Método PennHIP e suas contribuições no controle da displasia coxofemoral em cães

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS RURAIS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA Método PennHIP e suas contribuições no controle da displasia coxofemoral em cães MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO Fábio Brandão da Silva Santa Maria, RS, 0

2 Método PennHIP e suas contribuições no controle da displasia coxofemoral em cães Fábio Brandão da Silva Monografia apresentada ao Programa de Residência Médico-Veterinária, Área de Concentração em Diagnóstico por Imagem, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Especialista em Diagnóstico por Imagem Orientador: Profª. Drª. Carmen Lice Godoy Santa Maria, RS, Brasil 0

3 Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências Rurais Programa de Pós-Graduação em Residência Médico-Veterinária Departamento de Clínica e Cirurgia de Grandes Animais A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a Monografia de Especialização Método PennHIP e suas contribuições no controle da displasia coxofemoral em cães Elaborado por Fábio Brandão da Silva como requisito parcial para a obtenção do grau de Especialista em Diagnóstico por Imagem COMISSÃO EXAMINADORA Profª. Drª. Carmen Lice Godoy (Presidente/Orientador) Med. Vet. Dr. Maicon Pinheiro(UFSM) Med. Vet. Msc. Bianca Bertoletti (UFSM) Santa Maria, 0 de Março de 0.

4 RESUMO Monografia de Especialização Programa de Pós-Graduação em Residência Médico-Veterinária Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil Método PennHIP e suas contribuições no controle da displasia coxofemoral em cães AUTOR: FÁBIO BRANDÃO DA SILVA ORIENTADOR: PROFª. DRª. CARMEN LICE GODOY Data e Local da Defesa: Santa Maria, 0 de Março de 0. O objetivo desta revisão foi descrever a maior eficiência do método PenHip em comparação com método radiográfico convencional para diagnóstico da displasia coxofemoral em cães, utilizados tradicionalmente. Destaca-se as principais vantagens e desvantagens do método no controle desta afecção, foco de combate ao longo dos anos, sem sucesso efetivo. Verificou-se que as características marcantes do PennHip foram a capacidade de realizar o diagnóstico em animais apartir de semanas de vida, baixa vulnerabilidade a erros inter e intra-observadores e maior confiabilidade no diagnóstico da displasia. E, como desvantagem, o fato de ser um técnica patenteada, necessitando um treinamento prévio, disponobilizado pela equipe responsável pelo desenvolvimento do método. Palavras-chave: displasia, coxofemoral, distrator

5 ABSTRACT Monographof Expertise Programa de Pós-Graduação em Residência Médico-Veterinária Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil PennHIP method and its contributions in control of hip dysplasia in dogs LEADER: PROFª. DRª. CARMEN LICE GODOY Date and Place of Presentation: Santa Maria, 0 de março de 0. The objective of this review was to describe the higher efficiency of PenHip method compared to conventional radiographic method for diagnosis of hip dysplasia in dogs, used traditionally. We highlight the main advantages and disadvantages of the method in controlling this disease, outbreak of fighting over the years, without real success. It was found that the PennHip striking features were the ability to perform the diagnosis in animals starting at weeks of life, low vulnerability to inter-and intra-observer and greater reliability in the diagnosis of dysplasia errors. And, as a disadvantage, the fact of being a patented technique, requiring prior training, disponobilizado by the team responsible for developing the method. Key words: dysplasia, hip, distractor.

6 SUMÁRIO ARTIGO... Resumo... Abstract... Introdução... Conclusão... Referências bibliográficas...

7 Método PennHIP e suas contribuições no controle de displasia coxofemoral em cães PennHIP method and its contributions in control of hip dysplasia in dogs Fábio Brandão da Silva I* -REVISÃO BIBLIOGRÁFICA- 0 RESUMO O objetivo desta revisão foi descrever a maior eficiência do método PenHip em comparação com método radiográfico convencional para diagnóstico da displasia coxofemoral em cães, utilizados tradicionalmente. Destaca-se as principais vantagens e desvantagens do método no controle desta afecção, foco de combate ao longo dos anos, sem sucesso efetivo. Verificou-se que as características marcantes do PennHip foram a capacidade de realizar o diagnóstico em animais apartir de semanas de vida, baixa vulnerabilidade a erros inter e intra-observadores e maior confiabilidade no diagnóstico da displasia. E, como desvantagem, o fato de ser um técnica patenteada, necessitando um treinamento prévio, disponobilizado pela equipe responsável pelo desenvolvimento do método. Palavras-chave: displasia, coxofemoral, distrator 0 ABSTRACT The objective of this review was to describe the higher efficiency of PenHip method compared to conventional radiographic method for diagnosis of hip dysplasia in dogs, used traditionally. We highlight the main advantages and disadvantages of the method in controlling this disease, outbreak of fighting over the years, without real success. It was found that the PennHip striking features were the ability to perform the diagnosis in animals starting at weeks of life, low vulnerability to inter-and intra-observer

8 and greater reliability in the diagnosis of dysplasia errors. And, as a disadvantage, the fact of being a patented technique, requiring prior training, disponobilizado by the team responsible for developing the method. Key words: dysplasia, hip, distractor. 0 0 INTRODUÇÃO Buscando melhor atender uma clientela cada vez mais exigente e apegada aos animais de estimação, o profissional em medicina veterinária se aperfeiçoa, visando diagnósticos precisos e terapias eficases nas mais diversas afecções. Cães bem desenvolvidos, imponentes, são motivos de orgulho para muitos proprietários e, justamente, animais de porte grande são os mais propensos a apresentar displasia coxofemoral (DCF), reconhecida como a doença ortopédica mais comum diagnosticada neste grupo (WHITTNGTON et al,, RISER, RISER, ), com igual ocorrência em machos e fêmeas. (HENRICSON et al., ; MADSEN, ). A articulação coxofemoral é constituída de duas estruturas ósseas, a cabeça femoral e um receptáculo côncavo situado na pelve, denominado acetábulo. Ela é classificada como tipo sinovial esferoide, pois se movimenta em todos os sentidos. Sua configuração anatômica proporciona estabilidade, congruência e, ao mesmo tempo, permite grande amplitude de movimentos (HARTY, ). A palavra displasia deriva do grego dys, cujo significado é "desordenado" ou "anormal" e plassein que significa "dar forma" ou modelar. Dessa forma, displasia da articulação coxofemoral é interpretada como o desenvolvimento anormal ou defeituoso da articulação, causando desgaste excessivo da cartilagem articular devido à sustentação do peso, o que leva ao desenvolvimento de artrite, também chamada de doença articular degenerativa (DAD) ou osteoartrite (OA) (SMITH, ).

9 0 0 A cartilagem tradicionalmente recebe a maior atenção devido OA se caracterizar por um grosseira destruição da mesma, assim como uma imensa quantidade de processos biológicos nela ativados. Eventos chave que ocorrem na cartilagem incluem o desbalanço metabólico e o surgimento de sinalizadores de degradação, estimulados por cascatas de citocinas, e a produção de mediadores inflamatórios (PELLETIER et al, 00). Também são produzidos agentes oxidantes que promovem apoptose de condrócitos, processos catabólicos e degeneração da matriz. Sendo assim, são causadores de dois importantes eventos patogênicos característicos dos condrócitos osteoartríticos, senescência prematura e apoptose. Estes eventos ajudam a formar o conceito de que a OA é uma doença do envelhecimento prematuro da articulação (LOESER, 00). A DCF possui transmissão hereditária recessiva, intermitente e poligênica. Fatores nutricionais, biomecânicos e de meio ambiente, associados à hereditariedade, pioram a condição da doença (SOMMER, ). O aparecimento e progressão desta doença dependem fortemente de uma interação entre suscetibilidade genética e estresses ambientais (RISER, ). Quanto maior o número de ascendentes displásicos de um filhote, maiores são as possibilidades de ele ser displásico e apresentar alterações mais graves (HEDHAMMAR et al, ). O diagnóstico da DCF é feito através do histórico do animal, sinais clínicos e métodos de palpação. Entretanto, o diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido através de avaliação radiográfica da articulação (SMITH, 00). As principais razões para o fraco sucesso de programas para rastreio da doença se referem à qualidade genética dos cães reprodutores que não pode ser avaliada de forma confiável com base em radiografias convencionais, animais displásicos ainda são utilizados para fins de reprodução e nenhum teste rigoroso de progênie é aplicado (MARK et al, ). Radiograficamente a displasia coxofemoral é caracterizada pelo arrasamento do acetábulo, alteração morfológica da cabeça do fêmur, subluxação ou luxação

10 0 0 coxofemoral e outras alterações osteoartróticas secundárias (LUST et al., ; RISER, ; ALLAN, 00). Os primeiros esforços para padronizar os critérios radiográficos no diagnóstico da DCF foram feitos em, pela Associação Americana de Medicina Veterinária (American Veterinary Medical Association - AVMA). Foi instituída a posição radiográfica que é considerada padrão em todo o mundo. A radiografia deve ser feita com o animal posicionado em decúbito dorsal, com os membros pélvicos estendidos e os fêmures paralelos entre si e em relação à coluna vertebral. As patelas devem estar centralizadas na fossa intercondilar pela rotação interna dos membros pélvicos, e a pelve em simetria (SMITH, ). No entanto, evidências mostram que a estensão dos membros pélvicos pode ocasionar torção dos tecidos moles da articulação, forçando a entrada da cabeça femoral no acetábulo, mascarando a presença de subluxação (HEYMAN et al, ; MADSEN, ). Dessa forma, o grau de frouxidão articular não pode ser avaliado de forma confiável usando o posicionamento radiográfico padrão (membros estendidos) (MORGAN, ; SMITH et al, 0). Acredita-se que devido à subjetividade na análise dos estudos radiográficos, bem como as diferenças inter-observador fazem desse método utilizado pela Orthopedic Foundation for Animals (OFA) pouco sensível e verifica-se que quanto menor a experiência profissional do radiologista maior a dificuldade em graduar a severidade da doença (SMITH et al., ; ADAMS et al., ; VERHOEVEN et al., 00). O método radiográfico utilizado pela OFA, similar ao utilizado pelo Congresso Brasileiro de Radiologia Veterinária (CBRV), aparentemente, é falho, principalmente na análise precoce, pois aproximadamente % dos cães não demonstram sinais de osteoartrose antes dos dois anos de idade. Isto pode dificultar a classificação devido à subjetividade da análise da congruência articular entre a cabeça femoral e o acetábulo (SMITH & GREGOR, ; SMITH et al., ; ADAMS et al., ).

11 0 0 Programas de prevenção da displasia têm sido aplicados há décadas, mas a doença ainda é comum em muitas raças. Na Suíça, no início de 0, esta afecção foi diagnosticada em % dos cães de raça pura selecionados para controle da DCF. A incidência de doença grave diminuiu um pouco em todo o mundo ao longo dos últimos 0 anos, mas nenhuma diminuição significante na frequência de DCF foi notada (CORLEY, ). As preocupações sobre a validade dessa técnica foram o estímulo para desenvolver uma técnica de avaliação radiográfica de estresse que mimetizasse a real condição da articulação coxofemoral (MARK et al, ). Na Universidade da Pensilvânia (EUA), no ano de, o Dr. Gail Smith desenvolveu o método PennHIP, uma nova forma de avaliar, medir e interpretar a frouxidão da articulação coxofemoral (SMITH, 0). Segundo RISER () é bem reconhecido que a primeira evidência radiográfica observável para displasia coxofemoral é a frouxidão articular. O método desenvolvido é mais preciso do que o padrão atual (membros estendidos) em prever o aparecimento de osteoartrite (OA), que é a marca registrada da displasia coxofemoral (SMITH, ). A técnica PennHIP é a mais indicada para condução de análises de hereditariabilidade e precocidade diagnóstica (ADAMS et al, ; NOGUEIRA et al, 00). Esta precocidade deve-se a uma característica marcante desse método, que é a possibilidade de avaliar animais com semanas de vida (MADSEN, ; SMITH et al, ). Essa condição é possível devido a animais predispostos à displasia, após duas semanas de vida, já apresentarem estiramento da cápsula e do ligamento redondo (ALEXANDER, ). Para a realização do método, o animal sob anestesia geral e um relaxamento muscular adequado, coloca-se o paciente em decúbito dorsal, apoiado em uma calha de espuma e três incidências radiográficas são realizadas. A primeira projeção semelhante ao método convencional, a segunda fazendo-se a compressão dos fêmures sobre o acetábulo e a última

12 0 0 projeção utilizando um dispositivo específico, o distrator articular. Na projeção convencional avalia-se a presença e gravidade de possíveis alterações músculo-esqueléticas e, também, para ajustar o espaçamento entre as "barras" do distrator que devem se manter-se adjacentes as cabeças femorais (Figura ). A projeção com compressão, no intuito de reorientar a cabeça femoral no acetábulo, a fim de avaliar o grau de congruência articular entre a cabeça do fêmur e a cavidade acetabular. E, por fim, a posição utilizando o distrator que avalia o grau de frouxidão da articulação coxofemoral. Este método envolve um posicionamento específico, o distrator sendo colocado entre as pernas do paciente, de forma que fique paralelo ao plano médio e cada barra tangente à face medial da coxa (HENRICSON et al, ; SMITH et al. ; TÔRRES et al., 00; FROES et al, 00). Os fêmures devem permanecer em posição neutra, sendo os membros seguros pelos jarretes e os joelhos fletidos formando um ângulo de 0 entre o fêmur e a tíbia/fíbula. O distrator é ajustado entre os membros posteriores de modo que suas traves sejam apoiadas no terço proximal dos fêmures, próximo à pelve. Os fêmures são abduzidos forçando a saída das cabeças femorais da cavidade acetabular (TÔRRES et al., 00). O método PennHIP consiste na mensuração de um índice de distração (ID). Este valor numérico é obtido medindo a distância do centro da cabeça femoral até o centro do acetábulo e depois dividindo este valor pelo raio da cabeça femoral (Figura ). Se o resultado deste índice for menor ou igual a 0, o animal é considerado normal e se este índice for maior que 0,, é considerado displásico. Este resultado indica o quanto em porcentagem a cabeça femoral está subluxada. Por exemplo, ID resultante em 0, significa que % da cabeça femoral encontra-se fora do acetábulo, caracterizando sub-luxação (SMITH et al., 0; ALLAN et al., 00). Por se tratar de um método quantitativo (ou seja, ele atribui um valor numérico à frouxidão articular) em vez de ser qualitativo ou subjetivo (por exemplo, excelente, bom,

13 0 0 regular), o índice não é tão vulnerável a erros inter e intra-observadores, comumente associados com sistemas de medição subjetivos (SMITH, 0). Em correlações utilizando idade, raça, peso, sexo, ID e medida do ângulo de Norberg, outro meio de avaliar a frouxidão com base na radiografia convencional, verificou-se que o índice de distração foi mais significativo considerando o futuro desenvolvimento da osteoartrite, independentemente da idade no momento da avaliação com PennHIP (SMITH, ). Medir o grau de frouxidão ligamentar através da utilização do índice de distração (ID) mostrou-se uma métrica confiável, pois permaneceu o mesmo (dentro dos limites estatísticos aceitáveis) ao longo do tempo em comparação com outros métodos como ângulo de Norberg e o método subjetivo da OFA sendo possível prever o início e o grau de osteoartrite da articulação coxofemoral com maior eficiência (SMITH et al, ; SMITH, ). Cães avaliados como normais pela OFA, pelo PennHIP, apresentaram importante grau de frouxidão articular. Com base nos resultados, sugere-se que a avaliação da OFA subestimou a susceptibilidade de osteoartrite nesses cães. A presença destes cães "normais" no conjunto de reprodutores pode retardar o progresso da redução da prevalência da displasia coxofemoral (POWERS et al, 00). A frouxidão articular mensurada na projeção realizando a distração é sempre maior do que a com os membros estendidos, na verdade, a frouxidão pode ser até vezes maior, dependendo da raça de cão (SMITH, ). Estudos têm mostrado que o método PennHIP tem um grau muito elevado de reprodutibilidade entre examinadores. Em outras palavras, não importa qual veterinário realize as radiografias, haverá índices de distração semelhantes (SMITH et al, ). A principal limitação para uso internacional em larga escala do processo está relacionado com o fato do método ser patenteado e necessitar que o veterinário passe por um treinamento de certificação.

14 No Japão, o PennHIP tornou-se o método de avaliação oficial do Japan Kennel Club (Clube Canil Japônes). Na Europa, especialmente na Bélgica e na França, apesar da rigorosidade da política de erradicação, o método de triagem padrão ainda é o único utilizado. (VEZZONI, 00). 0 CONCLUSÃO Diante do exposto, conclui-se que o método PennHIP traz contribuições para o controle radiográfico da displasia coxofemoral que, de certa forma, preenchem as lacunas que o Método Radiológico Convencional deixa, que são a confiabilidade e a precocidade diagnóstica. Informações como estas podem gerar melhor seleção nos reprodutores e antecipação da prevenção da doença e suas alterações estruturais da articulação, favorecendo o controle desta afecção, combatida ao longo dos anos, sem o sucesso esperado. REFERÊNCIAS ADAMS, W.A; DUELAND, R.T; MEINEX, J. et al. Early detection of canine Hip dysplasia: Comparison of two palpation and five radiographic methods. Journal of the American Animal Hospital Association, v., n. p.-,. 0 ALLAN, G. Radiographic Signs of Joint Diasease In: THRALL, D. E. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology,. ed., cap., p. -0, 00. ALEXANDER, J.W., The pathogenesis of canine hip dysplasia. Veterinary Clinic North America Small Animal Practice. v., n., p. 0-,.

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19 Figura Ilustração esquemática mostrando o espaçamento entre as "barras" do distrator, que devem permanecer exatamente adjacentes as cabeças femorais (figura retirada e adaptada do site 0

20 Figura - Visualização da marcação para obtenção da distância do centro da cabeça femoral até o centro do acetábulo e raio da cabeça femoral que depois será inserido na fórmula (ID = d/r) e obtido o valor que irá dimensionar o grau de frouxidão articular (figura retirada e adaptada do site