Dissertação de Mestrado PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EM HIPERTENSOS CADASTRADOS NO HIPERDIA E O SEU CONTROLE EM UMA CIDADE DE MÉDIO PORTE NO SUL DO BRASIL

Transcrição

1 Dissertação de Mestrado PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EM HIPERTENSOS CADASTRADOS NO HIPERDIA E O SEU CONTROLE EM UMA CIDADE DE MÉDIO PORTE NO SUL DO BRASIL Clarita Silva de Souza

2 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL/ FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde Dissertação de Mestrado PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EM HIPERTENSOS CADASTRADOS NO HIPERDIA E O SEU CONTROLE EM UMA CIDADE DE MÉDIO PORTE NO SUL DO BRASIL Autora: Clarita Silva de Souza Orientadora: Dra. Lúcia Pellanda Co-orientadores: Dr. Airton T. Stein, Dra. Gisele N. Bastos Dissertação submetida como requisito para obtenção do grau de Mestre ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde, da Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Porto Alegre 2012 i

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação S729p Souza, Clarita Silva de Perfil epidemiológico em hipertensos cadastrados no Hiperdia e o seu controle em uma cidade de médio porte no sul do Brasil / Clarita Silva de Souza ; orientadora Lucia Campos Pellanda. Porto Alegre : f.; il. Dissertação (Mestrado) Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Hipertensão arterial sistêmica. 2. Perfil epidemiológico. 3. Controle da pressão arterial. 4. Hiperdia. I. Pellanda, Lucia Campos. II.Título. Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes CRB 10/2173 CDU: (816.5) ii

4 AGRADECIMENTOS Escrever uma dissertação de Mestrado é uma experiência enriquecedora de plena superação. Para aqueles que compartilham conosco desse momento, parece uma tarefa interminável e enigmática que só se torna realizável graças a muitas pessoas, mesmo sem saber o que e para que nos envolvemos em pesquisa. A construção deste trabalho foi realizada por várias mãos e mentes, as quais quero agradecer da maneira mais profunda: À minha família, ao meu pai, pelo sorriso largo e fala franca e, em especial, minha mãe, pelo exemplo de caráter e por ter me despertado para a Enfermagem. À alma gêmea de minha lma: Jandir, por tudo o que vivemos juntos e pelo apoio incondicional nos momentos de inquietação e cansaço. Aos meus filhos, Raul e Betânia, pela compreensão nos momentos de dedicação absoluta aos estudos. Com vocês exercito a forma mais linda do amor! À equipe da Secretaria Municipal de Saúde de Novo Hamburgo, em particular aos Coordenadores das Unidades de Saúde e aos responsáveis pela pesquisa de campo, sem os quais este objetivo não teria sido alcançado. À minha amiga Elaine Duarte, meu anjo da guarda, presente em todos os momentos, apoiando e incentivando. Sem ela, a caminhada teria sido bem mais difícil. Às minhas outras amigas, Tatiane Souza e Maristela Ruphental, por todo o auxílio, disponibilidade e presença constante. À Marcia Camarano, pela amizade e revisão do texto. iii

5 Aos sujeitos desta pesquisa, cadastrados no Hiperdia, que participaram desta pesquisa, pois sem eles nenhuma destas páginas estaria completa. À Coordenação da Fundação Universitária de Cardiologia, em especial ao Prof. Dr. Kalil, pela oportunidade de realização deste mestrado, os quais tenho orgulho de mencionar, por fazer parte do seu corpo discente. A todos que, direta ou indiretamente, foram muito importantes na elaboração deste trabalho: Drª. Sílvia Goldmeier, estatísticos Vânia Hirakata e Fábio Bogo, colegas de mestrado, bem como a todos os funcionários e professores do PPG. Aos amigos que fizeram parte desses momentos, sempre incentivando. Àqueles que por um lapso não mencionei, mas que colaboraram para esta pesquisa: abraços fraternos a todos! Aos meus mestres, Prof. Dr. Airton T. Stein e Drª. Gisele N. Bastos, meus co-orientadores, pelo exemplo de profissionais e amor à saúde coletiva, que sempre me ajudaram, de forma objetiva, esclarecedora, pacientemente, durante todo o período deste trabalho. Por fim, gostaria de agradecer à Profª. Drª. Lúcia Pellanda, minha orientadora. Muito obrigada pelo convívio, pela paciência, compreensão e pela confiança depositada. Saiba que sua delicadeza, simplicidade e competência representam um verdadeiro referencial na minha formação profissional. iv

6 SUMÁRIO BASE TEÓRICA INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Epidemiologia da HAS no mundo Epidemiologia da HAS no Brasil Prevenção Secundária da Hipertensão Arterial Sistêmica Adesão Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica Internação hospitalar por Hipertensão Arterial Sistêmica OBJETIVOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARTIGO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EM HIPERTENSOS CADASTRADOS NO HIPERDIA E O SEU CONTROLE EM UMA CIDADE DE MÉDIO PORTE NO SUL DO BRASIL RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO v

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS TABELAS GRÁFICO ANEXOS PROTOCOLO DE PESQUISA CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO MANUAL DE ORIENTAÇÕES vi

8 LISTA DE ABREVIATURAS AB ABEP ACCORD APS AVC CCEB DAC DATASUS DCNTs DM ESF HAS HIPERDIA IAM IBGE INMETRO MS NASF OMS PA PACS PAD PAS PNAD Atenção Básica Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa The Action to Control Cardiovascular Risck in Diabetes Atenção Primária à Saúde Acidente Vascular Cerebral Critério de Classificação Econômica Brasil Doença Arterial Coronariana Departamento de Informática do SUS Doenças Crônicas Não Transmissíveis Diabetes Mellitus Estratégia Saúde da Família Hipertensão Arterial Sistêmica Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos Infarto Agudo do Miocárdio Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Instituto de Metrologia, Qualidade e Tecnologia Ministério da Saúde Núcleo de Apoio à Saúde da Família Organização Mundial da Saúde Pressão Arterial Programa de Agentes Comunitários de Saúde Pressão Arterial Diastólica Pressão Arterial Sistólica Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios vii

9 PSF RP SIH SPSS SUS UBS Programa Saúde da Família Razão de Prevalência Sistema de Internações Hospitalares Statistical Package for the Social Sciences Sistema Único de Saúde Unidade Básica de Saúde viii

10 BASE TEÓRICA 1

11 2 1 INTRODUÇÃO As Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCNTs - representam um dos principais desafios de saúde para o desenvolvimento global nas próximas décadas. A ausência de uma dieta saudável, sedentarismo e uso de cigarro explicam a maior parte das mortes por DNCTs, sendo que a Hipertensão Arterial e a Diabetes Mellitus estão diretamente ligadas às transições demográficas, nutricionais e epidemiológicas ocorridas no século, com início precoce em crianças e adolescentes. Estudos epidemiológicos brasileiros têm mostrado que a prevalência de HAS entre crianças e adolescentes está em torno de 6 a 8% 1.2. Essa mudança justifica o estudo dos fatores de risco e determinantes sociais das doenças crônico-degenerativas no país 3. Em 2008, 36 milhões de mortes no mundo aconteceram em razão das DCNTs, com destaque para as doenças do aparelho circulatório, diabetes, câncer e doença respiratória crônica. Destas, 80,0% das mortes por DCNTs ocorrem em países de baixa ou média renda, onde 29,% das pessoas têm menos de 60 anos de idade 4. No Brasil, a análise de tendência temporal das DCNTs nas capitais revela uma tendência de declínio da mortalidade por DAC, de leve crescimento/estabilidade para as Neoplasias Malignas e de aumento mais expressivo para o Diabetes mellitus 5, doença crônica que exige um manejo complexo, incluindo a manutenção do atendimento médico e educação para autogestão e de suporte do paciente para evitar complicações agudas e reduzir o risco de complicações a longo prazo 5,6.

12 3 A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é a mais frequente das doenças cardiovasculares. Sabe-se que a hipertensão é considerada causa direta ou fator de risco para outras doenças do coração, como cardiopatia isquêmica e doença cerebrovascular 7. A primeira razão é a alta prevalência de ocorrência de casos na população. Admite-se que pelo menos 30% da população adulta tenha pressão arterial igual ou superior a 140/90 mmhg. Estudos demonstram que, na população acima de 60 anos, as prevalências variam de 40,4% a 77,7% 8,9,10,11. Considerando o aumento da esperança de vida verificado nos últimos inquéritos populacionais do IBGE 12, torna-se necessário aprofundar o planejamento de políticas de prevenção e cuidados no controle de HAS direcionadas a esta faixa etária. O segundo aspecto a ser destacado é a forte associação de risco entre hipertensão arterial e ocorrência de eventos cardiovasculares fatais e não fatais, notadamente o acidente vascular encefálico e o infarto agudo do miocárdio. Essa relação é contínua, positiva e independente de outros fatores, e tem implicado na presença frequente da hipertensão arterial nas principais síndromes cardiovasculares 13. Para o conhecimento das condições de saúde de uma população, os diagnósticos comunitários são muito úteis, pois permitem experimentar abordagens, descrever a situação de bairros e comunidades, identificar especificidades e prioridades, levando a uma reflexão sobre as relações entre saúde e cidade 14. Em Porto Alegre foi realizado um estudo de base comunitária que possibilitou o conhecimento da população atendida. Foram organizados

13 4 programas prioritários, baseados nos elementos mensurados: distribuição etária e por sexo, prevalência de doenças comuns, condições sanitárias, ocupação, condições de renda, escolaridade 15. Em avaliação da utilização de serviços médicos do sistema público, os homens com idade avançada e mulheres mais jovens tiveram maior probabilidade de utilizarem os serviços médicos no sistema público de saúde 16. De caráter inovador, as Redes de Atenção à Saúde, no Modelo de Atenção às Condições Crônicas, o desenho da intervenção baseia-se na educação permanente, no suporte à decisão médica com base em diretrizes clínicas, no atendimento compartilhado, no plano de autocuidado, em tecnologias de mudança comportamental e na supervisão da clínica médica, de enfermagem e odontológica 17. A ESF é reconhecida como uma importante política que pode contribuir para o controle das DCNTs como, por exemplo, a hipertensão arterial 18. A atenção estruturada, com comparecimento às consultas programadas, mostrou redução nos níveis pressóricos dos hipertensos mais jovens acompanhados em serviços da atenção primária 19. Frente à necessidade da formulação de programas na atenção primária destinados à prevenção, identificação e acompanhamento dos casos de HAS e DM diagnosticados na população pertencente à área de abrangência da Unidade de Saúde, o Ministério da Saúde desenvolveu o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus Hiperdia 20,21. O sistema Hiperdia é informatizado, permitindo o cadastramento de portadores, com seu acompanhamento em todas as unidades ambulatoriais do SUS 22.

14 5 Para tanto, conhecer as características dos usuários hipertensos que frequentam os serviços de saúde é fundamental. É importante conhecer a origem dos usuários, a escolaridade, a renda per capita, os hábitos de vida e os fatores de risco, a adesão ao tratamento, as taxas de controle da hipertensão, para adequar o serviço oferecido a esta população. Com este estudo propõe-se descrever o perfil epidemiológico e avaliar o controle da pressão arterial em pacientes hipertensos cadastrados no Programa Hiperdia em uma cidade de médio porte no sul do Brasil.

15 6 2 REFERENCIAL TEÓRICO Recentemente, na 66ª Assembléia das Nações Unidas, foi aprovada a Declaração Política de Alto Nível da Assembléia Geral sobre a Prevenção e Controle de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, que aborda a prevenção e controle de doenças não transmissíveis em todo o mundo, com um enfoque particular sobre os desafios de desenvolvimento e outros, sociais e econômicos, particularmente para países em desenvolvimento. Esta Declaração reconhece que a carga global e a ameaça de DCNTs constitui um dos grandes desafios para o desenvolvimento no século XXI 23. Reconhece também a responsabilidade do governo e o engajamento de todos os setores da sociedade para gerar respostas eficazes para a prevenção e controle de doenças não transmissíveis. A prevenção deve ser a pedra angular da resposta global às DCNTs e a contribuição de todas as partes interessadas, incluindo os indivíduos, famílias e comunidades, governos e organizações não governamentais, instituições religiosas, sociedade civil, universidades, imprensa, associações, voluntários. Todos serão imprenscindíveis para vencer esta batalha 23. Um conjunto de orientações foram discutidas pelo National Institute for Health and Clinical Excellence em 2010, para a prevenção da doença cardiovascular no nível populacional, contendo recomendações com ações para serem encaminhadas na esfera legislativa, incluindo o futuro desenvolvimento das políticas existentes e que precisam de mudanças, por meio de leis, abordando a redução do consumo do sal, gorduras saturadas, gorduras trans, principalmente nos produtos industrializados; garantir que

16 7 crianças e jovens não sejam estimulados a consumir alimentos pouco saudáveis, regulando os comerciais destes produtos na mídia. São ainda enfatizadas a importância e necessidade de estímulo à atividade física para toda a população, criando condições da prática de atividades físicas nas escolas e espaços públicos 24. A hipertensão arterial é o mais importante fator de risco para ocorrência de eventos cardiovasculares. Para controlar o problema de saúde pública de hipertensão, diversas diretrizes recomendam a triagem, tratamento e controle da pressão arterial elevada Epidemiologia da HAS no mundo A detecção de hipertensão e o controle da pressão arterial é extremamente importante para reduzir o risco de IAM e AVC. Foram analisadas as tendências de prevalência, conhecimento, tratamento e controle da hipertensão arterial nos Estados Unidos no período entre 1999 e 2004, registrando-se uma prevalência de 29,3%. Quando comparado com o período de 1999 a 2000, não houve aumento significativo na taxa de prevalência e de tratamento de hipertensão 9. Campbell 26 afirma que a hipertensão é o principal fator de risco e está associada a 13,5% das mortes no mundo. A hipertensão afeta um em cada quatro adultos em nível mundial e é esperado um aumento de 60% entre 2000 e Em torno de 54% dos acidentes vasculares cerebrais e 47% das mortes por infarto do miocárdio são atribuídos à pressão arterial elevada e descontrolada.

17 8 Entretanto, no Canadá, a prevalência da hipertensão arterial se manteve estável entre adultos nas últimas duas décadas. Em 1992 era de 19,7% e, em 2009, foi de 21,6%, respectivamente. Mas as taxas de tratamento e controle da hipertensão arterial melhoraram muito durante este tempo 27. Em Portugal, embora a hipertensão seja, na maioria dos casos, um fator de risco controlável importante no desenvolvimento da doença cardiovascular, estudos mostram que a hipertensão ainda permanece mal controlada. A hipertensão é um dos mais importantes problemas de saúde pública, perfazendo um percentual de 42,62% de adultos portugueses 10. Em um estudo que buscou comparar as prevalências de hipertensão em países da América do Norte e países europeus, os resultados encontrados foram de 27,6% e 44,2% respectivamente 28. No estudo sobre a carga global de hipertensão, com dados de diferentes regiões do mundo, entre 1980 e 2002, encontrou-se uma prevalência de HAS de 26,4% e uma estimativa projetada para 2025 de 29,2%, ratificando o problema da hipertensão arterial como um grande desafio de saúde pública mundial Epidemiologia da HAS no Brasil As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Sistêmica, de 2010, ratificam que a Hipertensão Arterial Sistêmica HAS é a mais frequente das doenças cardiovasculares. É também o principal fator de risco para as complicações mais comuns como acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio, além de doença renal crônica terminal. É considerada, na

18 9 atualidade, um dos mais importantes fatores de risco cardiovascular. A primeira razão é a alta prevalência. Outro aspecto a ser destacado é a forte relação de risco entre hipertensão arterial e ocorrência de eventos cardiovasculares fatais e não fatais, notadamente o acidente vascular encefálico e o infarto agudo do miocárdio. Essa relação é contínua, positiva e independente de outros fatores e tem implicado na presença frequente da hipertensão arterial nas principais síndromes cardiovasculares 13. No Brasil, são cerca de 17 milhões de portadores de HAS, 35% da população de 40 anos ou mais. Nesta população, 80% dos casos de acidente vascular cerebral, 60% dos casos de infarto agudo do miocárdio e 40% das aposentadorias precoces geram gastos de 475 milhões de reais. Somam-se ainda 1,1 milhão de internações/ano que são provenientes de hipertensão arterial sistêmica sem controle 30. Em uma revisão sistemática com meta-análise de estudos brasileiros, transversais e de coorte entre , foi encontrada uma prevalência de aproximadamente 30%. Segundo esse estudo, a hipertensão no Brasil parece ter diminuído em 6% nas últimas três décadas, seguindo a tendência dos países industrializados. As taxas de controle da pressão arterial diminuíram no mesmo período, o que corresponde atualmente a apenas um quarto dos indivíduos com hipertensão 31. No Rio Grande do Sul, a prevalência de HAS, em estudo com base populacional em 1994, foi de 14,4% 32, com as medidas de corte para HAS de 160mmHg x 95mmHG. Em um segundo levantamento, em 2004, registra-se uma prevalência de 33,7% 30, nesta pesquisa, com a medida de corte

19 10 140mmHg x 90mmHg, indicando a hipertensão arterial sistêmica como problema de alta magnitude de saúde pública no Estado. Em Pelotas/RS, em um estudo realizado em 1994, a prevalência de HAS foi de 19,8% na população de 20 a 69 anos 33 e, comparando com o estudo realizado em 1992, houve um aumento de prevalência identificado, principalmente, nos grupos mais jovens. Já em outro estudo de base populacional em mulheres no sul do Brasil, em 2007, sobre hipertensão arterial sistêmica e fatores associados, foi encontrada uma prevalência de 26%, sendo um pouco menor do que as taxas encontradas em estudos anteriores ( ambos os sexos) no Rio Grande do Sul. Isto significa que, mesmo as mulheres sendo a maioria entre os usuários dos serviços de saúde, a hipertensão ainda é um agravo muito significativo entre elas 7. No quadro 1 7,30,9,34,35,25,36,8,10,11,13 apresenta-se um comparativo de vários estudos sobre a prevalência da hipertensão arterial, com medida de corte de 140mmHg x 90mmHg:

20 11

21 12 Quanto maior o valor da pressão arterial e o número desses fatores de risco (tabagismo, dislipidemias, Diabete Mellitus, nefropatia, idade acima de 60 anos, história familiar de doença cardiovascular, relação cintura/quadril e circunferência da cintura aumentada), maior será o risco cardiovascular global dos indivíduos hipertensos 13. Por meio do escore de Framinghan, que avalia faixa etária, sexo, valores de pressão arterial sistólica, valores da razão entre o colesterol total e a fração HDL, presença de tabagismo e diagnóstico de diabetes, é possível estabelecer o risco de infarto do miocárdio e angina do peito em dez anos, podendo ser útil na comparação de populações 37. Metas de tratamento mais rigorosas de terapia farmacológica precoce, mudança de estilo de vida, entre outras variáveis, dependem da determinação desse risco global 13. A análise conjunta de 61 estudos observacionais prospectivos, envolvendo quase um milhão de pacientes, pôde delinear a partir de que nível pressórico começa o risco cardiovascular. Este é proporcional à elevação da pressão arterial e se inicia a partir dos valores de 115 mmhg da PAS ou 75 mmhg da pressão diastólica, dobrando a cada aumento de 20 mmhg da PAS ou 10 mmhg da PAD 38. Na análise das causas da mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil, em 2007, encontramos registros de 31,4% de mortes por acidente vascular encefálico, 30% por doença isquêmica do coração e 12,8% por hipertensão arterial sistêmica. Entretanto, entre 1990 a 2006, observou-se uma tendência lenta e constante de redução das taxas de mortalidade cardiovascular 13.

22 13 Diante da análise dos dados do PNAD de 1998, 2003 e 2008, encontrouse uma prevalência da hipertensão de 43,9%, 48,8% e 53,3%, respectivamente, e do diabetes autorreferido de 10,3%, 13,0% e 16,1%, representando acentuado aumento 39. Considerando a população acima de 20 anos, 22% da população brasileira é hipertensa, onde 80% dos casos de acidente vascular cerebral, 60% dos casos de infarto agudo do miocárdio e 40% das aposentadorias precoces, com gastos de 475 milhões de reais e com 1,1 milhão de internações/ano são provenientes de hipertensão arterial sistêmica sem controle 30. Em seu estudo, Vitor 40 relata que encontrou 37% dos pacientes com pressão arterial elevada, mesmo com a terapêutica prescrita e utilizada. Isto demonstra que os participantes deste estudo seguem parte do tratamento antihipertensivo, adaptando-o a sua realidade. No ano de 2000, com um método simples e de baixo custo, foi realizado um levantamento no Rio Grande do Sul e, deste levantamento, a HAS foi analisada em separado. Foi encontrada uma prevalência de 14,4% naquele momento 32, considerando o valor do PA normal de 160mmHg x 95mmHg. Entretanto, levando-se em conta o valor de 140mmHg x 90mmHg, a prevalência de HAS no RS atinge 33,7%[30]. 2.3 Prevenção Secundária da Hipertensão Arterial Sistêmica A hipertensão arterial é uma doença atual, resultante das condições de vida do homem moderno, que expressa sua forma de viver e as contradições

23 14 sociais existentes. Este agravo representa um alto custo social na saúde. O estilo de vida, responsável em grande parte pelo adoecimento hipertensivo, envolve a subjetividade do sujeito em seu contexto social 42. Tem uma dimensão psicossomática, que não pode ser ignorada nas intervenções de saúde. Desse modo, a doença, além dos aspectos sociais e fisiopatológicos, possui associação com a emoção, na qual as condições corporais afetam a mente e vice-versa, num processo complexo e relacionado com o meio. Desta maneira, o estilo de vida envolve o cuidado e o controle da hipertensão arterial 42. Estes cuidados incluem, no mínimo, educação no tocante a problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle, promoção da distribuição de alimentos e da nutrição apropriada, previsão adequada de água de boa qualidade e saneamento básico e fornecimento de medicamentos essenciais. Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis 43. O excesso de sódio na dieta é um importante contribuinte para a hipertensão e uma questão crítica de saúde pública nos Estados Unidos e que no Brasil não tem sido diferente em razão do processo de industrialização dos alimentos 44. A educação em saúde, associada ao autocontrole dos níveis de pressão e/ou glicemia, à atividade física e à dieta alimentar, é importante instrumento para aumentar a procura por tratamento e controlar os índices de pacientes

24 15 hipertensos e/ou diabéticos. O conhecimento das doenças está relacionado à melhora da qualidade de vida, à redução do número de descompensações, ao menor número de internações hospitalares e à maior aceitação da doença. Assim, incorporar orientação como recurso de cuidado de saúde, passa a ser um instrumento importante de atenção à saúde 45,46. A Atenção Primária à Saúde ocupa um lugar central e estratégico nos sistemas nacionais de saúde. Inúmeras demandas e recomendações são consoantes com parâmetros estabelecidos em âmbito internacional: a APS deve ser a porta de entrada, ser resolutiva, e se basear no vínculo e no cuidado longitudinal, transformando concretamente padrões e estilos de vida da população atendida 47. Baptista 48 afirma que a Atenção Primária à Saúde vem exercendo um papel fundamental na organização das ações dos sistemas de saúde em diversos países desde meados do século XXI, configurando-se de forma singular em cada realidade. No caso brasileiro, a partir de 1990, baseado nos pilares da reforma sanitária, avançou na universalidade, equidade e integralidade. Na segunda metade da década de 1990, o governo federal passou a incentivar financeiramente a implantação do Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), formulados desde o início da década em alguns municípios como estratégia para reorientação do modelo na rede pública de saúde. Neste sentido, já há algum tempo, o fortalecimento de uma política específica para APS ou AB Atenção Básica sinônimos tanto na política oficial quanto no âmbito acadêmico, define a esfera municipal como

25 16 responsável pela sua execução, assim como o estabelecimento de novos papéis para o gestor estadual e federal (atribuições normativas e regulamentadoras) 49. Em março de 1994, como estratégia política para promover a organização das ações da APS AB nasceu o PSF, revelando-se em seus princípios organizativos com os seguintes objetivos: prestar, na unidade de saúde e no domicílio, assistência integral, resolutiva, contínua, de boa qualidade e adequada às necessidades de saúde da população adscrita; intervir sobre os fatores de risco aos quais a população está exposta; eleger a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde; humanizar as práticas, por meio do vínculo entre profissionais de saúde e população; estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício social e cidadania 50. Em análise mais recente Gomes 51 afirma que, de uma forma geral, o PSF agora chamado de Estratégia Saúde da Família - avançou na dimensão do acesso, representando a porta de entrada no sistema de saúde. Já para Mendonça 18, o caráter estruturante dos sistemas municipais de saúde orientados a partir da ESF tem provocado um importante movimento de reordenação do modelo de atenção no SUS, sendo capaz de reduzir 4,6% a mortalidade infantil, alcançar metas em campanhas de vacinação e ampliação das possibilidades de obter melhores resultados em saúde, com enfoque na promoção e no cuidado à população. Nesta premissa de cuidados ampliados por meio do modelo de atenção à saúde ESF, o sistema Hiperdia pode contribuir substancialmente no

26 17 controle da pressão arterial elevada. O sistema é informatizado, permitindo o cadastramento de portadores, o seu acompanhamento, em todas as unidades ambulatoriais do Sistema Único de Saúde, gerando informações para os gerentes locais, gestores das secretarias municipais, estaduais e Ministério da Saúde. Com o sistema é possível gerar relatórios quantitativos de cadastrados, faixa etária, sexo, medicamentos utilizados 22. Para acompanhamento e consequente controle da hipertensão, foi implementado o Sistema Hiperdia, e este traz possibilidades de prevenção, identificação, acompanhamento e controle de fatores de risco, com abordagem multidisciplinar criteriosa, sobretudo na análise do alcance das metas de tratamento e consequente redução de risco cardiovascular 52. Outro autor 20, analisando o perfil de cadastrados no Hiperdia, encontrou dados que vão de encontro aos publicados no site do DATASUS, em relação a todas as regiões do país: mulheres predominam, justificando a superioridade feminina dos cadastros, em virtude de maior procura das mulheres pelo sistema de saúde, de sua maior percepção a respeito do estado saúde-doença e por apresentarem maior tendência ao autocuidado e a busca de auxílio médico para si e para seus familiares. O mesmo perfil sociodemográfico foi encontrado em outro estudo 53, comparando os cadastros no Sistema Hiperdia. Ainda as pessoas que são atendidas em unidade ESF parece seguirem a chamada regra das metades, comumente citada na literatura médica: metade das pessoas tomam seus remédios, metade destas tem sua pressão controlada.

27 Adesão Na atualidade, uma percentagem significativa da população mundial depara-se com a necessidade de tomar medicação e de adotar medidas para controlar e tratar tanto as patologias agudas como as crônicas. Os doentes portadores de patologia crônica são os que menos aderem à terapêutica e considera-se aderente aquele que segue pelo menos 80% das prescrições 54. Devido às altas taxas de prevalência da hipertensão arterial, são necessários estudos que ajudem a melhorar a adesão aos tratamentos antihipertensivos, sob pena de, mesmo com grande número de alternativas terapêuticas, o insucesso no controle da pressão arterial seja o fator definidor para o aumento de casos de eventos cardiovasculares graves. O problema do abandono do tratamento é um dos aspectos fundamentais no controle da HAS, uma vez que pode comprometer sua efetividade, com consequências sérias para o próprio paciente, sua família e comunidade. Mas o abandono do seguimento médico não corresponde, sempre, ao abandono do tratamento, uma vez que parcela expressiva dos que deixam de frequentar o serviço de saúde mantêm parte das medidas prescritas e/ou frequentam outros serviços 55. A não aderência à medicação é uma preocupação importante para muitos profissionais de saúde, principalmente em pacientes com hipertensão ou hipertensão e diabetes, cujo controle destes agravos pode diminuir muito a mortalidade por estas doenças como também o gasto para atendimento das complicações das mesmas 56.

28 19 Corroborando esta análise, Oksanen et al 57, em seu estudo, afirmam que a hipertensão é um problema de saúde cada vez mais comum que afeta atualmente um bilhão de pessoas em todo o mundo. Embora medicamentos eficazes estejam disponíveis para controlar a pressão arterial elevada, a adesão ao tratamento continua sendo um grande problema. A quantidade de pacientes hipertensos que aderem ao tratamento (ou seja, tomam medicamentos como prescrito), é estimada em 50% a 90%. Pesquisadores identificaram vários fatores inerentes à adesão, incluindo as características do paciente, a qualidade da relação médico-paciente, gravidade da doença, o acesso aos cuidados de saúde e a prescrição medicamentosa. Estudos recentes também sugerem que o apoio social pode facilitar a adesão ao tratamento 57. A intervenção no tratamento e no acompanhamento de pacientes hipertensos e diabéticos, por meio da formação de grupos para ação educativa, seguimento regular, garantia de fornecimento de medicação e atendimento de intercorrências, por equipe multidisciplinar, num período de 30 meses, mostrouse notavelmente útil no controle destas doenças crônicas. Para maior eficácia, deve ser institucionalizada, independentemente de mudanças políticoadministrativas, por meio da incorporação de mais profissionais de saúde e maior participação da comunidade 46. Adesão à medicação é definida como a medida que um paciente segue um determinado medicamento terapêutico tal como decidido em parceria com um profissional de saúde. No contexto da hipertensão, a adesão à medicação tem sido associada com melhores desfechos de saúde 58.

29 20 O sucesso da adesão implica em maior regularidade no tratamento e maiores oportunidades de ajuste da dose dos anti-hipertensivos e supervisão do tratamento não farmacológico. Porém, resta indagar sobre a continuidade desses índices pois, conforme literatura, a adesão varia na razão inversa do tempo de tratamento da hipertensão. Ainda segundo Nair Kavita et al 58, entre os medicamentos antihipertensivos prescritos para controlar a hipertensão, mais da metade dos pacientes param de tomar seus medicamentos inteiramente dentro de um ano, e apenas 31% toma pelo menos 80% da medicação prescrita. Um relatório da Organização Mundial de Saúde estima que a aderência aos medicamentos anti-hipertensivos varie de 52% a 74%, quando a adesão é definida como a posse de um medicamento pelo menos 80% do tempo. Este relatório da Organização Mundial de Saúde identifica não aderência ao tratamento médico como um grave problema de saúde pública, especialmente em pacientes com condições crônicas (p.ex., hipertensão). Nesta mesma perspectiva, Shaw 59 relata que as taxas atuais de controle da hipertensão arterial são de 50%. O controle efetivo pode ser alcançado na maioria das pessoas com hipertensão por meio de medicação anti-hipertensiva. Pacientes não aderentes podem necessitar de intervenção adicional, acompanhamento mais focado da equipe de saúde. A utilização de questionário para identificar a taxa de adesão dos hipertensos é recomendável. Embora seja geralmente reconhecido que o monitoramento eletrônico para adesão ao tratamento melhora o controle da pressão arterial, aumentando a conscientização dos pacientes ao tratamento, ainda há pouca informação

30 21 disponível sobre o efeito desta intervenção em longo prazo 60. Em seu estudo, Gutierrez 61 encontrou aproximadamente 50% dos pacientes com aderência adequada em pelo um de seus três ensaios. A maior relação encontrada foi entre o teste de Morisky-Green e o método de contagem de comprimidos. Ainda, a aderência melhorou quando o conhecimento sobre a doença aumentou e também quando o número de comprimidos prescritos tornou-se menor. Para van Dalem 62, intervenções comportamentais tem mostrado maior sucesso na adesão aos medicamentos anti-hipertensivos, onde a melhora da autoestima e a motivação para o controle da pressão arterial são importantes para resultados positivos. 2.5 Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica Apesar do tratamento para a hipertensão, a pressão arterial elevada permanece descontrolada em muitos indivíduos. Identificação de padrões de controle da pressão arterial pode facilitar a busca de estratégias para melhorar o tratamento e otimizar os resultados na saúde 63. Nos estudos já realizados, foram encontrados valores significativos de pacientes hipertensos tratados com PA acima de 140 mmhg x 90 mmhg. Dentre estes, destacamos o estudo de Rosini 52, que detectou 43,2% de pacientes com PA sem controle. Dado idêntico foi verificado por Piccini 33 em seu estudo em Pelotas, com 42,4% de hipertensos descompensados. O controle da hipertensão pode ser um desafio a alcançar, com barreiras atribuídas aos pacientes, profissionais de saúde, os sistemas de saúde e a

31 22 natureza silenciosa da doença. Além disso, até mesmo elevações modestas aumentam o risco de doença cardiovascular e mortalidade. Para cada aumento de 20 mmhg na PAS início a 115 mmhg, ou 10 mmhg aumento no início PAD em 75 mmhg, a mortalidade por doença isquêmica do coração e acidente vascular cerebral aumenta duas vezes. Além disso, quase 30% dos adultos com hipertensão não controlada que estão cientes de sua hipertensão e farmacologicamente tratados têm hipertensão estágio 2 (PAS 160 mmhg ou PAD 100 mmhg) 64. No estudo de Romanelli 63 foi encontrado 76,4% dos pacientes hipertensos com a pressão arterial controlada mediante tratamento ( 140/90 mm Hg). Outro dado encontrado foi o controle da PA nos pacientes com Diabetes em que 52,3% das pessoas tiveram sua pressão arterial controlada com o tratamento ( 130/80 mm Hg). A taxa global de controle da PA foi de 71,4%. Fatores associados com a pressão arterial incluíram idade mais jovem, menor carga de doenças, maior adesão ao medicamento, menos prescrições simultâneas e habitantes em uma região com maior renda familiar média. Em outro estudo 41 foi registrado controle da hipertensão arterial em 45% dos participantes, onde a falta de controle da HAS foi associada a tratamento anterior para hipertensão, falta de conhecimento sobre atividade física e ausência de antecedentes familiares para problemas cardíacos. Menos da metade dos hipertensos estava descontrolada e o controle associou-se às variáveis biológicas, tratamento, atitudes e conhecimento sobre a hipertensão e seu tratamento. O aumento da pressão arterial é um risco que conduz para a morte

32 23 prematura e incapacidade. As causas do aumento da pressão arterial são intuitivos e bem conhecidos. No entanto, a base fundamental e meios para melhorar o controle da pressão arterial são altamente integrados em nossa estrutura social complexa, tanto dentro como fora do nosso sistema de saúde e, portanto, exigem uma discussão abrangente sobre o caminho a frente 65. Ensaios clínicos randomizados controlados demonstraram o benefício da pressão arterial (PA) controlada para reduzir as complicações decorrente de HAS. No entanto, a hipertensão não controlada permanece em uma grande proporção de pacientes tratados. Algumas intervenções para melhorar o controle da hipertensão demonstraram reduções na pressão arterial, mas as intervenções são muitas vezes complexas e difíceis de implementar na prática clínica rotineira. Além disso, não se pode presumir que a intervenção em um serviço de saúde será transportável e eficaz em um ambiente de saúde diferente 66. Ainda é importante salientar que a hipertensão arterial é uma comorbidade extremamente comum de diabetes, que afeta 20-60% das pessoas com diabetes. A doença cardiovascular é a complicação mais dispendiosa de diabetes e é a causa de 86% das mortes em pessoas com diabetes. Os resultados de vários estudos apoiam uma conduta agressiva para o tratamento da hipertensão em pacientes com diabetes, a fim de reduzir substancialmente a incidência de complicações macrovasculares e microvasculares 67. Em um estudo com intervenção composta de educação do paciente, a monitorização residencial da PA, medição da pressão arterial em casa com

33 24 registro a um sistema de telefone e gestão de farmacêutico clínico levou à maior redução da PA em comparação com os cuidados habituais. Esta diferença foi provavelmente devido à maior intensificação da terapia (número e intensidade de medicações para hipertensão) no grupo de intervenção, como também a adesão aos medicamentos de hipertensão foi comparável entre os dois grupos de estudo. Os resultados deste estudo contribuem para a literatura sobre o valor da tecnologia para ajudar a promover o auto-cuidado e para melhorar o controle da PA 66. O grande aumento dos casos de hipertensão no mundo, em torno de um bilhão de pessoas afetadas atualmente, ocorre apesar da disponibilidade de terapias farmacológicas e não farmacológicas eficazes, onde as taxas de controle da pressão arterial são muito desfavoráveis, principalmente devido ao subdiagnóstico e subtratamento 68. Martin Thoenes 68, em seu estudo, encontrou uma média de idade dos pacientes de 63,1 anos, dos quais 52,8% eram do sexo masculino. A média de PAS / PAD foi 148.9/87.0 mmhg e 76,3% dos pacientes tiveram a pressão arterial não controlada. Mudanças de estilo de vida 39,69, incluindo um aumento da prevalência de obesidade e síndromes metabólicas contribuem para a incidência de hipertensão arterial. Ao nível ambiental, as barreiras a estilos de vida saudáveis incluem a falta de acesso a academias no trabalho ou na comunidade, a falta de bicicleta e ciclovias, alto tráfego e criminalidade nos centros urbanos que impedem o acesso às áreas seguras para passeios. Variação sazonal, disponibilidade no mercado e acessibilidade de frutas frescas e legumes são, portanto, abordagens múltiplas que podem incorporar

34 25 no indivíduo as mudanças no seu modo de vida tão necessários e defendidos para resultados positivos no controle da hipertensão Internação hospitalar por Hipertensão Arterial Sistêmica A hipertensão arterial sistêmica é considerada uma patologia sensível aos cuidados primários em saúde e, no estudo de Diniz 70, encontrou-se relação entre os investimentos realizados na atenção primária, ampliação das ações de equipes de saúde da família e diminuição de internações por HAS. Neste mesmo estudo, verificou-se que a hipertensão arterial sistêmica teve um aumento em 2000 e No entanto, a partir de 2002 no Brasil e mais especificamente no município de Medina, em Minas Gerais 70, no ano de 2008, a taxa de queda foi de 54%. A hipertensão arterial é um dos mais prevalentes fatores de risco cardiovascular. No entanto, alguns estudos tem relatado que o antecedente de hipertensão não prejudica o prognóstico em pacientes com doença cardiovascular estabelecida. Entretanto, a análise de internações em uma unidade de cardiologia mostra que o antecedente de hipertensão arterial estava presente em 69,0% em pacientes com idade média de 71,1 anos, com maiores taxas de internação hospitalar por causas cardíacas (31,1%) e mortalidade cardiovascular de 13,9% 71. Analisando os custos hospitalares decorrentes das internações, no âmbito do Sistema Único de Saúde, encontramos os maiores gastos em adultos na faixa de 20 a 59 anos em razão de doenças isquêmicas do coração, seguidos daqueles com insuficiência cardíaca e, em terceiro lugar, pneumonia. Para os idosos, os gastos mais expressivos foram para doenças isquêmicas do

35 26 coração, insuficiência cardíaca, bronquite/enfisema e outras doenças pulmonares obstrutivas 72.

36 27 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Descrever o perfil epidemiológico e avaliar o controle da pressão arterial em pacientes cadastrados no Programa Hiperdia, moradores em uma cidade de médio porte no sul do Brasil. 3.2 Objetivos específicos Descrever o perfil dos pacientes hipertensos cadastrados no Programa Hiperdia em relação às variáveis demográficas, socioeconômicas, fatores de risco (ingesta de álcool, sedentarismo, tabagismo, diabetes mellitus, faixa etária, HAS em familiar); Avaliar o tempo de conhecimento da hipertensão, adesão ao tratamento e orientações profissionais; Identificar as internações hospitalares nos pacientes hipertensos cadastrados no Programa Hiperdia; Verificar a prevalência de pacientes cadastrados no Programa Hiperdia, com pressão arterial controlada; Verificar a participação dos usuários em grupos de hipertensos.

37 28 4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica (DAB). Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.2011 [on line]. Acessado em novembro de Disponível em: 2. Pellanda, LC. Doenças cardiovasculares em crianças. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul 2003; 3: Casado L, Viana LM, Thuler, LCS. Fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de Cancerologia 2009; 55(4): Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a [on line]. Acessado em outubro de Disponível em: 5. Cesse, EAP. Epidemiologia e determinantes sociais das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil [on line].acessado em outubro de Disponível em: 6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [on line]. Acessado em novembro de Disponível em:

38 29 7. Hartmann M, Costa JSD, Olinto MTA, Pattussi MP, Tramontini A. Prevalence of systemic hypertension and associated factors: a population-based study among women in the South of Brazil. Cad Saude Publica 2007; 23(8): Rosário TM, Scala LCN, França GVA, Pereira MRG, Jardim PCBV. Prevalência, Controle e Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica em Nobres - MT. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6) : Ong KL, Cheunq BM, Man YB, Lau CP, Lam KS. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults Hypertension 2007; 49(1): Dias NC, Martins S, Belo A, Fiuza M. Prevalência e Padrões de Tratamento da Hipertensão Arterial nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal - Walsin. Arq Port Cardiol 2009; 28(5): Ministério da Saúde. Hipertensão Arterial e Diabetes. Painel Ind SUS Nº7 2010: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IEm 2010, esperança de vida ao nascer era de 73,48 anos [on line]. Acessado em agosto de Disponível em: d_noticia=2032&id_pagina= Sociedade Brasileira de Cardiologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2010; 89: p. e24-e79.

39 Kawamoto EE, Santos MCH, Mattos TM. Enfermagem Comunitária. EPU São Paulo Stein AT. Diagnóstico de Saúde de uma comunidade da zona norte de Porto Alegre, RS: comparação entre respondentes e os nãorespondentes.1989 [on line]. Acessado em outubro de Disponível em: Bastos GAN, Del Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saúde Pública 2011;45(3): Cavalcanti AM, Tosin EV, Jesus CS et al. Autocuidado apoiado:manual do profissional de Saúde. SMS de Curitiba 2012 [on line]. Acessado em novembro de Disponível em: Mendonça CS. Saúde da Família, agora mais do que nunca!*. Ciênc Saúde Col 2009; 14(1): Sala A, Filho NA, Neto JE. Avaliação da efetividade do controle da hipertensão arterial em unidade básica de saúde. Rev Saúde Púb 1996; 30(2): Lima LM, Schwartz E, Muniz RM, Zilmer JGV, Ludtke I. Perfil dos usuários do Hiperdia de três Unidades Básicas de Saúde do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enf 2011;32(2):

40 Ministério da Saúde. Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus [on line]. Acessado em março de Disponível em: Ministério da Saúde. Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Sistema de Informação Hiperdia [on line]. Acessado em outubro de Disponível em: United Nations. Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases [on line]. Acessado em setembro de Disponível em: National Institute for Health and Clinical Excellence. Prevetion of cardiovascular disease at population level [on line]. Acessado em outubro de Disponível em: Guessous I, Bochud M, Theler JM, Gaspoz JM, Bertschi AP Trends in Prevalence, Unawareness, Treatment and Control of Hypertension in Geneva, Switzerland. PLoS One 2012; 7(6): e Campbell, N.R., Canadian efforts to prevent and control hypertension. Can J Cardiol, 2010; 26(C):14C-17C. 27. McAlister FA, Wilkins K, Joffres M, et al. Changes in the rates of awareness, treatment and control of hypertension in Canada over the past two decades. CMAJ 2011; 183(9):

41 Maier KW, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension Prevalence and Blood Pressure Levels in 6 European Countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289 (18) : Kearney PM, Welton M, Reynolds K, Muntner P, Welton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365 (9455) : GUS I, Harzhein E, Zaslavsky C, Medina C, Gus M. Prevalência da Hipertensão Arterial Sistêmica no Rio Grande do Sul e Fatores de Risco Associados. Arq Bras Cardiol 2004; 5(83): Picon RV, Fuchs FD, Moreira LB, Riegel G, Fuchs SC. Trends in Prevalence of Hypertension in Brazil: A Systematic Review with Meta- Analysis. PLoS ONE 2012; 7(10): e Gus I, Fischmann A, Medina C. Prevalência dos Fatores de Risco da Doença Arterial Coronariana no Estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol 2002; 5(78): Piccini RX, Victora CG. Hipertensão arterial sistêmica em área urbana no sul do Brasil: prevalência e fatores de risco. Rev Saude Púb 1994; 28(4): Cesarino CB, Cipullo JP, Martin JFV, et al. Prevalência e fatores sociodemográficos em hipertensos de São José do Rio Preto - SP. Arq. Bras. Cardiol 2008; 91(1):

42 Barreto SM, Passos VMA, Firmo JOA, Guerra HL, Vidigal PG, Costa MFFL. Hypertension and Clustering of Cardiovascular Risk Factors in a Community in Southeast Brazil - The Bambuí Health and Ageing Study. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2001; 77(6): Martins MSAS, Ferreira MG, Guimarães LV, Vianna LAC. Hipertensão Arterial e Estilo de Vida em Sinop, Município da Amazônia Legal. Arq. Bras. Cardiol 2010; 94(5): Lotufo PA. O escore de risco de Framingham para doenças cardiovasculares. Rev Med (São Paulo) 2008; 87(4): Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360(9349): Lima-Costa MF, Matos DL, Camargos VP, Macinko J. Tendências em dez anos das condições de saúde de idosos brasileiros: evidências da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998, 2003, 2008). Ciência & Saúde Coletiva 2011; 16(9): Vitor AF, Monteiro FPM, Morais HCC, Vasconcelos JDP, Lopes MVO, Araújo TL. Perfil das condições de seguimento terapêutico em portadores de hipertensão arterial. Esc. Anna Nery Rev. Enferm 2011; 15(2):

43 Pierin AM, Marroni SN, Taveira LAF, Benseñor JM. Hypertensioncontrol and related factors at primary care located in the west side of the city of São Paulo, Brazil. Ciencia & Saúde Colet 2011; 16(1): Teixeira ER, Silva JC, Lamas AR, Matos RM. O estilo de vida do cliente com hipertensão arterial e o cuidado com a saúde Esc Anna Nery R Enferm 2006; 10 (3): World Health Organization. Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde- Alma-Ata (1978) [on line]. Acessado em outubro de Disponível em: Centers for Disease Control and Prevention. CDC Grand Rounds: Dietary Sodium Reduction Time for Choice (2012) [on line]. CDC Weekly February 10; 61(05): Camargo-Borges C, Japur M. Sobre a (não) adesão ao tratamento: ampliando sentidos do autocuidado. Texto Contexto Enferm 2008; 17(1): Silva TR, Feldmam C, Lima MHA, Nobre MCR, Domingues RZL. Controle de diabetes Mellitus e hipertensão arterial com grupos de intervenção educacional e terapêutica em seguimento ambulatorial de uma Unidade Básica de Saúde. Saude Sociedade 2006; 15(3): Souza LGS, Menandro MCS. Atenção primária à saúde: diretrizes, desafios e recomendações. Revisão de bibliografia internacional. Physis 2011; 21(2):