BRINQUEDO TERAPÊUTICO INSTRUCIONAL COMO ESTRATÉGIA PARA REDUZIR ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS DURANTE O PROCEDIMENTO DE PUNÇÃO VENOSA

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1 BRINQUEDO TERAPÊUTICO INSTRUCIONAL COMO ESTRATÉGIA PARA REDUZIR ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS DURANTE O PROCEDIMENTO DE PUNÇÃO VENOSA Maria Naiane Rolim Nascimento 1 Izabel Cristina Santiago Lemos 2 Joseph Dimas de Oliveira 3 Emiliana Bezerra Gomes 4 Kelly Vanessa Leite da Silva 5 Prycilla Karen Sousa da Silva 6 RESUMO: O Brinquedo Terapêutico Instrucional (BTI) pode representar uma intervenção eficaz para lidar com os efeitos negativos da hospitalização e da ansiedade decorrente da realização de procedimentos hospitalares. O estudo teve como objetivo comparar as reações manifestadas pela criança frente ao preparo para punção venosa antes e após o uso do BTI. A pesquisa é analítica, exploratória e de abordagem quantitativa. Para análise dos dados foi utilizado o teste de McNemar. A amostra consistiu de 21 crianças hospitalizadas, pré-escolares e escolares, a coleta deu-se em unidade de internação pediátrica do Crato, CE. Após o uso do BTI, observou-se uma redução na frequência de variáveis comportamentais que indicam menor adaptação ao procedimento, tais como: Solicita a presença Materna; Evita olhar para o Profissional; Cerra os olhos e Solicita Interrupção do Procedimento. A realização das sessões também potencializou a frequência de comportamentos associados a uma melhor aceitação ao preparo ou realização da punção venosa, com significância para: Observa o profissional; Sorri; Colabora Espontaneamente e Postura Relaxada. Assim, os dados apresentados reforçam a eficácia do BTI, sendo necessário, para sua aplicação sistematizada, articular ações que visem uma maior sensibilização dos órgãos gestores, com vista a tornar a assistência pediátrica mais holística e humanizada. Palavras-Chave: criança hospitalizada; enfermagem pediátrica; jogos e brincadeiras INTRODUÇÃO Geralmente, as crianças hospitalizadas estão submetidas a diversos procedimentos dolorosos, sem compreender, ao certo, como esses serão executados, qual a sua finalidade e por qual razão precisam vivenciá-los, o que culmina em diversas alterações no comportamento, no humor e, muitas vezes, na autoimagem da criança (MOREIRA; DUPAS, 2003). Nesse contexto, o Brinquedo Terapêutico (BT), que pode ser definido como uma brincadeira estruturada, que segue os princípios préestabelecidos da ludoterapia, emerge como uma proposta eficaz para reduzir os efeitos adversos da hospitalização infantil. Dessa forma, têm-se diferentes tipos de BT, são eles: o capacitador; o dramático e o instrucional (GIACOMELLO; MELO, 2011). Com 1 Acadêmica de Enfermagem e voluntária do Projeto de Extensão Brincar, Brincadeira e Brinquedo Terapêutico / Universidade Regional do Cariri (URCA) /Crato/naianerolim@hotmail.com. 2 Enfermeira, Mestranda em Bioprospecção Molecular/Universidade Regional do Cariri (URCA)/ Crato/ izabel_santiago@hotmail.com. 3 Enfermeiro, Mestre em Cuidados Clínicos em Saúde (UECE)/ Universidade Regional do Cariri (URCA)/Crato/ josephdimas@uol.com.br. 4 Enfermeira, Mestre em Cuidados Clínicos em Saúde (UECE)/ Universidade Regional do Cariri (URCA)/ Crato/ emiliana.bg@hotmail.com 5 Enfermeira, Mestre em Cuidados Clínicos em Saúde (UECE)/ Universidade Regional do Cariri (URCA)/Crato/ kelyvanessa@hotmail.com. 6 Acadêmica de Enfermagem e voluntária do Projeto de Extensão Brincar, Brincadeira e Brinquedo Terapêutico / Universidade Regional do Cariri (URCA) /Crato/ prycylla_karen36@hotmail.com.

2 respeito ao brinquedo terapêutico instrucional (BTI), pode-se dizer que é o mais comumente mencionado na literatura nacional e tem como objetivo preparar a criança para procedimentos a que ela será submetida, auxiliando, assim, na sua compreensão e cooperação com a equipe de saúde. A criança pode ser preparada para procedimentos tais como: coleta de sangue; nebulização; curativo; sondagem vesical; inserção de drenos e cirurgias. O uso do BTI é especialmente indicado quando a criança recusa-se a realizar o procedimento, demonstrando notável ansiedade e tensão (MEDEIROS, et al, 2009). Nesse âmbito, a punção venosa destaca-se como o procedimento a que as crianças em processo de internamento são submetidas com mais frequência, seja para coleta de exames ou para administração de medicamentos. Inclusive, por essa razão, foi elaborado o protocolo de punção venosa para pré-escolares com o BTI. Atualmente, esse é o único protocolo em português para aplicação do BTI em procedimentos de punção venosa (MARTINS, et al, 2001). Esse estudo, portanto, teve por objetivo comparar as reações comportamentais manifestadas pela criança frente ao preparo para punção venosa antes e após o uso do BTI, de forma a replicar ou refutar resultados provenientes de pesquisas anteriores, na medida em que englobam pré-escolares e também escolares (que em outros estudos não foram contemplados). MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa analítica exploratória de abordagem quantitativa, sendo realizada em Hospital localizado na cidade do Crato, no estado do Ceará, durante os meses de outubro de 2011 a setembro de A população da pesquisa consistiu de crianças hospitalizadas e teve como amostra pré-escolares (3 a 6 anos) e escolares (7 a 12 anos). Os critérios para inclusão foram: crianças hospitalizadas; submetidas ao procedimento de punção venosa periférica e que apresentassem alterações comportamentais. Os critérios de exclusão foram: crianças impossibilitadas de manipular os objetos durante a sessão de BTI, sob efeito de anestésicos, durante o período de pós-operatório imediato e que apresentassem desorientação alopsiquíca. Os sujeitos da pesquisa foram contatados na própria unidade de internação pediátrica. A amostra final consistiu em 21 crianças. No primeiro momento, foram coletados dados junto ao prontuário, caracterizando a criança. Depois, foi indagado dos profissionais responsáveis pela administração dos medicamentos, quais eram as crianças que apresentavam nítida ansiedade, medo ou tensão, diante do procedimento de punção venosa periférica. Após visita ao leito da criança, ela era selecionada como possível sujeito da pesquisa. Posteriormente, no segundo momento, a criança foi observada durante a realização da punção venosa periférica ou durante a infusão medicamentosa por via intravenosa (IV). Foram, então, registradas em formulários as reações e os comportamentos esboçados. Após o término do procedimento, foi realizada uma sessão de BTI (MARTINS, et al, 2001). No terceiro momento, foi desenvolvida uma nova sessão de BTI, antes da realização do procedimento de punção venosa periférica, troca ou manuseio do acesso. A criança, então, foi observada novamente e o registro feito por meio de um formulário, que foi utilizado, inclusive, em momento anterior, quando se observou o comportamento da criança sem o uso do BTI. Nesse formulário, além de dados que identificam a criança, contém palavras em forma de "check-list", onde constam os critérios a serem observados antes e após a sessão com BTI (RIBEIRO, 1998). Utilizou-se ainda o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), e para análise dos dados foi empregado uma técnica estatística não-paramétrica descritiva e de inferencial: o teste de McNemar. Foi ainda fornecido e apresentado previamente, em duas vias, o Termo de

3 Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), a ser assinado pelo responsável da criança e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE), a ser assinado pela criança, sujeito da pesquisa. Além destes, foi utilizado o Termo de Fiel Depositário pelo fato de que os prontuários foram manuseados, RESULTADOS E DISCUSSÕES Após o desenvolvimento das duas sessões de BTI, observou-se uma redução significativa de comportamentos que demonstram menor aceitação ao procedimento de punção venosa (Tabela 1). Tabela 1 - Comportamentos de crianças que evidenciam menor aceitação e adaptação ao procedimento antes e após o brinquedo terapêutico (n=21). Crato, 2012 Comportamento Antes do BTI Depois do BTI Teste de McNemar N % N % Solicita Presença Materna 17 81, ,0 0,000 Evita olhar para o profissional 18 85,7 01 4,8 0,000 Aperta os lábios 14 66, ,0 0,001 Grito 12 57, ,0 0,004 Solicita Interrupção do 09 42, ,3 0,016 Procedimento Comportamento Protetor 10 47, ,0 0,031 Tensão Muscular 19 90, ,7 0,031 Choro 16 72, ,4 0,031 Postura retraída 18 85, ,9 0,055 Cerra os olhos 16 76, ,4 0,055 Soluço 06 28,6 2 9,5 0,063 Franze a Testa 19 90, ,4 0,063 Suspiro 05 23,8 02 9,5 0,125 Colabora passivamente 10 47, ,1 0,193 Permanece calado 07 33, ,3 0,313 Comportamento regressivo 03 14,3 02 0,5 0,375 Postura indiferente 02 9,5 01 4,8 0,375 BTI = Brinquedo Terapêutico Instrucional *Teste de McNemar Teste de Rejeição da hipótese de Nulidade (a<0,05) Concomitantemente a isso, notou-se uma otimização dos comportamentos que indicam uma melhor adaptação frente ao referido procedimento por parte dos pré-escolares e dos escolares selecionados para o estudo (Tabela 2).

4 Tabela 2 - Comportamentos de crianças que evidenciam maior aceitação e adaptação ao procedimento antes e após o brinquedo terapêutico (n=21). Crato, 2012 Comportamento Antes do BTI Depois do BTI Teste de McNemar N % N % Observa o Profissional 03 14, ,5 0,000 Sorri 02 9, ,9 0,008 Colabora Espontaneamente 01 4, ,1 0,018 Postura Relaxada 02 9, ,1 0,031 Verbaliza seus sentimentos 02 9, ,0 0,250 Verbaliza suas dúvidas 05 23, ,8 --- Brinca (ausente) % % --- BTI = Brinquedo Terapêutico Instrucional *Teste de McNemar Teste de Rejeição da hipótese de Nulidade (a<0,05) Entre os comportamentos mais observados diante do manejo ou da realização da punção venosa, destacaram-se: Tensão Muscular (90,5%); Franze a Testa (90,5%); Evita olhar para o Profissional (85,7%); Postura Retraída (85,7%); Solicita presença materna (81,0%); Cerra os Olhos (76,2%) e Choro (72,2%). No estudo de Ribeiro, Sabatés, Ribeiro (2001) foi indicado também que havia uma prevalência de comportamentos relacionados à tensão muscular, expressões faciais de medo ou de ansiedade e que justificam um manejo ineficaz da ansiedade por parte da criança. De acordo com a Tabela 1, observa-se que a variável que sofreu alteração mais significativa foi solicita presença materna. Antes das sessões de BTI, 81,0% da amostra solicitou a presença materna, após as sessões essa frequência foi para 19,0%. Outras variáveis características de situações de temor e de ansiedade são: evita olhar para o profissional e solicita a interrupção do procedimento. Essas variáveis sofreram uma alteração substancial após a prática do BTI. Na pesquisa de Kiche, Almeida (2009), o comportamento pede para interromper o procedimento não sofreu variação na frequência e a variável: Evita olhar para o profissional e para a incisão teve redução, ainda que pouco expressiva estatisticamente. Citando os dados expressos na tabela 2, observou-se um aumento na frequência de praticamente todas as variáveis que designam maior adaptação ao manejo ou realização da punção venosa periférica. No que tange ao comportamento Observa o Profissional, ele foi apresentado, antes das sessões de BTI, em 14,3% das crianças da amostra. Após as sessões, esse comportamento expressou-se em 90,5% da amostra. Segundo estudo de Kiche; Almeida (2009), o comportamento Observa atentamente o Profissional passou de 85,29% para uma frequência de 88,23%, após as sessões de BTI. Referente à variável comportamental Postura Relaxada, tem-se que, antes das sessões de BTI, 9,5% da amostra apresentavam esse comportamento. Posterior às sessões, 38,1% das crianças evidenciaram essa reação. Nos achados do estudo realizado por Kiche a Almeida (2009), a reação descrita como Expressão Facial Relaxada foi predominante em 64,70% das crianças, após as sessões com BTI. Assim, corroborando com outros estudos publicados em território nacional, foi possível observar que o BTI configurou-se como relevante intervenção para o manejo da ansiedade na criança hospitalizada submetida a procedimentos estressantes e dolorosos. De fato, o uso do

5 BTI deve ser encarado como importante instrumento na prática assistencial pediátrica, uma vez que possibilita um cuidado centrado nas necessidades da criança e fortalece seus mecanismos de enfrentamento. CONCLUSÃO De acordo com os dados analisados, o uso do BTI contribuiu significativamente para a otimização de comportamentos que evidenciam maior aceitação e adaptação de pré-escolares e escolares hospitalizados submetidos ao preparo ou realização da punção venosa periférica, em detrimento das variáveis comportamentais que indicam menor processo de adaptação frente ao referido procedimento. Dessa forma, os dados da presente pesquisa reforçam que o BTI possibilita uma assistência menos traumática e alicerçada nas necessidades psicológicas, físicas e emocionais da criança hospitalizada. Frisa-se, portanto, a necessidade iminente de ações articuladas que viabilizem a prática sistematizada das sessões com brinquedo terapêutico, em suas diferentes modalidades, para crianças que expressem essa necessidade, caracterizando uma assistência mais holística e humanizada nas unidades de internação pediátricas. REFERÊNCIAS GIACOMELLO, Karina Jorgino; MELO, Luciana de Lione. Do faz de conta à realidade: compreendendo o brincar de crianças institucionalizadas vítimas de violência por meio do brinquedo terapêutico. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n.1, KICHE, Mariana Toni; ALMEIDA, Fabiane de Amorim. Therapeutic toy: strategy for pain management and tension relief during dressing change in children. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 22, n. 2, MARTINS, Maria do Rosário et al. Protocolo de preparo da criança pré-escolar para punção venosa, com utilização do brinquedo terapêutico. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 9, n. 2, Apr MEDEIROS, Giuliana et al. Brinquedo terapêutico no preparo da criança para punção venosa em pronto socorro. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 22, n. spe, MOREIRA, Patrícia Luciana; DUPAS, Giselle. Significado de saúde e de doença na percepção da criança. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 11, n. 6, Dec RIBEIRO, Circéa Amália. O brinquedo terapêutico na assistência à criança hospitalizada: significado da experiência para o aluno de graduação em enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo, v. 32, n RIBEIRO, Patrícia de Jesus; SABATES, Ana Llonch; RIBEIRO, Circéa Amalia. Utilização do brinquedo terapêutico, como um instrumento de intervenção de enfermagem, no preparo de crianças submetidas a coleta de sangue. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 35, n. 4, Dec

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