Tratamento da Classe III em adultos sem cirurgia ortognática

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1 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): COLUN COMO SE FZ 439 Eduardo Prado 1 Tratamento da Classe III em adultos sem cirurgia ortognática má oclusão de Classe III é muito difícil de se diagnosticar e tratar, e o tratamento ortodôntico precoce tem sido a principal forma de tratamento para os pacientes que apresentam esta deformidade, com envolvimento dentário e/ou esquelético 3,4,5,8,15,17, geralmente com a utilização de máscaras faciais, mentoneiras, aparelhos funcionais para Classe III 21,48,49. Portanto, a fase de crescimento em que o paciente se encontra, seu potencial de cooperação, hereditariedade e, principalmente, as estruturas anatômicas envolvidas nesta má oclusão irão influenciar nos resultados de qualquer tipo de terapia conservadora 14,25,27,34-37,46. Entretanto, alguns pacientes que não foram tratados precocemente ou apresentaram recidiva do tratamento precoce durante a fase de surto de crescimento, muitas vezes recorrem ao tratamento ortodôntico na dentadura permanente. Normalmente, nesta fase o prognóstico do tratamento torna-se mais difícil 3,5,8,15,17,45. Sabe-se que a maioria dos pacientes que apresentam esta deformidade, geralmente tornam- -se sérios candidatos à cirurgia ortognática. O principal problema é que os pacientes que são relutantes em relação à cirurgia, ou encontram-se relativamente satisfeitos com a sua aparência, buscam uma alternativa conservadora. O que queremos demostrar é uma das únicas alternativas para estes pacientes que não buscam a cirurgia, o tratamento por meio de uma compensação dentoalveolar. Obviamente, a terapia cirúrgica produziria um melhor resultado estético ao perfil do que a simples compensação ortodôntica 7,18. Contudo, muitos pacientes questionam o tratamento cirúrgico, na maioria das vezes, pelo seu risco e alto custo. Este tipo de plano cirúrgico sob anestesia geral comumente é rejeitado pelos pacientes e seus pais 31, assim como ocorreu com todos os pacientes selecionados neste artigo. Infelizmente um grande número de ortodontistas acredita que a intervenção cirúrgica para pacientes adultos que apresentam este tipo de problema seria a única alternativa para o restabelecimento de uma oclusão normal. Isto ocorre, principalmente, por desconhecerem os resultados das alterações de uma mecânica conservadora, embora na literatura alguns relatos de casos clínicos 19,20,29,30,38,39,41 demonstrem as respostas individuais em pacientes de Classe III tratados sem cirurgia. Neste artigo apresentaremos a técnica iofuncional Classe III por meio de alguns pacientes que apresentavam inicialmente má oclusão esquelética e dentária de Classe III e rejeitaram a opção cirúrgica pelos motivos já relatados anteriormente. 1 Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia FO/USP. do autor: jeduardoprado@uol.com.br Recebido para publicação: 17/02/2014 provado para publicação: 25/10/2014 Como citar este artigo: Prado E. Tratamento da Classe III em adultos sem cirurgia ortognática. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):

2 440 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): presentação da técnica e prescrição biofuncional Os pacientes que apresentam uma discrepância maxilomandibular excessiva geralmente apresentam compensações dentárias que são observadas principalmente na região dos incisivos 6,11,13,24. Os incisivos superiores tendem a se inclinar para vestibular e os inferiores para lingual na tentativa de compensar o problema esquelético 6,11,13,24. lguns autores 40,42 afirmam que a compensação da Classe III é mais complicada do que a Classe II, não porque a movimentação dos dentes seja mais complexa, mas porque seria mais difícil de atingir aspectos estéticos aceitáveis. lves 2 (2003), idealizador da técnica, já relatava que para se obter um alto grau de satisfação com os resultados clínicos e funcionais proporcionados pela técnica iofuncional, o torque deveria ser acentuadamente para vestibular nos incisivos inferiores. Porque ao realizarmos a retração desses dentes associada à força proporcionada pelos elásticos de Classe III, estes tendem a inclinar-se mais lingualmente. Portanto, a intenção do torque incorporado nos bráquetes é neutralizar os efeitos colaterais desta mecânica, fazendo com que os dentes ficassem sujeitos ao movimento de corpo. Talvez este movimento de corpo pudesse induzir a uma maior resposta de remodelação alveolar 51. Para os incisivos superiores, os acessórios desta técnica apresentam torque zero e para os inferiores, acentuado torque vestibular, +10 graus (Tabela 1). O mais interessante é que a literatura evidencia de uma forma geral a preconização de um torque acentuadamente vestibular nos incisivos superiores e lingual nos inferiores. Capelozza Filho 9 (1999) recomenda em sua prescrição individualizada para os casos de Classe III com tratamento compensatório, um torque positivo de 10 graus para os incisivos laterais e de 14 graus para os centrais, já para o arco inferior, recomenda-se uma inclinação negativa para os incisivos de 6 graus. Tabela 1 Prescrição dos bráquetes da técnica biofuncional. Dentes inferiores Inclinação ngulação Incisivos Centrais +10º 0º Incisivos Laterais +10º 0º Caninos 0º 0º 1º Pré-Molares -14º 0º 2º Pré-Molares -22º 0º 1º Molares -30º 0º 2º Molares -35º 0º Dentes superiores Inclinação ngulação Incisivos Centrais 0º 0º Incisivos Laterais 0º 0º Caninos -2º +7º 1º Pré-Molares -7º 0º 2º Pré-Molares -7º 0º 1º Molares -14º 0º 2º Molares -14º 0º Sequência da técnica alternativa conservadora para os pacientes que apresentam Classe III esquelética pode ser feita da seguinte forma: após a instalação dos bráquetes com a prescrição iofuncional, recomenda-se o uso de elásticos anteriores por meio de botões colados na palatina dos incisivos centrais e apoiado sobre os ganchos que se encontram nos bráquetes dos incisivos laterais inferiores, desde o primeiro fio de nivelamento até que estes dentes estejam descruzados. Nesta primeira fase, devemos principalmente nos preocupar em descruzar a mordida anterior e utilizamos os fios 0,014 Niti e 0,018 Niti. pós o descruzamento da mordida anterior, realizada durante o alinhamento e nivelamento, a tendência é observarmos até uma maior inclinação desses dentes. Numa segunda fase, após o descruzamento da mordida anterior evolui-se até o fio 0,019 x 0,025 Niti no arco superior. ssocia-se então ao superior um arco auxiliar de expansão (fio 0,6 de aço inserido na altura do tubo dos molares) que é amarrado na região dos incisivos, com a finalidade de promover o descruzamento da mordida posterior (Figura 1). pós isto, evolui-se até os fios retangulares de aço 0,019 x 0,025 para a utilização dos elásticos intermaxilares de Classe III. Consequentemente, a inserção de fios retangulares de aço neste conjunto de acessórios com torques invertidos, presentes na prescrição iofuncional, faz com que estes efeitos colaterais de inclinação excessiva na região anterior dos arcos, resultantes da utilização dos elásticos, sejam minimizados ou até corrigidos. C D Figura 1 (-D) rco auxiliar de expansão.

3 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): Relato de caso I paciente N.T., 18 anos, procurou o curso de pós-graduação em Ortodontia em Lisboa - Portugal, pois havia sido indicada por um cirurgião-dentista para a correção do seu problema esquelético. Entretanto, a paciente apresentava- -se relutante em relação à cirurgia devido ao seu alto custo e risco, além de afirmar estar relativamente satisfeita com a sua aparência. O mais interessante é que a sua família apresentava um histórico familiar de Classe III. paciente apresentava falta de selamento labial, perfil côncavo evidenciado por uma diminuição do lábio superior, característica de uma deficiência vertical maxilar em uma avaliação morfológica facial frontal (Figura 2). Já o lábio inferior, à frente do superior, é característico principalmente quando a quantidade de compensação dentária torna-se insuficiente para normalizar o trespasse horizontal. lém disso, pôde-se notar uma deficiência maxilar, pois a paciente apresentava deficiência da projeção do zigomático, ausência de depressão infraorbitária e até um suave estreitamento da largura nasal (Figura 2). lém dos problemas já citados, a paciente também tinha uma mordida aberta esquelética difícil de ser corrigida de forma conservadora (Figura 3). Para muitos ortodontistas, este tipo de perfil facial em adultos somente poderia ser corrigido por meio de cirurgia ortognática. Intraoralmente, a paciente apresentava relação molar de Classe III associada à mordida cruzada anterior. paciente foi tratada por meio da técnica iofuncional e foram extraídos o dente 36 e o 46. O alinhamento e nivelamento dos arcos foram realizados com fios redondos 0,014 e 0,018 Niti, juntamente com o descruzamento anterior por meio de elásticos anteriores (Figura 4). Esses elásticos anteriores podem ser utilizados até alcançarmos os fios retangulares 0,019 X 0,025 Niti nos arcos superior e inferior. Todavia, no momento em que se evoluiu para os fios retangulares de aço, a paciente passou a utilizar integralmente os elásticos de Classe III e, ao mesmo tempo, realizou-se a mecânica de fechamento de espaços das exodontias (Figura 5). colaboração da paciente quanto ao uso de elásticos também foi excelente. O tratamento foi realizado em trinta meses, e observou-se um satisfatório alinhamento associados a uma relação de Classe I de caninos e molar em ambos os lados. fotografia extrabucal do final do tratamento demonstrou uma extrema melhora no perfil facial, que até tornou-se suavemente convexo (Figura 6). O lábio superior foi protruído e apresentou-se um pouco à frente do inferior. paciente mostrou-se extremamente satisfeita com o tratamento realizado sem cirurgia. Verificou-se também uma boa intercuspidação, contato proximal e um satisfatório trespasse vertical (Figuras 7 e 8). melhora no sorriso e no perfil foram significativas assim como podemos observar comparando-se as fotos iniciais e finais (Figuras 9 e 10) Figura 2 (-) Fotos iniciais frontal e perfil evidenciando a concavidade facial, deficiência maxilar, retrusão do lábio superior e protrusão da lábio inferior, falta de selamento labial. C Figura 3 (-C) Fotos intrabucais iniciais: além da severa mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior e posterior do lado esquerdo. Prado E.

4 442 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): Figura 4 otão colado na palatina dos incisivos superiores apoiado sobre os ganchos do tipo Kobayashi inseridos nos incisivos laterais inferiores. C Figura 5 (-C) Retração da bateria anterior inferior e elásticos intermaxilares de Classe III. Figura 6 (-) Fotografias finais demonstrando uma melhora no perfil facial da paciente, do ângulo nasolabial e bom posicionamento do lábio superior, além da correção do trespasse vertical. C Figura 7 (-C) Fotografias finais demonstrando uma boa intercuspidação e correção da mordida aberta anterior.

5 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): Figura 8 (-) Correção do trespasse vertical e da mordida cruzada anterior. Fotografias intrabucais: ) inicial e ) final. Figura 9 (-) Melhora do sorriso através da correção da mordida aberta e extrusão dos incisivos. Fotografias extrabucais: ) inicial e ) final. Figura 10 (-) Melhora do perfil facial. Pode-se observar o labio superior à frente do inferior após a correção. Fotografias extrabucais: ) inicial e ) final. Prado E.

6 444 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): Relato de caso II principal razão pelo qual a paciente.c.l., do gênero feminino procurou tratamento ortodôntico aos 25 anos foi tentar melhorar a aparência e a estética dental. O exame clínico frontal demonstrou uma grande assimetria facial, associado um desvio de linha média, geralmente presente em paciente com Classe III esqueletica 23 (Figura 11). O perfil da paciente era côncavo, devido principalmente a uma deficiência de maxila, confirmada posteriormente pela cefalometria (Figura 11). O exame intrabucal mostrou uma relação de Classe III de molar e canino do lado direito, constatando-se também uma mordida cruzada anterior e a perda do 26 (Figura 12). linha média superior encontrava-se coincidente com o plano sagital mediano, e a linha média inferior estava desviada para a esquerda. Os objetivos do tratamento consistiram em corrigir a mordida cruzada anterior, o apinhamento superior e inferior, assim como o desvio da linha média inferior, e também fechar o espaço da perda do 26. correção dessas alterações, provavelmente poderiam melhorar a estética da paciente significantemente. Da mesma forma que o caso anterior, instalou-se o sistema pré-ajustado iofuncional para Classe III. Iniciou-se o alinhamento e nivelamento dos arcos superior e inferior, evoluindo até o arco 0,019 X 0,025 Niti. pós o descruzamento da região anterior, a paciente foi orientada a utilizar elásticos de Classe III e diagonais para auxiliar na correção da linha média e coordenação dos arcos (Figura 13). pós isso iniciou-se a intercuspidaçao na região dos caninos (Figura 14) O êxito estético obtido por meio da correção da linha média foi marcante, resultando em uma grande melhora da assimetria facial, assim como do perfil (Figura 15). s fotografias intrabucais demonstraram uma relação de Classe I de canino e molares em ambos lados, com a sobressaliência e sobremordida dentro dos padrões de normalidade (Figura 16). lém disso corrigiu-se a linha media dentária (Figura 17), e tambem houve uma melhora do perfil e da assimetria esquelética (Figuras 18 e 19), além da grande melhora das relações oclusais (Figura 20). Remodelação óssea em adultos Vale ressaltar que não conseguimos alterar o perfil esquelético de origem genética do paciente com o tratamento conservador, comparados a cirurgia ortognática 32. Entretanto, as alterações ocorridas em relação às porções dentoalveolares na maxila e na mandíbula, principalmente em relação aos casos clínicos I e II, foram além das expectativas, como podemos observar ao compararmos os perfis finais e iniciais nestes pacientes (Figuras 10 e 19). Nesses casos, a alteração do posicionamento das bases ósseas pode ter ocorrido provavelmente devido a uma remodelação óssea na maxila e na mandíbula, resultante da alteração sagital dos pontos e passíveis de mudanças com a terapia ortodôntica 23. Na realidade, esses resultados muitas vezes até superaram as nossas expectativas 28, portanto, pode-se afirmar que a morfologia desses pacientes adultos com essas modificações esqueléticas nunca mais será a mesma. No entanto, apesar da literatura ter demonstrado que os pacientes com má oclusão de Classe III tratados precocemente apresentem uma melhora da medida N, subsequentemente este ângulo piora no período pós-tratamento 12,14,26,47. Deguchi 16 (1996) e Ulgen 49 (1994) também observaram uma diminuição em média de 1.8º no N durante o período de pós-contenção, provavelmente devido ao crescimento residual presentes nesses pacientes. Esta recidiva não ocorre nos pacientes adultos. Finalmente, deve-se ressaltar a extrema modificação no perfil facial, confirmada pela diminuição do ângulo nasolabial em torno de 20º, visivelmente observado no perfil facial dos pacientes. C Figura 11 (-C) Fotos iniciais extrabucais: ) frontal, ) perfil e C) sorrindo. Paciente apresenta assimetria facial.

7 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): C Figura 12 (-C) Fotos intrabucais iniciais demonstrando Classe III do lado esquerdo, ausência do 26, linha média inferior desviada para a esquerda e mordida cruzada anterior. Figura 13 Retração da bateria anterior, juntamente ao elástico de Classe III. Figura 14 Linhas médias corrigidas e intercuspidação posterior. Figura 15 (-) Fotos finais extrabucais: ) frontal e ) perfil finais, onde observa-se uma melhora principalmente na assimetria do perfil facial. Prado E.

8 446 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): C Figura 16 (-C) Fotografias finais: relação de Classe I de caninos associados a uma boa intercuspidação do ponto de vista estético e funcional. Figura 17 (-) Correção da linha média e da mordida cruzada anterior. Figura 18 (-) Melhora da assimetria esquelética. ) inicial e ) final. Figura 19 (-) Melhora do perfil e da posição do lábio superior. ) inicial e ) final.

9 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): C D Figura 20 (-D) Correção da Classe III e da mordida cruzada anterior. -) Intrabucais iniciais e C-D) intrabucais finais. Componente dentoalveolar com a prescrição individualizada para Classe III lguns autores questionam sobre o posicionamento do osso hióide, padrão de atividade muscular, e também se a postura da língua influenciariam na má oclusão de Classe III 1,22,33. Entretanto, podemos afirmar que algumas das características presentes nos pacientes que apresentam uma discrepância maxilomandibular excessiva são observadas principalmente na região dos incisivos 6,11,13,24,43. Os incisivos superiores tendem a se inclinar para vestibular e os inferiores para lingual na tentativa de compensar o problema esquelético 6,11,13,24, como se observou nos pacientes anteriormente descritos. Realmente, ao observarmos a inclinação vestibular excessiva dos incisivos inferiores da paciente N.T (Figura 3), parece incoerente uma tentativa heroica de não submeter este tipo de paciente à cirurgia ortognática. Definitivamente, o objetivo terapêutico dos torques vestibulares incorporados nesta técnica é a correção do posicionamento radicular. Os incisivos superiores, foram extruídos e protruídos, já os incisivos inferiores além de extruídos, foram retruídos devido às exodontias do 36 e do 46 e posterior fechamento dos espaços. Como consequência, ocorreu uma rotação considerável do plano oclusal no sentido anti-horário. lém do impacto estético, uma apropriada resposta dentoalveolar foi essencial para o sucesso deste caso. Especula-se então, que o principal fator responsável para que ocorresse uma remodelação dentoalveolar nos arcos superior e inferior dos pacientes tratados neste artigo, seria resultante do sistema de bráquetes e da mecânica utilizada. Portanto, por mais paradoxal que possa parecer, a intenção do torque incorporado nos bráquetes é neutralizar os efeitos colaterais desta mecânica, fazendo com que os dentes fiquem sujeitos ao movimento de corpo 2,28. Como foi observado, a efetividade do acentuado torque lingual superior e vestibular inferior presente na região anterior nos arcos atuou de forma eficaz nos pacientes relatados (Figuras 8 e 20). Conclusão literatura mundial somente tem demonstrado relatos de casos clínicos conservadores no tratamento da Classe III, entretanto nenhum deles discute prescrição de braquetes 44,50,52,53 e os resultados expressos por este protocolo produziram resultados extremamente satisfatórios nos pacientes tratados. Porém, a individualização na prescrição dos bráquetes para os pacientes que apresentam uma relação molar de Classe III nos estudos pertinentes é totalmente o contrário aos previstos na prescrição iofuncional 2,10,28. No entanto, este trabalho observou a efetividade desta terapia somente nestes três casos. Portanto, a realização de uma pesquisa, com uma amostra maior, seria necessária para avaliar a eficiência da técnica. gradecimentos Este artigo contou com a colaboração de várias pessoas que ao longo dos anos têm contribuído na minha vida profissional: Pedro ndrade Júnior, Flávio ndrade lves, Prof. Dr. Guilherme Janson, na Margarida Vieira, a minha esposa Raquel e aos professores e alunos do CEO de São Paulo, Sobresp em Santa Maria (RS) e de Portugal, que conduziram os pacientes tratados nos cursos de pós-graduação. Prado E.

10 448 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): Referências 1. damidis IP, Spyropoulos MN. Hyoid bone position and orientation in Class I and Class III malocclusions. m J Orthod Dentofacial Orthop, v.101, n.4, p , pr lves F. Orthodontics: biofunctional therapy. São Paulo, Editora Santos, ntonini, Vichi M, Defraia E. Cephalometric study of the results of orthodontic treatment of Class III malocclusion. Stomatol Mediterr, v.9, n.2, p , pr-jun accetti T, Franchi L. Shape-coordinate and tensor analysis of skeletal changes in children with treated Class III malocclusions. m J Orthod Dentofacial Orthop, v.112, n.6, p , Dec accetti T. Skeletal effects of early treatment of Class III malocclusion with maxillary expansion and face-mask therapy. m J Orthod Dentofacial Orthop, v.113, n.3, p , Mar attagel JM, Orton HS. Class III malocclusion: the post-retention findings following a non-extraction treatment approach. Eur J Orthod, v.15, n.1, p.45-55, Feb ilodeau JE. 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