II Encontro de Urologia do Sudeste

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1 II Encontro de Urologia do Sudeste

2 HPV é a sigla de Papilomavírus Humano (do inglês Human Papillomavirus) 1. O HPV é um vírus comum que infecta pele e mucosas, cerca de 80% das pessoas serão infectados com 1 tipos de HPV durante a vida 2,3 Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV 2,3 30 a 40 tipos podem afetar as áreas genitais de ambos os sexos 2,3 alguns inofensivos outros podem causar infecções e doenças verrugas genitais papilomatose respiratório recorrente condilomas gigantes de Buschke-Löwenstein câncer de colo do útero câncer de vagina câncer de vulva câncer de ânus câncer de pênis câncer de orofaringe HPV DE BAIXO RISCO ONCOGÊNICO 6,11 HPV DE ALTO RISCO ONCOGÊNICO 16,18,31,33,45,58 1. Forman D et al. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):F Syrjanen K et al. Scand J Infect Dis. 1990;69: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, ttp:// 2 Accessed March 14, Lacey CJ et al. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):S3/35 3/41.

3 HPV pode ser adquirido por meio de várias formas de contato genital Pode ser transmitido por indivíduos que não tenham doença ou lesões visíveis Circuncisão e preservativo reduzem o risco de transmissão pelo HPV em até 70%, mas não eliminam completamente o risco de aquisição do HPV A transmissão pode ocorrer por áreas de pele desprotegidas durante o contato jupiterimages.com. Models. 1. Burchell AN et al. Vaccine. 2006;24(Suppl 3): Genital HPV Infection CDC Fact Sheet. Centers for Disease Control and Prevention website. Accessed March 16, Winer RL et al. Am J Epidemiol. 2003;157: Baldwin SB et al. Sex Transm Dis. 2004;31: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, March 15,

4 Considerada principal via de transmissão, infecção não necessita ter mais do que um parceiro sexual Apesar das infecções pelo HPV serem eliminadas espontaneamente, a persistência de tipos de alto risco podem levar ao desenvolvimento de cânceres ou lesões precursoras Risco cumulativo de infecção pelo HPV (%) Risco cumulativo de infecção por HPV no colo do útero em adolescentes (15 19) com apenas 1 parceiro sexual 1 N= Incidência cumulativa de infecção pelo HPV 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Incidência cumulative de infecção por HPV no colo do útero de estudantes universitárias (18 22 anos) com apenas 1 parceiro sexual 2 N= Meses após primeira relação Adaptado de Collins et al. BJOG. 2002;109:96 98, com permissão de John Wiley & Sons, Inc. Meses após primeira relação Adaptado de Winer RL et al.. J Infect Dis. 2008;197: , 1. Bruni L et al. J Infect Dis. 2010;202: Collins S et al. BJOG. 2002;109: Winer RL et al. J Infect Dis. 2008;197: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, Accessed March 15,

5 DEPOSIÇÃO NOS DEDOS POR CONTATO GENITAL AUTOINOCULAÇÃO DEDOS/GENITAIS AQUISIÇÃO DE OUTRA FONTE (NOVO PARCEIRO) Prevalência 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 A prevalência do HPV na ponta dos dedos foi de 14,3% ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 HPV de alto risco HPV de baixo risco 128 mulheres universitárias de 18 a 22 anos Coleta de PCR de 4/4 meses por 1 ano de amostras genitais e dos dedos 20,1 % dos HPVs genitais foram detectados Nos dedos 60,4% dos HPVs dos dedos foram detectados nos genitais Redetecção do HPV em amostra genital ocorreu em 73,3% e em amostra dedos 14,5% Adaptado de Winer et al Winer RL, et al. Detection of genital HPV types in fingertip samples from newly sexually active female university students. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Jul;19(7):

6 Em amostras de homens de 18 a 70 anos, residentes no Brasil, México e Estados Unidos (EUA), a prevalência de DNA de HPV em pênis e região escrotal foi de 65,2% 1. Um estudo prospectivo de 290 homens entre 18 e 44 anos, nos EUA, mostrou que a infecção pelo HPV é comum, com taxas relativamente rápidas de aquisição e clearance 2 : o risco acumulado de adquirir uma nova infecção em 12 meses foi de 29,2% 2 tempo mediano de clearance de 5,9 meses 2 1. Giuliano AR, et al. The human papillomavirus infection in men study: human papillomavirus prevalence and type distribution among men residing in Brazil, Mexico, and the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(8): Giuliano AR, et al. Age-specific prevalence, incidence, and duration of human papillomavirus infections in a cohort of 290 US men. J Infect Dis. 2008;198(6):

7 1º.Tabaco 2º. HPV Em mulheres, cerca de 10% dos cânceres são induzidos pelo HPV Em homens, ao menos 5% dos cânceres são induzidos pelo HPV Casos (%) Porcentagem estimada de cânceres atribuíveis ao HPV 1, Colo do útero Ânus Vagina Pênis Vulva Orofaringe Tipo de câncer Dados para câncer de orofaringe variam de 26% a 63%. 1,2 1. Forman D et al. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):F Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, Accessed March 15,

8 Prevalência geral de HPV no carcinoma escamoso estimada em ~48% Prevalência do HPV por histologia a Carcinoma escamoso Basaloide: ~66% Carcinoma escamoso verrucoso: ~22% HPV 16 e 18 são os tipos mais frequentemente encontrados 2,3 Neoplasia intraepitelial peniana (NIP 2/3) é considerada lesão precursora 4 Sem rastreamento padrão no homem para detecção precoce das lesões precursoras e prevenção da progressão para câncer. a Based on a systematic literature review (1989 September 2007) evaluating HPV prevalence and type distribution in penile carcinoma. The review encompassed 30 studies and 1,266 penile carcinomas from North and South America, Europe, and Asia. SCC=squamous cell carcinoma. Image used with permission from Alex Ferenczy, MD. 1. Backes DM et al. Cancer Causes Control. 2009;20:

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11 Na mulher, visivelmente um dos maiores problemas de saúde pública pela incidência e mortalidade do câncer do colo do útero Câncer de colo do útero no Brasil Cerca de novos casos e mortes por ano E NO HOMEM??

12 VERRUGAS GENITAIS CÂNCERES RELACIONADOS AO HPV CÂNCER DE COLO DO ÚTERO CÂNCER DE VAGINA CÂNCER DE VULVA CÂNCER DE PÊNIS CÂNCER DE ÂNUS CÂNCER DE OROFARINGE CÂNCER DE PÊNIS CÂNCER DE ÂNUS CÂNCER DE OROFARINGE 1. Fedrizzi EN.Epidemiologia da infecção genital pelo HPV. Rev Bras Patol Trato Genit Infer. 2011, 1(1): 3-8. Disponível em acessado em 16 de janeiro de 2013.

13 ,9 milhão de casos por ano no Brasil 1 Estima-se que a possibilidade da ocorrência desta doença durante toda a vida seja em torno de 10% 2,3 Imagens reproduzidas com permissão de NZ DermNet ( 1. Fedrizzi EN.Epidemiologia da infecção genital pelo HPV. Rev Bras Patol Trato Genit Infer. 2011, 1(1): 3-8. Disponível em acessado em 16 de janeiro de Oriel JD. Natural history of genital warts. Br J Vener Dis 1971; 47: Arima Y. Development of genital warts after incident detection of HPV infection in young men. Presented at 26th International Papillomavirus Conference, July 3-8, 2010, Montreal, Canadá. Oral Communication.

14 Estimativa da percentagem anual média e número de cânceres atribuíveis ao HPV, por local anatômico e gênero Local N o. anual médio 3 % atribuível ao N o. HPV 2 Colo do útero Orofaringe Mulher Homem # O número estimado de cânceres atribuíveis ao HPV foi calculado através da multiplicação do número de cânceres associados ao HPV pela porcentagem de cada câncer atribuível ao HPV. As estimativas foram arredondadas ao número mais próximo da unidade de 100. Não existem estimativas do INCA para cânceres de vulva, vagina, pênis e ânus 1. HPV segunda causa de câncer, logo após o tabaco 2 Ao menos 5% de total de cânceres nos homens e 10% nas mulheres tem como causa o HPV 2 1.Instituto nacional do câncer. Estimativa 2012 e 2013 de incidência de câncer no Brasil. Disponível em 2. Georgieva S, Iordanov V, Sergieva S. Nature of cervical cancer and other HPV - associated cancers. J BUON Jul-Sep;14(3):391-8.

15 Cerca de mortes de 1996 a 2010, cerca de ¼ em homens 1 Taxa por APC1=0,77 APC2=-2,90* Mulheres Homens APC1=1,94* APENAS AS TAXAS DE CÂNCER APC2=-0,92 DE PÊNIS E ÂNUS EM HOMENS MOSTRAM TAXAS ALTAS DE CRESCIMENTO ANUAL 1 1. de Souza DL, et al. Boffetta P. Mortality trends and prediction of HPV-related cancers in Brazil. Eur J Cancer Prev Jul;22(4):380-7.

16 PREVISÃO ATÉ 2025 CASO NÃO SEJAM FEITAS INTERVENÇÕES DE SAÚDE Câncer de pênis Câncer de ânus 3000 PREVISÃO 800 PREVISÃO Crescimento de 1,4% ao ano Crescimento de 4% ao ano 1.de Souza DL, et al. Boffetta P. Mortality trends and prediction of HPV-related cancers in Brazil. Eur J Cancer Prev Jul;22(4):380-7.

17 PREVISÃO ATÉ 2025 CASO NÃO SEJAM FEITAS INTERVENÇÕES DE SAÚDE Câncer de orofaringe PREVISÃO Crescimento de 1,4% ao ano desde 2005 Aumento em números devido a tamanho da população e longevidade de Souza DL, et al. Boffetta P. Mortality trends and prediction of HPV-related cancers in Brazil. Eur J Cancer Prev Jul;22(4):380-7.

18 Reservatório, agente transmissor Impactado seriamente por doenças Vacinação: benefício de proteção de rebanho quando a cobertura da população feminina atinge 70 a 80% (No Brasil inferior a 5%).

19 Prevenção primária - Evita a contaminação pelo HPV 1. Uso de preservativos protege até 70%, não garante proteção total contra o contágio. 2. Vacinação contra o HPV defendida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a principal forma de prevenção contra o HPV na faixa etária de 9 a 13 anos.

20 Prevenção secundária - Faz o diagnóstico precoce da lesão antes de se transformar em câncer, permite o tratamento em tempo apropriado com nenhuma ou mínimas sequelas para a vida futura da pessoa. a.papanicolaou do colo do útero deve ser realizado de de rotina em mulheres a partir dos 25 anos de idade ou à critério médico até 64 anos. b.papanicolaou do ânus é indicado para homens e mulheres que já tiveram lesões pré-cancerosas relacionadas ao HPV nas áreas genital e anal, que mantêm relações sexuais anais ou que tem HIV ou ainda à critério médico. c. Colposcopia do colo do útero ou do ânus Caso o Papanicolaou dê alterado, este exame de imagem permite a visualização da área alterada e a biópsia do local para confirmação do diagnóstico e define a melhor conduta a ser adotada.

21 Bivalente Quadrivalente CONTRA HPVs: 16 e 18 CONTRA HPVs: 6, 11, 16 e 18 INDICAÇÕES APROVADAS PELA ANVISA CÂNCERES E LESÕES PRÉ-CANCEROSAS VERRUGA S GENITAIS Para mulheres de 10 a 25 anos 3 doses (hoje, 1 mês e 6 meses) COLO DO ÚTERO: previne 70% dos casos Para mulheres e homens de 9 a 26 anos 3 doses (hoje, 2 meses e 6 meses) COLO DO ÚTERO: previne 70% dos casos VULVA: previne 44% dos casos VAGINA: previne 56% dos casos ÂNUS: previne 87% dos casos VERRUGAS GENITAIS: previne 90% dos casos 1. Bula da vacina papilomavírus humano 16 e 18 (recombinante). 2.Circular da vacina papilomavírus humano 6,11,16 e 18 (recombinante). 3. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. Cancer 2008;113(10 Suppl):

22 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR 59 (20), May 28, Disponível em Associação Brasileira de Patologiado Trato Genital Inferior e Colposcopia. Recomendações da ABPTGIC para vacinação contra HPV. Rev Bras Patol Trato Genit Infer. 2012;2(2): Paciente de 18 anos fez duas doses da vacina de HPV com 0 e 2 meses e irá viajar para intercâmbio internacional em 2 meses e retorna em 8 meses. É preferível adiantar ou atrasar a 3ª. dose da vacina de HPV? O intervalo mínimo entre as doses deve ser respeitado. Deve sempre existir 6 meses entre 1ª. e 3ª. dose. Caso ela seja tomada antes do intervalo mínimo, deve ser repetida 1,2. ESQUEMA HABITUAL 1ª. dose 0 2ª. dose 2 meses 3ª. dose 6 meses INTERVALO MÍNIMO ENTRE DOSES 1ª./2ª. doses= 1 mês 1ª./3ª. doses=6 meses 2ª./3ª. doses= 3 meses Caso o intervalo entre as doses seja atrasado, a vacinação deve ser mantida, não há necessidade de repetir dose já tomada 1,2.

23 Vacina quadrivalente contra HPV registro em países Aprovação em 127 países Caribe & América Central Costa Rica Porto Rico Guatemala Curaçao Bermuda Bahamas Barbados Jamaica América do Sul: Brasil Argentina Peru Colômbia Paraguai África Middle East & Africa: Trinidade/Tobago El Salvador Honduras Nicaragua Panama Ilhas Caiman Aruba República Dominicana Bolívia Uruguai Equador Chile Gabão Namíbia Israel Ilhas Ashmore e Cartier Marrocos Maurícia Kênia Kuwait Mauritânia UAE Guiné Equatorial Etiópia Uganda Togo Malawi Congo Brazzaville Jordânia Egito Cote d Ivoire Burquina Faso Chade Barém Botsuana LíbanoTanzânia Zâmbia África do Sul Camarãos Nigéria Paquistão Tunísia Mali Guiné Conakry Arábia Saúdita Ruanda América do Norte: Estados Unidos Canadá México Europa: Alemanha Chipre Irlanda França República Tcheca Letônia Reino Unido Dinamarca Lituania Espanha Estônia Luxemburgo Itália Finlândia Malta Áustria Grécia Holanda Bélgica Hungria Noruega Bulgária Islândia Polônia Portugal Romênia Eslováquia Eslovênia Suécia Sérvia Montenegro Suiça Listenstaine Bósnia Rússia Bielorússia Croácia Turquia Ucrânia Herzogovina Macedônia Albânia 22 Asia Pacific o& Japão Quirguizistão Uzbequistão Cazaquistão Austrália Indonésia Coreia Taiwan Hong Kong Cingapura Nova Zelândia Macau Malásia Filipinas Tailândia India Vietnã Fiji Butão Geórgia Japão Sri Lanka Brunei

24 Recomendações da vacina de HPV pelos comites técnicos nacionais de imunização : Mulheres: 46 Países e Homens: 3 países 3 América do Norte Estados Unidos** Canada* Mexico 2 Caribe e América Central Porto Rico Panamá 7 América do Sul Argentina Peru Guiana Colômbia Trinidade e Tobago Uruguai Paraguai 3 Financiamento Quadrivalente apenas Bivalente apenas Ambas as vacinas Sem financiamento Atualizada: 19/12/2012 Financiamento público: Mulheres : 40 países homens: 2 países Ilhas Caiman África e Oriente Médio Kuwait UAE Lesotho *recomendação masculina 24 **Financiamento sexo masculino 7 Asia/ Pacífico Austrália** Nova Zelândia Malásia Brunei India Cingapura Japão 24 Europa Áustria Bélgica Bulgária República Theca Dinamarca Finlândia França Alemanha Grécia Islândia Irlanda Itália Letônia Luxemburgo Macedonia Holanda Noruega Portugal Romênia Eslovênia Espanha Suécia Suiça Reino Unido

25 Indicação não aprovada no Brasil, pode ser administrada sob prescrição médica conforme estabelece Anvisa. Estudos em homens de 27 a 45 anos estão sendo conduzidos, mas ainda não existem resultados disponíveis. Na Europa, a vacina quadrivalente é aprovada para ambos os sexos acima dos 9 anos, sem limites de idade. Aprovação baseada em extrapolação de dados de estudos de eficácia em mulheres de 24 a 45 anos. A indicação de câncer anal para mulheres foi feita por extrapolação de dados do estudo de homens.

26 Anvisa aprova indicação de vacina do HPV para prevenção de câncer anal 11/01/ h49 Brasília - A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou a indicação da vacina contra o papilomavírus humano (HPV) para a prevenção do câncer anal. A aplicação é recomendada para ambos os sexos, na faixa etária de 9 a 26 anos. A vacina, disponível somente em clínicas particulares de saúde, já era usada também para prevenir o câncer de colo de útero, vaginal e verrugas genitais. O uso off label é, por definição, não autorizado por uma agência reguladora, mas isso não implica que seja incorreto. O uso off label de um medicamento é feito por conta e risco do médico que o prescreve, e pode eventualmente vir a caracterizar um erro médico, mas em grande parte das vezes trata-se de uso essencialmente correto, apenas ainda não aprovado.

27 Tipo de antígeno Local de exposição ao sistema imune Quantidade de inóculo Produção de anticorpos e memória imunológica Tempo para ativar resposta imunogênica INFECÇÃO NATURAL HPV com ciclo reprodutivo e alta transmissibilidade Intraepitelial, sem viremia Pequena. Pode não ativar eficazmente ou passar despercebida pelo sistema imune Fraca/ sem ativação de memória imunológica Lento (6 a 24 meses a depender do tipo de HPV) IMUNIZAÇÃO PROFILÁTICA Partículas semelhantes ao vírus (VLP), não existe reprodução nem replicação do vírus. Sem transmissibilidade. Sistêmica (intramuscular): vasos e linfonodos Grande quantitdade de VLP com adjuvante para ativar o sistema imune Robusta/ ativação de memória imunológica Rápido (após segunda dose já existe proteção parcial) % de indivíduos que desenvolvem anticorpos 54 a 69% 99 a 100% Tempo de duração dos anticorpos/imunidade Altamente variável entre indivíduos de acordo com o tipo de HPV, geralmente débil e tende a diminuir com o passar dos anos/ imunidade não duradoura Acompanhamentos dos países nórdicos da vacina quadrivalente (já com 8,5 anos), da vacina bivalente (corte brasileira com 9,3 anos) / imunidade mantida 1. Garland SM, Smith JS.. Drugs Jun 18;70(9): Stanley M. Gynecol Oncol. 2010;118(1 Suppl):S1. 3. Stanley M. Infect Agent Cancer. 2010;5: Schiller JT, et al. Gynecol Oncol Jun;118(1 Suppl):S Ho GY, et al. J Infect Dis Sep 15;186(6): Porras C, et al. BMC Infect Dis Aug 11;10: WHO. Human papillomavirus vaccines WHO position paper. Disponível em 8. Naud P; et al. Abstract O-18.04, IPV Rowhani-Rahbar A, et al. Vaccine Sep 18;27(41): Krüger Kjær S et al. Poster and abstract presented at the 28th International Papillomavirus Conference, Puerto Rico, Nov 30- Dec

28 Opção 1: Deve-se realizar antes e após realizar a vacina de HPV Opção 2: Não devem ser realizados nem estão disponíveis, não se sabe qual o significado deles, não estão associados com a eficácia da vacina de HPV Opção 3: Devem ser realizados e estão associados à eficácia da vacina de HPV

29 Avaliações pré-vacinação (por exemplo, Papanicolaou ou rastreamento com teste de DNA de HPV de alto risco, tipagem específica de HPV ou mensuração de anticorpos de HPV) para estabelecer a indicação da vacina contra HPV não são recomendadas em nenhuma idade 1. Independente da idade, não é recomendado nenhum exame subsidiário (Papanicolaou, colposcopia ou rastreamento com teste de DNA de HPV, tipagem específica de HPV ou mensuração de anticorpos de HPV) para estabelecer a indicação da vacina contra HPV ou para escolher entre as duas vacinas 1,2. Não existe teste sorológico comercial para detecção de anticorpos contra o vírus 1,2. 1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR 59 (20), May 28, Disponível em 2. Associação Brasileira de Patologiado Trato Genital Inferior e Colposcopia. Recomendações da ABPTGIC para vacinação contra HPV. Rev Bras Patol Trato Genit Infer. 2012;2(2):

30 Não existe correlato imunológico de proteção 1-3. A eficácia é medida pelos desfechos clínicos NIC/NIVA/NIV/NIA/AIS e verrugas genitais WHO. Human papillomavirus vaccines WHO position paper. Disponível em 2. Palefsky JM, et al. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2011;365(17): Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR 59 (20), May 28, Disponível em

31 VACINA QUADRIVALENTE CONTRA HPV ANÁLISE DE EFICÁCIA PRIMÁRIA EM HOMENS A Eficácia na população por protocolo, seguimento de 2,9 anos em homens de 16 a 26 anos que não haviam entrado em contato com os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 1,2 (protocolo permitia até 5 parceiros sexuais) Homens jovens de 16 a 26 anos de idade 1,2 (N=2.798: vacinados; controles) ~89% redução nas verrugas genitais 2 (IC 95% : 65,3; 97,9) Subestudo HSH, homens de 16 a 26 anos de idade 2 (n=402: 194 vaccine; 208 controles) ~75% redução de NIA2/3 2 (IC 95%: 8,8; 95,4) A TEsta população consistia de indivíduos que receberam o squema vacinal de 3 doses dentro de 1 ano, não tiveram desvios do protocolo e não tinham entrado em contato com os tipos de HPV contidos na vacina (6, 11, 16, e 18) antes da 1a. Dose e até o mês 7 pós-terceira dose. NIA=neoplasia intraepitelial anal ; IC=intervalo de confiança; HSH= homem que fazem sexo com homens; PCR=reação de cadeia de polimerase;. 1. Giuliano AR et al. N Engl J Med. 2011;364: Worldwide Product Circular. GARDASIL [Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16, 18) Recombinant Vaccine]; WPC-V501-I

32 Paciente de 25 anos, imunossuprimido (transplantado renal) pode tomar a vacina de HPV? As vacinas são produzidas por engenharia genética e contêm vírus-like particles (VLP), que são partículas semelhantes ao capsídio viral, especificamente para os tipos de HPV, incluídos por cada laboratório produtor 1,2. As vacinas não contêm DNA viral, por isso não existe risco de desenvolvimento de infecção pelo HPV. Não há risco de aquisição da infecção por meio da vacinação 1,2. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade aos princípios ativos ou excipientes da vacina. Pessoas que desenvolvem sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica grave, como por exemplo anafilaxia, após receber uma dose da vacina contra HPV não devem receber outras 1,2 1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR 59 (20), May 28, Disponível em 2. Circular aos Médicos (bula) da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). São Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda.

33 A vacina contra HPV não é terapêutica, ou seja, não é capaz de alterar a história natural das infecções já instaladas, que, em alguns casos, podem progredir para pré-cânceres e cânceres 1-3. Homens com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao uso da vacina 1-3. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro contra outras infecções (do tipo viral ainda não adquirido) e contra a reinfecção pelo mesmo tipo viral da atual, após ela se negativar 3 1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR 59 (20), May 28, Disponível em 2. Circular aos Médicos (bula) da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). São Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda.

34 Bom perfil de tolerabilidade e segurança 1,2 VAERS Vaccine Adverse Event Reporting System do CDC/FDA Mais de 46 milhões de doses nos Estados Unidos até julho de Bom perfil de segurança em homens e mulheres 1 Eventos adversos graves não tiveram incidência maior do que esperada para a população geral 1 Organização Mundial de Saúde Bom perfil de segurança 2 Sem relatos de eventos sistêmicos relacionados à vacina 2 A maioria dos eventos adversos são restritos ao local da injeção (vermelhidão, dor e edema) e de intensidade leve/moderada 2 1. Vaccines and Preventable Diseases: HPV vaccine- Questions & Answers. Disponível em htm. Acessado em 09 de dezembro de WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in World. Summary Report Available at www. who. int/ hpvcentre

35 ATÉ O MOMENTO, NÃO É NECESSÁRIO DOSE DE REFORÇO. Manutenção de 100% da eficácia vacinal no seguimento de 8,5 anos 2. EFICÁCIA CONSISTENTE E CONTÍNUA NOS ESTUDOS DE SEGUIMENTO ATÉ 8,5 ANOS 1,2 Estudo de extensão de fase 2 Dado disponíveis até 5 anos 1 100% de eficácia contra doença clínica relacionada aos tipos 6,11,16 e 18 Estudo de extensão de fase 3 Seguimento de longo prazo nos Países Nórdicos. Dados disponíveis até 8 anos e continuam até % de eficácia contra doença clínica relacionada aos tipos 6,11,16 e Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer Dec 4;95(11): Krüger Kjær S et al. Long-term effectiveness of Gardasil in the Nordic countries. Poster and abstract presented at the 28th International Papillomavirus Conference, Puerto Rico, Nov 30- Dec

36 A vacina contra HPV parece exibir proteção cruzada parcial contra outros tipos filogeneticamente relacionados aos 1,2 : HPV 16 (31, 33, 35, 52 e 58) HPV 18 (39, 45, 59 e 68) Como os estudos das vacinas contra HPV não foram delineados para analisar a proteção contra outros tipos, não havendo ajuste para múltipla infecção, todos os dados de proteção cruzada devem ser interpretados com cautela e como possível ganho adicional 1,2. Metanálise mostra que os níveis de anticorpos, para ambas as vacinas, se mantêm elevados para os HPV 16 e 18, contudo os níveis de anticorpos para os HPV 31, 33 e 45 decaem significativamente em dois anos, eles se aproximam daqueles níveis obtidos com a imunidade natural, sugerindo perda de proteção cruzada Associação Brasileira de Patologiado Trato Genital Inferior e Colposcopia. Recomendações da ABPTGIC para vacinação contra HPV. Rev Bras Patol Trato Genit Infer. 2012;2(2): Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR 59 (20), May 28, Disponível em 3. Malagón T, et al. Cross-protective efficacy of two human papillomavirus vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis Oct;12(10):781-9.

37 Agência de proteção à saúde de Londres (Reino Unido) Avaliação de anticorpos induzidos em 69 adolescentes 13 e 14 anos após 6 meses da administração da vacina bivalente 1. Altos títulos de anticorpos para HPV 16 e HPV 18 em todas as adolescentes imunizadas 1. Detecção de anticorpos neutralizantes contra HPV 31, 33, 35, 45, 52 e 58 foi altamente variável, entre 15% a 87% (dependendo do tipo de HPV) 1. Níveis dos títulos foram comparativamente muito menores (< 1%) do que os níveis obtidos contra HPV 16 e Sabe-se que a proteção cruzada é um fator real, mas deve ser visto como um benefício plausível que talvez possa ocorrer em alguns indivíduos 1,2. 1. Draper E, et al. Neutralization of non-vaccine human papillomavirus pseudoviruses from the A7 and A9 species groups by bivalent HPV vaccine sera. Vaccine Nov 3;29(47):

38 Os efeitos adversos após a vacinação, apesar de pouco frequentes (10 a 20%), são leves e incluem dor e hiperemia no local da injeção 1-3. Desmaio pode acontecer depois da aplicação de qualquer tipo de vacina, principalmente em adolescentes e adultos jovens. Já foi relatado desmaio, algumas vezes acompanhada de queda, após a aplicação da vacina de HPV. Portanto, as pessoas que recebem a vacina devem ser cuidadosamente observadas por aproximadamente 15 minutos após a sua administração Associação Brasileira de Patologiado Trato Genital Inferior e Colposcopia. Recomendações da ABPTGIC para vacinação contra HPV. Rev Bras Patol Trato Genit Infer. 2012;2(2): Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR 59 (20), May 28, Disponível em 3. Circular aos Médicos (bula) da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). São Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda.

39 Paciente de 18 anos fez duas doses da vacina de HPV e irá viajar para intercâmbio internacional em 2 meses e retorna em 8 meses. É preferível adiantar ou atrasar a 3ª. dose da vacina de HPV? Qual é a conduta? Opção 1: 0, 2 e 4 meses Opção 2: 0, 2, 10 meses

40 Paciente de 25 anos, imunossuprimido (transplantado renal), pode tomar a vacina de HPV? Opção 1: Sim Opção 2: Não

41 Deus, dai-me a serenidade para aceitar as coisas que eu não posso mudar, coragem para mudar as coisas que eu posso, e sabedoria para que eu saiba a diferença! Obrigada! paula@vacsim.com.br