Assunto: GRIPE: VACINAÇÃO CONTRA A GRIPE em 2006/2007 Nº: 40/DIR/G DATA: 21/09/06. Todos os médicos e enfermeiros

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1 Ministério da Saúde Direcção-Geral da Saúde Circular Informativa Assunto: GRIPE: VACINAÇÃO CONTRA A GRIPE em 2006/2007 Nº: 40/DIR/G DATA: 21/09/06 Para: Todos os médicos e enfermeiros Contacto na DGS: Dr.ª Maria da Graça Freitas INSA: Dr.ª Helena Rebelo de Andrade Destaques para a época da gripe 2006/2007: O objectivo principal, em 2006/2007, é aumentar a cobertura vacinal em: - Pessoas com idade igual ou superior a 65 anos; - Doentes crónicos e imunodeprimidos; - Profissionais de saúde. A quota de vacinas contra a gripe destinada a cada país é limitada; A prescrição da vacina deve ser criteriosa, prioritariamente às pessoas que mais dela beneficiam e de acordo com os critérios definidos na presente Circular; A vacina contra a gripe sazonal não protege contra os vírus da gripe aviária. 1. Introdução A gripe é uma doença viral aguda causada pelo vírus da gripe, do qual se conhecem 3 tipos A, B e C. Apenas os vírus A e B causam doença com impacte relevante na saúde pública. O vírus da gripe do tipo A sofre variações antigénicas mais frequentes que o vírus do tipo B e é o principal responsável pelas epidemias mais graves, incluindo as pandemias. Segundo a Organização Mundial de Saúde, durante as epidemias anuais de gripe, a taxa de ataque global é de 5 a 10% na população adulta e de 20 a 30% nas crianças. O vírus é transmitido aos indivíduos susceptíveis através das secreções respiratórias. O período de transmissão decorre desde 1 a 2 dias antes do aparecimento dos sintomas até 7 dias depois. As crianças mais pequenas e os imunodeprimidos tendem a eliminar o vírus durante períodos mais longos. As crianças que frequentam creches, infantários e escolas são as principais disseminadoras do vírus na comunidade. Após um período de incubação médio de 2 dias (1 a 5 dias), a doença manifesta-se de modo abrupto com febre, mialgias, cefaleias, mal-estar, tosse não produtiva, dor de garganta e rinite. Na maioria dos doentes, e na ausência de complicações, a doença evolui em 3 a 7 dias. A tosse e o mal-estar podem persistir por mais de 2 semanas.

2 A infecção atinge todos os grupos etários. No entanto, são os indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos e as pessoas com patologia crónica subjacente que apresentam maior morbilidade e letalidade, por agravamento da doença préexistente e/ou pneumonia. A complicação mais comum da gripe é a sobreinfecção bacteriana (por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Staphylococcus aureus), que é mais frequente em idosos e em pessoas com doenças crónicas, sobretudo pulmonares e cardíacas. Nestes casos, é de ponderar a administração simultânea da vacina contra Streptococcus pneumoniae. A pneumonia causada pelo próprio vírus da gripe é menos frequente mas tem uma elevada letalidade. O diagnóstico definitivo da gripe baseia-se na identificação do genoma viral e/ou no isolamento do vírus. 2. Vigilância epidemiológica Devido à grande variabilidade antigénica que o vírus da gripe apresenta, a identificação das estirpes circulantes em cada ano é fundamental para a vigilância epidemiológica da gripe e consequente conhecimento da epidemiologia da doença. A OMS gere um sistema de vigilância global, que integra a informação genética e antigénica actualizada dos vírus em circulação enviada pelos centros nacionais da gripe. Esta informação é fundamental para a recomendação anual sobre a composição apropriada da vacina a ser comercializada em cada época de gripe, que se inicia, no Hemisfério Norte, habitualmente entre Setembro/Outubro e termina em Abril/Maio do ano seguinte. Em Portugal, a vigilância epidemiológica da doença está a cargo do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA), sendo operacionalizada através do Centro Nacional da Gripe (CNG) e do Observatório Nacional de Saúde (ONSA). A partir de 1990, a colaboração com a Rede Médicos-Sentinela e, desde 1999, com os Serviços de Urgência Sentinela, tornou possível assegurar e aperfeiçoar esta vigilância através da caracterização clínica, epidemiológica e laboratorial da doença. Qualquer médico que detecte casos suspeitos de gripe, em particular no decurso de um surto, pode contactar o Centro Nacional da Gripe (telefone/fax: ) para efeitos de diagnóstico laboratorial ou outros esclarecimentos, ou a Linha Saúde Pública ( ). 3. Vacinação As vacinas são eficazes e seguras e a vacinação anual contra a gripe sazonal é a melhor forma de prevenir a doença e reduzir o impacte das epidemias. O principal objectivo desta vacinação é evitar as formas graves e as complicações da gripe, reduzindo a incidência da doença grave e a mortalidade prematura. Em Portugal, desde 1989, são conhecidas estimativas da percentagem de indivíduos que declararam estar vacinados contra a gripe. Estas estimativas revelam que, para a população em geral, nas épocas de 2004/2005 e de 2005/06, as percentagens de pessoas vacinadas foram, respectivamente, de 15,4% e 19,1%, e nos indivíduos com 65 e mais anos de 39,0% e 41,6%. 2

3 3.1 A vacina A OMS recomenda que, para a época de no Hemisfério Norte, as vacinas trivalentes contra a gripe contenham estirpes virais idênticas a: A/New Caledonia/20/99(H1N1) A/Wisconsin/67/2005(H3N2) 1 B/Malaysia/2506/ As vacinas contra a gripe disponíveis em Portugal são inactivadas. Todas as vacinas são produzidas em ovos embrionados. A efectividade da vacina é variável de ano para ano e depende do grau de concordância antigénica entre as estirpes contidas na vacina e as estirpes em circulação, bem como da idade e imunocompetência da pessoa vacinada. Se houver concordância antigénica, nos adultos saudáveis, a vacina pode prevenir 70 a 90% dos casos de doença laboratorialmente confirmada. A vacinação da população idosa não institucionalizada pode reduzir o número de internamentos em 25 a 39% e a mortalidade global em 39 a 75% durante a época gripal. Nos idosos institucionalizados a vacina contra a gripe pode reduzir os internamentos (por todas as causas) em 50%, o risco de pneumonia em cerca de 60% e o risco de morrer (todas as causas) em 68%. A efectividade da vacina em crianças em idade escolar é semelhante à descrita para adultos saudáveis mas parece conferir menor protecção às crianças mais jovens. Após a vacinação, o nível de anticorpos que confere protecção é atingido, geralmente, ao fim de 2 semanas (embora este período possa ser um pouco mais longo nas crianças vacinadas pela 1ª vez) e persiste por um período inferior a 1 ano. Nos idosos, os níveis de anticorpos podem descer abaixo do nível de protecção em 4 meses. Como o pico da actividade gripal em Portugal tem ocorrido entre Novembro e Fevereiro, a vacina, principalmente nos idosos e imunodeprimidos, deve ser administrada a partir de Outubro, podendo ser administrada durante toda a época gripal. A vacina anual contra a gripe apenas protege contra a infecção pelas estirpes de vírus da gripe humana contidos na vacina. Esta vacina não protege contra a infecção pelo vírus da gripe A(H5N1), responsável pelas actuais epizootias em aves, nem contra qualquer outra estirpe do vírus da gripe de transmissão zoonótica. As pessoas devem ser informadas de dois aspectos relacionados com a vacina contra a gripe sazonal: A vacina é inactivada, não contém vírus infecciosos e, por isso, não pode provocar a doença; Independentemente da administração desta vacina, podem ocorrer outras infecções respiratórias virais durante a época de gripe. 1 A estirpe A/Hiroshima/52/2005 é considerada idêntica a A/Wisconsin/67/2005(H3N2) 2 A estirpe B/Ohio/1/2005 é considerada idêntica a B/Malaysia/2506/2004 3

4 3.2 Recomendações para vacinar contra a gripe A quota de vacinas contra a gripe sazonal atribuída a cada país é limitada pelo que a prescrição deve seguir as orientações contidas na presente Circular, de modo a não comprometer a disponibilidade de vacinas para os grupos populacionais que mais dela beneficiam. De acordo com os objectivos da OMS para 2006, considera-se prioritário aumentar a cobertura vacinal nas pessoas com idade igual ou superior a 65 anos para 50%. A vacina deve ser administrada anualmente, preferencialmente, em Outubro. Assim, recomenda-se a vacinação aos seguintes grupos: a) Pessoas consideradas com alto risco de desenvolver complicações pósinfecção gripal: Idade igual ou superior a 65 anos, particularmente se residentes em lares ou outras instituições; Doentes crónicos, desde que com idade superior a 6 meses (incluindo grávidas em qualquer fase da gravidez e mulheres a amamentar), que apresentem: - Doenças crónicas pulmonares, incluindo asma, ou cardíacas (a hipertensão, por si, não é considerada uma condição de alto risco); - Doenças crónicas que necessitem de seguimento médico regular: doenças renais, hepáticas, hematológicas (hemoglobinopatias), metabólicas (incluindo Diabetes mellitus) ou neuromusculares (que comprometam a função respiratória, a eliminação de secreções ou com risco aumentado de aspiração de secreções); - Outras situações que provoquem depressão do sistema imunitário, por medicação (ex: corticoterapia prolongada ou quimioterapia) ou por doença (ex: infecção pelo vírus da imunodeficiência humana ou cancro); Residentes ou internados por períodos prolongados em instituições prestadoras de cuidados de saúde (ex: deficientes, utentes de centros de reabilitação), desde que com idade superior a 6 meses; Crianças e adolescentes (6 meses a 18 anos) em terapêutica prolongada com salicilatos e, portanto, em risco de desenvolver a síndroma de Reye após a infecção com o vírus da gripe; Grávidas que, em Outubro, estejam no 2º ou 3º trimestre da gravidez não só para sua protecção de uma eventual evolução grave da doença durante a gravidez mas também para proteger os seus bebés durante os primeiros meses de vida. b) Pessoas com probabilidade acrescida de transmitir o vírus aos grupos considerados na alínea a): Pessoal dos serviços de saúde e de outros serviços prestadores de cuidados (domiciliários ou em instituições) e com contacto directo com as pessoas incluídas na alínea a), mesmo que vacinadas; Coabitantes de crianças que tenham menos de 6 meses de idade e risco elevado de desenvolver complicações. 4

5 c) Profissionais que possam vir a estar envolvidos em operações de abate sanitário de aves potencialmente infectadas com vírus da gripe Esta recomendação, no actual contexto internacional de epizootias de gripe aviária, visa reduzir o risco teórico de recombinação genética do vírus, por co-infecção, entre o vírus da gripe aviária e o da gripe humana. Os encargos resultantes da vacinação dos profissionais de saúde ou de outros serviços, cujo risco advenha da sua actividade profissional, são da responsabilidade da respectiva entidade empregadora (pública ou privada), de acordo com a legislação em vigor (Decreto-Lei n.º 84/97, de 16 de Abril e Decreto-Lei nº 109/2000, de 30 de Junho), através dos Serviços de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho. 3.3 Posologia A vacina está licenciada para administração a partir dos 6 meses de idade, à excepção de 2 marcas comerciais que estão licenciadas para administração a partir dos 65 anos 3. Deve ser administrada a: Crianças dos 6 aos 35 meses: 0,25 ml; Crianças a partir dos 36 meses de idade e adultos: 0,5 ml; Crianças com idade entre os 6 meses e os 9 anos: - Nunca antes vacinadas: 2 doses com um intervalo de, pelo menos, 4 semanas, recomendando-se que a 2ª dose seja administrada antes de Dezembro; - Com, pelo menos, 1 dose em anos anteriores: 1 dose; Crianças com idade igual ou superior a 9 anos e adultos: 1 dose. Não há indicação para a administração de uma 2ª dose, na mesma época gripal, em indivíduos idosos ou que tenham depressão do sistema imunitário. A vacina deve ser conservada a uma temperatura entre +2 e +8ºC e não deve ser congelada nem exposta à luz. 3.4 Modo de administração As vacinas comercializadas apresentam-se sob a forma de uma seringa précarregada, que deve ser agitada antes da administração. A vacina deve ser administrada por via intramuscular ou subcutânea profunda 4, recomendando-se a região deltóide, ou a região antero-lateral da coxa nas crianças com idade entre os 6 e 12 meses, excepto no caso das vacinas Fluad e Addigrip, que devem ser administradas exclusivamente por via intramuscular. A vacina contra a gripe pode ser administrada em simultâneo com as vacinas incluídas no Programa Nacional de Vacinação e com outras vacinas inactivadas ou vivas atenuadas, desde que em locais anatómicos diferentes. 3 Fluad e Addigrip, informação disponível a 20/09/ Informação disponível a 20/09/2006 5

6 3.5 Contra-indicações As contra-indicações à vacina contra a gripe são: Antecedentes de uma reacção grave a uma dose anterior da vacina; Antecedentes de reacção anafiláctica a qualquer dos componentes da vacina, nomeadamente aos excipientes ou às proteínas do ovo; Antecedentes de Síndroma de Guillain-Barré (SGB) nas 6 semanas seguintes a uma dose anterior da vacina são considerados uma contra-indicação relativa. A decisão de vacinar deverá ser ponderada caso a caso. O conteúdo desta Circular não substitui a consulta dos respectivos Resumos das Características do Medicamento (RCM). 3.6 Reacções adversas A reacção mais frequente (10 a 64%) é o endurecimento no local da inoculação que dura 1 a 2 dias e que, de um modo geral, não interfere com a actividade da pessoa. Podem também ocorrer febre, mal-estar e mialgias 6 a 12 horas após a vacinação, com duração de 1 a 2 dias. As reacções alérgicas são raras e são provavelmente consequência de hipersensibilidade a um componente da vacina. A hipótese de relação causal entre a vacina contra a gripe e o aparecimento da Síndroma de Guillain-Barré (SGB) em adultos surgiu em 1976, aquando da utilização de uma vacina com a estirpe A/New Jersey/76. Em estudos conduzidos posteriormente concluiu-se que os dados são insuficientes para confirmar ou infirmar a existência de uma relação causal entre as vacinas contra a gripe utilizadas desde então e a SGB. Esporadicamente, foi também descrita a síndroma oculo-respiratória, auto-limitada, nas 24 horas após a vacinação e que inclui conjuntivite bilateral e/ou sintomas respiratórios (tosse, pieira, opressão torácica, dispneia, disfagia, rouquidão, odinofagia) e /ou edema facial. 3.7 Registo das vacinas A principal fonte de dados para a avaliação da cobertura vacinal pela vacina contra a gripe sazonal, na época 2006/07, é o Módulo de Vacinação do SINUS. Para se obter as coberturas vacinais nos profissionais de saúde deverão ser feitos registos específicos no âmbito da Saúde Ocupacional Módulo de Vacinação do SINUS O Módulo de Vacinação do SINUS dispõe de uma opção própria para a avaliação da cobertura vacinal pela vacina contra a gripe por época gripal, apresentando o resultado global e por grupo etário. Deverão, pois, ser envidados todos os esforços para que se registem neste módulo todas as vacinas administradas, independentemente da instituição ou serviço onde a vacinação ocorreu. As vacinas administradas nos Centros de Saúde, a utentes ou a profissionais, devem ser registadas no Módulo de Vacinação do SINUS. 6

7 Nas outras instituições públicas de saúde onde se administrem vacinas, nomeadamente, nos hospitais, deverá ser elaborado um mapa resumo mensal onde constem os seguintes dados individuais: Nome e data de nascimento da pessoa vacinada; Número do cartão do utente e Centro de Saúde onde está inscrito; Designação comercial da vacina e respectivo lote; Data de administração da vacina. Este mapa deverá ser enviado à Sub-Região de Saúde respectiva, até ao dia 5 do mês seguinte ao mês em avaliação. Compete às Sub-Regiões de Saúde garantir que a informação é registada no Módulo de Vacinação do SINUS até ao final do mês da recepção do mapa resumo Saúde Ocupacional Para além do registo no SINUS, as vacinas fornecidas e administradas no âmbito da Saúde Ocupacional, devem ter um registo específico de forma a permitir calcular a cobertura vacinal nos profissionais, que será alvo de avaliação pelas ARS no final da época gripal 2006/07. Em cada instituição de saúde, para além da avaliação da cobertura vacinal global, deverão ser feitas avaliações parcelares por serviço e/ou por grupo profissional, de forma a permitir definir estratégias conducentes a um aumento da cobertura vacinal nas situações em que tal se justifique. Caso a vacina seja recusada pelo profissional essa informação deve ser anotada. 3.8 Vacinas disponíveis A lista das vacinas licenciadas e comercializadas em Portugal, em 2006/2007, será divulgada posteriormente. Os RCM e folhetos informativos das vacinas entretanto licenciadas estão disponíveis no portal do INFARMED em 7

8 Bibliografia Centers for Disease Control and Prevention (US). Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(RR-10):1-42 ( Department of Health (UK) The influenza immunization programme 2006/2007. June 2006 ( Fukuda K, Lewandowski RA, Bridges CB et al. Influenza vaccine - Inactivated vaccines. In Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 2004; National Advisory Committee on Immunization (NACI) (Canada). Statement on influenza vaccination for the season. CCDR 2006;32(ACS-7):1-28 ( Observatório Nacional de Saúde. Vacinação anti-gripal: Cobertura da população portuguesa em 2005/2006. Estudo na amostra ECOS World Health Organization. Influenza fact sheet. WER 2003;78(11):77-80 ( World Health Organization. Influenza vaccines, WHO position paper. WER 2005;80(33): ( World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccine for use in the influenza season. ( World Health Organization. WHO position paper on influenza vaccines: Selected references ( Coordenação: Paula Maria Valente A DGS agradece ao INSA e ao INFARMED a colaboração prestada para elaborar a presente Circular, bem como aos peritos: Ana Correia, Centro Regional de Saúde Pública do Norte Ana Cristina Garcia, Direcção-Geral da Saúde Ana Leça, Hospital D. Estefânia António Diniz, Sociedade Portuguesa de Pneumologia Carlos Daniel Pinheiro, Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo Filipe Froes, Sociedade Portuguesa de Pneumologia Helena Rebelo de Andrade, Centro Nacional da Gripe, INSA Isabel Marinho Falcão, Observatório Nacional de Saúde, INSA José Nunes, Centro de Saúde de Oeiras Luís Almeida Santos, Hospital de São João Luís Meirinhos Soares, INFARMED Mário Coelho, Hospital D. Estefânia Mota Miranda, Hospital de São João Paula Valente, Hospital de Santa Maria Raul Amaral Marques, pneumologista e imuno-alergologista Saraiva da Cunha, Hospitais da Universidade de Coimbra Revogada a Circular Informativa n.º 48/DT de 19/09/2005 Esta Circular está disponível no portal da DGS: O Director-Geral da Saúde Francisco George 8