Faculdade de Odontologia de Araçatuba

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1 Faculdade de Odontologia de Araçatuba SILVIO AUGUSTO BELLINI PEREIRA Tratamento de lesão de mancha branca após tratamento ortodôntico ARAÇATUBA SP 2014

2 Faculdade de Odontologia de Araçatuba SILVIO AUGUSTO BELLINI PEREIRA Tratamento de lesão de mancha branca após tratamento ortodôntico Trabalho de Conclusão de Curso como parte dos requisitos para a obtenção do titulo de Bacharel em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Orientador: Prof. Dr. Eduardo César Almada Santos ARAÇATUBA SP 2014

3 DEDICATÓRIA Ao meu Pai, Silvio Antônio dos Santos Pereira, minha mãe Ines Horie Bellini Pereira, e meu irmão Lucas Bellini Pereira, os quais devo minha eterna gratidão pela paciência, amor e confiança depositados em mim independente de qualquer circunstância. A vocês dedico tudo que conquistei e me tornei, pois é o resultado de tudo que me ensinaram.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço ao professor e amigo Eduardo César Almada Santos, pelo companheirismo ao longo desta caminhada, que foi a graduação. Seu dom de ensinar e transmitir força de vontade aos alunos enriqueceu minha formação acadêmica e pessoal de maneira imensurável. Ao professor José Arlindo Otoboni Filho, pelos seus ensinamentos, paciência e confiança. Foi um privilégio aprender com o Senhor nesses últimos anos seus como docente na graduação. É um prazaer te-lo na banca examinadora. Ao professor André Pinheiro de Magalhães Bertoz, pelo convívio e apoio durante a realização do trabalho. Sua ajuda e orientação foram providências. Ao Professor Júlio Vargas, que mesmo sem me conhecer de longa data, não recusou e nenhum momento oferecer ajuda, com suas orientações e sugestões. Agradeço a todos os professores que me acompanharam durante a graduação. A banca examinadora Prof. Dr. Eduardo César Almada Santos, Prof. Dr. José Arlindo Otoboni Filho e o Prof. Dr. André Pinheiro de Magalhães Bertoz, pela disponibilidade em avaliar este trabalho, colaborando assim para o seu enriquecimento e aprimoramento. Á disciplina de Ortodontia e ao departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade do Estado de São Paulo - UNESP, Araçatuba, São Paulo, Brasil. À Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho UNESP, nas pessoas de sua Diretora Profª. Dra. Adj. Ana Maria Pires Soubhia e Vice-Diretor Prof. Tit. Wilson Roberto Poi, pela oportunidade de realizar este curso e esta pesquisa.

5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Agradeço primeiramente a Deus, pela força e coragem proporcionadas durante toda esta jornada. Sempre iluminando meu caminho. Aos meus pais, Silvio e Ines, pois foram eles que permitiram a oportunidade de eu estar aqui. Aqueles que sempre acreditaram em mim e me incentivaram a superar qualquer obstáculo ao longo desses anos. Mesmo a distância sei que pensavam em mim a todo o momento, sempre torcendo e rezando para que eu alcançasse todos os meus objetivos. Espero que saibam que tudo que eu sou veio de vocês, e que sou eternamente grato por ser seu filho. Ao meu irmão Lucas, com toda certeza minha versão melhorada, que ao longo dos anos principalmente estes últimos se provou um verdadeiro exemplo de força de vontade e perseverança. Sinto muito orgulho de ser seu irmão mais velho, espero ser como você Irmão. A minha companheira Heloísa, pela sua amizade e amor. Um presente que recebi e que quero sempre ao meu lado. Quero sempre estar com você, obrigado por tudo. Ao meu parceiro de pesquisa Lucas. Só nós sabemos o que passamos para chegar até aqui. O que é certo, é que a dedicação nos levará a um futuro brilhante. A Surubateria UNESP Araçatuba, não só uma bateria universitária onde passei todos os anos da faculdade, mas uma verdadeira família que nunca esquecerei. Aos meus companheiros da Rep. SóDevassa pelos anos morando juntos. Pelas brincadeiras e risadas, que não importava o que acontecia sempre fechavam o nosso dia. Aos meus bons amigos e amigas, principalmente da turma 56, companheiros de faculdade e de vida. Obrigado por todas as experiências e alegrias trocadas ao longo desses anos.

6 EPÍGRAFE O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis." José de Alencar

7 BELLINI-PEREIRA, SA. Tratamento de lesão de mancha branca após tratamento ortodôntico. 31f. Trabalho de Conclusão de Curso - Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, RESUMO As lesões de mancha branca sem cavitação causadas pela desmineralização do esmalte podem ser uma sequela comum e indesejável do tratamento ortodôntico. Embora a prevenção destas lesões seja um dos objetivos do ortodontista, a taxa de prevalência da lesão de mancha branca (WSL) após ortodontia tem sido relatada entre 18,5% a 88% dos casos, dependendo do dente em questão. Estas lesões se assemelham histologicamente, bem como apresentam uma patogênese similar a outras lesões de mancha branca sem cavitações. Uma vez formada, a estética e a saúde dental são comprometidas, entretanto, o fator estético constitui a maior preocupação do paciente. Considerando a existência de estudos in vitro e in situ validados, encetou-nos o interesse de realizar um ensaio clínico aleatório objetivando a avaliação de métodos de remineralização das lesões de mancha branca (WSL) após o tratamento ortodôntico fazendo uso de três distintos protocolos já utilizados in vitro e in situ: 1. A instrução de higienização; 2. Aplicação tópica de flúor juntamente com instrução de higienização bucal; 3. Utilização de caseína fluoretada com a instrução de higienização. Neste estudo parte-se da hipótese de nulidade que não há diferenciação entre os 3 protocolos eleitos. Serão selecionados 60 pacientes na faixa etária dos 12 aos 18 anos da região de Piracicaba (SP), e a condição inicial da aparência do esmalte será registrada por meio de fotografias digitais para o uso da avaliação visual. Os pacientes da amostra serão divididos aleatoriamente em três grupos de 20 pacientes cada um, para realização dos três protocolos previstos. A instrução de higiene será realizada durante a primeira avaliação clínica e cada paciente receberá um CD gravado contendo as instruções padronizadas de higienização para visualização. Os pacientes serão acompanhados por um período de três meses a partir da primeira observação clínica e registros fotográficos. Ao fim deste período as observações clínicas e fotografias serão refeitas, permitindo uma comparação dos três métodos de tratamento propostos. Palavras-chave: Cárie Dentária CPP-ACP Ortodontia

8 BELLINI-PEREIRA, SA. Treatment of White Spot Lesion after Orthodontic Treatment.. In f. End-of-course work - Faculty of Dentistry, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, ABSTRACT The white spot lesions without cavitation caused by demineralization of enamel can be a common and undesirable problem of orthodontic treatment. Although the prevention of these injuries is one of the goals of the orthodontist, the rate of prevalence of white spot lesions (WSL) after orthodontics has been reported between 18.5% to 88% of cases, depending on the tooth in question. These lesions histologically resemble and feature similar to other white spot lesions without cavitation pathogenesis. Once formed, the aesthetic and dental health are compromised, however, the aesthetic factor is the biggest concern of the patient. Considering the existence of studies in vitro and in situ validated, embarked us the interest of conducting a randomized clinical trial aiming to evaluate methods of remineralization of white spot lesions (WSL) after orthodontic treatment, making use of three distinct protocols already used in vitro and in situ: 1. The education of hygiene; 2. Topical application of fluoride along with instruction in oral hygiene; 3. Use of fluoridated casein with hygiene instruction. This study parts from the null hypothesis that there is no differentiation between the three chosen protocols. 60 patients will be selected in the age group of 12 to 18 years in Piracicaba (SP), and the initial condition of the appearance of the enamel will be recorded by means of digital photographs using visual assessment. Patients in the study will be randomly divided into three groups of 20 patients each, to achieve the three protocols provided. The hygiene instruction will be held during the first clinical evaluation and every patient will receive a recorded CD containing the standard of hygiene for viewing instructions. Patients will be followed for a period of three months from the first clinical observation and photographic records. At the end of this period the clinical observations and photographs will be redone, allowing a comparison of three methods of treatment proposed. Keywords: Dental Caries CPP-ACP Orthodontics

9 SUMÁRIO 1. Introdução 9 2. Revisão de Literatura Lesões de Mancha Branca (White Spot Lesions) Formação das Lesões de Mancha Branca Prevenção das Lesões de Mancha Branca Prevalência/Incidência das Lesões de Mancha Branca Tratamento das Lesões de Mancha Branca Flúor Caseína Objetivo Materiais e Métodos Material Métodos Tratamento Análise do Projeto e Resultados Esperados 24 Referências 26

10 9 1 Introdução A remineralização é um processo de reposicionamento mineral em tecidos duros que foram previamente desmineralizados. O processo de remineralização pode ser estudado in vitro, in situ, em outros modelos de cárie, ou em um estudo clínico aleatório controlado. Os modelos de estudo in situ fornecem dados para o delineamento de estudos clínicos sobre cáries, bem como para a investigação do mecanismo da patogênese das cáries. Entretanto, somente quando existe um dado clínico pode-se validar aquele modelo de estudo 1. As lesões de mancha branca causadas pela desmineralização do esmalte são uma sequela comum e indesejável do tratamento ortodôntico. Embora a prevenção destas lesões seja um dos objetivos do ortodontista, a taxa de prevalência da lesão de mancha branca (White Spot Lesion - WSL) após tratamentos ortodônticos tem sido relatada entre 18,5%-88% 2,3. Uma vez presente, a estética é comprometida e pode ser extremamente difícil, ou mesmo impossível reverter o quadro 4. Apesar de a saliva ter a capacidade de remineralizar as lesões de mancha branca, este processo pode levar um tempo considerável e é raramente suficiente 5,6. O processo é dinâmico, com a desmineralização e a remineralização ocorrendo simultaneamente. Se a desmineralização for dominante, as lesões podem evoluir para lesões de cárie 7. Há um consenso geral de que um dos mecanismos mais importantes pelos quais o flúor produz efeitos anticárie é de remineralização de cáries iniciais, especificamente nas lesões de mancha branca 8. Embora haja uma literatura sobre a utilização de fluoreto, as concentrações mais ideais e os veículos de distribuição permanecem controversos 9. A utilização de doses elevadas de fluoreto tem sido sugerida durante e após o tratamento ortodôntico para áreas de desmineralização e prevenção da lesão de mancha branca progredir para lesões de cárie 10. Produtos contendo caseína fosfopeptídio amorfo cálcio fosfato (CPP-ACP) têm sido propostos para o tratamento de lesões de mancha branca pós-tratamento ortodôntico 11. A caseína fosfopeptídio (CPP) estabiliza e localiza o fosfato de cálcio amorfo (ACP), aumentando assim a remineralização mais profunda da lesão de mancha branca 12. Este produto é atualmente comercializado nos Estados Unidos da América (EUA), como MI Paste e MI Paste Plus, este último com adição de 900ppm de fluoreto. Têm sido usados regularmente modelos de WSL sem cavitação oriundas do tratamento ortodôntico com o escopo de testar a eficácia de novos agentes de remineralização; entretanto, esta abordagem não pode ser extrapolada para modelos de outros tipos de lesões sem cavitações 13. Embora as WSL formadas durante o tratamento ortodôntico apresentem uma

11 10 histologia e patogenia similares a de outras lesões sem cavitações, estudos demonstram que o progresso das WSL é diferente após a remoção do aparelho ortodôntico 14. Sendo assim, tornase de fundamental importância, avaliar as WSL decorrentes de tratamentos ortodônticos, para estudar a eficácia de distintos protocolos de tratamento destas lesões. Com este estudo tem-se a expectativa de fornecer evidências sobre a gestão da WSL após o tratamento ortodôntico. As lesões WSL são bastante comuns e de difícil regressão à normalidade, por isso é importante a realização de um ensaio clínico padronizado, em um esforço para estabelecer um protocolo clínico eficaz para a remineralização das WSL.

12 11 2 Revisão de Literatura 2.1 Lesões de Mancha Branca (White Spot Lesions). A lesão de mancha branca é clinicamente definida como uma área em branco opaco que reflete uma acentuada perda de minerais abaixo da camada de esmalte mais externo; a superfície do dente, nesta fase está intacta, embora vigorosa sondagem possa causar cavitação 15. Geralmente, lesões de mancha branca se originam na periferia do material de colagem utilizado para aparelhos ortodônticos fixos 16. Características distintivas entre opacidades de desenvolvimento e lesões de mancha branca são: localização, dimensão, forma, simetria, a qualidade da camada superficial e estabilidade dimensional ao longo do tempo 16,17. As lesões fluoróticas são geralmente duras, lisas e apresentam esmalte vítreo. As lesões de mancha branca (WSL) são geralmente ásperas, esbranquiçadas, e o esmalte apresenta-se erosivo. Portanto, a distinção entre as lesões é facilmente detectada 18,19. O opaco de aparência branca é devido a alterações nas propriedades ópticas da desmineralização do esmalte e foi correlacionado com o grau de porosidade e a profundidade da lesão 18,20,21. O aumento da porosidade provoca um aumento na dispersão de luz, o que, por sua vez, causa uma aparência mais branca do esmalte desmineralizado 21. A melhoria estética conseguida no tratamento ortodôntico é contrariada pelo desenvolvimento destas lesões nas superfícies dos dentes 6,22. Como o esmalte dos dentes desmineralizados é poroso, pode até ser manchado por alimentos e bebidas 4. Enquanto o ponto de vista estético consiste na preocupação primordial em relação às lesões de mancha branca, estas lesões também são precursoras da cárie, e sua prevenção e tratamento é igualmente importante do ponto de vista da saúde oral. 2.2 Formação das Lesões de Mancha Branca. O biofilme produz ácidos por meio da fermentação de açúcar, o que provoca uma diminuição do ph 2. Este ph reduzido do ambiente bucal favorece a difusão de íons de cálcio e de fosfato para fora do esmalte, sendo assim a saliva vai desde um estado supersaturado para um estado menos saturado pelo fato de a hidroxiapatita ser o mineral predominante no esmalte do dente 2,23,24. Os minerais da superfície do esmalte são perdidos para o fluído de placa e saliva, e substituídos por minerais da sub-superfície do esmalte 18. Se o condicionamento ácido é removido pela remoção do açúcar e/ou placa, o retorno à normalidade do ph restaura o estado supersaturado de saliva e da placa, e a lesão de mancha

13 12 branca inicial pode ser remineralizada por transporte passivo de íons de cálcio e fosfato da saliva para a sub-superfície desmineralizada do esmalte 23,24,25. No entanto, se existirem níveis elevados de cálcio e fosfato, estes minerais de fosfato de cálcio irão precipitar-se rapidamente sobre a superfície do esmalte, o que evita o acesso dos íons para o esmalte desmineralizado subsuperfície 24. Íons de cálcio e fosfato podem ser perdidos rapidamente para fora do esmalte, se comparado à sua capacidade de retornar a esmalte a partir da saliva. Este processo de desmineralização, que ocorre na presença do biofilme pode causar as lesões de mancha branca na superfície e/ou sub-superfície do esmalte, e a profundidade dessa lesão esta relacionada aos níveis de íons específicos dentro da placa e na saliva. 2.3 Prevenção das Lesões de Mancha Branca. Há um consenso geral de que a presença de biofilme, o nível de higiene bucal e a resistência individual estão relacionados com o desenvolvimento das lesões de mancha branca em pacientes tratados ortodônticamente 17,26,27. O uso de flúor em dentifrícios, vernizes e pastilhas também tem sido associado às lesões de mancha branca 28. Ogaard 3 ressalta que a placa visível e a presença de estreptococos do grupo mutans em torno da estrutura dos aparelhos ortodônticos, foram os preditores para o desenvolvimento de lesões de mancha branca durante o tratamento. A placa bacteriana e alimentos são facilmente encontrados em torno da estrutura dos aparelhos fixos consistindo em um obstáculo que dificulta a higiene oral 2. Segundo Ogaard 4 "O flúor é o agente cariostático mais potente disponível que pode prevenir o desenvolvimento de lesões de mancha branca. Estudos 29,30 têm sido realizados sobre a prevenção das lesões de mancha branca com flúor. Uma revisão Cochrane, acerca de fluoretos para a prevenção da lesão de mancha branca durante o tratamento ortodôntico concluiu o seguinte: "Há alguma evidência de que o uso de fluoreto tópico ou materiais de ligação que contenham flúor, durante o tratamento ortodôntico, reduz a ocorrência e gravidade da lesão de mancha branca, no entanto, existem poucos indícios quanto ao método ou combinação de métodos mais eficazes para disponibilizar o flúor." 29.

14 Prevalência/Incidência das Lesões de Mancha Branca. Trabalhos têm relatado sobre a prevalência e incidência das lesões de mancha branca. Um estudo longitudinal 2 encontrou a prevalência geral de descalcificação ocasionada pela lesão de mancha branca de 18,5%, e a área média da superfície do dente afetado 1,6%. Em contraste, Ogaard 3 relatou uma prevalência de 88% das lesões de mancha branca, após remoção do aparelho ortodôntico fixo. Entretanto observou-se a variação da prevalência em outra pesquisa clínica transversal, que relatou 49,6% dos 121 pacientes tratados ortodônticamente apresentando formação das lesões em pelo menos um dos dentes, em comparação com 25% dos controles 17. As razões para a variação do índice de cárie pode ser devido a vários fatores, tais como a medição da incidência contra a prevalência, métodos para avaliar a lesão (o tamanho e/ou a gravidade) diferindo, a utilização de diferentes aparelhos. Estudos 28,30 têm relatado uma incidência de cerca de 25%. As lesões de mancha branca formadas durante o tratamento ortodôntico podem ocorrer em qualquer superfície do esmalte, mas em geral, o terço gengival da superfície vestibular de incisivos laterais e caninos superiores; caninos e pré-molares inferiores são os mais acometidos 16,17,26,28. Ogaard 6 relata a frequência das lesões de mancha branca em incisivos superiores ser de 9,8% e 25,5% em incisivos laterais superiores. Já Stecksen-Blicks 30 constatou uma incidência das lesões em incisivos centrais superiores de 6%, e de 9% em incisivos laterais superiores. 2.5 Tratamento das lesões de mancha branca. Em relação ao tratamento das lesões de mancha branca, Willmot 31 utilizou um ensaio clínico aleatório para comparar lesões de mancha branca tratadas com flúor em baixa concentração (50 ppm), com um enxaguatório bucal não fluoretado somado a regime com pasta de dente. O estudo mediu o tamanho das lesões em fotografias clínicas. Com 12 semanas, as lesões tinham diminuído 40% no grupo tratado e 51,5% no grupo controle. Com 26 semanas, as lesões tinham diminuído um adicional de 14,3% no grupo tratado e de 14,6% no grupo controle. Concluiu-se que não havia nenhuma vantagem clínica para o uso de uma formulação de fluoreto em baixa concentração, e houve uma redução na área geral exponencial desmineralizada. O estudo de Dirks 5 que durou seis anos identificou que das lesões analisadas, 51% desapareceram, 36% não demonstraram nenhuma mudança, e 13% evoluíram para cavitação.

15 14 Uma questão importante é saber o progresso da lesão de mancha branca após a conclusão do tratamento ortodôntico. Artun e Thylstrup 32 evidenciaram que, após a remoção dos aparelhos fixos, nenhuma outra desmineralização ocorreu. Eles também afirmaram que lesões avançadas não desaparecem completamente até três anos após a remoção do aparelho fixo. Em uma questão relacionada, pode-se perguntar se o esmalte remineralizado é suscetível à abrasão, e qual o impacto que pode ter sobre o aparecimento das lesões de mancha branca. Alguns autores 32,33 relatam que a abrasão da superfície do esmalte pode desempenhar um papel fundamental na regressão progressiva da lesão em nível clínico. Em resumo, as lesões de mancha branca parecem mostrar uma regressão exponencial em tamanho original e gravidade, nos primeiros poucos meses que os aparelhos ortodônticos fixos são removidos. No entanto, se não houver uma higienização bucal satisfatória por parte do paciente ou uma supervisão profissional, as lesões podem persistir por muitos anos após o tratamento ortodôntico ou agravarem-se levando à cavitação. Especula-se que a regressão destas lesões ocorra por meio de remineralização e/ou a abrasão da superfície de esmalte desmineralizado. 2.6 Flúor. Na cinética do flúor, íons cálcio e fosfato difundem-se para o interior da porção subsuperficial das lesões de cárie; mas isso é algo controverso. Uma revisão sistemática 34 sobre cárie dentária e métodos de diagnóstico, evidenciou que nenhuma conclusão pode ser obtida em relação à eficácia de um método único para a gestão de lesões de cárie não cavitadas, devido ao reduzido número de estudos e projetos. As variáveis dos estudos, como o tempo de controle, qualidade do produto utilizado na pesquisa, critérios de inclusão e exclusão, dificultam resultados conclusivos também com relação à gestão dessas lesões. Estudos têm relatado um aumento na remineralização, mas não são específicos quanto à definição, se isso inclui a zona de sub-superfície ou superficial 35,36. Mellberg 8 observou que altas concentrações de flúor são capazes de remineralizar a zona de sub-superfície de lesões iniciais de cárie através de uma redistribuição de íons. Outro estudo realizado por Hazelrigg 37 identificou que três marcas de verniz fluoretado foram capazes de remineralizar lesões incipientes de cárie in vitro. Nesse trabalho houve uma tendência geral de a remineralização ocorrer em todos os grupos de tratamento, de forma dose-dependente. No entanto, as diferenças entre os grupos não foram significativas, provavelmente devido ao pequeno tamanho da amostra. Trairatvorakul 38 afirma que o verniz fluoretado (Duraphat) foi

16 15 eficaz na remineralização de lesões de cárie incipientes artificiais. Os autores 38 acreditam que as concentrações de fluoreto mais elevadas resultaram num aumento da remineralização do esmalte do exterior e uma diminuição da desmineralização do esmalte interior, resultando num aumento significativo no ganho mineral. Em contraste, Garcia-Godoy e Hicks 24 são contra o uso de elevadas concentrações de cálcio, fosfato e fluoreto. Eles afirmam que níveis elevados de cálcio e fosfato promovem uma rápida precipitação de fases minerais de fosfato de cálcio na superfície do esmalte. Esta ação provoca o fechamento dos poros que permitem o acesso ao subsolo desmineralizado, o que limita ainda mais a remineralização da lesão subjacente no esmalte desmineralizado. Há um nível ótimo de cálcio, fosfato e flúor no biofilme, saliva e fluídos de calcificação artificial que permitem a remineralização da lesão de esmalte para sua plena profundidade. Ogaard et al. 39 Comentaram que os agentes de flúor concentrado prendem e impedem a reparação completa da WSL. Da mesma forma, Phantumvanit ressaltou que em lesões iniciais de cárie e placa, tratamentos com flúor concentrados formam glóbulos de cálcio material na superfície do esmalte 40. Outro estudo revelou que as concentrações superiores a 0,5 mm de fluoreto tendem a formar depósitos de cálcio-fluoreto na superfície do dente 41. A remineralização seria acelerada em concentrações inferiores a 0,05 mm através da formação de fluorapatita (FA). Linton et al. 42, identificaram que uma solução contendo uma concentração experimental de fluoreto mais baixa (50 ppm de flúor) foi mais eficaz do que uma concentração de fluoreto mais elevada (225 ppm de flúor) para remineralização de lesões de cárie artificiais com enxaguantes bucais. Parece que altas concentrações de flúor não são o único fator na remineralização da camada superficial. Silverstone 43 ressaltou, que fluídos com altas concentrações de cálcio também causaram remineralização principalmente na parte superficial da lesão. Willmot 44 postula que a utilização de doses elevadas de fluoreto detém completamente o processo de cárie, e é ideal para lesões posteriores de cárie. Entretanto, a lesão de mancha branca ortodôntica apresenta um desafio cosmético, e a regressão é o objetivo terapêutico. Se forem utilizadas doses elevadas de fluoreto localmente, a lesão permanece do mesmo tamanho e, frequentemente, se torna desagradável e corada com detritos orgânicos. Finalmente, Altenburger 45 comparou um gel fluoretado de 1,25%, um gel fluoretado de 0,5%, e um gel placebo, chegando à conclusão de que o ganho mineral não foi estatisticamente diferente entre os três grupos. Em resumo, o flúor tem sido usado para remineralizar lesões de cáries incipientes. Evidências e recomendações conflitantes existem para saber se concentrações altas ou baixas de flúor são mais eficazes no processo dinâmico de remineralização. A maior parte destes estudos foram

17 16 in vitro ou in situ, que não têm necessariamente as condições presentes na cavidade oral. Estudos in vivo são necessários para avaliar os resultados clínicos de vários agentes de remineralização. 2.7 Caseína. A caseína é um novo agente de remineralização que foi introduzido nos Estados Unidos sob o nome comercial MI Paste, que contém caseína fosfopeptídio amorfo cálcio fosfato (CPP- ACP). O CPP é um derivado do leite e é capaz de estabilizar soluções de íons de ACP. Até 25 íons cálcio, 15 íons fosfato e 5 íons fluoreto podem ser estabilizados por molécula. Reynolds 46 explicou o mecanismo de CPP-ACP: "... o processo de remineralização envolve a difusão de Fosfato de Cálcio Monohidrogenado (CaHPO 0 4 ) neutro, cálcio, e espécies de fosfato através dos poros da superfície do esmalte cariado no corpo da lesão de esmalte. Estas espécies de cálcio e fosfato, por dissociação, aumentam a atividade de Ca 2+ e PO 3-4, aumentando assim o grau de saturação com respeito à Hidroxiapatita (HA). A formação de HA na lesão conduz à formação de ácido e de fosfato, incluindo o ácido fosfórico (H 3 PO 0 4 ) neutro, que se difundem para fora da lesão, a um gradiente de concentração. O CPP, mediante a estabilização de fosfato de cálcio, facilitará as altas concentrações de íons de cálcio e de fosfato, incluindo CaHPO 0 4, que podem difundir-se para a sub-superfície da lesão de esmalte. O CPP também irá manter alta a atividade do cálcio livre e íons de fosfato durante a remineralização através do armazenamento de ACP. O ACP ligado, por estar em equilíbrio dinâmico com o cálcio livre e íons fosfato, irá manter as concentrações das espécies envolvidas na difusão para o interior da lesão. Além disso, o ácido gerado durante a remineralização do esmalte irá facilitar a dissociação do CPP-ACP. Isso explicaria por que as soluções de fosfato de cálcio suportadas por CPP são soluções remineralizantes eficientes, uma vez que iriam consumir o ácido gerado durante a remineralização da lesão do esmalte, gerando mais íons cálcio e fosfato, incluindo CaHPO 0 4 neutro, mantendo assim os seus gradientes de concentração elevados na lesão ". Ensaios in vitro e estudos in situ demonstraram o potencial remineralizante de CPP- ACP 47,48,49,50. Estudos 12,51,52 deste potencial de remineralização compararam CPP-ACP com combinações de flúor e encontraram resultados variados no que diz respeito ao aumento da remineralização com o CPP-ACP. Um estudo in vitro descobriu que CPP-ACP com flúor (CPP-ACFP) produziu remineralização maior do que as soluções de CPP-ACP a ph 5,5 ou

18 17 inferior, e ambos resultaram na deposição mineral ao longo de toda a lesão, e que a incorporação de íons fluoreto e cálcio fosfato é limitada 51. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo in vitro, quando CPP-ACP foi usado em conjunto com dentifrício fluoretado. Foi determinado que o CPP-ACP mostrou maior potencial remineralizante, quando utilizado em combinação com a pasta de dentes com flúor, do que quando utilizado sozinho 49. Finalmente, um estudo in situ utilizando um creme placebo; uma pasta de profissionais, que contém 950 ppm de flúor; um creme dental com 10% de CPP-ACP; e um creme dental com 10% de CPP-ACP mais 900 ppm de flúor demonstrou que o creme com CPP-ACP e fluoreto foi superior a todas as outras formulações para a média percentual de remineralização 52. Os estudos 49,52 acima confirmam que quando CPP-ACP é utilizado em conjunto com algum tipo de fluoreto, há um aumento da percentagem relativa de remineralização e diminuição da percentagem de manchas brancas. Outros trabalhos 12,53 têm mostrado CPP-ACP ou CPP-ACFP tendo o mesmo potencial remineralizante como uma elevada concentração de flúor. Um estudo de comparação, utilizando um creme de água destilada; Duraphat flúor verniz; e um creme de CPP-ACP (Mousse Tooth) constatou que a concentração na superfície do esmalte, de fosfato de cálcio foi maior no creme de CPP-ACP em comparação com a água destilada 53. Entretanto, não foram encontradas diferenças significativas entre o verniz fluoretado e o Mousse Tooth. Um estudo 11 in situ comparando 1100 ppm de fluoreto; 2800 ppm de fluoreto; 2% de CPP-ACP; e 2% de CPP-ACFP (1100 ppm de flúor) descobriu que 2% de CPP-ACP produziu um nível de remineralização semelhante a um dentifrício que contém 2800 ppm de fluoreto. Mais importante, o dentifrício contendo 2% de CPP-ACFP (1100 ppm de flúor) foi tido para ser superior a todas as formulações. Além disso, os fluoretos apenas em dentifrícios (1100 e 2800 ppm de flúor) remineralizaram predominantemente a camada de superfície do esmalte, enquanto que os dentifrícios com 2% CPP-ACP e 2% de CPP-ACFP (1100 ppm de flúor) remineralizaram o esmalte de maneira mais homogênea. Com base no efeito sinérgico de CPP-ACP e de fluoreto, uma solução de CPP-ACP combinado com fluoreto está agora disponível nos Estados Unidos da América. Nomeado MI Paste Plus (CPP-ACFP), que contém 900 ppm de flúor; além de outra solução não contendo flúor: MI Paste. Ambos contêm CPP, que é o sistema de entrega de cálcio, fosfato e íons de flúor para esmalte desmineralizado. A evidência limitada parece indicar que a adição de fluoreto proporciona maior eficácia na remineralização. Os estudos que foram realizados têm mostrado resultados promissores para o efeito sinergístico de CPP-ACP e de fluoreto, mas todos têm sido in vitro e in situ. Ressalta-se que trabalho recente que comparou in situ o

19 18 potencial de remineralização do uso CPP-ACP com o CPP-ACP com 900 ppm de flúor em esmalte humano com erosão, não apresentou nenhum efeito colateral ao nível sistêmico 54. Como dito anteriormente, há evidência clínica muito limitada da eficácia do CPP-ACP. Um estudo controlado aleatório 11 comparou um creme CPP-ACP com um bochecho de fluoreto de sódio 0,05% em 26 pacientes adolescentes com WSL em incisivos e caninos após a remoção do aparelho ortodôntico. Uma melhoria significativa das WSL foi encontrada ao longo do tempo, mas não houve diferença estatisticamente significativa (p <0,01) sobre o número de sítios que desapareceram totalmente após 12 meses. Azarpazhooh e Limeback 55, em sua revisão sistemática de derivados da caseína, mostraram que estudos deverão ser publicados demonstrando a eficácia do MI Paste Plus in vivo. Portanto, ensaios in vitro e estudos in situ demonstraram a capacidade de CPP-ACP para remineralizar lesões de manchas brancas. O mecanismo proposto de CPP que é portador de cálcio, fosfato e íons de flúor e, por conseguinte, tem a capacidade de entregar estes íons para as porções mais profundas das lesões do esmalte contra gradientes de concentração. Parece que quando CPP-ACP é combinado com fluoreto, existe um efeito sinérgico e a remineralização é aumentada. Se CPP-ACP, com ou sem flúor é realmente melhor do que altas concentrações de flúor para tratar a estética da WSL não é bem suportado neste momento, e estudos clínicos são necessários para chegarmos a uma conclusão.

20 19 3. Objetivo O objetivo geral deste ensaio clínico randomizado consiste na avaliação de métodos para remineralização das lesões de mancha branca (WSL) após o tratamento ortodôntico, fazendo uso de três protocolos distintos: 1. Somente higienização bucal, conforme orientação comumente realizada em consultório; 2. Higienização bucal associada à aplicação tópica de flúor, e por último; 3. Higienização bucal associada à utilização de caseína fluoretada (CPP-ACFP). Parte-se da hipótese de nulidade que não haverá diferenças entre os três protocolos a serem avaliados. Os objetivos específicos desta pesquisa consistem: - avaliar a eficácia de cada método; - verificar em qual região da superfície vestibular do dente a mancha branca se faz mais presente, e - validar o método de avaliação da WSL, assim como dos resultados de seu tratamento, por meio de fotografias digitais padronizadas e com alta qualidade de imagem.

21 20 4. Materiais e Métodos 4.1 Material. O material consiste de 180 fotos, obtidas em dois momentos, ou seja, no início e final do tratamento da WSL de 60 pacientes, na faixa etária dos 12 aos 16 anos, tratados na Clínica de Especialização em Ortodontia da FOP-UNICAMP. Serão respeitados os seguintes critérios de inclusão e exclusão: Critérios de Inclusão. Pacientes que realizaram tratamento ortodôntico com aparelhagem fixa e apresentam lesões de mancha branca (WSL). Pacientes que retiraram os aparelhos fixos há menos de dois anos. Critérios de Exclusão. Pacientes que realizaram clareamento ou outro procedimento que ocasionou erosão à superfície dentária. Pacientes que retiraram os aparelhos fixos há mais de dois anos. Pacientes que realizaram qualquer tratamento para as lesões de mancha branca (WSL) após retirarem o aparelho fixo. Pacientes com algum tipo de alergia com relação aos materias utilizados, incluindo derivados do leite. Será realizado o registro da condição clínica de cada paciente, após a assinatura do TCLE (Termo de consentimento livre esclarecido) a partir de fotografias digitais ao início e final dos diferentes protocolos de tratamento. Os pacientes serão divididos, aleatoriamente, em três grupos com o mesmo número de componentes. 4.2 Métodos. Os pacientes selecionados devem apresentar as lesões de mancha branca (WSL) decorrentes do tratamento ortodôntico corretivo com aparelhos fixos colados em todos os dentes Edgewise full appliance. Eles serão analisados pelo método de avaliação fotográfica preconizado por Cochran et al. 55, que mostra índices de concordância muito bons para uma técnica fotográfica, sendo assim recomendado e considerado confiável. O método fotográfico proposto por Cochran et al. se baseia na tomada de três fotografias realizadas em tempos diferentes. Inicialmente os dentes são banhados pela própria saliva do

22 21 paciente até que com a percepção visual possa se observar que os dentes estão molhados. A partir desse ponto o avaliador fará a secagem constante do dente utilizando o ar da seringa tríplice e três fotos serão tomadas durante a secagem, em tempos marcados por cronômetro. A primeira foto será realizada após 5 segundos (5s) de secagem, quando o dente ainda estiver molhado. A segunda foto será tomada após 60 segundos (60s); e a terceira após 105 segundos (105s) com o dente totalmente seco. Conjunto Fotográfico. Em relação ao conjunto fotográfico que será utilizado - corpo da câmera, lente e flash - seguem algumas informações: Câmera Nikon D por apresentar opções variadas de ajuste do equilíbrio dos brancos - lente macro 105 mm Nikon (AF-S VR Micro-Nikkor 105 mm f/2.8g IF-ED) e flash (Nikon Close-up Speedlight Commander Kit R1C1). Este kit é composto por duas unidades de flash (Wireless Remote Speedlight SB-R200), uma unidade de comando para o disparo dos flashs (Wireless Speedlight Commander SU-800). Um anel (SX-1) para ser adaptado à frente da lente, em que se acoplam as duas unidades de flash. Este sistema de flash é composto por dois flashes em ponto (point flashs) orientados verticalmente, à frente da lente da câmera. Diferentemente de outros flashes com esta disposição, este modelo permite mudar a posição dos flashes em torno do anel em que são acoplados, além de se poder alterar a angulação da direção da luz de cada unidade de flash, individualmente. Isto permite uma versatilidade de iluminação das fotografias laterais com espelho. As fotografias frontal e laterais serão tomadas com a mesma aproximação, o que padroniza o tamanho das imagens, não prejudicando a fidedignidade das fotos com recortes das fotografias em softwares de edição de imagem. Embora os dentes a serem analisados neste projeto sejam os incisivos centrais e laterais superiores, será tomada a série completa de fotografias, visando à execução de outros projetos. Sendo assim, serão necessários afastadores e espelhos. Os afastadores Makira (Afastador Lateral em U Adulto Autoclavável e Afastador Lateral em U Infantil Autoclavável ) serão usados para fotografias intrabucais frontais e laterais com espelho, e Morelli, recortados (Afastador Labial Grande - Transparente [ ] e Afastador Labial Pequeno - Transparente [ ] ou Afastador Labial Grande [ ] e Afastador labial pequeno [ ]), para fotografias oclusais.

23 22 Quanto aos espelhos, para fotografias laterais e oclusais serão, respectivamente, Indusbello (Espelho Cristal IB e Espelho Cristal IB ). Os dentes avaliados serão os incisivos centrais e laterais superiores pela maior facilidade de se realizar a avaliação clínica e fotográfica, além de sua alta frequência de 9,8% em incisivos centrais superiores e 25,5% em laterais superiores, segundo Ogaard Tratamento. Grupo 1 - Grupo Controle Estes 20 indivíduos receberão creme dental com flúor sem prescrição (1450 ppm de flúor) e instruções de higiene oral, na primeira consulta em que será realizado o registro fotográfico digital. Grupo 2 Grupo Duraphat - Estes 20 indivíduos receberão uma única aplicação de verniz fluoretado Duraphat ( ppm de flúor) e creme dental com flúor sem prescrição (1450 ppm de flúor, além de instruções de higiene oral. A aplicação do verniz fluoretado Duraphat será realizada na primeira consulta após o registro fotográfico digital. Grupo 3 Grupo MI Paste Plus Estes 20 indivíduos receberão creme dental com flúor sem prescrição (1450 ppm de flúor) e instruções de higiene oral. Além disso, cada indivíduo receberá uma quantidade suficiente de MI Paste Plus para utilizar durante todo ensaio clínico e será instruído com relação à sua utilização. A instrução de higiene será realizada durante a primeira avaliação clínica e fotográfica de cada indivíduo. Cada paciente receberá um CD gravado contendo instruções padronizadas de higienização para visualização e auxílio na execução do procedimento, conforme as orientações do pesquisador. Após sua primeira consulta todos os pacientes serão acompanhados por um período de três meses e reavaliados por observação fotográfica digital e visual no fim deste período. A avaliação da imagem necessita de um computador que forneça a melhor imagem e com excelência de padronização, ou seja, mais próxima da natural do paciente, permitindo uma avaliação visual fidedigna, sem influência de subjetividade. Para este objetivo, será utilizado um computador i-mac de 21,5 polegadas. Especificações: Intel Core i5 Quad core de 2,9GHz Turbo Boost de até 3,6GHz 8GB de memória (duas de 4GB)

24 23 Disco rígido de 1TB. NVIDIA GeForce GT 750M com 1GB de memória de vídeo As imagens serão armazenadas para esta e outras pesquisas em uma unidade de disco rígido sem fio que funciona de forma totalmente integrada ao Time Machine no OS X. Os pacientes que obtiverem insucesso com os tratamentos e permanecerem com WSL, serão submetidos à técnica de microabrasão do esmalte por ser conservadora e efetiva, com resultados imediatos e permanentes, para remoção de manchas ou defeitos superficiais de esmalte.

25 24 5 Análise do Projeto e Resultados Esperados. Este estudo clínico randomizado consiste na avaliação de métodos para a remineralização de manchas brancas (WSL) após o tratamento ortodôntico. O primeiro protocolo para remineralização destas lesões, onde será utilizado o dentifrício fluoretado 1450ppm de flúor, associado à instrução de higienização foi escolhido, pelos resultados de Garcia-Godoy e Hicks 24 onde altas concentrações de flúor promoveram uma rápida precipitação de fases minerais de fosfato de cálcio na superfície do esmalte. Esta ação provocou o fechamento dos poros que permitem o acesso ao subsolo desmineralizado da lesão, o que limitou a remineralização de maneira homogênea. Ogaard et al. 39 Comentaram que os agentes de flúor concentrado prendem e impedem a reparação completa da WSL. Para isso observamos a necessidade de avaliar a capacidade de remineralização de um protocolo contendo baixas quantidades de fluoreto. Em contraste, há evidências que altas concentrações de flúor são capazes de remineralizar a zona de sub-superfície de lesões iniciais de cárie através de uma redistribuição de íons 8. Hazelrigg 37 identificou que três marcas de verniz fluoretado foram capazes de remineralizar lesões incipientes de cárie in vitro. Nesse trabalho houve uma tendência geral de a remineralização ocorrer em todos os grupos de tratamento, de forma dose-dependente. Estes estudos justificam o segundo protocolo que será avaliado na remineralização das lesões de manha branca, onde será utilizado o verniz fluoretado Duraphat da Colgate ppm de flúor. As variáveis dos estudos, como o tempo de controle, qualidade do produto utilizado na pesquisa, critérios de inclusão e exclusão, dificultam resultados conclusivos para saber se concentrações altas ou baixas de flúor são mais eficazes no processo dinâmico de remineralização. A maior parte destes estudos foram in vitro ou in situ, que não têm necessariamente as condições presentes na cavidade oral. Estudos in vivo são necessários para avaliar os resultados clínicos de vários agentes de remineralização. Com o terceiro protocolo a ser testado, avaliaremos a capacidade remineralizante da caseína, um novo agente de remineralização que contém CPP-ACP. O potencial de remineralização do CPP-ACP foi demonstrado em ensaios in vitro e estudos in situ 47,48,49,50. Somado a estes estudos há evidências da capacidade sinérgica entre o CPP-ACP com combinações de flúor (CPP-ACFP). Entretanto, outros trabalhos 12,53 têm mostrado CPP-ACP ou CPP-ACFP tendo o mesmo potencial remineralizante como uma elevada concentração de flúor. Como dito

26 25 anteriormente, há evidência clínica muito limitada da eficácia do CPP-ACP, o que justifica a sua avaliação em um estudo clínico randomizado. A eficácia dos protocolos será avaliada pela análise fotográfica, que atualmente apresenta-se como um método de avaliação válido e confiável, se realizado de maneira padronizada e com os equipamentos adequados para obtenção da melhor qualidade de imagem. A conscientização dos pacientes e o reforço durante os 3 meses de acompanhamento será extremamente importante para que os pacientes mantenham a utilização dos produtos dos três protocolos diariamente. Os pacientes que obtiverem insucesso com os tratamentos e permanecerem com WSL, serão submetidos à técnica de microabrasão do esmalte por ser conservadora e efetiva, com resultados imediatos e permanentes, para remoção de manchas ou defeitos superficiais de esmalte. Esperamos que com esta pesquisa clínica obtenhamos evidências significativas para a gestão das lesões de mancha branca. A pesquisa clínica apresenta obstáculos, que podem ser considerados maiores do que qualquer outro tipo de pesquisa. A necessidade e dependência de se trabalhar com seres humanos é o que dificulta a pesquisa clínica, mas também é o que a justifica por ser a mais efetiva e de maior valor científico/clínico.

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