliando alterações químicas e morfológicas na dentina e cemento, a fim de confirmar se as alterações na estrutura dentária só ocorreram superficialmente ou se estas alterações atingem estruturas mais profundas. Melhor ainda seria correlacionar as alterações morfológicas (por MEV) e as alterações na composição da estrutura dentária (por EDS) com as alterações microscópicas a fim de avaliar os reais efeitos indesejáveis dos procedimentos clareadores dentários. No presente estudo, tomou-se o cuidado de tornar os grupos mais homogêneos possível. Para isto, todos os grupos, inclusive o controle foram formados com fragmentos do mesmo dente. Esta conduta permitiu melhor padronização dos grupos e minimizou as variações existentes nos diferentes dentes, quanto à composição química e morfologia do esmalte 97.

102 Dos resultados Avaliação clínica Avaliação colorimétrica A efetividade da técnica de clareamento está relacionada com o agente clareador, a concentração ou o tempo de aplicação do produto. Desta forma, mesmo o clareamento caseiro, que utiliza peróxidos em baixas concentrações, produz um resultado satisfatória, já que o agente clareador é utilizado por um período prolongado. Por outro lado, no clareamento realizado em consultório utilizam-se peróxidos em altas concentrações, mas por período de aplicação curto. Assim sendo, ao comparar o clareamento de uso caseiro com o clareamento em consultório, devem ser considerados os diferentes tempos de aplicação para cada produto. Dietschi et al. 25 compararam a eficácia de agentes clareadores de uso caseiro e para consultório: peróxido de carbamida 10%, 15%, 16%, 20%, 25%; peróxido de hidrogênio 15% e 30% e tiras de clareamento com peróxido de hidrogênio 5,3%. Verificaram superioridade dos materiais para uso caseiro em relação aos de consultório e das tiras de clareamento. Entretanto, os clareadores para uso caseiro foram aplicados por 20 sessões de 10 horas, enquanto que os clareadores de consultório foram aplicados por 10 sessões de 15 minutos. As variações nas técnicas e no tempo de utilização clínica das mesmas dificultam comparar as diferenças encontradas pelos autores entre o clareamento para uso caseiro e de consultório. Além do tempo e da concentração do agente clareador, o produto empregado pode ter efeito significante no resultado final do clareamento.

103 103 Alguns autores verificam que as técnicas de clareamento para uso caseiro, utilizando tempos de aplicação prolongados são adequadas 62,63,45,46 e existem poucas informações sobre a eficácia de peróxidos em altas concentrações utilizados em clareamento em consultório. Entretanto, nas técnicas realizadas em consultório pode ocorrer uma grande difusão do material clareador, uma vez que além do tempo, deve-se considerar a concentração dos ingredientes ativos associados ao produto 42. A incorporação de ativadores químicos aos clareadores propostos para serem utilizados com fontes de luz ou calor (produzidos por plasma, LED ou unidades de laser), bem como a utilização de altas concentrações de peróxido, podem reduzir o tempo de contato entre o material clareador e os tecidos, mas podem ter outros efeitos associados indesejáveis, como descalcificações e alterações morfológicas no esmalte e dentina e alterações pulpares irreversíveis. Pôde-se verificar no presente trabalho que o clareamento realizado em consultório com peróxido de hidrogênio 35% apresentou resultados mais satisfatórios e que o peróxido de carbamida não foi tão efetivo no resultado final. Apesar de o gel clareador de peróxido de carbamida apresentar concentração de 35%, este produto se decompõe em 11% de peróxido de hidrogênio e 24% de uréia 30,47. Por outro lado, existem vantagens na utilização do peróxido de carbamida, uma vez que a liberação de uréia eleva o ph do produto em até 9,0, resultando em ausência de perda estrutural e menor sensibilidade pós-operatória 47,46 ; sabe-se que as perdas minerais ocorrem no esmalte a partir do ph 5,2 e em dentina do ph 6,2. Em contrapartida, como a concentração de peróxido de hidrogênio é muito menor no peróxido de carbamida, este não apresenta a mesma efetividade clareadora do peróxido de hidrogênio. Verifica-se ainda, no presente estudo, que a fotoativação com LED não melhorou a eficácia do clareamento. Realmente não se observam estudos que demonstram que a combinação de fontes de luz com agentes clareadores torna o clareamento significativamente mais

104 104 efetivo que a técnica sem fotoativação. O agente clareador é o peróxido de hidrogênio independentemente do mecanismo de ativação e existem evidências de que o aumento da temperatura resultante do uso de fontes ativadoras pode aumentar a sensibilidade dentária 24. Alguns estudos avaliaram o uso de fotoativação para potencializar o clareamento, entretanto não demontraram um efeito significante no resultado 51,72 ou demonstraram uma melhora apenas para alguns materiais 60. No presente estudo, os dentes clareados utilizando fotoativação com LED mostraram maior sensibilidade dentinária, mas este aumento não foi significativamente diferente dos grupos sem fotoativação. Confirmando as observações de outros autores, o uso de fotoativação com LED no presente estudo não mostrou melhor efeito clareador, embora, ao verificar a Figura 12 e Tabela 3, se note uma tendência de melhor clareamento nos grupos fotoativados com LED. Estes resultados, aliados a outros trabalhos 43,39 que mostram maior penetração de peróxido no interior da cavidade pulpar após fotoativação, inclusive com LED, nos encorajam a contraindicar a fotoativação nos procedimentos clareadores. Porém, devese levar em consideração que o uso de fontes de ativação é uma maneira de agregar valores ao tratamento clínico, além de ser um grande auxiliar de marketing na clínica diária. Quanto à ação do flúor sobre a efetividade do tratamento clareador, no presente estudo não se observou esta correlação, sendo importante ressaltar que o flúor utilizado foi incolor.

105 Sensibilidade pós-clareamento No presente estudo pôde-se verificar que os grupos tratados com peróxido de hidrogênio apresentaram maior sensibilidade pós-operatória do que os grupos tratados com peróxido de carbamida. Benetti et al. 10 verificaram a penetração de peróxido de hidrogênio dentro da câmara pulpar de dentes bovinos após clareamento externo com peróxido de carbamida em diferentes concentrações, da mesma forma que Bowles e Ugwuneri 15 e Hanks et al. 42. Segundo estes estudos, a difusão do peróxido de hidrogênio através da dentina é dependente da concentração do agente clareador e do tempo de aplicação do produto. Esta penetração é ainda maior em dentes restaurados devido à microinfiltração dos materiais restauradores 10,37. Outros trabalhos também verificaram a penetração de peróxidos para o interior da câmara pulpar após clareamento externo 22,16. Além disso, alguns estudos demonstraram a ação inibitória dos peróxidos, principalmente em concentrações elevadas, sobre enzimas pulpares 14,13. Um dos possíveis mecanismos pelo qual o tecido pulpar pode se proteger das injúrias provocadas pelo peróxido é a presença e atividade enzimática da peroxidase e catalase 13. Outra enzima, a heme-oxigenase 1, é sintetizada em condições de stress oxidativo, incluindo a exposição ao peróxido de hidrogênio 2. As enzimas pulpares podem agir de duas formas: utilizando o peróxido de hidrogênio para oxidar outros substratos ou quebrando a molécula de peróxido de hidrogênio e resultando em água e oxigênio. 13 Quando se utilizam fontes de ativação, o calor liberado pode resultar, inicialmente, em aumento da pressão intrapulpar, o que já seria responsável por um desconforto e sensibilidade pós-clareamento. Além disso, o tecido pulpar não suporta variações de temperatura acima de 5,5 o C 98. Desta forma, ao escolher a fonte de ativação deve-se optar

106 106 por fontes que produzem menor aquecimento. Deve-se considerar ainda que, ao utilizar fontes de ativação, além do calor ocorre maior liberação de peróxido, que possui potencial para irritação química, principalmente quando em altas concentrações, podendo levar a inflamações mais severas, inclusive provocando áreas de necrose pulpar 84,38,66. No entanto, Bowles e Thompson 14 ao avaliarem os efeitos do calor e do peróxido de hidrogênio sobre sete enzimas pulpares envolvidas no metabolismo de glicose e aminoácidos, verificaram que a maioria destas enzimas foram relativamente resistentes aos efeitos de temperatura superior a 50 o C. Porém quase todas as enzimas foram inibidas mesmo em concentração de peróxido de hidrogênio abaixo de 5%, sendo algumas enzimas completamente inativadas nesta concentração. Quando se combinava aquecimento, a concentração do peróxido que inativou as enzimas diminuiu para 2,5%. Além disso, in vivo, alguns fatores podem dificultar a difusão das moléculas do agente clareador até o tecido pulpar, como a pressão pulpar positiva e a pressão osmótica do gel 42,91. Apesar da sensibilidade observada após clareamento não ter sido estatisticamente significante, a aplicação tópica de flúor diminuiu esta sensibilidade, tanto para o peróxido de hidrogênio, como para o peróxido de carbamida. Desta forma, é aconselhável sua aplicação após o tratamento clareador, já que a sensibilidade é um efeito freqüentemente relatado neste procedimento. Entretanto, resultados de pesquisas avaliando microscopicamente estes efeitos são fundamentais. 6.3 Efeitos no esmalte Os efeitos do clareamento no esmalte dental não são totalmente claros e existem controvérsias a esse respeito. Alguns autores não verificaram, com microscopia eletrônica de varredura (MEV), alterações significantes na superfície do esmalte após clareamento com

107 107 peróxido de carbamida em diferentes concentrações 10%-35% ou mesmo peróxido de hidrogênio 35% 48,41,53,1 ; entretanto, outros estudos com MEV revelaram alterações topográficas, descalcificações e porosidades no esmalte após técnicas de clareamento 65,85,6. Bitter 11 observou alterações na superfície do esmalte de dentes clareados, como remoção da camada aprismática do esmalte e exposição da camada prismática proporcionais ao tempo de clareamento. Candido et al. 17, sugerem em seu estudo que a camada aprismática da superfície do esmalte é restabelecida após clareamento, pela ação remineralizadora da saliva e seus componentes, ou mesmo pela aplicação tópica de flúor. Lewinstein et al. 58 observaram que o esmalte e dentina de dentes humanos apresentaram redução na microdureza superficial após técnicas de clareamento com peróxido de carbamida e hidrogênio em diferentes concentrações e que, após a aplicação tópica de flúor por 5 minutos, a dureza superficial foi restabelecida em todos os grupos. No presente estudo, não pôde ser verificada uma ação remineralizadora pela aplicação tópica de flúor. Pode-se dizer que existem alterações no esmalte após o clareamento, mas o tempo que este esmalte permanece alterado é inconclusivo. Desta forma, pode-se sugerir que, no período imediato após clareamento, o potencial para penetração de bactérias, pigmentos e corantes na superfície do esmalte é maior 17 e, portanto, o paciente deverá ter cuidados adicionais na alimentação e higiene oral. Além disto, a susceptibilidade do esmalte clareado ao desgaste pela mastigação e atrito também não é totalmente definido, sendo muito provável que este potencial exista 11. Após clareamento, a presença de alterações no esmalte leves, moderadas ou avançadas, podem ser atribuídas ao ph do agente clareador. Quando este fator estiver abaixo do ph crítico (esmalte-5,2; dentina-6,2) significa que o agente clareador pode causar uma desmineralização severa, semelhante aos diversos tipos de ácido 18. Isto justifica as alterações mais graves e significativas nos grupos do peróxido de hidrogênio quando comparado ao peróxido de carbamida. Quando

108 108 ocorre a desmineralização, a perda de componentes químicos, como fósforo e principalmente cálcio, tornam-se mais intensas e, com isso, ocorre maior destruição interna da estrutura do esmalte; os núcleos internos dos prismas tornam-se erodidos, ocorrem defeitos externos como depressões profundas e aumento de porosidades. Na superfície externa do esmalte, existem áreas com aberturas ou poros e que após clareamento podem ser ampliadas, mostrando-se ao MEV como áreas irregulares. Estas alterações podem se apresentar mais exacerbadas em dentes com irregularidades pré-existentes tais como: porosidades, riscos e arranhões. As alterações não uniformes também têm sido relacionadas aos diferentes graus de permeabilidade do esmalte, que regula a movimentação de íons e produtos a que são submetidos. Desta forma, existe a hipótese de que a permeabilidade do esmalte aumente após clareamento com peróxido de hidrogênio a 35%, elevando a taxa de movimentação de íons, o que, associado ao baixo peso molecular, pode favorecer a desnaturação protéica e a destruição da matriz interna do esmalte. A utilização de agentes clareadores à base de peróxidos pode resultar em exposição da camada prismática, na profundidade do esmalte e, com isso, os núcleos dos prismas localizados internamente, na extensão do esmalte, ficariam susceptíveis à degradação química. Com isso ocorreria a formação de defeitos no esmalte subsuperficial, onde maior material orgânico está presente, com alargamento dos espaços intercristalinos e espessura ao redor dos núcleos, além de erosão 26. A aplicação de soluções de flúor tópico favorece a formação de uma camada de fluoreto de cálcio. Esta camada é posteriormente dissolvida, com os fluoretos difundindo para camadas mais profundas do esmalte ou para a saliva 4. Este fenômeno explica o fato de não encontrarmos fluoretos na superfície do esmalte. Verificou-se, no presente estudo, que o efeito clareador com o peróxido de carbamida foi menor, quando comparado ao peróxido de hidrogênio e que as alterações verificadas em EDS e MEV foram

109 109 maiores com a utilização do peróxido de hidrogênio. Isto é explicado pelo mecanismo de ação do peróxido. Sabe-se que o mecanismo de ação do peróxido de hidrogênio ou carbamida é semelhante, uma vez que o peróxido de carbamida se dissocia em peróxido de hidrogênio e uréia 33. Supõe-se que, durante o clareamento, compostos com anéis de carbono altamente pigmentados são abertos e convertidos em cadeias mais claras na cor, tendo como subprodutos dióxido de carbono e água 5,54. Para isto, o peróxido de hidrogênio penetra no interior do esmalte e dentina 23, devido à permeabilidade e porosidade destes tecidos, que associado ao seu baixo peso molecular penetra e tem livre movimentação na estrutura dental 68,34. A uréia resultante do peróxido de carbamida é altamente difusível, possui um pequeno peso molecular, é bacteriostática e é capaz de inibir algumas substâncias. As propriedades físicas e químicas da uréia fazem com que ela possa penetrar nos tecidos dentários, mas não provocam alterações morfológicas nestes tecidos 96. Uma vez que o peróxido de carbamida 35% se decompõe em 11% de peróxido de hidrogênio e 24% de uréia, e que a uréia eleva o ph para 9,0, os efeitos no esmalte são menores com o uso do peróxido de carbamida por 2 motivos: a) as perdas minerais no esmalte ocorrem quando o ph está abaixo de 5,2 e na dentina abaixo de 6,2; se a uréia eleva o ph existe menor probabilidade de perda mineral; b) a concentração do agente clareador propriamente dito (peróxido de hidrogênio 11%) é baixa e o mesmo é utilizado por período de tempo semelhante ao peróxido de hidrogênio 35%, portanto todos os efeitos são menores. Como no peróxido de carbamida o agente clareador apresentase menos concentrado, o esmalte e dentina apresentam menores alterações e o efeito clareador e a sensibilidade são menores. Quanto a fotoativação com LED, não se verificou melhora quanto ao efeito clareador nos grupos fotoativados, quando comparados

110 110 aos grupos não fotoativados. Além disto, estes grupos apresentaram maior sensibilidade pós-clareamento e, após avaliação com EDS e MEV, verificaram-se maiores valores de descalcificação e alterações macroscópicas da superfície do esmalte. Desta forma, não recomendamos a fotoativação em clareamento realizado em consultório. Os grupos que não foram analisados clinicamente neste trabalho foram os que realizariam aplicação de peróxido de hidrogênio 35% + flúor e peróxido de carbamida 35% + flúor. Estas condições experimentais não foram realizadas pela dificuldade de se conseguir um número maior de pacientes. Em contrapartida, analisando os resultados clínicos encontrados, tanto do ponto de avaliação colorimétrica, como de sensibilidade pós-operatória, verificou-se que: o peróxido de hidrogênio apresentou maior capacidade de clarear os dentes do que o peróxido de carbamida; o LED não demonstrou vantagens na capacidade clareadora e, além disso, resultou em maior sensibilidade pós-operatória; o flúor não interferiu no grau de clareamento, mas diminuiu a sensibilidade pósoperatória. Desta forma, considerando primeiramente o efeito clareador a melhor técnica de clareamento em consultório é a utilização de peróxido de hidrogênio 35%, seguido da aplicação tópica de flúor, sem fotoativação. Deve-se ainda ter cuidado especial na proteção dos tecidos gengivais quando se utilizam elevadas concentrações de peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio, pois são materiais agressivos aos tecidos moles. Estes materiais são formulados em gel de alta viscosidade e propriedade de tixotropia, permitindo que sejam aplicados adequadamente. Entretanto, é recomendada a utilização de barreiras gengivais fotopolimerizáveis que, quando aplicadas corretamente, promovem o selamento da gengiva marginal de forma mais eficiente que o dique de borracha. Entretanto, as barreiras gengivais não protegem lábios e língua, que podem involuntariamente entrar em contato com os

111 111 agentes clareadores. Desta forma, quando o clareamento realizado em consultório envolver muitos dentes ou o arco todo, é recomendado o uso de isolamento absoluto com dique de borracha. Outro problema é a possibilidade de alguns profissionais e pacientes, na procura de resultados por dentes mais claros, aplicarem o material clareador por períodos e números de sessões maiores, além de maior freqüência que as instruções sugerem e, com isso, causarem conseqüências indesejáveis e irreversíveis. Ressaltamos que a comparação entre estudos distintos deva ser realizada com cautela, observando-se as diferenças relacionadas às técnicas ou ao material utilizado, levando-se em consideração a importância da padronização dos parâmetros que podem afetar os estudos laboratoriais. Novos estudos devem ser realizados, abrangendo outros tempos e técnicas de aplicação dos materiais de clareamento, além de outros métodos de avaliação dos resultados, para que se minimizem as dúvidas existentes e se fundamentem conclusões acerca dos efeitos do clareamento sobre os tecidos dentários. Dessa forma, serão possibilitadas aplicações dos agentes clareadores com maior segurança, produzindo resultados estéticos satisfatórios e biologicamente compatíveis.

112 112 7 CONCLUSÕES a) O clareamento com peróxido de hidrogênio foi significativamente mais efetivo e provocou maior sensibilidade pósoperatória do que o peróxido de carbamida; b) O clareamento com peróxido de hidrogênio provocou maiores alterações morfológicas no esmalte e níveis de cálcio significantemente menores do que os grupos clareados com peróxido de carbamida; c) A fotoativação com LED não melhorou o efeito clareador e, embora sem diferenças estatisticamente significantes, aumentou a sensibilidade pós-operatória; d) Embora sem diferenças estatisticamente significantes, o uso do flúor diminuiu a sensibilidade pós-operatória.

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