ASSOCIAÇÃO DOS PARÂMETROS ESPINOPÉLVICOS COM A LOCALIZAÇÃO DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR

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1 Artigo Original/Original Article/Artículo Original ASSOCIAÇÃO DOS PARÂMETROS ESPINOPÉLVICOS COM A LOCALIZAÇÃO DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR 25 ASSOCIATION OF SPINOPELVIC PARAMETERS WITH THE LOCATION OF LUMBAR DISC HERNIATION ASOCIACIÓN DE PARÁMETROS ESPINOPÉLVICOS CON LA UBICACIÓN DE HERNIA DE DISCO LUMBAR Jefferson Coelho de Léo 1, Álvaro Coelho de Léo 2, Igor Machado Cardoso 1, Charbel Jacob Júnior 1, José Lucas Batista Júnior 1 RESUMO Objetivo: Associar os parâmetros espinopélvicos, incidência pélvica, inclinação sacral, versão pélvica e lordose lombar com a localização axial da lombar. Métodos: Estudo retrospectivo, em que foram avaliados exames de imagem e prontuários de 61 pacientes portadores de lombar submetidos a tratamento cirúrgico com descompressão e artrodese lombar instrumentada em apenas um nível. Foram aferidos incidência pélvica, declive sacral, versão pélvica e lordose lombar nas radiografias lombopélvicas simples em perfil, que incluíram a coluna lombar, o sacro e o terço proximal do fêmur. O segmento acometido foi identificado quanto ao nível e à localização da lombar no plano axial com exames de ressonância magnética. Resultados: Dos 61 pacientes, 29 (47,5%) apresentaram lordose lombar baixa; deste grupo 24 (82,8%) tinham hérnia central, 4 (13,8%), hérnia em recesso e 1 (3,4%), hérnia extraforaminal (p <,5). Dos 61 pacientes, 18 (29,5%) apresentaram declive sacral baixo; deste grupo, 15 (83,3%) apresentaram hérnia central e 3 (16,7%), hérnia em recesso (p <,5). Conclusões: Existe uma tendência de maior distribuição de cargas na região anterior da coluna quando a coluna é hipolordótica. Este estudo observou uma associação entre lordose baixa e central, assim como declive sacral baixo e hérnia central. Descritores: Doenças da coluna vertebral; Deslocamento do disco intervertebral; Pelve; Lordose; Degeneração do disco intervertebral. ABSTRACT Objective: To associate spinopelvic parameters, pelvic incidence, sacral slope, pelvic tilt and lumbar lordosis with the axial location of lumbar disc herniation. Methods: Retrospective study, which evaluated imaging and medical records of 61 patients with lumbar disc herniation, who underwent surgery with decompression and instrumented lumbar fusion in only one level. Pelvic incidence, sacral slope, pelvic tilt and lumbar lordosis with simple lumbopelvic lateral radiographs, which included the lumbar spine, the sacrum and the proximal femur. The affected segment was identified as the level and location of lumbar disc herniation in the axial plane with MRI scans. Results: Of 61 patients, 29 (47.5%) had low lumbar lordosis; in this group 24 (82.8%) had central disc herniation, 4 (13.8%) had lateral recess disc herniation and 1 (3.4%) had extraforaminal disc herniation (p<.5). Of the 61 patients, 18 (29.5%) had low sacral slope; of this group 15 (83.3%) had central disc herniation and 3 (16.7%) had disc herniation in lateral recess (p<.5). Conclusions: There is a trend towards greater load distribution in the anterior region of the spine when the spine has hypolordotic curve. This study found an association between low lordosis and central disc herniation, as well as low sacral slope and central disc herniation. Keywords: Spinal diseases; Intervertebral disc displacement; Pelvis; Lordosis; Intervertebral disc degeneration. RESUMEN Objetivo: Asociar parámetros espinopélvicos, incidencia pélvica, pendiente sacra, versión de la pelvis y lordosis lumbar con la ubicación axial de hernia de disco lumbar. Métodos: Estudio retrospectivo que evaluó imágenes y registros médicos de 61 pacientes con hernia de disco lumbar sometidos a una cirugía de descompresión y artrodesis lumbar instrumentada en un solo nivel. Se midieron la incidencia de la pelvis, la pendiente sacra, la versión de la pelvis y la lordosis lumbar con radiografías lumbopélvicas simples en perfil, que incluyeron la columna lumbar, el sacro y el fémur proximal. El segmento afectado fue identificado como el nivel y la localización de la hernia discal lumbar en el plano axial con imágenes de resonancia magnética. Resultados: De 61 pacientes, 29 (47,5%) tenían lordosis lumbar baja; de este grupo 24 (82,8%) tenían hernia central, 4 (13,8%) tenían hernia en receso y 1 (3,4%) tenía hernia extraforaminal (p <,5). De los 61 pacientes, 18 (29,5%) tenían pendiente sacra baja; de este grupo 15 (83,3%) tenían hernia central y 3 (16,7%) hernia en receso (P <,5). Conclusiones: Existe una tendencia hacia una mayor distribución de la carga en la región anterior de la columna cuando la columna es hipolordótica. Este estudio encontró una asociación entre la baja lordosis y hernia de disco central, así como una baja pendiente sacra y la hernia central. Descriptores: Enfermedades de la columna vertebral; Desplazamiento del disco intervertebral; Pelvis; Lordosis; Degeneración del disco intervertebral. 1. Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. 2. Santa Casa de Misericórdia (Emescam), Escola Superior de Ciências da Saúde, Vitória, ES, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. Correspondência: Rua Doutor João Santos Neves, 143, Vila Rubim, Vitória, ES, Brasil jcoelholeo@gmail.com Recebido em 22/1/215, aceito em 24/5/215.

2 26 INTRODUÇÃO A é definida como um processo contínuo de degeneração discal que provoca a migração do núcleo pulposo além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso. 1 São mais frequentes as hérnias lombares, na quarta e quinta década de vida, com prevalência de 4,8% no homens e de 2,5% em mulheres acima de 35 anos. A doença é considerada um problema de saúde mundial, pela relevância epidemiológica, e em decorrência da incapacidade física e funcional que pode gerar. 1-5 Sua etiologia é multifatorial, causada pela associação de alterações degenerativas do disco, que acarretam a diminuição do conteúdo de proteoglicanos no núcleo pulposo, com situações em que há um aumento da pressão discal, principalmente em rotação e flexão da coluna. 1,2 O alinhamento da coluna vertebral foi, durante muitos anos, avaliado apenas no plano coronal, mas diversas publicações destacam a importância que têm as alterações no plano sagital. A análise do equilíbrio sagital apareceu recentemente e tem sido correlacionada com a presença de, doença degenerativa discal e espondilolistese Para o equilíbrio do corpo no eixo sagital, a pelve e a coluna são fatores estabilizadores entre a cabeça e os membros inferiores. A alteração destes segmentos pode alterar o comportamento de segmentos adjacentes na manutenção do equilíbrio sagital levando a alterações degenerativas precoces e a um maior gasto energético 6-13 Os principais parâmetros radiológicos utilizados para avaliação do equilíbrio espinopélvico são a incidência pélvica (IP), o declive sacral (DS), a versão pélvica (VP) e a lordose lombar (LL). A incidência pélvica é uma constante anatômica individual, não varia conforme a postura adotada. A IP corresponde ao resultado da somatória dos ângulos do declive sacral e da versão pélvica (Figura 1) Trabalho de Roussouly et al., 14 estudaram e classificaram a lordose lombar em padrões morfológicos e a evolução degenerativa correspondente de cada curva, tendo como referência a incidência pélvica e o ângulo do declive sacral. Pacientes com um pequeno declive sacral (<35 o ) e pequena inclinação pélvica (<45 o ) teriam tendência a apresentar degeneração discal precoce, com hérnia discal central ou degeneração discal em múltiplos níveis devido ao deslocamento de forças para anterior. 7,8,11,14 O presente trabalho procura associar os parâmetros espinopélvicos, incidência pélvica, inclinação sacral, versão pélvica e lordose lombar com a localização axial da lombar. MÉTODO Estudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa, em que foram avaliados exames de imagem e prontuários de 61 pacientes do serviço (Nº ). Os critérios de inclusão foram pacientes portadores de hérnia discal lombar; que fizeram tratamento conservador, com no mínimo 2 sessões de fisioterapia sem melhora; submetidos a tratamento cirúrgico, artrodese lombar instrumentada em apenas um nível. Foram excluídos do trabalho pacientes sem indicação de tratamento cirúrgico, bem como aqueles que obtiveram melhora com a fisioterapia ou pacientes com cirurgia prévia em coluna lombossacra; foram excluídos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico em mais de um nível e pacientes com outras patologias não degenerativas. O equilíbrio espinopélvico foi avaliado por meio da mensuração dos ângulos da incidência pélvica, do declive sacral, da versão pélvica e lordose lombar nas radiografias simples lombopélvicas, em perfil, que incluíram, obrigatoriamente, a coluna lombar, o sacro e o terço proximal do fêmur. Os ângulos nas radiografias foram aferidos manualmente. A incidência pélvica (IP) foi obtida pela angulação formada, na radiografia em perfil, pela linha perpendicular ao platô sacral, que parte de seu ponto médio, e pela linha que une o centro do platô sacral ao ponto médio do segmento que une os dois centros das cabeças femorais, conhecido como eixo bicoxofemoral. A versão pélvica (VP) é composta pela interseção de uma linha vertical, perpendicular ao solo, com a linha que une o eixo bicoxofemoral ao centro do platô sacral. Declive sacral (DS) consiste na interseção de uma linha horizontal, que acompanha o solo, com a linha que acompanha o platô sacral. (Figura 1) Utilizaram-se como referência a borda superior de L2 e a borda superior de S1 para a medida da lordose lombar. Sabe-se que a soma dos ângulos da versão pélvica com o declive sacral é igual ao valor da incidência pélvica (Figura 2) As medidas angulares foram comparadas com os valores normais para a população adulta, valores estes já determinados por vários autores. 5,1,17-19 (Tabela 1) IP = VP + DS DS IP VP A B IP VP DS C Figura 1. Ilustração Equilíbrio espinopélvico. (A) Incidência pélvica. (B) Versão pélvica. (C) Declive sacral. Fonte: Adaptado de Barrey C, Jund J, Noseda O, Roussouly P. Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar degenerative diseases. A comparative study about 85 cases. Eur Spine J. 27;16(9): ) Figura 2. Incidência pélvica corresponde à somatória dos valores de versão pélvica e declive sacral.

3 ASSOCIAÇÃO DOS PARÂMETROS ESPINOPÉLVICOS COM A LOCALIZAÇÃO DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR 27 Tabela 1. Valores normais da relação espino pélvica. Parâmetros Graus ( ) Incidência Pélvica (IP) 4-65 Versão Pélvica (VP) 1-25 Inclinação Sacral (IS) 3-5 Lordose Lombar 4-8 6,65% 6,65% O segmento acometido foi identificado quanto ao nível e à localização da lombar no plano axial, conforme a nomenclatura do Committee of the North American Spine Society (North American Spine Society, American Society of Spine Radiology e American Society of Neuroradiology). (Figura 3) 2 com exames de Ressonância Magnética (RM). As imagens de RM da coluna lombossacra dos pacientes foram avaliados em T1 e em T2 nas sequências axiais e sagitais por um único observador. Foram analisadas as frequências com intervalo de confiança de 95% (95% IC Séries Taylor). Os resultados foram numericamente representados por meio de valores absolutos, além de alguns dados expressos também em porcentagem. Foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar se a distribuição de probabilidade dos dados é normal e essa hipótese foi aceita. Foi aplicado o teste t de Student para comparações entre as médias das variáveis. A análise dos dados foi feita com os softwares Microsoft Office/Excel 27. EF 38,89% Foraminal 5,81% Extraforaminal Figura 4. Distribuição da localização axial da hérnia de disco lombar entre os 61 pacientes do estudo. Tabela 2. Localização axial da hérnia de disco lombar nos pacientes com lordose lombar baixa. 4 13, ,8, Extraforaminal 1 3, Foraminal Lateral Fonte: Adaptado de Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Spine (Phila Pa ;26(5):E93-E113. Figura 3. Nomenclatura da localização axial das hérnias discais lombares RESULTADOS Foram estudados 61 pacientes, 36 (59,%) do sexo masculino, 25 (41%) do sexo feminino. Dos 61 pacientes, 31 (5,81%) apresentaram central; 22 (38,89%) hérnia em recesso; 4 pacientes, hérnia foraminal (6,65%); e 4 (6,65%) pacientes hérnia extraforaminal. (Figura 4) Dos 61 pacientes, 29 (47,5%) apresentaram lordose lombar baixa, 26 (42,6%) lordose lombar normal, seis (9,8%) lordose lombar alta. Entre os 29 pacientes com lordose lombar baixa, 24 (82,8%) apresentaram hérnia central; quatro (13,8%) apresentaram hérnia em recesso; 1 (3,4%) apresentou hérnia extraforaminal. O teste Qui-quadrado indica que há diferença significativa (p<,5). (Tabela 2 e Figura 5) RECESSO Figura 5. Distribuição da localização axial da hérnia de disco lombar nos pacientes com lordose lombar baixa. Dos 61 pacientes, 18 (29,5%) apresentaram declive sacral baixo, 39 (63,9%) normal, quatro (6,6%) baixo. Entre os 18 pacientes com declive sacral baixo, 15 (83,3%) apresentaram hérnia central; três (16,7%) hérnia em recesso. O teste Binomial comprova que há diferença significativa (p<,5). (Tabela 3 e Figura 6) EF

4 28 Tabela 3. Localização axial da hérnia de disco lombar nos pacientes com declive sacral baixo ,3,8 3 16, Figura 6. Distribuição da localização axial da hérnia de disco lombar nos pacientes com declive sacral baixo. Dos 61 pacientes, 23 (37,7%) apresentaram versão pélvica baixa, 22 (36,1%) normal, 16 (26,2%) alta. Entre os 22 pacientes com versão pélvica baixa, oito (36,36%) apresentaram hérnia central; 12 (54,54%) hérnia em recesso; um (4,55%), hérnia foraminal; um (4,55%), hérnia extraforaminal; insignificante estatisticamente. (Tabela 4 e Figura 7) Dos 61 pacientes, apresentaram nove (14,8%) incidência pélvica baixa, 36 (59%) normal, 16 (26,2%) alta. Foi insignificante estatisticamente a associação da incidência pélvica com a localização axial da hérnia de disco lombar. Tabela 4. Localização axial da hérnia de disco lombar nos pacientes com versão pélvica baixa , ,36 Foraminal 1 4,55 p >,5 Extraforaminal 1 4,55 Compararam-se as médias dos parâmetros declive sacral, versão pélvica, incidência pélvica e lordose lombar para as hérnias centrais, de recesso, foraminais e extraforaminais. Houve significância estatística apenas para a comparação de lordose lombar (LL): hérnia central vs. hérnia foraminal. Pacientes com hérnia central média de 34,8 o de LL, hérnia foraminal 51,8 o. Teste t-student (p<,5). DISCUSSÃO Roussouly e Pinheiro-Franco, 7 realizaram uma revisão da literatura. Quando a coluna lombar é hipolordótica e plana, a ação da força de contato é principalmente na coluna anterior (corpos vertebrais e discos) e sua distribuição favorece a força resultante perpendicular aos discos, aumentando a pressão do disco. Por outro lado, se a lordose lombar é hipercurvada, a força atua principalmente sobre os elementos posteriores (articulações, processos espinhosos). Diversos trabalhos avaliaram o equilíbrio sagital em pacientes com doenças degenerativas - lombar, discopatia lombar e espondilolistese, sendo que Roussouly et al. 14 afirmaram que pacientes com declive sacral baixo (<35 o ) e pequena inclinação pélvica (<45 o ) teriam tendência a deslocamento de forças para frente e hérnia de disco central. Quando a coluna lombar possui lordose lombar aumentada, a Força de Contato (FC) atua principalmente sobre os elementos posteriores (articulações, processos espinhosos). (Figura 8) Por outro lado, se a coluna lombar é hipolordótica a ação de FC é principalmente sobre a coluna anterior (corpos vertebrais e discos) e a sua distribuição favorece a força resultante perpendicular aos discos, aumentando a pressão do disco. Segundo Roussouly, pacientes com hipolordose estruturada flatback apresentam disco horizontalizado e alta pressão discal, estes apresentariam alto risco de evoluírem com hérnia de disco central. 7,8,11,13,14 Estudo de Rajnics et al. 13 afirmou que em pacientes com hipolordose, ocorre aumento do componente de força de compressão de gravidade. Estes aumentos das forças de compressão poderiam acelerar a degeneração do disco, corroborando nossos resultados. Em nosso trabalho, dos 29 pacientes com lordose lombar baixa, 24 (82,8%) apresentaram central, houve diferença estatística (P =,). Esta associação entre lordose baixa e hérnia de disco central é corroborada pelos estudos citados de Roussouly. 7,8,11,13,14 Em nosso trabalho, dos 18 pacientes com declive sacral baixo, 15 (83,3%) apresentaram central, houve diferença Foraminal EF Figura 7. Distribuição da localização axial da hérnia de disco lombar nos pacientes com versão pélvica baixa. FC FC Fonte: Adaptado de Roussouly P, Pinheiro-Franco JL. Biomechanical analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in pathology. Eur Spine J. 211;2(Suppl 5): Figura 8. Força de contato (FC) sobre elementos posteriores em coluna hiperlodódica. Força de contato (FC) sobre elementos anteriores em coluna hipolordótica.

5 ASSOCIAÇÃO DOS PARÂMETROS ESPINOPÉLVICOS COM A LOCALIZAÇÃO DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR 29 estatística (P =,8). Esta associação é corroborada pelos estudos de Roussouly. 7,8,11,13,14 Boulay et al. 19 afirmaram que a habilidade em restaurar o equilíbrio sagital depende da incidência pélvica, declive sacral e versão pélvica. Roussouly afirmou que existe forte relação entre forma, posição e função entre pelve e coluna. Com o tempo dependendo da morfologia individual, alterações degenerativas específicas podem ocorrer. Parâmetros sagitais podem ser considerados preditivos em relação à pelve e à coluna. Um melhor entendimento dessa relação pode levar ao melhor entendimento das doenças degenerativas da coluna e melhor estratégia de tratamento. 7,8,11,13,14 CONCLUSÕES Existe uma tendência à distribuição de cargas maior para a região anterior da coluna quando a coluna é hipolordótica. Este estudo observou uma associação entre lordose baixa e central, assim como declive sacral baixo e hérnia central. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo. REFERÊNCIAS 1. Vialle LR, Vialle EM, Henao JE, Giraldo G. Hérnia discal lombar. Rev Bras Ortop. 21;45(1): Barros Filho TE, Basile Júnior R, Cristante AF, Araújo MP. Coluna toracolombar: síndromes dolorosas. In: Hebert S, Barros Filho TE, Xavier R, Pardini Júnior AG, editors.. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 29. p Stienen MN, Cadosch D, Hildebrandt G, Gautschi OP. The lumbar disc herniation - management, clinical aspects and current recommendations Praxis (Bern 1994). 211;1(24): Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbar intervertebral disk. Ann Intern Med. 199;112(8): Barrey C, Jund J, Noseda O, Roussouly P. Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar degenerative diseases. A comparative study about 85 cases. Eur Spine J. 27;16(9): Long DM, BenDebba M, Torgerson WS, Boyd RJ, Dawson EG, Hardy RW, et al. Persistent back pain and sciatica in the United States: patient characteristics. J Spinal Disord. 1996;9(1): Roussouly P, Pinheiro-Franco JL. Biomechanical analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in pathology. Eur Spine J. 211;2(Suppl 5): Le Huec JC, Roussouly P. Sagittal spino-pelvic balance is a crucial analysis for normal and degenerative spine. Eur Spine J. 211;2(Suppl 5): Legaye J, Duval-Beaupère G, Hecquet J, Marty C. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J. 1998;7(2): Guigui P, Levassor N, Rillardon L, Wodecki P, Cardinne L. Physiological value of pelvic and spinal parameters of sagital balance: analysis of 25 healthy volunteers. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 23;89(6): Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E, Dimnet J, O Brien M. The importance of spino- -pelvic balance in L5-s1 developmental spondylolisthesis: a review of pertinent radiologic measurements. Spine (Phila Pa 1976). 25;3(Suppl 6):S Lee CS, Chung SS, Chung KH, Kim SR. Significance of pelvic incidence in the development of abnormal sagittal alignment. J Korean Orthop Assoc. 26;41(2): Rajnics P, Templier A, Skalli W, Lavaste F, Illes T. The importance of spinopelvic parameters in patients with lumbar disc lesions. Int Orthop. 22;26(2): Roussouly P, Berthonnaud E, Dimnet J. Geometrical and mechanical analysis of lumbar lordosis in an asymptomatic population: proposed classification. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 23;89(7): Mangione P, Sénégas J. [Sagittal balance of the spine]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1997;83(1): Barrey C, Roussouly P, Perrin G, Le Huec JC. Sagittal balance disorders in severe degenerative spine. Can we identify the compensatory mechanisms? Eur Spine J. 211;2(Suppl 5): Vialle R, Levassor N, Rillardon L, Templier A, Skalli W, Guigui P. Radiographic analysis of the sagittal alignment and balance of the spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am. 25;87(2): Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine (Phila Pa 1976). 25;3(3): Boulay C, Tardieu C, Hecquet J, Benaim C, Mouilleseaux B, Marty C, et al. Sagittal alignment of spine and pelvis regulated by pelvic incidence: standard values and prediction of lordosis. Eur Spine J. 26;15(4): Fardon DF, Milette PC; Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976). 21;26(5):E93-E113.