CHIADO NO PEITO BRONQUIOLITE (BEBÊ CHIADOR) X BRONQUITE X ASMA X HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (BRONCOESPASMO)

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1 CHIADO NO PEITO BRONQUIOLITE (BEBÊ CHIADOR) X BRONQUITE X ASMA X HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (BRONCOESPASMO) INTRODUÇÃO 1. Existem sintomas comuns a várias doenças doenças que cursam com os mesmos sintomas. A tosse, por exemplo, pode ocorrer como conseqüência de um Resfriado comum ou de uma Gripe, de Faringite, Sinusite, Laringite, Bronquite, Pneumonia etc. Nesses casos, geralmente, como vem associada à febre, não há grandes dificuldades diagnósticas. A INFECÇÃO é a causa. 2. Em outros casos, quando a tosse é desencadeada após algum esforço físico que seja uma simples gargalhada ou choro ou com mudanças de posições muito tempo deitado e levanta e vice-versa ou está relacionada com a alimentação estripulias ou deitar imediatamente após as refeições por mais estranho que possa parecer, o responsável é o REFLUXO GASTROESOFÁGICO. 3. Ainda com relação à tosse protagonizando os sintomas, quando sofre influência da sazonalidade (verão-inverno) ou das alterações climáticas (mudanças de temperatura calor X frio) ou surge após contato com cheiro forte, então, é a ALERGIA aos agentes inaláveis, como a poeira / ácaros / fungos (bolor), que passa a ocupar a berlinda. O problema é que este tipo de alergia só pode ser mapeado a partir dos dois anos de idade e, mesmo assim, é necessário computar os 15% de resultados falso-negativos. 4. Contudo, essa lógica de raciocínio diagnóstico nem sempre nos é facultada. Existem situações em que a multiplicidade de fatores implicados, não propriamente como causas, mas como agravantes, impossibilita essa forma de conduzir os casos. São doenças com abordagem diagnóstica e terapêutica complexa e polêmica, uma vez que, devido à pluralidade de causas, é necessário conhecimento multidisciplinar e a avaliação de uma equipe multiprofissional, por vezes, com pareceres diferentes. 5. Talvez o paradigma dessas doenças seja a Asma, doença respiratória crônica que resulta da interação genética e ambiental, cujos sintomas são o característico chiado no peito (broncoespasmo, sibilância ou hiperreatividade brônquica), tosse predominantemente noturna e a falta de ar (dispnéia) que originou o nome. 6. A palavra ÁSTHMA vem do grego e significa lutar pelo fôlego. Por ser exacerbada pelas infecções em que os grandes vilões são os vírus respiratórios seguidos pelas bactérias, a Asma, doença inflamatória dos brônquios de causa eminentemente alérgica, está associada à Pneumonia ou Sinusite, de forma que afeta mais de 10 milhões de pessoas em todo mundo e é mais comum na infância. Estima-se que uma em cada dez crianças tenha a doença. Em mais de 70% dos casos manifesta-se entre 2 e 4 anos de idade, grupo etário em que, além da alergia e da baixa imunidade tanto mais pronunciada quanto mais jovem a criança deve-se considerar outros fatores, tais como os refluxos gastroesofágicos e os de localização extraesofágica. 1

2 7. Sua incidência, na maioria das vezes, diminui progressivamente a partir dos 5 aos 8 anos, de maneira que após os 13 anos sua freqüência já não é tão significativa. Apesar de ser considerada uma doença do desenvolvimento, por motivos desconhecidos, os sintomas podem surgir numa idade mais avançada e até adulta, quando as recorrências são dadas praticamente como certas (1,10 e 17). 8. É um tema abrangente e complexo, com dificuldades até para se adotar uma terminologia universal que seja aceita sem alguns senão. 9. Atualmente, independente do nível sócio-cultural, existe um preconceito crescente em se admitir o diagnóstico de asmático. O nome estigmatiza os pacientes a ponto de se articular atrás dos bastidores a extinção dessa denominação, como se isto fosse promover mudanças no prognóstico da doença. 10. Até os profissionais da saúde se esquivam do nome. Optam por termos eufêmicos como Resfriado Forte, Peito Atacado, Chiadeira e, até, Bronquite, que, sem dúvidas, causam menos impacto. Se a casuística da doença englobasse todos estes casos segundo levantamento realizado pelo Projeto Isaac, da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo a incidência da Asma mais que dobraria. Passaria de 10% para 23%. 11. Se existem polêmicas, obviamente é porque faltam evidências, não somente no que diz respeito à nomenclatura da Asma, mas na abordagem da doença como um todo nas suas causas, diagnóstico e tratamento. 12. A maioria dos procedimentos tem embasamento científico, porém, algumas condutas somente encontram sustentação na prática médica condições que caracterizam e descaracterizam as evidências. Sem dúvidas, as evidências são o retrato da medicina que se vislumbra, objetivando padronizar condutas, minimizar riscos de erros médicos (iatrogenia) e baratear custos. Contudo, isso nem sempre é possível, nem tudo é passível de padronização. Basta evocar o reconhecido jargão médico: cada caso é um caso. Aliás, existe um dito popular que também traduz esta filosofia, deixando transparecer certa ironia: na prática a teoria nem sempre é perfeita. 13. Existem doenças difíceis de serem analisadas baseando-se exclusivamente em evidências. É necessário um sincronismo entre as medicinas (condutas) com e sem evidências (medicina empírica), pois assim como existem teorias sem qualquer praticabilidade, existem práticas sem conceitos fundamentados. O diferencial, muitas vezes, está na experiência e na capacidade intuitiva (feeling) do profissional que assiste o paciente, já que os imprevistos também podem se fazer presentes e mais vale prever do que prover. EM RELAÇÃO À NOMENCLATURA E AS SUAS CAUSAS 14. A polêmica envolvendo o chiado no peito já começa com sua nomenclatura que é diversificada e confusa. O ideal, o que parece estar bem distante, é que a terminologia, assim como todos os conceitos empregados, tivessem aceitação em toda literatura médica, seguindo padrões internacionais. 2

3 15. Em termos didáticos, para melhor compreensão, a primeira crise de chiado no peito, nos primeiros dois anos de vida (bebês ou lactentes), recebe a denominação de Bronquiolite Aguda e os episódios que se sucedem são diagnosticados como Bronquiolite de repetição. A causa é infecciosa. De acordo com casuística norte-americana (University of Arizona Tucson), estima-se que a Bronquiolite Aguda incida em 35% dos lactentes e cerca de 60% destes sofrerão uma segunda crise (Bronquiolite de repetição). 16. Quando ocorrem três episódios em dois meses ou quando os sintomas (tosse / chiado no peito ) persistem por trinta dias ou mais, o diagnóstico passa a ser o de Síndrome do Lactente com Sibilância ou simplesmente Bebê Chiador, termo que, apesar de soar simpático, reflete as evoluções atípicas de Bronquiolite. Estes casos são de abordagem diagnóstica e terapêutica complexa (manuseio mais difícil) e o prognóstico mais reservado, uma vez que as recorrências inclusive em idade mais avançada são dadas praticamente como certas. São significativos os riscos de um bebê chiador se tornar uma criança chiadora. 17. Em se tratando do Bebê Chiador, questiona-se atribuir a causa das crises exclusivamente às infecções, como conseqüência da baixa imunidade da idade (imaturidade do sistema imunológico), salvo alguns bebês nascidos de parto prematuro e que não estão sendo amamentados com leite materno. Desse modo, é importante averiguar agravantes, como carências de vitaminas, proteínas ou anticorpos (imunodeficiência congênita) e descartar a possibilidade de alguma alteração estrutural (problema anatômico), que estejam predispondo os processos infecciosos. 18. Da mesma forma, é necessário investigar a existência de outros fatores que possam estar interagindo com os processos infecciosos junto às crises de tosse / chiado no peito, a exemplo do refluxo gastroesofágico e da alergia às proteínas do leite de vaca. 19. Nas crianças de baixa idade, deve-se considerar que os refluxos tendem a ser mais importantes e, consequentemente, a existir com maiores riscos de complicações. Particularmente nos primeiros seis meses de vida pesam as diferenças anatômicas esôfago de menor tamanho, com deficiências esfincterianas os hábitos de uma alimentação basicamente de consistência líquida ou semi-pastosa e o fato de permanecerem deitadas ou na posição semi-sentada a maior parte do dia. 20. A ausência de vômitos e regurgitações pode dar a falsa impressão de não existir refluxo, quando o material refluído do estômago pode ficar contido no esôfago, não sendo expelido através dos vômitos, o que caracteriza os refluxos ocultos ou silenciosos, cuja suspeita só é aventada quando houver sintomas indicativos de alguma das suas complicações. 21. Os refluxos vêm cada vez mais despertando a atenção como protagonistas de sintomas que, antes do advento da phmetria, não tinham uma causa evidente. Conjecturavase muito e pouco se concluía. Aliás, mesmo nos dias atuais, ainda causa estranheza que determinados sintomas, como a tosse e o chiado no peito sintomas relacionados com o comprometimento do trato respiratório tenham causa gastroesofágica (associada ao aparelho digestivo). Na realidade, a tosse e o chiado no peito são sintomas comuns à várias doenças. 3

4 22. Quanto à alergia às proteínas do leite de vaca, a positividade dos exames oscila em torno dos 85%. Portanto, existem 15% de resultados não detectáveis ou de falso-negativos. Nesses casos, a polêmica envolve a restrição dos produtos lácteos da dieta. Instituir ou não a prova terapêutica? 23. A abstenção de laticínios deve ser imposta sempre que houver indícios de alergia, assim como nos casos suspeitos de algum prejuízo causado pelos refluxos. É uma medida que não deixa de ter um caráter punitivo, porém, tem seu lado mais compensador. A melhora é nítida e pode ser evidenciada após 30 dias, desde que a restrição seja absoluta, nada fácil de ser cumprida, particularmente nas crianças maiores, em que as transgressões são relativamente comuns. A boa notícia: 50% das crianças passam a tolerar os produtos lácteos após um período de um ano de restrição total, 70% após dois anos e 90% após três anos. Em apenas 5% o problema pode se arrastar por até 10 anos. Nos outros 5% restantes, a maioria constituída por pacientes com manifestações graves, o problema irá acompanhar a criança até sua idade adulta. O único alimento relacionado com crises de tosse e/ou chiado no peito ou com quadros de Rinite é o leite de vaca, graças às suas frações proteicas: alfa-lactoalbumina (relacionada com manifestações leves, felizmente as mais frequentes; nesses casos, chamam atenção as recorrências dos sintomas e não a gravidade), beta-lactoglobulina (associada às manifestações mais graves) e caseína (casos que costumam reverter mais tardiamente). A lactose que é o principal açúcar (dissacáride) do leite de vaca, pode causar sintomas gastrointestinais e não respiratórios, como muitos imaginam. 24. As infecções tendem a ser mais freqüentes e preocupantes nas crianças nascidas de parto prematuro e que não estão sendo amamentadas, exclusivamente, com leite materno. Geralmente, despertam mais atenção a partir do momento que a criança começa a freqüentar os berçários, pelo maior convívio em comunidade. 25. Quando as infecções se instalam em crianças sem esse histórico, deve-se atentar também para a possibilidade de Imunodeficiência ou de alguma malformação congênita. A Fibrose Cística (Mucoviscidose), apesar de rara e de já ter sido pesquisada ao nascimento através do teste de triagem (Screening Neonatal), conhecido popularmente como Teste do Pezinho, é outra causa que não deve ser negligenciada. 26. A partir dos dois anos, quando o chiado no peito for causado pelas infecções, ao invés de Bronquiolite, o diagnóstico passa ser o de Bronquite. É uma nomenclatura que visa correlacionar o sintoma com a anatomia (é um enfoque estrutural) Bronquiolite corresponde à inflamação dos brônquios mais finos da árvore respiratória e Bronquite é a inflamação dos brônquios de maior calibre. O fator importante, que marca essa idade, é a possibilidade de se rastrear a alergia aos inalantes (poeira, ácaros...) e fixar um quadro mais completo com todas as possíveis causas e instituir um tratamento mais direcionado com maior possibilidade de sucesso. A positividade dos exames é de 85%. Nesses casos, o diagnóstico passa a ser o de Asma, reservando-se o termo de Broncoespasmo ou de Hiperreatividade Brônquica para os casos indefinidos, ou seja, quando não se consegue determinar uma causa ou quando o problema é multifatorial. O objetivo é caracterizar o chiado no peito sob o ponto de vista fisiopatológico. Na realidade, é um termo que não compromete, o nome broncoespasmo causa menos impacto se comparado com a Asma ou Bronquite. 4

5 27. A possibilidade da aspiração de corpo estranho, mesmo em crianças pequenas, não deve ser subestimada, principalmente em se tratando da primeira crise de chiado no peito com início súbito e que evolui com certa refratariedade ao tratamento convencional. 28. A Tuberculose, desde os anos 2000, vem adquirindo status de suspeita emergente pelas crises de chiado no peito. É uma hipótese a ser aventada até nos casos de tosse que se prolonga por mais de três semanas sem uma causa determinante, mesmo que as chances sejam remotas, considerando-se o efeito de dez anos da vacina BCG e o fato de não haver contato com a doença. É uma conduta protocolar principalmente em se tratando de adolescentes (12 aos 18/20 anos) e adultos. 29. Em suma, independentemente da idade e da nomenclatura - Bronquiolite Aguda ou Bebê Chiador / Asma Extrínseca, Bronquite Aguda, Bronquite Asmatiforme, Bronquite Asmática / Bronquite Alérgica, Asma Intrínseca ou Asma Brônquica - sempre que ocorrer três episódios de chiado no peito em dois meses ou quando este sintoma persistir por 30 dias, impõe-se uma investigação diagnóstica mais abrangente, no sentido de detectar todas possíveis causas implicadas. 30. Apesar deste sintoma, e muitos casos de tosse, ser sugestivo de um processo em que há comprometimento pulmonar de causa infecciosa (nos primeiros dois anos) e alérgica (nas crianças com idade mais avançada), deve-se pesquisar a existência de outros fatores que possam estar interagindo, os quais, uma vez negligenciados, comprometem o êxito do tratamento. A abordagem diagnóstica é complexa e, mesmo com as causas bem definidas, o manuseio é difícil. Devido à multiplicidade de fatores que interferem junto às crises de chiado no peito e de tosse, não é fácil conciliar tratamentos. Um remédio compete com o outro. Os anti-ácidos derivados da bromoprida (Antak, Label) ou do omeprazol, por exemplo, empregados no tratamentos dos refluxos para combater a acidez gástrica inibem a ação dos corticóides (antiinflamatórios hormonais) usados para combater o broncoespasmo (chiado no peito) e, frequentemente, há necessidade dessa associação. Outras medicações que merecem mais atenção são os reguladores da motilidade gastrointestinal (digestivos) dos tipos Motilium (domperidona) e Digesan (bromoprida), que, por acelerarem a digestão (o tempo de esvaziamento gástrico), podem comprometer a absorção de outros remédios, como dos antibióticos. Nesses casos, a posologia deve ser ajustada para assegurar a eficácia do tratamento e, mesmo assim, são estes os casos que evoluem com certa refratariedade aos tratamentos convencionais e recorrências freqüentes e próximas (1,10 e 17). A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA 31. Na infância, particularmente nos primeiros anos, a abordagem diagnóstica e terapêutica dos quadros de chiado no peito é complexa pela diversidade de fatores que interferem juntos às crises de maneira direta (como causas) ou indiretamente (como agravantes). O que dificulta ainda mais o manuseio é que cada crise é uma crise e cada caso é um caso, não há um padrão evolutivo. É necessária uma análise multiprofissional com enfoque em algumas áreas da Pediatria, mais especificamente em Gastroenterologia e Cirurgia Infantil - em determinados casos que pesa a indicação da correção cirúrgica dos refluxos - Nutrologia, Hematologia, Imunologia, Otorrinolaringologia, Pneumologia e Alergia - a partir dos dois anos de idade. Outros agravantes a se considerar e que fogem ao controle, são a carga emocional e a maior vulnerabilidade às mudanças climáticas e à sazonalidade, que algumas crianças estão sujeitas. 5

6 32. Tratando-se da população infantil é necessário relevar, sobretudo, a falta de cooperação dos pequenos pacientes, justificável pelas condições técnicas impostas para realizar determinados procedimentos longe de agressivos e muito menos invasivos, porém, nada confortáveis e que, por isso, demandam mais tempo para serem realizados, além dos maiores riscos de uma interpretação falha. Daí, muito provavelmente, a razão de existir pouquíssimos centros especializados, referenciados, para atendimento de crianças com baixa idade - particularmente dos bebês - e que obriga o profissional a priorizar exames em detrimento de outros, ainda que pese sua menor sensibilidade e especificidade. 33. Isto tudo, cria um cenário que faz da criança e do bebê chiador um grupo de pacientes com características especiais, que deveria ser estudado à parte, nos moldes da Neonatologia (ramo da medicina que trata das crianças com até vinte e oito dias de vida). AS DIFICULDADES 34. Não existem exames excludentes. Devido à variabilidade de fatores envolvidos, excepcionalmente chega-se a um veredicto com um único procedimento. O rastreamento das causas exige uma série de estudos que se complementam e, não raramente, os resultados dos exames, quando não conclusivos, são divergentes ou discrepantes com o quadro clinico exibido pelos pacientes, fazendo-se necessária a prova terapêutica para confirmar ou afastar a suspeita diagnóstica e, mesmo assim, nem sempre se consegue uma definição, já que em se tratando de crianças é necessário contabilizar, além da multifatoriedade de causas, as dificuldades para o cumprimento rigoroso das medidas para a realização dessa prova. 35. A título exemplificativo: (a) A positividade dos exames destinados a identificação do agente responsável pela manifestação alérgica Rast e Prick test oscila em torno de 85%. Portanto, não se consegue tal intento em 15 de cada 100 pacientes considerados alérgicos, o que caracteriza os chamados resultados falso-negativos ou não detectáveis. Nesses casos, a solução é realizar a prova terapêutica. Quando há suspeita de alergia às proteínas do leite de vaca, é imprescindível uma dieta isenta de laticínios, sem que ocorram transgressões, o que não é nada fácil de levar à termo quando se trata de crianças principalmente as mais velhas, que já conhecem o gosto do melado nesses casos, os resultados podem não corresponder as expectativas e induzir à liberação, ainda que parcial, dos produtos lácteos e, daí sim, comprometer o prognóstico. (b) Quanto ao Refluxo Gastroesofágico, é inconteste que os refluxos mais importantes assumem riscos de complicações, proporcionalmente mais elevados, no entanto, nem sempre é o que ocorre. Na realidade, nenhum caso deve ser subestimado, particularmente nos primeiros meses de vida, pois até os refluxos considerados fisiológicos (normais) têm um curso que pode necessitar de atendimento médico de urgência, haja visto que um único episódio pode causar morte súbita, por aspiração pulmonar maciça. 6

7 Afora essa ressalva, com o objetivo de registrar os refluxos que cursam com maiores riscos de complicações, os exames monitorizam a freqüência, intensidade e a localização dos refluxos que ocorrem em um determinado tempo de estudo (cerca de 45 minutos), assim como o tempo de esvaziamento gástrico. Nos refluxos de localização esofágica, deve-se ficar atento para o surgimento de sintomas relacionados com a esofagite, como a odinofagia (dificuldade para engolir expressa por irritabilidade ao mamar). O diagnóstico é confirmado pela endoscopia em 70% dos eventos. Os 30% restantes são diagnosticados pelo exame anátomo-patológico (microscópico), em cujos achados deve constar a contagem de eosinófilos. Os casos com mais de 20 eosinófilos por campo necessitam de acompanhamento médico rigoroso, no sentido dos pacientes se submeterem à endoscopias de controle com certa periodicidade, mesmo que estejam assintomáticos, para evitar complicações mais sérias no futuro, como a instalação do esôfago de Barret (barretização). Na realidade, uma endoscopia e um anátomo-patológico normais, não afastam o diagnóstico de esofagite de refluxo. Especula-se que 10% dos casos ficam sem a confirmação diagnóstica, numa fase inicial, de maneira que impõe-se o tratamento sempre que houver sintomas sugestivos do problema. Nos casos dos refluxos de localização extra-esofágica, além dos riscos de esofagite e, consequentemente, dos sintomas pertinentes, as crianças apresentam acessos de tosse, muitas vezes, acompanhada de chiadeira no peito. São sintomas que praticamente andam juntos, porém, o chiado pode não ser auscultado na ocasião do exame clínico, de maneira que é importante valorizar o relato materno e o histórico familiar. A tosse é mais intensa no período noturno. Frequentemente, manifesta-se após algumas horas de sono ou na madrugada, despertando a criança e, pela manhã, logo ao acordar, deixando implícito sua relação com as mudanças de posição. Muitas vezes está associada às refeições ou é desencadeada após algum esforço físico, que seja com uma gargalhada ou após choro forte. Apesar do quadro clínico bastante sugestivo, é difícil confirmar a suspeita clínica, pois não há meios diagnósticos de flagrar o refluxo gastroesofágico invadindo estruturas adjacentes como a faringe / laringe / traquéia / pulmões / seios da face e ouvidos, o que caracterizaria este tipo de refluxo. O procedimento que pode definir se o sintoma apresentado é ou não decorrente do refluxo, é a phmetria esofágica prolongada de aproximadamente 24 horas. É o exame que melhor caracteriza os refluxos, daí ser considerado padrão ouro. Entretanto, por ser incômodo e ter o inconveniente da internação, não é uma prática rotineira. Falta estabelecer critérios para tal. Em crianças com mais de seis anos, quando se esgotam os recursos terapêuticos e aventa-se a possibilidade de intervenção cirúrgica, vale a tentativa de realizá-la em ambiente domiciliar, com aparelho tipo Holter. O ideal seria que fosse realizada com a eletromanometria esofágica, já que guardam as mesmas técnicas e desconfortos, no entanto, os poucos centros especializados não se dipõem a realizá-la antes dos 12 anos e, mesmo assim, com alguns senão. Sua importância consiste em registrar os casos de hipotonia dos esfíncteres(extremidades) esofagianos superior junção do esôfago com a cavidade oral(faringe) e inferior, que compreende a região do esôfago próxima do estômago, o que daria mais sustentação a indicação do tratamento cirúrgico dos refluxos. 7

8 O deglutograma é útil no sentido de avaliar distúrbios (incoordenações) nas fases da deglutição que estejam predispondo às broncoaspirações, principalmente em crianças com deficiência neuropsicomotora (paralisia cerebral). Ainda é importante verificar a existência de alguma alteração estrutural (problema anatômico), como a Hérnia Hiatal, que possa favorecer os refluxos e comprometer o êxito do tratamento clinico e cuja solução é a correção cirúrgica.nesse aspecto, o raio X contrastado do esôfago, estômago e duodeno (EED), parece ser mais apropriado, comparando-se com a Cintilografia que, por sua vez, fornece mais detalhes no que concerne a freqüência,intensidade e localização dos refluxos, inclusive na determinação do tempo de esvaziamento gástrico. Na realidade, questiona-se se essa concepção não é devida a excelência de alguns serviços e não propriamente que seja referente à especificidade ou sensibilidade do procedimento. Em termos terapêuticos, a administração de procinéticos derivados da bromoprida (Digesan) e da domperidona (Motilium), está condicionada a determinação desse tempo. Como esses remédios aceleram o esvaziamento gástrico e, via de regra, são ministrados por tempo prolongado, deveriam ser prescritos, somente, quando constatado um retardo no tempo de esvaziamento gástrico. Caso contrário, o emprego dessa medicação pode comprometer a absorção dos alimentos e de outros remédios. A nasofaringolaringofibroscopia é um procedimento otorrinolaringológico incômodo, mas necessário para verificar a existência de anomalias anatômicas, como as adenóides também chamadas de tonsilas ou amígdalas faríngeas e conhecidas popularmente como carne esponjosa as quais, estão relacionadas com infecções de repetição (Rinossinusites e Otites) e cuja correção é cirúrgica. Permite evidenciar sinais de alergia, nos casos de Rinite e sinais de comprometimento das vias aéreas superiores, deixando implícita a presença de refluxos de localização extra-esofágica. Como não é conveniente que seja realizada sob narcose, principalmente em crianças de pouca idade, é necessário cuidados adicionais (destreza) do profissional responsável. (c) No que concerne às imunodeficiências, não existe um remédio que contenha imunoglobulina do tipo A na sua composição. A fonte é natural, provém do leite materno, particularmente do colostro, daí a importância da alimentação materna. Os imunomoduladores e os lisados bacterianos estimulam o organismo de maneira inespecífica, portanto, não há meios de se protocolar um tempo para a duração do tratamento, a não ser em termos conjecturais. OS EXAMES 36. O rastreamento das causas (screening do broncoespasmo) inclui: Para estudo da atopia: dosagem de IgE total e específica (Rast) para as proteínas do leite de vaca e inalantes (acima dos dois anos de idade). A presença de sangue oculto nas fezes fortalece a suspeita da alergia ao leite de vaca (colite), como pode sugerir a presença de refluxos importantes. O citológico nasal revela um número significativo de eosinófilos nos casos de Rinite associada. Para investigação de imunodeficiência: dosagem de imunoglobulinas IgA, IgG, IgM. Eventualmente subclasses de IgG e subpopulação linfocitária CD4/CD8. 8

9 Para pesquisa da Tuberculose: teste tuberculinico (PPD) - em determinados casos: pesquisa de bacilo de Koch (BK) em lavado gástrico e/ou aspirado brônquico, tomografia computadorizada de pulmões e até biópsia, na qual a presença de necrose caseosa fecha o diagnóstico. O teste PPD consiste na verificação do nódulo (enduração ou da pápula), que fica como reação após 48 a 96 horas da injeção de tuberculina (proteína específica para reação à Tuberculose), na face anterior do antebraço. O ideal é que a leitura do teste tuberculínico seja realizada com 72 horas, quando a reação alérgica tuberculínica atinge seu máximo. * Nódulo de até 4 mm não reator. * Nódulo de 5 a 9 mm reator fraco. * Nódulo de 10 mm ou mais reator forte. Um PPD não reator não é excludente de Tuberculose, da mesma forma um PPD reator forte não significa, necessariamente, infecção (passada ou presente) pelo BK. Nas imunodeficiências congênitas ou adquiridas por doenças imunodebilitantestumores, leucemias, colagenoses etc- o PPD pode não ser reator, nestes casos, em decorrência da anergia, ou seja, da incapacidade de reação orgânica. Essa anergia pode ser transitória. Casos de reação deprimida (reduzida) ou suprimida (nula) à tuberculina podem ocorrer até 30 dias após infecções de maneira geral, inclusive, após vacinação com vírus vivos, como a vacina contra o Sarampo. O PPD reator pode ocorrer em resposta à vacinação recente do BCG (contra a Tuberculose), porém, nestes casos a reação raramente ultrapassa os 15 mm. Deve ser valorizado nos não vacinados ou em indivíduos que receberam a vacina há mais de 10 anos. Para excluir a possibilidade de Fibrose Cística (Mucoviscidose): prova do suor (dosagem de sódio e cloro no suor), dosagem de alfa-1 antitripsina fecal, teste genético. Teste Genético: uma realidade americana. O material para estudo é enviado aos EUA, onde há uma logística envolvendo tecnologia e intercâmbio (convênio), o que torna o custo fora dos padrões brasileiros, principalmente ao se considerar que a doença é rara, existem outros meios diagnósticos e que nos casos indefinidos, o teste genético pode ser inconclusivo. Talvez, estes sejam os motivos dos laboratórios brasileiros - até 2011 não terem disponibilizado esse exame. Para estudo do refluxo (Doença do Refluxo Gastroesofágico): deglutograma e raio X contrastado do esôfago, estômago e duodeno (EED), cintilografia, nasofaringolaringofibroscopia. A endoscopia digestiva alta é o procedimento padrão no que se refere às complicações digestivas dos refluxos Esofagites e a phmetria para relacionar as complicações extra-digestivas, no caso a tosse e/ou o chiado no peito. 37. Na suspeita de: Malformação congênita: tomografia de tórax incluindo cortes finos de alta resolução para melhor estudo do parênquima pulmonar, eventualmente: biópsia. Corpo estranho: broncoaspiração. 9

10 QUANTO AO TRATAMENTO 38. O tratamento preventivo tem duração variável de acordo com a (s) causa (s) e inclui um arsenal medicamentoso, sendo praticamente uma constante nos receituários médicos a prescrição de imunobiológicos e imunomoduladores de ação inespecífica (de mecanismo não bem definido), além de adjuvantes. O acompanhamento deve ser individualizado, pois não há um padrão evolutivo. Da mesma forma que alguns pacientes se beneficiam com um determinado esquema terapêutico; em outros, a resposta pode não ser a mesma e não se encontra qualquer justificativa que não seja a genética. De modo geral, os quadros mais graves são mais freqüentes nas crianças mais jovens e a tendência à cronicidade é maior quando os sintomas se instalam em idade mais avançada. 39. Observa-se no dia-a-dia que a exposição à luz ultravioleta pode amenizar as crises de Asma, contudo, como os raios solares estão associados ao câncer de pele, recomenda-se evitar o sol entre 10 e 16 horas e também que o tempo de exposição ultrapasse 30 minutos. Até anos 2000, os estudos com ultravioleta continuam em fase de experimentação. Assim sendo, aguardam-se resultados menos especulativos para que este tratamento tenha indicação protocolar, como coadjuvante, nas crises de Asma. 40. Não é conveniente transformar o ambiente domiciliar em uma câmara hiperbárica, numa redoma de vidro. - Ponderar que as 24 horas da criança não se restringem à esse mundo e uma vez fora desse meio como não está habituada daí sim, serão maiores os riscos de uma crise forte, inclusive com a necessidade de internação. O bom senso é sempre bem vindo. 41. O ingresso a berçários poderá ser postergado, dentro das necessidades, até a idade dos três anos.a partir dessa idade, pode haver prejuízo no aprendizado e na recreação. Pesar até que ponto é válido solucionar um problema criando outro. 42. A natação é o esporte ideal, com reservas aos pacientes que tem Rinite ou Dermatite Atópica, independente da água ser clorada, ozonizada ou tratada em meio salino e desde que a idade (desenvolvimento) esteja adequada à sua prática, à não ser como atividade lúdicanunca a contragosto. Crianças maiores contam com a opção dos esportes coletivos, cuja vantagem é a socialização e despertar o espírito de equipe mais precocemente. Como os esportes visam integrar a saúde física e mental, é importante alguns cuidados no sentido de não enaltecer as vitórias em demasia, assim como no de evitar que o pequeno atleta esmoreça frente às derrotas. Não criar expectativas contrárias à sua performance. Mais uma vez, o bom senso pede passagem. 43. Para driblar o emocional, por vezes, é necessário aporte psicológico especializado. 10