Correção estética da biprotrusão técnica lingual

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1 Trabalho original Ortoclínica Correção estética da biprotrusão técnica lingual esthetic correction of biprotrusion lingual technique Marcos Gabriel do Lago Prieto 1, cácio Fuziy 2, Lucas Tristão Prieto 3, ndréa Pangratz Steilein 4 RESUMO Ortodontia lingual é, sem dúvida, uma forma de tratamento ortodôntico que se destaca pela sua característica estética. O presente caso clínico visa relatar a correção de uma má-oclusão de classe I com biprotrusão dentária em uma paciente xantoderma de 23 anos e dois meses, utilizando-se a técnica lingual. Os braquetes empregados foram da prescrição PSWb (Prieto Straight Wire bracket) e os aparelhos foram instalados pelo método de transferência guiada por canaletas. O caso foi tratado com a extração dos primeiros pré-molares superiores e inferiores. Imediatamente após a montagem do aparelho, os dentes a serem extraídos foram desgastados nas proximais, para facilitar a eliminação do apinhamento. Sequencialmente às etapas de alinhamento e nivelamento incorporou-se os arcos de aço inoxidável.017" x.025", e foram promovidas as exodontias, adaptados os pônticos estéticos e iniciado o fechamento de espaços com retração dos dentes anteriores. O resultado final mostrou significativa redução da protrusão, intercuspidação satisfatória em neutroclusão e melhora do perfil e do sorriso da paciente, preservando suas características raciais. Unitermos Ortodontia corretiva; Extração dentária; Estética dentária. 1 Mestre em Clínica Odontológica/Ortodontia Unimar; Diplomado em Ortodontia O; Professor coordenador do curso de especialização em Ortodontia O/MS. 2 Professor doutor associado do programa de mestrado em Odontologia, área de concentração Ortodontia Universidade Cidade de São Paulo (Unicid); Professor de natomia Humana Geral Universidade Estadual Norte do Paraná (Uenp). 3 Mestre em Odontologia UFMS; Professor do curso de especialização em Ortodontia O/MS. 4 Cirurgiã-dentista Universidade Federal do Paraná; Especialista em Periodontia Funbeo/SP. STRCT Undoubtedly, lingual orthodontics is a highly considered treatment due to its esthetic nature. This article reports the correction of a dental biprotrusion in a twenty-three-year-old xantoderm patient using the lingual technique. The brackets used were the PSWb (Prieto Straight-Wire bracket) which were installed by the groove-guided indirect transfer. The case was treated by extracting the upper and lower first premolars. Immediately after installation, the teeth to be extracted were adjusted in their proximal surfaces to facilitate the elimination of crowding. fter aligning and leveling.017" x.025" stainless arches were incorporated, dental extractions were promoted, aesthetic pontics were adapted and space closure with anterior teeth retraction initiated. The final result showed significant reduction of the protrusion; satisfactory intercuspation in ngle class I; improvement of the patient s profile and smile while still preserving her racial characteristics. Key words Corrective orthodontics; Orthodontic space closure; Dental esthetics. Recebido em jul/2016 provado em jul/2016 OrtodontiaSPO 2016;49(4):

2 Prieto MGL Fuziy Prieto LT Steilen P Introdução Ortodontia visa a correção da má-oclusão por meio dos movimentos dentários controlados nos três planos do espaço, e para que isto aconteça torna-se necessário a montagem precisa do aparelho. Na Ortodontia lingual o posicionamento criterioso dos braquetes exige uma maior consideração do que na Ortodontia por vestibular. ssim sendo, o posicionamento preciso dos braquetes linguais necessita de um método efetivo de colagem indireta. Nesse contexto, foram introduzidos sistemas de braquetes com o emprego de posicionadores e arcos customizados, merecendo destaque: Kyung s mushroom bracket positioner 1, ST 2, Wiechmann s transfer optimized positioning (TOP) 3, Lingualcare bracket system 3. Os modelos de setup obtidos por meio de uma técnica primorosa na Ortodontia lingual são fundamentais para o plano de tratamento e estabelecimento das metas terapêuticas. Esses modelos destinam-se também para a determinação da posição dos braquetes, e pequenos erros podem provocar mudanças no torque e no movimento de primeira ordem dos elementos dentários. Os sistemas de colagem indireta podem ser divididos em três categorias principais: 1) métodos em que os braquetes são posicionados nos modelos iniciais dos pacientes por meio do emprego de equipamentos especiais e não necessitam do setup, desta forma, minimizam o tempo laboratorial, dentre os quais citam-se a Targ (torque angulation reference guide), slot machine, best system (bond with equal specific thickness) e a Targ professional 4 ; 2) sistemas que exigem maior tempo para a execução da colagem, neste caso os braquetes são posicionados no modelo setup com a utilização de um arco ideal e, posteriormente, são transferidos para a boca do paciente com moldeiras individuais para cada dente 4-5 ; 3) métodos em que os braquetes são posicionados no modelo de setup e, sequencialmente, são transferidos para o modelo inicial do paciente com o uso de moldeiras de transferência. Com a divulgação ocorrida relativa à técnica lingual, os ortodontistas têm sido encorajados a instalarem os aparelhos empregando-se sistemas mais simplificados. Diversos tipos de braquetes linguais foram desenvolvidos e propostos para atender esta necessidade, entretanto, os braquetes straight wire têm recebido destaque especial, pois reduzem a necessidade das dobras, como pode ser verificado no PSWb (Prieto Straight-Wire bracket) 6. simplificação nos métodos de posicionamento dos braquetes é outro fator que contribuiu para a popularização da Ortodontia lingual. ssim sendo, destaca-se a técnica da guia de transferência. s canaletas são construídas nos modelos de setup, nas superfícies linguais, oclusalmente ou cervicalmente, dependendo da posição dentária. Sequencialmente, as canaletas são preenchidas com uma camada de resina Duralay (Polidental Indústria e comércio Ltda., Cotia/SP) e, posteriormente, são transferidas aos modelos iniciais do paciente, permitindo precisão no posicionamento dos acessórios 7. Neste artigo foi apresentado o relato de caso clínico de uma má-oclusão de classe I com biprotrusão tratada com a técnica lingual, empregando-se braquetes do sistema PSWb e o método de transferência por guias de canaletas. Terapia plicada Uma paciente xantoderma, com 23 anos e dois meses, procurou o tratamento ortodôntico apresentando como queixa principal o excesso de exposição dos incisivos e o comprometimento estético na face. presentava boa saúde geral e dentária, ausência de cáries e de restaurações, associada a uma higiene bucal satisfatória. Demonstrou o interesse por um tratamento ortodôntico desde que fosse o mais estético possível, e ressaltou a preocupação de não se alterar muito o perfil característico da raça. TEL 1 VRIÁVEIS CEFLOMÉTRICS DS FSES INICIL E FINL Padrão esquelético Padrão dentário Medidas Normal Diferença / SN (graus) SN (graus) N (graus) Ângulo N.NPog (graus) Ângulo SGn.PoOr Ângulo NPog.PoOr SN.GoGn (graus) FM (graus) IMP (graus) N (graus) N (mm) N (graus) N (mm) Ângulo interincisivos 1.1 (graus) Pog (mm) Lábio superior Linha S (mm) Lábio inferior Linha S (mm) : valores iniciais, : valores finais. Perfil 286 OrtodontiaSPO 2016;49(4):285-92

3 Ortoclínica D análise facial evidenciou um perfil convexo, e na vista frontal notou-se a presença da simetria (Figuras 1). Na avaliação dentária, observou-se relação de classe I de ngle com biprotrusão e suave apinhamento superior e inferior. Os incisivos mostravam-se inclinados para vestibular e protruídos. Os caninos não estavam bem engrenados, denotando algum prejuízo funcional. s linhas médias Figuras 1 Vistas iniciais em normas frontal () e lateral (). E C Figuras 2 Vistas intrabucais iniciais: lateral direita (), frontal (), lateral esquerda (C), oclusal superior (D) e oclusal inferior (E). dentárias encontravam-se coincidentes entre si e com a linha mediana facial (Figuras 2). Os dentes posteriores apresentavam-se com torque razoável e constatava-se uma suave giroversão dos molares, sendo que o elemento dentário 46 caracterizava-se pela mesiogiroversão. Os terceiros molares estavam presentes, porém, permaneciam inclusos (Figura 3). OrtodontiaSPO 2016;49(4):

4 Prieto MGL Fuziy Prieto LT Steilen P Figura 3 Radiografia panorâmica da fase inicial. Figuras 5 Montagem em setup simulando a correção da má-oclusão em arcos superior () e inferior (). Na avaliação cefalométrica verificou-se que no sentido anteroposterior a relação maxilomandibular era deficiente, e apesar de possuir a classe I, a paciente apresentava uma classe II esquelética (N=6º, SN=84º, SN=78º). Os valores cefalométricos evidenciavam que a maxila apresentava-se suavemente protruída e a mandíbula retruída em relação à base do crânio. Já no sentido vertical, os planos horizontais divergentes caraterizavam um padrão vertical, identificado pelos ângulos SN.GoGn de 40 e FM de 31 (Figura 4 e Tabela 1). O ângulo da convexidade (N.NPog) acentuado em 15, assim como a vestibularização dos incisivos superiores e inferiores, corroboravam para um perfil facial convexo, com falta de selamento labial em repouso, situação esta que evidenciava a projeção e o pequeno apinhamento dos dentes anteriores, detalhes que constituíam sua queixa principal e motivaram a busca pelo tratamento ortodôntico. guia funcional anterior estava comprometida, em razão do trespasse incorreto dos dentes anteriores, no Figura 4 Telerradiografia em norma lateral da fase inicial. entanto, a paciente não apresentava queixa de disfunção temporomandibular. O plano de tratamento programado envolveu o tratamento da biprotrusão com exodontias de primeiros pré-molares superiores e inferiores, e optou-se pelo não emprego da ancoragem adicional, pois não se desejava realizar uma grande retração de dentes anteriores, respeitando-se, desta forma, as características faciais da raça e, ao mesmo tempo, preservando a relação de molares e de caninos em classe I de ngle. Os braquetes linguais utilizados foram o PSWb (Prieto Straight Wire bracket, segunda geração). pós a realização do setup e da montagem do aparelho nos modelos simuladores da correção, iniciou-se a transferência de braquetes para a boca da paciente, no arco inferior (Figuras 5 e 6). andou-se os elementos dentários 37 e 47 e procedeu-se com a colagem dos demais dentes, exceto os primeiros pré-molares que seriam extraídos. Foram realizados desgastes nas faces mesiais destes dentes, para auxiliar no 288 OrtodontiaSPO 2016;49(4):285-92

5 Ortoclínica Figuras 6 Transferência para o modelo inicial da paciente, a fim de obter a moldeira para a colagem indireta em arcos superior () e inferior (). Figura 7 Montagem do aparelho no arco superior e desgaste interproximal do primeiro pré-molar. alinhamento anterior, sendo que o primeiro arco empregado foi o NiTi termoativado de diâmetro.014 (Figura 7). Na etapa subsequente, montou-se o aparelho no arco superior, sendo que todos os dentes foram colados, exceto os primeiros pré-molares. Utilizou-se inicialmente um arco NiTi termoativado.014, imediatamente após o desgaste efetuado na mesial dos dentes a serem extraídos (Figura 8). O nivelamento e alinhamento seguiu-se até a inserção dos arcos de aço inoxidável.017 x.025, quando então Figura 8 Montagem do aparelho no arco inferior e desgaste interproximal do primeiro pré-molar. Figuras 9 Pôntico para preservar a estética e fechamento de espaço por deslizamento nos arcos superior () e inferior (). foram solicitadas as extrações dentárias. Foram colados os pônticos estéticos e iniciou-se a etapa de fechamento de espaços de forma recíproca, por meio da mecânica de deslize com cadeias elásticas. Os pônticos foram desgastados sequencialmente, a cada consulta, de forma a não interferir na mecânica de deslizamento (Figuras 9). O torque anterior foi controlado empregando-se o recurso da curva reversa no arco inferior e acentuando-se a curva no arco superior, o que proporcionou um efeito de torque resistente. OrtodontiaSPO 2016;49(4):

6 Prieto MGL Fuziy Prieto LT Steilen P C Figuras 12 Vistas finais: extrabucal frontal (); extrabucal de perfil (); lateral direita (C); intrabucal frontal (D); lateral esquerda (E); oclusal superior (F) e oclusal inferior (G). Figura 10 Emprego de elásticos verticais. F D G Figura 11 Elásticos de intercuspidação na fase de finalização. E 290 OrtodontiaSPO 2016;49(4):285-92

7 Ortoclínica Figura 13 Radiografia panorâmica da fase final. Figura 15 Sobreposição cefalométrica. tendência de abertura da mordida na região de pré-molares foi controlada com o emprego de elásticos verticais para minimizar a possibilidade de ocorrência desse efeito colateral (Figura 10). Devido ao atrito, os arcos de retração foram anodizados em solução ácida na região posterior, reduzindo assim o seu calibre. Na etapa de finalização, após o fechamento dos espaços, retornou-se aos arcos de aço inoxidável.016 para pequenas dobras de acabamento e correção radicular, sugeridas pela avaliação da radiografia panorâmica intermediária. Na fase de intercuspidação foram empregados botões estéticos em resina nos caninos e elásticos intermaxilares (Figura 11), e para a contenção, a paciente utilizou placa de acetato no arco superior durante o dia e o aparelho de contenção do tipo Wrapparound durante a noite, e contenção fixa 5-5 no arco inferior. Os resultados finais do tratamento evidenciaram a melhoria da estética facial e do estabelecimento de uma intercuspidação adequada (Figuras 12). o término do tratamento ortodôntico foram solicitadas as exodontias dos terceiros molares superior direito e inferiores. Discussão Figura 14 Telerradiografia em norma lateral da fase final. Fundamentando-se na queixa principal da paciente, objetivou-se a regularização dos componentes estéticos anteriores 8-10 e, atendendo à sua solicitação, buscou-se a correção do seu problema de forma mais estética possível em um tratamento corretivo total com aparelho ortodôntico fixo pela técnica lingual 11-15, utilizando-se braquetes para arco reto, prescrição PSWb com ranhura.018 x Para um ganho substancial na estética foi necessária a retração dos dentes anteriores, uma vez que a paciente apresentava uma biprotrusão dentária, não compatível com a sua face e que acentuou a convexidade facial. Em razão de tratar-se de uma paciente com preponderância de crescimento vertical, obviamente, estes objetivos seriam mais facilmente atingidos se fossem empregadas extrações dentárias de pré-molares Deveria ser observado, durante a mecânica de fechamento de espaços, o controle da quantidade de retração, com possível perda de ancoragem, para não comprometer o perfil facial da paciente com excesso de recuo dos lábios 21-25, o que exigiria certamente avaliações radiográficas e fotográficas do perfil da paciente nesta etapa do tratamento 26. valiando-se clinicamente, e também pela análise da documentação final da paciente, é possível observar uma significativa melhoria na estética facial, resultante da retração dos dentes anterossuperiores e inferiores. Entretanto, procurou-se respeitar as características raciais. OrtodontiaSPO 2016;49(4):

8 Prieto MGL Fuziy Prieto LT Steilen P Nota-se também uma melhor harmonia entre as bases ósseas, pela correção da protrusão maxilar com recuo do ponto e redução na convexidade. Os molares e pré-molares mesializaram durante a mecânica de fechamento de espaços, conservando a relação de molares e de caninos em chave de oclusão. relação de incisivos mostrou-se adequada e observou-se a melhoria dos trespasses horizontal e vertical. radiografia panorâmica final evidencia o bom paralelismo radicular, inclusive próximo às áreas das extrações, o que contribui para a estabilidade do tratamento (Figura 13). avaliação das medidas cefalométricas finais e das sobreposições cefalométricas denota que os planos horizontais não sofreram alterações significantes, os molares superiores mesializaram, o ponto recuou, os incisivos superiores sofreram retroinclinação, os molares inferiores mesializaram, os incisivos inferiores foram retraídos e intruíram (Figuras 14 e 15). O ângulo interincisivo enquadrou-se mais próximo da normalidade, contribuindo para a melhoria do perfil mole, favorecendo o selamento labial. Referências 1. Kyung HM, Park HS, Sung, JH. The mushroom bracket positioner for lingual orthodontics. J Clin Orthod 2002;36(6): Takemoto K, Scuzzo G. The straight-wire concept in lingual orthodontics. J Clin Orthod 2001;35(1): Mujagic M, Fauquet C, Galletti C, Palot C, Wiechmann D, Mah J. Digital design and manufacturing of the lingualcare bracket system, J Clin Orthod 2005;39(6): Echarri P. Ortodoncia lingual: técnica completa paso a paso. arcelona: Nexus, Kim T, ae G, Cho J. New indirect bonding method for lingual orthodontics. J Clin Orthod 2000;34(6): Prieto MGL, Prieto LT, Fuziy, Gimenez CM, Steilein P, Ferreira LT. Sistema de arco reto para a Ortodontia lingual: sugestão de técnica. Orthod Sci Pract 2012;5(19): Prieto MGL, Ishikawa EN, Prieto LT. groove- -guided indirect transfer system for lingual brackets. 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Diante dos diversos sistemas de braquetes linguais e técnicas de posicionamento de acessórios existentes, o método adotado foi rápido e seguro; 3. mecânica empregada proporcionou o resultado adequado em um prazo de tempo relativamente satisfatório; 4. Houve a melhoria na estética facial sem comprometer o padrão racial, associada à intercuspidação satisfatória. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência cácio Fuziy venida São Paulo, 355 airro Cascata Marília SP Tel: (14) acaciofuziy@yahoo.com.br 21. Proffit W. Forty-year review of extraction frequencies at a university orthodontic clinic. ngle Orthod 1994;64(6): Janson G, Fuziy, Freitas MR, Henriques JFC, lmeida RR. 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