FACULDADE SÃO LUCAS CURSO DE ENFERMAGEM ALINE ANIZIO DE SOUZA GISSELMA FERREIRA REIS

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1 0 FACULDADE SÃO LUCAS CURSO DE ENFERMAGEM ALINE ANIZIO DE SOUZA GISSELMA FERREIRA REIS A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO EM PACIENTES INTEGRANTES DO GRUPO HIPERDIA DAS ESTRATÉGIAS SAÚDE DA FAMÍLIA PORTO VELHO/RO 2015

2 1 ALINE ANIZIO DE SOUZA GISSELMA FERREIRA REIS A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO EM PACIENTES INTEGRANTES DO GRUPO HIPERDIA DAS ESTRATÉGIAS SAÚDE DA FAMÍLIA Monografia apresentada ao Curso de Enfermagem da Faculdade São Lucas, como requisito para obtenção do título de Bacharelado. Orientador: Profª.Esp. Edilene Macedo Cordeiro. PORTO VELHO/RO 2015

3 2 ALINE ANIZIO DE SOUZA GISSELMA FERREIRA REIS A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO EM PACIENTES INTEGRANTES DO GRUPO HIPERDIA DAS ESTRATÉGIAS SAÚDE DA FAMÍLIA Monografia apresentada ao Curso de Enfermagem da Faculdade São Lucas, como requisito para obtenção do título de Bacharelado. APROVADA: / /. Profª. Esp.Edilene Macedo Cordeiro (Orientadora) Profª. Esp. Alynne Santana Leônida (Membro da banca examinadora) Prof. Cesar Alexandre Figueredo (Membro da banca examinadora)

4 A Deus, nossos familiares e aos nossos amigos... companheiros de todas as horas... 3

5 4 AGRADECIMENTOS A Deus por minha vida, família e amigos. Aos nossos pais, pelo amor, incentivo e apoio incondicional. A Faculdade São Lucas, pela oportunidade de fazer o curso. A professora Edilene Macedo Cordeiro, pela orientação, apoio e confiança.

6 5 A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto à obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes! Florence Nightingale

7 6 RESUMO O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo. O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial traduzindo-se em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O pé diabético é uma complicação do DM com fisiopatologia complexa e de prevalência elevada, dependendo para sua prevenção e controle de ações de saúde paradoxalmente simples e que dependem, fundamentalmente, de educação e interações multidisciplinares. O Presente trabalho buscou conhecer a atuação dos enfermeiros na prevenção do pé diabético em pacientes integrantes do grupo Hiperdia das Estratégias Saúde da Família, a partir da revisão integrativa da literatura pertinente ao tema. A metodologia utilizada foi a de caráter bibliográfico e descritivo, sendo realizada por meios de artigos científicos publicados nas bases de dados da Scielo, Lilacs e Bireme, além de Manuais do Ministério da Saúde, Manual da Associação Brasileira de Diabetes, e Livros do Acervo da Biblioteca Dom João Batista Costada Faculdade São Lucas, no Município de Porto Velho/RO, na qual as referências foram publicadas no período de 2006 a 2014, tendo um recorte temporal de 08 anos. Concluímos que os resultados mostraram que existem diversas ações de prevenção para o pé diabético e que o papel do enfermeiro é fundamental no tratamento e prevenção para o pé diabético. Vale destacar que estes profissionais devem estar sempre capacitados nas estratégias da saúde da família para prestar uma atenção integral, humanizada e acolhedora. Palavras-Chaves: Prevenção do Pé Diabético; Atuação do enfermeiro; Estratégias em Saúde da Família.

8 7 ABSTRACT The aging population, increasing urbanization and the adoption of unhealthy lifestyles such as physical inactivity, poor diet and obesity are largely responsible for the increased incidence and prevalence of diabetes worldwide. Diabetes Mellitus is configured today as a worldwide epidemic translating into major challenge for health systems worldwide. The diabetic foot is a disease with complex pathophysiology and high prevalence, depending for its prevention and control of health actions paradoxically simple and depend fundamentally educational and multidisciplinary interactions. The present study sought to understand the role of nurses in the prevention of diabetic foot in members of the group Hiperdia patients of the Family Health Strategies. The methodology used was bibliographic and descriptive in nature, being conducted by scientific articles media published in the Scielo databases, Lilacs and Bireme, and Ministry of Health's Guides, Manual of the Association of Diabetes and Collection of Books Library Dom João Batista Costa of St. Luke School, in the city of Porto Velho / RO, in which the references were published in the period , having a time frame of 08 years. We conclude that with the research achieve results such as: know the diabetic foot prevention strategies used by nurses in Hiperdia program, reporting on patients' adherence to self-care activities with related diabetes to nursing guidelines and identify how It is rated the work of the nursing staff in the prevention of diabetic foot complications. Therefore, it is intended as satisfaction the reduction of cases of diabetic foot complications. Confirming that prevention is the most effective method, because it is cheaper and less inconvenience to the customer regarding possible amputations, thus promoting the client's welfare and a healthy lifestyle. Key Words: Diabetic Foot; performance; nurse; prevention; Strategies in Health.

9 8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADA MS SBD DM Associação Americana de Diabetes Ministério da Saúde Sociedade Brasileira de Diabetes Diabetes Mellitus

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL METODOLOGIA REFERENCIAL TEÓRICO ASPECTOS GERAIS SOBRE O PÉ DIABÉTICO ASPECTOS CLÍNICOS MEDIDAS DE PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO UTILIZADAS PELO ENFERMEIRO NO GRUPO HIPERDIA ADESÃO DOS PACIENTES AS ATIVIDADES DE AUTOCUIDADO DIRETRIZES DO PROGRAMA HIPERDIA AÇÕES DE ENFERMAGEM AO PORTADOR DO PÉ DIABÉTICO ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 39

11 10 1 INTRODUÇÃO O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo. O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial traduzindo-se em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo (BRASIL, 2006). Segundo o Ministério da Saúde, (2011) O Diabetes Mellitus - DM vem aumentando sua importância pela crescente prevalência. Calcula-se que em 2010 possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos no país, o que representa um aumento de mais de 100% em relação aos atuais 5 milhões de diabéticos no ano No Brasil, os dados do estudo multicêntrico de diabetes realizado em 1987demonstraram uma prevalência de 7,6% na população de 30 a 69 anos. O pé diabético é uma das complicações mais devastadoras do DM, sendo responsável por 50 a 70% das amputações não traumáticas, 15 vezes mais freqüentes entre indivíduos diabéticos, além de concorrer por 50% das internações hospitalares. De acordo com Santos et al., (2012), a amputação está associada com significantes custos e pode ter repercussões a longo tempo que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e sobrevida dos pacientes além de elevar os custos no tratamento hospitalar. Com isso a Organização Mundial de Saúde - OMS, (2008) calcula que os custos do paciente diabético correspondem de 2,5% a 15% do orçamento anual da saúde, corresponde aos gastos com medicamentos de dois a cinco vezes mais que os pacientes não diabéticos. Logo, diante de dados a OMS e a Federação Internacional do Diabetes (IDF) trabalham para sensibilizar aos profissionais de saúde, gestores de saúde e políticos para trabalharem em promoção da saúde, conscientização que a DM é uma doença previsível e como tal, devem ser implantadas estratégias de prevenção. O documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre pé diabético explica que os cuidados preventivos com o membro diabético podem apresentar gastos relativamente baixos em relação ao custo e benefício, diante da elevada despesa das amputações e do tratamento das úlceras, tanto para o indivíduo quanto para a sociedade (BRASIL, 2011).

12 11 A Estratégia Saúde da Família tem papel importante relacionado ao tema, pois ela engloba os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e se estrutura a partir da Unidade Saúde da Família, através da: Integralidade e Hierarquização, Territorialização e Adscrição da Clientela, Equipe Multiprofissional e caráter substitutivo (BRASIL, 2010). Visando um acompanhamento constante e devido ao aumento dos agravos em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, foi criado em 2002, um plano de reorganização da atenção à HAS e DM, denominado HIPERDIA. Este programa objetiva agravos, estabelecendo metas e diretrizes para ampliar ação de prevenção, diagnóstico, tratamento e controle dessas patologias, através da reorganização do trabalho de atenção à saúde das unidades da rede básica dos serviços de saúde (BRASIL, 2012). Segundo Teixeira et al (2010), o enfermeiro tem um papel ímpar no processo do cuidado a essa clientela, assumindo a responsabilidade de rastrear e monitorar os fatores de risco, orientando as pessoas com Diabetes mellitus. Esse mesmo autor acima afirma que não obstante, deve buscar envolver toda a equipe de saúde no planejamento de intervenções básicas, promovendo atividades educativas para o autocuidado e manutenção de um bom controle metabólico, evitando assim futuras complicações. Para isso, se pode utilizar da tecnologia leve no processo de trabalho como instrumento na identificação dos fatores de risco para o usuário com pé diabético. Durante as ações de promoção e prevenção social na atenção básica, deve-se realizar uma abordagem preventiva ou a terapêutica deve ser completa e eficaz, buscando o controle dos clássicos diversos fatores de risco cardiovascular, em particular hiperglicemia, hipertensão arterial dislipidemia, tabagismo e sedentarismo (ALMEIDA, 2008). Essas ações têm a finalidade de minimizar as complicações através do tratamento, controle, diagnóstico precoce e prevenção do Pé Diabético, com isto o ministério da saúde possui estratégias efetivas que se fundamentam nos princípios do SUS no qual possui um conjunto de ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde pelas três esferas de governo: federal, estadual e municipal (MOREIRA, 2008).

13 12 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Descrever a atuação dos enfermeiros na prevenção do pé diabético em pacientes integrantes do grupo Hiperdia das Estratégias Saúde da Família a partir de revisão bibliográfica.

14 13 3 METODOLOGIA A metodologia utilizada nesse estudo foi a de caráter bibliográfico, descritiva, que segundo Furasté (2011), é o passo inicial na construção efetiva de um protocolo de investigação, quer dizer, após a escolha de um assunto é necessário fazer uma revisão bibliográfica do tema apontado. Para Lakatos (2012), a pesquisa descritiva é o tipo que mais aprofunda o conhecimento da realidade, pois tem como preocupação central identificar fatores que determinam ou contribuem para a ocorrência dos fenômenos. Nesse estudo foi realizada uma atualização de conceitos bibliográficos, sendo os artigos pesquisados nas bases de dados da biblioteca virtual Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Bireme e Lilacs, além de Manuais do Ministério da Saúde, Manual da Associação Brasileira de Diabetes (ABD) e acervo da Biblioteca da Faculdade São Lucas que estavam relacionados ao tema abordado e aos objetivos pretendidos. Foram utilizados como referência 4 livros, 3 Manuais, 40 artigos (totalizando 47). O delineamento da pesquisa foi realizada no período de Agosto a Outubro de 2015, o material utilizado para a elaboração do trabalho foram publicados entre 2006 e 2014, na qual foram utilizadas palavras chaves como: Atuação do enfermeiro, Estratégias da Saúde da Família,Prevenção do Pé Diabético. Para a realização da pesquisa bibliográfica foi necessário à utilização de critérios de inclusão e critérios de exclusão. Como critérios de inclusão, foram utilizadas apenas as referências publicadas em idioma português, com textos completos para acesso nas bases de dados atualizados, publicações cujos objetivos fossem a identificação ou a descrição da atuação do enfermeiro na prevenção do pé diabético em pacientes integrantes do grupo hiperdia das estratégias saúde da família. Foram excluídas referências anteriores ao ano de 2006, publicações com outros idiomas, bem como publicações que embora dentro da temática, não davam resposta aos objetivos do estudo, ou o texto não se encontrava na integra. Para a realização da discussão, foram selecionados 20 artigos que correlacionaram com os seguintes temas: dados epidemiológicos, tratamento, alimentação, atividade física, cuidados e atuação do enfermeiro através da promoção da saúde.

15 14 4 REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 ASPECTOS GERAIS SOBRE O PÉ DIABÉTICO O termo diabetes origina-se do grego, o que define passar através de, atravessar`. Mellitus origina-se do latim e significa com sabor de mel`. diabetes Mellitus é um agravo antigo, em antes de Cristo o egípcio Ebers descreveu sobre uma doença com característica de grande quantidade de urina (CAIFA, 2010). No século II houve a denominação do Diabetes pela descrição de Arateus da Capodócia descrevendo uma doença que tinha como característica a conversão do corpo em urinaillis 1675 estabeleceu o nome de Diabetes Mellitus Rockman descobriu as ilhotas de Langerhans no século XIX (MARTIN, 2011). As lesões nas células beta nas ilhotas de pacientes que faleciam desta moléstia que provocava fome, sede, grande volume urinário e fraqueza dos membros inferiores, desde esta época e até a descoberta da insulina, em 1921 por Bating e Macleod os diabéticos tinham muito pouca chance de sobrevida (OLIVEIRA, 2006). Teodoro (2010) destaca que a Diabetes Mellitus é um grupo de doenças, metabólicas, caracterizadas por níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia). Insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas, controla o nível de glicose no sangue e regula a produção e armazenamento de glicose, no diabetes, as células param de responder a insula ou o pâncreas para totalmente, de produzi-la (SMELTZER et al; 2012). Denomina-se pé diabético segundo Vigo (2008), um estado fisiopatológico multifacetado, caracterizado por lesões que surgem nos pés das pessoas portadores de Diabetes mellitus e ocorrem como conseqüência de neuropatia em 90% dos casos, de doença vascular periférica e de deformidades. As lesões geralmente decorrem de trauma e freqüentemente se complicam com gangrena e infecção, ocasionadas por falhas no processo de cicatrização (COELHO, 2008). As úlceras no pé da pessoa com DM podem ter um componente isquêmico, neuropático ou misto, o pé isquêmico apresenta características de algia em repouso, que na prática de exercícios e elevação de membros superiores a dor pode aumentar, o pé neuropático é caracterizado por alterações da sensibilidade dos membros inferiores, o paciente pode apresentar sintomas como, formigamentos, sensação de queimação e diminuição de sensibilidade (BRASIL, 2012).

16 ASPECTOS CLÍNICOS Para Batista et al; (2009) a doença do pé diabético pode manifestar-se por três pilares: neuropático, isquêmico e infeccioso. Rocha (2009) apresenta-se de maneira isolada ou associadas (neuropático/isquêmico; neuropático/infeccioso; isquêmico/infeccioso). Pé neuropático: possui sensibilidade precária e boa circulação. A perda de sensibilidade nos pés os torna vulneráveis a traumatismos, porém a boa circulação faz com que sejam mais capazes de se recuperar. O paciente diabético com pé neuropático conta com antecedentes neurológicos periféricos (choques, fisgadas, queimação) (BATISTA, 2009). Os achados habituais são: tecidos bem nutridos, diminuição ou ausência de sensibilidade, tendência para retração dos dedos, calosidades nos pontos de pressão (feridas indolores na planta do pé denominadas mal perfurante plantar). Pé isquêmico: possui a sensibilidade preservada e uma circulação precária. Devido à isquemia o pé é vulnerável a traumas. A isquemia torna o pé muito sensível a qualquer lesão, fissura ou inflamação. Geralmente está associado à claudicação intermitente (HIROTA, 2008). Os sinais de isquemia podem ser: pele seca e descamativa, ausência de pêlos, atrofia dos músculos, tendência à formação de fissuras nos calcanhares, redução ou ausência de pulso e palidez. Esta falta de sangue poderá se dar pela obstrução das grandes artérias que irrigam a perna (macroangiopatia) ou pela oclusão das microartérias que irrigam os tecidos dos pés: pele, músculos e nervos microamgiopatia (SANTOS, 2008). Pé infeccioso: apresentam lesões infecciosas do tipo bolhas, abscessos, presença de pús, tecido necrótico ou desvitalizado, odor fétido. Costuma ter evolução muito rápida com altos índices de amputações (TORRES, 2010). Quadro 1 - Sintomas e Complicações que Levam ao Diagnóstico do Pé Diabético Sintomas Clássico Outros Sintomas Suspeita Clínica Formigamentos, perda da Queimação nos pés e nas sensibilidade local, dores. pernas, sensação de agulhadas, dormência, além de fraqueza nas pernas. Fonte: Geniole et al; (2011, p.175). Complicações Crônicas Diagnóstico Neuropatia, Retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.

17 MEDIDAS DE PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO UTILIZADAS PELO ENFERMEIRO NO GRUPO HIPERDIA A técnica tem como objetivo instruir a pessoa a dizer sim, a cada vez que perceber a aplicação da fibra. A inabilidade, para distinguir o monofilamento SW em quatro pontos ou mais, é indicativa de perda da sensação de proteção (BRASIL, 2011). O Enfermeiro utiliza como medida de prevenção às consultas de rotina, em todos os pacientes com DM tipo II, exames detalhados e pesquisa de fatores de risco sobre os pés e avalia história de úlcera ou amputação prévia, sintomas de doença arterial periférica, dificuldades físicas ou visuais no cuidados dos pés; deformidades dos pés como, por exemplo, pé em martelo ou dedos em garra, proeminências ósseas e adequação dos calçados; evidência visual de neuropatia como pele seca, calosidade, veias dilatadas ou isquemia incipiente; deformidades ou danos de unhas; detecção de neuropatia por monofilamento de 10g ou diapasão de128hz; sensação tátil ou dolorosa; palpação de pulsos periféricos na região pediosa e tibial posterior; tempo de enchimento venoso superior a 20 segundos e razão tornozelo braquial por Doppler <0.9 permitem quantificar a anormalidade quando os pulsos estiverem diminuídos (BRASIL, 2011). O teste com o monofilamento de 10 g (sensação protetora plantar) constitui um bom instrumento para verificar indivíduos em risco de ulceração. O monofilamento SW é um instrumento manual que contém uma fibra de náilon com força de 10 gramas, sendo aplicado à sola do pé, a um ângulo de 90 graus (36), mediante a técnica da resposta sim-não ao toque do aparelho em 10 regiões do pé (primeiro, terceiro e quinto dígitos plantares; primeira, terceira e quinta cabeça dos metatarsos plantares; laterais esquerda e direita do meio plantar; calcâneo e dorso entre primeiro e segundo dedos) (ANDRADE, 2010). Segundo Cavalcante e Lyra (2006) é necessário realizar o treinamento de profissionais de saúde em nível primário, para a aplicação dos testes de rastreamento do risco neuropático, é fundamental, pois a neuropatia diabética é o fator mais importante na fisiopatologia das lesões. De acordo com as alterações detectadas, impõe-se uma categorização do risco para que o paciente seja atendido de acordo com as necessidades por uma equipe multidisciplinar especializada, no quadro abaixo:

18 17 Manifestações clínicas Grau de risco Abordagem Neuropatia ausente Risco 0 Educação terapêutica Avaliação anual Neuropatia presente. Sem deformidades Neuropatia presente Deformidades e/ou doença vascular periférica Risco 1 Risco 2 Educação terapêutica Uso de calcados Avaliação semestral Educação terapêutica Uso de calcados adequados e especiais, palmilhas e órteses. Avaliação trimestral Úlcera/amputação prévia Risco 3 Idem ao risco 2 Avaliação bimestral Fonte:Ministério da Saúde, 2011 Segundo o Ministério da Saúde (2011) as ações em saúde, efetivas, no cuidado com os pés, visando à prevenção do pé diabético poderiam evitar 44% a 85% das amputações. Soma-se a isto o estímulo ao autocuidado, o atendimento interdisciplinar e a educação em saúde. Logo, os programas federais de atenção aos portadores desta patologia têm por pressuposto que o seguimento de rotina dos pacientes deve ser realizado na porta de entrada dos serviços, que têm como eixo estruturante a Estratégia de Saúde da Família (ESF) (FERNANDES, 2009). Procurar compreender da melhor forma os fatores que estão relacionados à ocorrência de amputações em indivíduos com pé diabético pela equipe de saúde que atua no ESF poderá ajudar a identificar aspectos do cuidado desses pacientes que necessitam ser melhorados (TEIXEIRA, 2010). Para o Ministério da Saúde (2011) os Fatores associados a amputações são pouco conhecidos e podem incluir características relacionadas ao paciente ou à úlcera, mas também, a fatores externos tais como práticas dos profissionais envolvidos no cuidado e/ou aspectos da organização dos serviços de saúde. De acordo com Klley (2011) os fatores de riscos relacionados à ocorrência do pé diabético são: Neuropatia diabética Sensório-motora e autonômica;

19 18 Doença arterial periférica Microvascular e macrovascular; Outras complicações microvasculares Retinopatias Nefropatia Dificuldades visuais; Alterações anatômicas dos pés (Como arco plantar elevado, dedos em garra, em martelo, meta-tarsos proeminentes e neuro-osteoartropatia de Charcot); Calos ou bolhas em áreas de hiperpressão; Limitação da mobilidade articular LMA; Infecção; História prévia de ulceração ou amputação dos pés; Glicemia mal controlada; Tabagismo; Traumas; Idade avançada; Sexo masculino e Desinformação Baixa renda. A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteção ao agravo das complicações nos membros inferiores, considerando que a consulta contribui para a forma de cuidar e educar, motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o autocontrole, reforçando assim, sua adesão ao tratamento clínico (AUDI, 2011). Segundo Vigo (2009) a avaliação dos pés constitui-se em passo fundamental na identificação dos fatores de risco que podem ser modificados, o que, conseqüentemente, reduzirá o risco de ulceração e amputação de membros inferiores nas pessoas com diabetes. De acordo com Brasil (2006), a equipe de enfermagem deve orientar toda a comunidade portadora do Diabetes Mellitus tipo II através de programas educativos sobre os cuidados diários com os pés, que são: Examinar os pés diariamente: se necessário, com a ajuda de um familiar ou de um espelho. Avisar o médico se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras. Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de lã ou algodão.

20 19 Calçar apenas sapatos que não apertem, preferencialmente de couro macio. Não usar sapatos sem meias. Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar nos primeiros dias apenas em casa por, no máximo, duas horas. Nunca andar descalço mesmo em casa. Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre os dedos. Após lavar os pés, usar um hidratante à base de lanolina, mas não o aplique entre os dedos. Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente. Não remover os calos nem procurar corrigir unhas encravadas. Procurar um tratamento com um profissional. 4.4 ADESÃO DOS PACIENTES ÀS ATIVIDADES DE AUTOCUIDADO Ao longo da experiência profissional com os diabéticos, seja construindo estudos na expectativa de que eles pudessem contribuir para a qualidade da assistência, seja cuidando no decorrer da consulta ambulatorial de enfermagem, tem se constatado que ainda há algo a ser conquistado: a adesão da clientela ao tratamento da diabetes (CARVALHO, 2010). Isso porque, apesar de tantos esforços em maximizar essa adesão, os diabéticos têm dificuldades de incorporar ao cotidiano as atitudes de autocuidado (BARROSO, 2014). Autocuidado é a prática de atividades que o ser humano desempenha de forma eficaz e responsável em seu benefício para manter a vida, a saúde e o bem-estar e estão atreladas aos fatores que interferem na capacidade de desempenhá-lo, entre os quais se destaca a idade, as experiências de vida, a cultura, o gênero, o padrão de vida, a educação e a crença dos seres humanos (DAMASCENO, 2006). Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS (2009) os cinco fatores principais que poderão influenciar a adesão ao autocuidado são: as características pessoais; a condição socioeconômica e cultural; e os aspectos relacionados ao tratamento, à doença, ao sistema de saúde e à equipe profissional.

21 20 Batista et., al. (2009) concorda que a educação dos pacientes com pé diabético em relação aos cuidados específicos, por exemplo, cuidado da pele e unhas, tem mostrado uma redução de complicações, como também implementação de políticas públicas de saúde que mostram a capacidade de reduzir o índice de amputação em membros inferiores e a morbidade. Por isso é importante que a equipe de saúde busque estratégias que motivem as pessoas diabéticas a adotarem comportamentos adequados acerca dos cuidados com os pés e a encontrarem caminhos para superar a adoção desses comportamentos (ROCHA, 2009). Bortoletto (2009) reforça que a educação terapêutica deve sensibilizar o paciente para a tomada de novas decisões e medidas de prevenção e pode ser compreendida como medidas que irão capacitar pacientes e familiares no tratamento da patologia já instalada e prevenção de possíveis complicações, por esse motivo, podem ser vista como um fator de proteção para o paciente. Portanto, é necessário atentar que, no caso de pacientes diabéticos, muitos deles utilizam da ajuda de familiares e terceiros para a realização de seus cuidados diários e as práticas educativas devem englobar essas pessoas também (SANTOS, 2008). O Consenso Internacional sobre Pé Diabético, 2001 afirma que, A educação terapêutica, como parte integral da prevenção, deve ser simples, continua e dirigida tanto aos profissionais de saúde quanto aos pacientes. Para Moreira, et al. (2008), a participação familiar no processo educativo do paciente diabético contribui para o surgimento do tratamento, na medida em que serve como fonte de apoio emocional nos momentos em que o mesmo se sente impotente diante dos desafios advindos da doença. Neste contexto o enfermeiro tem um papel fundamental na realização de atividades de educação em saúde junto ao diabético e seus familiares, além de capacitar auxiliares de enfermagem e agentes comunitários e supervisiona de forma permanente suas atividades, estabelecer junto à equipe estratégias que possam favorecer a adesão dos pacientes ao tratamento (BRASIL, 2012). Smeltzer (2012) enfatizam a promoção de o cuidado domiciliar e comunitário, ensinando o autocuidado aos pacientes e destacando a adesão ao plano terapêutico como a meta mais importante do autocuidado que o paciente deve dominar. O mesmo autor afirma que as condutas a serem tomadas pelo profissional de enfermagem são valiosas na promoção de habilidades de controle do autocuidado. Moraes (2013) reforça que o enfermeiro deve, portanto, atuar de forma holística e planejar suas ações promovendo atividades educativas nas reuniões/consultas com diabéticos, em especial no Programa de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA) da atenção básica, através de exposições dialogadas, roda de conversas,

22 21 elaboração de cartazes, folders contendo orientações, como medidas de prevenção e de autocuidado, evitando dessa forma futura complicação. Sugerindo que novos estudos sejam explorados neste nível da complexidade, pois se faz necessário profissional qualificado que programe ações preventivas visando minimizar o sofrimento e complicações decorrentes do diabetes. 4.5 DIRETRIZES DO PROGRAMA HIPERDIA Conforme BRASIL (2012), o Hiperdia constitui-se de um sistema de cadastramento e acompanhamento dos usuários hipertenso e/ou diabéticos, no qual os profissionais de saúde são responsáveis pelo atendimento aos pacientes e preenchimento de dados, no qual visa permitir o monitoramento dos pacientes e gerar informação para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e organizada. O Hiperdia apresenta uma ferramenta essencial para instrumentalizar a prática de atendimento aos usuários hipertensos e/ou diabéticos, por gerar informes que possibilitam o conhecimento da situação e mapeamento dos riscos para potencializar a atenção a estas pessoas e minimizar os fatores condicionantes de complicações das doenças (FILHA; NOGUEIRA, 2011). Segundo os dados do Ministério da Saúde através do DATASUS, estima que no Município de Porto Velho RO, local de realização da pesquisa, entre o período de 01/2000 a 05/2015, existam cerca de 545 diabéticos com DM tipo 2, e no total de diabéticos com hipertensão. Logo, com o propósito de reduzir a morbimortalidade associada a HA e DM, o Ministério da Saúde assumiu o compromisso de executar ações em parceria com estados, municípios e sociedade para apoiar a reorganização da rede de saúde, com melhoria da atenção aos portadores dessas patologias. Estabelecer as diretrizes e metas para a Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus no Sistema Único de Saúde, através da atualização dos profissionais da rede básica, da garantia do diagnóstico e da vinculação do paciente às unidades de saúde para tratamento e acompanhamento, promovendo assim, a reestruturação e a ampliação do atendimento resolutivo e de qualidade para os portadores dessas patologias na rede pública de serviços de saúde (BRASIL, 2011).

23 22 O cumprimento das metas e diretrizes do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus tem como objetivo específico alcançar: 1. Realizar ações de prevenção primária (redução e controle de fatores de risco) em 100% dos municípios habilitados em alguma forma de gestão da NOB 01/96 e NOAS 01/ Identificar, cadastrar e vincular às equipes de atenção básica, os portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em 100% dos municípios habilitados em alguma forma de gestão da NOB 01/96 e NOAS 01/ Implantar, na atenção básica, o protocolo de assistência ao portador de HA e DM. 4. Reorganizar a rede de serviços, em todos os níveis de complexidade, para o atendimento dos portadores de HA e DM. 5. Apoiar as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (SES e SMS) no processo de aquisição de insumos estratégicos para a garantia da resolutividade da atenção aos portadores de HA e DM. 6. Articular as iniciativas existentes no campo da promoção e da educação em saúde para contribuir com a adoção de estilos saudáveis de vida pela população. 7. Garantir o acesso dos portadores de HÁ e DM aos medicamentos incluídos no elenco mínimo definido pelo MS. 8. Estabelecer elenco mínimo de informações sobre a ocorrência e acompanhamento desses agravos em conformidade com os sistemas de informação em saúde disponíveis no país. 9. Realizar ações de vigilância epidemiológica para o monitoramento sistemático da ocorrência desses agravos na população. 10. Executar ações de comunicação e marketing social. Portanto, o enfermeiro é um profissional capacitado, dentre os que trabalham na área da saúde, para desenvolver atividades de promoção à saúde e prevenção de doenças, podendo contribuir, significativamente, com sua prática, para a transformação do modelo assistencial. (PAULA, 2007). 4.6 AÇÕES DE ENFERMAGEM AO PORTADOR DO PÉ DIABÉTICO Segundo o Ministério da Saúde (2006), as ações de assistência prestada a esses pacientes são por meio da rede básica de saúde que tem como estratégia prioritária a saúde da família. Compete ao enfermeiro realizar assistência integral as pessoas e famílias na unidade

24 23 de saúde da família (USF) e, quando indicado ou necessário no domicílio ou nos demais espaços comunitários; realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, entre outras atribuições (BRASIL, 2006b). Para que isso aconteça é necessário que o enfermeiro realize a avaliação do paciente com pé diabético, Conforme Smeltzer al; (2012), essa avaliação é baseada no histórico, exame físico e exames laboratoriais, esta avaliação é importante para identificar complicações que possam surgir no paciente com a doença há mais tempo ou para elaborar um plano de cuidado no paciente com diagnóstico recente. As ações de enfermagem devem ser estabelecidas através da Consulta de Enfermagem, através dela, o enfermeiro irá realizar ações específicas, que tem o objetivo de oferecer a assistência ao paciente durante o processo doença (ESPÍRITO SANTO, 2008). Ainda conforme o autor citado acima, durante a consulta de enfermagem, deve ser realizadas as seguintes ações: Medida de pressãoarterial; Investigação sobre os fatores de risco e hábitos de vida; Estratificação do risco individual; Orientação sobre a doença, o uso de medicamentos e seus efeitos adversos; Avaliação de sintomas e orientações sobre hábitos de vida pessoais e familiares; Acompanhamento do tratamento dos pacientes com a pressão arterial sob controle; Encaminhamento ao médico pelo menos anualmente e com maior freqüência nos casos em que a pressão não estiver devidamente controlada ou na presença de outras intercorrências; Administração do serviço (controle de retorno busca dos faltosos e controle de consultas agendadas); Delegação das atividades do técnico/auxiliar de enfermagem. Os cuidados de Enfermagem em diabetes mellitus são essenciais para que o indivíduo possa compreender e saber conviver com a doença, nesse contexto na atenção básica, os enfermeiros devem realizar de maneira continua e eficaz o acompanhamento desses clientes, a fim de melhorar a qualidade de vida e prevenir possíveis complicações (SBD, 2009).

25 24 O enfermeiro tem que atuar, de forma integrada e com níveis de competência bem estabelecidos, na abordagem do diabetes, definição das atribuições da equipe no cuidado integral a Diabetes deve responder às peculiaridades locais, tanto do perfil da população sob cuidado como do perfil da própria equipe de saúde (BRASIL, 2011). Para Vasconcelos et. al (2006), o profissional de enfermagem deve ser crítico e atuante, executando suas funções juntamente com os demais membros da equipe de saúde no sentido de fornecer ao paciente o que necessita, seja a respeito da cura e recuperação, orientações, bem como auxiliar no controle de complicações. Promoção da Saúde configura-se uma vertente de atuação em saúde que objetiva de hábitos e estilos de vida favoráveis à saúde individual e coletiva e a inter-relação saudável das pessoas com seus ambientes pessoais, domiciliar, de trabalho e de lazer (LAURINDO, 2009). Segundo Damasceno (2007) ajudar ao diabético a alcançar melhor qualidade de vida é um desafio para a equipe de saúde, há um vasto referencial escrito por diferentes categorias profissionais que aborda desde aspectos fisiológicos, epidemiológicos e técnicos, até aqueles relacionados com o ensino do autocuidado. E na equipe de saúde os enfermeiros precisam ensinar o autocuidado aos pacientes sob sua responsabilidade, como forma de garantir mudança de comportamento e participação no tratamento (VASCONCELOS et al., 2006). Para Malaman (2006), as atividades educativas têm um importante papel no tratamento das doenças crônicas, mais do que transmitir orientações sobre uma doença com a qual o indivíduo deverá conviver por toda a sua vida, cabe à equipe auxiliar o usuário na adequação do seu cotidiano, ou mesmo o de toda família, a diferentes hábitos de vida, necessários ao controle dos parâmetros vitais normais do usuário. Nascimento (2007) descreve que a enfermagem atua no processo educativo que engloba reeducação alimentar, atividade física, tratamento medicamentoso e cuidados com o pé diabético e também como motivação no processo de interação social, Partindo do pressuposto da promoção da saúde, os cuidados de enfermagem ao portador de diabetes deve ser pautada no cuidado integrado do indivíduo. De acordo com a SBD (2009), o cuidado ao portador do pé diabético engloba desde a prevenção dos fatores de risco, monitorização da glicemia, técnicas de aplicação de insulinas, orientações e cuidados com a pele, e prevenção das complicações nos pés. Desta maneira o Geniole (2011, p. 176), aponta algumas orientações para as equipes de Atenção Básica, na qual os enfermeiros devem e podem realizar as seguintes orientações desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas, de promoção

26 25 de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabéticos (COELHO, 2008). Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de pacientes diabéticos);programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente;orientar pacientes sobre automonitorização (glicemia capilar) e técnica de aplicação de insulina;repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências;acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificação do pé em risco. Realizar, também, cuidados específicos nos pés acometidos e nos pés em risco (BRANGANÇA, 2010, p. 45) 4.7 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO Dos 40 artigos selecionados, predominaram estudos de descritivos (20), do ano de 2006 a 2014, publicados no Scielo (10). Segundo Teixeira et al (2010), o enfermeiro tem um papel ímpar no processo do cuidado a essa clientela, assumindo a responsabilidade de rastrear e monitorar os fatores de risco, orientando as pessoas com diabetes mellitus. Não obstante, deve buscar envolver toda a equipe de saúde no planejamento de intervenções básicas, promovendo atividades educativas para o autocuidado e manutenção de um bom controle metabólico, evitando assim futuras complicações (FERNANDES, 2009, p. 98) Para isso, se pode utilizar da tecnologia leve no processo de trabalho como instrumento na identificação dos fatores de risco para o usuário com pé diabético. Nesse sentido, a consulta de enfermagem se torna instrumento essencial no processo de trabalho para o atendimento a essa clientela, na qual o enfermeiro e sua equipe podem desenvolver suas atividades e ações na atenção básica (MALAMAN, 2006). Segundo Vieira-Santos et al (2008), esse atendimento deve ser realizado dentro de um sistema hierarquizado de assistência com sua base na atenção primária. Na consulta de enfermagem, o enfermeiro em sua atribuição deve realizar a anamnese e o exame físico de forma freqüente e minuciosa (PACE, 2008). Tavares (2009) em consonância afirmam que a consulta de enfermagem é uma das atribuições do enfermeiro na atenção básica, integrada do exame físico dos pés visando à prevenção de futuras complicações, porém tem observado que esse profissional perde esta oportunidade por vários motivos, destacando a falta de infraestrutura, desconhecimento, demanda reprimida, entre outros. Na anamnese do cliente com pé diabético, o enfermeiro deve colher informações em relação à idade, nome, sexo, escolaridade, religião, profissão, antecedentes familiares, estado

27 26 nutricional, hábitos alimentares, moradia, tabagismo, etilismo, uso de fármacos, comorbidades associadas, condição sócio-econômica, valores culturais, renda, atividade diária, higiene pessoal e característica do calçado. No exame físico, esse profissional deve investigar o tônus muscular, integridade da pele e condições vasculares na avaliação do pé diabético, em relação ao tônus muscular, deve procurar identificar sinais de neuropatia periférica mediante grau de comprometimento motor, pois essa disfunção poderá ocasionar atrofia e fraqueza dos músculos dorsais, desgaste muscular, deformidades como pé de Charcot e alteração de marcha (LOPES, 2006). Através da técnica da inspeção, o enfermeiro deve avaliar também a integridade da pele à procura de presença de calosidades, micoses, ressecamento, rachaduras, fissuras e ferimentos. Com auxílio do método da palpação é necessário verificar a condição vascular, investigando a coloração e temperatura da pele, pulsação, edema, bem como diminuição ou perda da sensibilidade protetora; esses fatores quando prejudicados levará à insuficiência venosa, aterosclerose das artérias periféricas, o que pode comprometer a perfusão sanguínea (TORRES, 2010, p. 67). O processo aterosclerótico devido à doença vascular periférica acelerado produz hipercoagulação e aumento da resistência vascular, ocasionando a obstrução das artérias e arteríolas distais, conseqüentemente dificultando o fluxo sanguíneo (VIGO, 2008). Na avaliação do pé diabético, o enfermeiro também pode utilizar vários instrumentos, como o monofilamento Semmes-Weistein (SW), o diapasão de 128 Hertz e o dispositivo Vibration Pressure Threshold (VPT), visto que auxiliam na identificação da sensibilidade protetora (PACE, 2008). O monofilamento SW é um instrumento portátil de baixo custo que possui uma fibra de náilon com força de 10 gramas, o qual é aplicado à planta do pé a um ângulo de 90 graus, mediante a técnica da resposta sim-não ao toque do aparelho em 10 regiões do pé (primeiro, terceiro e quinto dígitos plantares; primeira, terceira e quinta cabeça dos metatarsos plantares; laterais esquerda e direita do meio plantar; calcâneo e dorso entre primeiro e segundo dedos) (CARVALHO, 2010). Vigo (2008) acrescenta ainda que a insensibilidade em distinguir o monofilamento SW em quatro pontos ou mais é indicativa de perda da sensação protetora. Na visão de Andrade, et. al (2010), o teste de monofilamento SW é realizado em quatro pontos, mais discorda da opinião de Pace (2008) em relação à quantidade quando afirma a realização do teste em apenas nove pontos na região plantar.

28 27 Alguns autores (Santos; Torres 2010) recomendam para avaliar a sensibilidade vibratória o uso do diapasão de 128 Hertz, que é um aparelho manual semiquantitativo que deve ser aplicado de forma perpendicular sobre a região óssea dorsal da falange distal do hálux. O teste é qualificado como positivo (sensibilidade vibratória preservada) quando, após três aplicações, o paciente responde corretamente a pelo menos duas indagações. Outro teste da sensibilidade é realizado pelo instrumento biotesômetro VPT, que é um dispositivo manual de custo elevado, sendo aplicado à polpa do hálux contendo um sensor que vibra a 100 Hertz ao entrar em contato com a pele, conectado a uma unidade-base por meio de um cordão elétrico e esta unidade possui uma escala que oscila com uma voltagem variando entre 0 e 50 volts (MARTIN, 2011). O padrão de vibração é considerado normal quando atinge uma voltagem menor que 25 volts e as voltagens com vibrações maiores ou iguais a cinqüenta volts indicam comprometimento neuropático (VIGO, 2008). Mediante avaliação clínica, a qual inclui a anamnese, exame físico acompanhado pelos testes de sensibilidade protetora, o enfermeiro tem a capacidade de diagnosticar os problemas existentes, planejar as ações e posteriormente traçar um plano de cuidado terapêutico para cada sujeito diabético de forma singular e holística (LOPES, 2006). Moreira; Sales (2009) reforçam que outro aspecto a se considerar na avaliação é a promoção do cuidado holístico, valorizando a subjetividade e humanescência do ser diabético, algo que transcende o conhecimento técnico-científico. O cuidado preventivo é a forma mais eficaz e simples de evitar uma complicação e futura amputação parcial ou total de um membro. Nesse sentido, o enfermeiro deve estar ciente do seu papel como educador, de forma a buscar ensinar o cuidado adequado com os pés, mostrando a importância do paciente na adesão do tratamento (CAIFA, 2011). Ensinado, o paciente passa a inspecionar diariamente seus pés com a ajuda da família a procura de alterações como bolhas, fissuras, ulcerações, outro cuidado importante é em relação à higiene dos pés, ou seja, deve-se lavá-los com água morna e sabão neutro secando entre os espaços interdigitais evitando, dessa forma, o aparecimento de fungos e micoses; como também hidratar os pés com óleo hidratante evitando o ressecamento, fissuras e rachaduras (LOPES, 2006).

29 28 Bona, et. al (2010) em concordância com a afirmativa de que o número substancial de amputações poderia ser prevenido com a realização de cuidados apropriados de saúde, destaca que com essas medidas a redução de amputações chegaria entre 44% e 85% dos casos, apenas realizando cuidados preventivos, efetivos, simples e de baixo custo. Para remoção de calos, deve-se usar a lixa de papel ou pedra pomes, nunca objetos pontiagudos e procurar sempre andar calçado evitando infecções e contaminação. O calçado adequado deve ser de couro ou material que possibilite bem estar e conforto, ventilação, com mínimo de costuras internas, facilitando a evaporação do suor; deve se evitar sapatos com bico fino, sandálias de tiras que possam apertar dificultando a circulação e formando pontos de fricção (HIROTA, 2008). As unhas devem ser cortadas retas, na horizontal, não muito rentes à pele, evitando infecções e encravamento. Também esse cliente deve ser orientado em relação ao uso de compressas ou bolsas de água morna na região afetada devido queimaduras e formação de bolhas (LOPES, 2006). Audi et al. (2011) ressalta a importância da inserção da família no processo educativo, ajudando na identificação dos fatores de risco, como também na formação de vínculo, melhorando o controle metabólico e a adesão do tratamento. Corrobora Carvalho; Carvalho; Martins (2010), quando ressaltam que a educação dos clientes portadores de pé diabéticos pode contribuir para a mudança de comportamentos e estilo de vida, possibilitando dessa forma a adoção de práticas de autocuidado voltadas para a prevenção e futuras complicações. Batista, et al. (2009) concorda que a educação dos pacientes com pé diabético em relação aos cuidados específicos, por exemplo, cuidado da pele e unhas, tem mostrado uma redução de complicações, como também implementação de políticas públicas de saúde que mostram a capacidade de reduzir o índice de amputação em membros inferiores e a morbidade. Além disso, a monitoração dos níveis glicêmicos, a adesão ao tratamento medicamentoso correto e a prática de atividade física, como a caminhada, ajuda no controle metabólico e diminui os riscos de doenças cardiovasculares (LAURINDO, 2009). Outro ponto a destacar, entre várias orientações citadas, diz respeito à alimentação, pois pacientes com deficiência energética apresentam um processo de cicatrização prejudicada e muito lento, avaliando o estado dietético em conjunto com as medidas corporais e resultados de exames laboratoriais, o enfermeiro em diálogo com a equipe profissional poderá traçar um plano individualizado (LOPES, 2006).

30 29 Para tanto, se faz necessário que os profissionais de saúde, em especial o enfermeiro, atuem neste contexto educativo, uma vez que as práticas educativas também contemplam a assistência, qualquer que seja o nível de atenção à saúde (COELHO, 2008). Dessa forma, através das orientações adequadas nos serviços de saúde, o cliente diabético poderá aumentar seu conhecimento e, conseqüentemente, melhorar sua qualidade de vida (MORAIS, et al., 2009). Enfim, todas essas orientações descritas acima são efetivas no cuidado com os pés, visando à prevenção e complicações com o pé diabético. Soma-se a isto a promoção ao autocuidado, o atendimento interdisciplinar, adesão ao tratamento e a educação em saúde (SANTOS, 2008). Nessa perspectiva, o enfermeiro tem papel fundamental enquanto profissional que atua na assistência e na educação de usuários e pacientes (TAVARES, et al., 2009).

31 30 5 DISCUSSÃO Analisamos publicações científicas de revisão integrativa que atenderam os critérios de inclusão. Na base de dados do Scielo localizaram-se 10 (dez) artigos correspondendo a (55%), na base de dados Lilacs 8 (oito) artigos (35%) e 2 (dois) no Bireme (10%), concomitantemente totalizando como amostra 25 (vinte e cinco) artigos para a revisão integrativa de literatura. Fizeram parte da pesquisa 5 (cinco) periódicos quantitativos de estudos: Revista Latino Americana Enfermagem, 3 (três) Revista Acta Paulista de Enfermagem 01 artigo (6,25%); Caderno Saúde Pública 04 artigos (15%); Revista Eletrônica de Enfermagem 04 artigo (7,25%); Ciência Saúde Coletiva 04 artigos (18,75%); Revista Brasileira de Enfermagem 04 artigo (6,25%); Revista Rene 03 artigos; REBEN 01 artigo (6,25%). O idioma que utilizado foram da linguagem portuguesa com 25 artigos que correspondem a 100% dos artigos publicados. Quadro 1 Distribuição das publicações sobre a Atuação do enfermeiro na prevenção do pé diabético nas Estratégias de Saúde da Família, segundo autores, título do artigo, bases de dados, resultados e ano de publicação. 1 2 AUTOR (ES) Santos, al et Moraes, et al TITULO DO ARTIGO Pé diabético: condutas do enfermeiro. O cuidado de enfermagem ao portador do pé diabético: revisão integrativa da literatura. BASE DADOS Scielo Scielo PERIODICO Revista Enfermagem Contemporânea Cadernos de Graduação - Ciências Biológicas e da Saúde. ANO RESULTADOS No estudo evidencia que a prevenção do pé diabético é precária e, muitas vezes, ineficaz porque o enfermeiro, não age da forma correta para prevenir as complicações e educar o paciente. Nesse estudo demonstra a preocupação dos enfermeiros na prevenção do pé diabético e promoção da saúde.