Ranibizumab no Tratamento da Neovascularização Coroideia Secundária a Miopia Patológica: 24 Meses De Follow-Up

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1 Oftalmologia - Vol. 35: pp Artigo Original Ranibizumab no Tratamento da Neovascularização Coroideia Secundária a Miopia Patológica: 24 Meses De Follow-Up Nuno Franqueira 1, Pedro Fonseca 2, Maria Luz Cachulo 2, Isabel Pires 2, João Figueira 2, Rufino Silva 3 1 Interno Complementar de Oftalmologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (H.U.C.) 2 Assistente Hospitalar de Oftalmologia dos H.U.C.; Associação para Investigação Biomédica e Inovação em Luz e Imagem (AIBILI) 3 Chefe de Serviço de Oftalmologia dos H.U.C.; Associação para Investigação Biomédica e Inovação em Luz e Imagem (AIBILI) Centro de responsabilidade de Oftalmologia Hospitais da Universidade de Coimbra Nuno Franqueira Serviço de Oftalmologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Praceta Mota Pinto, 3000 Coimbra nuno_franqueira777@hotmail.com RESUMO Introdução: A terapia fotodinâmica com Verteporfina (TFD) constitui o único tratamento aprovado para a neovascularização coroideia associada à miopia patológica. A utilização de ranibizumab intra-vítreo apresenta resultados aparentemente superiores aos da TFD ao fim de um ano. Desconhecem-se os resultados aos 2 anos. Objectivo: Avaliar a segurança e eficácia, ao fim de dois anos de seguimento, do tratamento intravítreo com ranibizumab em doentes com neovascularização coroideia (NVC) secundária a miopia patológica. Métodos: Estudo retrospectivo, institucional, não randomizado e intervencional. Quarenta e um olhos de 41 doentes com NVC secundária a miopia patológica foram tratados com 0.5mg de ranibizumab; 16 olhos com terapêutica fotodinâmica prévia e 25 sem tratamento prévio. Os pacientes foram submetidos a avaliações periódicas de frequência determinada pela evolução clínica e a decisão de retratamento foi baseada em critérios de acuidade visual, tomografia de coerência óptica (OCT) e sintomatologia clínica, nomeadamente a presença de metamorfopsias. Resultados: A acuidade visual inicial média melhorou de 53,73 (±14,6) letras para 59,15 (±18,4) letras aos 12 meses e 59,98 (±17,5) letras aos 24 meses. Aos 12 meses 10 (24,4%) olhos ganharam 15 ou mais letras; 3 (7,3%) perderam 15 ou mais letras; e 26 (63%) não perderam letras. Aos 24 meses 13 (31,7%) olhos ganharam 15 ou mais letras; 3 (7,3%) perderam 15 ou mais letras; e 28 (68%) não perderam letras. Foram efectuados uma média de 3,8 tratamentos aos 12 meses e 6,1 aos 24 meses. Não foram registados efeitos secundários oculares e sistémicos durante o período de seguimento. Conclusões: Os resultados do tratamento da NVC miópica com ranibizumab intravítreo são promissores, parecendo evitar a perda da acuidade visual aos 12 e 24 meses de seguimento. Estudos prospectivos adicionais são necessários para melhor determinar a segurança e eficácia deste tratamento a longo prazo. Palavras-chave Miopia patológica; neovascularização coroideia; tratamento; ranibizumab; anti-vegf. Vol Nº 4 - Outubro-Dezembro

2 Nuno Franqueira, Pedro Fonseca, Maria Luz Cachulo, Isabel Pires, João Figueira, Rufino Silva ABSTRACT Purpose: To evaluate the 2-year safety and efficacy of intravitreal ranibizumab in the treatment of myopic choroidal neovascularization (CNV). Methods: Retrospective, non-randomised, institutional and interventional case series. Forty one eyes of 41 patients with myopic CNV were included; 16 eyes had previous photodynamic therapy, and 25 eyes had no previous treatment. The patients were followed-up for 24 months. Best-corrected visual acuity (BCVA) changes and central foveal thickness (CFT) were assessed, from baseline to month 12 and month 24. Results: Mean BCVA improved from 53,73 (±14,6) letters to 59,15 (±18,4) letters at 12 month and 59,98 (±17,5) letters at 24 month. Twenty-four point four percent of the eyes improved 15 letters at month 12 and 31,7% at month 24; 63% improved 0 letters at month 12 and 68% at month 24. Only three eyes lost 15 letters at month 12 and at month 24. There was no significantly difference in CFT during follow-up time. A mean of 3.8 treatments were performed during the 12-month follow-up, and 6.1 treatments at month 24. No systemic or ocular side effects were registered during that time. Conclusions: The results of this case series suggest that intravitreal ranibizumab seems to be an effective and safe therapeutic procedure to treat CNV in highly myopic eyes at 2-year follow-up. Additional prospective studies are necessary to better determine long-term efficacy and safety. Key-words Pathologic myopia; choroidal neovascularization; treatment; ranibizumab; anti-vegf. INTRODUÇÃO A miopia patológica é uma causa frequente de cegueira legal em países desenvolvidos 1. A neovascularização coroideia (NVC) é a causa mais importante de diminuição da acuidade visual nestes doentes. Em doentes com menos de 50 anos, a miopia patológica constitui a primeira causa de NVC, sendo responsável por 62% dos casos 2. A prevalência de NVC na miopia patológica é de 5-11% 3,4. A história natural da NVC na miopia patológica é, de modo geral, má com uma grande percentagem de doentes a perderam acuidade visual de modo significativo 5,6,7,8. Diferentes tipos de tratamentos foram propostos incluindo fotocoagulação laser, translocação macular e remoção cirúrgica da membrana neovascular, mas os resultados não foram animadores 1. A terapêutica fotodinâmica (TFD) foi o primeiro tratamento a realmente demonstrar resultados efectivos no tratamento da NVC secundária a miopia patológica, no entanto a melhoria na acuidade visual destes doentes deixa de ser significativa ao fim de dois anos de seguimento 9. Actualmente os anti-angiogénicos têm sido usados de modo off-label no tratamento da NVC secundária a miopia patológica. Os resultados a curto prazo e ao fim de um ano de seguimento do tratamento com ranibizumab intra-vítreo são promissores 10,11. O objectivo deste trabalho consiste em avaliar a segurança e eficácia, ao fim de dois anos de seguimento, do tratamento intra-vítreo com ranibizumab em doentes com NVC secundária a miopia patológica. MATERIAL E MÉTODOS Foram analisados retrospectivamente e incluídos no estudo quarenta e um olhos de quarenta e um doentes com miopia patológica e membranas neovasculares justa- e subfoveais. Todos os doentes assinaram um consentimento informado para participarem neste estudo retrospectivo. Na consulta inicial foram efectuados um exame oftalmológico completo, uma tomografia de coerência óptica (OCT) e uma angiografia fluoresceínica (AF). A melhor acuidade visual corrigida (MAVC) foi avaliada com a escala do Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Na consulta inicial todos os doentes apresentavam, na angiografia 320 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

3 Ranibizumab no Tratamento da Neovascularização Coroideia Secundária a Miopia Patológica: 24 Meses De Follow-Up fluoresceínica, membrana coroideia com evidência de derrame envolvendo a fóvea responsável pela diminuição da acuidade visual. Foram definidos como critérios de inclusão no estudo: miopia patológica com comprimento axial 26,5mm e equivalente esférico -6 dioptrias; NVC justa- ou subfoveal; doentes com ou sem TFD prévio; acuidade visual 20 letras (20/400); idade a 21 anos. Foram excluídos do estudo: doentes com NVC secundária a outras patologias como estrias angióides, rupturas da coroideia, coroidite multifocal, síndrome de histoplasmose ocular; doentes com outras retinopatias vasculares como retinopatia diabética, oclusões venosas retinianas, etc, no olho estudado; doentes com tratamentos prévios com outros anti-angiogénicos como o pegaptanib ou bevacizumab, tratamentos com triamcinolona ou radiação; doentes com cicatrizes justa- ou subfoveais secundárias a fotocogulação laser; doentes com outras patologias oculares concomitantes como uveítes, infecção ocular aguda, coriorretinopatia serosa central, glaucoma avançado; mulheres pré-menopausa sem contracepção adequada. Todos os doentes foram tratados com uma injecção intra-vítrea de 0.5mg de ranibizumab, num esquema sem loading dose. Dezasseis olhos foram tratados previamente com TFD (dose standard). Não foram realizados tratamentos adicionais com TFD. Os doentes foram reavaliados a cada 4 a 6 semanas por um período de 24 meses. Nas consultas de seguimento foram efectuados um exame oftalmológico completo e OCT. Constituíram critérios de retratamento a presença de fluído intra ou sub-retiniano no OCT associado ou não a diminuição da acuidade visual e/ou a existência de queixas de metamorfopsias associadas a diminuição da acuidade visual. Em caso de dúvida sobre a actividade da membrana foi realizada uma AF. Os principais parâmetros avaliados foram a variação da acuidade visual (número de letras na escala ETDRS) e as alterações na espessura macular central (EMC) medida no OCT. Para a realização do OCT foram utilizados o Stratus e o Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA). A espessura macular central foi obtida automaticamente com o High definition mode no Cirrus e com o fast mode no Stratus. Efectuámos a subtracção de 70 microns aos valores obtidos no OCT Cirrus para efeitos de avaliação da espessura macular e comparação com os valores do OCT Stratus. Foram também avaliados o efeito da idade ( ou > a 55 anos de idade) e da realização de PDT prévia nos resultados finais. A cada visita os doentes foram questionados sobre a presença ou ausência de efeitos secundários oculares e sistémicos. A análise estatística foi efectuada com o programa SPSS v (SPSS Inc., Chicago, USA). Foram utilizados o teste de Wilcoxon e o teste de t Student para comparar as alterações na MAVC e da EMC. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS Um total de 41 olhos de 41 doentes (12 do sexo masculino, 29 do sexo feminino; com uma idade média de 55 anos [20-89]) foram tratados com pelo menos uma injecção intra-vítrea de ranibizumab. Dezasseis olhos foram tratados com TFD (1-6 tratamentos) previamente ao início do estudo. Houve uma melhoria significativa da acuidade visual aos 12 e aos 24 meses. A MAVC média inicial foi de 0,63 LogMAR; 0,52 LogMAR aos 12 meses e 0,49 LogMAR aos 24 meses (p<0,05 e p<0,01 respectivamente), correspondendo a um ganho médio de 5,4 letras aos 12 meses e de 6,25 letras aos 24 meses. A espessura macular central média manteve-se estável ao longo dos 2 anos, sendo a inicial de 262μm; a dos 12 meses de 271μm e a dos 24 meses de 261μm (p=0,7 e p=0,9 respectivamente) (Quadro 1). Aos 12 meses 10 (24,4%) olhos ganharam 15 ou mais letras; 3 (7,3%) perderam 15 ou mais letras; e 26 (63%) não perderam letras. Aos 24 meses 13 (31,7%) olhos ganharam 15 ou mais letras; 3 (7,3%) perderam 15 ou mais letras; e 28 (68%) não perderam letras (Gráficos 1 e 2). Quadro 1 Melhor acuidade visual corrigida (MAVC) em LogMAR, em letras ETDRS e espessura macular central (EMC) em microns no início, aos 6, 12, 18 e 24 meses de seguimento Início 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses 0,63 MAVC LogMAR 0,52 p<0,05 0,52 p<0,05 0,55 p=0,35 0,49 p<0,01 53,73 MAVC Letras 59,56 p<0,05 59,15 p<0,05 57,63 p=0,3 59,98 p<0, EMC 302 p=0, p=0,7 282 p=0,3 261 p=0,9 Vol Nº 4 - Outubro-Dezembro

4 Nuno Franqueira, Pedro Fonseca, Maria Luz Cachulo, Isabel Pires, João Figueira, Rufino Silva Gráf. 1 Percentagem de olhos que ganharam ou perderam letras ETDRS aos 12 e 24 meses. com idade > 55 anos (n=19) 26,3% ganharam 10 ou mais letras e 15,8% ganharam 15 ou mais letras aos 12 meses; aos 24 meses 31,6% ganharam 10 ou mais letras e 21,1% ganharam 15 ou mais letras. Aos 24 meses a melhoria na acuidade visual foi significativa nos doentes sem TFD prévio (ganho de 5,9 letras; p=0,032), mas não nos doentes com TFD prévio (ganho de 7,1 letras; p=0,072) (Quadro 3). No grupo sem TFD prévia 40% ganharam 10 ou mais letras e 20% ganharam 15 ou mais letras aos 12 meses; aos 24 meses 40% dos doentes ganharam 10 ou mais letras e 32% ganharam 15 ou mais letras. No grupo de doentes com TFD prévia 31,25% ganharam 10 ou mais letras e 31,25% ganharam 15 ou mais letras aos 12 meses; aos 24 meses 43% ganharam 10 ou mais letras e 31,25% ganharam 15 ou mais letras (Figuras 1 e 2). Não foram registados quaisquer efeitos secundários oculares ou sistémicos, incluindo endoftalmites, descolamentos de retina, aumento da pressão intra-ocular, inflamação intra-ocular ou eventos tromboembólicos durante o tempo de seguimento. Gráf. 2 Evolução das alterações da MAVC (letras ETDRS) em quatro subgrupos ao longo dos 24 meses. Dois doentes (4,9%) mantiveram a MAVC ao fim dos 24 meses. Foram efectuados uma média de 3,8 (1-6) tratamentos aos 12 meses e 6,1 (2-12) aos 24 meses. A melhoria da AV foi significativa nos doentes com menos de 55 anos (ganho de 8,9 letras aos 24 meses; p=0,01), mas não nos doentes com 55 ou mais anos (ganho de 3,3 letras aos 24 meses, p=0,14) (Quadro 2). No grupo de doentes com idade 55 anos (n=22) 40,9% ganharam 10 ou mais letras e 31,8% ganharam 15 ou mais letras aos 12 meses; aos 24 meses 50% dos doentes ganharam 10 ou mais letras e 40,9% ganharam 15 ou mais letras. No grupo de doentes DISCUSSÃO O desenvolvimento das terapêuticas anti-angiogénicas nos últimos anos veio revolucionar o tratamento das formas exsudativas da degenerescência macular da idade (DMI). O ranibizumab (Lucentis ) é um anti-vegf aprovado pela EMEA e pela FDA para o tratamento da NVC secundária à DMI, melhorando a acuidade visual destes doentes 12,13. A presença de níveis elevados de VEGF parecem estar envolvidos no desenvolvimento da NVC secundária a miopia patológica 14. Uma resposta semelhante à DMI seria expectável no tratamento da NVC secundária a miopia patológica com ranibizumab intra-vítreo. Actualmente não existe nenhum estudo a demonstrar a eficácia e segurança do ranibizumab intravítreo no Quadro 2 Melhor acuidade visual corrigida (MAVC) em LogMAR, em letras ETDRS e espessura macular central (EMC) em microns divididas em um grupo com idade 55 anos e outro com idade >55 anos no início, aos 12 e 24 meses de seguimento 55 anos (n=22) >55 anos (n=19) Início 12 meses 24 meses Início 12 meses 24 meses MAVC LogMAR 0,63 0,46 p=0,02 0,45 p=0,01 0,62 0,58 p=0,50 0,54 p=0,14 MAVC Letras 53,36 62,18 62,32 54,16 55,47 57,42 EMC Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

5 Ranibizumab no Tratamento da Neovascularização Coroideia Secundária a Miopia Patológica: 24 Meses De Follow-Up Quadro 3 Melhor acuidade visual corrigida (MAVC) em LogMAR, em letras ETDRS, espessura macular central (EMC) em microns e número de tratamentos divididas em um grupo sem TFD prévia e outro com TFD prévia no início, aos 12 e 24 meses de seguimento Sem TFD prévia Com TFD prévia Início 12 meses 24 meses Início 12 meses 24 meses MAVC LogMAR 0,63 0,53 p=0,13 0,50 p=0,032 0,63 0,49 p=0,14 0,49 p=0,072 MAVC Letras 53,68 58,24 59,36 53,81 60,56 60,94 EMC Nºtratamentos - 4 6,2-3,5 6 Fig. 1 Doente com terapêutica fotodinâmica prévia (3 sessões). Angiografia fluoresceínica (tempos iniciais e tardios) e OCT (corte horizontal) na consulta inicial A, B e C. As imagens mostram uma lesão activa com fibrose. MAVC inicial de 49 letras. D OCT (corte horizontal) aos 24 meses sem fluído intra- ou sub-retiniano. MAVC final de 82 letras. tratamento da NVC secundária a miopia patológica ao fim de dois anos de seguimento. À luz dos nossos conhecimentos este poderá ser o primeiro estudo a fazê-lo. Os estudos com um ano de seguimento apresentam séries com um número inferior de doentes incluídos 11,15,16. Silva et al. demonstraram a eficácia a curto prazo do ranibizumab intravítreo no tratamento da NVC secundária a miopia patológica e confirmaram o seu benefício ao fim de 12 meses de seguimento com os doentes a ficarem com uma MAVC final de 59,6 letras 10,11. No presente estudo, Vol Nº 4 - Outubro-Dezembro

6 Nuno Franqueira, Pedro Fonseca, Maria Luz Cachulo, Isabel Pires, João Figueira, Rufino Silva Fig. 2 Doente sem terapêutica fotodinâmica prévia. Angiografia fluoresceínica (tempos iniciais e tardios) e OCT (corte horizontal) na consulta inicial A, B e C. As imagens mostram uma membrana neovascular activa na AF e líquido intra- e sub-retiniano no OCT. MAVC inicial de 52 letras. D OCT (corte horizontal) aos 24 meses sem evidência de fluído intra- ou sub-retiniano. MAVC final de 74 letras. a melhoria da acuidade visual foi estatisticamente significativa aos 12 meses e ainda mais significativa aos 24 meses, passando os doentes de uma MAVC inicial de 53,73 letras para 59,15 letras (p<0,05) aos 12 meses e 59,98 letras (p<0,01) aos 24 meses. A percentagem de olhos com uma melhoria de 15 ou mais letras na escala ETDRS foi de 24,4% aos 12 meses e 31,7% aos 24 meses. A TFD com verteporfina continua a ser o único método com eficácia no tratamento da NVC secundária a miopia patológica demonstrada em estudos multicêntricos e randomizados. O estudo VIP demonstrou que os olhos tratados com TFD tinham um risco reduzido de perda visual quando comparados com um grupo não tratado (grupo de controlo) ao fim de dois anos de seguimento. No entanto, ao fim do segundo ano e no que diz respeito ao primeiro objectivo (perda de menos de 8 letras), a diferença em relação ao grupo de controlo já não era estatisticamente significativa como ao fim do primeiro ano. Nesse estudo, nos doentes tratados com TFD apenas 6% aos 12 meses e 12% aos 24 meses ganharam 15 ou mais letras 9. Os resultados do nosso estudo (ganhos 15 letras de 24,4% e 31,7% dos doentes aos 12 e 24 meses respectivamente) parecem demonstrar uma eficácia superior do ranibizumab intra-vítreo relativamente à TFD no tratamento da NVC secundária a miopia patológica. No entanto, apenas a realização de um ensaio clínico randomizado poderá comparar a real eficácia e a segurança do ranibizumab intra-vítreo Vs terapêutica fotodinâmica com verteporfina. O bevacizumab é outro anti-vegf que tem sido largamente utilizado no tratamento da NVC secundária a miopia patológica. A eficácia do bevacizumab intra-vítreo ao fim de um ano de seguimento foi demonstrada em vários estudos Recentemente Ruiz-Moreno e Montero publicaram os resultados do bevacizumab intra-vítreo no tratamento da NVC secundária a miopia patológica ao fim de 2 anos de seguimento. Nesse estudo foram incluídos 19 olhos, e os doentes passaram de uma MAVC inicial de 57,2 letras para 63,5 letras (p=0,04) aos 12 meses e 61,2 letras (p=0,2) aos 24 meses. A melhoria da acuidade visual não foi significativa ao fim do segundo ano. A diminuição da acuidade 324 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

7 Ranibizumab no Tratamento da Neovascularização Coroideia Secundária a Miopia Patológica: 24 Meses De Follow-Up visual durante o segundo ano de seguimento é justificada pelo autores como sendo parte do processo de evolução da degenerescência miópica 21. Os doentes mais jovens (idade 55 anos) parecem ter um melhor prognóstico visual, com uma melhoria da acuidade visual significativamente maior. Isto poderá dever-se ao facto de os doentes mais jovens apresentarem membranas neovasculares de menores dimensões e por isso responderem melhor ao tratamento. Por outro lado, os doentes mais velhos apresentam áreas de atrofia coriorretiniana maiores 22 podendo ainda apresentar outras alterações retinianas relacionadas com a idade. Houve uma melhoria na acuidade visual aos 12 e aos 24 meses nos doentes com e sem terapêutica fotodinâmica prévia. No entanto, a melhoria só foi significativa nos doentes sem TFD prévio aos 24 meses. A TFD prévia poderá estar relacionada com uma maior atrofia coriocapilar nestes doentes e estar associada a maior fibrose da membrana neovascular. Trinta e sete por cento dos doentes aos 12 meses, e 32% aos 24 meses, perderam visão. Apenas 7% perderam 3 ou mais linhas. Estes resultados são superiores aos do estudo VIP, no qual 21% dos doentes tratados com TFD e 29% dos não tratados perderam 3 ou mais linhas9. Dos 13 doentes que perderam visão aos 24 meses, 8 (61,5%) são doentes que perderam visão desde a primeira injecção e poderão ser considerados não respondedores. Dos outros cinco doentes, um começou a perder visão aos 6 meses, outro aos 18 meses, dois doentes aos 21 meses e um doente aos 24 meses. Em 5% dos doentes a MAVC permaneceu inalterada ao fim de 24 meses (Gráfico 2). Adoptámos, tal como outros autores16, um esquema terapêutico sem loading dose. Esta decisão foi baseada no conceito de que as membranas associadas à miopia patológica são de menores dimensões e com menor derrame. Actualmente ainda não existem estudos publicados a comparar os dois esquemas de tratamento. Os doentes tratados no nosso estudo necessitaram de 3,8 injecções no primeiro ano e 2,3 no segundo ano. Trinta doentes (73%) necessitaram de tês injecções nas três primeiras visitas. Os 11 (27%) doentes que efectuaram 2 injecções nas 3 primeiras visitas tiveram um ganho médio de 6,1 letras aos 12 meses, ou seja tiveram uma boa recuperação da acuidade visual sem necessidade de três injecções nas três primeiras visitas. Um tratamento com loading dose poderia assim significar tratamento excessivo. As alterações na espessura macular central medida no OCT não foram significativas ao fim de 2 anos de seguimento. Isto poderá ser explicado, em parte, pelo facto de as membranas miópicas apresentarem menos fluído na sua apresentação inicial, e durante o seguimento. A presença de metamorfopsias associadas a perda de visão foi incluída como critério de retratamento exactamente pelo facto de haver menor expressão do derrame no OCT. Por outro lado, quando comparado com outros estudos que obtiveram uma diminuição significativa da espessura macular central durante o tempo de seguimento verificamos que no nosso estudo a espessura macular central na consulta inicial era consideravelmente inferior 10,11,15,16,23. Outro aspecto a ter em conta é o facto de uma grande percentagem de doentes ter efectuado um OCT Stratus na consulta inicial e um Cirrus HD-OCT na consulta final. Existe diferença nas medições da espessura macular entre estes dois aparelhos, e essa diferença varia de acordo com o tipo de patologia retiniana em estudo. Apesar de termos feito a conversão existem sempre erros residuais que podem interferir na interpretação dos resultados 24. Tal como outros estudos o fizeram 10,11,15,16, o nosso estudo demonstrou que as injecções intra-vítreas de ranibizumab para o tratamento da NV secundária a miopia patológica são seguras não tendo sido registados efeitos secundários oculares e sistémicos durante o período de seguimento. Em conclusão, o ranibizumab mostrou-se um tratamento seguro e eficaz no tratamento da NVC secundária a miopia patológica ao fim de 2 anos de seguimento. Os resultados foram significativamente superiores nos doentes mais jovens. Actualmente os anti-vegf s devem ser considerados tratamento de primeira linha na NVC secundária a miopia patológica. Estudos prospectivos e randomizados são necessários para confirmar os nossos resultados. BIBLIOGRAFIA 1. Soubrane G. Choroidal Neovascularization in Pathologic Myopia: Recent Developments in Diagnosis and Treatment. Surv Ophthalmol 2008; 53: Cohen SY, Laroche A, Leguen Y, Soubrane G, Coscas GJ. Etiology of choroidal neovascularization in young patients. 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8 Nuno Franqueira, Pedro Fonseca, Maria Luz Cachulo, Isabel Pires, João Figueira, Rufino Silva 6. Hampton GR, Kohen D, Bird AC. Visual prognosis of disciform degeneration in myopia. Ophthalmology 1983; 90: Tabandeh H, Flynn HW Jr, Scott IU, et al. Visual acuity outcomes of patients 50 years of age and older with high myopia and untreated choroidal neovascularization. Ophthalmology 1999; 106: Yoshida T, Ohno-Matsui K, Ohtake Y, et al. Long-term visual prognosis of choroidal neovascularization in high myopia: a comparison between age groups. Ophthalmology 2002; 109: Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group. Verteporfin theraphy of subfoveal choroidal neovascularisation in pathologic myopia: 2-year results of a randomized clinical trial VIP report No. 3. Ophthalmology 2003; 110: Silva R M, Ruiz-Moreno J M, Nascimento J, Carneiro A, Rosa P, Barbosa A, Carvalheira F, Faria Abreu J R, Cunha-Vaz J G. Short-term efficacy and safety of intravitreal Ranibizumab for myopic choroidal neovascularization. Retina 2008; 28: Silva RM, Ruiz-Moreno JM, Rosa P, Carneiro A, Nascimento J, Rito LF, Cachulo ML, Carvalheira F, Murta JN. Intravitreal Ranibizumab for myopic choroidal neovascularization: 12 months results. Retina 2010; 30(3): Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al; ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular agerelated macular degeneration. N Engl J Med 2006; 355: Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al; MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006; 355: Tong JP, Chan WM, Liu DT, Lai TY, Choy KW, Pang CP, Lam DS. Aqueous humor levels of vascular endothelial growth factor and pigment epithelium-derived factor in polypoidal choroidal vasculopathy and choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol 2006; 141: Lai TY, Chan WM, Liu DT, Lam DS. Intravitreal ranibizumab for the primary treatment of choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia. Retina 2009; 29(6): Lalloum F, Souied EH, Bastuji-Garin S, Puche N, Querques G, Glacet-Bernard A, Coscas G, Soubrane G, Leveziel N. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization complicating pathologic myopia. Retina 2010; 30(3): Ikuno YH, Sayanagi K, Soga K, et al. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization attributable to pathological myopia: one-year results. Am J Ophthalmol 2009;147: Gharbiya M, Allievi F, Mazzeo L, Gabrieli CA. Intravitreal bevacizumab treatment for choroidal neovascularization in pathologic myopia: 12-month results. Am J Ophthalmol 2009; 147: J M Ruiz-Moreno, J A Montero, F Gomez-Ulla, S Ares. Intravitreal bevacizumab to treat subfoveal choroidal neovascularisation in highly myopic eyes: 1-year outcome. Br J Ophthalmol; : W M Chan, T Y Y Lai, D T L Liu, D S C Lam. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for myopic choroidal neovascularisation: 1-year results of a prospective pilot study. Br J Ophthalmol 2009; 93: J M Ruiz-Moreno, J A Montero. Intravitreal bevacizumab to treat myopic choroidal neovascularization: 2-year outcome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010; 248: Soubrane G, Coscas G: Choroidal neovascular membranes in degenerative myopia, in Ryan SJ, Ogden TE, Hinton DR, Schachat AP, Wilkinson CP (eds): Retina. Volume II: Medical Retina. St Louis, MO, CV Mosby, 2006, pp Konstantinidis L, Mantel I, Pournaras JA, Zografos L, Ambresin A. Intravitreal ranibizumab (Lucentis) for the treatment of myopic choroidal neovascularization. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247: Geitzenauer W, Kiss CG, Durbin MK, Abunto MT, Callan TM, Stetson PF, Wieland MR, Bressler NM, Gregori G, Schmidt-Erfurth UM. Comparing retinal thickness measurements from Cirrus spectral domain- and Stratus time domain-optical coherence tomography. Retina 2010; 30(4): Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia