UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO

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1 UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO RODRIGO COMPARIN EFEITOS DO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II POR DEFICIÊNCIA MANDIBULAR APÓS USO DO PROPULSOR MANDIBULAR DE HERBST E APARELHO CORRETIVO FIXO BAURU 2013

2 1 RODRIGO COMPARIN EFEITOS DO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II POR DEFICIÊNCIA MANDIBULAR APÓS USO DO PROPULSOR MANDIBULAR DE HERBST E APARELHO CORRETIVO FIXO Dissertação apresentada `a Pró-Reitora de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção de título de Mestre em Odontologia, área de concentração Ortodontia sob orientação da Prof. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro BAURU 2013

3 2 Comparin, Rodrigo C73727e Efeitos do tratamento da má oclusão de classe II por deficiência mandibular após uso do propulsor mandibular de herbst e aparelho corretivo fixo / Rodrigo Comparin f. : il. Orientadora: Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Universidade do Sagrado Coração Bauru SP. 1. Má oclusão de Angle Classe II. 2. Ortodontia interceptora. 3. Ortodontia Corretiva. 4. Face. I. Castro, Renata Cristina Faria Ribeiro de. II. Título.

4 3 RODRIGO COMPARIN EFEITOS DO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II POR DEFICIÊNCIA MANDIBULAR APÓS USO DO PROPULSOR MANDIBULAR DE HERBST E APARELHO CORRETIVO FIXO Dissertação apresentada a Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Mestre em em Odontologia, área de concentração: Ortodontia, sob orientação da Profa. Dra. Renata Cristina Faria de Ribeiro Castro. Banca examinadora: Profa. Dra. Renata C. F. de Ribeiro Castro. Universidade Sagrado Coração Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli Universidade Sagrado Coração Prof. Dra. Rita de Cassia Moura Carvalho Láuris Universidade de São Paulo Bauru 09 de Dezembro de 2013

5 4 DEDICÁTORIA Ao meu pai, DARNES COMPARIN, sempre presente ao meu lado em todas as conquistas da minha vida A minha mãe, NÉLSI SALETE COMPARIN, presença espiritual constante em meus pensamento e a quem devo TUDO, pois foi ela quem sempre me incentivou a estudar mais e mais Aos meus irmãos, pelo nosso amor fraternal, e a você Éliston, por estar me incentivando a buscar sempre mais na Odontologia A vocês, professores OMAR GABRIEL DA SILVA e LEOPOLDINO CAPELOZZA FILHO por serem o meu norte sempre e me ensinarem tudo o que eu sei nesta arte que é a ORTODONTIA E a todas as outras pessoas especiais que me acompanham nesta trajetória e fazem parte da minha vida... Esta dissertação esta dedicada a vocês! Rodrigo Comparin

6 5 AGRADECIMENTOS A PROF.ª Dr.ª Renata C. F. de Ribeiro Castro, pela sua ética, moral, amizade, apoio, dedicação, pela sua disciplina, pela sua orirnetação constante neste trabalho, o meu reconhecimento de sua competência. Pela sua seriedade e pela sua convicção de que a ciência deve ser feita sempre com brilhantismo, com empenho e responsabilidade Com certeza, evolui em sabedoria, aprendizado, humildade e disciplina. A minha sincera gratidão. Aos seus colegas da turma de mestrado, Ana Lurdes, Camila, Daiza, Daniele, Douglas, Elisa, Fábio, José Capelozza, Leanne, Luiza, Ronaldo e Sérgio, pelos momentos de aprendizado compartilhados e aprimoramentos reciprocos... À Pró-Reitora de Pesquisa e Pós-Graduação, Sandra Saes, ao Coordenador do curso Stricto Sensu, Spencer Payão, coordenadora do Programa de Odontologia, Sara Nader e coordenadora da área de Ortodontia, minha orientadora, Renata Castro, pelo empenho na realização deste mestrado. A Profis por ceder o arquivo de documentação ortodôntica para a coleta da amostra do presente estudo, e em especial, aos pacientes, que permitiram a realização deste estudo. Meu agradecimento especial a todos vocês

7 6 RESUMO Objetivo: investigar os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares do tratamento da má oclusão de Classe II, Divisão 1, por deficiência mandibular, após o uso do propulsor mandibular Herbst e aparelho ortodôntico Straight Wire. Material: a amostra, de caráter retrospectivo, foi constituída de telerradiografias, de 24 jovens pacientes, brasileiros, gênero feminino (cinco) e masculino (dezenove), idade média inicial de 13,7, etnia feoderma (quatro) e leucoderma (vinte), selecionados de um total de 1625 pacientes tratados no Curso de Especialização em Ortodontia PROFIS, Bauru - São Paulo, Brasil. Métodos: foram utilizadas telerradiografias em norma lateral antes do início do tratamento ortodôntico (T1), ao término do tratamento com o propulsor mandibular Herbst (T2), e após o término do tratamento ortodôntico com aparelho pré-ajustado (T3). O tempo médio de tratamento total foi de 2,2 anos (T3- T1). Resultados: das 36 variáveis estudadas, apenas duas variáveis (Pog-NB e inclinação do plano oclusal) apresentaram erro sistemático. Os erros casuais foram bastante reduzidos e aceitáveis. A amostra apresentou distribuição normal. Duas grandezas usadas para expressar a alteração do comportamento sagital da maxila (SNA e A-Nperp), não oscilaram significativamente, apenas a distância Co-A aumentou na fase T3, em direção anterior. As grandezas usadas para expressar a alteração no comportamento sagital da mandíbula (SNB, P-Nperp e Co-Gn) aumentaram, entre fases T1 e T2, no entanto, na fase T3 houve um retorno a posição original para as variáveis SNB e P-Nperp (Fase T1 semelhante a Fase T3), exceção a variável Co-Gn, que manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Não houve alteração no padrão de crescimento, apenas um aumento da altura facial ântero-inferior (ENa-Me), entre as fases T1-T2, mantendo-se estável entre as fases T2 e T3. Os incisivos superiores diminuíram a inclinação vestibular (exceção variável 1.PP) e a protrusão entre as fases T1 e T2 e manteve-se estável na fase T3. Os incisivos inferiores inclinaram para vestibular e protruíram. No sentido vertical, não houve alteração na posição do molar superior e os incisivos inferiores intruíram. O trespasse horizontal, trespasse vertical, relação molar e relação canino, diminuíram nas três fases avaliadas, e, em relação a inclinação do plano oclusal, houve uma diminuição entre a fase T1 e T2, mantendo-se estável na fase T3. Para comparação dos componentes tegumentares, a convexidade do perfil diminuiu (H-NB e H-Nariz), o lábio superior protruiu entre as fases T1 e T2 e manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Houve aumento nas vias aéreas (Nfa-Nfp e Bfa-Bfp) entre a fase T1 e T2. Conclusão: Ao avaliar o tempo total de tratamento conclui-se que as maiores alterações foram dentoalveolares e tegumentares. O tratamento com o aparelho propulsor mandibular Herbst seguido do aparelho ortodôntico Straight Wire resultaram em benefícios oclusais e estéticos para os pacientes, jovens adultos, que apresentavam má oclusão de Classe II, divisão 1, por retrusão mandibular. Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Ortodontia interceptora. Ortodontia Corretiva. Face.

8 7 ABSTRACT Objective: To investigate the dentoskeletal and soft tissue effects treatment of malocclusion Class II, Division 1, for mandibular deficiency, after the use of propellant Herbst and mandibular orthodontic appliance Straight Wire. Material: the sample, retrospective, consisted of radiographs of 24 young patients, Brazilian, female ( five) and male (nineteen ), initial mean age 13.7, feoderma ethnicity ( four) and leucoderma ( twenty) selected from a total of 1625 patients treated in the Specialization Course in Orthodontics PROFIS, Bauru - Sao Paulo, Brazil. Methods: radiographs were used in lateral view before the start of orthodontic treatment ( T1 ), after treatment with mandibular propellant Herbst ( T2 ), and after completion of orthodontic treatment with braces Straight Wire ( T3 ). The mean time of treatment was 2.2 years ( T1 - T3 ). Results: of the 36 variables studied, only two variables ( Pog - NB and inclination of the occlusal plane ) showed systematic error. The random errors were very low and acceptable. The sample showed normal distribution. Two quantities used to express the change of the sagittal position of the maxilla ( SNA and A- Nperp ), not fluctuated significantly, only the distance Co - A increased in T3 stage anteriorly. The quantities used to express the change in the sagittal position of the mandible ( SNB, P - Nperp and Co -Gn ) increased between stages T1 and T2, however, the T3 stage there was a return to the original position for the SNB and variable P - Nperp ( Stage T1 similar to Stage T3 ), except the variable Co -Gn, which remained stable between T2 and T3 stages. No change in growth pattern, only an increase in lower anterior facial height ( ANS-Me ), between T1 -T2 stages, remaining stable between T2 and T3 stages. The upper incisors decreased buccal tipping ( except 1.PP variable ) and the protrusion between the T1 and T2 stages and remained stable in T3 stage. The lower incisors inclined labially and protruded. In the vertical direction, there was no change in position of molars and incisors intruded. The overjet, overbite, molar and canine relationship, decreased in the three stages of development, and, for the inclination of the occlusal plane, there was a decrease between T1 and T2 stage, remaining stable in T3 stage. To compare the soft tissue components, the profile convexity decreased ( NB - H and H -Nose ), the upper lip protruiu between T1 and T2 phases and was stable between T2 and T3 phases. There was an increase in airway ( NFA- NFP and Bfa - Bfp ) between T1 and T2 stage. Conclusion: When assessing the overall treatment time is concluded that major changes were dentoalveolar and soft tissue. Treatment with the Herbst mandibular propulsion machinery followed by orthodontic appliance Straight Wire resulted in occlusal and aesthetic benefits for patients, young adults, presenting malocclusion Class II, Division 1, for mandibular retrusion. Key words: Functional appliances. Herbst. Orthodontics. Dental changes. Skeletal changes, Facial changes, Soft tissue. Profile.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Sequência do índice de maturação das vértebras cervicais...23 Figura 2 - Aparelho de Haas modificado...40 Figura 3 - Arco lingual de Nance modificado...41 Figura 4 - Mecanismo telescópico do aparelho Herbst...41 Figura 5 - Pontos cefalométricos usados...45 Figura 6 - Linha e planos utilizados...47 Figura 7 - Grandezas cefalométricas esqueléticas angulares...49 Figura 8 - Grandezas cefalométricas esqueléticas lineares...50 Figura 9 - Grandezas cefalométricas dentárias superiores...51 Figura 10 - Grandezas cefalométricas dentárias inferiores...52 Figura 11 - Grandezas cefalométricas referentes `as relações tegumentares...53 Figura 12. Grandezas cefalométricas referentes às vias aéreas...54

10 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Severidade inicial de má oclusão...39 Tabela 2. Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual...90 Tabela 3. Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos dados (valores de p)...92 Tabela 4. Caracterização da amostra quanto ao gênero...94 Tabela 5. Caracterização da amostra quanto a etnia...94 Tabela 6. Caracterização da amostra quanto a idade (anos) dos pacientes nas três fases...94

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS CVM CVMS ATM T1 T2 T3 Po Or S N Ba Ponto B Pog Gn Me Go Co ENA Ponto A ENP Ms Mi BIS BII Ais Aii Sn Ls Li Pog Pn Maturidade da Vértebra Cervical Estágio de Maturidade da Vértebra Cervical Articulação Temporo Mandibular Imediatamente antes do tratamento Imediatamente após a remoção do aparelho de Herbst Pós tratamento Pório anatômico Ponto orbitário Ponto sela turca Ponto násio Ponto básio Ponto supramentoniano Ponto pogônio Ponto gnátio Ponto mentoniano Ponto gônio Ponto condílio Ponto espinha nasal anterior Ponto subespinhal Ponto espinha nasal posterior Ponto primeiro molar superior Ponto primeiro molar inferior Ponto borda do incisivo superior Ponto borda do incisivo inferior Ponto ápice do incisivo superior Ponto ápice do incisivo inferior Ponto subnasal Ponto lábio superior Ponto lábio inferior Ponto pogônio tegumentar Ponto ponta do nariz

12 11 SNA Ângulo formado pelas linhas SN e NA A-Nperp Distância entre os pontos A e linha Nperp Co-A Distância entre os pontos condílio e A SNB Ângulo formado pelas linhas SN e NB Co-Gn Distância entre os pontos condílio e gnátio Pog-Nperp Distância do ponto Pg a uma linha que passa em N, perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt NAP Ângulo formado entre as linha NA e AP ANB Ângulo entre as linhas NA e NB DMM Diferença maxilomandibular SN.Gn Ângulo formado entre a linha SN e o ponto Gn ENA-Me Distância entre o ponto espinha nasal anterior e mentoniano Eixo Facial Ângulo formado pela intersecção da linha SN com GoMe FMA Ângulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano mandibular 1.PP Ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e o plano Palatino 1.NA Ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a linha NA 1-NA Distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central superior e a linha NA 1-A-Perp Distância da linha que une o ponto A ao ponto Pg até a face vestibular do incisivo superior 6-PTV Distância vertical da pterigóide até face distal do 1 molar superior IMPA Ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e o plano mandibular GoMe 1.NB Ângulo entre o longo eixo do incisivo inferior e a linha NB 1-NB Distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central inferior e a linha NB 1-PM Distância da borda do incisivo inferior ao plano oclusal 1ii-APog Distancia da borda do incisivo inferior até a linha A-Pg paralela ao plano oclusal H.NB Ângulo formado pela intersecção da linha NB com a linha H H-nariz Distância entre o ponto Pn e a linha Pg Ls Prn-SN-Ls Medida da inclinação da columela em relação ao lábio superior Pog-NB Distância do ponto Pog a linha NB Ls-E Distância entre ENA e ponto inferior do lábio superior;

13 12 Li-E Nfa Nfp Bfa Bfp PROFIS Distância linear entre o ponto lábio inferior e o ponto estético Menor distância entre o palato mole e a parte posterior da faringe Distância entre a intersecção do traçado da base do corpo da mandíbula e a parte anterior da faringe e posterior da faringe Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal

14 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Características da Má Oclusão de Classe II, Divisão 1 e do Padrão facial II Predição de crescimento pelas vértebras cervivais Aparelho propulsor da mandíbula fixo rígido de Herbst (AOFFR) OBJETIVO METERIAL E MÉTODOS...38 REFERÊNCIAS...56 ARTIGO...63 CONSIDERAÇÕES...89 APÊNDICE...90 A - Tabelas...91 B - Gráficos...96 C - Sobreposição de traçados cefalométrico ANEXOS A - Oficio ao Presidente do Comitê de Ética em Pesquisa da USC B - Autorização para uso do arquivo C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido D - Normas da revista para publicação...106

15 14 1 INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II foi relatada pela primeira vez na literatura por Angle, o qual acreditava que o 1 o molar permanente superior ocupava uma posição estável no esqueleto craniofacial, e, consequentemente, as más oclusões decorriam de alterações anteroposteriores da arcada inferior em relação a este 1. Mais tarde, em 1957, este conceito foi aprimorado, caracterizando a Classe II por um desequilíbrio no sentido anteroposterior entre as bases ósseas, resultando numa protrusão basal maxilar, protrusão dentoalveolar maxilar, deficiência mandibular, retrusão dentoalveolar mandibular ou uma combinação desses fatores 2. Em 2004, Capelozza 3 relatou que os indivíduos portadores de um Padrão facial II tem uma face caracterizada por um degrau maxilomandibular aumentado, por deficiência mandibular, em 33,10% dos indivíduos na dentadura decídua e 41% na permanente. O Padrão II não representa a condição esquelética mais comum na população, a julgar pela sua incidência de 30% entre crianças na dentadura decídua 4,5. Já a má oclusão de Classe II, além de ter uma incidência parecida com a Classe I, quase 50%, constitui uma das más oclusões mais freqüentes em uma clínica ortodôntica. Nada mais elementar que concluir que a má oclusão Classe II ocorre independentemente do Padrão II 4,5. Em 2009, Silva Filho et al. 6 determinaram que não existe dimorfismo sexual na morfologia da face de pacientes Classe II, e que o comportamento das grandezas cefalométricas mudam com significância estatistica, sugerindo um avanço mandibular com rotação no sentido anti-horário durante o crescimento facial, diminuindo a convexidade facial. Para Silva Filho et al. 6 a morfologia facial está definida precocemente e é mantida durante o crescimento, configurando o determinismo genético na determinação do arcabouço esquelético. Para a correção dessa discrepância sagital dentoesquelética e facial, algumas propostas terapêuticas tem sido adotadas: tratamento ortopédico, ortopédico e

16 15 ortodôntico, ortodôntico-cirúrgico e, esta escolha depende do grau de severidade oclusal e facial. Entre estas propostas destaca-se a utilização do aparelho ortopédico funcional Herbst 3, popularizado pelo sueco Hans Pancherz 7-20, que preocupado com a falta de colaboração de seus pacientes difundiu o uso do aparelho Herbst, tornando-o aceito como um meio efetivo para a correção da má oclusão de Classe II, com retrognatismo mandibular. Como evidenciado pelo estudo realizado por Pancherz 9, as alterações dentoalveolares são inevitáveis com a utilização do aparelho Herbst para correção das más oclusões de Classe II. Dentre as alterações dentárias que contribuem para correção da relação molar e do trespasse horizontal, podemos encontrar: vestibularização dos incisivos inferiores, lingualização dos incisivos superiores, mesialização e extrusão dos molares inferiores e distalização e intrusão dos molares superiores 13, Diante da grande variabilidade individual dos efeitos produzidos pelo avanço da mandíbula com o aparelho Herbst, no tratamento das más oclusões de Classe II, Divisão 1, o presente trabalho tem por objetivo investigar especificamente os efeitos deste aparelho quando a deficiência mandibular for a causa da Classe II, e isso justifica novos estudos na intenção de contribuir para um melhor discernimento das reais alterações induzidas pelo aparelho Herbst seguido de tratamento com aparelho Straight Wire nestes pacientes com deficiência mandibular.

17 16 2 REVISÃO DE LITERATURA Para melhor compreensão, a revisão de literatura será apresentada por tópicos. 2.1 Características da Má Oclusão de Classe II, Divisão 1 e do Padrão facial II Má oclusão de Classe II, Divisão 1 A má oclusão de Classe II foi relatada pela primeira vez na literatura por Angle 1, o qual acreditava que o 1 o molar permanente superior ocupava uma posição estável no esqueleto craniofacial, e, consequentemente, as más oclusões decorriam de alterações anteroposteriores da arcada inferior em relação a este. Sendo assim, a Classe II era caracterizada por uma relação distal da mandíbula e do arco dentário a ela superposto em relação à maxila, ou seja, ela ocorria quando o sulco mesiovestibular do 1 o molar permanente inferior encontrava-se distalizado em relação à cúspide mesiovestibular do 1 o molar permanente superior 24. Após a divulgação desta proposta, o termo Classe II e suas características passaram a ser grandemente difundidos 27. Após novos estudos, em 1907, Angle assegurou que na má oclusão de Classe II, Divisão 1, a mandíbula encontrava-se com tamanho reduzido e retroposta, a maxila maior que o normal, e com algum grau de atresia, os incisivos superiores em vestibuloversão e os inferiores em linguoversão. Apenas em algumas situações o comprimento mandibular era de tamanho proporcional aquele observado em oclusões normais e a maxila apresentava-se com comprimento aumentado 1. Henry 2 estudando as características morfológicas da Classe II concluiu que esta má oclusão variava consideravelmente e, portanto, poderia ser classificada em 4 grupos distintos: 1) protrusão dentoalveolar maxilar; 2) protrusão basal maxilar; 3) deficiência mandibular e 4) retrusão mandibular.

18 17 Pancherz 13 realizou um estudo comparativo das características cefalométricas da má oclusão Classe II Divisão 1 e Classe II Divisão 2, em 503 crianças, na faixa etária de 8 a 10 anos e 11 a 13 anos de idade, e observou uma alta frequência de casos com retrusão mandibular e altura facial anteroinferior diminuída. Por meio de avaliação de vários estudos cefalométricos, os quais comparavam valores médios para indivíduos com oclusão normal e portadores de má oclusão de Classe II, Divisão 1, Carter 28 descreveu as alterações dentofaciais desses indivíduos com má oclusão: a maxila apresentava-se com variação de posição, sendo que na maioria dos casos apresentavam-se bem posicionada em relação à base do crânio, entretanto, em algumas situações, apresenta-se protruída. Em seu estudo ainda, a mandíbula apresentava-se retrognata. No aspecto dentoalveolar, os incisivos superiores estavam com algum grau de protrusão, enquanto, os incisivos inferiores guardavam boa relação com sua respectiva base apical 27. Brandão, Vigorito e Capelozza 31 realizaram uma pesquisa com o intuito de comparar características morfológicas e cefalométricas da face de 30 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, Divisão 1, com idades entre 12 e 16 anos, por meio de análise facial subjetiva. Cefalometricamente, os resultados demonstraram maxilas bem posicionadas, mandíbulas retruídas e, incisivos superiores e inferiores inclinados e protruídos em suas bases apicais. Subjetivamente, o exame da face demonstrou que, houve participação da maxila em 10%, mandíbula em 43,3%, maxila e mandíbula associada em 43,3% e, maxila e mandíbula bem posicionadas em 3,3% dos casos. Com o propósito de comparar, em um estudo longitudinal, as alterações no crescimento craniofacial de indivíduos com má oclusão Classe II Divisão 1 e Classe I, através de um indicador biológico de maturidade esquelética (método de maturação vertebral cervical) Stahl et al. 29 avaliaram as telerradiografias laterais em 6 etapas consecutivas do desenvolvimento, CS1 até CS6 e determinaram que o crescimento craniofacial em indivíduos Classe II não tratados é semelhante ao que ocorreu em oclusão normal em todos os intervalos do desenvolvimento, com exceção do menor aumento no comprimento mandibular no intervalo CS3-CS4, e durante o período total, intervalo CS1-CS6. Concluíram que a Classe II não se auto corrige.

19 18 Silva Filho et al. 6, por meio de estudo cefalométrico longitudinal com duração de 10 anos, investigaram as alterações espontâneas ocorridas em crianças com má oclusão de Classe II, Divisão 1, Padrão II. Os autores selecionaram 40 crianças, 20 meninos e 20 meninas, distribuídas na faixa etária compreendida entre 6 e 14 anos de idade e avaliaram o comportamento de suas bases apicais, dos incisivos e dos tecidos moles. As grandezas que sofreram influência do tempo foram as mesmas para os meninos e para as meninas. Elas estão relacionadas principalmente com o crescimento da mandíbula e com a redução da convexidade facial, independentemente do gênero. Os meninos tendem a ter dimensões lineares maiores que as meninas. Porém, guardam geometrias semelhantes. A mandíbula deslocou-se para frente, com tendência de rotação no sentido anti-horário e com conseqüente redução nos ângulos de convexidade facial. No entanto, as oscilações quantitativas nas grandezas cefalométricas não foram suficientes para mudar a morfologia dentofacial ao longo do acompanhamento. Silva Filho et al. 6 afirmam ainda que os resultados de seu estudo expõem a soberania da genética na determinação do crescimento facial, ao desvendar o comportamento da base do crânio, das bases apicais, dos incisivos e do ângulo nasolabial, durante o crescimento Padrão II. Eles sustentam a hipótese de que o Padrão facial é estabelecido cedo e é mantido durante a vida, atribuindo-lhe uma conotação morfogenética expressiva. O aumento dimensional da face é comandado pelos genes Padrão Facial II Observando-se as características históricas descritas para faces belas, fica claro que a beleza não segue um padrão universal, é algo subjetivo e está em constante processo de mudança, de acordo com a época, raça e a cultura de cada comunidade 24. Angle 1, considerava o tratamento ortodôntico como uma arte relacionada à face humana e cujo objetivo seria a obtenção do melhor equilíbrio e harmonia entre as melhores proporções faciais possíveis. Considerava imprescindível a presença de todos os dentes permanentes e cada um deles deveria ocupar uma posição normal e a normalidade da oclusão resultaria em beleza facial. Posteriormente, admitiu que beleza, equilíbrio e harmonia não se limitavam a um só tipo facial, entretanto,

20 19 manteve o tipo facial de Apolo como o mais agradável em termos estéticos, o que transmitia certa incoerência, uma vez que o perfil reto e quase côncavo dessa escultura era praticamente incompatível com o princípio da expansão dos arcos para alinhamento dentário sem extrações 3. Já as características faciais dos indivíduos Padrão II guardam correlação com as duas variáveis que podem determinar o padrão: a protrusão maxilar e a deficiência mandibular 3. A primeira é quase rara ou menos frequente, se um critério rígido de diagnostico é adotado para identificá-la em separado da protrusão dentária superior 3. Bishara et al. 30, ressaltaram em seu trabalho as características individuais da Classe II, Divisão 1. Indicaram que os portadores dessa má oclusão apresentam uma maior sobressaliência horizontal, sobremordida profunda, maior ângulo ANB, incisivos superiores protruídos, convexidade facial aumentada, lábios protruídos e mandíbula retruída. Indivíduos portadores de um Padrão facial II tem em um exame frontal da face uma boa expressão do terço médio, altura facial inferior normal ou diminuída, geralmente lábio superior hipotônico quando a maxila estiver protrusa ou com protrusão dentária superior, e a aparência do mento poderá ser normal dependendo da gravidade da má oclusão 3. Em um exame de perfil esses pacientes Padrão facial II apresentaram um perfil muito convexo, uma boa expressão do terço médio, linha de implantação do nariz obliqua indicando comprometimento da maxila, ângulo nasolabial normal, altura facial inferior normal ou diminuída. O mento associado ao lábio inferior determina o sulco mentolabial, importante fator de beleza no exame de perfil, o qual se mostra prejudicado na deficiência mandibular. A relação deste com o plano facial também determina a deficiência mandibular. A linha queixo pescoço em pacientes com deficiência mandibular é curta e o ângulo formado por elas é aberto 3,31. Um grande acréscimo ao exame facial de indivíduos portadores de Padrão facial II é análise da radiografia lateral da face, pois nela é possível ver além das estruturas esqueléticas a posição dos incisivos superiores e inferiores, já que neste tipo de padrão facial a tendência dos incisivos superiores é estarem verticalizados e os incisivos inferiores inclinados para vestibular em um processo de compensação do erro esquelético causado pela deficiência da mandíbula 3.

21 20 A deficiência mandibular determina uma linha queixo-pescoço diminuída, formando um ângulo aberto com a linha do pescoço e fechado com o plano de Camper. A interpretação de diminuição dessa linha é feita através de sua relação proporcional com a profundidade da face média 32. A visualização das alterações nas relações entre os ângulos formados com a linha do pescoço e o plano de Camper, é direta e inquestionável. Como consequência da deficiência mandibular, é obrigatória a presença de uma diminuição da altura facial anterior inferior, por diminuição da área relativa a mandíbula (mento e lábio inferior); aprofundamento do sulco mentolabial e uma eversão do lábio inferior, com excessiva exposição do vermelhão. Essas características, sulco mentolabial e eversão do lábio inferior, são dependentes em sua magnitude da posição do incisivo inferior e também refletem a relação de trespasse horizontal e vertical com os incisivos superiores 32. Quando isolada a deficiência mandibular, ainda com reflexo da deficiência na altura facial anterior inferior, permite maior capacidade compensatória aos incisivos, que pode ser plena e permitir selamento labial passivo. A descrição geral das características dos indivíduos com más oclusões do Padrão II, deficiência mandibular deixa claro o caráter sagital dessa discrepância e, como consequência um impacto maior no perfil do que na visão frontal Prevalência da Classe II e do Padrão facial II A prevalência da má oclusão Classe II varia entre os diferentes grupos étnicos e as diferentes nacionalidades 24. No início do século XX, Angle 1 já previa que essa má oclusão apresentaria uma prevalência de aproximadamente 30% na população e, desde então, a Classe II tornou-se um importante objeto de pesquisas ortodônticas. Não é fácil quantificar a incidência da má oclusão Classe II na população mundial baseados na literatura disponível, já que os critérios metodológicos empregados, bem como a formação dos pesquisadores são muito variáveis, além das possíveis interferências étnicas 27. No Brasil, uma criteriosa análise realizada por ortodontistas revelou que, a má oclusão de Classe II alcança uma porcentagem de quase 50% das más oclusões nas dentaduras decíduas e mista. Uma pesquisa realizada em escolares cearenses da cidade de Fortaleza demonstrou que nesta população, 22,3% apresentam má oclusão de Classe II 27.

22 21 Willems et al. 33 realizando um estudo retrospectivo com pacientes belgas, de ambos os gêneros, na faixa etária de 6,3 anos a 60,3 anos (idade média de 12,4 anos), concluíram que a prevalência da má oclusão Classe II Divisão 1 foi de 52% e a Classe II Divisão 2 de 11%. Silva filho et al. 5, em seu estudo para avaliar o Padrão facial na dentadura decídua, constatou que a face caracterizada por um degrau maxilomandibular aumentado, por deficiência mandibular, esta presente em 33,10% dos indivíduos na dentadura decídua. Nestas crianças Padrão II, os tipos braquifacial e mesofacial juntos foram menos freqüentes e o tipo dolicofacial mais freqüente que o esperado, em relação aos outros padrões. Silva filho et al. 6, puderam concluir que, quando definida pela cefalometria clássica, o tipo facial é preservado dos 5 aos 25 anos de idade em 77% da população e essa constância da morfologia facial é mantida em 88% dos indivíduos acompanhados entre 5 e 12 anos de idade, portanto crianças Padrão II crescem Padrão II. Silva filho et al. 6, puderam ainda concluir que pacientes Padrão II e Classe II tratados ortopedicamente não se transformam em Padrão I, a despeito de ter sua oclusão assentada em Classe I, e que o fator gênero não interferiu na manifestação do Padrão facial sagital. Os Padrões I, II e III distribuemse igualmente quanto ao gênero Predição de crescimento pelas vértebras As alterações dentoesqueléticas repercutem de forma negativa no perfil mole do indivíduo, que na maioria das vezes apresenta uma convexidade facial aumentada. Em 1981, McNAMARA JR 34 indicou para a correção das más oclusões de Classe II de Angle, com retrognatismo mandibular aparelhos que estimulassem o crescimento mandibular. Nesse sentido, a análise dos aspectos biológicos do crescimento mandibular é de fundamental importância na Ortodontia/ Ortopedia Dentofacial, especialmente, no que diz respeito à utilização de aparelhos funcionais fixos para a correção de discrepâncias Classe II esquelética, objetivando induzir o crescimento mandibular 35 em que idade óssea é um parâmetro importante para predizer a melhor época para o tratamento das más oclusões 36,37. A maturidade mandibular pode ser avaliada, por meio de uma série de indicadores biológicos dentre eles, destacam-se o aumento do crescimento

23 22 corporal 38,39, maturação óssea da mão e punho 40,41, desenvolvimento dentário e eruptivo 37,42,43, menarca, e mudanças na voz 44 ; e maturação das vértebras cervicais 45,46. Vários estudos validaram a maturação das vértebras cervicais, por meio de telerradiografias laterais 36, como um indicador confiável 47 para predizer a maturação esqueletal, identificando o estágio de desenvolvimento do paciente, objetivando assim, diminuir a radiação adicional e os custos dos exames, pois já fazem parte da documentação ortodôntica de rotina. Baccetti, Franchi e McNamara Jr 35 em 2000, num estudo avaliando a maturidade da vértebra cervical numa amostra de 24 pacientes, concluíram a validade do método da maturidade cervical para avaliação da maturidade esquelética e identificação do pico puberal na taxa de crescimento craniofacial em sujeitos individualmente. Os métodos mais conhecidos de predição de crescimento pelas vértebras foram propostos por Lamparsk, ; O reilly, Yaniello, ; Hassel, Farman, ; Baccetti; Franchi; McNamara JR, Baccetti et al 36, em 2002, desenvolvem um método de avaliação da Maturidade da Vértebra cervical (CVM), levando em consideração a morfologia das 2ª (processo odontoide, C2), 3ª (C3) e 4ª (C4) vértebras cervicais, em cinco estágios maturacionais (Estágio de Maturidade da Vértebra Cervical CVMS I até CVMS V). Os estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais segundo Baccetti et al, de acordo com avaliações visuais se encontram esquematizados como seguem: CVMS I: bordas inferiores das três vértebras estão retas, com uma possível exceção de aparecimento de concavidade na borda inferior de C2 em quase metade dos casos. Os corpos de C3 e C4 têm o formato trapezoidal (a borda superior do corpo da vértebra é afilada de posterior para anterior). O pico de crescimento mandibular não ocorrerá antes de um ano após este estágio. CVMS II: concavidades nas bordas inferiores de C2 e C3 estão presentes. O formato dos corpos de C3 e C4 pode ser tanto trapezoidal quanto retangular horizontal. O pico de crescimento mandibular ocorrerá dentro de um ano após este estágio. CVMS III: concavidades nas bordas inferiores de C2, C3 e C4 estão presentes. Os corpos de C3 e C4 têm formato retangular horizontal. O pico de crescimento mandibular ocorreu não mais que um ou dois anos antes deste estágio.

24 23 CVMS IV: concavidades das bordas inferiores de C2, C3 e C4. Pelo menos um dos corpos de C3 ou C4 têm formato quadrado. Se não é quadrado, o formato de uma das vértebras é retangular horizontal. O pico de crescimento mandibular ocorreu dentro de um ano antes deste estágio. CVMS V: concavidades bem evidentes nas bordas inferiores. Figura 1. Sequência do índice de maturação das vértebras cervicais. Segundo esta pesquisa, o método de avaliação das vértebras cervicais é importante para detectar o melhor momento para iniciar o tratamento ortopédico das deficiências mandibulares. A eficácia do tratamento da Classe II esquelética, para os autores, relaciona-se à taxa de crescimento mandibular. Portanto, o CVMS II, representa o melhor momento para o início da terapia, pois o pico de crescimento mandibular ocorrerá após um ano. Segundo a pesquisa, houve um aumento significantemente maior no comprimento total mandibular no ano seguinte a CVMS II (cerca de 5,4mm), quando comparado período entre CVMS I e CVMS II (cerca de 2,4mm), e entre os intervalos de crescimento entre CVMS III, CVMS IV, CVMS V (cerca de 1,6 e 2,1 mm respectivamente). 2.3 Aparelho propulsor da mandíbula fixo rígido de Herbst (AOFFR) Componentes do aparelho de Herbst Em 1905, o professor alemão Emil Herbst apresentou no 5 o Congresso Internacional de Odontologia de Berlim, o aparelho Herbst - Schanier, um aparelho

25 24 intrabucal fixo, indicado para a correção da deficiência mandibular. O aparelho caracterizava-se por apresentar um sistema telescópico bilateral que exigia ancoragens inter-arcos para a manutenção da mandíbula em posição continuamente avançada, impedindo-a de retroceder. Dessa forma, Herbst acreditava que o crescimento condilar poderia ser estimulado. O aparelho foi projetado para ser usado 24horas/dia, e o resultado do tratamento poderia ser observado em um curto período de tempo, 6 a 8 meses 24. O aparelho Herbst poderia ser definido como um mecanismo telescópico bilateral ancorado nos dentes superiores e inferiores, que mantém a mandíbula continuamente projetada durante todas as funções mandibulares e também durante o repouso 9. A aplicação do aparelho Herbst envolve uma ancoragem dentoesquelética que utiliza os arcos dentários superior e inferior com o objetivo de transferir a força exercida pelo mecanismo telescópico para as bases apicais maxila e mandíbula. O sistema telescópico produz uma força direcionada posteriormente ao arco maxilar e uma força em direção anterior ao arco mandibular 21,48. Sendo assim, a relação molar e o trespasse horizontal seriam corrigidos por meio de alterações esqueléticas e dentárias, independente do sistema de ancoragem utilizado 16. Vinte anos após a introdução deste aparelho, Herbst relatou em 3 artigos a sua experiência clínica a longo prazo com este propulsor mandibular. Entretanto, recebeu inúmeras críticas com relação à sobrecarga aos dentes de ancoragem e consequentes danos ao periodonto. Desde então, muito pouco foi publicado sobre o aparelho de Herbst, e este método de tratamento ficou esquecido por muito tempo na literatura ortodôntica 24. O final da década de 70 e início da década de 80 marcaram a reintrodução do aparelho Herbst na prática ortodôntica. A partir desse fato, inúmeros estudos, com linhas metodológicas distintas, têm sido realizados no intuito de elucidar as alterações esqueléticas e dentoalveolares suscitadas pela mecanoterapia de avanço mandibular contínuo, no tratamento das más-oclusões de Classe II por deficiência mandibular 22. Ruf e Pancherz 18 objetivando responder a pergunta qual era o melhor período para um tratamento cedo ou tardio com terapia com aparelho de Herbst, expuseram através do conhecimento disponível na literatura que o período ideal para o tratamento com aparelho de Herbst é na dentição permanente, no ou logo após o pico de crescimento puberal.

26 Pesquisas com aparelho Herbst usando grupo controle para comparação Na maioria dos estudos, o movimento distal do molar superior, secundariamente às mudanças esqueléticas mandibulares, contribuiu significantemente para a correção da relação sagital de Classe II, ainda que exista uma ampla variação no grau de distalização dos molares entre esses estudos. Em geral, a distalização do molar superior compreende aproximadamente 25% a 40% da correção da relação molar com o uso do aparelho Herbst bandado 9,10,16,17. Considerando-se o desenho do aparelho com acrílico, calcula-se 20% a 25% de correção por meio da distalização dos molares superiores 48,51. Em adição a distalização do molar superior, o movimento mesial dos dentes inferiores contribui significantemente para a correção da Classe II durante a terapia com o aparelho Herbst, participando em cerca de 20-30% da correção 9,16,17,48,49,50,51,52. Sendo assim, o aparelho Herbst desloca os dentes inferiores anteriormente em grande extensão, quando os resultados das alterações dentoalveolares são comparados ao grupo controle 9,14,48,53. Essa quantidade de movimento anterior dos dentes inferiores é variável, apresentando valores médios de 0,8mm 48 a 2,2mm 20. Em adição, a inclinação vestibular dos incisivos inferiores ocorre simultaneamente ao deslocamento anterior do arco dentário inferior 7,8,11,15,51,52 e apresenta valores médios de 8,40 20 a Pancherz 7 investigou o efeito do avanço da mordida continuo com o aparelho Herbst na oclusão e no crescimento crânio facial, em 20 pacientes do gênero masculino, em crescimento, com má oclusão Classe II Divisão 1. Dez desses garotos foram tratados com o aparelho Herbst por 6 meses. Os outros dez serviram como um grupo contole. Modelos ortodônticos, telerradiografias laterais, e radiografias da ATM foram analisados antes e depois de 6 meses de tratamento. Os seguintes resultados do tratamento foram obtidos: 1. Condições oclusais normais ocorreram em todos os pacientes tratados; 2. Crescimento da maxila pode ter sido inibido ou redirecionado. O ângulo SNA foi levemente reduzido; 3. Crescimento mandibular foi maior do que a média do grupo controle, o ângulo SNB aumento; 4. Comprimento mandibular aumentou, provavelmente por causa do estimulo do crescimento condilar;

27 26 5. Altura facial inferior aumentou. O ângulo do plano mandibular, no entanto, permaneceu imutável; 6. Convexidade do perfil do tecido mole e duro foi reduzido. Franchi et al 48 avaliaram as mudanças esqueléticas e dentoalveolares decorrentes do tratamento de má oclusão de Classe II com o aparelho Herbst com splint acrílico. O grupo tratado consistia em 55 indivíduos com má oclusão de Classe II tratados com aparelho Herbst com splint acrílico seguido por um tratamento com aparelho fixo na técnica Edgewise. A média de idade no T1 (imediatamente antes do tratamento) era de 12 anos e 10 meses +/- 1 ano e 2 meses. A média de idade no T2 (imediatamente após a remoção do aparelho de Herbst) e T3 (pós tratamento) eram de 13 anos e 10 meses +/- 1 ano e 2 meses e 15 anos e 2 meses +/- 1 ano e 4 meses, respectivamente. Os dois grupos controle eram de 30 individuos com má oclusão de Classe II não tratada e outro grupo com 33 individuos com Classe I. Os três grupos eram homogêneos quanto ao estágio de maturação da vértebra cervical em todos os tempos de observação. Uma modificação na análise cefalométrica de Pancherz foi aplicada as telerradiografias dos três grupos, nos intervalos T1, T2 e T3. As diferenças para todas as variáveis de T1 para T2, de T2 para T3 e de T1 para T3 foram calculadas para o grupo tratado e comparado com as diferenças correspondentes de ambos os grupos não tratados por meio de análise de variância (p<0,05). O estudo revelou que 2/3 da correção oclusal conseguida foi devido aos efeitos esqueléticos e somente 1/3 de adaptações dentoalveolares. Revelou também que o tratamento com aparelho de Herbst com splint de acrílico foi efetivo para a correção da má oclusão de Calsse II. Os efeitos de tratamento foram na maioria de natureza esquelética e são devidas mudanças na posição sagital da mandíbula e suas dimensões. Um componente importante na relação molar e correção da sobressaliência foi o movimento mesial do arco dentário inferior. A quantidade de recidiva durante o periodo pós tratamento foi atribuida principalmente ao movimento mesial dos molares superiores. VanLaecken et al. 54 relataram na introdução de seu estudo que o tratamento com o aparelho Herbst-Edgewise, assim denominado pois utilizava coroas de aço inox nos primeiro molares superiores e inferiores para fixar o mecanismo telescópico, o que potencializava os efeitos esqueléticos no tratamento de pacientes com má oclusão Classe II. O objetivo deste estudo foi de investigar mudanças esqueléticas e dentárias em pacientes com má oclusão de Classe II tratados com o

28 27 aparelho Herbst-Edgewise. Cinquenta e dois pacientes consecutivos foram tratados com o aparelho Herbst com coroa/edgewise; 32(18 garotas, 14 garotos). A média de tempo do tratamento com este aparelho foi de 8 meses +/- 1,8 mês. Pacientes na dentadura mista receberam tratamento adicional com aparelhos 4x2 até adequada sobremordida, sobressaliência, torque nos incisivos e primeiros molares permanentes. Os pacientes na dentadura permanente foram tratados com aparelhos completos para finalizar a oclusão. Foram feitas medidas de cefalometria no prétratamento, pós-tratamento e 16 meses após a remoção do aparelho Herbst- Edgewise e os resultados foram comparados com 32 individuos não tratados com má oclusão Classe II. Após 8 meses de tratamento de Herbst-Edgewise, a relação incisal foi sobrecorrigida para uma situação de topo a topo e melhorou 8,4mm comparada com o grupo controle. A maxila moveu-se 1,4mm para a distal no ponto A, e a mandibular avançou 1,7mm. Os incisivos superiores lingualizaram 1,7mm e os incisivos inferiores vestibularizaram 3,6mm. Os molares foram corrigidos para uma relação de Classe III com uma mudança de 7,2mm comparada com o grupo controle. A mandíbula moveu-se para baixo e para frente. Porém, o côndilo mostrou somente 0,2mm de movimento para frente na fossa. Dezesseis meses após a remoção do aparelho, os molares tinham recidivado para uma relação de Classe I, com uma mudança de 2,4mm comparada com o grupo controle. O ganho na sobressaliência foi de 2,7mm. A restrição de crescimento maxilar foi de 1,3mm e o movimento para frente da mandíbula foi de 1,0mm. Os incisivos superiores não tiveram movimento, e os incisivos inferiores tiveram um movimento vestibular de 0,3mm. No geral, as mudanças esqueléticas contribuiram para 85% da correção da sobressaliência. As mudanças, esqueléticas e dentárias, ficaram estáveis, com diferenças significantes esqueléticas e dentárias que permanecem 16 meses após a remoção do aparelho. Wigal et al. 55 realizaram um estudo cefalométrico de um grupo experimental de 22 pacientes (15 meninas e 7 meninos) com idades médias de 8,4 +/- 1,0 anos com má oclusão Classe II Divisão 1, tratados na dentadura mista com aparelho Herbst e depois aparelho fixo. Um grupo de 22 pacientes com a mesma média de idade, sexo e maturação óssea foi acompanhado através de telerradiografias para controle da amostra. As telerradiografias foram feitas antes do tratamento, imediatamente após a remoção do aparelho de Herbst e após a mecânica com aparelho fixo. Foram analizadas um total de 37 variáveis sagitais, verticais e

29 28 angulares. A base da maxila moveu-se para trás 0,4mm comparada com o grupo controle enquanto que a posição do côndilo, moveu-se 1,5 para frente comparada com o grupo controle. Os incisivos superiores moveram-se 4,1mm para trás enquanto os incisivos inferiores moveram-se 2,9mm para frente quanto comparados com o grupo controle. Todas as variáveis verticais não se mostraram significantes estatisticamente quando comparadas com o grupo controle. A redução do overjet no grupo tratado foi de 7,0mm, sendo que 2,4mm da correção foi esqueletal e 4,6mm foram de correção dentária. A correção molar foi de 6,6mm, com 2,4mm de correção esquelética e 4,2mm de correção dentária. A continua restrição do crescimento da maxila contribuiu para manter essas mudanças. Movimento da mandíbula para trás após o termino do tratamento também foi observado, assim como movimento para trás dos incisivos superiores e para frente molares inferiores contribuindo para manter as mudanças no overjet e na relação molar. A distalização dos molares superiores e inclinação dos incisivos inferiores retornaram as posições iniciais ao final do tratamento. As mudanças encontradas no grupo tratado foram significantes quando comparadas ao grupo controle. O tratamento em pacientes com Classe II através do aparelho Herbst mais aparelho fixo mostrou-se estável em pacientes na dentadura mista Pesquisas com aparelho Herbst que não usaram grupo controle para comparação Pancherz e Fackel 20 analisaram cefalometricamente as mudanças de crescimento esquelético-faciais ocorridos por ortopedia dentofacial antes e depois do uso do aparelho Herbst. O estudo tentou responder a questão se houve uma adaptação do crescimento pós-tratamento, com a nova morfologia esquelética vista após a intervenção ortopédica ou se o crescimento retornou ao seu padrão original (pré-tratamento). Para esta amostra, 17 individuos masculinos foram selecionados, nos quais os dados de pré e pós-tratamento de igual duração foram avaliados. As médias de idade dos indivíduos em tempos diferentes de análise foram: 10,3 anos (D.P. = 1,1 ano) ou no começo do período de pré-tratamento, 12,9 anos (D.P. = 0,6 ano) no inicio do tratamento com Herbst, 13,5 (D.P. = 0,6 ano) no final do tratamento com Herbst, 16,1 anos (D.P. = 1,5 ano) no final de período pós-

30 29 tratamento. A terapia com Herbst foi realizada durante uma média de 7 meses( vaiação = 6 a 10 meses). A média de duração dos períodos de pré e pós-tratamento foram de 31 meses ( variação = 20 a 48 meses). Nenhum tratamento foi realizado durante os dois períodos de controle. Quando comparando as mudanças de crescimento durante o tratamento com Herbst com aquelas durante o período controle de pré-tratamento foi achado que: o crescimento maxilar foi inibido e redirecionado; o crescimento mandibular foi aumentado; a rotação do crescimento mandibular anterior foi detida; a relação sagital das bases ósseas melhoradas; o perfil esquelético equilibrado e o ângulo Go aumentado. Durante o período póstratamento, varias mudanças de tratamento reverteram. Os resultados do estudo indicaram que a ortopedia dentofacial usando o aparelho Herbst teve apenas um impacto temporário no existente padrão de crescimento esquelético-facial. Pancherz e Hansen 16 desenvolveram um estudo para analisar os efeitos a longo prazo, do tratamento com Herbst no complexo dento-facial, com referência ao período de crescimento no qual os pacientes foram tratados. A amostra consistiu de 40 individuos masculinos com má oclusão de Classe II Divisão 1. O período médio de tratamento foi de 7 meses. Esses pacientes estavam no final do período de crescimento, em média 6,6 anos (D.P.=1 ano) após o tratamento. Nessa amostra 19 pacientes foram tratados antes do pico máximo de crescimento (grupo pré-pico), 15 no pico máximo (grupo pico máximo) e 6 após o pico máximo de crescimento puberal (grupo pós pico). As mudanças esqueléticas antero-posteriores que ocorreram durante e após o tratamento foram avaliadas em telerradiografia lateral. Durante o período de acompanhamento, o crescimento maxilar e o mandibular foram favoráveis e comparáveis em todos os três grupos: crescimento mandibular excedendo o maxilar, em média 4,3mm (D.P.=2,4mm). Por razões naturais, no entanto, a quantidade de crescimento dos maxilares durante o período de acompanhamento foi maior nos indivíduos tratados antes do pico máximo de crescimento puberal que nos tratados em estágios mais tardios. A conclusão deste estudo foi que o período de crescimento no qual o paciente é tratado mostra ser de mínima importância nos resultados a longo prazo. A estabilidade dos casos foi dependente do padrão de crescimento pós-tratamento e de uma intercuspidação dentária estável. Entretanto, para favorecer a estabilidade oclusal, após o tratamento e reduzir o tempo de contenção pós-tratamento, o tratamento com o aprelho Herbst durante a dentadura permanente, no pico ou após o pico de velocidade de

31 30 crescimento em altura é recomendado. Pancherz, Hansen 16 avaliaram as alterações oclusais que ocorreram durante e após 12 meses do tratamento com o aparelho Herbst em 40 indivíduos Suecos portadores de má-oclusão de Classe II, Divisão 1, próximos ao pico de crescimento puberal. Os resultados demonstraram que o trespasse horizontal e a relação molar reduziram em média 6,9mm e 6,3mm, respectivamente. Tal redução foi conseqüente a um aumento de 2,2mm no crescimento mandibular em relação ao crescimento maxilar, 2,3mm de movimento lingual dos incisivos superiores, 2,4mm de movimento vestibular do dos incisivos inferiores, 2,0mm de movimento distal dos molares superiores e 2,1mm de movimento mesial dos molares inferiores. Durante o período de 12 meses pós-tratamento, observou-se uma oclusão de Classe I em todos os indivíduos, embora tenha ocorrido uma recidiva no trespasse horizontal e na relação molar de 2,2mm e 1,7mm, respectivamente. Lai 21 realizou uma revisão de literatura sobre os efeitos dentoalveolares imediatos suscitados pelo aparelho Herbst, bem como dos efeitos em longo prazo sobre os arcos dentários. Segundo o autor, o aparelho Herbst exibe um pronunciado efeito de aparelho extra-oral tração alta nos molares superiores. Sem contenção, os molares tendem a retornar à posição antero-posterior após a remoção do aparelho. Esse movimento distal dos molares superiores é favorável na correção da máoclusão de Classe II. Movimentos mesiais recíprocos nos dentes inferiores, entretanto, podem não ser desejáveis em muitos casos. Ainda que uma recidiva parcial ocorra após a terapia com o aparelho Herbst, os efeitos do tratamento podem persistir no arco inferior. O efeito mencionado pode ser benéfico para pacientes que possuem incisivos inferiores inicialmente retroinclinados, porém, é desfavorável naqueles pacientes com incisivos inferiores vestibularizados no começo do tratamento. As alterações dentoalveolares induzidas pelo aparelho Herbst também foram avaliadas por Schutz et al. 23 em 23 indivíduos brasileiros, portadores de má-oclusão de Classe II, Divisão 1, na curva ascendente de crescimento puberal. O período de tratamento com o aparelho Herbst, utilizando splint de acrílico removível, foi de 12 meses e telerradiografias em norma lateral foram obtidas antes e no final do tratamento, imediatamente após a remoção do aparelho. Como resultado, os incisivos superiores retruíram (1,83mm) e retroinclinaram (6,92 0 ), bem como extruíram (1,67mm). Os molares superiores distalizaram (1,25mm) e mantiveram

32 31 suas posições verticais. Na mandíbula, os incisivos protruíram (1,70mm) e inclinaram em direção vestibular (5,14 0 ), mantendo-se estáveis verticalmente. Já os molares inferiores mesializaram (0,93mm) e extruíram (1,58mm). Existe uma forte evidência que a magnitude das alterações dentoalveolares parece estar relacionada ao estágio de maturidade esquelética do indivíduo. Ao analisar amostras distintas em relação à idade esquelética, Häag, Pancherz 56 ; Konik et al. 49 chegaram aos seguintes resultados: pacientes no início da adolescência cerca de 40% de alterações esqueléticas e 60% de alterações dentárias; pacientes no final da adolescência - cerca de 30% de alterações esqueléticas e 70% de alterações dentárias; pacientes adultos jovens - cerca de 20% de alterações esqueléticas e 80% de alterações dentárias. Quando a decisão da época ideal de tratamento baseada no estágio de maturação somática, deveria se considerar dois objetivos principais: o máximo estímulo no crescimento e/ou reposicionamento anterior da mandíbula e a estabilidade em longo prazo das alterações induzidas pela terapia 18. Burkhardt, McNamara Jr. e Baccetti 57 examinaram os efeitos do tratamento do aparelho Herbst com coroas de aço inoxidável seguido por aparelho fixo, do aparelho Herbst com splint de acrílico seguido por aparelho fixo e aparelho de pêndulo (Pendex) seguido por aparelho fixo. Traçados cefalométricos foram analisados antes do inico do tratamento (T1) e depois da segunda fase de de tratamento (T2), para cada individuo dos três grupos de tratamento. O tempo de tratamento para o grupo do aparelho de pêndulo foi de 31,6 meses, e para os grupos com aparelho de Herbst com splint acrílico e aparelho de Herbst com coroas de aço inoxidável foram de 29,5 meses e 28 meses respectivamente. Não houve diferenças significantes estatisticamente em crescimento mandibular entre os três grupos. Os pacientes com aparelho de Herbst, entretanto, tiveram levemente a projeção mandibular maior do que os pacientes do aparelho de pêndulo, que tiveram um aumento do ângulo do plano mandibular durante a primeira fase do tratamento que foi evidente em T2. Inversamente, o ângulo do plano mandibular nos pacientes tratados com cada um dos tipos de aparelhos de Herbst não aumentou de T1 para T2. O aparelho de Herbst com coroas de aço inoxidável e de splint acrílico produziram mudanças similares na posição esquelética vertical e horizontal. O aparelho Herbst com splint acrílico não demosntrou um efeito bite-block quando comparado com o aprelho Herbst com coroas de aço inoxidável.

33 32 Almeida et al. 58, compararam as alterações do perfil mole decorrentes do tratamento com o aparelho Herbst (ancoragem com bandas) com um grupo controle, ambos na fase da dentadura mista. Vinte e nove pacientes (14 meninas e 15 meninos) foram comparados `a um grupo controle, constituído por 28 indivíduos não tratados ortodonticamente. Foram obtidas duas telerradiografias no início e após um ano do período de tratamento/observação. Os resultados indicaram uma modesta redução da convexidade facial, retrusão do lábio superior e aumento do ângulo mentolabial. Para estes autores, a melhora no perfil facial induzida por este aparelho ocorreu mais devido às mudanças observadas no lábio superior e, em menor grau, ao lábio inferior. Além disso, a direção e a magnitude de alterações foram similares àquelas reportadas na fase da dentadura permanente. Portanto, a literatura é unânime em afirmar que mesmo com uma grande ancoragem, os efeitos do aparelho Herbst transcendem a remodelação esqueletal. Desta maneira, pode-se identificar os seguintes efeitos dentoalveolares compensatórios resultantes da aplicação do aparelho Herbst: inclinação vestibular dos incisivos inferiores, inclinação dos incisivos superiores para palatino, intrusão e distalização dos molares superiores e mesialização e extrusão dos molares inferiores. Dentre esses efeitos, a inclinação vestibular dos incisivos inferiores constitui fator de preocupação no que se refere à estabilidade da correção da máoclusão e à presença de recessões gengivais, embora os estudos a longo prazo não tenham encontrado associação entre as referidas variáveis 12,13,19,26. Kinzinger et al. 25 elaboraram um estudo cefalométrico retrospectivo para verificar o grau de reabsorção radicular dos dentes após tratamento com aparelho de Herbst. Vinte adolescente com Classe II Divisão 1 que haviam sido tratados com aparelho Herbst foram avaliados antes e após o tratamento através de modelos de gesso e radiografias panorâmicas em T1 (imediatamente antes do tratamento) e T2 (imediatamente após o término do tratamento). O autor verificou o tamanho da raiz mesial do 1 o molar e 1 o pré molar antes e após o tratamento com aparelho de Herbst para avaliar se havia alteração. Em seus resultados foi possível observar uma tendência na diminuição do comprimento da raiz do primeiro molar superior e no primeiro pré molar inferior quando foi usado aparelho Herbst bandado, já que este aplica forças muito pesadas sobre estes dentes. Não foi possível prever a reabsorção das raízes, somente indicar o tratamento o mais precoce possível devido a alta tolerância biológica em tratamentos precoces.

34 33 Aidar et al. 59 fizeram um estudo com 32 adolescentes, brasileiros, leucodermas, de ambos os gêneros (16 do gênero masculino e 16 do feminino) que foram tratados com o aparelho ortopédico Herbst, utilizado para corrigir a má oclusão de Classe II, Divisão 1, associada a retrognatismo mandibular. A idade média pré-tratamento (T1) foi de 12 anos e 10 meses ± 1ano e 2 meses (variação de 10 anos e 11 meses a 15 anos e 10 meses). Foram incluídos pacientes com as seguintes características: aparência clínica de mandíbula retrognática, com ângulo ANB igual ou maior que 4 o ; má oclusão de Classe II, Divisão 1, dentadura permanente e ausência de mordida aberta anterior; que estavam na fase do aparecimento do osso sesamóide, até imediatamente depois de passado o pico máximo, havendo atingido o início do capeamento da falange medial do terceiro dedo, na radiografia de mão e punho. Todos os pacientes foram tratados com o aparelho Herbst modificado, com coroas de aço sobre os primeiros molares superiores e primeiros pré-molares inferiores, bandas ortodônticas sobre os primeiros pré-molares superiores e primeiros molares inferiores, um expansor Hyrax adaptado às coroas e bandas superiores e um arco lingual de Nance adaptado às coroas e bandas inferiores. Foi necessária a expansão rápida da maxila em todos os pacientes em razão da deficiência transversal da maxila presente na má oclusão de Classe II. A expansão rápida da maxila ocorreu, em média, nas duas primeiras semanas após a colocação do aparelho Herbst. Foram realizados avanços de até 6mm ao início do tratamento. Em todos os 32 pacientes, a terapia com aparelho Herbst resultou em uma relação de Classe I ou Classe I sobrecorrigida dos arcos dentários. Todos pacientes foram avaliados por meio de telerradiografias laterais, imediatamente antes do início do tratamento (T1) e após a terapia com o aparelho ortopédico Herbst (T2), utilizado durante 12 meses para corrigir a má oclusão de Classe II, Divisão 1, associada a retrognatismo mandibular. Foi constatado que, 27 dos 32 pacientes (84,4%) apresentaram predominantemente padrões com tendência para crescimento no sentido horizontal. O estudo mostrou também, que 26 dos 32 pacientes (81,2%) apresentaram predominantemente padrões equilibrados (50%) ou com tendência para crescimento no sentido horizontal (31,2%). Seis pacientes da amostra (18,7%) apresentaram tendência vertical de crescimento. Nenhum caso apresentou alterações dos padrões faciais de T1 para T2. Todos os pacientes desse trabalho foram submetidos a uma segunda fase do tratamento ortodôntico, com montagem de aparelhagem fixa superior e inferior, com o objetivo de refinamento da oclusão.

35 34 Baseado nos resultados obtidos, pode-se concluir que, após 12 meses de tratamento com aparelho Herbst, não ocorreram mudanças verticais que alterassem os padrões de crescimento facial dos pacientes estudados Revisões sistemáticas com o propulsor mandibular Herbst existentes na literatura ortodôntica mundial até o ano de 2013 Flores-Mir; Major; e Major (2006) 60 se propuseram a avaliar as alterações dos tecidos moles faciais após o uso de aparelhos funcionais fixos da má oclusão de Classe II Divisão 1, por meio de uma revisão sistemática da literatura. A pesquisa foi realizada utilizando Medline (de 1966 a semana 1 de agosto de 2005), Medline In-Process & Outras citações não indexados (até 12 de Agosto, 2005 ), Lilacs (de 1982 a julho de 2005), Pub-med (1966 a semana 1 de agosto, 2005), Embase (de 1988 até a semana 32 de 2005), Web of Science (1945 até a semana 32 de 2005), e todas as revisões EBM (Cochrane database of Systematic Reviews [ CCTR ], ASP Journal Club, banco de dados de resumos de revisões e Efeitos e CCTR (para o segundo trimestre de 2005). Termos usados neste pesquisa bibliográfica foram ''aparelhos funcionais, ''tecidos moles, ''perfil'' ou ''mudanças faciais'' e estudos em seres humanos.'' A seleção e o uso específico de cada termo dentro de cada banco de dados de pesquisa foram feitas com a ajuda de um bibliotecário sênior, que especializado em Ciências da Saúde pesquisas de banco de dados. Os seguintes critérios de inclusão foram escolhidos para inicialmente selecionar potenciais artigos dos resultados publicados abstract : Ensaios clínicos em humanos, mudanças faciais dos tecidos moles, aparelhos funcionais fixos para corrigir maloclusões Classe II divisão 1; não sindrômica ou pacientes comprometidos medicamente, exclusão de relatos e casos individuais ou séries de casos e nenhuma intervenção cirúrgica. Resumos que apareceram para cumprir os critérios de selecção iniciais foram selecionados por consenso. Os artigos originais foram recuperadas. Suas referências também foram pesquisadas - procurou possíveis artigos em falta. Foram considerados ensaios clínicos que avaliaram alterações dos tecidos moles faciais com o uso de aparelhos funcionais fixos, sem qualquer intervenção cirúrgica ou características sindrômicas. Um grupo de controle sem tratamento comparável foi necessária para comparar as mudanças normais de crescimento. Quatro artigos com

36 35 Herbst e um usando Jasper Jumper preencheram os critérios de seleção. Uma análise individual destes artigos foi feita e algumas falhas metodológicas foram identificados. Apesar da grande quantidade de estudos publicados sobre os efeitos terapêuticos produzidos pelos aparelhos funcionais fixos, quase exclusivamente, com a utilização do aparelho de Herbst, poucos ensaios clínicos preencheram os critérios de selecção. Além disso, o nível de evidência encontrado neles era baixa. O uso de ensaios clínicos corretamente projetados com um grupo adequado de controle não tratadas, se o crescimento é esperado, é a única abordagem científica para quantificar as alterações produzidas pelos aparelhos terapêuticos. Análise dos ensaios clínicos retrospectivos, relatórios série de casos, ou caso está propenso a parcialidade e exagero das mudanças alcançadas. Isso tem sido demonstrado em um ensaio clínico randomizado sobre o Herbst comparados com estudos retrospectivos. Resultados: Apesar de aparelhos funcionais fixos produzir algumas mudanças estatisticamente significativas no perfil dos tecidos moles, a magnitude das alterações não pode ser entendida como clinicamente significativo. Conclusões: foi observado uma melhoria da convexidade facial; as alterações produzidas por aparelhos funcionais fixos parecem restringir o movimento para a frente do lábio superior, nenhuma mudança na posição ântero-posterior do lábio inferior e tecidos moles no mento foi encontrado; alterações dos tecidos moles são semelhantes entre adulto jovem sem crescimento e em crescimento na amostras de adolescentes. Ressalta-se que as conclusões desta revisão sistemática devem ser consideradas com cautela, pois apenas um nível secundário de evidência foi encontrado. São necessários, em longo prazo, ensaios clínicos randomizados, duplo-cego. Quantificação tridimensional das mudanças nos tecidos moles é necessária para superar as limitações correntes na compreensão das alterações dos tecidos moles obtidos com a utilização de aparelhos funcionais fixos. Neste mesmo ano, no afã de encontrar evidências científicas seguras para extrapolar os resultados dento esqueléticos alcançados após o uso do aparelho propulsor mandibular Herbst, Flores-Mir et. al (2007) 61 se propuseram a avaliar as alterações esqueléticas e dentárias em indivíduos em crescimento por meio de telerradiografias obtidos após o uso exclusivo dos aparelhos Herbst, no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão I. Métodos: várias bases de dados eletrônicas (Pubmed, Medline, Medline In -Process & Outras citações não- indexada, Biblioteca Cochrane do banco de dados, Embase, Web of Sciences, Scopus e Lilacs) foram

37 36 pesquisados com a ajuda de um bibliotecário de ciências da saúde. Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados para selecionar resumos a partir do qual os potenciais artigos de revisão serão selecionados: ensaios clínicos em humanos; uso de aparelho de Herbst no tratamento da Classe II, divisão 1, em indivíduos em crescimento; nenhum paciente sindrômico ou simultâneas intervenção cirúrgica ou intervenção ortodôntica; exclusão de relatos de casos individuais ou séries de casos; alterações esqueléticas e / ou dentárias avaliadas através telerradiografia lateral, ensaios clínicos que avaliaram, por meio de telerradiografias em norma lateral, as alterações esqueléticas e dentárias imediatos com o uso de aparelhos Herbst, sem quaisquer aparelhos ortodônticos simultâneos. Um grupo pareado, não tratado, apresentando má oclusão de Classe II, divisão I, foi necessário para comparar as reais mudanças provenientes do crescimento. Resultados: Três artigos foram finalmente selecionados e analisados. Uma análise individual destes artigos foi feita e algumas falhas metodológicas foram identificadas. Os estudos selecionados mostraram mudanças estatisticamente significativas no comprimento ânteroposterior da mandíbula, a altura vertical do ramo, altura facial inferior, vestibularização dos incisivos inferiores, o movimento mesial dos molares inferiores e movimento distal dos molares superiores. Também foi observada uma recidiva após o tratamento em overjet e relação molar. Conclusões: alterações dentárias são tão importantes como alterações esqueléticas para a correção dos resultados oclusais finais. São necessários estudos prospectivo, duplo-cego, os ensaios clínicos com avaliação em longo prazo, randomizados, para apoiar estas conclusões.

38 37 3 OBJETIVO Após extensa revisão literária, sobre os artigos pertinentes ao tema do presente estudo, e objetivando acrescentar, por meio de métodos confiáveis e rigorosos critérios de inclusão, nos propusemos a avaliar os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares provenientes do tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, por deficiência mandibular, avaliando de forma separada, a fase de tratamento com o aparelho propulsor mandibular de Herbst e em seguida, com o aparelho ortodôntico Straight wire, sob a perspectiva da avaliação cefalométrica.

39 38 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Material Amostra Procedeu-se a seleção da amostra, de caráter retrospectivo, telerradiografias pertencentes ao arquivo do Curso de Especialização em Ortodontia PROFIS, Bauru- São Paulo, após devida aprovação do comitê de ética em pesquisa (CEP 116/11 ANEXO A), da Universidade do Sagrado Coração. A amostra constou de 24 jovens pacientes brasileiros, retrusão mandibular, má oclusão inicial de Classe II Divisão 1, com idade inicial média de 13,7 anos. Dentre estes, 20 leucodermas e 4 feodermas, sendo 19 do gênero masculino e 5 do gênero feminino, selecionados de forma aleatória respeitando os critérios de inclusão, a partir de um total de 1625 pacientes tratados no Curso de Especialização em Ortodontia PROFIS, Bauru- São Paulo, Brasil. Critérios de Inclusão: Idade entre 12 à 16 anos; Padrão facial de Classe II por deficiência mandibular (avaliado pelo ângulo nasolabial e comprimento da linha queixo-pescoço); Classe II, Divisão 1, mínimo ½ Classe II (determinada pela relação de molares); Dentição permanente; Trespasse horizontal mínimo de 5mm avaliados em modelos de estudo;

40 39 Arco inferior exibindo máximo de 4mm de apinhamento, avaliados por meio de paquímetro digital, em modelos de estudo; Documentação ortodôntica completa, ao início e final de tratamento; Tratamento com aparelho Herbst e em seguida, com aparelhagem fixa, superior e inferior, técnica aparelho pré-ajustado; Estágio de maturação das vértebras cervicais variando entre III e IV, segundo Baccetti, Franchi e McNamara 53. A severidade inicial da má oclusão foi avaliada por meio do exame oclusal, em modelos, mínimo 1/2 Classe II em ambos os lados 62 e trespasse horizontal mínimo de 5mm. Quando houve diferença na relação molar entre os lados direito e esquerdo, considerou-se o lado mais severo (Tabela 1). A média de trespasse horizontal, ao início do tratamento variou de 5 a 14 mm, com ligeiro ou nenhum apinhamento ântero-superior e inferior (máximo de 4 mm), como citado nos critérios de inclusão. Severidade Inicial Classe II completa ¾ de Classe II ½ Classe II ¼ de Classe II Relação de Pacientes 11 pacientes 8 pacientes 5 pacientes 0 pacientes Tabela 1- Severidade inicial da má oclusão Descrição do Aparelho Utilizado A estratégia terapêutica iniciava com a mecânica transversal para a correção da discrepância transversal, seguida por uma mecânica sagital com o aparelho Herbst no desejo da correção da relação inter-arcos de Classe II. A ancoragem superior adotada era fixa e dentomucosuportada. O aparelho utilizado baseia-se numa adaptação do aparelho expansor fixo tipo Haas usado previamente à instalação do mecanismo telescópico, para a descompensação transversal da maxilla, como demonstrado por Capelozza et al.. 63 O apoio mucoso

41 40 de resina acrílica delineia a abóbada palatina enquanto que a barra de conexão contorna o arco dentário superior em sua maior extensão, ou pelo menos até o seu limite palatino posterior. Depois de instalado o aparelho de ancoragem superior (fig. 2), a expansão executada foi determinada em cada paciente, o quanto necessário para remover a atresia dentoalveolar superior compensatória, geralmente presente na má oclusão Classe II Divisão 1, permitindo que a mandíbula avançasse. Figura 2. Aparelho de Haas modificado. A ancoragem inferior (fig. 3), puramente dentária e metálica, tenta recrutar o maior número de dentes possível. Os dentes de ancoragem eram unidos por um arco lingual de Nance modificado pela extensão vestibular, que parte do primeiro molar, em direção anterior, para receber o dispositivo que fixa o pistão ou êmbolo do mecanismo telescópico e é interrompida na região de canino, quando é soldada no arco lingual, como demonstrado por Capelozza et al.. 63

42 41 Figura 3. Arco lingual de Nance modificado. Após a fase ativa da expansão, instalou-se o mecanismo telescópico (fig. 4) do aparelho Herbst e realizou-se um avanço mandibular único até obter-se uma relação de topo entre os incisivos, como preconizado por Pancherz Figura 4. Mecanismo telescópico do aparelho Herbst. Após um periodo médio de 7 meses o aparelho Herbst era removido e ocorria a instalação imediata do aparelho fixo tipo pré-ajustado, prescrição II, canaletas.022 X.028, metálico, modelo Kirium Line (Abzil, São José do Rio Preto-São

43 42 Paulo,Brazil). O tempo de tratamento com aparelho fixo variou em 1,4 anos, enquanto o tempo total de tratamento variou em 2,2 anos. Durante a mecanoterapia com aparelho fixo os pacientes usavam elástico tipo ¼ com força média no sentido sagittal, fixado nos caninos superiores e nos primeiros molares inferiores. Após a remoção do aparelho fixo, todos os pacientes usaram contenção superior tipo Placa de Hawley e inferior tipo 3 x MÉTODOS Método Radiográfico Para este estudo foram empregadas três telerradiografias em norma lateral de cada paciente, consideradas nos três tempos, T1 (inicial antes da instalação o aparelho de Herbst), T2 (intermediário final do tratamento com aparelho de Herbst) e T3 (final - após a remoção do aparelho fixo). Todas as telerradiografias foram obtidas em um unico aparelho, com fator de magnificação de 6% e fazem parte do arquivo de documentações do Curso de Especialização da PROFIS, sendo todas elas autorizadas pelos pacientes ou responsáveis, através de termo em anexo, não sendo necessárias novas radiografias. (ANEXO B) Método para Medição das alterações dentoesqueléticas e tegumentares As medidas dentoesqueléticas e tegumentares foram obtidas de acordo com os passos metodológicos, conforme descritos a seguir: Obtenção das imagens Todas as tomadas radiográficas foram realizadas no Centro de Diagnóstico Bucal, situado na cidade de Bauru - SP. As telerradiografias foram realizadas com o Plano de Camper paralelo ao solo. Após a adaptação dos indivíduos ao cefalostato, foi pedido que estes relaxassem os lábios e a postura, para que uma melhor adaptação entre os pórios

44 43 anatômicos e os posicionadores auriculares do aparelho pudesse ser alcançada, evitando-se assim erros operacionais Mensuração Para a obtenção das medidas, as telerradiografias laterais foram digitalizados por meio do scanner e utilizadas para as medições computadorizadas, pelo programa Radiocef A partir destas imagens digitalizadas, realizou-se a marcação dos pontos com a ajuda do cursor do mouse, diretamente na tela do monitor. Finalizada esta etapa, os dados foram calculados e fornecidos pelo programa, em um modelo de ficha relatório, emitido e impresso para cada uma das radiografias. As medidas contidas nestes relatórios foram manualmente transferidas e armazenadas em tabelas no programa Excel, para posterior tratamento estatístico destes dados. PONTOS DE REFERÊNCIA 1. Po (pório anatômico): ponto mais superior do meato acústico externo; 2. Or (orbitário): as médias dos pontos mais inferiores das margens inferiores das órbitas; 3. S (sela turca): ponto mais central da sela turca; 4. N (násio): ponto mais anterior da sutura frontonasal; 5. Ba (básio): ponto mais posterior e inferior da base craniana; 6. Ponto B (supramentoniano): ponto mais profundo da concavidade da sínfise mentoniana; 7. Pog (pogônio): ponto mais anterior do contorno do mento ósseo; 8. Gn (gnátio): ponto mais inferior e anterior do contorno do mento ósseo, determinado pela bissetriz das linhas NPog e o plano mandibular (GoMe); 9. Me (mentoniano): ponto mais inferior da sínfise mentoniana; 10. Go (gônio): ponto mais inferior e posterior do ângulo da mandíbula, determinado pela intersecção da bissetriz do ângulo formado pelas tangentes da base da mandibula e do ramo mandibular;

45 Co (condílio): ponto mais posterior e superior do côndilo mandibular; 12. ENA (espinha nasal anterior): ponto mais anterior da espinha nasal anterior; 13. Ponto A (subespinhal): ponto mais profundo da concavidade anterior da maxila; 14. ENP (espinha nasal posterior): ponto mais posterior do assoalho da fossa nasal; 15. Ms (primeiro molar superior): ponto de contato mesial primeiro molar superior; 16. MI (primeiro molar inferior): ponto de contato mesial primeiro molar inferior; 17. BIS (borda do incisivo superior): ponto mais inferior da borda incisal do incisivo central superior; 18. BII (borda do incisivo inferior): ponto mais superior da borda incisal do incisivo 19. Ais (ápice do incisivo superior): ponto mais superior do ápice do incisivo central superior; 20. Aii (ápice do incisivo inferior): ponto mais inferior do ápice do incisivo central inferior; 21. Sn (subnasal): ponto de confluência entre a margem inferior da columela do nariz e o lábio superior; 22. Ls (lábio superior): ponto mais anterior do lábio superior; 23. Li (lábio inferior): ponto mais anterior do lábio inferior; 24. Pog (pogônio tegumentar): ponto mais anterior do mento no perfil tegumentar; 25.Pn: (ponta do nariz): ponto mais proeminente do contorno sagital do nariz

46 Figura 5. Pontos cefalométrico utilizados 45

47 46 LINHAS E PLANOS Horizontais Planos horizontais representados na figura 6: 1. Linha SN: do ponto sela ao násio; 2. Plano horizontal de Frankfurt modificado (FH), adotado por BAUMRIND; MILLER; MOLTHEN, KALRA; BURSTONE; NANDA e BUSCHANG; MARTINS e ALMEIDA: formado por uma linha que forma com a linha SN um angulo de 7º para baixo, passando pelo ponto S; 3. Plano palatino (PP): do ponto ENA ao ENP; 4. Plano mandibular (GoMe): do ponto gônio ao mentoniano; 5. Plano mandibular (GoGn): do ponto gônio ao gnátio; 6. Plano oclusal funcional (POcl): linha que passa pelo contato mais distal dos primeiros molares e pelo ponto médio dos premolares; Verticais Planos verticais representados na figura 6: 7. Linha NA: do ponto násio ao ponto A; 8. Linha NB: do ponto násio ao ponto B; 9. Linha S-FHp: perpendicular ao Plano de Frankfurt modificado partindo do ponto S; 10. Plano Facial (NPo): do ponto nasio ao pogônio; 11. Plano Dentário (APo): do ponto A ao pogônio; 12. Linha Bis (longo eixo do incisivo superior): une os pontos correspondentes da borda incisal ao ápice do incisivo central superior mais vestibularizado; 13. Linha Bii (longo eixo do incisivo inferior): une os pontos correspondentes da borda incisal ao ápice do incisivo central inferior; 14. H (linha de Holdaway): da ponta do nariz ao pogônio mole; 15. PTV: Linha Pterigóide Vertical

48 Figura 6. Linhas e planos utilizados 47

49 48 GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS ESQUELÉTICAS Maxilares 1. SNA: ângulo formado pelas linhas SN e NA; 2. A-Nperp (mm): distância entre os pontos A e linha Nperp ; 3. Co-A (mm): distância entre os pontos condílio e A. Representa o comprimento efetivo da maxila; Mandibulares 4. SNB: ângulo formado pelas linhas SN e NB; 5. Co-Gn (mm): distância entre os pontos condílio e gnátio; 6.Pog-Nperp (mm): distância do ponto Pg a uma linha que passa em N, perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt; Maxilomandibulares 7. NAP: ângulo formado entre as linha NA e AP 8. ANB: ângulo entre as linhas NA e NB; 9. DMM: Diferença maxilomandibular Padrão de crescimento 10. SN.Gn ( ): angulo formado entre a linha SN e o ponto Gn 11. ENA-Me (mm): distância entre o ponto espinha nasal anterior e mentoniano, determina a altura antero-inferior da face; 12. Eixo Facial ( ): ângulo formado pela intersecção da linha SN com GoMe. 13. FMA: angulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano mandibular

50 Figura 7. Grandezas cefalométricas esqueléticas angulares

51 Figura 8. Grandezas cefalométricas esqueléticas Lineares

52 51 GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS DENTÁRIAS Dentárias Superiores 1. 1.PP ( ): ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e o plano Palatino; 2. 1.NA ( ): ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a linha NA; 3. 1-NA (mm): distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central superior e a linha NA; 4. 1-A-Perp (mm): distância da linha que une o ponto A ao ponto Pg até a face vestibular do incisivo superior; 5. 6-PTV (mm) : distância vertical da pterigóide até face distal do 1 molar superior Figura 9. Grandezas cefalométricas dentárias superiores

53 52 Dentárias Inferiores 1. IMPA ( ): ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e o plano mandibular GoMe; 2. 1.NB ( ): ângulo entre o longo eixo do incisivo inferior e a linha NB; 3. 1-NB (mm): distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central inferior e a linha NB; 4. 1-PM (mm) : distância da borda do incisivo inferior ao plano oclusal; 5. 1ii-APog (mm) : distância da borda do incisivo inferior até a linha A-Pg paralela ao plano oclusal Figura 10. Grandezas cefalométricas dentárias inferiores

54 53 GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS TEGUMENTARES 1. H.NB ( ): ângulo formado pela intersecção da linha NB com a linha H. 2. H-nariz (mm) : Distância entre o ponto Pn e a linha Pg Ls 3. Prn-SN-Ls (mm) : medida da inclinação da columela em relação ao lábio superior; 4. Pog-NB (mm) : distância do ponto Pog a linha NB; 5. Ls-E (mm) : distância entre ENA e ponto inferior do lábio superior; 6. Li-E (mm) : distância linear entre o ponto lábio inferior e o ponto estético; Figura 11. Grandezas cefalométricas referentes às relações tegumentares 1

55 54 Relações dentárias 1. Relação Molar (mm): distância da borda mesial do molar superior até a borda mesial do molar inferior; 2. Relação de Caninos (mm): distância entre a ponta da cúspide do canino superior até a ponta da cúspide do canino inferior; 3. Overjet (mm): distância da borda vestibular do incisivo inferior até a face palatina do incisivo superior; 4. Overbite (mm): distância entre as bordas do incisivo superior e inferior, medida perpendicular ao plano oclusal 5. Ângulo Interincisivos ( ): ângulo formado pela linha longuitudinal dos incisivos; 6. Inclinação do Plano Oclusal ( ): ângulo formado pela intersecção do eixo do corpo mandibular com o plano oclusal VIAS AÉREAS 1. Nfa Nfp (mm) : menor distância entre o palato mole e a parte posterior da faringe; 2. Bfa Bfp (mm) : distância entre a intersecção do traçado da base do corpo da mandíbula e a parte anterior da faringe e posterior da faringe Figura 12. Grandezas cefalométricas referentes às vias aéreas

56 Cálculo do erro do método Para verificar o erro sistemático intra examinador foi utilizado o teste t pareado 65. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg 64, apresentados no APÊNDICE A. erro 2 d 2n onde, d = diferença entre 1 a e 2 a medições n = número de repetições 4.4 Análise do dados Os dados foram descritos em tabelas e gráficos por meio de parâmetros de media e desvio padrão. Todas as variáveis passaram pelo teste de normalidade de Kolmogorov- Smirnov e não apresentaram desvio estatisticamente significante da normalidade. Para comparação entre as três fases foi utilizada Análise de Variância para medidas repetidas e quando esta indicou haver diferença estatisticamente significante foi utilizado o teste post-hoc de Tukey para as comparações individuais. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Todos os procedimentos estatísticos foram realizados no programa Statistica versão 11.0 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).

57 56 REFERÊNCIAS 1. Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos 1899; 41(2): Henry RG. A classification of class II division 1 malocclusion. Angle Orthod 1957; 27(2): Capelozza Filho, L. Metas Terapeuticas Individualizadas. 1a. ed. Maringá: Dental Press: 2011, v Silva Filho, OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e má oclusão na dentadura mista em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Rev Assoc Paul Cir Dent. 1989; 43(3): Silva Filho, OG, et al. Epidemiologia da má oclusão na dentadura decídua. Ortodontia 2002; 35(1): Silva Filho, OG, et al. Crescimento facial espontâneo Padrão II: estudo cefalométrico longitudinal. Rev Den Press Ortod Ortop Fac 2009; 14(1): Pancherz H. Treatment of Class II malocclusion by jumping the bite with the Herbst appliance. A cephalometric investigation. Am J Orthod 1979; 76(4): Pancherz H. The effect of continuous bite jumping on the dentofacial complex: a follow-up after Herbst appliance treatment of Class II malocclusions. Eur J Orthod 1981; 3(1): Pancherz H. The mechanisms of Class II correction in Herbst appliance treatment: a cephalometric investigation. Am J Orthod 1982a; 82(2):

58 Pancherz H. Vertical dentofacial changes during Herbst appliance: a cephalometric investigation. Swed Dent J Suppl 1982b; 15(4): Pancherz H. The Herbst appliance- its biological effects and clinical use. Am J Orthod Dentofac Orthop 1985; 87(1): Pancherz H. The nature of Class II relapse after Herbst appliance treatment: a cephalometric long-term investigation. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100(3): Pancherz H. The effects, limitations, and long-term dentofacial adaptations to treatment with Herbst appliance. Semin Orthod 1997; 3(4): Pancherz H, Anehus-Pancherz M. The headgear effect of the Herbst appliance: a cephalometric long-term study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103(6): Pancherz H, Hägg V. Dentofacial orthopedics in relation to somatic maturation. An analysis of 70 consecutive cases with the Herbst appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop 1985; 88(4): Pancherz H, Hansen K. Occusal changes during and after Herbst appliance: a cephalometric investigation. Eur J Orthod 1986; 8(4): Ruf S, Pancherz H. The mechanism of class II correction during Herbst therapy in relation to the vertical jaw base relationship. A cephalometric roentgenographic study. Angle Orthod 1997; 67(4): Ruf S, Pancherz H. When in the ideal period for Herbst therapy early or late? Semin Orthod 2003; 9(1): Ruf S, Hansen K, Pancherz H. Does orthodontic proclination of lower incisors in children and adolescents cause gingival recession? Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114(1):100-6.

59 Pancherz H, Fackel, U. The skeletofacial growth pattern pre- and pos-dentofacial orthopaedics. A long-term study of Class II malocclusions treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod 1990; 12(2): Lai O. Molar distalization with the Herbst appliance. Semin Orthod 2000; 6(2): Rego, MVNN, et al. Cephalometric study of the early treatment of class II division 1 malocclusion with the Herbst appliance: dental alterations. Revista Internacional de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial 2005; 3(10): Schutz TCB, Vigorito JW, Rodrigues CRMD, Rodriguez GCD. Avaliação cefalométrico radiográfica das modificações dentoalveolares decorrentes do tratamento com o aparelho Herbst em adolescentes com maloclusão de Classe II, 1a divisão de Angle Parte I. Ortodontia 2002; 35(4): Landázuri DRG. Alterações cefalométricas do perfil facial decorrentes do crescimento natural e induzidas pelo aparelho de Herbst no tratamento da Classe II divisão 1, em fase pré-puberal. Araraquara: Universidade Estadual Paulista, Kinzinger GSM, et al. Effects of Class II treatment with a banded Herbst appliance on root lengths in the posterior dentition Am J Orthod Dentofac Orthop, 2011; 139(4): Hansen K, Koutsonas TG, Pancherz H. Long term effects of Herbst treatment on mandibular incisor segment: a cephalometric and biometric investigation. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112(1): Castelo KMS. Características dentoesqueléticas da má oclusão de Classe II, 1a divisão em jovens leucodermas cearenses. São Luís: Centro Universitário da Maranhão UniCeuma, 2009.

60 Carter NE. Dentofacial changes in untreated class II, division I subjects. Bri J Orthod. 1987; 14(4): Stahl F, Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. Longitudinal growth changes in untreated subjects with Class II Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008; 134(1): Bishara SE, Cummins DM, Jorgensen GJ, Jakobsen JRA. computer assisted photogrammetric analysis of soft tissue changes after orthodontic treatment. Part I: Methodology and reliability. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 107(6): Brandão AMB, Vigorito JW, Capelozza Filho L. Avaliação das características do perfil tegumentar em indivíduos com má oclusão Classe II divisão 1a por meio da análise facial numérica. Ortodontia. 2001; 34(2): Capelozza Filho, L. Diagnóstico em Ortodontia. 1a. ed. Maringá: Dental Press; Willems G, De Bruyne I, Verdonck A, Fieuws S, Carels C. Prevalence of dentofacial characteristics in a Belgian orthodontic population. Clin Oral Invest. 2001; 5(4): McNamara JA Jr. Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod. 1981; 51(3): Franchi L, Baccetti T, McNamara JA Jr. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation and body height. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000; 118(3): Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod. 2002; 72(4):

61 Bjork A, Helm S, Prediction of the age of maximum puberal growth in body height. Angle Orthod. Appleton 1967; 37(2) Nanda RS. The rates of growth of several facial components measured from serial cephalometric roentgenograms. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop1955; 41(10): Hunter WS. The correlation of facial growth with body height and skeletal maturation at adolescence. Angle Orthod 1966; 36(1): Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2.ed., Stanford: University Press, Häag U,Taranger J. Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the puberal growth apurt. Acta Odontol. Scand 1980; 38(3): Lewis AB, Garn SM. The relationship between tooth formation and other maturation factors. Angle Orthod 1960; 30(2): Hellman M. Ossification of epiphysial cartilages in the hand. Am. J. Phys. Antropol. 1928: 11: Tanner JM. Growth at adolescence. 2ed. Oxford:Blackwell Scientific Publications, O reilly MT, Yanniello GJ. Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae: a longitudinal cephalometric study. Angle Orthod 1988; 58(2): Lamparski DG. Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae. Pittsburgh: Unpublished Master s thesis, Department of Orthodontics, The University of Pittsburgh; 1972.

62 Hassel B, Farman AG. Skeletal maturation evalution using cervical vertebrae. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop 1995; 107(1): Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Treatment and posttreatment effects of acrilyc splint Herbst appliance therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115(4): Konik M, Pancherz H, Hansen K. The mechanics of Class II corrections in late Herbst treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112(1): Obijou C, Pancherz H. Herbst appliance treatment of Class II, division 2 molocclusions. Am J. Orthod Dentofac Orthop 1997; 112(3): Lai M, McNamara J. Na evaluation of two-phase treatment with the Herbst appliance and preadjusted edgewise therapy. Semin Orthod 1998; 4(1): Valant JR, Sinclair P. Treatment effects of the Herbst appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 95(2): McNamara JA, Howe RP, Dischinger TG. A comparison of the Herbst and Fränkel appliances in the treatment of class II malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 98(2): VanLaecken R, et al. Treatment effects of the edgewise Herbst appliance: a cephalometric and tomographic investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 130(5): Wigal TG, et al. Stability of Calss II treatment with an edgewise crowned Herbst appliance in the early mixed dentition: Skeletal and dental changes. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2011; 140(2): Hägg U, Pancherz H. Dentofacial orthopaedics in relation to chronological age, growth period and skeletal development. An analysis of 72 male patients with Class II division 1 malocclusion treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod 1988; 10(3):

63 Burkhardt DR, McNamara JAJr, Baccetti T. Maxillary molar distalization or mandibular enhancement: a cephalometric comparison of comprehensive orthodontic treatment including the pendulum and the Herbst appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 123(2): Almeida MR, Flores-Mir C, Brandao AG, Almeida RR, Almeida- Pedrin RR. Soft tissue changes produced by a banded-type Herbst appliance in late mixed dentition patients. World J Orthod. 2008; 9(2): Aidar LAA, Domingue, GC, Gonzalez PLSA. Mantovani, M. G. D. Tratamento ortopédico com aparelho de Herbst: ocorrem mudanças verticais no padrão de crescimento facial? R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2009; 14(6): Flores-Mir C, Major MP, Major PW. Soft tissue changes with fixed functional appliances in Class II division 1, A Systematic Review. Angle Orthod. 2006; 76(4): Flores-Mir C, et al. Skeletal and Dental Changes in Class IIdivision 1 Malocclusions Treated with Splint-Type Herbst Appliances, A Systematic Review. Angle Orthod. 2007; 77(2): Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972; 62(3): Capelozza Filho L, Silva SLA, Cardoso MA, An TL. Modificação da técnica laboratorial para confecção do aparelho de Herbst. Rev Clin Dental Press 2011;10(1) Dahlberg, G. Statistical methods for medical and biological students. London: George Allen & Unwin Ltd; 1940; Houston, WJB. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am. J. Orthod 1983; 83(5):

64 63 ARTIGO CIENTÍFICO EFEITOS DO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II POR DEFICIÊNCIA MANDIBULAR APÓS USO DO PROPULSOR MANDIBULAR DE HERBST E APARELHO CORRETIVO FIXO Rodrigo Comparin (1), DDS, MSc, Renata Rodrigues de ALMEIDA-PEDRIN, (2), DDS, MSc, PhD Maurício de Almeida CARDOSO (2), DDS, MSc, PhD Leopoldino CAPELOZZA FILHO (2), DDS, MSc, PhD Renata CASTRO (2), DDS, MSc, PhD 1. Graduate Student, School of Dentistry Sagrado Coração University (USC), Bauru - SP Brazil 2. Professor of Orthodontics, School of Dentistry Sagrado Coração University (USC), Bauru - SP Brazil ENDEREÇO DE CORRESPONDÊNCIA: Renata Castro contato@drarenatacastro.com.br Universidade Sagrado Coração, USC/Bauru. Rua Irmã Arminda, Jardim Brasil Bauru, SP Brasil

65 64 RESUMO Objetivo: investigar os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares do tratamento da má oclusão de Classe II, Divisão 1, por deficiência mandibular, após o uso do propulsor mandibular Herbst e aparelho ortodôntico Straight Wire. Material: a amostra, de caráter retrospectivo, foi constituída de telerradiografias, de 24 jovens pacientes, brasileiros, gênero feminino (cinco) e masculino (dezenove), idade média inicial de 13,7, etnia feoderma (quatro) e leucoderma (vinte), selecionados de um total de 1625 pacientes tratados no Curso de Especialização em Ortodontia PROFIS, Bauru - São Paulo, Brasil. Métodos: foram utilizadas telerradiografias em norma lateral antes do início do tratamento ortodôntico (T1), ao término do tratamento com o propulsor mandibular Herbst (T2), e após o término do tratamento ortodôntico com aparelho pré-ajustado (T3). O tempo médio de tratamento total foi de 2,2 anos (T3- T1). Resultados: das 36 variáveis estudadas, apenas duas variáveis (Pog-NB e inclinação do plano oclusal) apresentaram erro sistemático. Os erros casuais foram bastante reduzidos e aceitáveis. A amostra apresentou distribuição normal. Duas grandezas usadas para expressar a alteração do comportamento sagital da maxila (SNA e A-Nperp), não oscilaram significativamente, apenas a distância Co-A aumentou na fase T3, em direção anterior. As grandezas usadas para expressar a alteração no comportamento sagital da mandíbula (SNB, P-Nperp e Co-Gn) aumentaram, entre fases T1 e T2, no entanto, na fase T3 houve um retorno a posição original para as variáveis SNB e P-Nperp (Fase T1 semelhante a Fase T3), exceção a variável Co-Gn, que manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Não houve alteração no padrão de crescimento, apenas um aumento da altura facial ântero-inferior (ENa-Me), entre as fases T1-T2, mantendo-se estável entre as fases T2 e T3. Os incisivos superiores diminuíram a inclinação vestibular (exceção variável 1.PP) e a protrusão entre as fases T1 e T2 e manteve-se estável na fase T3. Os incisivos inferiores inclinaram para vestibular e protruíram. No sentido vertical, não houve alteração na posição do molar superior e os incisivos inferiores intruíram. O trespasse horizontal, trespasse vertical, relação molar e relação canino, diminuíram nas três fases avaliadas, e, em relação a inclinação do plano oclusal, houve uma diminuição entre a fase T1 e T2, mantendo-se estável na fase T3. Para comparação dos componentes tegumentares, a convexidade do perfil diminuiu (H-NB e H-Nariz), o lábio superior protruiu entre as fases T1 e T2 e manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Houve aumento nas vias aéreas (Nfa-Nfp e Bfa-Bfp) entre a fase T1 e T2. Conclusão: Ao avaliar o tempo total de tratamento conclui-se que as maiores alterações foram dentoalveolares e tegumentares. O tratamento com o aparelho propulsor mandibular Herbst seguido do aparelho ortodôntico Straight Wire resultaram em benefícios oclusais e estéticos para os pacientes, jovens adultos, que apresentavam má oclusão de Classe II, divisão 1, por retrusão mandibular. Key words: Functional appliances; Herbst; Orthodontics; Dental changes; Skeletal changes, Facial changes, Soft tissue; Profile.

66 65 INTRODUÇÃO Apesar de Henry 1 relatar que as características morfológicas da má oclusão de Classe II poderiam ser classificadas em grupos distintos (protrusão dentoalveolar maxilar; protrusão basal maxilar; deficiência mandibular e retrusão mandibular), a literatura é unânime ao concluir que o componente esquelético deficiente mais prevalente na má oclusão de Classe II é a retrusão mandibular 2,3,4,5,6. Ao investigar as alterações espontâneas, acompanhadas em longo prazo (6 a 14 anos), de 40 crianças, não tratadas, igualmente divididas quanto ao gênero, má oclusão de Classe II, divisão 1 e deficiência da mandíbula, Silva Filho et. al 6 concluiram que a morfologia facial é definida precocemente e é mantida, configurando o determinismo genético na determinação do arcabouço esquelético O comportamento das grandezas cefalométricas muda com significância estatistica, sugerindo um avanço mandibular com rotação no sentido anti-horário durante o crescimento facial, no entanto, as oscilações quantitativas nas grandezas cefalométricas não foram suficientes para mudar a morfologia dentofacial ao longo do acompanhamento 6. Após estas evidências que comprovam a importância do diagnóstico e escolha do protocolo de tratamento baseado na causa principal do problema, para as más oclusões de Classe II, por retrusão mandibular, no final da década de 70 em diante, o bom senso prevaleceu em grande parte dos pesquisadores, ao escolher aparelhos com maior ação na mandíbula, que minimizam a cooperação dos pacientes e possibilitam um prognóstico mais previsível, como os aparelhos propulsores da mandíbula fixos. Hans Pancherz 7,8 reintroduziu o uso do aparelho propulsor mandibular Herbst, tornando-o aceito como um eficiente protocolo de tratamento para a correção da má oclusão de Classe II, por retrognatismo mandibular. Os efeitos dentoesqueléticos encontrados após o uso do Herbst 10,11 chegaram aos seguintes resultados: pacientes no início da adolescência cerca de 40% de alterações esqueléticas e 60% de alterações dentárias; pacientes nofinal da adolescência - cerca de 30% de alterações esqueléticas e 70% de alterações dentárias; pacientes adultos jovens - cerca de 20% de alterações esqueléticas e 80% de alterações dentárias. Pancherz 11 em um estudo cefalométrico em longo prazo, após o tratamento da má oclusão de Classe II, com o propulsor mandibular Herbst, concluíram que as alterações dentoalveolares são inevitáveis e dentre as alterações dentárias que contribuem para correção da relação molar e do trespasse

67 66 horizontal, podemos encontrar: vestibularização dos incisivos inferiores, lingualização dos incisivos superiores, mesialização e extrusão dos molares inferiores e distalização e intrusão dos molares superiores 5,12,13,14. Apesar dos estudos apresentarem amostras com grupos tratados distintos 7,15,16,17, os resultados concluem que a correção da Classe II e melhora no perfil facial dos pacientes com retrusão mandibular são dentoalveolares. Quanto as alterações tegumentares, apesar dos aparelhos funcionais fixos produzirem algumas mudanças estatisticamente significativas no perfil dos tecidos moles, a magnitude das alterações não pode ser entendida como clinicamente significativo 18. A maior parte dos artigos estudaram os efeitos do propulsor mandibular Herbst na fase de crescimento 5,6,7,15,16,19 ou compararam o tratamento com o Herbst em idades distintas 20,21. Quando a decisão da época ideal de tratamento baseada no estágio de maturação óssea, Ruf e Pancherz 22 ressaltam que deveria considerar dois objetivos principais: o máximo estímulo no crescimento e/ou reposicionamento anterior da mandíbula e a estabilidade em longo prazo das alterações induzidas pela terapia, assim, expuseram através do conhecimento disponível na literatura, que o período ideal para o tratamento com aparelho de Herbst é na dentição permanente, no ou logo após o pico de crescimento puberal. Existem poucos estudos que avaliaram os efeitos dentoesqueléticos e, tegumentares, fora da época de crescimento, com o propulsor mandibular seguido pelo aparelho ortodôntico Straight wire. Neste contexto, devido a escassez de trabalhos, o presente estudo objetiva avaliar as alterações dentoesqueléticas, tegumentares e das vias aéreas, resultantes do tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, por deficiência mandibular com o aparelho propulsor mandibular Herbst seguido pelo tratamento com aparelho ortodôntico Straight Wire. MATERIAL E MÉTODOS Amostra Procedeu-se a seleção da amostra, de caráter retrospectivo, telerradiografias pertencentes ao arquivo do Curso de Especialização em Ortodontia PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal, vinculado ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo), Bauru-

68 67 São Paulo, após aprovação do comitê de ética em pesquisa, da Universidade do Sagrado Coração, Bauru-São Paulo, Brasil. A amostra constou de 24 jovens pacientes brasileiros, retrusão mandibular, má oclusão inicial de Classe II, divisão 1, idade inicial média de 13,7. Dentre estes, 20 leucodermas e 4 feodermas, sendo 19 do gênero masculino e 5 do gênero feminino, selecionados, de forma aleatória, respeitando os critérios de inclusão, a partir de um total de 1625 pacientes tratados no Curso de Especialização em Ortodontia PROFIS, Bauru- São Paulo, Brasil. Os pacientes selecionados para a amostra do presente estudo possuíam como denominador comum a deficiência mandibular, diagnosticada na análise facial. Pela análise facial, o diagnóstico diferencial para definir o componente mandibular na configuração esquelética da face baseou-se no comportamento do ângulo nasolabial e a linha do queixo e pescoço 23. Figura 1. Ângulo nasolabial harmonioso e linha queixo pescoço curta O ângulo nasolabial harmonioso no paciente que apresentava linha queixopescoço curta denunciou a deficiência mandibular. Somado a este critério, outros foram incluídos para seleção final dos pacientes pertencentes a amostra do presente estudo foram: dentição permanente, estágio de maturação das vértebras cervicais variando entre III e IV 24, Classe II, Divisão 1, bilateral, mínimo ½ Classe II; trespasse horizontal mínimo de 5mm, avaliados em modelos de estudo; arco inferior exibindo máximo de 4mm de apinhamento, avaliados por meio de paquímetro digital, em

69 68 modelos de estudo; tratamento com aparelho Herbst e em seguida, com aparelhagem fixa, superior e inferior, técnica aparelho pré-ajustado; documentação ortodôntica completa. Descrição do Aparelho Utilizado A estratégia terapêutica iniciava com a mecânica transversal para a correção da discrepância transversal, seguida por uma mecânica sagital com o aparelho Herbst no desejo da correção da relação inter-arcos de Classe II. A ancoragem superior adotada era fixa e dentomucosuportada. O aparelho utilizado baseia-se numa adaptação do aparelho expansor fixo tipo Haas usado previamente à instalação do mecanismo telescópico, para a descompensação transversal da maxilla. O apoio mucoso de resina acrílica delineia a abóbada palatina enquanto que a barra de conexão contorna o arco dentário superior em sua maior extensão, ou pelo menos até o seu limite palatino posterior. Depois de instalado o aparelho de ancoragem superior (figura 2), o parafuso expansor é acionado até a descompensação transversal da maxila, geralmente presente com freqüência na má oclusão Classe II, Divisão 1, por retrusão mandibular. Figura 2. Aparelho de Haas modificado. Fonte: amostra do presente estudo.

70 69 A ancoragem inferior (figura 3), puramente dentária e metálica, tenta recrutar o maior número de dentes possível. Os dentes de ancoragem são unidos por um arco lingual de Nance modificado pela extensão vestibular, que parte do primeiro molar, em direção anterior, para receber o dispositivo que fixa o pistão ou êmbolo do mecanismo telescópico e é interrompida na região de canino, quando é soldada no arco lingual. Figura 3. Arco lingual de Nance modificado. Fonte: amostra do presente estudo. Após a fase ativa da expansão, instalou-se o mecanismo telescópico (figura 4) do aparelho Herbst e realizou-se um avanço mandibular único até obter-se uma relação de topo entre os incisivos, como preconizado por Pancherz 5,7,8. Figura 4. O mecanismo telescópico do aparelho de Herbst.

71 70 Após um período médio de 7 meses, o aparelho Herbst foi removido e ocorre a instalação imediata do aparelho fixo tipo pré-ajustado, prescrição II, canaleta.022 X.028, metálico, modelo Kirium Line (Abzil, São José do Rio Preto-São Paulo,Brazil). O tempo de tratamento com aparelho fixo variou em 1,4 anos, enquanto o tempo total de tratamento variou em 2,2 anos. Durante a mecanoterapia com aparelho fixo os pacientes usavam elástico, tipo ¼, com força média no sentido sagital, fixado nos caninos superiores e nos primeiros molares inferiores. Após a remoção do aparelho fixo, todos os pacientes usaram contenção superior tipo Placa de Hawley e inferior tipo 3 x 3. Método Radiográfico Para este estudo foram empregadas três telerradiografias em norma lateral de cada paciente, consideradas nos três tempos, T1 (inicial antes da instalação o aparelho de Herbst), T2 (intermediário final do tratamento com aparelho de Herbst) e T3 (final- após a remoção do aparelho fixo). Todas as telerradiografias foram obtidas em um unico aparelho, com fator de magnificação de 6% e fazem parte do arquivo de documentações do Curso de Especialização da PROFIS, Bauru-Sp. Brasil. Mensuração das medidas dentoesqueléticas e tegumentares Para a obtenção das medidas, as telerradiografias laterais foram digitalizados por meio do scanner e utilizadas para as medições computadorizadas, pelo programa Radiocef 2.0. A partir destas imagens digitalizadas, realizou-se a marcação dos pontos com a ajuda do cursor do mouse, diretamente na tela do monitor (Figura 5). Finalizada esta etapa, os dados foram calculados e fornecidos pelo programa, em um modelo de ficha relatório, emitido e impresso para cada uma das radiografias (Tabela 1). As variáveis contidas nestes relatórios foram manualmente transferidas e armazenadas em tabelas no programa Excel, para posterior tratamento estatístico destes dados.

72 71 Figura 5 Pontos cefalométricos utilizados para mensuração das medidas dentoesqueléticas e tegumentares. Tabela 1 Grandezas cefalométricas esqueléticas, dentárias, tegumentares e das vias aéreas, totalizando 36 variáveis. MEDIDAS DE COMPONENTES MAXILARES Variável Interpretação Co-A (mm) distância entre os pontos condílio e A A-Nperp (mm) distância do ponto A a linha Nperp SNA( ) ângulo formado pelas linhas SN e NA MEDIDAS DE COMPONENTES MANDIBULARES Pog-Nperp(mm) distância do ponto B a linha Nperp SNB( ) ângulo formado pelas linhas SN e NB Co-Gn (mm) distância entre os pontos condílio e gnátio MEDIDAS DE RELAÇÃO MAXILOMANDIBULAR ANB( ) ângulo entre as linhas NA e NB NAP (mm) distância do ponto A até linha NP Dif.Mx-Md (mm) diferença maxilomandibular entre as medidas Co-A e Co-Gn MEDIDAS DE PADRÃO DE CRESCIMENTO FMA( ) angulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano mandibular (Go-Me)

73 72 Sn.GoMe( ) angulo formado pela linha S-N e o plano mandibular (Go-Me) ENa-Me (mm) distância entre os pontos espinha nasal anterior e mentoniano MEDIDAS DE COMPONENTES DENTOALVEOLARES SUPERIORES 1.PP( ) ângulo formado pelo longo eixo do incisivo central superior e o plano palatino 1.NA( ) ângulo formado pelo longo eixo do incisivo central superior e a linha NA 1-NA (mm) distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central superior e a linha NA 1-A-perp (mm) distância entre o incisivo e o ponto A e a linha perpendicular ao plano de Frankfurt passando por násio 6-PTV (mm) distância da vertical pterigoide até a face distal do primeiro molar superior MEDIDAS DE COMPONENTES DENTOALVEOLARES INFERIORES IMPA( ) ângulo formado pelo longo eixo do incisivo central inferior e o plano mandibular (Go-Me) 1.NB( ) ângulo formado pelo longo eixo do incisivo central inferior e a linha NB 1-NB (mm) distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central inferior e linha NB 1-PM (mm) distância do ápice radicular do incisivo central inferior ao plano mandibular (Go-Me) 1ii-APog (mm) distância entre o incisivo e o ponto Pog e a linha perpendicular ao plano de Frankfurt passando por násio MEDIDAS DE RELAÇÕES DENTÁRIAS distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central T.H. (mm) inferior ao o ponto mais anterior da coroa do incisivo central superior no sentido horizontal T.V. (mm) distância entre as bordas dos incisivos, superior e inferior, medida perpendicularmente ao plano oclusal Rel. molar (mm) distância entre as faces distais dos primeiros molares superior e inferior medida no plano oclusal Rel. canino (mm) distância entre as cúspides do canino superior e inferior medida no plano oclusal 1.1( ) ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos, superior e inferior ângulo formado pela intersecção do eixo do corpo (Linha que liga Incl. P. Oclus( ) o ponto Xi ao ponto Protuberância Mental - Xi-Pm) com o plano oclusal entre o plano oclusal funcional e a linha Apo MEDIDAS DE COMPONENTES TEGUMENTARES Prn.(Sn-Ls) ( ) ângulo formado entre entre a base do nariz e o lábio superior, com vértice no ponto subnasal H.NB ( ) ângulo formado pela linha estética de Holdaway e a linha NB Pog.NB (mm) perpendicular à linha NB até o ponto pogônio H-Nariz (mm) distância linear que vai da ponta do nariz até a linha H Ls-E (mm) distância linear entre o ponto central mais protuberante do lábio superior (Ls) até o plano estético (E) Li-E (mm) distância linear entre o ponto central mais protuberante do lábio inferior (Li) até o plano estético (E) MEDIDAS DE VIAS AÉREAS Nfa-Nfp (mm) distância linear entre a nasofaringe anterior e a posterior Bfa-Bfp (mm) distância linear entre a bucofaringe anterior e a posterior

74 73 Análise dos dados Os dados foram descritos em tabelas e gráficos por meio dos parâmetros da media e desvio padrão. Cálculo do erro do método Realizou-se, inicialmente, o erro intra-examinador, tomando-se novas medidas, em 12 pacientes (metade da amostra) selecionados aleatoriamente, após um intervalo de 30 dias da primeira medição. Os erros sistemáticos foram analisados pela aplicação do teste t dependente, de acordo com Houston 25. Para avaliação da magnitude dos erros casuais, foi empregado o teste de Dahlberg 26, o qual demonstra a variação média entre a primeira e a segunda medição. RESULTADOS Análise estatística: Os dados foram descritos em tabelas e gráficos por meio dos parâmetros da media e desvio padrão. Todas as variáveis passaram pelo teste de normalidade de Kolmogorov- Smirnov e não apresentaram desvio estatisticamente significante da normalidade. Para comparação entre as três fases foi utilizada Análise de Variância para medidas repetidas e quando esta indicou haver diferença estatisticamente significante foi utilizado o teste post-hoc de Tukey para as comparações individuais. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Todos os procedimentos estatísticos foram realizados no programa Statistica versão 11.0 (StatSoft Inc., Tulsa, USA). Descrição dos resultados Dentre as 36 variáveis estudadas, apenas duas variáveis (Pog-NB e inclinação do plano oclusal) apresentaram erro sistemático. Os erros casuais foram

75 74 bastante reduzidos e aceitáveis. A amostra apresentou distribuição normal. Duas grandezas usadas para expressar a alteração do comportamento sagital da maxila (SNA e A-Nperp), não oscilaram significativamente, apenas a distância Co-A aumentou na fase T3, em direção anterior. As grandezas usadas para expressar a alteração no comportamento sagital da mandíbula (SNB, P-Nperp e Co-Gn) aumentaram, entre fases T1 e T2, no entanto, na fase T3 houve um retorno a posição original para as variáveis SNB e P-Nperp (Fase T1 semelhante a Fase T3), exceção a variável Co-Gn, que manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Houve uma melhora significante nas relações maxilomandibulares (NAP, ANB e Dif.Mx-Md) entre as fases T1 e T2, mantendo-se estávels na fase T3 (NAP e Dif.Mx-Md). Não houve alteração no padrão de crescimento, apenas um aumento da altura facial ântero-inferior (ENa-Me), entre as fases T1-T2, mantendo-se estável entre as fases T2 e T3. Os incisivos superiores diminuíram a inclinação vestibular (exceção variável 1.PP) e a protrusão entre as fases T1 e T2 e manteve-se estável na fase T3. Os incisivos inferiores inclinaram para vestibular e protruíram. No sentido vertical, não houve alteração na posição do molar superior e os incisivos inferiores intruíram. O trespasse horizontal, trespasse vertical, relação molar e relação canino, diminuíram nas três fases avaliadas, e, em relação a inclinação do plano oclusal, houve uma diminuição entre a fase T1 e T2, mantendo-se estável na fase T3. Para comparação dos componentes tegumentares, a convexidade do perfil diminuiu (H-NB e H-Nariz), o lábio superior protruiu entre as fases T1 e T2 e manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Houve alterações nas vias aéreas (Nfa-Nfp e Bfa-Bfp) entre as fases T1 e T2, mantendo-se estável na fase T3. Tabela 2 Comparação entre as três fases avaliadas das medidas de componentes maxilares. Medida T1 T2 T3 média dp média dp média dp p Co-A 92,55 a 6,10 92,74 a 6,15 95,89 b 4,53 0,016* A-Nperp 2,62 3,43 2,69 3,35 2,17 3,65 0,297 SNA 84,14 3,56 84,54 3,36 83,75 3,62 0,162 * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si

76 75 Tabela 3 Comparação entre as três fases avaliadas das medidas de componentes mandibulares. Medida T1 T2 T3 média dp média dp média dp p Pog-Nperp -3,15 a 7,23 0,44 b 7,51-2,37 a 6,50 <0,001* SNB 78,45 a 3,31 80,90 b 3,62 79,25 a 3,43 <0,001* Co-Gn 113,83 a 8,22 119,67 b 6,78 121,40 b 4,88 <0,001* * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si Tabela 4 Comparação entre as três fases avaliadas das medidas de relação maxilomandibular. Medida T1 T2 T3 média dp média dp média dp p ANB 5,69 a 2,18 3,65 b 1,95 4,51 c 2,00 <0,001* NAP 9,18 a 5,76 5,08 b 5,29 6,69 b 5,33 <0,001* Dif.Mx-Md 21,41 a 3,69 26,94 b 3,41 25,50 b 3,38 <0,001* * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si Tabela 5 Comparação entre as três fases avaliadas das medidas de padrão de crescimento. Medida T1 T2 T3 média dp média dp média dp p FMA 22,12 5,80 22,10 5,67 21,90 6,12 0,824 Sn.GoMe 30,58 5,61 30,17 6,23 30,22 6,46 0,530 ENa-Me 62,64 a 7,26 66,65 b 5,56 66,92 b 6,30 <0,001* * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si

77 76 Tabela 6 Comparação entre as três fases avaliadas das medidas de componentes dentoalveolares superiores. Medida T1 T2 T3 média dp média dp média dp p 1.PP 61,98 a 7,35 63,85 ab 6,50 66,57 b 5,86 0,002* 1.NA 26,66 a 8,80 24,56 ab 6,83 22,38 b 6,18 0,009* 1-NA 6,18 a 2,36 5,52 ab 1,71 4,97 b 1,91 0,026* 1-A-perp 6,92 a 2,29 6,26 ab 1,57 5,60 b 1,94 0,010* 6-PTV 18,79 3,88 18,82 3,64 19,57 3,17 0,210 * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si Tabela 7 Comparação entre as três fases avaliadas das medidas de componentes dentoalveolares inferiores. Medida T1 T2 T3 média dp média dp média dp p IMPA 96,69 a 5,62 99,56 b 6,03 103,64 c 7,91 <0,001* 1.NB 25,72 a 5,33 30,62 b 5,45 33,11 c 6,45 <0,001* 1-NB 5,06 a 2,18 6,77 b 2,01 7,03 b 2,18 <0,001* 1-PM 5,15 a 1,70 4,89 a 1,97 3,30 b 1,43 <0,001* 1ii-APog 0,50 a 2,19 3,43 b 1,80 3,57 b 2,67 <0,001* * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si

78 77 Tabela 8 Comparação entre as três fases avaliadas das medidas de relações dentárias. Medida T1 T2 T3 média dp média dp média dp p T.H. 8,75 a 2,33 3,31 b 1,54 3,55 b 1,57 <0,001* T.V. 3,04 a 1,86 0,24 b 1,47 1,23 c 0,98 <0,001* Rel. molar -6,25 a 3,21-2,36 b 3,04-2,16 b 2,21 <0,001* Rel. canino -2,16 a 2,21 1,53 b 2,78 1,86 b 2,22 <0,001* ,93 8,81 121,17 6,67 120,00 6,82 0,479 Incl. P. 19,09 a 4,24 14,90 b 3,81 18,30 a 4,20 <0,001* Oclus. * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si Tabela 9 Comparação entre as três fases avaliadas das medidas de componentes tegumentares. Medida T1 T2 T3 média dp média dp média dp p Prn.(Sn-Ls) 104,94 8,17 102,61 9,58 104,92 10,63 0,121 H-NB 17,34 a 4,18 13,51 b 4,08 14,86 ab 4,23 <0,001* Pog.NB 2,73 1,44 2,45 1,56 2,77 1,73 0,101 H-Nariz -0,61 a 4,47 3,10 b 4,17 2,99 b 5,48 <0,001* Ls-E 24,43 a 4,11 25,05 ab 3,71 26,24 b 3,35 0,003* Li-E 0,59 2,97 0,50 2,42 0,93 2,99 0,392 * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si

79 78 Tabela 10 Comparação entre as três fases avaliadas das medidas de vias aéreas. Medida T1 T2 T3 média dp média dp média dp p Nfa-Nfp 11,10 a 3,56 13,20 b 3,06 12,81 b 3,35 <0,001* Bfa-Bfp 9,04 a 2,84 10,58 b 2,99 9,87 ab 2,24 <0,001* * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si Figura 6. Sobreposição dos traçados dos tempos T1 (verde) e T2 (vermelho).

80 79 Figura 6. Sobreposição dos traçados dos tempos T1 (verde) e T3 (vermelho). DISCUSSÃO Amostra O presente estudo avaliou as alterações dentoesqueléticas e tegumentares, após o tratamento com o aparelho propulsor mandibular Herbst, seguido de aparelhagem corretiva fixa Straight Wire, selecionados, inicialmente, por meio do diagnóstico morfológico, má oclusão de Classe II, divisão 1, bilateral, severidade mínima de ½ Classe II e deficiência mandibular, ou seja, interligando oclusão e face.. Todos os pacientes do presente estudo se encontravam no período da dentadura permanente, fase III e IV do estágio de maturação das vértebras cervicais, segundo Franchi, Baccetti e McNamara 15. O método de avaliação das vértebras cervicais é importante para detectar o melhor momento para iniciar o tratamento ortopédico das deficiências mandibulares. A eficácia do tratamento da Classe II esquelética, para os autores, relaciona-se à taxa de crescimento mandibular 15. Segundo estes autores 15, ocorre um aumento significantemente maior no

81 80 comprimento total mandibular no ano seguinte a CVMS II (cerca de 5,4mm), quando comparado período entre CVMS I e CVMS II (cerca de 2,4mm), e entre os intervalos de crescimento entre CVMS III, CVMS IV, CVMS V (cerca de 1,6 e 2,1 mm respectivamente). Por outro lado, o presente estudo apresentou um aumento significante no comprimento mandibular entre as fases T1 e T2, no entanto, na fase T3 houve um retorno a posição original para as variáveis SNB e P-Nperp (Fase T1 semelhante a Fase T3), exceção a variável Co-Gn, que manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Este resultado sugere que pacientes que se encontram no estágio III e IV apresentam potencial de crescimento mandibular quando com uso do propulsor mandibular Herbst, mas ao removê-lo, esta hipoteca de crescimento volta a respeitar o seu padrão morfológico genético. O tempo médio de tratamento com o aparelho propulsor mandibular foi de sete meses e com o aparelho fixo 1,4 anos, totalizando 2,2 anos. Pancherz e Hansen 21 relatam que o tratamento com o aprelho Herbst durante a dentadura permanente, no pico ou após o pico de velocidade de crescimento em altura é recomendado, pois ao avaliarem a estabilidade da correção sagital durante a fase T2 (final de tratamento) e T3 (período pós-tratamento) observaram que estava diretamente correlacionada com o padrão de crescimento pós-tratamento e de uma intercuspidação dentária satisfatória, desta forma, a eficácia da correção sagital nos pacientes com deficiência mandibular, além de apresentar melhor indicação na fase da dentadura permanente jovem, propicia alcançar melhores resultados em um tempo total de tratamento reduzido. Estudos 7,15,16,21 que avaliaram os efeitos do Herbst no período da dentadura mista acabam levando ao aumento do tempo de tratamento total e a estabilidade pode estar comprometida devido ao intervalo entre o término do uso do propulsor mandibular e a instalação do aparelho ortodôntico e trocas dentárias. Descrição do aparelho utilizado A estratégia terapêutica do tratamento da amostra do presente estudo iniciava com a mecânica transversal para a correção da discrepância transversal, seguida por uma mecânica sagital com o aparelho Herbst no desejo da correção da relação inter-arcos de Classe II. A ancoragem superior adotada era fixa e dentomucosuportada (Figura 2). O aparelho utilizado baseia-se numa adaptação do

82 81 aparelho expansor fixo tipo Haas usado previamente à instalação do mecanismo telescópico, para a descompensação transversal da maxila. Depois de instalado o aparelho de ancoragem superior (Figura 2), o parafuso expansor é acionado até a descompensação transversal da maxila, geralmente presente com freqüência na má oclusão Classe II, Divisão 1, por retrusão mandibular. A má oclusão de Classe II comumente agrega erro nas dimensões transversais do arco dentário superior, as quais encontram-se reduzidas 2. A ancoragem inferior (Figura 3) puramente dentária e metálica, objetiva recrutar o maior número de dentes possível. Os dentes de ancoragem são unidos por um arco lingual de Nance modificado pela extensão vestibular, que parte do primeiro molar, em direção anterior, para receber o dispositivo que fixa o pistão ou êmbolo do mecanismo telescópico e é interrompida na região de canino, quando é soldada no arco lingual. O aparelho de Herbst com coroas de aço inoxidável e de splint acrílico produziram mudanças similares na posição esquelética vertical e horizontal. O aparelho Herbst com splint acrílico não demosntrou um efeito bite-block quando comparado com o aparelho Herbst com coroas de aço inoxidável 17. Portanto, mesmo com uma ancoragem com coroas de aço inox, considerada, dogmamente, mais eficiente, os efeitos do aparelho Herbst transcendem a remodelação esqueletal. Erro do método Dentre as 36 variáveis estudadas, apenas duas variáveis (Pog-NB e inclinação do plano oclusal) apresentaram erro sistemático. Os erros casuais foram bastante reduzidos e aceitáveis. Desta forma, o método proposto no presente trabalho foi considerável confiável e reproduzível. MEDIDAS DE COMPONENTES MAXILARES Duas grandezas usadas para expressar a alteração do comportamento sagital da maxila (SNA e A-Nperp), não oscilaram significativamente, apenas a distância Co-A aumentou na fase T3, em direção anterior, de forma significante (Tabela 2). Os dados cefalométricos longitudinais referentes às más oclusões de Classe II expostos na literatura atestam que a maxila, via de regra bem posicionada na face quando avaliada pelo ângulo SNA, permanece na sua posição Antero-posterior 3. Outros

83 82 estudos encontraram diminuição e restrição do crescimento maxilar 7,16,19,20. Ressalta-se que estes estudos avaliaram amostras no período da dentadura mista. O aumento na variável Co-A, comprimento efetivo da maxila, entre as fases T2 e T3 em pacientes fora da época de crescimento, chamam a atenção para a observação dos critérios de inclusão presentes nos estudos. A falta de pariedade nas amostras e escolha das variáveis cefalométricas para comparar resultados literários, podem concluir estudos com o mesmo propósito, de forma diferente. MEDIDAS DE COMPONENTES MANDIBULARES As grandezas usadas para expressar a alteração no comportamento sagital da mandíbula (SNB, P-Nperp e Co-Gn) aumentaram, entre fases T1 e T2, no entanto, na fase T3 houve um retorno a posição original para as variáveis SNB e P-Nperp (Fase T1 semelhante a Fase T3), exceção a variável Co-Gn, que manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Franchi et. al 15 determinou que os efeito do tratamento são devidas, em sua maioria, pelo avanço da mandibula, com um aumento do ângulo SNB e outros autores corroboram com estes resultados e os resultados do presente estudo 7,16,17,19,20,21. Após minuciosa revisão literária, Flores-mir et. al 27, em um artigo de revisaõ sistemática, selecionou 3 artigos de acordo com seus critérios de inclusão, e, ao avaliá-los individualmente, concluíram que ocorrem mudanças significativas no comprimento ântero-posterior da mandíbula, a altura vertical do ramo, altura facial inferior e que medidas dentárias são tão importantes como alterações esqueléticas para a correção dos resultados oclusais finais. Também foi observada uma recidiva após o tratamento, tanto pelo overjet, como pela relação molar. A variável cefalométrica Co-Gn, comprimento efetivo mandibular, continuou a manifestar seu aumento entre as fases T2 e T3, porém, semelhante ao resultado encontrado na fase T2. MEDIDAS DE RELAÇÃO MAXILOMANDIBULAR E RELAÇÕES DENTÁRIAS Houve uma diminuição significante nas medidas de relação maxilomandibular. O perfil ósseo (NAP) diminuiu sua convexidade durante o tratamento com o Herbst (Fase T2-T1) e manteve-se estável durante a fase com o aparelho ortodôntico Straight Wire (T3-T2). Este resultado é esperado quando se usa um aparelho

84 83 propulsor mandibular fixo. Desta forma, este resultado corrobora com outros trabalhos 20 que também usaram o aparelho propulsor mandibular Herbst no tratamento. No presente estudo, o trespasse horizontal, trespasse vertical, relação molar e relação canino, diminuíram nas três fases avaliadas. Resultados semelhantes foram encontrados em grande parte dos estudos 7,15,16,19,21. Em relação a inclinação do plano oclusal, houve uma diminuição entre a fase T1 e T2, provavelmente devido a intrusão dos dentes anteriores inferiores durante a fase de tratamento com o propulsor mandibular Herbst, mantendo-se estável na fase T3. MEDIDAS DE PADRÃO DE CRESCIMENTO Não houve alteração no padrão de crescimento, corroborando com a revisão sistemática feita por Flores-mir et. al 27, em A altura facial ântero-inferior (ENa- Me), aumentou entre as fases T1-T2, devido ao avanço imediato em relação de topo a topo e correção oclusal nesta posição durante sete meses de tratamento com o aparelho propulsor mandibular Herbst, pois manteve-se estável entre as fases T2 e T3, ou seja, após correção da relação sagital. Os resultados do estudo de Pancherz e Fackel 20 indicaram que a ortopedia dentofacial usando o aparelho Herbst teve apenas um impacto temporário no existente padrão de crescimento esquelético-facial. Silva Filho et. al 6, ao investigar as alterações espontâneas, acompanhadas em longo prazo (6 a 14 anos), de 40 crianças, não tratadas, igualmente divididas quanto ao gênero, má oclusão de Classe II, divisão 1 e deficiência da mandíbula, concluiram que a morfologia facial é definida precocemente e é mantida. As oscilações quantitativas nas grandezas cefalométricas não foram suficientes para mudar a morfologia dentofacial ao longo do acompanhamento 6. MEDIDAS DE COMPONENTES DENTOALVEOLARES SUPERIORES E INFERIORES Os incisivos superiores inclinaram para lingual, no entanto, apesar de significante, não apresentaram grandes alterações na inclinação vestibulolingual e no grau de protrusão-retrusão entre as fases T1 e T2 e, T2 e T3. A variável 1-PP, por considerar a própria base apical como referência para avaliar a inclinação do

85 84 incisivo superior, evidenciou um aumento na inclinação vestibular entre as fases T1, T2 e T3 (Tabela 6), apesar de não ter apresentado diferença significante entre as fases T2 e T3. No geral, as inclinações e retrusão dos incisivos superiores, entre as fases T2 e T3 se mantiveram estáveis. No sentido vertical, não houve alteração na posição do molar superior. Os incisivos inferiores inclinaram para vestibular, protruíram e intruíram (Tabela 7). Corroborando com os resultados de Flores-Mir et. al 27. A variável IMPA aumentou em média 2 graus entre a fase T1 e T2 e 4 graus entre a fase T2 e T3, totalizando um aumento médio de 7 graus. Comparando com outros autores 15,28,29,30,31,32,33,34 que encontraram maior inclinação vestibular dos incisivos inferiores, a minimização destes efeitos na amostra do presente estudo se deve aos critérios de inclusão, pois ao início do tratamento, o arco inferior dos pacientes da amostra do presente estudo apresentavam alinhamento ou pequeno grau de apinhamento (máximo de 4mm), avaliados por meio de paquímetro digital, em modelos de estudo. Concomitante ao ocorrido com a amostra da presente pesquisa, Pancherz 5,11, Pancherz et al 20, Hansen, Koutsonas, Pancherz 35, VanLaecken et al 16, Wigal et al 19, também encontraram tendência para compensação dentária nos incisivos superiores, com suave verticalização e para os incisivos inferiors suave vestibularização. MEDIDAS DE COMPONENTES TEGUMENTARES O ângulo nasolabial não sofreu alterações durante o tratamento com o propulsor mandibular Herbst e com aparelho ortodôntico fixo Straight Wire. Este resultado é muito positivo, já que o componente esquelético deficiente mais prevalente na má oclsuão de Classe II é a retrusão mandibular 2,3,4,5,6. Para comparação dos componentes tegumentares, a convexidade do perfil diminuiu (H- NB e H-Nariz), o lábio superior protruiu entre as fases T1 e T2 e entre as fases T2 e T3, indicando que o resultado estético que foi ganho no período com aparelho Herbst teve um impacto temporário no resultado final do tratamento. Flores-Mir et. al 27, realizaram revisão sistemática sobre as alterações do perfil tegumentar produzidas por aparelhos fixos funcionais, principalmente pelo aparelho Herbst e concluíram que houve uma melhora na convexidade facial; como relatado no

86 85 presente estudo. As mudanças parecem ter sido restritas a um deslocamento anterior do lábio superior, sem alterações na posição anteroposterior do lábio inferior e do pogônio mole 27, corroborando com o presente estudo. Tais mudanças foram iguais tanto em adultos jovens, sem crescimento, como em adolescentes em crescimento 27. MEDIDAS DE VIAS AÉREAS Houve aumento nas vias aéreas (Nfa-Nfp e Bfa-Bfp) entre a fase T1 e T2, mantendo-se estável entre as fases T2 e T3, comprovando que, durante o uso do aparelho propulsor mandibular Herbst, a passagem aérea aumenta. O presente estudo objetivou avaliar as vias aéreas pela análise cefalométrica, para confirmar este aumento ocorrido com o aparelho propulsor mandibular fixo, em jovens adultos e sua estabilidade após remoção do propulsor mandibular (controle de 1,4 anos = fase T2 T3), no entanto, é necessário uma avaliação pós-tratamento por um período maior de acompanhamento para comprovar a estabilidade das alterações encontradas nas fases T2 e T3. Estudos para o tratamento de ronco e/ou apneia (problema respiratório, caracterizada por interrupções breves e repetidas da respiração, com intervalos de tempo variando de acordo com o grau de severidade respiratória do paciente) comprovam este benefício alcançado durante o seu uso, mas ressaltam que este aparelho deve ser removível, por se tratar de um problema crônico e ter a necessidade de uso prolongado. A análise das vias aéreas servem apenas como um alerta para o ortodontista estar atento durante o exame clínico, caso haja suspeita de distúrbio respiratório, o dentista encaminhará o paciente para o otorrinolaringologista 36. CONCLUSÃO Ao avaliar o tempo total de tratamento conclui-se que as maiores alterações foram dentoalveolares. O tratamento com o aparelho propulsor mandibular Herbst seguido do aparelho ortodôntico pré-ajustado resultaram em benefícios oclusais para os pacientes, jovens adultos, que apresentavam má oclusão de Classe II, divisão 1, por retrusão mandibular.

87 86 REFERÊNCIAS 1. Henry RG. A classification of class II division 1 malocclusion. Angle Orthod 1957; 27(2): McNamara JA Jr. Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod. 1981; 51(3): Carter, N. E. Dentofacial changes in untreated class II, division I subjects. Bri J Orthod. 1987; 14(4): Bishara SE, Cummins DM, Jorgensen GJ, Jakobsen JRA. computer assisted photogrammetric analysis of soft tissue changes after orthodontic treatment. Part I: Methodology and reliability. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 107(6): Pancherz H. The effects, limitations, and long-term dentofacial adaptations to treatment with Herbst appliance. Semin Orthod 1997; 3(4): Silva Filho, O. G. et al. Crescimento facial espontâneo Padrão II: estudo cefalométrico longitudinal. Rev Den Press Ortod Ortop Fac 2009; 14(1): Pancherz H. Treatment of Class II malocclusion by jumping the bite with the Herbst appliance. A cephalometric investigation. Am J Orthod 1979; 76(4): Pancherz H. The effect of continuous bite jumping on the dentofacial complex: a follow-up after Herbst appliance treatment of Class II malocclusions. Eur J Orthod 1981; 3(1): Häag U,Taranger J. Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the puberal growth apurt. Acta Odontol. Scand 1980; 38(3):

88 Konik M, Pancherz H, Hansen K. The mechanics of Class II corrections in late Herbst treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112(1): Pancherz H. The nature of Class II relapse after Herbst appliance treatment: a cephalometric long-term investigation. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100(3): Lai O. Molar distalization with the Herbst appliance. Semin Orthod 2000; 6(2): Rego, MVNN, et. al. Cephalometric study of the early treatment of class II division 1 malocclusion with the Herbst appliance: dental alterations. Revista Internacional de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial 2005; 3(10): Kinzinger, GSM, et. al. Effects of Class II treatment with a banded Herbst appliance on root lengths in the posterior dentition Am J Orthod Dentofac Orthop, 2011; 139(4): Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Treatment and posttreatment effects of acrilyc splint Herbst appliance therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115(4): VanLaecken, R. et al., Treatment effects of the edgewise Herbst appliance: a cephalometric and tomographic investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 130(5): Burkhardt, DR, McNamara, JAJr, Baccetti, T. Maxillary molar distalization or mandibular enhancement: a cephalometric comparison of comprehensive orthodontic treatment including the pendulum and the Herbst appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 123(2): Flores-Mir C, Major MP, Major PW. Soft tissue changes with fixed functional appliances in Class II division 1. A systematic Review. Angle Orthod. 2006; 76(4):

89 Wigal, TG, et al. Stability of Calss II treatment with an edgewise crowned Herbst appliance in the early mixed dentition: Skeletal and dental changes. Am J Orthod Dentofac Orthop, 2011; 140(2): Pancherz, H, Fackel, U. The skeletofacial growth pattern pre- and posdentofacial orthopaedics. A long-term study of Class II malocclusions treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod 1990; 12(2): Pancherz H, Hansen K. Occusal changes during and after Herbst appliance: a cephalometric investigation. Eur J Orthod 1986; 8(4): Ruf S, Pancherz H. When in the ideal period for Herbst therapy early or late? Semin Orthod 2003; 9(1): Arnett, GW; Bergman, RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning (Part I). Am J Orthod Dentofac Orthop, 1993; 103(4): Baccetti T, Franchi L, McNamara JAJr. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod. 2002; 72(4): Houston, WJB. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am. J. Orthod 1983; 83(5): Dahlberg, G. Statistical methods for medical and biological students. London: George Allen & Unwin Ltd; 1940; Flores-Mir C, et al. Skeletal and Dental Changes in Class IIdivision 1 Malocclusions Treated with Splint-Type Herbst Appliances, A Systematic Review. Angle Orthod. 2007; 77(2): McNamara JA, Howe RP, Dischinger TG. A comparison of the Herbst and Fränkel appliances in the treatment of class II malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 98(2):

90 Pancherz H. The mechanisms of Class II correction in Herbst appliance treatment: a cephalometric investigation. Am J Orthod 1982a; 82(2): Pancherz H, Anehus-Pancherz M. The headgear effect of the Herbst appliance: a cephalometric long-term study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103(6): Lai M, McNamara J. Na evaluation of two-phase treatment with the Herbst appliance and preadjusted edgewise therapy. Semin Orthod 1998; 4(1): Pancherz H. The Herbst appliance- its biological effects and clinical use. Am J Orthod Dentofac Orthop 1985; 87(1): Pancherz H, Hägg V. Dentofacial orthopedics in relation to somatic maturation. An analysis of 70 consecutive cases with the Herbst appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop 1985; 88(4): Valant JR, Sinclair P. Treatment effects of the Herbst appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 95(2): Hansen K, Koutsonas TG, Pancherz H. Long term effects of Herbst treatment on mandibular incisor segment: a cephalometric and biometric investigation. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112(1): Fleetham J, Adachi S, Ryan F. Cephalometric and CT predictors of apnea index severity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107 (6):

91 90 CONSIDERAÇÕES Não se pode perder de vista que no tratamento da Classe II, por retrusão mandibular, o resultado do tratamento não está vinculado exclusivamente à habilidade do ortodontista em controlar a mecânica ortopédica/ortodôntica e o ortodontista do século XXI deve estar atento para essas alternativas de tratamentos que minimizam a cooperação do paciente durante as correções sagitais desta má oclusão. Após comprovação científica que os maiores efeitos são dentoalveolares, questiona-se os dogmáticos que usam propulsores da mandíbula fixos apenas em pacientes na época de crescimento. O conceito de que o crescimento está completamente fora da possibilidade de controle do profissional parece estar bem estabelecido. O que se deve refletir, nesta segunda década do século XXI, e, talvez, modificar, é o olhar para o correto diagnóstico e maior flexibilidade na escolha dos protocolos de tratamento para os pacientes fora da época de crescimento. Indicações, assim como relatados na amostra do presente estudo, por meio dos critérios de inclusão devem ser levadas em consideração. Os resultados encontrados favorecem a manutenção (não agravamento) do erro esquelético sagital mandibular que o paciente apresentava no início do tratamento ortodôntico. Houve a correção oclusal e melhora na estética facial, ao diminuir a convexidade da face, no entanto, se o paciente concentra sua queixa principal na sua deficiência mandibular, ou, se os limites biológicos ultrapassam a tentativa de tratar compensatoriamente estes casos, em pacientes adultos, a indicação pode ser pelo tratamento ortodôntico-cirúrgico.

92 91 APÊNDICE A Tabela 2 Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. medida 1a. Medição 2a. Medição média dp média dp t p Erro N-A.Pog 7,52 5,41 7,81 4,97 0,976 0,346 0,83 SNA 84,25 3,74 84,46 3,45 1,019 0,325 0,57 SNB 79,27 3,59 79,49 3,62 1,316 0,209 0,47 ANB 4,99 1,84 4,97 1,82 0,166 0,870 0,35 S-N.GoMe 30,03 5,61 30,14 5,84 0,453 0,657 0,67 S-N.Gn 66,09 4,81 66,11 4,81 0,123 0,904 0, ,09 5,65 121,73 6,03 0,684 0,505 1,43 1.NA 25,61 7,76 25,49 7,61 0,298 0,770 1,04 1-NA 5,72 1,97 5,57 1,72 0,661 0,520 0,60 1.NB 27,30 7,63 27,81 7,22 1,377 0,190 1,03 1-NB 5,53 2,38 5,46 2,31 0,448 0,661 0,36 H.NB 15,78 4,09 16,15 4,19 1,348 0,199 0,78 H-Nariz 1,02 5,05 1,03 5,11 0,049 0,962 0,76 Pog-NB 2,89 1,74 2,53 1,48 2,699 0,017* 0,44 FMA 21,73 5,61 22,40 6,15 1,670 0,117 1,17 IMPA 97,97 7,91 98,17 7,63 0,592 0,563 0,94 1.PP 63,05 7,54 62,65 7,57 0,477 0,640 2,20 Rel. Molar -1,40 2,95-1,37 3,19 0,198 0,846 0,40 Rel Can -0,90 2,61-0,20 2,84 1,427 0,175 1,39 Tresp Horiz 6,89 3,57 6,82 3,81 0,325 0,750 0,51 Tresp Vert 1,94 1,84 1,78 1,73 1,330 0,205 0,34

93 92 Extr Inc Inf 4,71 2,15 4,32 2,53 2,152 0,049 0,55 Posição Molar Sup 18,61 4,17 17,90 4,83 1,728 0,106 1,20 Incl Pl Ocl 16,99 4,11 18,35 4,67 3,412 0,004* 1,43 Prot Lab inf 0,73 2,41 0,66 2,73 0,535 0,601 0,36 Comp Lábio sup 25,11 4,04 25,52 3,85 1,565 0,140 0,75 A-Nperp 2,57 3,64 2,21 4,05 1,205 0,248 0,85 Prn.(Sn-Ls) 102,86 8,23 103,37 7,85 0,684 0,505 2,00 Co-Gn 116,55 7,04 116,62 7,08 0,268 0,792 0,71 Co-A 93,23 4,21 93,50 4,53 0,738 0,473 0,99 Dif.Mx- Md 23,32 3,84 23,13 3,56 0,871 0,399 0,60 Ena- Me 64,24 8,06 64,98 6,73 1,091 0,294 1,88 Pog-N Perp -1,81 6,97-2,47 7,09 1,684 0,114 1,14 Sf1-Aperp 6,47 2,18 6,21 2,18 1,067 0,304 0,69 Iii-(A-Pog) 1,23 2,71 1,26 2,72 0,240 0,814 0,34 Nfa-Nfp 12,57 4,12 11,97 3,08 0,991 0,339 1,65 Bfa-Bfp 9,58 3,01 9,15 3,06 1,314 0,210 0,92 * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)

94 93 Tabela 3 Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos dados (valores de p). Medida T1 T2 T3 N-A.Pog 0,676 0,959 0,823 SNA 0,645 0,881 0,973 SNB 0,567 0,984 0,833 ANB 0,853 0,986 0,436 S-N.Gn 0,586 0,376 0,955 S-N.Go-Me 0,714 0,639 0, ,975 0,790 0,609 1.NA 0,383 0,847 0,998 1-NA 0,651 0,924 0,968 1.NB 0,977 0,534 0,551 1-NB 0,661 0,421 0,740 H.NB 0,808 0,705 0,999 H-Nariz 0,997 0,885 0,965 Pog.NB 0,496 0,782 0,747 FMA 0,956 0,921 0,944 IMPA 1 0,784 0,981 0,787 Rel. Molar 0,973 0,933 0,289 Rel Can 0,742 0,739 0,240 Tresp Horiz 0,607 0,679 0,141 Tresp Vert 0,980 0,896 0,639

95 94 Tabela 3 (cont.) Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos dados (valores de p). Medida T1 T2 T3 Extr Inc Inf 0,859 0,786 0,949 Posição Molar Sup 0,087 0,492 0,263 Incl. Plano oclusal 0,946 0,489 0,955 Prot Lab inf 0,942 0,633 0,599 Comp Lábio sup 0,953 0,339 0,967 A-Nperp 1,000 0,920 0,803 Prn.(Sn-Ls) 0,948 0,673 0,977 Co-Gn 0,758 0,979 0,469 Co-A 0,888 0,778 0,458 Dif.Mx- Md 0,822 0,993 0,797 Ena-Me 0,948 0,526 0,646 Pog-N Perp 0,644 0,996 0,931 Sf1-Aperp 0,359 0,806 0,744 Iii-(A-Pog) 0,952 0,481 0,086 1.PP 0,987 0,943 0,627 Nfa-Nfp 0,979 0,965 0,772 Bfa-Bfp 0,376 0,886 0,945

96 95 Tabela 4 Caracterização da amostra quanto ao gênero. Gênero n % Feminino 5 20,83 Masculino 19 79,17 Total ,00 Tabela 5 Caracterização da amostra quanto a etnia. Etnia n % Parda 4 16,67 Branca 20 83,33 Total ,00 Tabela 6 Caracterização da amostra quanto a idade (anos) dos pacientes nas três fases. Idade média dp T1 13,7 1,8 T2 14,5 1,9 T3 15,9 1,8 T2-T1 0,7 0,3 T3-T1 2,2 0,6 T3-T2 1,4 0,6

97 96 APÊNDICE B Co-A A-Nperp SNA 20 0 T1 T2 T3 Gráfico 1 Valores médios das medidas das medidas de componentes maxilares Pog-Nperp SNB Co-Gn T1 T2 T3 Gráfico 2 Valores médios das medidas de componentes mandibulares.

98 ANB NAP Dif.Mx-Md 5 0 T1 T2 T3 Gráfico 3 Valores médios das medidas de relação maxilomandibular FMA Sn.GoMe SN-Gn ENa-Me T1 T2 T3 Gráfico 4 Valores médios das medidas de padrão de crescimento.

99 PP 1.NA 1-NA 1-A-perp 6-PTV 10 0 T1 T2 T3 Gráfico 5 Valores médios das medidas de componentes dentoalveolares superiores IMPA 1.NB 1-NB 1-PM 1ii-APog 20 0 T1 T2 T3 Gráfico 6 Valores médios das medidas de componentes dentoalveolares inferiores.

100 T.H. T.V. Rel. molar Rel. canino 1.1 Incl. P. Oclus T1 T2 T3 Gráfico 7 Valores médios das medidas de relações dentárias Prn.(Sn-Ls) H-NB Pog.NB H-Nariz Ls-E Li-E -10 T1 T2 T3 Gráfico 8 Valores médios das medidas de componentes tegumentares.

101 Nfa-Nfp Bfa-Bfp T1 T2 T3 Gráfico 9 Valores médios das medidas de vias aéreas.

102 101 APENDICE C Sobreposição dos traçados dos tempos T1 (verde) e T2 (vermelho).

103 Sobreposição dos traçados dos tempos T1 (verde) e T3 (vermelho). 102

104 ANEXO A 103