JARIELLE OLIVEIRA MASCARENHAS ANDRADE

Transcrição

1 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA DEPARTAMENTO DE SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA JARIELLE OLIVEIRA MASCARENHAS ANDRADE FATORES ASSOCIADOS AO CÂNCER DE BOCA: UM ESTUDO DE CASO-CONTROLE EM UMA POPULAÇÃO DO NORDESTE DO BRASIL FEIRA DE SANTANA 2014

2 2 JARIELLE OLIVEIRA MASCARENHAS ANDRADE FATORES ASSOCIADOS AO CÂNCER DE BOCA: UM ESTUDO DE CASO-CONTROLE EM UMA POPULAÇÃO DO NORDESTE DO BRASIL Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana como exigência para obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Epidemiologia das Doenças Bucais. Orientador: Prof. Dr. Márcio Campos Oliveira FEIRA DE SANTANA 2014

3 Ficha Catalográfica Biblioteca Central Julieta Carteado 3

4 4 JARIELLE OLIVEIRA MASCARENHAS ANDRADE Fatores associados ao Câncer de Boca: um estudo de caso-controle em uma população do Nordeste do Brasil. Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana como exigência para obtenção do grau de Mestre. Feira de Santana, / /. Prof. Dr. Márcio Campos Oliveira (Universidade Estadual de Feira de Santana) Prof. Dra. Valéria Souza Freitas (Universidade Estadual de Feira de Santana) Prof. Dra. Gabriela Botelho Martins (Universidade Federal da Bahia)

5 5 A Jesus Cristo, o Mestre dos mestres, de quem emana toda sabedoria, conhecimento e acima de tudo, amor. Aos meus pais, José (in memoriam) e Mary, alicerces fundamentais em minha vida. Aos meus irmãos, Millena e Matheus, pelas inestimáveis presenças em minha vida. Ao meu querido esposo Samuel, pelo seu amor e dedicação.

6 6 AGRADECIMENTOS A Jesus Cristo, meu Salvador, minha força e razão de viver. Aos meus precisosos pais, José (in memoriam) e Mary, por me amarem profundamente e me ensinarem a ser uma pessoa de bem. Aos meus queridos irmãos, Millena e Matheus, que enchem minha vida de alegria. Ao meu amado esposo, Samuel, pelo amor e compreensão. Ao Prof. Dr. Márcio Campos Oliveira, pela confiança e por acreditar em mim, sempre. Ao Prof. Dr. Carlos Antonio de Souza Teles Santos, pelas consultorias no decorrer da análise estatística. A todos os docentes e funcionários do Programa Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UEFS, pela dedicação e empenho na construção desse Programa. A todos os colegas do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UEFS, pelo companheirismo e amizade.

7 7 A revelação da vontade de Deus é digna de confiança; ela dá sabedoria a quem estiver disposto a aprender. Salmos 19:7

8 8 ANDRADE, Jarielle Oliveira Mascarenhas. Fatores Associados ao Câncer de Boca: Um Estudo de Caso-Controle em uma população do Nordeste do Brasil pp.71. Dissertação (Mestrado) Departamento de Saúde, Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia, Resumo INTRODUÇÃO: O câncer de boca é um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua etiologia é multifatorial, sendo o tabaco e o álcool os fatores de risco mais importantes; além destes, a radiação solar, o HPV, a dieta e as condições sociais têm sido elencados como fatores de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia. OBJETIVO: Este estudo objetiva conhecer a associação entre fatores como: idade, sexo, cor da pele, ocupação, situação conjugal, nível de escolaridade, local de residência, tabagismo, etilismo e o câncer de boca em indivíduos atendidos em um Centro de Referência de Lesões Bucais do Nordeste do Brasil de 2002 a METODOLOGIA: Esse é um estudo de caso-controle. O grupo caso foi formado por toda a população de indivíduos com diagnóstico histopatológico de carcinoma de células escamosas de boca, que corresponde a 127 indivíduos. O grupo controle foi composto por 254 indivíduos do mesmo centro de referência em que os casos foram recrutados, com outras doenças que não câncer de boca ou lesões potencialmente malignas. Considerou-se dois controles para cada caso. Casos e controles foram ajustados segundo sexo e idade. Após a coleta dos dados, foram realizadas as análises univariada e bivariada (teste Qui Quadrado de Pearson) para verificar a associação entre a variável dependente (câncer de boca) e as variáveis independentes; foram calculadas a odds ratio (OR) e o intervalo de confiança a 95%. Por fim, na análise multivariada, foi utilizado o modelo hierarquizado com regressão logística para avaliar as inter-relações entre as variáveis independentes e o câncer de boca, considerando-se os blocos de variáveis distais e proximais. RESULTADOS: Os resultados mostraram que o consumo de mais de 20 cigarros por dia [OR= 6,64; IC= 2,07-21,32], a alta ingestão de bebida alcoólica [OR= 3,25; IC= 1,03-10,22] e o consumo sinérgico de tabaco e álcool [OR=9,65; IC= 1,57-59,08] são os fatores de risco mais importantes para o câncer de boca. CONCLUSÃO: Os fatores associados para o câncer de boca foram tabagismo e etilismo. Fatores sóciodemográficos não apresentaram associação com o câncer de boca, após ajuste para tabagismo e etilismo. Palavras-chave: Carcinoma de células escamosas; fatores de risco; estudos de casos e controles.

9 9 ANDRADE, Jarielle Oliveira Mascarenhas. Associated Factors with Oral Cancer: A Study of Case Control in a population of the Brazil s Northeast pp. 71. Research (Master Degree) Department of Health, State University of Feira of Santana, Bahia, Abstract INTRODUCTION: Oral cancer is a public health problem in Brazil and around the world. Its etiology is multifactorial, tobacco and alcohol are the most important risk factors; in addition, solar radiation, HPV, diet and social conditions has been listed as risk factors for the development of this neoplasm. OBJECTIVE: This research aims to know the association between factors such as: age, sex, skin color, occupation, marital status, level of education, place of residence, use of tobacco, alcohol consumption and oral cancer in subjects attended in Reference Center for Oral Lesions, of the Brazil s Northeast since 2002 to METHODOLOGY: This study is a case control study. The cases were formed by all population of subjects attended in this Center, with histopatologycal diagnose of oral squamous cell carcinoma, that it corresponds 127 individuals. The control group was consisted of 254 individuals from the same reference center where cases were recruited with other diseases, but without oral cancer or premalignant lesions. It considered two controls for each case. Cases and controls were adjusted by sex and age. After collecting the data it was performed univariate analysis, after the bivariate analysis (Chi Square test of Pearson) to determine the association between the dependent variable (oral cancer) and the independent variables; odds ratios (OR) and confidence interval of 95% were calculated. Finally, in the multivariate analysis was used hierarchical model with logistic regression to evaluate the interrelationships between the independent variables and oral cancer, considering the blocks of distal and proximal variables. RESULTS: The results showed that consuming more than 20 cigarettes per day [OR = 6.64; CI = ], high intake alcohol [OR= 3.25; CI = ] and the synergistic use of tobacco and alcohol [OR = 9.65; CI= ] are the most important risk factors for oral cancer. CONCLUSION: The associated factors for oral cancer were smoking and drinking. Socio-demographic factors were not associated with oral cancer after adjustment for smoking and alcohol consumption. Keywords: Squamous cell carcinoma; risk factors; case-control studies.

10 10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1- Modelo de Dahlgren e Whitehead Figura 2- Diagrama do modelo teórico para progressão do câncer de boca sob uma abordagem dos determinantes sociais Figura 3- Diagrama do estudo caso-controle para avaliar fatores associados ao câncer de boca no CRLB da UEFS Figura 4- Modelo conceitual hierarquizado para câncer de boca Figura 5- Modelo conceitual hierarquizado para câncer de boca... 47

11 11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Características sócio-demográficas de indivíduos dos grupos caso e controle. Feira de Santana, Bahia, Brasil Tabela 2 Consumo de tabaco em indivíduos dos grupos caso e controle. Feira de Santana, Bahia, Brasil Tabela 3 Consumo de álcool entre indivíduos dos grupos caso e controle. Feira de Santana, Bahia, Brasil Tabela 4 Consumo sinérgico de tabaco e álcool entre indivíduos dos grupos caso e controle. Feira de Santana, Bahia, Brasil Tabela 5 - Odds Ratio (OR) ajustada para câncer de boca, resultados da análise multivariada... 69

12 12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CCE Carcinoma de Células Escamosas CEP Comitê de Ética em Pesquisa CNS Conselho Nacional de Saúde CRLB Centro de Referências de Lesões Bucais HPV Papiloma Vírus Humano IARC International Agency for Research on Cancer INCA Instituto Nacional do Câncer NUCAO Núcleo de Câncer Oral OR Odds Ratio SPSS Software Statistical Package for the Social Sciences TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TNM Classificação Clínica dos Tumores Malignos UEFS Universidade Estadual de Feira de Santana UV Ultravioleta

13 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 14 2 REVISÃO DA LITERATURA Câncer Aspectos Gerais Câncer de Boca Epidemiologia do Câncer de Boca no Mundo... Epidemiologia do Câncer de Boca no Brasil... Condições e Fatores de Risco para o Câncer de Boca MARCO TEÓRICO Dimensão Social OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Desenho do Estudo Campo de Estudo População e Período de Estudo Critérios de elegibilidade Procedimentos de coleta de dados Instrumentos de Coleta Coleta de dados Diagnóstico de Câncer de Boca Variáveis do estudo Variável dependente Variáveis independentes Variáveis sócio-demográficas... Variáveis comportamentais

14 Modelo Explicativo Procedimento de análise de dados Aspectos éticos da pesquisa Riscos e Benefícios da pesquisa... ARTIGO... CONSIDERAÇÕES FINAIS... REFERÊNCIAS... APÊNDICE A - Ficha de Coleta ANEXO A- Parecer do CEP da UEFS... 71

15 15 1 INTRODUÇÃO O câncer é uma doença que resulta do crescimento desordenado das células que se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o surgimento de tumores malignos que, quando afetam outros órgãos, produzem metástases. O tecido neoplásico, em questão, apresenta uma estrutura atípica em relação aos tecidos de origem (BORGES et al., 2009; TEIXEIRA, 2009). As causas do câncer são variadas, podendo ser endógenas ou exógenas, sendo inter-relacionadas. As causas endógenas são, na maioria das vezes, geneticamente prédeterminadas e estão relacionadas à capacidade do organismo se defender das agressões externas. Já os fatores exógenos estão ligados ao meio ambiente e aos hábitos de vida do indivíduo (RIBEIRO et al., 2003). Nas últimas décadas, o câncer ganhou uma dimensão maior, transformando-se em um problema de saúde pública mundial, tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. No Brasil, as estimativas para o ano de 2014 apontam a ocorrência de 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não melanoma, reforçando a magnitude do problema no país. Em relação ao câncer de boca, esse está entre as dez malignidades mais freqüentes, sendo estimados novos casos para o ano de 2014 (INCA, 2014). O câncer de boca pode afetar lábios, 2/3 anteriores da língua, mucosa oral, gengiva, trígono retromolar, assoalho de boca e palato duro (ALVARENGA et al., 2008). Predomina no sexo masculino, sendo que a grande maioria dos casos ocorre entre 50 e 70 anos de idade, havendo uma prevalência maior em indivíduos leucodermas (CARLI et al., 2009; SILVA et al., 2009).

16 16 As áreas mais afetadas da cavidade bucal são língua, assoalho de boca e lábio inferior (ABDO et al., 2002; CARLI et al., 2009). O tipo histológico mais freqüente é o carcinoma de células escamosas (CCE), correspondendo a 95% de todas as lesões malignas orais (DANTAS et al., 2003; DEDIVITIS et al., 2004; LEITE et al., 2010). A etiologia do câncer de boca é multifatorial, sendo o tabaco e o álcool os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento dessa neoplasia (OLIVEIRA et al., 2006; BATISTA et al., 2008; CARRARD et al., 2008). Além destes, a exposição solar excessiva sem a devida proteção ao longo dos anos, constitui-se em um considerável fator de risco para o câncer de boca, especialmente o de lábio (REZENDE et al., 2007; DAHER et al., 2008). Outros fatores como o papiloma vírus humano (HPV), dieta, ocupação, vem sendo estudados com o intuito de investigar sua implicação na carcinogênese bucal. Os resultados apontam para uma associação entre tais fatores e o câncer de boca (TORPOCOV et al., 2004; ANDREOTTI et al., 2006; FRAGA et al., 2010). Tendo em vista a relevância do conhecimento da epidemiologia e dos fatores de risco para essa doença, o presente estudo pretende investigar os fatores associados ao câncer de boca, isto é, os fatores que podem influenciar na ocorrência dessa doença nos indivíduos atendidos em um Centro de Referencia de Lesões Bucais do Nordeste do Brasil.

17 17 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Câncer Aspectos Gerais O câncer é um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que podem invadir tecidos e órgãos. Essas células dividem-se rapidamente, sendo muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores malignos que podem sofrer metástase (INCA, 2012). O câncer pode ser adquirido nas células somáticas por agentes ambientais ou herdado na linhagem germinativa. A lesão genética ocorre por um acúmulo de mutações no DNA celular, podendo afetar os genes supressores tumorais, os protooncogenes, os genes que regulam a apoptose e os genes que regulam o reparo do DNA (SOUZA, 2008). Anualmente, são diagnosticados cerca de 6,4 milhões de casos de tumores malignos no mundo (BRENER et al., 2007). Esse número decorre do processo de transição epidemiológica que é marcado pela redução das taxas de mortalidade e aumento da expectativa de vida, o que leva ao aumento do envelhecimento populacional juntamente com o crescimento das doenças crônico-degenerativas, como as doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, câncer, entre outras (GUERRA et al., 2005). A mortalidade por neoplasias malignas vem mostrando uma ascensão progressiva, correspondendo à segunda causa de morte no Brasil, excluindo-se as causas externas (HONORATO et al., 2009). O câncer pode ser oriundo do crescimento de diversos tipos de células. Quando tem origem em tecidos epiteliais (mucosas, pele) é conhecido como carcinoma e quando provém de tecido mesenquimal (músculo, osso, cartilagem) é denominado sarcoma (KROETZ; CZLUSNIAK, 2003).

18 18 A etiologia do câncer é multifatorial. As causas podem ser extrínsecas - agentes químicos como álcool e tabaco, agentes físicos como radiações e agentes biológicos como alguns vírus; e intrínsecas, sendo geneticamente pré-determinadas, estando relacionadas à capacidade do organismo se defender das agressões externas (BIAZEVIC et al., 2006). 2.2 Câncer de Boca O câncer de boca é uma neoplasia maligna que pode afetar a cavidade bucal. As localizações anatômicas mais afetadas nos casos de câncer de boca são língua, assoalho de boca e lábio inferior, variando entre os autores a ordem dessas localizações (ABDO et al., 2002; DANTAS et al., 2003; CARLI et al., 2009). De todos os cânceres que afetam a cavidade bucal, o mais freqüente é o CCE, correspondendo a 95% de todas as malignidades bucais (CARLI et al., 2009; LEITE et al., 2010). O câncer bucal pode ser detectado precocemente através de um criterioso exame bucal, bem como prevenido através do tratamento de lesões potencialmente malignas como a leucoplasia, a eritroplasia, o líquen plano bucal e a queilite actínica. Contudo, muitos dentistas e médicos não realizam exames clínicos na cavidade oral com vistas a detectar lesões suspeitas, o que muitas vezes contribui para o diagnóstico tardio da doença (GROOME et al., 2011). O diagnóstico em fases avançadas dificulta o tratamento e reduz o índice de sobrevida dos pacientes, havendo, portanto, a necessidade de campanhas educativas e de prevenção, enfatizando o diagnóstico precoce a fim de se alcançar resultados mais favoráveis em termos de prognóstico (OLIVEIRA et al., 2006).

19 19 O câncer de boca pode originar impactos negativos na qualidade de vida dos indivíduos, devido às terapêuticas empregadas, que por vezes são mutiladoras, as quais ocasionam significativo comprometimento estético e funcional, que podem acarretar alterações na mastigação, deglutição, fala, bem como desfigurações faciais relevantes que podem gerar sérios problemas psicológicos na vida individual e social dos pacientes (SHEPHERD; FISHER, 2004). Além disso, o câncer bucal produz elevado custo social, gerando despesas anuais estimadas em quatro bilhões de dólares em todo o mundo. O câncer bucal é, portanto, um problema de saúde pública em nível mundial (PETTI; SCULLY, 2010). 2.3 Epidemiologia do Câncer de Boca no Mundo Aproximadamente 10% dos tumores malignos que ocorrem no corpo humano estão localizados na cavidade bucal, sendo o sexto tipo de câncer mais incidente no mundo (OLIVEIRA et al., 2006). Em países desenvolvidos, as ocorrências são incomuns, correspondendo a menos que 5% de todas as malignidades. Em países em desenvolvimento, estima-se que o câncer bucal é o terceiro mais freqüente, ficando atrás apenas dos cânceres de colo uterino e de estômago (YEN et al., 2008). Jayalekshmi et al. (2009) asseguram que dois terços dos casos de câncer de boca ocorrem em países em desenvolvimento. Esta variação geográfica provavelmente reflete a prevalência de influências ambientais (em vez de geneticamente determinadas) na ocorrência desse tumor, como o tabaco e o álcool em alguns países da Europa; o betel mascado na Melanésia e no Sul e Sudeste asiático; a radiação solar na Austrália e Nova

20 Zelândia. Na América Latina, o consumo do tabaco e álcool juntamente com a radiação solar são os principais fatores de risco para o CCE de boca (OLIVEIRA et al., 2008). 20 As variações geográficas na prevalência e incidência do câncer bucal são largamente documentadas e indicam o importante papel do estilo de vida da população na etiologia e patogênese dessa neoplasia (ZAIN, 2001). Em todo o mundo, casos de câncer bucal ocorrem anualmente, sendo responsável por quase mortes todos os anos (PETTI; SCULLY, 2010). Os países com as maiores taxas de incidência são os do Sul e Sudeste Asiático: Índia, Paquistão, Taiwan; na América Latina, os maiores índices são vistos no Brasil, Uruguai, Porto Rico; nas regiões do Pacífico, Papua Nova Guine e Melanésia são os destaques; na Europa Oriental, Hungria, Eslováquia e Eslovênia se sobressaem (WARNAKULASURIYA, 2009). As diferentes taxas de incidência em distintas regiões sugerem a importância dos fatores ambientais na distribuição do câncer de boca ao redor do mundo (MARCHIONI et al., 2007). 2.4 Epidemiologia do Câncer de Boca no Brasil No Brasil, a incidência do câncer bucal é considerada uma das mais altas do mundo (OLIVEIRA et al., 2008). Esta malignidade está entre as dez mais freqüentes no país, sendo estimados novos casos da doença para o ano de 2014 (INCA, 2014). O câncer de boca se distribui de forma heterogênea no país, com diferentes incidências dependendo da localização geográfica. A região com a maior taxa de incidência é a Sudeste (15 casos/100 mil), seguida da região Centro-Oeste (8

21 21 casos/100mil) e da região Nordeste (7 casos/100 mil). Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de boca na região Nordeste é o quarto mais freqüente em homens e o nono entre as mulheres, sendo que o número estimado de casos novos para o ano de 2014 é de 3020 (INCA, 2014). Pode-se perceber que as taxas de incidência para o câncer bucal variam dentro do Brasil. As diferenças de hábitos, expectativa de vida, fatores ambientais, educação preventiva e qualidade da assistência médica nas diversas regiões explicam essa variação geográfica (BRENER et al., 2007). Embora a prevenção tenha assumido um papel importante no sistema de saúde brasileiro, o câncer bucal constitui-se, ainda, em um problema de saúde pública em nível nacional (FRANÇA et al, 2010). 2.5 Condições e Fatores de Risco para o Câncer de Boca Existem inúmeros fatores associados ao surgimento e desenvolvimento do câncer de boca. Na verdade, sua etiologia é um somatório de fatores carcinógenos (CARLI et al., 2009), os principais são de origem extrínseca, tais como fumo e álcool, além da exposição crônica à radiação solar sem a devida proteção (BATISTA et al., 2008). Além desses, cargas virais (HPV), hábitos alimentares e mais recentemente fatores ocupacionais tem sido elencados como fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de boca (TORPOCOV et al., 2004; ANDREOTTI et al., 2006; FRAGA et al., 2010).

22 22 Os fatores relacionados apenas à predisposição genética geralmente não determinam o desenvolvimento da doença. Somente cerca de 5% a 10% dos casos de câncer bucal são herdados (SOUZA et al., 2012). O tabagismo representa um importante problema de saúde pública, não somente nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. O tabaco, em todas as suas formas, está associado a vários tipos de câncer, dentre eles: pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago, etc. (PETTI, 2009). De acordo com a última revisão conduzida pela International Agency for Research on Cancer (IARC), subiu para 20 o número de tumores malignos associados ao tabagismo, incluindo o câncer de boca (WÜNSCH FILHO et al., 2010). Mais de 300 agentes cancerígenos já foram identificados no tabaco. Os mais estudados são os hidrocarbonetos aromáticos e as nitrosaminas (JOHNSON, 2001). O benzopireno, um tipo de hidrocarboneto aromático presente no tabaco, produz metabólitos tóxicos que são capazes de iniciar o processo de carcinogênese bucal (WARNAKULASURIYA et al., 2005). O uso do tabaco tem sido considerado como o principal fator de risco no desenvolvimento do câncer bucal em qualquer idade. O risco da doença em indivíduos que fumam cigarros industrializados é 6,3 vezes maior do que em não-usuários. Este risco aumentaria para sete vezes em consumidores de cigarro de palha, e para 14 vezes em usuários de cachimbo (BRENER et al., 2007). De acordo com Miranda (2006), a exposição crônica aos carcinógenos contidos no tabaco promove efeitos mutagênicos nas células do epitélio da mucosa bucal, levando à instabilidade genômica.

23 23 O mecanismo pelo qual o tabaco é capaz de produzir lesão às células epiteliais da mucosa bucal acontece pela geração de radicais livres, que causam danos oxidativos às estruturas lipídicas, protéicas e aos ácidos nucléicos (BATISTA et al., 2008). O menor dano ao DNA pode resultar em mutagênese e em alteração no ciclo celular. Além disso, vários produtos da combustão advindos do ato de fumar tabaco são carcinogênicos, dos quais os hidrocarbonetos aromáticos são predominantes (LEITE et al., 2005). Através de revisão sistemática da literatura, que objetivou investigar os fatores de risco para CCE de boca entre os anos de 1980 e 2010, Radöi e Luce (2013) verificaram que o tabaco é o fator com maior potencial carcinogênico e que o risco aumenta com a freqüência - número de cigarros, charutos ou cachimbos fumados por dia - e a duração do consumo. Em estudo de caso-controle, com 75 casos de câncer de boca e 150 controles em Madri, Moreno-López et al. (2000) encontraram associação entre o consumo de tabaco e câncer de boca (OR = 3.1). Além disso, puderam verificar que, se o número de cigarros fumados por dia fosse acima de 20, o risco aumentava para 7.96, o que revela o efeito dose-dependente. Através de estudo de coorte com 8356 indivíduos de idade igual ou superior a 18 anos, Yen et al. (2008) encontraram uma forte correlação entre tabagismo, etilismo, hábito de mascar betel e o câncer de boca (OR= 39.66, IC 95%: ). Os autores ainda recomendam que indivíduos acima de 40 anos que são fumantes habituais, consumidores de álcool, e que mascam as folhas de betel, passem por inspeções bucais regulares, a fim de que lesões suspeitas sejam detectadas precocemente, o que pode resultar em índices de sobrevida maiores. O álcool é considerado um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de boca. O consumo excessivo desta substância também

24 24 está associado a um risco aumentado de desenvolver outros tipos de câncer de cabeça e pescoço, tais como de faringe e laringe, bem como outras doenças crônicas: mal de Alzheimer, doenças do coração, acidente vascular cerebral, câncer de fígado, doença respiratória crônica, diabetes mellitus, etc (REIDY et al., 2011). Em relação ao câncer bucal, Brener et al.(2007) afirmam que o álcool sozinho não pode ser associado à fase iniciadora do câncer bucal, mas acredita-se que ele possa promovê-la ao potencializar os efeitos carcinógenos do tabaco. Gigliotti et al. (2008) suportam o conceito de que o álcool não atua como um carcinógeno direto, mas sim como um co-carcinógeno ou agente promotor nos casos de câncer de boca Estudo in vitro mostra que, a partir da aplicação tópica, o álcool modifica a permeabilidade da mucosa bucal. Além disso, o acetaldeído metabólito tóxico do álcool é capaz de provocar a quebra da dupla fita do DNA, causando desequilíbrios mutagênicos (CARRARD et al., 2008). Os referidos autores ainda pontuam que a quantidade total de álcool ingerida e o tempo de duração do hábito são mais importantes do que o tipo de bebida alcoólica consumida. Figuero-Ruiz et al. (2004) asseguram que o consumo crônico de álcool leva à atrofia e transformação lipomatosa do parênquima das glândulas parótida e submandibular, resultando num fluxo salivar diminuído e um aumento da sua viscosidade. Como resultado da hipossalivação, a superfície da mucosa oral é inadequadamente enxaguada, sendo exposta a concentrações mais altas de substâncias carcinogênicas de ação local, o que irá prolongar o tempo de contato dos carcinógenos com a mucosa bucal, aumentando o risco de desenvolvimento do câncer bucal. Sobre a presença de álcool em alguns anti-sépticos bucais, as evidências sobre seu efeito cancerígeno é conflitante, e um link entre esses e o câncer bucal ainda não foi firmemente estabelecido. No entanto, considerando que se conhece os efeitos locais do etanol sobre a mucosa oral, a administração desses enxaguatórios deve ser criteriosa,

25 25 especialmente em pacientes de alto risco, como os fumantes (CARRETERO PELAEZ et al., 2004). O álcool associado ao tabaco são considerados, por quase meio século, os mais importantes fatores de risco para o câncer de boca (OGDEN, 2005). Essa associação aumenta significativamente as chances de desenvolvimento de alguma neoplasia, pois apresenta efeito sinérgico. O aumento da permeabilidade da mucosa bucal devido à ação do álcool facilitaria a passagem de carcinógenos derivados do tabaco para o interior da célula, exercendo injúrias ao DNA (GIGLIOTTI et al., 2008). O uso do tabaco concomitante ao consumo de bebidas alcoólicas pode ter efeitos multiplicativos para o desenvolvimento do câncer de boca, o risco passa a ser 6 a 15 vezes maior para tabagistas que também são etilistas do que para os indivíduos que não fumam nem bebem (CRUZ et al., 2007). O efeito dessa associação é dose-dependente, sendo maior o risco quanto maior for o número de doses de bebidas e cigarros consumidos (REZENDE et al., 2007). Aproximadamente 75% de todos os casos de câncer oral surgem da associação entre tabaco e álcool (LA VECCHIA et al., 2004; LLEWELLYN et al., 2003). Em um estudo de caso-controle com 116 indivíduos com câncer de boca e grupo controle formado por 207 pacientes, Llewellyn et al. (2004) chegaram à conclusão de que apesar do aspecto multifatorial da doença, o fumo e o álcool são os fatores de maior potencial carcinogênico. A associação entre o papiloma vírus humano (HPV) e o câncer oral foi inicialmente sugerida há cerca de 30 anos (FAKHRY et al., 2008). O HPV é um vírus de DNA, transmitido sexualmente, que infecta os queratinócitos do epitélio de revestimento, podendo induzir distúrbios do crescimento e/ou da diferenciação celular, tais como: hiperplasia, neoplasias benignas e malignas (FRAGA et al., 2010).

26 26 A relação entre HPV e cânceres de colo uterino é bem estabelecida, com mais de 90% desses tumores positivos para o vírus, contudo essa alta frequencia não é vista na carcinogênese oral (OLIVEIRA et al., 2009). Soares et al. (2007) observaram que apenas 24% dos casos de CCE de boca eram positivos para HPV. O CCE de cabeça e pescoço associado ao HPV é considerado uma entidade clínica distinta, com melhor prognóstico, quando comparado aos cânceres associados ao tabaco e álcool. É importante ressaltar que pacientes com CCE HPV positivos apresentam maior sobrevida, bem como melhor resposta clínica à quimio e radioterapia do que aqueles com CCE HPV negativos (RAUTAVA; SYRJÄNEN, 2012). A associação entre dieta e câncer de boca tem sido relatada na literatura há cerca de 20 anos. O efeito protetor de alguns micronutrientes como: vitaminas A, C, E, betacaroteno, é atribuído à sua capacidade antioxidante que reduz a presença de radicais livres, os quais podem causar mutação no DNA e nas atividades enzimáticas das células (ZAIN, 2001). O papel potencial da dieta na proteção ou promoção do desenvolvimento de neoplasias malignas foi motivo de estudo para Marchioni et al. (2007), que investigaram associação entre fatores dietéticos e câncer bucal. Esses autores observaram uma relação inversa entre risco de câncer bucal e o consumo de vegetais e frutas quanto maior consumo desses nutrientes, menor o risco para a doença. Além disso, foi possível observar o papel protetor de alimentos básicos da dieta brasileira, como o arroz e feijão em relação ao câncer de boca. A ingestão habitual de comidas gordurosas tem sido apontada como um significativo fator de risco para câncer bucal. Em sua pesquisa, Toporcov et al. (2004), encontraram que o efeito cancerígeno de uma dieta rica em gordura estaria relacionado à presença de nitrosaminas, aminas heterocíclicas encontradas em frituras e conservas.

27 Maçã, leite, frutas cítricas ou sucos foram indicados como fatores protetores para o câncer bucal. 27 A radiação solar sem a devida proteção representa um risco para o câncer de lábio (INCA, 2012). A exposição repetida e excessiva, principalmente aos raios ultravioleta (UV), por períodos superiores a 15 ou 30 anos, pode representar um considerável fator de risco para essa doença (DAHER et al, 2008). A radiação UV é conhecida por causar danos ao código génetico das células e mutações em mecanismos de reparação do DNA, além disso, é um fator de risco para a queilite actínica (NATARAJAN; EINSENBEG, 2011). Esta é uma lesão potencialmente maligna que ocorre preferencialmente no lábio inferior, por conseqüência da exposição prolongada e contínua à radiação solar. A transformação maligna da queilite actínica pode chegar a 17% dos casos, ocasionando um carcinoma que se desenvolve lentamente (MARTINS et al., 2008). Em casos de câncer de boca devido à radiação solar, a parte mais acometida é o lábio inferior, com mais de 90% dos casos, provavelmente devido à posição anatômica, mais exposta à radiação solar. Em relação à cor da pele, observa-se que indivíduos brancos apresentam maior risco de desenvolver essa doença do que os negros, devido à maior quantidade de melanina na pele destes, conferindo efeito protetor (ABREU et al., 2006). No que se refere à idade, tem-se que é uma variável fundamental na epidemiologia do câncer de boca. O aumento da idade tem sido descrito como um fator de risco para muitas formas de câncer, pois permite uma exposição maior a potenciais carcinógenos e a possíveis danos ao DNA dessas células envelhecidas. Mais da metade dos casos de câncer de boca são diagnosticados em indivíduos com mais de 65 anos (MC DOWELL, 2006).

28 28 A explicação para a idade como possível fator ou condição de risco pode estar relacionada ao processo de envelhecimento celular, o que eleva as chances de ocorrência de mutações e transformações malignas (PERUSSI et al., 2002). A faixa etária de maior prevalência para este tumor está entre 50 e 70 anos (PEREZ et al., 2007; SILVA et al., 2009; CARLI et al., 2009), sendo raro em indivíduos jovens, correspondendo a cerca de 6% do total de casos (LLEWELLYN et al., 2004). Contudo, a ocorrência de casos de câncer bucal em jovens que não fumam nem bebem, desperta o interesse de pesquisadores, pois sugere que outros fatores de risco podem estar envolvidos (CHITAPANARUX et al., 2006). Em relação ao sexo, a literatura (FARDIN et al., 2004; DEDIVITIS et al, 2004; CARLI et al., 2009; SILVA et al., 2009) relata uma ocorrência maior de CCE de boca no sexo masculino. Os autores atribuem esse achado à maior exposição ao tabagismo e etilismo entre os homens. Além disso, no que se refere ao câncer de lábio, os homens também são os mais acometidos, isso porque realizam mais atividades sob o sol do que as mulheres, e, o uso cotidiano de batom com fotoprotetores constitui-se um fator de proteção a mais para o sexo feminino (ROSSOE et al., 2011). Pukkala et al. (1994) investigaram a variável ocupação e sua relação com câncer de boca e faringe através de pesquisa nacional com 2369 homens e 809 mulheres na Finlândia, entre os anos de 1971 e Os autores observaram que aqueles trabalhavam ao ar livre tinham maiores taxas de incidência dessa neoplasia: pescadores 2,7 (IC 95%: 1,3-5,0), gestores florestais 2,2 (IC 95%: 1,2-3,6), trabalhadores de madeira 1,9 (IC 95%: 1,2-2,9), agricultores 1,8 (IC 95%: 1,2-2,6). Em concordância com esses achados, Johnson (2001) afirma que aqueles que trabalham ao ar livre, como agricultores, pescadores, silvicultores, carteiros, apresentam

29 29 maior risco de desenvolver câncer de lábio, devido a uma maior exposição à luz ultravioleta. Conway et al. (2010), através de estudo de caso-controle, que incluiu 103 pacientes com câncer de cabeça e pescoço e 91 controles, verificaram que indivíduos desempregados (OR= 2,27, IC: ,26) possuíam uma associação positiva com o câncer de cabeça e pescoço. Em estudo com 161 casos e 400 controles realizado na Dinamarca, Bundgaard et al. (1995) observaram a variável situação conjugal e sua relação com o câncer de boca. Os autores notaram um risco duas vezes maior para CCE de boca em indivíduos divorciados (OR= 2,3; IC: 1,1-4,6), mesmo após ajuste para tabagismo e etilismo. No que se refere ao local de residência, esses mesmos autores analisaram tal variável da seguinte forma: área rural, cidade com menos de habitantes, cidades com mais de e menos habitantes, cidades com mais de e menos de habitantes e cidades com mais de habitantes e sua relação com o câncer de boca. Bundgaard et al. (1995) observaram que o local de residência não possui associação com o câncer de boca após ajuste para tabagismo e etilismo. Em relação à escolaridade, é valido destacar que vários estudos apontam uma associação positiva entre indivíduos com baixa escolaridade e o desenvolvimento de CCE de boca, devido ao fato de possuírem maior contato com tabaco e álcool, precárias condições de saúde bucal e carências nutricionais (MENVIELLE et al. 2005; CONWAY et al., 2008; JOHNSON et al., 2010; ANTUNES et al., 2008).

30 30 3 MARCO TEÓRICO 3.1 Dimensão Social Um avanço teórico na temática câncer bucal exige a construção prévia de uma fundamentação teórico-conceitual que evidencie o nexo dos determinantes sociais na casuística dessa doença. Os determinantes sociais têm reaparecido nas discussões relacionadas ao processo saúde-doença, após a constatação dos efeitos perversos do neoliberalismo na promoção das iniqüidades em saúde. A estratificação social determina o nível de saúde, bem como a distribuição desigual dos fatores produtores de saúde: materiais, biológicos, psicossociais e comportamentais (ZIONI; WESTPHAL, 2007). Paim (2011) é enfático ao afirmar que os determinantes sociais têm um impacto direto na saúde. O estado de saúde do indivíduo não reflete apenas as circunstâncias de vida atual, mas incorpora também as circunstâncias anteriores, a trajetória pessoal moldada pelo contexto social e pelas condições materiais de vida (BARATA, 2005). O processo global de industrialização conduziu a uma crescente integração das economias de vários países, desencadeando a redefinição de padrões de vida. Paralelamente, houve redução nas taxas de mortalidade e natalidade com aumento da expectativa de vida e envelhecimento populacional. Este processo determinou grande modificação nos padrões de saúde-doença no mundo. Tal modificação, conhecida como transição epidemiológica, é caracterizada pela mudança no perfil de mortalidade com diminuição da taxa de doenças infecto-contagiosas e aumento concomitante da taxa de doenças crônico-degenerativas, especialmente as doenças cardiovasculares e o câncer (GUERRA et al., 2005). A suscetibilidade ao câncer de boca é determinada pela interação de múltiplos genes, o que caracteriza essa patologia como uma doença genética. Entretanto, a ocorrência

31 31 da doença é fortemente determinada por fatores como, tabagismo, etilismo, agentes infecciosos e exposições ambientais e ocupacionais a agentes cancerígenos. A prevalência desses fatores nas populações está estritamente conectada às desigualdades sociais (WÜNSCH FILHO et al., 2008). Desse modo, o modelo de Dahlgren e Whitehead (1991), que inclui os determinantes sociais dispostos em diferentes camadas, é pertinente no estudo do complexo causal do câncer de boca (FIGURA 2). Os indivíduos estão na base do modelo, com suas características individuais de idade, sexo e fatores genéticos, que exercem influência sobre suas condições de saúde. Na camada imediatamente externa aparece o estilo de vida, opção fortemente condicionada por informações, propaganda, acesso a alimentos saudáveis, etc. A camada seguinte enfatiza as redes comunitárias, cuja influência expressa o nível de coesão social que é de fundamental importância para a saúde da sociedade como um todo. No próximo nível estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a serviços essenciais, como saúde e educação, indicando que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado, criado por condições habitacionais mais humildes, exposição a condições mais perigosas de trabalho e acesso menor aos serviços. Finalmente, no último nível estão situados os macrodeterminantes relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade e que possuem grande influência sobre as demais camadas (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007). (1991) Figura 1 - Determinantes sociais: modelo de Dahlgren e Whitehead

32 32 As condições socioeconômicas são incluídas como determinantes distais no processo saúde-doença, enquanto variáveis comportamentais e de estilo de vida como proximais, sendo essa configuração importante na análise epidemiológica. Tal abordagem parece ser uma forma mais coerente de avaliar a implicação de diferentes variáveis dentro de um modelo de cadeia causal para o câncer de boca (WÜNSCH FILHO et al., 2008). Estudos epidemiológicos têm mostrado que, mesmo após ajuste para fatores de risco reconhecidos, como tabagismo e etilismo, ainda há um efeito residual das condições sociais sobre o risco de câncer de boca (CONWAY, 2008). Em seguida, o diagrama do modelo teórico, enfatizando a progressão do câncer de boca sob uma abordagem dos determinantes sociais (FIGURA 2).

33 Figura 2 - Diagrama do modelo teórico para progressão do câncer de boca sob uma abordagem dos determinantes sociais. 33

34 34 4 OBJETIVOS 4.1 Objetivo Geral Investigar a possível associação entre fatores sócio-demográficos e comportamentais e o câncer de boca nos indivíduos atendidos em um Centro de Referência de Lesões Bucais do Nordeste do Brasil. 4.2 Objetivos Específicos Descrever as condições sócio-demográficas da população estudada; Descrever os hábitos comportamentais, a saber: tabagismo e etilismo, e sua relação com o câncer de boca, na população de estudo; Analisar a associação entre os fatores: idade, sexo, cor da pele, situação conjugal, nível de escolaridade, local de residência, ocupação, tabagismo, etilismo e o câncer de boca.

35 35 5 METODOLOGIA 5.1 Desenho do Estudo Estudo epidemiológico do tipo caso-controle. Figura 3 Diagrama do estudo caso-controle para avaliar fatores associados ao câncer de boca no CRLB do Nordeste do Brasil. 5.2 Campo de Estudo O estudo foi realizado no Centro de Referência de Lesões Bucais (CRLB) do Núcleo de Câncer Oral (NUCAO), que pertence à Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), situada no município de Feira de Santana, no estado da Bahia. No NUCAO são desenvolvidas atividades de ensino, pesquisa e extensão e um dos seus principais projetos é o Programa de Prevenção e Controle do Câncer de Boca no Município de Feira de Santana.

36 População e Período de Estudo A população de estudo foi formada pelos indivíduos atendidos no CRLB da UEFS, de 2002 até 2012, abarcando assim, um período de 11 anos. 5.4 Critérios de Elegibilidade Foram considerados elegíveis todos os prontuários de pacientes com diagnóstico histopatológico de carcinoma de células escamosas de boca (casos) admitidos no CRLB no período supracitado. Os controles foram selecionados entre pacientes do mesmo centro de referência em que os casos foram recrutados, com outras doenças que não câncer de boca. Foram considerados dois controles para cada caso selecionado. Casos e controles foram ajustados segundo sexo e idade. Os critérios de exclusão adotados para este estudo foram: possuir diagnóstico histopatológico de líquen plano bucal, queilite actínica e displasia; possuir diagnóstico clínico de lesões potencialmente malignas, como eritroplasia, leucoplasia e eritroleucoplasia; possuir diagnostico histopatológico de malignidades bucais como: carcinoma in situ, carcinoma verrucoso, adenocarcinoma, carcinoma mucoepidermóide, osteossarcoma, entre outros; possuir história pregressa de câncer. 5.5 Procedimento de Coleta de Dados Instrumento de Coleta

37 37 Para a realização da pesquisa foi elaborada uma ficha própria (APÊNDICE A), através da qual se coletou os dados nos prontuários. Este instrumento contém 22 questões relacionadas aos perfis sócio-demográfico e comportamental dos participantes. Em relação ao perfil sócio-demográfico foram consideradas as seguintes variáveis: idade, sexo, cor da pele, situação conjugal, ocupação, nível de escolaridade e local de residência. No que diz respeito ao perfil comportamental foram consideradas as seguintes variáveis: consumo de tabaco e álcool, quantidade, tipo e tempo do hábito e se houve abandono do mesmo. Ainda se avaliou a variável localização anatômica do tumor na população estudada Coleta de Dados A coleta de dados foi realizada no período de maio a setembro de 2013 no CRLB da UEFS por um único coletador previamente treinado. Ao final da coleta e de posse de todas as informações, foram determinados os casos e controles. Todas as informações foram sistematizadas em um banco de dados, utilizando-se o programa estatístico Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão Diagnóstico de Câncer de Boca O câncer de boca é a neoplasia maligna que pode afetar os lábios e o interior da cavidade oral - mucosa bucal, gengivas, palato duro, língua oral e assoalho da boca (INCA, 2012). Para esta pesquisa foi considerado câncer de boca toda malignidade localizada em alguma das regiões anatômicas supracitadas e com diagnóstico histopatológico conclusivo para carcinoma de células escamosas (CCE), também denominado carcinoma epidermóide ou ainda carcinoma espinocelular. Para o diagnóstico histopatológico de CCE utilizou-se os critérios da OMS (2005) que demonstram formação de pérolas de ceratina (em graus variáveis) e crescimento

38 38 invasivo de células para o tecido conjuntivo subjacente. Tais tumores são tradicionalmente classificados em bem, moderadamente e pobremente diferenciados. Os tumores bem diferenciados assemelham-se mais fortemente com o epitélio escamoso normal; os tumores moderadamente diferenciados contém pleomorfismo nucelar, atividade mitótica e pouca ceratinização; nos tumores pobremente diferenciados predominam células imaturas, numerosas mitoses típicas e atípicas e ceratinização mínima. 5.7 Variáveis do Estudo Variável Dependente A variável dependente foi representada pelo câncer de boca, de acordo com critérios histopatológicos referidos anteriormente. Esta foi analisada conforme o apresentado a seguir: 1. Câncer de boca: variável dicotômica que expressa se o indivíduo possui ou não carcinoma de células escamosas de boca. *Localização do tumor: variável nominal que expressa o sítio anatômico onde se localiza o carcinoma de células escamosas. Esta variável não foi considerada dependente. seguir: Variáveis Independentes As variáveis independentes foram analisadas de acordo com o apresentado a Variáveis Sócio-demográficas 1. Idade: variável numérica expressa em anos, categorizada em menor ou igual a 50 anos e maior do que 50 anos.

39 39 2. Sexo: variável categórica dicotômica: masculino e feminino. 3. Cor da pele: variável nominal categorizada como branco e pardo/ preto. 4. Situação conjugal: variável nominal categorizada como sem companheiro (solteiro, viúvo, divorciado) e com companheiro (casado e em união estável). 5. Nível de escolaridade: variável categórica ordinal categorizada como analfabeto e fundamental; médio e superior. 6. Local de residência: variável categórica que expressa onde o indivíduo reside: zona rural ou zona urbana. 7. Ocupação: variável nominal categorizada em trabalha (atividades profissionais formais e informais) e não trabalha (aposentado, desempregado) Variáveis Comportamentais 1. Tabagismo: variável dicotômica que expressa o consumo ou não de tabaco. 2. Etilismo: variável dicotômica que expressa o consumo ou não de álcool. 3. Tempo de consumo do tabaco: variável numérica que expressa o tempo de duração do hábito, categorizada em menos de 20 anos ou mais de 20 anos. 4. Tempo de consumo do álcool: variável numérica que expressa o tempo de duração do hábito, categorizada em menos de 20 anos ou mais de 20 anos. 5. Quantidade de tabaco: variável numérica que expressa a quantidade diária de cigarros consumidos, se mais ou menos de 20 cigarros. 6. Freqüência de ingestão de bebida alcoólica: variável categórica que expressa a freqüência da ingestão de bebida alcoólica, por exemplo: raramente, freqüentemente, etc. 7. Tipo de tabaco: variável categórica que expressa o tipo de tabaco consumido, se com filtro ou sem filtro. 8. Tipo de bebida alcoólica: variável categórica que expressa o tipo de bebida

40 40 alcoólica ingerida, se fermentada ou destilada. 9. Tempo de abandono do tabagismo: variável numérica que expressa (em anos) o tempo de abandono do tabagismo, se maior ou menor que 10 anos. 10. Tempo de abandono do etilismo: variável numérica que expressa (em anos) o tempo de abandono do etilismo, se maior ou menor que 10 anos. 11. Consumo sinérgico de tabaco e álcool: variável categórica dicotômica que expressa o consumo simultâneo ou não de tabaco e álcool. 5.8 Modelo Explicativo A análise da associação entre fatores como: idade, sexo, cor da pele, ocupação, nível de escolaridade, situação conjugal, local de residência, tabagismo, etilismo e câncer de boca foi avaliada conforme o modelo conceitual hierarquizado apresentado abaixo. Cor da pele Situação Conjugal Ocupação Nível de escolaridade Local de residência Tabagismo Etilismo Variáveis Proximais CÂNCER DE BOCA Variáveis Distais Idade Sexo Figura 4 Modelo conceitual hierarquizado para câncer de boca.

41 Procedimento de Análise dos Dados Ao fim da coleta de dados, foi realizada a caracterização da amostra dos casos e dos controles, por meio de análise univariada. Para as variáveis numéricas, foram calculadas as distribuições de freqüência e as medidas descritivas como: média, mediana e desvio padrão. As variáveis categóricas foram apresentadas através de distribuições de freqüência. Na análise bivariada foi empregado o teste Qui Quadrado de Pearson para verificar a associação entre a variável dependente (câncer de boca) e as variáveis independentes, considerando p 0,20. Foram calculadas a odds ratio (OR) e o intervalo de confiança a 95%. Essa etapa foi realizada no SPSS versão Em seguida, na análise multivariada, foi utilizado o modelo hierarquizado com regressão logística para avaliar as inter-relações das variáveis independentes com o câncer de boca, considerando-se os blocos de variáveis distais e proximais. A análise multivariada foi feita no programa STATA versão Aspectos Éticos da Pesquisa Esta pesquisa faz parte de um projeto institucional que já foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UEFS com parecer n 087/2008 e CAAE: (ANEXO A), intitulado Estudo Clínico-Patológico das Lesões Orais Identificadas em Unidades de Referência de Universidades Públicas Baianas. Conforme orientações disponíveis na home page do CEP da UEFS, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) não é necessário neste tipo de pesquisa, visto que se trata da coleta de dados em prontuários. Vale salientar que os pacientes

42 atendidos no CRLB assinam, no momento da anamnese, um termo autorizando a utilização das informações dadas para fins de estudos científicos. 42 Os dados dos participantes deste estudo foram mantidos em sigilo, atendendo o disposto na Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (BRASIL, 2012) Riscos e Benefícios da Pesquisa Riscos: Como o presente estudo se utilizou de registros de prontuários, os riscos potenciais foram manuseio incorreto destes, acarretando deterioração dos mesmos e precário sigilo da identidade e informações concernentes ao paciente. Contudo, os riscos foram minimizados ao máximo, na medida em que o pesquisador foi zeloso com o manuseio dos prontuários e plenamente sigiloso perante as informações relacionadas aos pacientes. Benefícios: O câncer de boca é um problema de saúde pública, com elevados índices de morbimortalidade. O conhecimento da epidemiologia e dos fatores associados a essa doença constitui-se chave para o planejamento de programas de prevenção que favorecerão a redução desses nefastos indicadores que atingem a população.