Diretrizes Assistenciais. Gengivoestomatite Herpética Em Crianças.

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1 Diretrizes Assistenciais Gengivoestomatite Herpética Em Crianças. Versão eletrônica atualizada em ago/2012

2 GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA EM CRIANÇAS GRUPO DE PROTOCOLOS DE PEDIATRIA PARA UNIDADES DE ATENDIMENTO DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL HOSPITAL ALBERT EINSTEIN PRONTO Relatora: Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Versão Eletrônica: 01/07/2012; versão 1.0 Grupo de Portocolos de Pediatria para Unidades de Pronto Atendimento: Flavio Rocha Brito Marques, Elda Maria Stafuzza Goncalves Pires, Cristina Quagio Grassioto, Ariel Levy, Edwin Adolfo Silva Tito Cenário Clínico A gengivoestomatite é a manifestação mais comum da primo infecção pelo vírus herpes simplex (HSV) na infância, ocorrendo em 13 a 30% das crianças infectadas. É caracterizada por lesões ulcerativas da gengiva e mucosa oral, e com frequencia é acompanhada de vesículas periorais. O HSV tipo 1 é o agente mais comum na gengivoestomatite herpética. Ela ocorre tipicamente em crianças de 6 meses a 5 anos de idade, mas pode acometer crianças maiores de 5 anos e adolescentes. Não tem uma distribuição sazonal, podendo ocorrer em qualquer época do ano. A transmissão do HSV-1 ocorre através do contato direto com lesões ou saliva infectada de indivíduos sintomáticos ou assintomáticos, com primo infecção ou infecção recorrente pelo HSV. O período de incubação é de 2 dias a 2 semanas (média de 4 dias), e a transmissibilidade é de pelo menos 1 semana, podendo ocorrer reativações assintomáticas mas com possível transmissão do HSV-1. Objetivos Otimizar o manejo de pacientes com gengivoestomatite herpética. População alvo Pacientes com até 16 anos de idade com sinais e sintomas sugestivos de gengivoestomatite. População excluída

3 Pacientes com imunodeficiência e/ou em tratamento com imunossupressor. Considerações para o diagnóstico A gengivoestomatite habitualmente apresenta um período prodrômico com duração de até 4 dias, que pode incluir febre, anorexia, irritabilidade, mal estar, sonolência e cafaléia. O enatema começa com o acometimento da gengiva marginal que se torna vermelha, edemaciada, sangra facilmente e com agrupamentos de vesículas. As vesículas se tornam amarelas após a ruptura e são rodeadas por um halo vermelho. Elas coalescem e formam úlcaras grandes e dolorosas na mucosa oral e tecido perioral. Elas sangram facilmente e podem apresentar uma crosta enegracida. As lesões tipicamente envolvem a mucosa oral, língua, gengiva, palato duro e faringe. Os lábios e pele perioral são acometidos em 2/3 dos casos. Tem uma duração de 7 dias em casos leves, e 14 a 21 dias nos casos mais graves. Os sintomas associados mais comuns são mal hálito, recusa alimentar, anorexia, febre, artralgia, cefaléia e linfadenopatia submandibular e cervical. A recusa alimentar pode causar desidratação, complicação mais frequente da doença. Outras complicações são a queratite herpética por autoinoculação, infecção secundária bacteriana (por Streptococcus pyogenes, Kingela kingae), esofagite, epiglotite ou pneumonite (em imunodeprimidos), eczema herpético em crianças com dermatite atópica, e adesão labial. O diagnóstico é clínico, baseado nos sinais e sintomas da criança. Nos casos onde é necessária a confirmação etiológica da doença, pode ser realizada a cultura viral, sorologia, PCR ou immunofluorescência. O diagnóstico diferencial pode ser realizado clinicamente, segundo os critérios da Tabela 1: Doença Agente Quadro clínico Herpangina Vírus Coxsackie grupo A verão e outono. Síndrome mão pé boca Vírus Coxsackie grupo A e B Lesões dolorosas na faringe posterior, que não sangram. Ocorre principalmente no As lesões em extremidades são bilaterais. Ocorre na primavera e verão. Candidíase oral Candida Placas brancas na mucosa oral, língua, palato e orofaringe. Acomete lactentes, e crianças em uso de antibiótico ou corticóide inalado. Úlcera aftóide Stevens-Johnson Úlceras localizadas, em base acinzentada, não precedidas por vesículas, e sem lesões em lábios ou periorais. Pródromo de ma; estar e febre, seguido de

4 máculas e pápulas eritematosas ou purpúricas, que progridem para lesões necróticas. Doença de Behcet Aftas orais recorrentes e manifestações sistêmicas (aftas genitais, acometimento de olhos, pele, TGI, SNC, doença vascular, artrites). TGI: Trato gastrointestinal, SNC: Sistema nervoso central Recomendações para o tratamento A duração média dos sintomas é de 4 dias de febre (0-8 dias), 12 dias de lesões orais e extraorais (7-18), 9 dias de recusa alimentar (4-17) e 6 dias de sialorréia (0-13). As orientações gerais incluem: Estimular a ingesta de líquidos, para evitar a desidratação. Utilização de analgésicos e antitérmicos (dipirona, paracetamol). A terapêutica tópica recomendada inclue: Creme de barreira deve ser aplicado nos lábios (manteiga de cacau). Não há uma padronização ou evidência científica que indique o uso de anestésicos orais. Agentes antivirais tópicos não são recomendados. Aciclovir oral: Pode ser considerado para crianças com até 96hs de sintomas que apresentam dor importante ou que não estejam conseguindo ingerir líquidos. A dose recomendada é de 15mg/kg, 5 vezes ao dia (máximo de 200 mg/ dose), por 5 a 7 dias. Estudos com pequeno grupo de pacientes evidenciaram uma significativa redução dos sintomas quando comparado com o placebo: o Diminuição da duração das lesões (média de 4 versus 10 dias) o Precoce desaparecimento da febre (média de 1 versus 3 dias) o Precoce resolução das lesões periorais (0 versus 5,5 dias) o Diminuição da recusa alimentar (4 versus 7 dias) o Diminuição da replicação viral (1 versus 5 dias) Uso de antibióticos: Não são recomendados de rotina.

5 Amoxicilina pode ser utilizada se houver infecção secundária bacteriana, por 7 a 10 dias. Indicaçoes de internação/ acionamento da retaguarda Inabilidade de manter hidratação Paciente imunodeprimido Eczema herpeticum Encefalite, epiglotite ou pneumonite herpética Bibliografia 1. Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study. BJM 1997; 314: Keels MA. Herpetic gingivostomatitis in young children. Jan Nasser M, Fedorowicz Z, Khoshnevisan MH, Shahiri TM. Acyclovir for treating primary herpetic gingivostomatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 01, Art. No. CD DOI: / CD pub4 4. Phillips B. Towards evidence based medicine for paediatricians. Arch Dis Child 2009; 94: Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico, frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento.

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