Neurocirurgia psiquiátrica: uma análise crítica e de revisão

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1 ARTIGO DE REVISÃO Neurocirurgia psiquiátrica: uma análise crítica e de revisão Ivan Soares de Araújo 1 Sinopse Objetivo: O uso de procedimentos ablativos no tratamento dos transtornos afetivos tem passado por períodos de entusiasmo ilimitado, assim como de quase completo desprezo. O presente trabalho objetiva apresentar revisão e atualização sobre os métodos neurocirúrgicos destinados ao tratamento das doenças psiquiátricas. Discussão: Desde seu aperfeiçoamento em 1936, a psicocirurgia sofreu períodos de entusiasmo e críticas. As técnicas operatórias foram aprimoradas. Atualmente a cingulotomia, a capsulotomia anterior, a hipotalamotomia póstero-medial, a tratotomia subcaudada e a estimulação cerebral profunda (talâmica da área 25 e da cápsula interna) são as técnicas mais utilizadas. Exames de imagem como a ressonância magnética (RM), o PET-scan, o SPECT e a imagem espectroscópica protônica são úteis para o preparo para as cirurgias e as escalas de avaliação do acompanhamento pós-operatório. Conclusão: A neurocirurgia psiquiátrica é alternativa de grande valor no tratamento de doentes refratários à terapia conservadora. Palavras-chave Neurocirurgia psiquiátrica, psicocirurgia, cirurgia estereotáctica, neurocirurgia funcional. Recebido: 02/06/2007; Aprovado 12/07/ Instituto de Neurologia Deolindo Couto da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Abstract Psychiatric neurosurgery: Critical review and analysis Objective: Since its regular clinical application, the ablative procedures for the treatment of psychiatric disorders presented a long period of unbounded enthusiasm and times of utter disdain. Presently, the psychiatric neurosurgical procedures consist of cingulotomy, anterior capsulotomy, subcaudate tractotomy, posteromedial hypothalamotomy, amigdalotomy and electrical stimulation of the thalamus, anterior capsula interna or area 25 of the frontal lobe. Standardised methods of evaluation and the new image and electrophysiological methods allowed improvement of the selection criteria and of the results of treatment. Conclusion: Most of the neurosurgical procedures or their combination results in improvement of the patients but deep brain stimulation is safer promise. Key-words Pychiatric surgery, psychosurgery,stereotactic surgery, functional neurosurgery. Introdução A primeira publicação sobre ablação cortical bilateral para tratar doentes psiquiátricos foi realizada por Burkhardt, supervisor de um hospício suíço em 1892, que se baseou no trabalho experimental de Golz, realizado em cães, na Alemanha, em Ulteriormente, trabalhos experimentais demonstraram que animais lobectomizados tornavam-se mansos, o que entusiasmou o neurologista Egas Moniz, mais tarde contemplado com o prê-

2 29 mio Nobel de Medicina, a induzir seu assistente, neurocirurgião Almeida Lima, a realizar leucotomia frontal em Apesar de cerca de 6% dos doentes leucotomizados não terem sobrevivido à operação e outros tantos terem apresentado alterações graves de personalidade, a repercussão de seu trabalho estimulou a realização destas operações em doentes psiquiátricos, em uma época em que o tratamento farmacológico em psiquiatria era praticamente inexistente. A leucotomia transorbital de Freeman-Watts recebeu entusiástica acolhida e passou a ser realizada indiscriminadamente, o que contribuiu para as críticas e para o ulterior declínio da indicação do tratamento neurocirúrgico psiquiátrico, coincidindo com o momento em que a psicofarmacologia tornou-se disponível. O desenvolvimento da cirurgia estereotáctica foi avanço marcante para o desenvolvimento do método neurocirúrgico para tratar as doenças mentais. Não obstante o efeito específico dos psicofármacos, ainda há milhares de doentes resistentes ao tratamento clínico. Entretanto, ainda as imposições éticas e legais limitam a realização da neurocirurgia psiquiátrica a casos restritos. O termo psicocirurgia foi cunhado por Egas Monis, em Como as intervenções estereotácticas, na sua maioria, envolviam alvos localizados nas estruturas límbicas, alguns autores propuseram o termo cirurgia do sistema límbico para cognominá-la. Os estudos de Papez 30, embora não mais aceitos na sua íntegra, influenciaram os modelos mais recentes sobre neurobiologia do comportamento, o que estimulou Paul McLean a expandir sua teoria 19. Embora os mecanismos neuroquímicos e neurobiológicos ainda careçam de esclarecimentos, novas propostas para justificar as doenças mentais foram sugeridas por Damásio 3, por exemplo, considerou que o substrato das emoções é representado pelo conjunto de estruturas neurais localizadas em várias regiões do encéfalo, principalmente nos núcleos subcorticais do tronco encéfalico, no hipotálamo, no prosencéfalo basal e na amígdala temporal. Atualmente as técnicas computadorizadas possibilitaram o planejamento cirúrgico e a possibilidade de realização de cirurgias guiadas pela neuroimagem, que especialmente a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) evidenciaram detalhes estruturais 17 que, fundidos com as imagens dos atlas estereotácticos, possibilitaram melhorar o desenvolvimento do método operatório (Figura 1). Há ainda a considerar as imagens funcionais com a utilização de marcadores metabólicos especiais (Figura 2). A técnica estereotáctica foi também aperfeiçoada com a inclusão da radiofreqüência, do laser, da radiocirurgia, da endoscopia, dos sistemas de neuronavegação semifixação estereotáctica ao crânio (Figura 3). Apesar de todas essas técnicas e progressos, a neurocirurgia psiquiátrica é menos realizada que outrora, não por escassez de conhecimentos ou problemas técnicos, mas porque questões éticas e preconceitos que remontam ao período das lobotomias ainda são vigentes 7,8. O emprego da tomografia por emissão de pósitrons (PET-scan), nos períodos pré e pós-operatório e a imagem protônica espectroscópica do encéfalo são também exames complementares muito úteis 4. FIGURA 1 RM para a aquisição de informação altamente detalhada do cérebro. FIGURA 2 RM funcional com marcadores metabólicos e técnica computadorizada para o processamento das imagens. Figura 3 Equipamento estereotáctico com arco fixo no crânio, diferenciandose do sistema de neuronavegação (frameless system).

3 30 As b a s e s a n at ô m i c a s e f i s i o l ó g i c a s d a neurocirurgia psiquiátrica Embora o termo sistema límbico seja ainda utilizado correntemente, há controvérsias quanto à concepção de haver um único sistema responsável pela complexidade das emoções 1,3,5. Por outro lado, o conceito de sistema pressupõe um conjunto de partes que atuam para o desempenho de determinada função 1. Para Damásio, o fenômeno das emoções envolve a interação de fatores periféricos e centrais e não existe centro cerebral único para o processamento das emoções, mas, sim, sistemas distintos relacionados a padrões emocionais individuais 3. Destarte, a maioria das reações emocionais resultaria de longa história de minuciosos ajustes evolutivos e dos componentes dos mecanismos biorreguladores em prol da sobrevivência. Depois dos estudos ablativos realizados no cérebro de macacos por Fulton e Jakobsen, e assimilados por Egas Monis para a execução da leucotomia pré-frontal por seu assistente Almeida Lima, o evento mais marcante para a neurofisiologia do comportamento foi a experiência de Klüver e Bucy que se seguiu ao trabalho de Papez realizado em ,3,5. Klüver e Bucy realizaram lobectomia temporal bilateral em macacos Rhesus e observaram cegueira cortical (os animais não reconheciam o que viam ou o que levavam à boca) e alterações no comportamento que variaram do homossexualismo até a perda do medo e da agressividade. Esta síndrome, observada parcialmente em doentes com lesão do lobo temporal, passou a ser cognonimada de síndrome de Klüver-Bucy 1-3. A remoção dos lobos temporais envolveu as amígdalas e os hipocampos: a amígdala está relacionada ao aprendizado do medo, além de outros aspectos da emoção, visto ser um complexo de núcleos. O hipocampo, contrariando a teoria de Papez, exerce funções de memória 1,3,5,30. Na rara afecção de Urbach-Wiether que se caracteriza pelo depósito de cálcio na pele e na garganta, as estruturas mais afetadas são as amígdalas e os doentes apresentam amnésia do medo 1,3,5. Estudo com RM funcional em doentes induzidos ao medo pela estimulação visual revelou grande atividade nas amígdalas e em áreas separadas da corticalidade 1. Os mecanismos associados implicados na resposta de fuga-luta são processados pelo hipotálamo medial, pela substância cinzenta periaquedutal dorsal e pela amígdala 1,2,3,16. A estimulação elétrica dessas estruturas induz intensa atividade motora e alterações funcionais do sistema nervoso neurovegetativo, que constituem reação de defesa que acompanha os estados de medo e ansiedade 2,5. Há duas grandes vias pelas quais o hipotálamo envia sinais envolvendo a função neurovegetativa para o tronco encefálico, o feixe prosencefálico medial e o fascículo longitudinal dorsal. Os axônios do hipotálamo lateral compõem parte do feixe prosencefálico medial que se projeta na área tegmentar ventral do mesencéfalo. A estimulação elétrica da área tegmentar ventral pode resultar comportamento agressivo e predatório. O hipotálamo medial envia axônios à substância cinzenta periaquedutal mesencefálica por meio do fascículo longitudinal dorsal. A estimulação da substância periaquedutal mesencefálica resulta reações de agressividade 1,2. A amígdala também está envolvida no processo de agressividade, o que motiva a realização da amigdalectomia nos doentes violentos 23,28,35. A evidenciação de que a ablação bilateral anterior do giro cíngulo em animais tornava-os submissos, e nos selvagens, mansos, induziu ao desenvolvimento da cingulectomia e, ulteriormente, da cingulotomia estereotáctica. A depressão e a ansiedade também são controladas pela cingulotomia, assim como a dor rebelde 15. As compulsões e as obsessões estão relacionadas ao circuito frontoestriatotalâmico, o que evidencia a importância das conexões do lobo frontal com as estruturas pertencentes aos gânglios da base 29,32. Seleção dos pacientes Somente pacientes com doenças psiquiátricas crônicas, de gravidade considerável, resistentes ao tratamento clínico, devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico. Deve-se demonstrar a falta de resposta à farmacoterapia, à psicoterapia e à eletroconvulsoterapia (quando for a atitude apropriada) antes da decisão operatória. As doenças definidas pelo DSM-IV 31 que podem ser beneficiadas pela cirurgia psiquiátrica compreendem: 1. Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC); 2. Transtorno afetivo maior depressão maior (DM); 3. Transtorno de ansiedade; 4. Agressividade. Em muitos casos, os pacientes apresentam doenças mistas, combinando sintomas de ansiedade, depressão e TOC. A síndrome de La Tourette (incoordenação motora, ecolalia, coprolalia e tiques) é transtorno relacionado às alterações do metabolismo e da neurotransmissão dopaminérgica, envolvendo circuitos neuronais frontais-subcorticais 21. Há indicação cirúrgica em alguns casos, embora na maioria seja limitada à infância. Nas personalidades sociopáticas e nos toxicômanos há contra-indicação relativa para sua realização. É importante para o estudo criterioso dos candidatos à neurocirurgia psiquiátrica o emprego de escalas apropriadas, como a Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) e a Hamilton Depression Rate Scale (HAMD) 13,37. Para a determinação de que o paciente psiquiátrico apresenta-se resistente ao tratamento clínico específico, torna-se imperioso que ele seja indicado pelo seu próprio psiquiatra. Dentro de toda essa avaliação, deve ser incluído o eletroencefalograma (EEG), a RM e a PET, visto que nem toda afecção cerebral manifesta-se com alteração estrutural, como na síndrome de La Tourrette. Nessas condições, SPECT constitui possibilidade diagnóstica por imagem, cuja informação praticamente sobrepõe-se àquela metabólica obtida mediante a PET; proporciona tecnologia mais acessível e, portanto com maiores possibilidades de uso. Uma das limitações das imagens de SPECT é a precária resolução espacial. Também, devem ser realizados testes neuropsicológicos, exame neurológico, eletrocardiograma e demais exames de rotina para o risco cirúrgico, com a finalidade de excluir causas orgânicas para a doença psiquiátrica.

4 31 Procedimentos cirúrgicos Diversos métodos operatórios foram utilizados no século passado para o tratamento das doenças psiquiátricas 20 ; Leucotomia (Monis, Freeman, Lierly-Popen); Corpo caloso (mesoloviotomia) Laitinen; Comissura anterior (Ortega); Undercutting (Scoville); Substância inominada (Knight-Vernet); Amígdala (Narabayashi, Mark Sweet, Chitanondh); Hipocampo (Goll e col.); Tuber cinereum (Roeder-Orthner); Mesencéfalo (Tratotomia) Turnbull-Nashold; Hipotálamo (Sano e col.); Campo H de Forel (Jinai Mukawa); Pulvinar (Cooper-Richardson); Núcleos talâmicos intralaminares (Sano, Andy); Centro mediano (Andy, Jurko); Núcleo dorsomediano (Spiegel-Wycis, Mark); Tálamo anterior (Spiegel-Wycis); Capsulotomia (Bertrand, Laitinen); Fórnix (Umbach-Bengochea); Cingulotomia (Ballantine, Marino, Brown, Foltz). Entretanto, somente alguns desses evoluíram e tornaram-se mais seguros e eficazes. Geralmente, são realizados bilateralmente e obedecendo ao princípio estereotáctico que propicia melhor precisão do alvo. A maioria das técnicas estereotácticas foi dirigida para as estruturas encefálicas que compunham o lobo límbico de Broca 1, e o sistema límbico descrito por McLean 19. Essas técnicas são 9,13,14,31,36 : 1. Hipotalamotomia póstero-medial; 2. Tratotomia subcaudada; 3. Cingulotomia anterior; 4. Leucotomia límbica; 5. Capsulotomia anterior; 6. Amigdalotomia; 7. Estimulação da cápsula interna anterior, tálamo e área frontal 25 ; Hipotalamotomia póstero-medial Até o advento da estereotaxia, o hipotálamo era cirurgicamente inacessível. A fisiologia desta estrutura foi desvendada por Glotz, na Alemanha, que em 1890 realizou estudos em cães, influenciando a realização por Burkhardt em 1892, na Suíça, da primeira cirurgia cortical para tratar doentes psiquiátricos. A hipotalamotomia póstero-medial é uma das técnicas mais empregadas no tratamento cirúrgico das anormalidades de conduta, incluindo-se a oligofrenia herética, e a ântero-medial, a dependência de drogas e a hipercinesia sexual. Logo após a penetração do eletródio na região posterior do hipotálamo, a estimulação provoca midríase, aumento da freqüência respiratória e cardíaca e arterial, em decorrência da alteração simpaticomimética do hipotálamo ergotrópico 36. Essas reações precedem a termocoagulação por radiofreqüência nas coordenadas do alvo cirúrgico: 2 mm posteriormente ao ponto médio intercomissural (CAPC) e 3 mm inferiormente ao ponto médio intercomissural (CAPC) e 2,5 mm lateralmente à parede do terceiro ventrículo 9,31. Algumas áreas do hipotálamo devem ser evitadas em virtude dos efeitos adversos: lesões rostrais podem provocar diabetes insípido, hipertermia, edema pulmonar, insônia e hiperatividade. Do tuber cinereum, hiperfagia e distrofia adiposogenital. Na área póstero-lateral, as lesões podem produzir sonolência, anorexia e poiquilotermia 31. Tratotomia subcaudada Esta técnica foi desenvolvida por Knight, em 1964, com o intuito de minimizar os efeitos colaterais da lobotomia préfrontal. Seu objetivo é de interromper as vias entre o córtex orbitário e as estruturas subcorticais na substância inominada. Suas indicações são: transtorno depressivo, TOC e estados de ansiedade 9,20. Os pacientes que apresentam transtornos da personalidade, toxicomania ou alcoolismo, respondem muito pouco à cirurgia. A técnica apresenta poucas complicações: em alguns casos ocorrem convulsões pós-operatórias e traços indesejáveis de personalidade, sendo comum a falta de inibição transitória. As coordenadas para o alvo são 15 mm da linha média e 10 a 11 mm rostralmente ao plano esfenoidal, na região mais anterior da sela turca. Cingulotomia anterior Fulton foi o primeiro a sugerir que o giro cíngulo anterior fosse um alvo apropriado para as intervenções psicocirúrgicas. A cingulectomia, inicialmente, foi realizada a céu aberto, na atualidade, a localização do alvo é feita por meio de RM 23. É indicada para tratar doenças afetivas, estados de ansiedade crônica ou TOC, bem como dor crônica 29,31. Conquanto o paciente experimente alívio imediato de sua ansiedade, geralmente há um retardo para o início da remissão sintomática nos casos de depressão e TOC, cuja latência pode prolongar-se até por 12 semanas. Quando não há melhora até seis meses, o paciente deve ser reoperado, e a cingulotomia ampliada. Não há descrição de mortes ou infecções pela técnica; há casos de hemorragia subdural, sem déficit neurológico permanente intelectual ou comportamental 12. As coordenadas do alvo calculadas são: 7 mm da linha média e 20 a 25 mm posteriormente à extremidade anterior às dos cornos frontais. Leucotomia límbica A leucotomia límbica, introduzida por Kelley em , consiste da combinação da tratotomia subcaudada com a cingulotomia anterior. A técnica visa interromper as vias orbitofrontotalâmicas e a parte do circuito de Papez, sendo indicada para tratar TOC, ansiedade e depressão. Embora alguns pacientes queixem-se de letargia, confusão mental e falta de controle esfincteriano no período pós-operatório imediato, as complicações permanentes são raras 6,22,25. As lesões são de 6 mm de diâmetro

5 32 e localizadas no quadrante médio inferior de cada lobo frontal (três) e lesões em cada giro cíngulo (duas). Capsulotomia anterior Embora tenha sido Talairach o primeiro a descrever a capsulotomia anterior, foi Leksell quem a popularizou. Tem por objetivo interromper as vias frontotalâmicas no braço anterior da cápsula interna por onde passam entre a cabeça do núcleo caudado e o putâmen 12,22,24. É indicada para tratar depressão, ansiedade crônica e neurose obsessiva. São complicações da capsulotomia anterior: confusão mental transitória e incontinência urinária noturna ocasional, não havendo descrição de disfunções cognitivas 12,18,31. Suas coordenadas são: 17 mm lateralmente à linha média, 10 mm rostralmente à comissura anterior e 8 mm superiormente à linha médio-comissural. Am i g d a l o t o m i a A amigdalotomia estereotáxica foi realizada pela primeira vez por Narabayashi (1963) para controlar o comportamento anormal. Foi baseada nos estudos laboratoriais que mostraram que a estimulação elétrica da região corticomedial da amígdala induz reação de agressividade e a lesão resulta diminuição da agressividade e do medo 16. Diferentes alvos foram utilizados para a sua realização: os mais empregados são seus núcleos basal e lateral, a amígdala medial, a amígdala ântero-medial, os núcleos do grupo corticomedial e o núcleo da estria terminal. A área de lesão também varia de um terço a três quartos e até toda a amígdala 16. A redução do comportamento agressivo após a ablação da amígdala é chamada domesticação. Em decorrência disso, a amigdalotomia bilateral no tratamento da agressividade intratável recebeu apoio científico 35. Estimulação cerebral profunda (DBS) FIGURA 4 Estimulação cerebral profunda envolvendo eletrodos implantados no cérebro conectados ao marca-passo (Medtronic, Inc.) A estimulação cerebral profunda é tratamento cirúrgico que envolve o implante de dispositivo que envia impulsos elétricos a áreas específicas do cérebro. Foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) em 1997 como tratamento para tratar o tremor essencial, a distonia em 2003 e para a doença de Parkinson em Na última década, a estimulação cerebral profunda revolucionou a neurocirurgia funcional, particularmente no domínio das doenças do movimento e hoje também é aplicada no tratamento das doenças psiquiátricas 10. A estimulação cerebral consiste de um marca-passo, de fio condutor e o cabo de conexão. O marca-passo é uma caixa de titânio, contendo bateria e neuroestimulador, que envia pulsos para o cérebro para interferir na atividade neural. O fio condutor, isolado com poliuretano, apresenta pontos de contato. O condutor é conectado ao marca-passo por um fio isolado que cursa pelo tecido celular subcutâneo da cabeça, passa atrás do pavilhão auricular e atinge o marca-passo que é posicionado no tecido celular subcutâneo abaixo da clavícula (Figura 4). A introdução do sistema é procedimento neurocirúrgico que inclui o implante do arco estereotáctico e o uso de neuroimagens (RM ou TC) para mapear o cérebro e localizar o alvo com precisão. Depois da cirurgia, pode ocorrer edema cerebral, sonolência, discreta desorientação e alteração da personalidade, que cedem em uma ou duas semanas. Aproximadamente duas semanas após são retirados os pontos e, em seguida, liga-se o marca-passo que é programado. É utilizada no tratamento da depressão, TOC, síndrome de La Tourette, ansiedade e dor 10,11,13. Na atualidade, há tendência de se substituir os procedimentos ablativos pela estimulação encefálica profunda que apresenta muitas vantagens: é amplamente reversível e a estimulação pode ser ajustada de acordo com os sintomas do paciente e o evolver da doença. O papel das vias corticoestriato-talamocorticais na fisiopatologia dos sintomas psiquiátricos foi reforçado pelas imagens funcionais 38. Discussão Muitas das controvérsias surgidas em torno da neurocirurgia psiquiátrica advieram dos procedimentos iniciais indiscriminados, como as lobotomias e/ou lobectomias e a elevada incidência de efeitos colaterais e complicações ulteriores. As técnicas estereotácticas reduziram em muito seus efeitos colaterais, mas a seleção dos casos a serem operados permanece ainda preocupação de grande monta. As indicações, atualmente, são mais restritivas. Hoje em dia, nos grandes centros, há consenso

6 33 de que os pacientes com transtorno afetivo maior, ansiedade, síndrome de La Tourrette, TOC e depressão são os candidatos para a cirurgia 26,32. A cirurgia para tratar esquizofrenia não é indicada 31,34,35. As personalidades sociopáticas e os toxicômanos, assim como os alcoólatras, não apresentam indicação justificável para o procedimento cirúrgico. Para avaliar os resultados pósoperatórios mediatos desenvolveram-se escalas, como a de Pippard 33, que apresenta cinco categorias: a) Sem sintomas; b) Melhor, com alguns sintomas residuais, mas sem necessidade de tratamento adicional; c) Pouca melhora; d) Inalterado; e) Piorado. Em doentes com o diagnóstico de TOC, operados pela tratotomia subcaudada, as categorias A e B apresentaram 50% a cingulotomia, em 56%, a leucotomia límbica em 61% e a capsulotomia em 67%. A tratotomia subcaudada foi efetiva em 61%, em doentes com transtorno afetivo maior, a cingulotomia, em 56% e a capsulotomia em 67% segundo Mindus 23. Kulber 12 comparou doentes submetidos à cingulotomia e à capsulotomia e verificou os resultados quanto às categorias A e B na escala de Pippard: capsulotomia 45% e cingulotomia 39%. Com base nesses e em outros dados de avaliação, não há método convincente quanto ao melhor procedimento cirúrgico. Conquanto possam haver controvérsias a respeito da melhor técnica cirúrgica a ser empregada, é unânime a necessidade de avaliação pré-operatória por junta multidisciplinar que reúna experiência e perícia no tratamento cirúrgico de doentes psiquiátricos. A reabilitação pós-operatória e o acompanhamento psiquiátrico são também importantes 35. Conclusões Acumulam-se dados indicativos de melhora satisfatória com os procedimentos neurocirúrgicos no tratamento de doentes psiquiátricos. A melhora clínica ocorre após várias semanas ou meses; freqüentemente a reoperação é opção para obter-se o resultado esperado. Desconfortos pós-operatórios não são exceção: infecção, dificuldades para a micção, cefaléia, náuseas, ganho de peso, convulsões, hemorragia cerebral e déficits cognitivos são eventuais. A mudança da personalidade, temida pela família dos doentes, não ocorre com as técnicas atuais. A intervenção cirúrgica não substitui o atendimento psiquiátrico e não deve ser realizada contra a vontade do doente. O tratamento cirúrgico no TOC e na DM é mais eficaz do que em transtornos psicóticos. Embora tenham sido descritas e realizadas várias técnicas neurocirúrgicas para tratar doentes psiquiátricos, nunca houve evidências de que fossem superiores entre si. Embora no momento o padrão-ouro estabelecido para o tratamento neurocirúrgico do TOC e da DM permaneça sendo a cingulotomia anterior, capsulotomia anterior, tratotomia subcaudada e leucotomia límbica; o desenvolvimento das técnicas de estimulação encefálica profunda deve substituílas porque seus efeitos são reversíveis e ajustáveis às condições dos doente. É perfeitamente plausível que a esta altura do século XXI haja disponibilidade de estratégias terapêuticas que visem melhor resultado, sem prejuízo para os doentes. Referências bibliográficas 1. Bear FM, Connors WB, Paradiso AM. Neuroscience. Exploring the brain. 2ª ed. Baltimore: Lipincott Williams & Wilkins; Brandão LM. Psicofisiologia. Rio de Janeiro: Atheneu; Damásio AR. O mistério da consciência. 5ª ed. São Paulo: Companhia das Letras; Fitzgerald KD, Moore GJ, Paulson LA, Stewart CM, Rosenberg DR. Biol proton spectroscopy imaging of the thalamus in treatmente-naive pediatric obsessive-compulsive disorder. 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