Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren

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1 Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren AVALIAÇÃO SEMANAL DOS EFEITOS DA RADIOTERAPIA EXTERNA CONVENCIONAL PELA CONTAGEM DOS LEUCÓCITOS E PLAQUETAS DE PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER NAS ÁREAS DE CABEÇA E PESCOÇO, TÓRAX E PELVE Dissertação apresentada à Universidade de Pernambuco - Faculdade de Ciências Médicas e Instituto de Ciências Biológicas, para obtenção de Título de Mestre em Ciências Médicas RECIFE

2 2 MARIA DA SALETE FONSECA DOS SANTOS LUNDGREN AVALIAÇÃO SEMANAL DOS EFEITOS DA RADIOTERAPIA EXTERNA CONVENCIONAL PELA CONTAGEM DOS LEUCÓCITOS E PLAQUETAS DE PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER NAS ÁREAS DE CABEÇA E PESCOÇO, TÓRAX E PELVE Dissertação apresentada à Universidade de Pernambuco - Faculdade de Ciências Médicas e Instituto de Ciências Biológicas, para obtenção de Título de Mestre em Ciências Médicas Orientadora: Profª Drª. Maria do Socorro de Mendonça Cavalcanti Co-Orientador: Prof.Dr. Divaldo de Almeida Sampaio RECIFE 2006

3 3 Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) Universidade de Pernambuco - Recife L962a Lundgren,Maria da Salete Fonseca dos Santos Avaliação semanal dos efeitos da radioterapia externa convencional pela contagem dos leucócitos e plaquetas de pacientes portadores de câncer nas áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve / Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren - Recife: Universidade de Pernambuco; Faculdade de Ciências Médicas; Instituto de Ciências Biológicas, Xii, 42f. : il. Orientador: Prof a.dr a.maria do Socorro de Mendonça Cavalcanti Co-orientador: Dr.Divaldo de Almeida Sampaio Dissertação (mestrado ciências médicas) Universidade de Pernambuco, Mestrado em Ciências Médicas, Título em ingles: Weekly monitoring of the standard external beam radiation effects by peripheral blood cells count of head neck, thorax and pelvis cancer patients 1.Leucograma 2.Hemograma 3.Radioterapia 4.Toxicidade radiológica 5. Ciências Médicas Dissertação I.Cavalcanti, Maria do Socorro Mendonça (orient.) II. Sampaio, Divaldo de Almeida (Co-orient.) III. Universidade de Pernambuco, Mestrado em Ciências Médicas IV. Título CDU :

4 4 UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof a.dr a.leila Maria Moreira Beltrão Pereira iii

5 5 Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren AVALIAÇÃO SEMANAL DOS EFEITOS DA RADIOTERAPIA EXTERNA CONVENCIONAL PELA CONTAGEM DOS LEUCÓCITOS E PLAQUETAS DE PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER NAS ÁREAS DE CABEÇA E PESCOÇO, TÓRAX E PELVE Presidente da banca: Prof.Dr. Raul Melo BANCA EXAMIINADORA Prof. Dr Raul Melo Prof. Dra. Zulma Medeiros Prof.Dra. Helen Khoury Aprovada em: 22 de novembro de 2006 iv

6 6 Dedicatória Ao meu esposo Fernando e ao meu filho George, pela convivência, unindo amor, amizade, e cumplicidade. Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren v

7 7 Agradecimentos À Dra. Maria Ivonete Figueiredo Wanderley, hematologista do Hospital Universitário Oswaldo Cruz pela contribuição científica. Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren vi

8 8 Sumário Dedicatória v Agradecimentos vi Listas viii Resumo xii 1 INTRODUÇÃO Pergunta condutora Justificativa Objetivos Objetivo geral Objetivo específico REVISÃO DA LITERATURA MÉTODOS Desenho do estudo População do estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão Protocolo de Radioterapia Coleta de sangue e leucograma Coleta de sangue Leucograma e contagem de Plaquetas Acompanhamento clínico Análise Estatística Aspectos Éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO ANEXOS REFERÊNCIAS Abstract Bibliografia Consultada vii

9 9 Lista de figuras Figura 1. Diferenciação das células hematopoiéticas Figura 2. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Figura 10. Variação das médias geométricas do número de leucócitos totais, em relação ao tempo de tratamento (semanas) Variação das médias geométricas do número de leucócitos totais de acordo com a área tratada em relação ao tempo de tratamento (semanas) Variação das médias geométricas do número de neutrófilos, em relação ao tempo de tratamento (semanas) Variação das médias geométricas do número de neutrófilos de acordo com a área tratada em relação ao tempo de tratamento (semanas) Variação das médias geométricas do número de eosinófilos, durante o tempo de tratamento (semanas) Variação das médias geométricas do número de linfócitos, em relação ao tempo de tratamento (semanas) Variação das médias geométricas do número de linfócitos, de acordo com a área tratada em relação ao tempo de tratamento (semanas) Variação das médias geométricas do número de monócitos durante o tempo de tratamento (semanas) Variação das médias geométricas do número de plaquetas durante o tempo de tratamento (semanas) viii

10 10 Lista de tabelas Tabela 1. Distribuição dos pacientes por faixa etária, sexo e área tratada Tabela 2. Tabela 3. Tabela 4. Tabela 5. Tabela 6. Tabela 7. Tabela 8. Tabela 9. Variação absoluta e relativa das médias geométricas da contagem dos leucócitos totais, neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas, antes e durante o tratamento, com radioterapia externa convencional Médias geométricas do número de leucócitos totais durante o tratamento, levando em consideração o sexo, a idade e a área tratada Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo linear para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de leucócitos totais Médias geométricas do número de neutrófilos durante o tratamento, levando em consideração o sexo, a idade e a área tratada Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de neutrófilos Médias geométricas do número de eosinófilos durante o tratamento levando-se em consideração o sexo, a idade e a área tratada Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para dados longitudinais, ajustado ao logaritmo do número de eosinófilos Médias geométricas do número de linfócitos durante o tratamento, levando-se em consideração o sexo, a idade e a área tratada i x

11 11 Tabela 10. Tabela 11. Tabela 12. Tabela 13. Tabela 14. Estimativas e testes de Wald dos parâmetros de um modelo de regres são para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de linfócitos Médias geométricas do número de monócitos ao longo do tempo de tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de monócitos Médias geométricas do número de plaquetas ao longo do tempo de tratamento, levando em consideração o sexo, a idade e a área tratada Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo linear para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de plaquetas x

12 12 Resumo O presente estudo tem como objetivo avaliar a necessidade de monitorização semanal pela contagem de leucócitos e plaquetas, dos pacientes portadores de câncer, das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, submetidos à radioterapia externa convencional. Participaram do estudo, 101 pacientes adultos, portadores de câncer das áreas de cabeça e pescoço (11), tórax (35) e pelve (55), submetidos à radioterapia externa convencional, avaliados semanalmente com a realização de leucograma e contagem de plaquetas, comparando-se as contagens das células sanguíneas antes do início do tratamento com as obtidas nas semanas ao longo do tempo de tratamento, área tratada, sexo e faixa etária. A maior queda das médias geométricas dos leucócitos e plaquetas ocorreu na quarta semana de tratamento, onde os linfócitos, leucócitos totais, neutrófilos, monócitos e plaquetas apresentaram uma diminuição de 53,5%, 26,8%, 19,4%, 22,2% e 14,6% respectivamente quando comparado aos valores relativos antes do início do tratamento. Durante o tratamento as médias geométricas da área tratada pelve, foram estatisticamente menores do que as das áreas de tórax e cabeça e pescoço. Os linfócitos foram as células mais sensíveis à irradiação. Não houve alteração da contagem de leucócitos e plaquetas relacionadas ao sexo ou faixa etária dos pacientes. A partir dos resultados obtidos não parece ser necessária a contagem semanal de leucócitos e plaquetas para pacientes submetidos à radioterapia externa convencional em campos localizados. Leucograma, Hemograma completo, Radioterapia externa, Toxicidade radioterápica. xi

13 13 1 INTRODUÇÃO Estudos têm demonstrado que a irradiação de corpo inteiro, em seres humanos e em outros animais, leva a uma diminuição na contagem de leucócitos, eritrócitos e plaquetas e que a contagem destas células pode permanecer baixa até anos depois da irradiação (1,2). Experimentos com cães foram realizados, empregando a irradiação de corpo inteiro, foi observado um considerável grau de tolerância dos eritrócitos, a irradiação, quando comparados com os granulócitos e plaquetas. O menor efeito da radiação observado nas concentrações de hematócrito e hemoglobina, no sangue periférico, é devido a uma grande capacidade compensatória na população de eritrócitos circulantes maduros que é resultante do aumento da capacidade proliferativa sobre a demanda (3,4,5). Pesquisas foram realizadas empregando a radioterapia externa convencional, em campos estendidos ou em campos localizados, constatou-se que dentre os granulócitos, os monócitos parecem ser os leucócitos mais resistentes no sangue periférico, mostrando uma definitiva tendência à recuperação, durante a radioterapia (6,7). A seqüência de alterações no sistema hematopoiético, que ocorre durante e depois da irradiação externa convencional, abrangendo área localizada da medula óssea, é semelhante às alterações que ocorrem durante a irradiação de toda a medula. Entretanto as modificações não acontecem de imediato, podendo surgir em semanas ou até meses depois da radioterapia (8,9). No caso da radioterapia localizada, o exame do material medular retirado da área irradiada, não espelha o estado de toda a medula óssea do paciente e o aparente dano, para uma parte da função medular, não parece ser importante no seu quadro hematológico. Alguns estudos mostraram que a contagem das células do sangue periférico permanecia dentro dos limites normais, no momento da hipoplasia medular localizada (1,2,12). Desse modo, após a radioterapia, a regeneração medular, depende não apenas da dose absorvida, como também da quantidade de tecido hematopoiético irradiado. Há poucos relatos, na literatura, sobre os efeitos hematológicos quando se utiliza campo pequeno de irradiação, que são comumente usados para o tratamento de câncer localizado (48). Os achados de diminuição na contagem das células do sangue periférico, durante a radioterapia

14 14 externa convencional, parecem ser discretos e a probabilidade de contagem muita baixa com valores clinicamente significativos foi extremamente pequena (13,14). Como resultado da sensibilidade do sistema hematopoiético, baseado nos estudos com irradiação de corpo inteiro, a solicitação semanal da contagem das células do sangue periférico, se tornou uma rotina para os pacientes que estão sendo submetidos à radioterapia. 1.1 Pergunta Condutora Será necessária a realização semanal de leucograma e contagem de plaquetas, em pacientes com câncer nas áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve submetidos à radioterapia externa convencional? 1.2 Justificativa O presente trabalho se justifica, uma vez que a literatura é escassa em evidenciar clinicamente a necessidade de avaliação semanal dos efeitos da radioterapia externa convencional, pela contagem de leucócitos e plaquetas. Por ocasionar aumento do custo total do tratamento. Por obrigar os pacientes a realizarem punção venosa periódica, para retirada de amostras de sangue. E por causar um transtorno para os mesmos, que além de comparecerem diariamente à clínica de radioterapia, para o tratamento, tem que se deslocar também, para o laboratório uma vez por semana.

15 Objetivos Objetivo Geral Monitorizar os efeitos da radioterapia externa convencional pela contagem semanal dos leucócitos e plaquetas, de pacientes portadores de câncer nas áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve Objetivos Específicos 1. Descrever a contagem de leucócitos do sangue de pacientes portadores de câncer das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, submetidos à radioterapia externa convencional durante cinco semanas. 2. Verificar se a contagem de plaquetas do sangue de pacientes portadores de câncer das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, apresenta variação quando submetidos à radioterapia externa convencional durante cinco semanas. 3. Analisar se a contagem de leucócitos e plaquetas do sangue de pacientes portadores de câncer das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, apresentam variação em relação à faixa etária, sexo e área tratada, quando submetidos à radioterapia externa convencional durante cinco semanas.

16 16 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Radioterapia A radioterapia é o tratamento pelas radiações ionizantes, que teve origem em 1895, com a descoberta dos raios X, por Roentgen, e da radioatividade natural, por Becquerel, no ano seguinte. Tem papel fundamental no controle local do câncer, e estima-se que 60 % dos pacientes com esta afecção necessitam de radioterapia curativa ou paliativa, durante o curso da doença (15). Nessa modalidade de tratamento, podemos empregar as radiações corpusculares, que são partículas subatômicas (elétrons, prótons, nêutrons, alfas, betas), e as radiações eletromagnéticas, que possuem oscilações elétricas e magnéticas (raios X e raios Ύ). A radiação corpuscular tem massa e possui pouca penetrabilidade no tecido humano, enquanto a radiação eletromagnética é uma onda elétrica e magnética e apresenta grande poder de penetrabilidade (16,17). O efeito biológico das radiações é devido principalmente a danos ao DNA, ocorrendo de forma direta ou indireta. Na forma direta, a partícula resultante da absorção da radiação interage diretamente com a molécula de DNA, modificando sua estrutura, sendo o que acontece com as radiações corpusculares. Na forma indireta, ocorre uma interação da partícula com moléculas de água, resultando em radicais livres, que provocarão o dano ao DNA. Esta é a principal ação, para as radiações eletromagnéticas. A resposta da célula, à radiação, está diretamente ligada a sua sensibilidade, e é dependente do ciclo celular, oxigenação, capacidade de reparo do DNA e tempo de duplicação celular. Tais características são intrínsecas de cada população celular, por isso, as respostas dos diferentes tecidos, normais ou tumorais, podem ser tão distintas entre si (15). No planejamento radioterápico, levamos em consideração a distância da fonte de radiação, o esquema de fracionamento de dose da radiação e a área de tratamento. A fonte de radiação pode estar em contato com o paciente, ou pode haver alguma distância entre esta e a pele do paciente, que é chamada de distância foco-pele. Em relação a esta distância, a radioterapia é dividida em dois grupos: Teleterapia ou radioterapia externa quando essa distância é maior que 5 centímetros, e

17 17 braquiterapia ou radioterapia interna quando a distância é mínima ou inexistente. Na teleterapia utilizamos os seguintes aparelhos: Aparelho de Cobalto, trabalhando com distância foco-pele de 80 centímetros, e Acelerador Linear, onde é utilizada uma distância foco-pele de 100 centímetros. A braquiterapia emprega moldes de superfícies e cavidades, e implantes de material radioativo dentro dos tecidos, através de sementes, fios ou agulhas (16, 17,18). A escolha do melhor esquema de fracionamento de dose de radiação, para os diferentes tumores, depende das características cinéticas das células. Essas características são: reparo do dano subletal ou potencialmente letal, repopulação das células, entre as frações, redistribuição destas, no ciclo celular e reoxigenação observada depois de uma ou mais exposições à radiação, e ainda depende das observações clínicas, como reações agudas da pele ou mucosas dos órgãos (19). A administração da radiação na radioterapia pode ser realizada em uma única dose, em casos bem selecionados, e em alvos precisamente localizados como tumores cerebrais pequenos, onde se emprega uma dose única alta, ou de forma fracionada, que é a realizada na maioria dos casos. Na forma fracionada, o uso considerado padrão ou convencional, emprega frações diárias de 180 a 200 cgy (centigray é a unidade que expressa a dose de radiação absorvida), cinco vezes por semana, durante cinco a sete semanas, com uma dose total de 5000 a 7000 cgy (15,20). As outras formas de fracionamento são denominadas fracionamentos alterados, e são: hiperfracionamento, que utiliza 2 a 3 frações por dia, hipofracionamento, quando emprega 1 fração por semana, por quinzena ou por mês, e fracionamento acelerado, quando combina o aumento no número de frações e dose diária com a diminuição no tempo total de tratamento (15). A área de tratamento deve considerar vários compartimentos, que estão relacionados ao tumor, ou seja: macroscópico, que é visível ou palpável, microextensão, que é relacionado ao tecido vizinho, e a doença subclínica, que se presume está presente, porém não é detectável, mesmo sob microscopia. As áreas a serem tratadas, chamadas campos de tratamento, devem cobrir adequadamente os três compartimentos descritos acima, além de adicionar uma margem, para compensar as distorções geométricas, durante a exposição à radiação (19). Desta forma, o tratamento com irradiação, pode ser feito em áreas específicas acometidas pelo tumor, que é chamada de radioterapia localizada, ou envolvendo todo

18 18 o corpo, sendo então denominada de radioterapia de corpo inteiro. A radioterapia localizada é a forma mais comumente utilizada para o tratamento de câncer, na qual é tratada a lesão primária e sua drenagem linfática. Sendo assim, são utilizados campos de irradiação que cobrem uma área específica do corpo. Enquanto que na radioterapia de corpo inteiro, utilizamos campos cobrindo todo o corpo, e é empregada no tratamento das neoplasias hematológicas graves, como leucemias e linfomas, com a finalidade de provocar aplasia medular, antes do transplante de medula óssea, ou de células-tronco (21). A Radioterapia externa realizada com fracionamento padrão ou convencional e em campos localizados, utilizando áreas de tratamento, largura versus comprimento, planejada de forma bidimensional, é chamada de radioterapia convencional, diferentemente da radioterapia tridimensional que trata do volume da lesão, reconstruído de forma tridimensional. 2.2 Sistema Hematopoiético O sistema hematopoiético é composto pela medula óssea, baço, e nódulos linfáticos. A medula óssea é o órgão central formador das células do sangue, e nela se localizam as células pluripotentes que estão constantemente produzindo células adultas para serem lançadas na corrente sanguínea. Apresenta uma estrutura anatômica muito especial que permite a proliferação ou multiplicação celular e, ao mesmo tempo, a diferenciação destas. Para que estes fatos ocorram, há necessidade de um parênquima de sustentação para tais células, que deve ser muito rico em sangue. Neste parênquima existem vasos sinusoidais numerosos, e vários tipos de células denominadas, genericamente, de células estromais. Há também vasos maiores de tipo venoso e arterial, fibrilas nervosas e fibras reticulares de permeio às trabéculas de tecido ósseo esponjoso. Quando esse estroma medular está alterado, modifica-se também a formação normal das células do sangue. Situada nos ossos esponjosos do adulto: esterno, ossos ilíacos e costelas, que em conjunto formam um órgão com peso aproximado de 1500 gramas. A distribuição da medula óssea no adulto é a seguinte: Pelve-40%, Vértebras-28%, Crânio-Mandíbula-13%, Costelas-8%, Ossos longos-8% e Esterno-2%. O volume total de medula óssea no adulto é de aproximadamente quatro

19 19 litros (22). A parte funcionante ou ativa, que é responsável pela hematopoiese, é muito vascularizada, e tem cor vermelho-escura (medula óssea vermelha). A parte não ativa, não funcionante ou inativa, vai se tornando amarela, rica em células gordurosas, medula óssea amarela (23). As porções celulares do sangue compostas de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, constituem as três linhagens ou séries diferentes de células que se originam de uma célula mãe única, denominada de célula pluripotente, totipotente, stem-cell ou células-tronco (21,23) (Figura 1). Figura 1 Diferenciação das células hematopoiéticas (23) A série eritrocítica ou vermelha ocupa a parte central da medula óssea, a granulocítica ou branca ocupa difusamente a medula óssea; e a megacariocítica ou plaquetária, os sinusóides. As células do sangue periférico, geralmente refletem a produção da medula óssea. Os eritrócitos ou hemácias são encarregados das trocas gasosas entre os tecidos e o meio ambiente por meio da hemoglobina neles contida (22,24).

20 20 Os leucócitos ou glóbulos brancos compreendem os granulócitos, monócitos e linfócitos. As células granulocíticas são elementos de defesa contra agentes externos, tais como bactérias, fungos, parasitas e partículas inertes estranhas ao meio ambiente. Os granulócitos predominam nos esfregaços de medula óssea e representam cerca de 60 a 65% das células nucleadas no adulto (24). Entre estas, predominam os granulócitos neutrófilos, pois os eosinófilos e basófilos jovens, raramente atingem mais de 8% daquele total. Isto também ocorre no sangue periférico, onde os neutrófilos são os mais freqüentes. Os monócitos são encarregados da defesa do organismo, e participam das reações imunológicas. Os linfócitos são encontrados em número apreciável no sangue periférico, sendo mais raros nos esfregaços de medula óssea. Constituem mais de 90% das células dos linfonodos, do baço e de outros órgãos linfóides, como as tonsilas. Estas células estão envolvidas nas reações de reconhecimento de agentes que provêm do meio externo, agindo diretamente sobre elas ou por intermédio de secreção de anticorpos (25). As plaquetas são células pequenas, incompletas, sem material nuclear, com forma lenticular e bastante variável. Elas são formadas no interior do citoplasma megacariocitário, e podem ser vistas na periferia do citoplasma no momento em que são lançadas na circulação, isoladas ou em agrupamentos. Os megacariócitos e plaquetas têm marcadores citoquímicos e imunoistoquímicos que podem servir para sua identificação quando a citologia isolada não é suficiente. As plaquetas constituem elementos importantes nos fenômenos que resultam na hemostasia (26). 2.3 Efeitos da Radioterapia de Corpo Inteiro no Sistema Hematopoiético Os elementos do sangue e a medula óssea, respondem à irradiação de corpo inteiro, com uma progressiva diminuição numérica, devido à destruição das células precursoras primitivas, que são radiossensíveis (27). A medula óssea é um dos tecidos mais bem estudados por radiobiologistas, e também é um dos melhores descritos por patologistas, em vítimas de acidente radiológico ou guerra atômica (9). Estes estudos demonstram que para muitos mamíferos uma exposição única de corpo inteiro com dose de 250 a 800 cgy, resulta em falha medular, com morte de 50% dos indivíduos (se não tratados dentro de sessenta dias), que é a dose letal (DL 50/60 ) a qual representa

21 21 a síndrome da radiação aguda da medula óssea, quando evolui para morte (21,28,29). No ser humano uma exposição única de corpo inteiro, com dose de 350 a 1050 cgy (DL 50/60 ), produz as seguintes alterações: necrose das células precursoras das três linhagens hematopoiéticas - eritroblástica, mieloblástica e megacarioblástica - tendo início dentro das 24 horas após a exposição. Migração para a medula óssea de células maduras nucleadas (granulócitos segmentados), resultando em uma queda da população de células nucleadas que alcançam o nível mais baixo em três a cinco dias da exposição (9). Os sinusóides medulares sofrem grave dilatação após dois a três dias da exposição, resultando num extravasamento de eritrócitos, ocupando o lugar dos granulócitos. Em torno do quinto dia da exposição os eritrócitos são removidos e os sinusóides se contraem progressivamente, acarretando um aumento do número de células adiposas que ocupam a cavidade medular dentro de oito dias da exposição (8). Em alguns indivíduos surge uma tentativa precoce de recuperação das células nucleadas antes de oito dias da exposição. Um progressivo aumento na celularidade acontece depois de oito dias da exposição em paralelo com a redução dos adipócitos. A medula óssea apresenta celularidade normal ou hipercelularidade dentro de 30 dias da exposição, onde macrófagos e mielócitos atípicos geralmente são vistos (30). Ao trigésimo dia após a exposição à radiação de corpo inteiro, o sangue periférico espelha as alterações vistas na medula óssea. Depois de uma precoce neutrofilia e trombocitose, uma progressiva neutropenia e trombocitopenia ocorrem, alcançando o menor valor em 30 dias. Os linfócitos decrescem rapidamente e permanecem muito baixos por várias semanas. Ocorre redução dos eritrócitos que atingem níveis da hemoglobina de até 8 g/dl por volta do trigésimo dia (31). O valor máximo da pancitopenia acontece na terceira semana após a máxima depressão da medula óssea, e vítimas de radiação do corpo inteiro podem morrer de pancitopenia enquanto a medula óssea é normocelular (9). 2.4 Efeitos da Radioterapia Localizada no Sistema Hematopoiético O sistema hematopoiético é um sistema sensível à radiação. A radiação ionizante diminui a atividade do sistema hematopoiético, e pode ter profundos efeitos sobre a medula óssea e as unidades que formam o sangue (2). A irradiação de pacientes com câncer afeta a proporção de subpopulações de linfócitos e sua

22 22 reatividade imune (32,33,34). Estudos sobre o uso da radioterapia em campos localizados, sugerem uma queda significativa na contagem das células brancas do sangue periférico, dentro de duas semanas do início da irradiação, seguido de uma diminuição discreta dessa contagem, até o final do tratamento (35,36,37). A granulocitopenia causada pela irradiação localizada é correlacionada não apenas com o volume de medula óssea irradiada, com a dose e o número de frações da radioterapia, e ainda está correlacionada às reações da medula óssea não irradiada (38, 39, 40,41), e para uma permanente supressão de um volume limitado de medula óssea, pela irradiação, seria necessária uma dose elevada, acima de 4000 cgy (41). A radioterapia externa convencional em área localizada pode levar a uma diminuição na contagem de células brancas e plaquetas, após semanas do início do tratamento, porém raramente provoca alterações na contagem das células vermelhas, uma vez que essas células têm uma grande capacidade proliferativa, resultando na liberação de eritrócitos maduros para o sangue periférico, mantendo seus valores no limite da normalidade no sangue circulante (4, 42,43). Estudos demonstraram que os linfócitos são as células do sangue periférico mais sensível à radiação, nos pacientes com câncer localizado em áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve (20,44,45), e os monócitos parecem ser os leucócitos mais resistentes (7). Quando 20 a 30% da medula óssea são submetidos à radioterapia, a atividade nas áreas irradiadas permanece baixa por muitos anos, provavelmente porque no tecido não irradiado o aumento de células proliferativas é suficiente para manter um número de células sanguíneas circulantes (46,47). Autores como Jereczek- Fossa e cols (13), 2002, Lujan e cols (14), 2003, revelaram que há uma diminuição na contagem das células do sangue periférico durante a radioterapia, sendo que essa diminuição não apresentou repercussão clinica para esses pacientes, que levassem à suspensão da radioterapia. Os autores Ang e cols, 1999, Ampil e cols, 2001, Yang e cols, 1995, Blank e cols, 1999 e Zachariah e cols, 2001, questionam a necessidade da contagem semanal das células sanguíneas do sangue periférico para pacientes submetidos à irradiação em campos localizados.

23 23 3 MÉTODOS 3.1 Desenho do estudo O estudo foi descritivo do tipo série de casos. 3.2 População de estudo Foram selecionados 101 portadores de câncer nas áreas de cabeça e pescoço (tumores de soalho de boca, palato, orofaringe e hipofaringe), tórax (tumores de pulmão e mama) e pelve (tumores de próstata e colo uterino), provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS) e clínicas privadas do Estado de Pernambuco, no período de março a outubro de 2004, encaminhados ao Instituto de Radioterapia Waldemir Miranda (IRWAM). 3.3 Critérios de Inclusão Pacientes acima de 21 anos de idade, de ambos os sexos, portadores de câncer nas áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, com áreas de tratamento acima de 100 centímetros quadrados, com a dose diária de irradiação variando de 180 a 200 cgy, em cinco frações semanais com uma dose total de 4500 a 5000 cgy, durante cinco semanas. Foram tratados com acelerador linear (AL), Clinac 600C Varian, de 6 MV(milhões de volts), emissor de radiação X de alta energia, e realizaram hemogramas antes, e semanalmente durante o tratamento.

24 Critérios de exclusão Pacientes submetidos à quimioterapia previamente ou concomitantemente; pacientes submetidos à radioterapia hiperfracionada, hipofracionada, ou radioterapia de múltiplas áreas; pacientes com doença conhecida do sistema hematopoiético; pacientes com contagem inicial de leucócitos abaixo de 4000 células por milímetro cúbico, e pacientes com contagem de plaquetas inicial abaixo de 150 mil células por milímetro cúbico. 3.5 Radioterapia Todos os pacientes do presente estudo, foram tratados no AL de 6 MV, com distância foco pele de 100 cm, e todos os campos de irradiação tiveram áreas maiores de 100 cm 2 ( 10X10 cm), sendo para os casos de cabeça e pescoço, empregados 3 campos de tratamento, 2 cervicais laterais paralelos e opostos, e um campo cervical anterior. Para os casos de tórax, foram utilizados 2 campos torácicos paralelos e opostos antero-posterior e póstero-anterior, e para os casos de pelve, foram usados 4 campos pélvicos paralelos e opostos, antero-posterior, póstero-anterior e látero-lateral. A dose diária variou de 180 a 200 cgy, em cinco frações por semana e a dose total de 4500 a 5000 cgy, foi alcançada em cinco semanas. Cada semana de tratamento corresponde a cinco frações ou aplicações. 3.6 Coleta de sangue e hemograma Coleta de sangue Foram coletados por punção venosa 3 a 4,5 ml de sangue para o hemograma, após limpeza da pele em tubo contendo anticoagulante (EDTA Ácido etileno diamino tetracético). Para o mesmo paciente do estudo todos os hemogramas semanais foram realizados no mesmo laboratório do exame inicial.

25 Leucograma e Plaquetas Os hemogramas foram realizados pelo método da citometria de fluxo, utilizando laser semicondutor para contagem das células brancas, e o método de impedância para a contagem das plaquetas, em sistema automatizado, usando um equipamento contador automático de células sanguíneas (SF 3000 ROCHE), que utiliza um sistema único de distribuição das populações celulares em seu histograma chamado de A.C.A.S., ou sistema adaptativo de análise de classificação. Essa distribuição proporciona um resultado mais exato, diminuindo a necessidade de repetição de amostras (51). Os hemogramas foram realizados no Laboratório Central do Hospital Universitário Oswaldo Cruz para os pacientes do SUS. Para os pacientes com Seguro Saúde, os exames foram realizados nos laboratórios credenciados utilizando os métodos anteriormente referidos. A contagem dos leucócitos totais e plaquetas de toda a população do estudo foi realizada antes do início da radioterapia (pré-tratamento) e semanalmente durante a radioterapia, da primeira à quinta semana. As unidades da contagem das células sanguíneas são expressas em número de células achadas em um milímetro cúbico. Os valores da normalidade da série branca e plaquetária do sangue em indivíduos adultos são os seguintes: leucócitos totais de a por mm 3, eosinófilos de 40 a 550 por mm 3, neutrófilos de 1600 a 7150 por mm 3, linfócitos de 880 a 4950 por mm 3, monócitos de 80 a 1100 por mm 3 e plaquetas a por mm 3 (24). 3.7 Acompanhamento Clínico Foi realizado o acompanhamento clínico semanal de todos os pacientes, através de um interrogatório sintomatológico (anexo 1), para verificar a presença de novos sinais e sintomas, junto com a análise da contagem dos leucócitos e plaquetas. Se a contagem de leucócitos e plaquetas caísse abaixo de 50% do valor mínimo normal, haveria uma intervenção (suspensão da radioterapia).

26 Análise estatística Os dados foram lançados em uma planilha eletrônica modelo Excel, sendo analisados e comparados em relação aos valores do pré-tratamento. Devido à pronunciada assimetria presente nos dados, adotou-se a média geométrica como a medida do valor típico da contagem de cada tipo de célula (52). Para estudar o efeito do tempo ao longo do tratamento, do sexo, da média de idade, e da área tratada, sobre essa contagem, foram ajustados modelos de regressão para dados longitudinais, utilizando o método Generalized Estimation Equations (GEE). Em modelos de regressão linear clássicos (pressupostos de independência, distribuição gaussiana, e homocedasticidade) os testes de hipóteses sobre a nulidade dos parâmetros da regressão utilizam a estatística t de Student. Em outros modelos de regressão, dispõem se de três testes de nulidade dos parâmetros: o teste de Wald, o teste da razão de verossimilhança e o teste score de Fisher. Um dos mais frequentemente utilizados é o teste de Wald, que utiliza a estatística: βˆ W = EP(ˆ β) onde βˆ representa a estimativa de máxima verossimilhança de β e EP( βˆ ) e o erro padrão de βˆ. O teste de Wald foi usado para verificar se uma variável introduzida num modelo de regressão tem uma associação estatisticamente significante com a variável resposta (52). 3.8 Aspectos éticos Todos os pacientes selecionados foram convidados a participar do estudo e, ao concordarem, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 2). O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, sob o parecer de número 267/03 (anexo 3). Os pacientes foram acompanhados semanalmente e informados dos resultados dos hemogramas, recebendo cópia destes exames, para serem entregues aos médicos assistentes.

27 27 4 RESULTADOS Foram analisados dados da contagem de leucócitos e plaquetas de 101 pacientes adultos (606 hemogramas), com idade variando de 29 a 85 anos, com uma média de 59,3 anos (desvio padrão igual a 12,6 anos), sendo 69 pacientes do sexo feminino (68,3%) e 32 do sexo masculino (31,7%). Todos os casos, portadores de tumores das áreas de cabeça e pescoço (n=11, 10,9%), tórax (n=35, 34,6%) e pelve (n=55, 54,5%), foram tratados com radioterapia externa convencional (Tabela 1). Tabela 1 Distribuição dos pacientes portadores de câncer das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, por faixa etária, sexo e área tratada, submetidos à radioterapia externa convencional no período de março a outubro de 2004 Faixa etária (anos) Sexo Área Tratada Masculino Feminino Cabeça e Pescoço Tórax Pelve TOTAL Os valores relativos e absolutos das médias geométricas da contagem de leucócitos totais, neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas, antes da radioterapia (pré-tratamento), e nas semanas durante o tratamento (primeira, segunda, terceira, quarta e quinta), dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, tórax e pelve submetidos à radioterapia convencional estão apresentados na tabela 2. Os basófilos não foram descritos por apresentarem 70% dos valores iguais à zero em todos os momentos da mensuração, tendo como resultado as médias

28 28 geométricas, e medianas iguais à zero, deixando a média aritmética de ser um valor representativo. A queda maior das médias geométricas da contagem das células sanguíneas ocorreu na quarta semana de tratamento, onde os linfócitos, leucócitos totais, neutrófilos, monócitos e plaquetas, apresentaram uma diminuição de 53,5%, 26,8%, 19,4%, 22,2%, e 14,6% respectivamente, quando comparada aos valores relativos antes do início do tratamento. Os eosinófilos tiveram a maior queda dos valores na primeira semana e diminuíram em 9,2% (Tabela 2). Tabela 2 - Variação absoluta e relativa das médias geométricas da contagem dos leucócitos totais, neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas, antes e durante o tratamento, com radioterapia externa convencional Células Semanas Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Leucócitos totais 6864,6 5847,4 5671,5 5436,8 5027,9 5182,7 Variação relativa 1 100,0% 85,2% 82,6% 79,2% 73,2% 75,5% Neutrófilos 4118,1 3696,4 3696,2 3621, ,1 Variação relativa 100,0% 89,8% 89,8% 87,9% 80,6% 82,6% Eosinófilos 190,1 176,5 196, ,4 191,7 Variação relativa 100,0% 92,8% 103,6% 112,6% 99,6% 100,8% Linfócitos 1908,5 1284,9 1091, ,2 957,3 Variação relativa 100,0% 67,3% 57,2% 49,3% 46,5% 50,2% Monócitos 347,6 294,9 301,9 314,2 270,3 282,7 Variação relativa 100,0% 84,8% 86,8% 90,3% 77,8% 81,3% Plaquetas 252,4 241,1 221,3 216,4 215,6 230,4 Variação relativa 100,0% 95,5% 87,7% 85,7% 85,4% 91,3% 1 Base das percentagens: contagem obtida no pré-tratamento.

29 29 A tabela 3 apresenta as médias geométricas do número de leucócitos totais ao longo do tempo de tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada. Tabela 3 - Médias geométricas do número de leucócitos totais durante o tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada Média geométrica do número de leucócitos Variável Semanas Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Sexo Masculino 6491,8 5871,5 5495,4 5523,0 5148,9 5071,4 Feminino 7044,6 5836,2 5755,0 5397,3 4968,5 5240,4 Faixa etária 29 a ,5 5387,7 5651,9 4975,1 4585,9 5077,5 50 a ,1 5887,3 5469,0 5527,4 5057,3 4828,2 60 a ,6 5740,3 5711,5 5544,3 5341,9 5242,9 70 a ,0 6513,6 5937,8 5587,7 4964,7 5717,2 Área tratada Cabeça e Pescoço 6978,1 6716,0 6528,8 6939,7 6830,8 6686,5 Pelve 6818,1 5341,8 5103,4 4818,3 4427,6 4589,6 Tórax 6902,5 6453,1 6404,9 6087,9 5454,4 5497,4 Total 6864,6 5847,4 5671,5 5436,8 5027,9 5182,7 O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais (Tabela 4), mostra que os valores de leucócitos totais apresentaram médias geométricas significativamente decrescentes ao longo do tempo de tratamento.

30 30 Tabela 4 - Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de leucócitos totais Variável Coeficiente Erro padrão Estatística de Wald Valor p Tempo ,01-8,48 0,000 Sexo feminino 1 0,04 0,06 0,64 0,525 Pelve * -0,26 0,08-3,48 0,000 Tórax * -0,13 0,08-1,48 0,139 Faixa etária 0,00 0,00-0,26 0,793 Constante 8,98 0,13 67,4 0,000 1 Categoria de referência: sexo masculino; * Categoria de referência: Cabeça e Pescoço, tempo - semanas de tratamento A figura 2 ilustra a variação das médias geométricas do número de leucócitos totais decrescendo ao longo do tempo de tratamento Média geométrica Leucócitos Pré 1a 2a 3a 4a 5a Tempo de tratamento (semanas) Figura 2 - Variação das médias geométricas do número de leucócitos totais em relação ao tempo de tratamento (semanas)

31 31 As médias geométricas do número de leucócitos totais, não variaram de forma significante com o sexo, e nem com a faixa etária, mas a variação em relação à área tratada foi estatisticamente significante. Durante o tratamento as médias geométricas da área tratada pelve, foram significativamente menores do que as da área de cabeça e pescoço (Figura 3) Média geométrica Leucócitos Pré 1a 2a 3a 4a 5a Tempo de tratamento (semanas) CP P T CP-Cabeça e Pescoço, P-Pelve, T-Tórax. Figura 3 - Variação das médias geométricas do número de leucócitos totais, de acordo com a área tratada, em relação ao tempo de tratamento (semanas).

32 32 A Tabela 5 apresenta as comparações das médias geométricas do número de leucócitos obtidas nas cinco semanas pós tratamento com a média geométrica obtida antes do tratamento. Em termos de médias geométricas, houve um decréscimo significante dos leucócitos de cada semana pós tratamento em relação aos leucócitos pré tratamento. Tabela 5 - Comparações das médias geométricas de leucócitos pós tratamento com a média geométrica de leucócitos pré tratamento Tempo (semanas) Médias geométricas Quociente * t Valor p < 0, < 0, < 0, < 0, < 0,001 * Divisão de cada média geométrica do pós tratamento pela média geométrica do pré tratamento.

33 33 A tabela 6 apresenta as médias geométricas do número de neutrófilos ao longo do tempo de tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada. Tabela 6 - Médias geométricas do número de neutrófilos durante o tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada Médias geométricas do número de neutrófilos Variável Semanas Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Sexo Masculino 3970,4 3762,5 3684,0 3817,5 3492,9 3472,2 Feminino 4188,5 3666,2 3701,9 3536,9 3238,3 3364,7 Faixa etária 29 a ,6 3608,1 3724,4 3430,7 3288,2 3291,7 50 a ,1 3659,9 3652,4 3609,1 3292,9 3195,0 60 a ,3 3870,9 4033,2 3975,3 3498,5 3723,6 70 a ,4 3627,2 3349,7 3440,6 3190,6 3428,6 Área tratada Cabeça e Pescoço 4123,8 4140,7 4370,4 4708,3 4651,3 4690,5 Pelve 4086,4 3385,2 3273,1 3155,5 2837,5 2935,1 Tórax 4166,6 4095,5 4244,8 4124,6 3726,8 3621,0 Total 4118,1 3696,4 3696,2 3621,6 3321,0 3401,1 O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais, (Tabela 7), mostra que as médias geométricas do número de neutrófilos apresentaram uma tendência significativamente decrescente ao longo do tempo. A figura 4 ilustra a variação das médias geométricas do número de neutrófilos ao longo do tempo. As médias geométricas do número de neutrófilos não variaram de forma significante com o sexo e nem com a idade, mas a variação em relação à área tratada foi estatisticamente significante. Durante o tratamento as médias geométricas da área

34 34 tratada pelve foram significativamente menores do que as da área tratada cabeça e pescoço (Figura 5). Tabela 7 - Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de neutrófilos. Variável Coeficiente Erro padrão Estatística de Wald Valor p Tempo Sexo feminino Pelve * Tórax * Faixa etária Constante Categoria de referência: sexo masculino; * Categoria de referência: Cabeça e Pescoço Tempo - semanas de tratamento Média geométrica Neutrófilos Pré 1a 2a 3a 4a 5a Tempo de tratamento (semanas) Figura 4 - Variação das médias geométricas do número de neutrófilos em relação ao tempo de tratamento (semanas).

35 , , ,00 Média geométrica Neutrófilos 3500, , , , , ,00 500,00 0,00 Pré 1a 2a 3a 4a 5a Tempo de tratamento (semanas) CP P T CP- Cabeça e Pescoço, P-Pelve, T-Tórax Figura 5 - Variação das médias geométricas do número de neutrófilos, de acordo com a área tratada, em relação ao tempo de tratamento (semanas). A tabela 8 apresenta as comparações das médias geométricas do número de neutrófilos obtidas nas cinco semanas pós tratamento com a média geométrica obtida antes do tratamento. Em termos de médias geométricas, houve um decréscimo significante dos neutrófilos de cada semana pós tratamento em relação aos neutrófilos pré tratamento.

36 36 Tabela 8 - Comparações das médias geométricas de neutrófilos pós tratamento com a média geométrica de neutrófilos pré tratamento Tempo (semanas) Médias geométricas Quocien t Valor p te * < 0, < 0,001 * Divisão de cada média geométrica do pós tratamento pela média geométrica do pré tratamento. A tabela 9 apresenta as médias geométricas do número de eosinófilos ao longo do tempo de tratamento, levando-se em consideração o sexo, a faixa etária e à área tratada.

37 37 Tabela 9 - Médias geométricas do número de eosinófilos durante o tratamento levandose em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada Médias geométricas do número de eosinófilos Variável Semanas Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Sexo Masculino 170,3 178,5 157,1 183,7 165,3 152,8 Feminino 200,1 175,5 219,0 229,9 202,0 216,7 Faixa etária 29 a ,9 256,7 253,4 248,2 295,8 220,4 50 a ,5 142,1 176,4 195,4 158,9 188,9 60 a ,5 196,6 199,9 206,0 223,0 247,8 70 a ,3 142,4 174,9 220,0 132,6 130,8 Área tratada Cabeça e Pescoço 89,9 179,1 194,3 213,4 183,9 183,5 Pelve 213,0 190,7 262,7 253,8 234,3 206,9 Tórax 159,4 155,3 127,2 163,0 139,4 177,4 Total 190,1 176,5 196,9 214,0 189,4 191,7 O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais (Tabela 10), mostra que não houve mudança estatisticamente significante, na média geométrica do número de eosinófilos, ao longo do tempo de tratamento. Também não houve variação estatisticamente significante das médias geométricas do número de eosinófilos, em relação ao sexo, faixa etária e área tratada.

38 38 Tabela 10 - Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para dados longitudinais, ajustado ao logaritmo do número de eosinófilos Variável Coeficiente Erro padrão Estatística de Wald Valor p Tempo Sexo feminino Pelve * Tórax * Faixa etária Constante Categoria de referência: sexo masculino; * Categoria de referência: Cabeça e Pescoço. Tempo semanas de tratamento. A figura 6 ilustra a variação das médias geométricas do número de eosinófilos ao longo do tempo de tratamento Média geométrica eosinófilos Pré 1a 2a 3a 4a 5a Tempo de tratamento (semanas) Figura 6 - Variação das médias geométricas do número de eosinófilos, durante o tempo de tratamento (semanas).

39 39 A tabela11 apresenta as médias geométricas do número de linfócitos ao longo do tempo de tratamento, levando-se em consideração o sexo, a faixa etária e à área tratada. Tabela 11 - Médias geométricas do número de linfócitos durante o tratamento, levandose em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada Médias geométricas do número de linfócitos Variável Semanas Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Sexo Masculino 1764,1 1245,9 995,9 920,9 943,6 915,5 Feminino 1979,5 1303,5 1138,5 950,2 861,7 979,3 Faixa etária 29 a ,6 1271,9 1125,4 1034,4 868,5 1198,4 50 a ,3 1266,0 1049,8 910,4 868,2 990,2 60 a ,1 1354,2 1100,8 916,1 874,2 808,4 70 a ,3 1242,1 1103,5 924,4 949,5 936,0 Área tratada Cabeça e Pescoço 2134,5 1884,3 1416,0 1384,8 1131,6 1319,1 Pelve 1920,0 1141,0 970,3 814,0 821,5 809,1 Tórax 1825,3 1373,1 1209,3 1042,3 916,7 1049,4 Total 1908,5 1284,9 1091,2 941,0 888,2 957,3 O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais (Tabela 12), mostra que as médias geométricas do número de linfócitos apresentaram tendência significativamente decrescente ao longo do tempo de tratamento. Entretanto essa tendência interrompeu-se a partir da quarta semana como ilustra a figura 7. As médias geométricas do número de linfócitos não variaram de forma significante com o sexo e nem com idade, mas a variação em relação à área tratada foi