Cristina Sanches Arana Varela. Extração de Pré-Molares Revisão de Literatura

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1 Cristina Sanches Arana Varela Extração de Pré-Molares Revisão de Literatura FAMOSP Cuiabá

2 EXTRAÇÃO DE PRÉ MOLAR EM ORTODONTIA RESUMO - REVISÃO DA LITERATURA O objetivo deste artigo é apresentar quais os motivos que se levam a extrair quatro prémolares em pacientes que apresentam maloclusões significativas de Classe II de Angle, tema este que sempre trouxe muito interesse e discussão na Ortodontia. Como propósito deste artigo, faremos uma revisão da literatura pertinente ao tema e mostraremos as indicacões das extrações de pré-molares na Classe II como: biprotrusão maxilar, apinhamento dentário, perfil facial, crescimento vertical, relação molar, bem como as indicações de quais pré-molares devem ser extraídos. Com o objetivo de possibilitar maior compreensão do tema abordado, a revisão de literatura abrangeu os assuntos que estão diretamente a ele relacionados desde a controvérsia quanto a extrações. Palavras-chaves: CL II de ANGLE, EXTRAÇÃO DENTÁRIA, APINHAMENTO PRE MOLAR EXTRACTION IN ORTHODONTICS ABSTRACT LITERATURE REVIEW The aim of this paper is to present the reasons that lead to extracting four premolars in patients with significant malocclusion, Angle Class II, a topic that always brought much interest and discussion in orthodontics. As the purpose of this article, we review the literature relevant to the subject and we will show the indications of the extraction of premolars in Class II as biprofusion jaw, crowding, facial profile, vertical growth, molar ratio, as well as the indications of which premolars should be extracted. With the goal of enabling greater understanding of the subject, the literature review covered the issues that are directly related to it since the dispute over the extractions. KEY WORDS: CL II Angle, tooth extraction, crowding.

3 1. INTRODUÇÃO Grande parte da prática ortodôntica consiste nos tratamentos das maloclusões anteroposteriores. Seguindo esta classificação encontramos a Classe II, que representa a grande maioria dos pacientes que procuram o tratamento. Tendo em vista que o diagnóstico ortodôntico é estritamente morfológico e que existe uma grande variabilidade de respostas individuais frente às abordagens terapêuticas, temos que ter em mãos um bom diagnóstico ortodôntico. Quando há protrusão bimaxilar ou apinhamento severo em ambos os arcos dentários, esta indicada a extração de quatro pré-molares. 2. TRATAMENTO CONVENCIONAL. 2.1Extrações na Ortodontia ''Extraction debate of 1911" O Extraction Debate of 1911 constitue-se de uma série de artigos publicados nesta época sobre as extrações dentárias na Ortodontia. O principal motivo das discussões era a discordância de opiniões entre os seguidores e os opositores da filosofia de Angle, o líder da denominada nova escola" da Ortodontia. Esses artigos foram publicados em 1912 na revista Dental Cosmos e republicados em 1964 no American Journal of Orthodontics. O primeiro artigo sobre o assunto foi escrito por Case sob o titulo The Question of Extraction in Orthodontia'' e outros autores como CRYER (1964); DEWEY (1964); FERRIS (1964) fizeram críticas ao artigo de CASE. CELSIUS, no começo da era cristã, já aconselhava a extrair dentes decíduos para facilitar a erupção dos permanentes. Segundo ANGLE (1907), a natureza não concederia dentes em desarmonia com a boca e com a face de um indivíduo e, portanto, as extrações dentárias não deveriam ser realizadas com finalidade ortodôntica. TWEED (1936) apud BRUSOLA et al., (1989) definiu ancoragem como sendo a palavra mais importante dentro da Ortodontia e completou dizendo que o não uso da ancoragem no tratamento da má oclusão de CL II, divisão 1 estava resultando numa biprotrusão pós tratamento Extraction Panel"

4 Em 1944, foi publicado no American Journal of Orthodontics and Oral Surgery (atual American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics) uma série de artigos que discutiam a realização de extrações com finalidade ortodôntica, o Extraction Panel. TWEED (1944) afirmava que durante os anos em que seguia a filosofia de não extração a taxa de sucesso era menor do que 20%, os resultados não apresentaram estabilidade, eficiência funcional e ou estética facial agradável. Quando passou a admitir a realizações das extrações dentárias como uma alternativa eficiente para a correção de discrepâncias entre a base óssea e os dentes deixou de protruir e de ocasionarem uma nova má oclusão, a biprotrusão, que apresentava altos índices de recidiva. Segundo ele a extração de quatro pré-molares no tratamento de biprotrusão nos maxilares permitia que se atingissem cinco dos seis requisitos de uma oclusão normal, enquanto que sem extração atingir-se-iam apenas dois. Os requisitos considerados eram a presença de todos os dentes, a relação normal de oclusão entre cúspides e fossas, as inclinações axiais normais dos dentes, a relação normal das bases ósseas entre si e com o crânio e a função normal. BRODIE (1944) afirmava ser imprescindível avaliar criteriosamente se a magnitude da má oclusão justificaria as extrações dentarias. Quando optava por este tipo de tratamento, tornava-se necessário realizar uma mecânica que maximizasse a retração anterior e minimizasse a perda de ancoragem. Segundo ele era importante avaliar criteriosamente as novas filosofias antes de adotá-las. Em 1947 SAGE relatou sua experiência clínica e assegurou que a maioria dos casos poderia ser tratada eficientemente sem extrações dentárias. Entretanto, em alguns casos, as extrações eram inevitáveis como no tratamento de alguns pacientes adultos, por exemplo. Diante disso, fica evidente que a realização de extrações dentárias com finalidades ortodônticas é um assunto polêmico desde os primordios da Ortodontia e ele continuou sendo amplamente discutido na literatura nos anos subseqüentes, como será descrito nos próximos tópicos. 2.2 TRATAMENTOS NA CLASSE II COM EXTRAÇÕES Nos casos em que o potencial de crescimento é limitado e o apinhamento dentário ou a protrusão dento alveolar é de grande magnitude, as extrações podem ser realizadas para promover aprimoramentos estéticos, funcionais e oclusal.

5 Segundo STRANG (1957) alguns fatores devem ser considerados durante a seleção dos dentes a serem extraídos, como: 1)a magnitude da má oclusão: nos casos de biprotrusão, é indicada a extração dos quatro primeiros pré-molares; 2)o crescimento dos maxilares: se a mandíbula cresceu o bastante para dar lugar a todos os dentes, e apresentar apinhamento dentário pode ser aconselhável extrair os 2 molares superiores e utilizar o amplo espaço adquirido para a movimentação distal de todo arco superior e 3) a idade paciente: no tratamento de pacientes com idades mais avançadas e dentes bem alinhados, em que se deseja minimizar o tempo de tratamento,podem se extrair os primeiros pré molares superiores apenas. TERRY (1969) sugere que, nos casos em que a discrepância se encontra limitada à maxila pode-se empregar a extração de dois segundos pré molares e possibilitarem na melhor intercuspidação. Numa perspectiva histórica, era uma crença comum que as extrações dos pré-molares durante o tratamento ortodôntico garantiam a estabilidade do alinhamento dos incisivos. Após examinar 70% de seus pacientes após 6,5 anos de prática ortodôntica, durante o qual seguiam a filosofia de ANGLE, TWEED (1944) verificou que apenas 25% dos pacientes alcançaram os seus objetivos do tratamento ortodôntico e estabilidade dos resultados obtidos. Saúde dos tecidos periodontais, eficiência mastigatória e estética facial. Após essa experiência, Tweed começou a tratar casos similares de biprotrusão dentária com e sem extração de pré-molares e verificou que quando os incisivos inferiores se encontravam corretamente verticalizados no osso basal, (somente obtido por meio de extrações), os casos não apresentavam recidivas marcante após um ano de remoção das contenções). A partir da década de 50, com o advento rotineiro da cefalometria, TWEED (1954), passa a basear rotineiramente seu diagnóstico no triângulo de TWEED; baseado em valores normativos para os ângulos FMA, IMPA e FMIA, como guias de diagnósticos para a posição axial dos incisivos inferiores de suas bases ósseas e a partir daí indicar ou não a necessidade de extrações para correção cefalométricas (FANNING, 1964; SALZMANN, 1963) Em casos de apinhamentos severos, a escolha é quase sempre por primeiros pré-molares. Já em casos limítrofes, há frequentemente uma maior demanda de espaço que o necessário, espaço esse que deve ser fechado com mesializacão do segmento posterior (GEBECK e MERRIFIELD, 1995; VADEN, 1991; VADEN et al, 1995).

6 As extrações dentárias são amplamentes utilizadas em Ortodontia. Existem registros anteriores desde o sec XVIII. Entre as principais indicações de extrações dentária na má oclusão de CL II estão: 1) Biprotrusão, em especial aquelas que possuem protrusão do lábio superior, com os dentes inferiores e a mandíbula bem posicionadas (CASE, 1964; LUECKE e JOHNSTON, 1992; VADEN, 1991); 2) Correção da relação molar (TWEED, 1944; VADEN1991) 3) crescimento vertical (YAMAGUCHI e NANDA, 1991)de sua utilização com a finalidade estética de corrigir apinhamento dos dentes. GIANELLY; COZZANI, BOFFA (1991) compararam em tomografias, a posição condilar de pacientes CL II, tratados e não tratados com extrações de 2 pré molares e não constataram diferenças entre os grupos LUCCKE; JONHSTON (1992). Especificamente para a correção de CL II bilateral com significantes apinhamentos superior e inferior pode-se realizar a extração de 4 pré-molares sendo 2 superiores e 2 inferiores (JANSON etal., 2003; STRANG, 1957; TWEED, 1936) e quando o apinhamento é suave ou inexistente no arco dentário inferior pode-se optar pela extração de apenas 2 pré-molares superiores, geralmente os primeiros pré molares. (FREITAS et al. 2004; KESSEL, 1963; TERRY, 1969) EXTRAÇÕES DE PRÉ-MOLARES NA BIPROTRUSÃO DENTÁRIA E PERFIL FACIAL. Como discipulo de Angle, Tweed (1936) ao ampliar os princípios básicos da técnica do arco de canto no tratamento das más oclusões de CL II divisão 1 sem extração,preocupava se com os constantes fracassos clínicos obtidos, pois no final do tratamento as más posições tornavam se biprotrusos. Para solucionar TWEED (1936), passou a admitir a possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores para obter melhor posição dos dentes em suas inclinações axiais corretas, contrariando assim os princípios de seu mestre. Para SHIELDS ETAL. (1985), a realização de extração de 4 pré-molares no tratamento CLasse I permite tratar efetivamente os casos de protrusão severa com discrepâncias dente-osso de grande magnitude, além de promover o aumento de estabilidade dos resultados obtidos. PAQUELTE e JOHNSTON (1992) observaram os efeitos dos tratamentos ortodônticos realizados com e sem extrações de quatro primeiros pré-molares. No total foram avaliados 238 pacientes, sendo 132 tratados com extrações e 106 sem extração. Esses pacientes eram considerados ''BORDERLINE", ou seja, havia a incerteza de se extrair ou não para realizar o tratamento ortodôntico.

7 A decisão de realizar as extrações baseou se na convexidade do perfil, no grau de apinhamento e na protrusão tanto do arco superior como do inferior. Tanto ao final do tratamento como no pós-tratamento, os pacientes tratados sem extração apresentaram uma dentadura mais protrusiva; a maioria dos pacientes em ambos os grupos mostraram menos que 3,5mm de recidiva no apinhamento ântero-inferior, portanto não houve um relacionamento de recidiva quanto ao tipo de tratamento. Não houve evidência alguma de que o tratamento realizado em ambos os grupos provocassem um deslocamento dental do osso basal da mandíbula e dos côndilos. Com relação a possíveis impactos das extrações sobre o desenvolvimento de disfunções temporamandibulares, McLaughlin e Bennet (1995), procuraram através de uma revisão da literatura investigar se há realmente fundamentacão científica no dilema que associa o desenvolvimento de disfunções temporo-mandibulares às extrações de pré-molares. Aqueles que defendem esta associação, como Witzig e Spahl, afirmaram que isto ocorre por um colapso da dimensão vertical, sobrecorreção da sobressaliência com impacto sobre o perfil facial, o surgimento de contatos prematuros anteriores e ainda um deslocamento distal da mandíbula e dos côndilos. A grande maioria dos trabalhos ciêntificos (BEATTIE et al., 1994; LUECKE E JOHNSTON JR, 1992) não suportam estas afirmações principalmente por não haver uma incidência destas disfunções em pacientes não tratados ortodonticamente, ou tratados sem extrações. Além disso, parece ser evidente que se algum destes efeitos indesejáveis, seja no perfil facial na acentuação sobremordida e no aparecimento de contatos prematuros realmente acontecem, parecem ser resultados diretos de erros de diagnósticos ou erros de mecânica. Litle e al. (1981), avaliando pacientes tratados com extrações de quatro pré molares, com pelo menos 10 anos pós-tratamento, consideram que em longo prazo, o comportamento do alinhamento ântero inferior é variável e imprevisível, não se correlacionando com a quantidade de apinhamento inicial, idade, gênero e tempo de contenção. Estes resultados foram compatíveis com varias investigações (BISHARA et al., 1994; GLEN et al., 1992; RIEDEL, 1976; SALZMAN, 1965; SCHUTZ-FRANSSON et al., 1998; SHIELDS et al.,1985) demonstrando a instabilidade desta região, sejam em terapias com ou sem extrações. Nos casos em que se indica a extração de apenas dois pré-molares superiores e em que o arco dentário inferior possui pequeno apinhamento, é necessário a instituicão de medidas que propiciem o ganho de espaço para a correção desse apinhamento. Os procedimentos mais utilizados para isso são os desgastes interproximais, a vestibularização dos incisivos, a extração de um inicisivo ou a expansão maxilar (ALEXANDER et al. 1986) Extrações de pré-molares para correção da relação molar.

8 Segundo VADEN et al., (1995) quando a má oclusão de Classe II é tratada com aparelhos fixos e sem extrações, nenhum espaço esta disponível no arco inferior para a mesialização ortodôntica do molar inferior, ressaltando a importância do crescimento mandibular na correção da relação molar. Uma opção para estas correções seria a extração de somente dois pré-molares superiores (BRAMBILLA, 2002; GRABER, 1969; KLAPPER et al. 1992; LIDDLE, 1977; LUECKE et 4al, 1992; SCUTZ-FRANSSON et al. 1998) para redução da sobressaliência excessiva e correcão da chave dos caninos, facilitando a s movimentações mecânicas, finalizando com os molares em Classe II. Há autores que afirmam que o tratamento com extrações de dois pré-molares superiores proporciona um melhor posicionamento ântero-posterior dos caninos, uma melhor correção da sobremordida e da sobressaliência, depende menos da colaboração dos pacientes e é mais eficiente do que o tratamento realizado com a extração de quatro pré-molares. (BARROS, 2004; JANSON et al. 2003). Além disso, segundo a literatura, a relação molar de Classe II que é mantida, com esse protocolo de tratamento, não prejudica a eficiência mastigatória (BARROS, 2004) Extrações de pré-molares nos casos de crescimento vertical Cusimano e Mclaughlln (1993) avaliaram os efeitos da extracão dos primeiros pré-molares em pacientes dolicofaciais. Foi sugerido que a mesialização dos dentes posteriores conduz a uma redução na dimensão vertical. No entanto, além da mesialização dos molares, houve também uma extrusão, tanto dos molares superiores como dos inferiores. Este movimento de extrusão tendeu a acompanhar o aumento na altura facial anterior, sendo neutralizado pelo movimento de mesialização, mantendo assim o ângulo do plano mandibular e não alterando a altura ântero-inferior da face, evitando colapso na dimensão vertical. Além das análises das alturas faciais anterior e posterior, Capelozza Filho et al. (2000) também confirmáramos relatos anteriores (Fogle et al., 2004; Glenn et al.,1987; Little et al.,1988) na literatura que não houve um aumento da Afa/AFAI, os autores encontraram a razão de 3,5/1mm concluindo que a extração induziu ao menor incremento de crescimento no terço inferior da face. Considerando a tendência de crescimento facial, Mclauglln e Bennett (1998) concluíram que a extração dos pré-molares superiores está mais bem indicada nos pacientes de ângulo alto, com uma ligeira mordida aberta, pois estes pacientes possuem uma baixa expectativa de crescimento horizontal da mandíbula. Outro fator importante que deve ser observado é a estabilidade do arco dentário inferior, sendo a posição dos incisivos um fator chave para

9 selecionar os pacientes, pois quando os incisivos se encontram muito inclinados para vestibular, esta proposta de tratamento se torna inviável. Capelozza Filho et al., (2000) no ano seguinte, avaliaram o comportamento da direção de crescimento em jovens com idade de 13 anos e 3 meses com má oclusão de Classe II, 1divisão com extração de quatro primeiros pré-molares, utilizando como parâmetros os ângulos Sn.Gn, Sn.GoGn, Sn.PPe, SN.Ocl. Desta análise, observaram, que a direção de crescimento não sofreu influência do tratamento ortodôntico, confirmando os relatos anteriores de Cohen (1983), Edwards (1983) e Fotis et al., (1984). E os resultados clínicos mostraram-se indiferentes quanto ao tipo de crescimento predominante e à ancoragem extrabucal utilizada. Analisando o comportamento das alturas faciais pelas medidas S-Go, N Me e ENA-Me, Capelozza Filho et al. (2000) encontraram um aumento estatisticamente significante da altura facialposterior (AFP) ao final do tratamento da má oclusão de CL II divisão, 1divisão com extração de quatro primeiros pré molares. Este resultado confirmou-se anteriormente por outros autores (BATTAGEL, 1996; BiGGERSTAFF et al., 1977 ; BISHARA et al., 1995; EDWARDS, 1983; GIANNELY et al., 1984; LOVE et al., 1990; VIGORITO, 1974) avaliando jovens na fase de crescimento. 3)Discussão Com o passar dos anos, o tratamento ortodôntico com extrações continua sendo motivo de debates e opiniões controversas. Numa certa fase, a polêmica refletiu sobre qual o melhor tratamento a ser adotado perante a estabilidade pós-tratamento: extracionista ou não extracionista? Autores como TWEED foram dogmáticos em afirmar que o tratamento ortodôntico teria maior estabilidade com exodontia de pré-molares, na grande maioria dos casos, porém tais ideias confrontaram com os ideais de ANGLE, idealizador de um conjunto harmonioso mantendo todos os dentes no arco dentário. A Ortodontia contemporânea tem acompanhado as tendências e costumes da época, aliando função, fonética, deglutição e estética, objetivando tais conceitos como ideais de um tratamento ortodôntico corretamente planejado e executado. Os autores Strang (1957) e Brusola (1989) concordaram que o primeiro problema a ser resolvido nos casos de Classe II se refere à seleção dos dentes a serem extraídos, mas diferem quanto ao critério da seleção. A decisão, segundo Strang (1957), depende dos seguintes fatores: 1)a gravidade da má oclusão: se o caso de Classe II for uma biprotrusão, se extraem geralmente os primeiros pré-molares superiores e os segundos pré-molares inferiores; se o caso de Classe II este agravado com um crescimento ósseo insuficiente, e os

10 segmentos posteriores ocupam o espaço dos dentes anteriores, esta indicada a extração dos primeiros pré-molares de ambos os arcos; 2) o crescimento dos maxilares: se a mandíbula cresceu o bastante para dar o lugar a todos os dentes, mas a maxila apresenta apinhamento e rotações dentárias, pode ser aconselhável extrair os segundos molares superiores e utilizar o amplo espaço adquirido para a movimentação distal de todo o arco superior; 3) idade do paciente: em pacientes com idade relativamente avançada, nos quais é conveniente encurtar ao máximo a duração de tratamento, e cujos dentes estão bem alinhados, as extrações se limitam aos primeiros pré-molares superiores. Tweed (1944) após examinar 70% de seus pacientes após 6,5 anos de prática ortodôntica, durante o qual seguiu a filosofia de ANGLE, verificou que somente vinte por cento dos seus pacientes alcançaram os seus objetivos do tratamento ortodôntico: estabilidade dos resultados obtidos, saúde dos tecidos periodontais, eficiência mastigatória e estética facial. Após essa experiência TWEED começou a tratar casos similares de biprotrusões dentárias com e sem extrações de pré-molares, e verificou que, quando os incisivos inferiores se encontravam corretamente verticalizados no osso basal (somente obtido por meio de extrações) os casos não apresentavam recidiva marcante após um ano da remoção das contenções. As extrações dentárias são amplamente utilizadas em Ortodontia. Existem registros anteriores desde o século XVIII. Entre as principais indicações de extração dentária na má oclusão de Classe II estão: 1) a biprotrusão, em especial aquelas que possuem protrusão do lábio superior, com os dentes inferiores e a mandíbula bem posicionada (CASE, 1964, LUEKE e JOHNSTON, 1991) 2) presença de apinhamento VYSTAS, 1985; GRABER, 1969, VADEN, 1991); 3) Correção da relação molar (TWEED, 1944; VADEN, 1991); 4) crescimento vertical (YAMAGUCHI e NANDA, 1991) de sua utilização com a finalidade estética de corrigir apinhamentos dos dentes. Para a correção da Classe II bilateral com significantes apinhamentos superior e inferior, pode-se realizar a extração de quatro pré-molares, sendo dois superiores e dois inferiores (JANSON et al., 2003; STRANG, 1957; TWEED, 1936) e quando o apinhamento é suave ou inexistente no arco dentário inferior pode se optar pela extração de apenas dois pré-molares superiores, geralmente os primeiros pré-molares (FREITAS et al., 2004, KESSEL, 1963; THERRY, 1969). Como discípulo de Angle, Tweed (1936), ao aplicar os princípios básicos da técnica de arco de canto no tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1 sem extração, preocupava-se com os constantes fracassos clínicos obtidos, pois ao final do tratamento as más posições tornavam-se biprotrusões. Para solucionar esse impasse Tweed (1936), passou a admitir a

11 possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores para obter melhor posicionamento dos dentes em suas inclinações axiais corretas, contrariando assim os princípios de seu mestre. Posteriormente, Tweed (1941) idealizou o preparo de ancoragem, que sem dúvida, aliado as extrações dentárias, alteram todo o sistema mecânico de Angle (1907). Graças a sua genialidade, Tweed revolucionou a Ortodontia, apresentando casos retratados com extrações dos primeiros pré-molares provando indiscutivelmente a eficiência de sua mecânica, quando coadjuvada por um diagnóstico correto. Para Graber (1969) em uma má oclusão de cl II divisão 1, a extração de quatro pré-molares pode não ser a melhor escolha, por exigir um maior controle mecânico de ancoragem, um maior controle de sobremordida e um maior controle de torque dos incisivos superiores e inferiores. Cusimano e McLaughlln (1993) avaliaram os efeitos da extração dos primeiros pré-molares em pacientes dólicofaciais. Foi sugerido que a mesialização dos dentes posteriores conduz a uma redução na dimensão vertical. No entanto, além da mesialização dos molares, houve também uma extrusão, tanto dos molares superiores como dos inferiores. Este movimento da extrusão tendeu a acompanhar o aumento da altura facial anterior, sendo neutralizado pelo movimento de mesialização mantendo assim o ângulo do plano mandibular e não alterando a altura ântero inferior da face, evitando colapso na dimensão vertical. Chua et al., (1993) analisaram os efeitos do tratamento ortodôntico sobre a AFAI em 174 jovens divididos igualmente com más oclusões de Classe I e Classe II submetidos ao tratamento ortodôntico com ou sem extração. Os resultados obtidos mostraram que no tratamento sem extração nos jovens com Classe Ie II, AFAI aumentou significantemente, enquanto que no tratamento com extração, não houve qualquer mudança significante da AFAI. Considerando a tendência de crescimento facial, McLauglln e Bennett (1998) concluíram que a extração dos pré-molares superiores está mais bem indicada nos pacientes de ângulo alto, com uma ligeira mordida aberta, pois estes pacientes possuem uma baixa expectativa de crescimento horizontal da mandíbula. Outro fator importante que deve ser observado é a estabilidade do arco dentário inferior, sendo a posição incisiva um fator chave para selecionar os pacientes, pois quando os incisivos se encontram muito inclinados para vestibular, esta proposta de tratamento se torna inviável.

12 4- CONCLUSÃ0 De acordo com a metodologia empregada pode-se concluir que: 1) Deve ser realizada a extração dos quatro primeiros pré-molares em casos de pacientes de classe II biprotrusos quando os autores observaram que a posição dos incisivos superiores e inferiores se encontram mais verticalizados, os lábios superiores e inferiores mais retraídos e uma tendência ao perfil facial mais reto, uma diminuição do comprimento do arco dentário também é observada. 2) Em casos de pacientes com protrusão somente da maxila e com arco inferior normal, sem alterações dentárias, as extrações apenas dois pré-molares superiores seriam suficientes para a correção da sobressaliência excessiva e melhoria da harmonia muscular. No entanto as extrações podem ocasionar um aumento do apinhamento dos incisivos inferiores no período pós-contenção por restringir o arco inferior às dimensões do arco superior. 3) O apinhamento dentário pode ser corrigido das seguintes formas; expandindo o arco, protruindo incisivos, distalizando molares e realizando desgastes inter-proximais. Estas são manobras conservadoras e devem ser realizadas quando o apinhamento é pequeno, nos casos de apinhamento severo dos incisivos inferiores, a solução será a extração de quatro primeiros pré-molares superiores e os segundos pré-molares inferiores. 4) O tempo de tratamento de paciente submetido ás extrações de apenas dois pré-molares é menor do que aqueles que são submetidos ás extrações de quatro pré-molares, isto se deve ao fato de que o tratamento exista menor necessidade de controle de ancoragem, menor controle vertical, além de menor cooperação do paciente, uma vez que os molares permaneçam em classe II. Há autores que afirmam que no tratamento da classe II com extrações somente de dois pré-molares ocorre um melhor posicionamento ântero-posterior dos caninos e que a relação molar de classe II mantida não prejudica a eficiência mastigatória

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