Doenças Exantemáticas. Filipa Martins Prata Unidade de Infecciologia Departamento da Criança e da Família - HSM

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1 Doenças Exantemáticas Filipa Martins Prata Unidade de Infecciologia Departamento da Criança e da Família - HSM

2 Doenças exantemáticas Doenças agudas infecciosas, cujas manifestações cutâneas são essenciais para o seu diagnóstico Exantema (erupção generalizada) resulta de reacção imunológica nos vasos sanguíneos da pele, desencadeada pelos agentes etiológicos

3 Tipo de lesões cutâneas Mácula Pápula Nódulo Vesícula Pústula Crosta

4 Tipo de lesões cutâneas Petéquia Sufusão Equimose

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6 Doenças exantemáticas Muitas situações não infecciosas exantema reacções urticariformes

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8 Algumas doenças infecciosas podem cursar com exantema embora este não faça parte do seu quadro clínico habitual

9 Algumas doenças infecciosas podem cursar com exantema embora este não faça parte do seu quadro clínico habitual Vírus Epstein-Barr

10 Doenças exantemáticas Diagnóstico diferencial : História anterior doenças infecciosas e imunizações Inquérito epidemiológico Tipo do período prodrómico Características do exantema Presença de sinais patognomónicos ou característicos Dados laboratoriais

11 Doenças exantemáticas Classificação de acordo com as características morfológicas do exantema Exantema eritematoso máculo-papular ou punctiforme (morbiliforme, rubeoliforme, escarlatiniforme) Escarlatina - Eritema infeccioso Sarampo - Rickettsioses Rubéola - Infecções por enterovírus Exantema súbito

12 Doenças exantemáticas Classificação de acordo com as características morfológicas do exantema Exantema pápulo-vesicular Varicela-Zoster Impétigo Varíola Herpes Simplex Doença boca-mão-pé

13 Escarlatina Agente Streptococcus -hemoliticus do grupo A de Lancefield (toxina eritrogénica) Epidemiologia Associada habitualmente à faringo-amigdalite estreptocócica Infecção universal Contágio por via respiratória Mais frequente nos meses frios Rara abaixo dos 3 anos

14 Escarlatina Período de incubação: 2 a 4 dias Início brusco: febre alta, vómitos, dor de garganta, cefaleias, calafrios, mal-estar geral, dores abdominais, prostração Amígdalas hiperemiadas, hipertrofiadas, exsudado purulento; faringe edemaciada, vermelha; petéquias úvula e véu do paladar Adenopatias cervicais anteriores aumentadas e dolorosas

15 Língua de Framboesa - inicialmente espessada, tumefacta, com secreções brancas (saburrosa), bordos e ponta congestionados, posteriormente vermelha, brilhante, papilas hipertrofiadas Face vermelha, sem exantema; palidez circumoral

16 Escarlatina Exantema 12 a 72 horas após início dos sintomas Maculo-papular, coalescente, eritematoso, áspero ao tacto Início nas pregas, onde é mais intenso (pescoço, virilhas, axilas) Áreas de hiperpigmentação, por vezes com petéquias nas pregas da região do sangradouro (Sinal de Pastia)

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21 Descamação com início entre o 3º e 7º dia ; em farrapos, em luva

22 Escarlatina Diagnóstico Tríade: febre + dor de garganta (amigdalite exsudativa) + erupção eritematosa punctiforme Isolamento agente, testes rápidos de detecção de antigénios no exsudado faríngeo, subida do TASO, anticorpos anti-dna-se B Leucocitose com neutrofilia, eosinofilia, PCR alta D.D. difícil entre infectado / portador / infecção viral

23 Escarlatina Aguardar até 9 dias pela confirmação NÃO aumenta risco de complicações

24 Tratamento: Escarlatina Penicilina G benzatínica IM U < 15 Kg U > 15 KG Amoxicilina 50 mg/kg/d de 12/12 horas, 10 dias Alergia penicilina Eritromicina mg/kg/d 8/8 h, 10 dias Azitromicina 20mg/Kg/dia, 3 dias

25 Isolamento até 48 horas de terapêutica correcta estreptococo erradicado da orofaringe

26 Escarlatina Indicação para cultura e ulterior tratamento nos contactos : sintomáticos c/ história de FR ou GNA c/ contacto intra-familiar com FR ou GNA c/ história intra-familiar de faringite estreptocócica recorrente quando há um surto epidémico

27 Escarlatina Complicações Precoces Tardias Adenite cervical supurada Sinusite, otite média, mastoidite Abcessos Febre Reumática (FR) Glomerulonefrite aguda (GNA)

28 SARAMPO

29 Sarampo Agente etiológico paramixovírus Período de incubação 15 dias Importante causa de mortalidade em países em vias de desenvolvimento Diminuição drástica da doença devido à introdução da vacina em 1968 no PNV Período prodrómico 3 a 4 dias com febre alta mantida, catarro respiratório intenso, conjuntivite, ar doente

30 Sarampo Manchas de Koplik patognomónicas, ponteado branco nacarado sobre fundo eritematoso na mucosa jugal. Surge entre o 3º e 4º dia e desaparece em 24 a 48 horas

31 Exantema do Sarampo Máculo-papular com início na região retroauricular e linha de inserção do cabelo Atinge de forma confluente toda a superfície corporal em 3 dias (distribuição céfalo-caudal) Desaparecimento pela ordem de aparecimento 5º-6º dia Descamação furfurácea, poupa mãos e pés

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33 Diagnóstico clínico leucopénia e neutropénia isolamento de vírus serologia Tratamento sintomático

34 Prevenção vacina isolamento até 4º dia de exantema

35 Objectivo da OMS eliminar o sarampo da Europa em 2010?!

36 Surto de 259 casos de sarampo na Áustria, Alemanha e Noruega num grupo de estudantes não vacinados. Taxa de vacinação ± 50%

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38 RUBÉOLA

39 Rubéola Agente etiológico Togavírus Período de incubação 15 dias da doença - introdução da vacina em 1968 no PNV Período prodrómico discreto e raro na criança febrícula, catarro respiratório, mal-estar, artralgias (1 a 5 dias) Sinais característicos linfadenopatias suboccipitais, retroauriculares, cervicais posteriores

40 Exantema da Rubéola Máculo-papular com início na face Não coalescente Distribuição céfalo-caudal rápida (24-48h) Fugaz Desaparecimento pelo 3º dia Sem descamação

41 Rubéola Complicações Muito raras artrite e púrpura trombocitopénica Infecção da mulher no 1º trimestre de gravidez risco de embriofetopatia Cardiopatia (persistência canal arterial, estenose artéria pulmonar) Catarata, surdez, microcefalia, atraso psico-motor Com a vacina aos 15 M e A casos de rubéola congénita

42 Eritema infeccioso (5ª doença)

43 Eritema infeccioso ( 5ª doença ) Agente Parvovirus B19 Epidemiologia Distribuição universal, único hospedeiro homem Mais frequente - Inverno e Primavera Pico de incidência entre 5 e 14 anos Na criança não tem período prodrómico, nem febre Contagiosidade prolongada nos imunodeprimidos Transmissão? Via respiratória, transplacentária, sanguínea

44 Eritema infeccioso Clínica Período de incubação 4 a 14 dias (até 20 dias) Infecções sub-clínicas, sobretudo em crianças Febre, cefaleias, arrepios, mialgias, mal-estar (2 3 dias) Exantema 1ª fase maculo-papular de cor vermelha acentuada na região malar poupando a zona peri-bucal face esbofeteada

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46 2ª fase (1 4 d dp) exantema eritematoso tronco, face de extensão dos membros; maculo-pápulas com palidez central (7 a 10 dias), aspecto rendilhado de contornos irregulares, cor-de-rosa 3ª fase recrudescência com factores externos, durante semanas (exercício, exposição ao sol, calor, frio)

47 Eritema infeccioso Complicações Queixas articulares (artralgia, artrite), raras na criança - joelhos, tornozelos, interfalângicas proximais Crises aplásticas reversíveis, em portadores de anemia hemolítica crónica (p. ex. drepanocitose) Anemia crónica em imunodeficientes Grávida hidrops foetalis e morte fetal Diagnóstico Clínico Laboratorial isolamento do vírus, serologia, PCR

48 Eritema infeccioso Tratamento Sintomático; transfusões; IGIV Prevenção As crianças com eritema não são contagiosas (contagiosidade desaparece na altura da erupção) não necessitam de isolamento Doentes com crises aplásticas e imunodeprimidos altamente contagiosos isolamento

49 Exantema súbito

50 Exantema súbito (Roséola infantil, febre dos 3 dias, 6ª doença) Agente Vírus herpes humano tipo 6 Epidemiologia Ocorre ao longo do ano, mais frequente na Primavera e Verão Crianças idade < 3 anos; mais frequente (95% casos) 6-24 meses Transmissão? Período de maior contagiosidade? Vírus persistente possibilidade reactivação em imunocomprometidos Período de incubação 5-15 dias

51 Exantema súbito Manifestações clínicas da infecção por VHH6 Inicio súbito com febre alta (39,5-40ºC) Criança activa, brinca, não parece estar gravemente doente Febre contínua, persiste por 3 a 4 dias e desaparece Após desaparecimento da febre aparece exantema manchas planas, eritematosas no tronco pescoço, membros superiores, pouco ou nada afectando face ou membros inferiores exantema desaparece ao fim de 1 a 2 dias

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54 Exantema súbito Diagnóstico Clínica característica Laboratorial período febril leucocitose, neutrofilia, 2º d leucopénia, neutropénia absoluta, linfocitose relativa Quadro clínico semelhante causado por outros vírus Complicações Convulsões febris Tratamento Sintomático

55 Febre escaro-nodular

56 Febre escaro-nodular Agente etiológico Rickettsia conori Período de incubação de 1 semana Reservatório - carraça do cão Doença típica dos meses quentes nos países mediterrâneos Período prodrómico 4 a 5 dias (S. Gripal) com febre alta, cefaleias, mialgias e prostração

57 Febre escaro-nodular Exantema máculo-papular e nodular, início nos membros, não poupa palma das mãos nem planta dos pés Diagnóstico local de inoculação onde a carraça se alojou dá origem a uma pequena zona de necrose (tâche noir) -lesão arredondada, 1 cm de diâmetro cor castanha/negra habitualmente no couro cabeludo, região retroauricular, inguinal ou nadegueira

58 Febre escaro-nodular Tratamento Doxiciclina Azitromicina

59 Tipo de período prodrómico

60 Características do Exantema

61 Sinais característicos

62 Adenovírus exantema eritematoso que desaparece à pressão, máculo-papular, generalizado associado a faringite, conjuntivite não purulenta. Adenopatia préauricular Enterovírus exantema máculo-papular, inespecífico, com distribuição e duração variáveis. Diagnóstico de presunção, definitivo só por isolamento do vírus ou titulação crescente de anticorpos.

63 Atenção ao diagnóstico de virose perante uma criança com febre e exantema máculo-papular!

64 Doença Meningococica

65 Doença de Kawasaki S. Linfomucocutânea Vasculite aguda artérias musculares pequeno/médio calibre Sem agente etiológico comprovado Mais frequente em crianças menores que 5 anos (6M 5 A) pico entre os 9 e os 11 meses Discreto predomínio sexo masculino Mais frequente nos meses de Inverno e Primavera

66 Doença de Kawasaki Diagnóstico baseia-se: Febre alta com mais de 5 dias de evolução de duração e sem foco infeccioso reconhecido Conjuntivite bilateral, bulbar, não supurativa (90%) Alteração dos lábios e boca (70%): fissuras labiais, língua vermelha, hiperémia da orofaringe

67 Doença de Kawasaki Diagnóstico baseia-se: Alteração das extremidades: edema duro do dorso das mãos e dos pés(67%), eritema palmar e plantar (80%), descamação dos dedos no fim da primeira semana de doença

68 D. Kawasaki Diagnóstico baseia-se: Exantema polimorfo eritematoso do tronco, pode ser + acentuado no períneo (90%) (morbiliforme, maculo-papular ou escarlatiniforme) Adenopatias cervicais não supuradas de diâmetro > 1,5 cm, unilaterais Outras alterações: Uretrite com piúria Artralgias, artrite Meningite asséptica, hydropsis da vesícula Surdez neurossensorial

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70 Doença de Kawasaki Diagnóstico laboratorial Aumento das proteínas de fase aguda Neutrofilia Aumento da VS Trombocitose no final da 2ª semana Anemia + neutrofilia + hipoalbuminémia pior resposta à terapêutica Vasculite mais grave + febre mais prolongada + maior resposta inflamatória maior probabilidade de aneurismas

71 Doença de Kawasaki Causa mais frequente de doença cardíaca adquirida em países desenvolvidos - aneurismas das coronárias 20 a 40% dos doentes não tratados - anomalias cardíacas 50% regridem ao fim de 5 anos e ligeiras dentro de 2 anos Aneurismas gigantes trombose das coronárias e enfarte do miocárdio Mortalidade de 3,7%

72 Doença de Kawasaki - Tratamento Imunoglobulina - 2g/kg em única infusão em horas Ácido acetilsalicílico (AAS) mg/kg/d de 6/6 horas ECG e ecocardiograma AAS 2-5 mg/kg/d quando parar febre, mínimo 6 sem. Repete Ecocardiograma às 2 e 6 semanas Sem aneurismas suspende AAS ás 6 sem. Com aneurismas < 8 mm mantém AAS Repete ECO 6/6 meses Com aneurismas > 8 mm mantém AAS, Warfarina? Repete ECO 6/6 meses

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74 Varicela-zoster Infecção primária pelo vírus da Varicela-zoster (VVZ) (vírus Herpes) O vírus persiste no organismo de forma latente e a sua reactivação origina o herpes zoster A varicela pode ocorrer todo o ano Mais frequente entre os 2-8 anos

75 Varicela-zoster Transmissão por via aérea e por contacto directo. Período de transmissão 1 a 2 dias antes de surgir o exantema até que as lesões estejam todas em fase de crosta e não surjam novas vesículas (9 dias) Período de incubação: dias (10-21 dias) Zoster predomina no idoso e imunodeprimido pode ocorrer em crianças. Contágio exige contacto directo com o doente

76 Varicela Exantema cujas lesões evoluem rapidamente de máculas pápulas vesículas pústulas crostas Vesícula ocupa quase toda a área da lesão halo eritematoso muito reduzido Distribuição centrípeta Lesões em diferentes fases na mesma área com envolvimento do couro cabeludo e das mucosas

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82 Varicela Na criança evolução é geralmente benigna, o exantema inicia a doença e a febre é baixa ou ausente, prurido varia de intenso a inexistente Grande nº de lesões Febre alta Mal-estar geral 2 os casos intrafamiliares Adolescentes Adultos Anorexia Maior risco complicações

83 Complicações da Varicela Infecção da pele e tecidos moles Celulite, Piodermite Impétigo S. Pele escaldada

84 Complicações da Varicela Neurológicas Cerebelite (ataxia cerebelosa transitória) Encefalite, Encefalopatia do sind. Reye,... Hematológicas Trombocitopenia Varicela hemorrágica

85 Complicações raras da Varicela Pneumonia Fasceíte necrosante Fetopatia

86 Zoster na Criança Primo-infecção gestacional ou precoce Zoster mais cedo Na criança a dor é mais ligeira (?) Nevralgia pós herpética rara Risco disseminação no imunodeprimido Zoster oftálmico risco de envolvimento do nariz e do SNC

87 Prevenção da Varicela Gamaglobulina logo após o contacto Antivírico (aciclovir) Vacina pré e pós contacto Isolamento aéreo e de contacto

88 Prevenção da Varicela Aciclovir Prevenir manifestação da doença sem interferir com imunidade 7 11 dias após contacto Interesse se VZIG não disponível ou contacto conhecido > 4 dias

89 Prevenção da Varicela Aciclovir Eficácia não demonstrada no imunocomprometido Alguns estudos em familiares saudáveis de imunocomprometidos Indicação não aprovada

90 Prevenção da Varicela Gamaglobulina hiperimune RN de mãe com varicela no período perinatal Prematuro (< 28 sem. ou < 1 kg; > 28 sem. com mãe não imune) Grávida Imunocomprometido (familiar de imunocomprometido) 1 ml/kg, toma única, até 96 h após exposição

91 Vacina da Varicela Vírus vivo atenuado (estirpe Oka) Infecção persistente Risco de transmissibilidade Não pode ser administrada a: imunocomprometidos grávidas menores de 1 ano Terapêutica com salicilatos (até 6 semanas após vacinação)

92 Vacina da Varicela - Eficácia Prevenção da varicela 71 a 90% Prevenção da varicela moderada/grave 95 a 100% (A gravidade e as complicações não se relacionam com nº de lesões) Eficácia inferior quando a criança: Vacinada com VASPR há menos de um mês Idade < 14 meses aquando da 1ª dose de vacina Utilização concomitante de corticóides sistémicos

93 Vacina contra a varicela Adolescentes e adultos susceptíveis Crianças de risco: medicação crónica com salicilatos, corticóides Dermatoses extensas Pré transplante de orgão sólido Contactos de doentes com imunossupressão grave (isolamento se rash vacinal) Pós exposição (nas 1as 72 horas)

94 Vacina contra a varicela Esquema de administração Criança 1ª dose aos 15 meses reforço aos 4 6 anos Adolescentes e adultos 1ª dose + reforço após 4 a 8 sem. Serologia pré-vacina só em casos duvidosos Podem ser administradas com outras vacinas do PNV (1 mês de intervalo com a VASPR)

95 Terapêutica Antivírica da Varicela

96 Terapêutica da Varicela Aciclovir no doente previamente saudável? Efeito moderado Necessidade de iniciar no 1º dia de doença Redução da incidência de complicações não demonstrada

97 Varicela Promover a prevenção da sobre-infecção cutânea Tratar precocemente o imunodeprimido e as complicações Evitar AAS e outros AINE Isolamento até às lesões estarem todas em crosta

98 Tratamento Crianças saudáveis - Terapêutica sintomática Risco de varicela moderada ou grave - Susceptíveis com mais de 12 anos - Doença pulmonar ou cutânea, crónica - Tratamento prolongado com AAS ou corticóides - Casos secundários no domicílio, graves desde o início do quadro Aciclovir per os Doentes imunodeprimidos, manif. Graves no imunocompetente Aciclovir intravenoso

99 Tratamento sintomático Banho diário em água tépida Ao limpar ter o cuidade de não esfregar para não romper as vesículas Cortar as unhas rentes Como antipirético apenas usar paracetamol Anti-inflamatórios não esteróides (ac. acetilsalicilico) contra-indicados Antipruriginoso ( Atarax ) Em caso de febre alta, tosse produtiva, vesículas região ocular, alterações do comportamento, cefaleias contactar médico

100 Doença boca-mão-pé Agente etiológico enterovírus Coxsackievírus Grupo A16 Período de incubação 2 a 6 dias Muito contagiosa Pico de incidência no Verão e início do Outono

101 Doença boca-mão-pé Período prodrómico discreto com febrícula, malestar, odinofagia e anorexia 1 a 2 dias depois surgem lesões orais e cutâneas

102 Doença boca-mão-pé Úlceras amareladas com halo eritematoso, vesículas na mucosa labial e oral, gengivas, língua, palato mole, úvula e pilares anteriores Enantema moderadamente doloroso Máculas na superfície palmar e plantar e nas zonas interdigitais Por vezes existe envolvimento da região glútea Evoluem rapidamente para pequenas vesículas com base eritematosa

103 Doença boca-mão-pé

104 Gengivoestomatite herpética Vírus Herpes Simplex tipo 1 forma mais comum de infecção primária na criança 10 meses e 3 anos Vesículas nos lábios, gengivas, língua, palato que evoluem para úlceras extensas, sangrantes e muito dolorosas Febre alta, aspecto doente

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106 Gengivoestomatite herpética 2 semanas de evolução Comer e beber torna-se bastante doloroso pelo que a criança perde habitualmente peso podendo mesmo desidratar-se Tratamento sintomático, Aciclovir casos graves, Vitamina B Explicar aos pais que é uma situação prolongada que não se faz tratamento específico Oferecer bastantes líquidos, dieta liquida ou mole, morna ou fria, sem condimentos nem citrinos

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108 Herpes Labial

109 Casos Clínicos

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132 Dúvidas? Obrigado