Sistemas Comparados: um estudo sobre os esquemas de financiamento europeus

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1 Sistemas Comparados: um estudo sobre os esquemas de financiamento europeus Mariana Ribeiro Jansen Ferreira 1 Título em inglês: Comparing systems: a study on financing schemes Título Resumido: Sistemas comparados europeus Palavras-chave: Sistemas de saúde; reforma dos serviços de saúde; política financeira. Resumo: Este trabalho tem como objetivo explicitar a importância da análise comparada para melhor compreensão sobre os problemas no financiamento dos sistemas de saúde universais. Para isso, faz uma breve apresentação da contribuição de alguns autores dentro do campo da análise comparada de sistemas de saúde, com enfoque nos mecanismos de financiamento. Além disso, desenvolve-se uma análise comparada específica, qual seja, com relação às reformas realizadas, a partir dos anos 1980, nos mecanismos de financiamento dos sistemas de saúde de três países europeus: Alemanha, França e Reino Unido. 1 Economista, doutoranda na Faculdade de Saúde Pública na Universidade de São Paulo (USP) e professora de economia na PUC-SP. 1

2 Introdução A realização de trabalhos de comparação é comum nas mais diferentes áreas do pensamento. Normalmente são imbuídos da premissa de que, apesar da importância de reconhecer as especificidades das diferentes realidades históricas (em termos sociais, econômicos e políticos) que cada caso possa ter, existem ganhos possíveis em comparar as situações, descobrindo quais são as questões em comum e o que distingue cada realidade. No caso dos sistemas de saúde, as comparações foram se tornando cada vez mais comuns ao longo do tempo. Em grande parte, foram inicialmente encampadas por grandes organismos internacionais, como no caso da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), do Fundo Monetário Internacional (FMI), dentre outros, especialmente a partir da década de Para além dessas organizações, diversos pesquisadores da área também passaram a incorporar a comparação como parte importante da compreensão sobre os sistemas de saúde. De acordo com Conill et al (1991): Comparar é buscar semelhanças, diferenças ou relações entre fenômenos que podem ser contemporâneos ou não, que ocorram em espaços distintos ou não, tendo em vista conhecer determinações, causalidades e inter-relações (p. 329). Uma abordagem comparativa que buscamos investigar mais a fundo diz respeito à forma como tem se comparado os mecanismos de financiamento dos sistemas de saúde, sendo esta uma das características que conformam as principais diferenças entre os sistemas. 1. Análises comparadas: financiamento dos sistemas de saúde Um interessante trabalho dentro da temática de comparação do financiamento dos sistemas de saúde é o desenvolvido por Adam Wagstaff, Social Health Insurance vs. Tax- Financed Health Systems Evidence from the OECD (2009), no qual ele compara sistemas de saúde da OCDE a partir de uma importante característica, qual seja, seu mecanismo de 2

3 financiamento preponderante: via impostos ou via seguridade social. Embora o próprio autor destaque que outras características relevantes diferenciam quaisquer dois sistemas, esta seria uma importante diferenciação entre os sistemas de saúde especialmente em países que possuem essas formas de financiamento há mais tempo e de maneira mais consolidada. Wagstaff (2009) destaca que, com exceção dos Estados Unidos, com um sistema de saúde predominantemente liberal, com forte financiamento privado 2, os demais países da OCDE tem uma das duas modalidades de financiamento apresentadas já no título do trabalho. Uma primeira comparação geral apresentada aponta três principais características de diferenciação: 1) Sistemas financiados via contribuição social dependem, obviamente, do mercado formal de trabalho, do qual vem a maior parte de seus recursos e das respectivas contribuições feitas por empregados e empregadores, enquanto sistemas financiados via impostos dependem da arrecadação fiscal geral feita pelo governo; 2) Com relação à oferta de serviços, enquanto sistemas financiados via contribuição social costumam contratar provedores (públicos ou privados), ou seja, há uma clara separação entre compradores e provedores de serviços, enquanto nos sistemas via impostos a operação é, normalmente realizada diretamente pelo próprio sistema público (ao menos antes das reformas realizadas a partir dos anos 1980); 3) Em termos de organização do acesso ao sistema, os sistemas financiados por meio de impostos usualmente tem como porta de entrada um médico generalista, que funciona como porta de entrada no sistema; já os sistemas via contribuição normalmente não os utilizam dessa forma. 2 Ao menos enquanto não se tem a real implementação das reformas realizadas no governo Obama, com ampliação das coberturas do Medicare e do Medicaid, que visam garantir que todos os cidadãos norteamericanos possuam, obrigatoriamente, alguma cobertura de saúde, evitando a permanência que uma parte significativa da população em situação de falta de proteção frente ao risco doença. 3

4 O autor argumenta que, por estas características, os países da OCDE que tem o financiamento de seus sistemas de saúde realizado, predominantemente, por meio de contribuições sociais tende a ter dispêndios maiores no sistema, com um maior valor de renda per capita gasto com saúde. No entanto, isso não significaria, necessariamente, que se trata de sistemas com resultados (expectativa de vida; taxa de mortalidade infantil, etc.) melhores:... the very differences that make SHI [Social Health Insurance] systems more likely to spend more are also likely to affect the health outcomes they achieve for a given level of spending (WAGSTAFF, 2009, p. 9). Dentre os pontos levantados pelo autor, destaca-se a dificuldade destes sistemas garantirem universalidade de cobertura, a maior dificuldade de implementarem um bom sistema de prevenção de cuidados (dada, usualmente, a inexistência de um gatekeeper ) e a possibilidade de, ao gerarem concorrência entre os provedores, acabarem criando mecanismos de seleção de risco, fazendo com que parte dos indivíduos seja considerada indesejável pelos seguradores como é o caso do que ocorreu na Alemanha, conforme veremos mais a frente nesse trabalho. Outro trabalho importante dentro da temática de comparação dos mecanismos de financiamento dos sistemas de saúde é o realizado por Thomson et al (2009), Financing Health Care in the Europe Union: challenges and policy responses. Nele o enfoque dos autores não é sobre as especificidades do financiamento de cada país europeu, mas, sim, uma análise que parte das principais características que compõem o financiamento dos sistemas de saúde, a fim de analisar se eles são capazes de manter uma sustentabilidade financeira sem ferir os princípios acordados entre os países da União Europeia (cobertura universal; solidariedade no financiamento; equidade no acesso; provisão de cuidado para a saúde de alta qualidade). Para isso, o destaque é dado: a forma de coleta dos recursos; a gestão do fundo formado com estes recursos; as formas de pagamento dos prestadores de serviço; a cobertura, os benefícios e o co-pagamento resultantes do financiamento encontrado nos sistemas de 4

5 saúde. Ao longo do trabalho, destacam-se apenas casos que são emblemáticos das tendências apuradas ou, pelo contrário, que escapam do padrão identificado e apresentam maior dificuldade em cumprir os termos acordados entre os países. Com relação à coleta de recursos, os autores identificam uma manutenção, apesar das pressões das reformas realizadas a partir da década de 1980, da predominância do financiamento público dos sistemas de saúde, via impostos ou contribuições sociais sendo que estes aumentaram desde o início dos anos 1990, com a troca do financiamento via impostos para contribuições sociais nos países do leste europeu. Com relação ao financiamento privado, este teve um pequeno aumento (como proporção do total gasto com saúde), concentrado principalmente na elevação de pagamentos diretos (out-of-pocket), resultantes em sua maioria da maior presença de mecanismos de co-pagamento nos sistemas (medicamentos, consultas específicas, etc.). Houve um aumento muito pequeno de seguros privados de saúde na maior parte dos países, representa menos de 5% da população com seguro privado. Já com relação à gestão dos recursos, os autores destacam que, de forma geral, quanto maior o fundo existente e mais centralizado, maior o potencial de equidade na distribuição dos recursos, sendo que, na maior parte dos países, existe um fundo único nacional. A exceção são países em que impostos locais são utilizados para financiar o sistema de saúde ou naqueles em que fundos de seguridade individuais são responsáveis pela coleta dos recursos de seus próprios contribuintes (como era o caso, até recentemente, na Alemanha) nesses casos, normalmente pode ocorrer uma realocação de recursos a fim de compensar as regiões mais pobres, que tenham menor arrecadação de impostos ou com membros mais pobres e/ou com maior risco de doença (p. XVIII). A existência de concorrência entre os fundos é rara na Europa, existindo na Bélgica, República Tcheca, Alemanha e Holanda. Ela é controversa, pois os fundos tendem a preferir atrair a parcela da população com menores riscos, podendo 5

6 afetar a equidade no acesso à proteção social mecanismos de compensação tem se mostrado ineficientes. A forma de pagamento dos prestadores de serviço é identificada como central pra garantir a eficiência na entrega dos serviços e qualidade do cuidado; podem afetar ainda a equidade no acesso e ser de grande importância no controle dos custos e na sustentabilidade financeira. De acordo com Thomson et al (2009), tradicionalmente, em países cujo financiamento ocorre predominantemente por meio de contribuições sociais, a relação entre o fundo e o provedor de serviço é contratual. Já em países financiados via impostos, os recursos são repassados para entidades públicas locais (servidores próprios). No entanto, a separação entre compradores e prestadores de serviço se difundiu pela Inglaterra, Itália, Portugal e algumas regiões da Espanha, ao menos desde a década de 1990, como resultante das reformas realizadas, ampliando a separação mesmo em países cujo financiamento continua sendo predominantemente via impostos. Os autores destacam no longo de seu trabalho a forma como as reformas realizadas desde os anos 1980 mas com maior ênfase para as mudanças das décadas de 1990 e 2000 modificaram os arranjos de financiamento dos sistemas. Os maiores destaques são: 1) Adoção de mecanismos de co-pagamento em diversos países 3 ; 2) Crescente separação entre contratantes e provedores de serviço 4 ; 3) Introdução de mecanismos de pagamento estratégico aos provedores dos serviços de saúde ao invés de reembolso passivo (por exemplo, risk-adjusted capitation); 3 Os autores questionam os impactos da adoção do co-pagamento sobre a equidade (tendo em vista que os mais pobres seriam justamente aqueles que tenderiam a não pode pagar, logo, a não ter acesso a certos cuidados e medicamentos); além disso, pesquisas indicam que não há redução, no longo prazo, dos gastos com medicamentos e pode ainda aumentar outros custos consultas de emergência, por exemplo. 4 No Reino Unido, criação dos GP FundHolders Grupos de atenção primária, formados pelo clínicos gerais (general practitioner), que tinham grupo de pacientes e podiam escolher como alocar os recursos na compra de serviços fragmentação do sistema e contratos mais focados em questões financeiras do que na qualidade. 6

7 4) Pagamento aos hospitais: de orçamentos globais para adoção, em alguns países, de mecanismos de pagamento por produtos realizados como exemplo, o método de Diagnosis Related Group DRGs, que define produtos hospitalares. 5) Ampliação, nos anos 2000, de mecanismos de financiamento por meio de impostos em países que tem um sistema financiado via seguro social como no caso da Alemanha e da França 5. 6) Aumento de mecanismos de cobertura de seguro privado complementar importante para cobertura do que não consta na cobertura pública: dependendo do país, medicamentos, cuidados dentários, determinadas especialistas, internação, cuidados de longo prazo, etc. Com relação a todos os pontos destacados acima, os autores fazem uma análise comparada ao explicitar os ganhos e potenciais perdas na adoção destes mecanismos e como os sistemas de saúde tem se comportado a partir disso. 2. Comparação das reformas dos mecanismos de financiamento: Alemanha, França e Reino Unido Além de artigos que já realizam a comparação dos sistemas de saúde, buscamos neste trabalho realizar uma análise comparativa dos mecanismos de financiamento e das características dos sistemas de saúde enfocando em três países europeus: Alemanha, França e Reino Unido. Estes foram escolhidos por terem um histórico de constituição de Estado de Bem Estar Social semelhante 6, mas com diferenças importantes com relação a seus arranjos de financiamento e no restante da articulação do sistema. Assim, enquanto o Reino Unido caracteriza-se por possuir um sistema de financiamento por meio de impostos (tax-financed 5 Importante tendo em vista a queda do crescimento econômico, o aumento de desemprego, do trabalho informal e do trabalho por conta própria, o que dificulta o financiamento via contribuição sobre o trabalho. 6 Apesar de a Alemanha ter criado elementos de proteção social já na década de 1880, com Bismarck, conformase enquanto um Estado de Bem Estar Social no pós 2ª Guerra Mundial, como os demais. 7

8 health system), a Alemanha e a França contam com financiamento por mecanismos de seguro social (social health insurance system), sendo que a França se diferencia da Alemanha por possuir um sistema com financiamento crescentemente misto (financiado tradicionalmente por contribuições sociais, porém com crescente participação de impostos). A ideia foi comparar os sistemas com relação às reformas realizadas a partir da década de 1980 e seus alcances. A análise de um mesmo processo reformas que incluíram mecanismos de mercado em países diferentes tem como objetivo verificar se há efetivamente um mesmo direcionamento nas reformas e como afetam cada um dos sistemas, especificamente no que tange aos seus mecanismos de financiamento. No Reino Unido 7, a partir dos anos 1980, realizou-se uma série de reformas econômicas, políticas e sociais que respondiam às pressões existentes para reduzir o gasto público, aumentar a eficiência do Estado, reduzir sua participação nos mercados, etc. Quanto à saúde, foi realizada, a partir de 1987, uma revisão do National Health Service (NHS) 8, liderado pela própria primeira ministra Margaret Thatcher (EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEMS, 1999). Embora os recursos destinados ao NHS estivessem sob investigação, e houvesse pressão para que se reformassem os mecanismos de financiamento do sistema de saúde, baseado em tributos, conforme a proposta foi avaliada, optou-se por manter o financiamento por meio de impostos, ao invés de implementar um sistema de contribuição social. A explicação para essa mudança reside tanto no valor político e cultural que o NHS materializa, quanto na constatação da importância da centralização financeira e alocativa para a manutenção da histórica contenção de custos do sistema (ALMEIDA, 1999, p. 273). 7 O Reino Unido se destaca como um dos primeiros países que montou um sistema de saúde (National Health Service) que partia de princípios de universalidade de acesso e de financiamento por meio de impostos, considerando o aspecto distributivo desse mecanismo. 8 De acordo com Bywaters (2011), o National Health Service (NHS) foi fundado, em 1948, sob dois pilares: acesso gratuito aos cuidados completos com saúde, no local em que tais cuidados são prestados e para toda população residente no Reino Unido; e com o financiamento do sistema de saúde por meio de impostos. O NHS surge como sistema de saúde de todo o Reino Unido, o que abrange a Inglaterra, a Escócia, a Irlanda do Norte e o País de Gales. 8

9 Assim, manteve-se a princípio o mecanismo de financiamento, considerado essencial para garantir a integralidade, equidade e universalidade do acesso, enfocando-se na mudança na prestação dos serviços, a partir da publicação do White Paper: Working for Patients 9, em As proposições foram implementadas a partir do ato NHS and Community Care Act 1990 (EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEMS, 1999), com mudança na organização do sistema, mediante separação entre os compradores e provedores dos serviços de saúde. A lógica era que, com essa separação, iria-se fomentar uma concorrência entre os provedores, que teriam que ampliar sua qualidade na prestação de serviço, uma vez que os compradores os GP Fundholders 10 e as District Health Authorithies-DHAs teriam liberdade para obter os serviços sem uma predefinição, tendo a liberdade de obtê-lo fora de sua região geográfica (TANAKA; OLIVEIRA, 2007). Para Thomson et al (2009), a criação dos GP FundHolders acabou, na verdade, gerando uma fragmentação do sistema e contratos mais focados em questões financeiras do que na qualidade dos serviços. Para além da questão da organização do sistema de saúde, alguns serviços, tais como cuidados dentários, exames oftalmológicos, internações por longos períodos deixaram de ser garantidos de forma gratuita pelo NHS, com a inclusão de mecanismos de co-pagamento no acesso a tais serviços (POLLOCK, 2005; BYWATERS, 2011). Além disso, com relação ao financiamento do sistema de saúde, apesar de não ter se modificado sua lógica de arrecadação, houve alterações na parcela da receita pública direcionada à saúde. De acordo com Bywaters (2011), ao final do período conservador que durou de 1979 até 1997, [...] os gastos com saúde no Reino Unido calculados como percentual do PIB figuravam entre os 9 Disponível em: < Acessado em 15/01/ Na verdade, no caso dos GP, os recursos que eles recebiam vinham dos escritórios regionais do NHS e eles os grupos dos quais faziam parte, os Grupos de Atenção Primária, Fundholders decidiam como utilizar o dinheiro, podendo adquirir serviços de todo nível de complexidade ou podendo alocar para melhorar a infraestrutura dos serviços (TANAKA; OLIVEIRA, 2007). 9

10 mais baixos entre os países da OCDE, 6,9% contra uma média de 8,2% (p. 5), o que prejudicou bastante a capacidade do sistema fazer frente à demanda existente. Isso se modifica a partir de 1997, mas principalmente nos anos 2000, quando há um aumento significativo dos investimentos no NHS; em 2008, a relação gasto com saúde como proporção do PIB atinge 8,7% (BYWATERS, 2011). No entanto, com o retorno dos conservadores ao poder, em 2007, e com os impactos da crise econômica a partir de 2008, o discurso de impossibilidade de manutenção de gastos sociais elevados, com a existência de déficit fiscal, voltou a ganhar força 11. Diversas mudanças já foram implementadas, como a maior restrição ao acesso aos pagamentos de seguridade social; maior restrição de acesso ao auxílio-doença; retirada de subsídios para o ensino superior. No caso da saúde, há, atualmente (2012/2013), um processo de construção de uma ampla reforma que ampliaria a participação privada no NHS, tanto com relação à oferta de serviços, quando frente aos recursos alocados dentro do sistema, que, de acordo com Bywaters (2011), tenderia a torna-lo mais privado e mais fragmentado (p. 12). No caso do sistema de saúde francês, este, assim como o britânico, possui uma administração fortemente centralizada, tanto com relação à provisão quanto no financiamento do sistema (OR, 2002). No entanto, em termos de financiamento, o sistema é organizado mediante a contribuição compulsória de seguros sociais, assim como o alemão, que responderiam por 76% do financiamento do sistema 12 (THOMSON et al, 2009). As mudanças no sistema de saúde francês, assim como no restante da Europa, são, ao menos na retórica, originárias da preocupação com relação ao crescimento dos gastos com o sistema de saúde francês, principalmente a partir da década de Já nesta década, houve um aumento da contribuição paga por trabalhadores e empregadores, a fim de garantir o 11 Não se deve perder de vista que, na prática, tais reformas liberalizantes, tiveram continuidade nos anos de gestão do Partido Trabalhista (Labour Party) 1997 a no Reino Unido, principalmente aprofundando os mecanismos de intensificação de um quase-mercado na saúde. Para essa discussão, ver Pollock (2005). 12 Apesar do mecanismo vinculado à contribuição trabalhista, o governo francês desenvolveu instrumentos para cobrir a população desempregada, de baixa renda e os idosos (OR, 2002). 10

11 financiamento do sistema. Além disso, a taxa de reembolso por cuidados ambulatoriais e medicamentos foi reduzida 13. Apesar dessas medidas, os gastos continuaram se expandindo, passando de 7,5% para 9,1% do PIB entre 1975 e A partir de 1984, os hospitais públicos e os privados sem fins lucrativos que correspondiam a 75% dos leitos passaram a ser submetidos a um controle externo de seus gastos, com restrições ao ritmo de expansão das despesas. Na perspectiva de Barbier e Théret (2009), isso teria gerado uma deterioração dos serviços hospitalares de base... e exacerbado as desigualdades na alocação regional de recursos (p. 70, tradução própria). Além disso, elevou-se, ao longo da década de 1980, a responsabilização dos gastos por parte dos usuários, como a introdução do ticket moderador, que funciona como uma contrapartida do paciente pelo serviço recebido (BOSCHETTI, 2012; BARBIER, THÉRET, 2009), assim como o deslocamento de serviços que faziam parte da cesta de serviço coberta pela seguridade pública para seguros complementares 14. Com isso, a população mais pobre, que tem maior dificuldade de acessar a cobertura complementar (em sua maioria, associada ao emprego, os mutuelles) foi a que mais perdeu cobertura dos riscos doença ao longo das décadas de 1980 e 1990 de acordo com Palier (2011), na década de 1980 em torno de 25% da população não tinha condições de pagar um mutuelle. Uma importante reforma foi realizada em 1995, Le plan Juppé. Tratou-se de um reforma em todo o sistema de proteção social; no caso da saúde, ampliaram-se os mecanismos de regulação, principalmente sobre os gastos (BARBIER; THÉRET, 2009). Além disso, estabeleceu-se o Guia de Referências Médicas (Références médicales opposables RMO), que definiu procedimentos e cuidados considerados desnecessários e cuja não realização 13 No sistema de saúde francês, a maior parte das despesas realizadas são inicialmente pagas pelo paciente e depois reembolsadas pelo sistema. 14 Segundo Barbier e Théret (2009), a proporção da população que possui seguro complementar na França aumentou de 49% para 83% entre as décadas de 1970 e

12 poderia reduzir o custo do sistema. De acordo com Or (2002), a medida não foi de fácil aceitação, sendo vista como um procedimento voltado apenas para a redução de custos, e não de uma redução preocupada com a manutenção da mesma qualidade. Além disso, em um sistema no qual os pacientes têm liberdade de escolha de seus médicos, isso tendeu a pressiona-los a atender as demandas de tratamento e exames, o que tornou o procedimento de baixa eficiência 15 (OR, 2002). Em 2004, uma nova reforma foi aprovada la réforme Douste-Blazy. Ela tinha como foco reorganizar a estrutura administrativa do sistema reforçando a gestão no nível regional e incluir mecanismos para o financiamento do déficit do sistema de proteção social, basicamente por meio da imposição de restrições à ampliação das despesas (PALIER, 2011; BOSCHETTI, 2012). Ao mesmo tempo em que, ao longo do período entre as décadas de 1980 e 2000, ocorreram importantes e problemáticas modificações no sistema de saúde francês, em termos da administração e provisão de serviços, outras mudanças importantes tornaram o sistema francês um caso complexo de um sistema de financiamento misto diferente do sistema alemão de contribuição social e do britânico fundado nos tributos. Isto porque, desde a década de 1970, a participação de impostos e contribuições tem aumentado na cobertura de todo sistema de proteção social francês. Entre 1974 e 2007, a participação dos impostos e contribuições sobre o financiamento do sistema de proteção social aumentou de 19,9% para 31,4% (BARBIER; THÉRET, 2009). Tal aumento ocorreu, principalmente, em dois momentos chaves. Em 1990, criou-se um imposto com a função de contribuir, juntamente com as cotisations sociales, com o financiamento do sistema de proteção social necessidade impulsionada pela redução do ritmo de crescimento econômico, e, com isso, da geração de emprego, ao longo dos anos 15 É de se questionar, no entanto, se tivesse sido atingido os objetivos almejados, o quanto isso poderia ter comprometido a efetiva avaliação e cuidado necessários para o paciente. 12

13 1980. O imposto denomina-se contribution sociale généralisée (CSG) e, conforme a lógica de um imposto, é pago por todos incide sobre a renda do trabalho, do capital e de rendimentos indiretos, como pensões, etc. 16 (PALIER, 2011). De acordo com Barbier e Théret (2009), embora o sistema francês tenha originalmente um financiamento bismarckiano, essa parcela de recursos universais (Beveridge) é coerente com dois valores intrínsecos ao sistema de proteção social: solidariedade social associada ao status profissional e solidariedade nacional associada à cidadania (p. 35, tradução própria). Além disso, outro fator que impulsionou a expansão do financiamento via impostos foi uma importante mudança no sistema de saúde. Até então, assim como o sistema alemão, o acesso aos serviços de saúde era garantido apenas àqueles que contribuíam para a sustentação do sistema. Os desempregados e trabalhadores fora do sistema formal dependiam dos mecanismos de assistência social para conseguirem tratamentos. No entanto, no ano de 2000, criou-se um regime de cobertura para toda a população, e não somente a garantia para os trabalhadores que contribuíam com o sistema de saúde; trata-se da implementação da Couverture Maladie Universelle (CMU). O objetivo era garantir acesso ao sistema de saúde a toda a população; com isso, já em 2000, 900 mil habitantes que antes não possuíam passam a ter a cobertura garantida número que atingiu 1,7 milhão de pessoas em (BARBIER; THÉRET, 2009). Além disso, como parte importante de serviços tornou-se, ao longo da década de 1990, de acesso por meio da assistência complementar, foi criado um mecanismo de cobertura universal complementar: Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU-C). Pode-se assim perceber que as reformas realizadas no sistema de saúde francês não seguem um direcionamento (liberal) único. Pelo contrário; se por um lado limitam-se gastos e 16 Sendo o imposto sobre o salário e os lucros de 5,25% (PALIER, 2011, p. 38). 17 Palier (2011) afirma, no entanto, que por conta de um repasse de recurso menor no regime CMU do que pelos mecanismos tradicionais de cobertura, vários médicos tem se recusado a atender os pacientes encaminhados via CMU, ocorrendo uma desigualdade no acesso dentro do sistema de saúde dado que uma das marcas do sistema francês é a possibilidade de escolha do médico. 13

14 se amplia alguns dos mecanismos de co-pagamento (mutuelle), por outro lado há uma ampliação importante da população coberta e com garantia de acesso à proteção frente ao risco doença: Apesar de tudo, as mudanças no sistema de saúde Francês nos últimos vinte anos não podem ser caracterizados como seguindo uma tendência única rumo à privatização ou individualização (THÉRET; BARBIER, 2002, p. 25). Tem-se, assim, que embora as reformas tenham ocorrido em diversas direções, há uma importante preservação (e mesmo ampliação) de grande parte da estrutura do sistema e de seu caráter universal. Na Alemanha, assim como na França, o sistema de saúde é financiado predominantemente via contribuição salarial cobre em torno de 67% do total de gastos com saúde no país, e tem uma divisão de contribuição igual entre trabalhadores (50%) e empregadores (50%). No entanto, a forma de gestão dos recursos é bastante diferente entre os dois países. Os recursos captados na Alemanha eram geridos, até 2009, por mais de 200 fundos (as Caixas do Seguro Social de Doença Krankenkassen), que operavam como instituições privadas sem fins lucrativos, com forte regulação por parte do Estado, porém com administração autônoma Selbstverwaltung (GIOVANELLA, 1998). A contribuição social para a saúde era compulsória no sistema alemão para pessoas que recebiam até anuais; para quem ganhasse mais do que esse valor, assim como para os servidores públicos e autônomos, seria opcional realizar a contribuição, e permanecer no sistema público, ou não contribuir e pagar um sistema de seguro privado 18 (THOMSON et al, 2009). A preocupação com a evolução dos gastos com saúde é uma temática presente na Alemanha, pelo menos, desde a década de Neste período, foi criado um mecanismo a partir do qual se criou um teto para a expansão das despesas no setor: tendo em vista que o sistema é financiado a partir das contribuições de empregadores e trabalhadores, estabeleceu- 18 Essa regra foi estabelecida em 1988, tendo como base, de acordo com Giovanella (1998), o princípio da subsidiariedade, segundo o qual apenas quando o indivíduo e sua família estão impossibilitados por meios próprios é que o Estado pode e deve intervir (p. 61). No entanto, o estabelecimento desse teto também teria sido motivado pela pressão por parte dos médicos em tentar assegurar clientela para suas clínicas particulares. 14

15 se que a elevação dos gastos não deveria ser superior à evolução dos salários dos contribuintes, de modo a evitar a majoração das taxas de contribuição e, conseqüentemente, dos custos relacionados ao trabalho (GIOVANELLA, 1998, p. 279) 19. No entanto, um processo de reformas teve início apenas a partir de 1988, com a entrada em vigor da Lei para Reforma do Sistema de Saúde (Gesundheitsreformgesetz- GRG), impulsionado por uma elevação nos gastos com saúde, o que contribuiu para a aceleração do discurso voltado para a maior racionalização e controle dos dispêndios no setor (GUIA, 1996). De acordo com Giovanella (1998), a reforma foi organizada em torno de três motes : redefinir a solidariedade, fortalecer a auto-responsabilidade e criar mais eficiência (p. 284). Vários mecanismos foram implementados, como a redução da cobertura para alguns cuidados; estabelecimento de pagamento de diversos procedimentos, com reembolso posterior; e a ampliação de mecanismos de co-pagamento no sistema, para remédios e tratamentos dentários 20. As mudanças realizadas não modificaram, de forma significativa, a tendência de aumento dos gastos com saúde, impulsionada com a unificação alemã, em A pressão fez com que, em 1992, o governo realizasse uma nova reforma, a Lei da Estrutura da Saúde Gesundheitsstrukturgesetz. Os cuidados médicos e hospitalares passaram a ter um teto máximo pré-fixado no orçamento, com a inclusão de sanções financeiras para médicos que ultrapassem o teto, e os co-pagamentos foram elevados (GIOVANELLA, 1998). Além disso, o governo buscou incentivar o acirramento da competição entre os diferentes fundos, que são obrigados a cobrir ao menos um pacote básico. Isso foi feito por meio da desobrigação, por 19 O que significa, na percepção da autora, que se instaurou uma subordinação da política social a interesses econômicos das empresas e de seus objetivos de não gastarem mais com as taxas de contribuição que elas têm que pagar. 20 De acordo com Giovanella (1998), em 1997 o co-pagamento ficava entre 9 e 13 marcos, a depender do tamanho da caixa do medicamento. Em 2004, o co-pagamento foi estendido também para consultas (THOMSON et al, 2009). 21 No entanto, além do impacto representado pela unificação, tem que se considerar que a década de 1990 marca uma queda no ritmo de crescimento do país, o que, considerando um sistema financiado via contribuição salarial com participação inexpressiva do Estado, configura-se como um problema. 15

16 parte dos trabalhadores, de se filiarem a Caixa (fundo) correspondente ao seu tipo de trabalho, como era até então, permitindo que a maior parte dos trabalhadores escolhesse o fundo para a qual queriam contribuir 22. No entanto, tal competição, com ampliação de serviços e coberturas por parte de alguns fundos, foi acompanhada de aumento da contribuição salarial dos filiados. Isso fez com que: mais do que melhorar a qualidade dos serviços prestados, [a competição] aumentava e incentivava a estratificação entre os Fundos e a extensão dos serviços, acentuando as diferenças entre pobres e ricos e inflacionando os custos do Sistema. Assim, acentuou-se as diferenças entre os Fundos pobres e ricos (GUIA, 1996, p. 161). Por conta dessa distorção, a governo implementa, em 1993, uma nova legislação (Gesundheitsstrukturgesetz), por meio da qual os recursos acumulados pelos diferentes fundos podem ser redistribuídos, com objetivo de diminuir as desigualdades na oferta e acesso aos serviços (GIOVANELLA, 1998, p. 164). Esta redistribuição passou a ser feita considerando as diversas características de risco (doença) apresentadas no perfil dos participantes de cada um dos fundos: renda, idade, distribuição por sexo, número de dependentes e de aposentados presentes. De acordo com Giovanella (1998), o objetivo era prevenir, ainda que não totalmente, a seleção de riscos (p. 127). No entanto, o alcance dessa legislação parece ter sido limitado 23. Em 1997, foi promulgada uma terceira fase de reformas, as "Leis 1 e 2 para Reordenação da Administração Autônoma e da Responsabilidade Própria no Seguro Social de Doença (GKV-Neuordnungsgesetz 1 und 2 NOG). O objetivo principal seria estabilizar as taxas de contribuição, fazendo que os trabalhadores buscassem as caixas que demandassem 22 Antes dessa mudança, os segurados deviam afiliar-se obrigatoriamente a certo tipo de Caixa: operários às Caixas Locais, trabalhadores de empresa à Caixa da empresa, certas profissões às Caixas específicas de sua corporação. Apenas a determinadas categorias estavam abertas as Caixas Substitutas, em especial, aos empregados, que podiam escolher livremente a Caixa a qual desejavam filiar-se (p. 290). 23 De acordo com Giovanella (1998), a mecanismo de compensação financeira do risco é limitado porque não leva em consideração a morbidade das doenças tratadas. Como exemplo, ela explica que: [...] as despesas necessárias à atenção de doentes crônicos, hemofílicos e pacientes em hemodiálise são mais elevadas do que as transferências feitas através da compensação (p. 292). 16

17 menores taxas, reduzindo, com isso, encargos financeiros para as empresas. Além disso, novos gastos foram alocados para responsabilidade dos pacientes, com aumento do copagamento. De acordo com Giovanella (1998), a reforma... estimula a competição entre as Caixas e dá prioridade a medidas de controle da demanda, em especial, por meio da majoração compulsória do co-pagamento, empregada como mecanismo coercitivo para a estabilização das taxas de contribuição (p. 4). As mudanças teriam, assim, na opinião da autora, um sentido político, sendo que a alternativa selecionada é de racionalização do comportamento da demanda e de introdução de mecanismos de mercado (ob. cit., p. 305), com uma clara responsabilização do usuário, e não dos prestadores de serviço, no encargo de reduzir os gastos no sistema. Essa tendência aparece na reforma como reordenação da responsabilidade própria dos segurados (p. 380) 24, com a adoção de uma retórica de ampliação da responsabilidade individual. Isso fica ainda mais explicitado em 2004, quando ocorrem elevações na contribuição realizada pelos trabalhadores, com redução da realizada pelos empregadores 25 (BOSCHETTI, 2012). No entanto, de acordo com Giovanella (1998): O chamamento ao aumento da responsabilidade individual que implicaria a utilização mais racional dos serviços/benefícios sociais é eufemismo que encobre o aumento da participação financeira direta dos usuários, isto é, o retorno à provisão individual privada (p. 466). Apesar de algumas importantes mudanças terem sido implementadas, com impacto a princípio negativo para os pacientes, não se pode afirmar que todas tenham sido perdas para os usuários. O processo de transformações no sistema de saúde alemão é contraditório; ao mesmo tempo em que ocorrem restrições e ampliação de mecanismos de co-pagamento, há 24 Um claro exemplo disso seria com relação aos medicamentos; de acordo com a autora, grande parte do déficit do sistema naquele momento era devido ao excessivo gasto com medicamentos. Por conta disso, foi feita uma proposta de criação de uma lista positiva, que sinalizasse os remédios importantes e com maior comprovação de eficácia que deveriam ser priorizados na indicação médica. No entanto, por conta de pressões por parte da indústria farmacêutica, a concepção não foi inserida como parte da reforma. Ao invés disso, o usuário foi penalizado, com um aumento significativo no valor do co-pagamento com relação aos medicamentos. 25 Mudança realizada com a justificativa, conforme explicitado pela autora, de estimular o emprego (BOSCHETTI, 2012, p. 42). 17

18 importantes alterações que permitem uma maior proteção, como no caso da criação de um seguro obrigatório para cobertura de cuidados de longa duração (Pflegeversicherung), em 1994 (GIOVANELLA, 1998, p. 25). Este é um excelente exemplo de uma mudança que gera, ao mesmo tempo, uma ampliação da proteção social, mas também uma redução das obrigações presentes dentro do orçamento do mecanismo tradicional de financiamento da saúde na Alemanha (as Caixas do Seguro Social de Doença Krankenkassen). Giovanella (1998) avalia que, apesar do caráter negativo para os pacientes de parte das mudanças realizadas, isso não foi capaz de modificar as características essências do sistema de saúde alemão: Na realidade, embora tenham ocorrido restrições, a proteção social ao risco de adoecer na Alemanha permanece ampla e invejável, garantindo atenção à saúde a 90% da população em todos os níveis de complexidade. O Seguro Social de Doença alemão é, portanto, um bom exemplo de como a proteção social no caso da saúde não foi desmantelada, mesmo que reformas conservadoras tenham sido implementadas (p. 468). Além da preservação da capacidade de proteção (quase) universal da saúde, é importante explicitar que duas importantes mudanças começaram a ser introduzidas na Alemanha em 2009, como aparente contra tendências com relação às reformas anteriores. De um lado, os diversos fundos gestores dos recursos captados via contribuição social passaram a ser unificados, com centralização dos recursos e maior ajuste na alocação baseada em princípios de idade, sexo e risco para a saúde. Além disso, a adesão a seguros de saúde, público ou privado, passou a ser compulsória para todos os habitantes 26 (THOMSON et al, 2009). Ao realizar essa apresentação sobre as características dos sistemas de saúde nesses três países europeus, assim como algumas das reformas realizadas, pode-se começar a entender a complexidade que envolve os estudos comparados nesse setor, assim como a importância dos mesmos, uma vez que contribuem para não só refletir sobre cada caso específico, mas 26 Dado que se trata de reformas extremamente recentes, cabe uma ampla investigação de suas dimensões e impactos para o sistema de saúde alemão. 18

19 também para aprofundar nossa capacidade de relacionar as trajetórias e nossa percepção sobre as mudanças nos sistemas e sobre o que existe de específico e de geral em cada processo de transformação. Referências Bibliográficas ALMEIDA, C. M. de. Reforma do Estado e reforma de sistemas de saúde: experiências internacionais e tendências de mudança. Ciência & Saúde Coletiva, 4 (2): , Disponível em: Acessado em: 04/04/2011. BARBIER, Jean-Claude; THÉRET, Bruno. Le système français de protection sociale (nouvelle edition). Paris: La Découverte, BOSCHETTI, Ivanete. A insidiosa corrosão dos sistemas de proteção social europeus. Serv. Soc. Soc., São Paulo, n. 112, p , out./dez BYWATERS, Paul. A política social britânica: o caso da política de saúde. Argumentum, Vitória (ES), v. 3, n.2,p , jul./dez CONILL, Eleonor Minho et al. Organização dos Serviços de Saúde: a comparação como contribuição. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 7 (3): , jul/set., EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEMS AND POLICIES. Health Care Systems in Transition: United Kingdom Disponível em: Acessado em: 02/02/2011. EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEMS AND POLICIES. Health Systems and the financial crisis. EuroHealth, volume 18, nº 1, GIOVANELLA, Lígia. Entre a solidariedade e a subsidiariedade políticas de contenção no seguro social de doença alemão: a terceira etapa da reforma da saúde. Tese de Doutoramento, Ministério da Saúde: Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), GUIA, R. G. P. da. Controlando a utilização indiscriminada de tecnologias médicas e a escalada dos custos dos sistemas de saúde: a estratégia alemã. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 12 (2): , abr-jun, LEFRESNE, F.; SAUVIAT, C. Os modelos sociais europeus e americanos frente à crise. ARGUMENTUM, Vitória, v. 2, nº 2, p , jul./dez MARMOR, T; FREEMAN, R; OKMA, K. Comparative perspectives and policy learning in the world of health care. Journal of Comparative Policy Analysis, Special Issue,

20 OCDE. Health care systems: Getting more value for money. OECD Economics Department Policy Notes, No. 2., Disponível em: Acessado em: 06/04/2011. OR, Z. (2002). Improving the Performance of Health Care Systems: From Measures to Action (A Review of Experiences in Four OECD Countries). OECD Labour Market and Social Policy Occasional Papers, No. 57, OECD Publishing. Disponível em: cname=guest&checksum=e9e4c170a20ac5baf9851c2671f1a44f Acessado em: 11/01/2011 PALIER, Bruno. La reforme des systèmes de santé. Paris: PUF Que sais-je? 5e edition, POLLOCK, Allyson M. NHS pic: the privatization of our health care. United Kingdom: Verso, TANAKA, Oswaldo Y.; OLIVEIRA, Vanessa Elias de. Reforma(s) e Estruturação do Sistema de Saúde Britânico: lições para o SUS. Saúde e Sociedade v.16, n.1, p.7-17, jan-abr, THÉRET, Bruno; BARBIER, Jean-Claude. On the endogenous capacity on national systems of social protection to address the globalization challenge: the French case. Recherches & Régulation Working Papers, THOMSON, S.; FOUBISTER, T.; MOSSIALOS, E. Financing health care in the European Union: challenges and policy responses. European Observatory on Health Systems and Policies: Observatory Studies Series nº 17, WAGSTAFF, Adam. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems Evidence from the OECD. Policy Research Working Paper, nº 4821, The World Bank, jan

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