Avaliação Económica dos Stents Medicados em Angioplastia Coronária [101]

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1 CARDIOLOGIA BASEADA NA EVIDÊNCIA Avaliação Económica dos Stents Medicados em Angioplastia Coronária [101] RICARDO SANTOS, HÉLDER PEREIRA Serviço de Cardiologia e Laboratório de Hemodinâmica e Intervenção Coronária dos Hospital de São Bernardo, SA, Setúbal, Portugal Serviço de Cardiologia e Unidade de Cardiologia de Intervenção do Hospital Garcia de Orta, SA, Almada, Portugal Rev Port Cardiol 2005; 24 (11) : RESUMO A angioplastia coronária revolucionou o tratamento da doença coronária, desde a primeira angioplastia de balão até aos stents medicados, que surgiram como uma forma de eliminar o «calcanhar de Aquiles» dos stents convencionais, a restenose. Os Drug-Eluting Stents (DES) apresentam taxas de restenose extremamente baixas, porém são significativamente mais onerosos e obrigam a um prolongamento da dupla antiagregação plaquetar. Contudo, a restenose apresenta um prognóstico geralmente benigno, não estando associada a aumento da mortalidade ou a eventos cardiovasculares major, limitando assim a penetração dos DES, cuja única vantagem aparente é precisamente a redução daquela. A avaliação económica dos DES afigura-se assim como fundamental para uma correcta utilização dos mesmos. Nos estudos randomizados em que se comparam DES com stents convencionais, a avaliação económica é favorável, com boas relações custo- -efectividade, quer em termos de custo por QALY (anos de vida ajustados pela qualidade) quer de custo por revascularização evitada. Contudo, estes estudos apresentam duas grandes limitações o controlo angiográfico protocolar e a selecção de doentes de menor risco pelo que os seus resultados não reflectem a realidade. Outros estudos com populações não seleccionadas, bem como modelos de custo-efectividade mostram que há vantagem económica para grupos com maior risco de restenose, não podendo esta vantagem ser generalizada. O recurso aos DES será tanto mais adequado quanto maior for a nossa capacidade de descriminar à partida os doentes com maior probabilidade de restenose, pois são estes ABSTRACT Economic Evaluation of Drug-Eluting Stents in Coronary Angioplasty Coronary angioplasty has revolutionized the treatment of coronary artery disease, from the first balloon angioplasty to the current era of drug-eluting stents (DES), which were developed to eliminate the bare metal stent s (BMS) Achilles heel, restenosis. DES have an extremely low restenosis rate but are significantly more expensive and need more prolonged dual antiplatelet therapy. Restenosis has a generally benign prognosis and is not associated with higher mortality or major adverse cardiovascular events, which has limited the penetration of DES, whose only advantage is the reduction of restenosis. Economic evaluation of DES is therefore of paramount importance for assessing their appropriate use. In randomized trials in which they are compared with BMS, economic evaluation is advantageous for DES, with good cost-effectiveness ratios for both cost per quality-adjusted life year (QALY) and cost per revascularization avoided. However, these trials have two major limitations the angiographic follow-up protocol and selection of patients with lower risk and so their results do not accurately reflect reality. Other studies with unselected populations and cost-effectiveness models show that there is an economic advantage in the use of DES in groups with higher risk of restenosis, but not for the whole population undergoing angioplasty. Use of DES will be more appropriate if we can identify populations with a higher likelihood of restenosis, because these are the patients that will benefit most from their use and in whom they will be economically advantageous Recebido para publicação: Setembro de 2005 Aceite para publicação: Outubro de 2005 Received for publication: September 2005 Accepted for publication: October 2005

2 Rev Port Cardiol Vol. 24 Novembro 05/November 05 que beneficiam efectivamente da sua utilização, tornando-a economicamente interessante Palavras-Chave Restenose; Avaliação Económica; Custo-efectividade; Custo por ano de vida ajustado pela qualidade; Custo por revascularização evitada Key words Restenosis; Drug-eluting stents; Economic evaluation; Cost-effectiveness; Cost per quality-adjusted life year; Cost per revascularization avoided 1410 INTRODUÇÃO Aangioplastia coronária constituiu uma importante revolução no tratamento da doen-ça coronária desde a sua primeira descrição em 1979 (1). Desde então muitos foram os avanços tecnológicos que se sucederam, com progressiva melhoria dos materiais e simplificação dos procedimentos, a que se associaram bons resultados e baixas morbilidade e mortalidade. O calcanhar de Aquiles desta técnica foi, desde o início, a restenose. Os stents vieram reduzir significativamente a restenose (2), estimando-se contudo, que esta permaneça em cerca de 14 % no primeiro ano (restenose clínica), nos pacientes submetidos a angioplastia com implantação de stents convencionais (3). DRUG-ELUTING STENTS Os stents revestidos com fármacos (Drug- Eluting Stents - DES) surgiram como uma promissora forma de reduzir drasticamente este problema, trazendo consigo um entusiasmo que inflamou a comunidade dos Cardiologistas de Intervenção. Alguns autores defendem inclusivamente a perspectiva futura de utilizar os DES para prevenir as síndromes coronárias agudas, ao tratar placas hemodinamicamente pouco significativas, que se sabem estar na origem daqueles, alterando assim a história natural destas lesões (4). Porém os DES trouxeram também alguns inconvenientes, designadamente o seu preço, claramente superior ao dos stents convencionais (Bare- Metal Stents - BMS) e a necessidade de prolongar o tratamento antiagregante plaquetar duplo. IMPACTO CLÍNICO E ECONÓMICO DA RESTENOSE Sendo o principal benefício dos DES a INTRODUCTION Coronary angioplasty has revolutionized the treatment of coronary artery disease since it was first described in 1979 (1). Since then there have been many technological advances, improving the materials and simplifying the procedures, resulting in good outcomes and low morbidity and mortality. The technique s Achilles heel has always been restenosis, and although this can be significantly reduced with the use of stents (2), it is estimated that clinical restenosis occurs in around 14 % of cases in the first year in patients undergoing angioplasty using standard stents (3). DRUG-ELUTING STENTS There was considerable excitement in the interventional cardiology community at the development of drug-eluting stents (DES), which promised significant reductions in restenosis. Some authors have even gone so far as to suggest that DES could be used in the future to alter the natural history of acute coronary syndromes, by treating the as yet hemodynamically insignificant atherosclerotic plaques that cause them (4). However, DES are not without disadvantages: they are significantly more expensive than bare-metal stents (BMS) and need more prolonged dual antiplatelet therapy. CLINICAL AND ECONOMIC IMPACT OF RESTENOSIS As the main benefit of DES is the reduction of restenosis, it is essential to determine the impact of such reduction on mortality and major cardiovascular events, quality of life and costs, in order to optimize their use. Restenosis has a generally benign prognosis, rarely resulting in myocardial infarction (MI), and no study to date has shown that it is directly associated with

3 redução da restenose, é fundamental perceber qual o impacto que esta tem na mortalidade e eventos cardiovasculares major, na qualidade de vida e no plano económico, para ser possível optimizar a sua utilização. A restenose tem geralmente um prognóstico benigno, raramente resultando em enfarte do miocárdio e não tendo nenhum estudo, até à data, demonstrado uma relação directa entre esta e a mortalidade (5-7). Os estudos comparando DES com BMS não demonstraram redução estatisticamente significativa das taxas de revascularização cirúrgica (CABG), enfarte agudo do miocárdio (EAM) ou morte (8-14). Por outro lado, a recateterização sem a consequente revascularização é frequente, quer pela ausência de evidência radiológica ou ultrassonográfica de restenose, quer por questões técnicas ou opção do operador, paciente ou ambos. Há ainda que ter em conta que uma percentagem até 40 % das novas revascularizações no primeiro ano após angioplastia coronária poderá dever-se não a restenose clínica mas a progressão da doença. Nos anos subsequentes, a progressão da doença tem uma probabilidade quatro vezes maior do que a restenose de ser responsável por evolução clínica adversa (15). Sendo assim, os efeitos essenciais obtidos com a utilização de DES são a redução dos custos relacionados com uma nova revascularização e a potencial melhoria da qualidade de vida que a redução da restenose acarreta. QUALIDADE DE VIDA E WILLINGNESS TO PAY RICARDO SANTOS, et al Rev Po rt Cardiol 2005; 24: higher mortality (5-7). Studies comparing DES and BMS have not shown statistically significant reductions in rates of coronary artery bypass grafting (CABG), MI or death (8-14). At the same time, recatheterization is often not followed by revascularization, either because there is no radiological or echocardiographic evidence of restenosis, or because of technical problems or the decision of the operator, the patient, or both. It should also be borne in mind that up to 40 % of new revascularizations in the first year after coronary angioplasty are due to progression of the disease rather than clinical restenosis. In subsequent years, disease progression is four times more likely than restenosis to be responsible for an adverse clinical evolution (15). Given these facts, the main effects of using DES are reductions in the costs associated with new revascularizations and improvements in patients quality of life from reducing restenosis. QUALITY OF LIFE AND WILLINGNESS TO PAY Studies assessing quality of life after coronary angioplasty (16, 17) have shown that it is significantly better in patients without restenosis. However, it is extremely difficult to evaluate differences in quality of life, and so this parameter is of limited use. An alternative approach is to determine willingness to pay, i.e. the monetary value that patients or society would pay to prevent restenosis or to reduce it significantly. The amount people are willing to pay to achieve a reduction in restenosis similar to that obtained with sirolimus-eluting stents is highly variable, but can be as low as US$273, with wealthier patients willing to pay more (18). Em estudos nos quais se avaliou a qualidade de vida após angioplastia coronária (16, 17), esta foi significativamente melhor nos doentes que não apresentaram restenose. Contudo, a valorização das diferenças em termos de qualidade de vida é de extrema dificuldade, limitando a utilização PRINCIPLES OF ECONOMIC deste parâmetro. EVALUATION Uma das formas de ultrapassar este problema é através da determinação da willingness to pay (WP), isto é, do valor monetário que os pacientes ou a sociedade estariam dispostos a pagar para evitar a restenose, ou para a reduzir de uma forma significativa. O valor expresso da WP para a obtenção de uma redução da taxa de restenose da ordem da registada nos estudos com stents Economic evaluation must take into account not only direct costs such as increased medication, diagnostic tests, hospitalization and the need for revascularization, but also indirect costs arising from patients lost productivity and the time of health workers, which are considerably more difficult to measure. Furthermore, very few innovations in medical 1411

4 Rev Port Cardiol Vol. 24 Novembro 05/November 05 Fig. 1 Relação entre a efectividade e os custos de uma nova tecnologia. Fig. 1 Relation between effectiveness and cost of a new technology com sirolimus, é muito variável, podendo ser tão baixo como US$273, sendo que os pacientes mais abastados se mostram disponíveis a pagar quantias mais avultadas (18). PRINCÍPIOS DE AVALIAÇÃO ECONÓMICA Na avaliação económica há que contabilizar não apenas os custos directos, como o aumento da medicação, os testes diagnósticos, hospitalizações e necessidade de revascularização, mas também os custos indirectos oriundos da diminuição de produtividade dos pacientes e da ocupação dos prestadores de cuidados de saúde, sendo estes de determinação bem mais complexa. Muito poucas inovações da tecnologia médica permitem poupar dinheiro à partida. A vasta maioria das novas tecnologias situa-se no quadrante em que associado aos benefícios em termos de saúde (efectividade) há um aumento dos custos (Fig. 1). Para determinar o valor económico de uma nova tecnologia é essencial que esta seja comparada com o standard of care, calculandose o Custo-Efectividade Incremental como a razão entre a diferença de custos e a diferença de efectividade (19) : Os custos são medidos em unidades monetárias e os benefícios em saúde medem-se em vidas salvas, anos de vida ganhos, complicações prevenidas ou anos de vida ajustados pela qualidade (Quality- Adjusted Life-Years - QALY). Custo-Efectividade incremental = Custo nova tecnologia Custo Standard Efectividade nova tecnologia Efectividade standard MEDIDAS DE CUSTO-EFECTIVIDADE O Custo por QALY é a medida standard para a análise de Custo-Efectividade e permite estabelecer comparações entre diversas patologias. Nos Estados Unidos da América technology result in immediate financial savings; most new technology would be placed in the quadrant in which health benefit, i.e. their effectiveness, is associated with increased costs (Fig. 1). In order to determine the economic value of a new technology, it must be compared with the standard of care by calculating the incremental cost-effectiveness ratio between differences in costs and differences in effectiveness (19). Costs are measured in monetary units and health benefits in lives saved, years of life gained, complications prevented or quality-adjusted life years (QALYs). Incremental cost-effectiveness = Cost of new technology standard cost Effectiveness of new technology standard effectiveness MEASURES OF COST-EFFECTIVENESS The standard measure for analyzing costeffectiveness is cost per QALY, which enables comparison between different pathologies. In the USA, the figure of US$50,000 per QALY (hemodialysis benchmark) is used as the decision threshold; intervention is considered economically favorable below this value and unfavorable above US$100,000, with a gray area between the two in which decisions must b e taken on a case-by-case basis. However, this measure has some disadvantages in the particular case of DES: the fact that restenosis does not affect mortality means that reducing it will not significantly alter quality-adjusted life expectancy. It was thus necessary to use a more specific measure for restenosis, cost per revascularization avoided (CRA). This is easy to measure and to interpret, but the fact that it is specific to revascularization means that it cannot be compared with other cost-

5 (EUA) utiliza-se o valor de US$ (benchmark da hemodiálise) por QALY como limiar de decisão, considerando-se economicamente favorável abaixo deste valor e desfavorável acima dos US$ Entre estes dois valores situa-se uma área «cinzenta» na qual a decisão deve ser tomada caso a caso. Contudo, esta medida tem alguns inconvenientes no caso específico dos DES: o facto de a restenose não afectar a mortalidade implica que a sua redução não deverá afectar significativamente a esperança de vida ajustada pela qualidade. Houve então necessidade de utilizar uma medida mais específica para a restenose, o Custo por Revascularização Evitada (CRE): trata-se de uma medida facilmente mensurável e interpretável, mas o facto de ser muito específica para a revascularização impossibilita a comparação com outras análises de Custo- Efectividade e torna difícil a determinação de u m limiar de decisão. Nos EUA aceita-se como limiar de decisão para o CRE o valor de US$ CUSTO-EFECTIVIDADE EM ESTUDOS RANDOMIZADOS RICARDO SANTOS, et al Rev Po rt Cardiol 2005; 24: effectiveness analyses and so the decision threshold is harder to determine. In the USA, the figure accepted as the decision threshold for CRA is US$10,000. COST-EFFECTIVENESS IN RANDOMIZED TRIALS Most of the data on the economic impact of restenosis come from clinical trials or singlecenter series (11). In the RAVEL study, initial costs were e 1284 more for each patient in the DES group, but this was counterbalanced by reduced follow-up costs, the difference at 12 months being only e 166 more in the DES group (20). In the SIRIUS study (21), the initial cost was US$2881 higher in the DES group, but here again follow-up costs were lower because fewer repeat revascularizations were required. At 12 months costs in the DES group were US$309 higher per patient, with a CRA of US$1650 and US$27,540 per QALY gained; these are both clearly favorable. In the TAXUS II study (12), the cost per patient at 12 months was US$19,327 for BMS and US$20,170 for paclitaxel-eluting stents. The cost per revascularization avoided was US$7615, which is economically favorable. In the diabetic patient group, the results were even more favorable, with costs of US$20,238 (BMS) and US$20,467 (TAXUS), the CRA being US$1585 (22). A meta-analysis of 12 studies showed a reduction in the need for revascularization of between 49 % and 81 % with the use of drugeluting stents in relatively non-complex de novo lesions; the conclusion was that generalized use of DES in this population would entail an additional cost of e 819 per patient (23). A maior parte dos dados obtidos sobre o impacto económico da restenose provém de estudos clínicos ou séries de centros únicos (11). No RAVEL, os custos iniciais revelaram 1284e adicionais por doente no grupo DES, aos quais se contrapôs uma redução dos custos de follow-up, sendo a diferença aos 12 meses de apenas 166e adicionais no grupo DES (20). No SIRIUS (21) os custos iniciais foram US$2881 superiores no grupo DES, sendo compensados por redução dos custos de follow-up devido a menor necessidade de repetição de COST-EFFECTIVENESS IN procedimentos de revascularização. Aos 12 UNSELECTED POPULATIONS meses o grupo DES custou US$309 adicionais por doen-te, com custo-efectividade de US$1650 por revascularização evitada e US$27540 por QALY ganho (ambos claramente favoráveis). No TAXUS II (12) o custo por doente aos 12 meses foi de US$19327 para o BMS e US$20170 para o Paclitaxel-DES. O custo efectividade foi de US$7615 por revascularização evitada (economicamente favorável). No grupo dos doentes diabéticos os resultados foram particularmente favoráveis, com custos de Clinical trials have certain limitations for assessing restenosis, since their populations are highly selected, the angioplasty is frequently single-vessel, and the clinical results can be skewed by angiographic follow-up, which overemphasizes the difference in restenosis compared to day-to-day clinical practice. It is therefore necessary to complement the information derived from trials with angiographic follow-up with data from populations that are more similar to those in the real world. 1413

6 1414 Rev Port Cardiol Vol. 24 Novembro 05/November 05 US$20238 (BMS) e US$20467 (TAXUS), sendo o custo por revascularização evitada de US$1585 (22). Uma metanálise de 12 estudos demonstrou uma redução da necessidade de revascularização entre 49 % e 81 % com a utilização de DES em lesões de novo relativamente pouco complexas, concluindo que nesta população a utilização generalizada de DES envolveria um custo adicional de 819e por doente (23). CUSTO-EFECTIVIDADE EM POPULAÇÕES NÃO SELECCIONADAS Porém os trials apresentam algumas limitações na avaliação da restenose, já que a popu-lação é muito seleccionada, frequentemente trata-se de angioplastia de um vaso e há contaminação dos resultados clínicos pelo follow-up angiográfico, sobrevalorizando a diferença de restenose relativamente à prática clínica diária. Assim, é fundamental complementar a informação dos estudos com follow-up angiográfico com dados obtidos em populações mais próximas do «mundo real». Um estudo canadiano, tendo como população uma base de dados prospectiva de doentes sucessivos e não seleccionados submetidos a angioplastia coronária e utilizando a taxa de redução de restenose obtida em quatro estudos com DES avaliou o custoefectividade da utilização de stents com sirolimus, obtendo um valor de CAN$58721 por QALY (acima do limiar de aceitabilidade), sendo este mais baixo em doentes diabéticos e idosos (24). A conclusão deste estudo é de que não é economicamente viável a utilização indiscriminada de DES. Numa população europeia não seleccionada foi avaliado o custo-efectividade aos seis meses da utilização de DES versus BMS, considerando-se como efectividade a redução dos eventos cardiovasculares major neste período (25). Os custos mais elevados dos stents medicados não foram compensados por diminuição dos custos no follow-up, sendo o custo-efectividade incremental para evitar um evento major muito elevado (18311e) e o custo por QALY acima do limiar de aceitabilidade (entre 54546e e 73283e). Após a análise de subgrupos, concluiu-se que a utilização de DES não é custo-efectiva para a população geral, sendo-o apenas numa população de doentes mais idosos de alto risco, com doença de três A prospective Canadian study on a population of consecutive unselected patients undergoing coronary angioplasty evaluated the cost-effectiveness of sirolimus-eluting stents on the basis of the rate of restenosis reduction achieved in 4 studies on DES. The authors obtained a figure of CAN$58,721 per QALY, which was over the acceptable limit, although the figure was lower for diabetic and elderly patients (24). They concluded that indiscriminate use of DES is not economically viable. The cost-effectiveness of DES versus BMS at six months was evaluated in an unselected European population in a study that measured effectiveness by the reduction in major cardiovascular events during this period (25). The higher cost of drug-eluting stents was not canceled out by reduced follow-up costs, and the incremental cost-effectiveness to avoid a major event was extremely high (e 18,311) and the cost per QALY was above the acceptable limit (between e 54,546 and e 73,283). Subgroup analysis showed that the use of DES is not cost-effective for the general population but that it is for elderly high-risk patients and those with three-vessel disease, multiple segment treatment, long lesions, or small vessels. COST-EFFECTIVENESS MODELS Given the problems with analyses based on clinical trials, cost-effectiveness models have been developed (19) on the basis of the American health system (Fig. 2), with which it can be shown that treatment with DES is cheaper for patients in whom the predicted restenosis rate with BMS is over 20 % and cost-effective, i.e. with a CRA of less than US$10,000, for a predicted restenosis rate of over 12 %. Using the main predictors of restenosis after implantation of a BMS (smaller reference diameter, longer lesion, and presence of diabetes), a model of clinical restenosis can be constructed (Table I). By combining these predicted restenosis rates with the previously described cost-effectiveness model, it is possible to estimate the costeffectiveness of DES for a range of patient and lesion characteristics. This shows that DES are cheaper for only a minority of patients but are cost-effective for most diabetic patients and non-diabetic patients with small vessels or long lesions.

7 RICARDO SANTOS, et al Rev Po rt Cardiol 2005; 24: Fig. 1 Relação entre a taxa de revascularização do órgão alvo (TVR - Target Vessel Revascularization) com BMS e o custo-efectividade incremental dos DES em pacientes submetidos a angioplastia de um vaso. Adaptado de (19). Fig. 2 Relation between target vessel revascularization (TVR) rate with BMS and incremental costeffectiveness of DES in patients undergoing single-vessel angioplasty. Adapted from ref. (19). Quadro I Taxas previsiveis de restenose clínica após BMS em função do comprimento da lesão, diâmetro do vaso e presença de diabetes Diâmetro do vaso (mm) Comprimento da lesão (mm) Pacientes diabéticos 2,5 18 % y 21 % x 24 % x 28 % x 33 % x 38 % x 45 % x 3,0 12 % y 14 % y 16 % y 18 % y 21 % x 25 % x 29 % x 3,5 28 % 29 % 10 % 12 % y 14 % y 16% y 19 % y 4,0 25 % 26 % 27 % 28 % 29 % 10 % 12 % y Pacientes não diabéticos 2,5 11 % 13 % y 15 % y 18 % y 21 % x 24 % x 28 % x 3,0 27 % 28 % 10 % 11 % 13 % y 15 % y 18 % y 3,5 25 % 25 % 26 % 27 % 29 % 10 % 12 % y 4,0 23 % 24 % 24 % 25 % 26 % 26 % 27 % x = DES custo-efectivo; y = DES menos dispendioso. Adaptado de (19). Table I Predicted rates of clinical restenosis after implantation of BMS as a function of lesion length, vessel diameter and presence of diabetes Vessel diameter (mm) Length of lesion (mm) Diabetic patients % y 21 % x 24 % x 28 % x 33 % x 38 % x 45 % x % y 14 % y 16 % y 18 % y 21 % x 25 % y 29 % x % 29 % 10 % 12 % y 14 % y 16% y 19 % y % 26 % 27 % 28 % 29 % 10 % 12 % y Non-diabetic patients % 13 % y 15 % y 18 % y 21 % x 24 % x 28 % x % 28 % 10 % 11 % 13 % y 15 % y 18% y % 25 % 26 % 27 % 29 % 10 % 12 % y % 24 % 24 % 25 % 26 % 26 % 27 % x = DES cost-effective; y = DES cheaper. Adapted from ref. (19). vasos, tratamento de múltiplos segmentos, lesões longas ou vasos pequenos. CONVERSION OF SURGICAL PATIENTS MODELOS DE CUSTO-EFECTIVIDADE Para ultrapassar as limitações das análises Another factor to consider is the economic impact of converting patients from CABG, at an 1415

8 1416 Rev Port Cardiol Vol. 24 Novembro 05/November 05 baseadas em estudos clínicos, desenvolveram- -se modelos de custo-efectividade (19) com base no sistema de saúde norte-americano (Fig. 2), através dos quais é possível demonstrar que o tratamento com DES é menos dispendioso para doentes com uma taxa de restenose previsível com BMS acima de 20 % e custo-efectivo (i.e, com um custo por revascularização evitada inferior a US$10000) para uma restenose acima de 12 %. Utilizando os principais predictores de restenose após implantação de um BMS (menor diâmetro de referência, maior comprimento de lesão e presença de diabetes) é possível construir modelos de restenose clínica (Quadro I). Combinando estas taxas de restenose previsível com o modelo de custo-efectividade previamente descrito é possível estimar o custo- -efectividade dos DES para uma variedade de características de lesões e doentes. Assim, os DES serão menos dispendiosos apenas para uma minoria de doentes, mas serão custoefectivos para a maioria dos doentes diabéticos e para os doentes não diabéticos com vasos pequenos e lesões longas. CONVERSÃO DE DOENTES CIRÚRGICOS Outro aspecto a considerar é o impacto económico da conversão de doentes da terapêutica cirúrgica (cirurgia de revascularização miocárdica - CABG) a um custo médio de US$25000 por doente para a angioplastia com DES (19). Assumindo-se que a necessidade de rerevascularização após angioplastia multivaso com DES é sobreponível àquela após CABG, com igual alívio sintomático e sobrevida a longo prazo, obter-se-ia uma redução de US$5000 a US$ por doente convertido, no sistema de saúde americano. Estima-se que com uma taxa de conversão de 20 a 30 % se atingiria o ponto de equilíbrio económico, onde se obteria uma redução de custos a nível do sistema de saúde suficiente para compensar a utilização de DES para a actual população submetida a angioplastia coronária. ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETAR A necessidade de prolongar a medicação average cost of US$25,000 per patient, to angioplasty with DES (19). Assuming that the need for repeat revascularization after multivessel angioplasty with DES is similar to that following CABG, with the same symptom relief and long-term survival, a reduction of US$5000 to US$10,000 per patient converted would be obtained in the American health system. It is estimated that a conversion rate of % would be the break-even point, at which the reduction in costs to the health system would be sufficient to compensate for the expense of using DES in the population currently treated by coronary angioplasty. ANTIPLATELET THERAPY The need for longer dual antiplatelet therapy in patients with DES beyond the time recommended for patients with BMS can be questioned on the basis of the results of two studies, PCI-CURE (26) and CREDO (27), which demonstrated benefit in maintaining clopidogrel up to a year after intervention, the two groups being the same in this case. CONCLUSIONS Technological advances that increase the total cost of medical care can be advantageous so long as they show significant improvement in clinical outcomes, such as increased life expectancy, symptom relief, or improved quality of life. Restenosis has a considerable clinical and economic impact, and the extent to which this can be reduced by the use of drug-eluting stents needs to be carefully assessed. Their cost-effectiveness depends crucially on the risk of restenosis in the target population and needs to be constantly re-evaluated. The initial procedure is considerably more expensive and may in fact equal the cost of surgical revascularization in some patients with multivessel disease, but it can significantly reduce the cost of reintervention due to restenosis. There is now much information available on the economics of DES from various sources, ranging from large trials comparing use of BMS versus DES in low-risk patients with angiographic follow-up (and thus with increased need for revascularization for subclinical

9 RICARDO SANTOS, et al Rev Po rt Cardiol 2005; 24: antiplaquetar dupla nos doentes com DES para além do tempo recomendado para os doentes com BMS pode ser contestada com base nos resultados de dois estudos (PCI-CURE (26) e CREDO (27) ), que demonstraram benefício na manutenção do clopidogrel até um ano após a intervenção, equalizando-se assim os dois grupos nestas circunstâncias. CONCLUSÕES Tecnologias que aumentam o custo total dos cuidados médicos podem ser vantajosas, desde que demonstrem melhoria significativa dos resultados clínicos (aumento da esperança de vida, redução dos sintomas, melhoria da qualidade de vida). A restenose tem um importante impacto clínico e económico e a sua redução com a utilização dos DES necessita de ser criteriosamente avaliada, dependendo a sua relação custo-efectividade de forma crítica do risco de restenose da população em causa. A utilização de DES requer uma constante reavaliação do custo-efectividade. O procedimento inicial é substancialmente mais oneroso, podendo chegar a igualar o custo da r e v a s c u - larização cirúrgica em alguns doentes com doença multivaso, mas o custo da reintervenção por restenose poderá ser significativamente reduzido. Dispomos já de muita informação económica sobre a utilização de DES, obtida a partir de distintos tipos de origem, desde os grandes trials que comparam a utilização em doentes de relativamente baixo risco de BMS com DES e que têm seguimento angiográfico obrigatório e consequentemente exacerbam a necessidade de revascularização com base na restenose angiográfica subclínica, aos modelos de custoefec-tividade, passando por estudos efectuados em populações menos seleccionadas e sem seguimento angiográfico. O custo-efectividade dependerá do preço dos stents (DES e BMS), da taxa de utilização dos stents mais caros e da sua efectividade, sendo que todos estes factores evoluem rapidamente. Parece claro que a utilização generalizada restenosis indicated by angiography), to costeffectiveness models and studies with unselected populations without angiographic follow-up. Cost-effectiveness will depend on the price of the two types of stent, the extent to which more expensive stents are used, and their effectiveness, all of which factors are u n d e r g o i n g rapid changes. Clearly, it is not economically viable to use DES as a matter of course, but they should be used in carefully selected patients at higher risk for restenosis. DES will be more cost-effective the better the interventional cardiologist is able to estimate the risk of restenosis and to opt for their use only in patients at greater risk. Quite apart from the need to bear in mind the perennial lack of resources, it is essential that clinicians, particularly interventional cardiologists, temper their enthusiasm for using DES, from the standpoint of overall health care as well as health economics. Pedidos de separatas para: Address for reprints: RICARDO SANTOS Serviço de Cardiologia Hospital de São Bernardo Rua Camilo Castelo Branco SETÚBAL, PORTUGAL ric.santos@netcabo.pt 1417

10 Rev Port Cardiol Vol. 24 Novembro 05/November Gruntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979;301: Brophy JM, Belisle P, Joseph L. Evidence for use of coronary stents. A hierarchical Bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2003;138: Cutlip DE, Chauhan MS, Baim DS, Ho KKL, Popma JJ, Carozza JP, et al. Clinical restenosis after coronary stenting: perspectives from multicenter clinical trials. J Am Coll Cardiol 2002;40: Yi-ming Yang and Issam Moussa. Percutaneous coronary intervention and drug-eluting stents. Can Med Assoc J 2005; 172(3): Weintraub WS, Ghazzal ZM, Douglas JS Jr., et al. Longterm clinical follow-up in patients with angiographic restudy after successful angioplasty. Circulation 1993;87: Serruys PW, Unger F, Sousa JE et al. Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001;344: Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, et al. Metaanalyses of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995;346: Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002;346: Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003;349: Schampaert E, Cohen EA, Schluter M, Reeves F, Traboulsi M, Title LM, et al. for the C-SIRIUS Investigators. The Canadian study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with long de novo lesions in small native coronary arteries (C-SIRIUS). J Am Coll Cardiol 2004;43: Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, Wijns W, Garcia E, Schampaert E, et al. for the E-SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: doubleblind, randomised controlled trial (E-SIRIUS). Lancet 2003;362: Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, et al. for the TAXUS II Group. Randomized study to assess the effectiveness of slow and moderate release polymer-based paclitaxel-eluting stents for coronary artery lesions. Circulation 2003;108: r Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. for the TAXUS IV Investigators. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2004; 350: BIBLIOGRAFIA / REFERENCES 14. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, Mann JT, et al. for the TAXUS V investigators. Comparison of a polymer-based paclitaxel-eluting stent with a bare metal stent in patients with complex coronary artery disease. JAMA 2005;294: Cutlip DE, Chhabra AG, Baim DS, Chauhan MS, Marulkar S, Massaro J, et al. Beyond restenosis: five-year clinical outcomes from second-generation coronary stent trials. Circulation 2004;110(10): Weaver WD, Reisman MA, Griffin JJ, et al. Optimum percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with routine stent strategy trial (OPUS-1): a radomised trial. Lancet 2000;355: Rinfret S, Grines CL, Cosgrove RS, et al. Quality of life after balloon angioplasty or stenting for acute myocardial infarction: one-year results from the Stent-PAMI trial. J Am Coll Cardiol 2001;38: Greenberg D, Bakhai A, Neumann PJ, Cohen DJ. Willingness to pay for avoiding coronary restenosis and repeated revascularization: results from a contingent valuation study. Health Policy 2004;70: Greenberg D, Bakhai A, Cohen DJ. Can we afford to eliminate restenosis? Can we afford not to? J Am Cardiol 2004;43: Van Hout BA, Lindeboom WK, Morice MC, et al. Costeffectiveness of the sirolimus eluting BX-Velocity stent: 1- year results. Eur Heart J 2002:23 Suppl: Cohen DJ, Bakhai A, Shi C, et al. Cost-effectiveness of sirolimus-eluting stents for treatment of complex coronary stenoses: results from the sirolimus-eluting balloon expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions (SIRIUS) trial. Circulation 2004;110: Lacey MJ, Clark MA, Halpern MT, Cohen DJ. Estimated cost-effectiveness of the TAXUS Paclitaxel-Eluting Coronary Stent (abstract). TCT 2003: 15th Annual Transcatheter Cardiovascular Therapeutics. 23. Oliva G, Espallargues M, Pons JMV. Antiproliferative drug-eluting stents: systematic review of the benefits and estimate of economic impact. Rev Esp Cardiol 2004;57: Shrive FM, Manns BJ, Galbraith D, et al. for the APPROACH investigators. Economic evaluation of sirolimuseluting stents. CMAJ 2005;172(3): Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. for the BASKET investigators. Incremental cost-effectiveness of drug-eluting stents compared with a third-generation baremetal stent in a real-world setting: randomised Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial (BASKET). Lancet 2005;366: Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long- 1418