Derivação biliopancreática com gastrectomia longitudinal e preservação pilórica ( Duodenal Switch )

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1 ASPECTOS CIRÚRGICOS Derivação biliopancreática com gastrectomia longitudinal e preservação pilórica ( Duodenal Switch ) Biliopancreatic bypass with longitudinal gastrectomy and piloric preservation ( Duodenal Switch ) Hilton Telles Libanori * RESUMO A Derivação biliopancreática com gastrectomia longitudinal e preservação pilórica (Duodenal switch) é uma modificação da operação de Scopinaro que vem ganhando espaço na cirurgia bariátrica. Sua configuração visa diminuir os efeitos colaterais da derivação bilio-pancreática. Por laparotomia ou laparoscopia realiza-se gastrectomia vertical com manutenção do piloro e tubo gástrico da pequena curvatura. Secciona-se o duodeno no plateau pancreático. A boca distal é sepultada. O íleo é seccionado entre 200 e 300cm do ceco e a boca distal é anastomosada ao bulbo duodenal. A boca proximal é anastomosada ao íleo de 50 a 100cm do ceco. A perda do excesso de peso relatada é de 75%. É mantida ao longo do tempo quando utilizadas medidas mais curtas de alças alimentar e comum. Alças comuns fixas em 100cm podem estar relacionadas a recuperação de peso a longo prazo. Doenças associadas como diabetes e dislipidemias obtiveram altas taxas de resolução. Desnutrição protéica, perda de peso demasiada, anemia ferropriva e hiperparatireoidismo secundário foram as principais complicações a longo prazo. Mecanismos endócrinos estão associados aos efeitos benéficos da cirurgia para pacientes diabéticos. A gastrectomia com manutenção pilórica apresenta efeito sacietógeno. A má-absorção seletiva de lípides atua na melhora da hipercolesterolemia. A cirurgia produz ótimo resultado quanto à perda ponderal e controle das doenças associadas à obesidade. Minimiza os efeitos colaterais da cirurgia de Scopinaro. Pode levar a complicações metabólicas e nutricionais. Descritores: Obesidade mórbida/cirurgia; Desvio biliopancreático; Gastroplastia; Derivação gástrica; Gastrectomia; Piloro; Preservação de órgãos ABSTRACT The bilio-pancreatic diversion with duodenal switch is a modification of the Scopinaro s operation that is gaining space in bariatric surgery. Its configuration aims the diminution of the bilio-pancreatic diversion side effects. Either by laparotomy or laparoscopy, a sleeve gastrectomy is performed. The duodenum is partitioned close to the pancreatic plateau. The distal stump is closed. The ileum is partitioned between 200 and 300cm from the cecum and the distal ending is anastomosed to the duodenum. The proximal ending is anastomosed to the ileum from 50 to 100cm of the cecum. The related excess weight loss is 75%. It is maintained for long periods when shorter alimentary and common limbs are used. Common limbs lengths fixed of 100cm may be related to long term weight regain. Comorbidities such as diabetes and dislipidemia obtained high rates of resolution. Protein malnutrition, excessive weight loss, anemia related to iron deficit and secondary hyperparathyroidism were the main long term complications. Hormonal mechanisms are associated to the benefic effects of the operation for diabetic subjects. The sleeve gastrectomy leads to early satiety. The selective lipid malabsorption acts in the improvement of the hypercholesterolemia. The operation produces great results regarding weight loss and control of co-morbidities. It minimizes the side effects of the Scopinaro operation. It may lead to metabolic and nutritional disorders. Keywords: Obesity, morbid/surgery; Biliopancreatic diversion; Glastroplasty; Gastric bypass; Gastrectomy; Pylorus; Organ preservation INTRODUÇÃO A derivação biliopancreática (DBP) descrita por Nicola Scopinaro em 1976 consagrou-se como uma das mais poderosas operações no tratamento da obesidade mórbida (Figura 1). Alias ótima perda ponderal mantida ao longo do tempo com liberdade de ingestão de grandes volumes de alimento (1). No entanto, a experiência prévia com a derivação jejunoileal (DJI) 1 Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Hilton Telles Libanori - Rua Theo Dutra, 75, bloco 8, apto 41 - Jardim Colombo - CEP São Paulo (SP), Brasil - Tel.: hlibanori@uol.com.br

2 S92 Libanori HT fez com que essas cirurgias fossem pouco aceitas na maioria dos centros de cirurgia bariátrica, principalmente nos Estados Unidos. A DBP resolveu os problemas da derivação jejuno-ileal (DJI) no que se refere à alça cega. Porém, várias questões relacionadas à má-absorção se mantiveram. Sabidamente, cirurgias de má-absorção têm maior risco de desencadear desnutrição protéica, anemia ferropriva e deficiências de cálcio, zinco, ácidos graxos essenciais e Figura 1 - Derivação Biliopancreática tipo Scopinaro Fonte: chapter 3.html. The story of surgery for obesity. vitaminas lipossolúveis, entre outras (2-3). Outra questão importante é a diarréia e a esteatorréia. Pacientes submetidos à cirurgia de Scopinaro usualmente mantêm ou aumentam o apetite, levando à alta ingestão alimentar (4). O excesso não absorvido é eliminado nas fezes e a presença de gordura na alimentação gera esteatorréia. Os resíduos não absorvidos nos cólons promovem proliferação bacteriana e fermentação. Ocorre flatulência com odor pútrido, também presente nas fezes. A longa alça biliopancreátrica, apesar do fluxo de bile e suco pancreático, pode ser sede de proliferação bacteriana e formação de gases com conseqüentes cólicas. O rápido esvaziamento do coto gástrico ao intestino delgado gera, freqüentemente, sintomas relacionados à síndrome de dumping precoce, com diarréia e náuseas pós prandiais (4). Também se observa a forma tardia com hipoglicemia entre as refeições. No entanto, vasodilatação e hipotensão relacionadas ao dumping precoce são raramente observadas. Como fator positivo da DBP pode-se ressaltar a alta taxa de resolução das doenças associadas à obesidade (1, 4-6). A modulação de incretinas (inibição do GIP e estímulo do GLP1) é responsabilizada pela resolução do diabetes mellitus tipo II, mesmo antes de perda de peso significativa (7). A má-absorção preferencial de gorduras resulta em rápido controle da hipercolesterolemia. Em outras doenças como hipertensão e hipertrigliceridemia o controle é mais lento, proporcional à perda ponderal. Como resultante da má-absorção e conseqüente estímulo do GLP2 ocorre hipertrofia intestinal que leva a elevação da fração visceral do metabolismo basal, que pode contribuir para a manutenção da perda ponderal a longo prazo (8). O duodenal switch (DS) é uma variação da DBP onde algumas das complicações ou efeitos adversos descritos anteriormente são minimizados ou têm seu controle facilitado. Inicialmente descrito por DeMeester (9) para tratamento do refluxo duodenogástrico patológico, foi adaptado à DBP por Hess em 1986 (10). A gastrectomia é realizada no sentido longitudinal com preservação do piloro e ressecção da grande curvatura gástrica. A Figura 2 - Derivação Biliopancreática tipo Duodenal Switch Fonte: chapter 3.html. The story of surgery for obesity. primeira porção do duodeno também é mantida no trânsito alimentar. A porção intestinal da operação é semelhante à cirurgia de Scopinaro, sendo que a alça comum é mantida mais longa pela maioria dos autores (Figura 2). Se mantida com 50cm parece não haver diferença significativa nos efeitos colaterais das operações (11). As vantagens teóricas desta configuração são as seguintes (4, 12) : restrição alimentar pela diminuição do volume gástrico a 150ml com manutenção do piloro; possível inibição da elevação da ghrelina que segue o emagrecimento (não comprovada); ausência de dumping (manutenção do piloro); absorção de cálcio e ferro na primeira porção duodenal (não comprovada); alça comum mais longa, com diminuição de diarréia e esteatorréia, assim como alterações nutricionais. TÉCNICA A cirurgia tem sido empregada por laparotomia com incisão mediana ou transversal (4, 10, 13). A via laparoscópica também é utilizada rotineiramente e com sucesso (14-18). A gastrectomia é realizada no sentido longitudinal com grampeador linear cortante. Inicia-se ao nível do antro gástrico, com preservação da inervação vagal antro-pilórica. Nesse nível, devido à maior espessura da parede gástrica, utiliza-se a carga com grampos de 4,8mm (carga verde). Secciona-se a parede gástrica longitudinalmente, da grande para a pequena curvatura, desde 4 a 6cm do piloro e cranialmente. Com a inserção de sonda gástrica calibrosa (40 Fr), mantem-se o estômago tubulizado pela pequena curvatura. Conforme se caminha pelo corpo gástrico em direção ao ân-

3 Derivação biliopancreática com gastrectomia longitudinal e preservação pilórica ( Duodenal Switch ) S93 gulo esofago-gástrico (Hiss), podem-se utilizar grampos de 3,5mm (carga azul), o que diminui o sangramento da linha de grampos. O reservatório gástrico criado tem cerca de 150ml de capacidade, significativamente menor que o da DBP com gastrectomia horizontal (Scopinaro). A sobressutura da linha de grampos é opcional. Libera-se a primeira porção do duodeno até o nível da artéria gastroduodenal. Secciona-se o duodeno com grampeador linear cortante com grampos de 3,5mm. É importante a manutenção de manguito de bulbo duodenal de 2 a 4cm junto ao piloro. O intestino delgado é medido a partir do ceco. A medida, para ser confiável e reprodutível, deve ser realizada com a alça intestinal totalmente esticada. Define-se o comprimento da alça comum e aplica-se marca onde será realizada a entero anastomose (ponto ou grampo). Segue-se medindo o íleo cranialmente até onde foi definido o comprimento da alça alimentar e o íleo é seccionado. Devido à menor espessura da parede ileal, utiliza-se a carga de grampos de 2,5mm (carga branca). O meso-íleo é seccionado até sua base, permitindo ampla mobilização da boca distal, que será anastomosada no duodeno. A boca proximal é anastomosada ao íleo, na distância do ceco definida como comprimento da alça comum. Pode-se dispor da técnica manual ou de grampeador linear cortante com grampos de 2,5mm. A boca distal é levada ao andar supramesocólico por via precólica ou transmesocólica. A anastomose duodeno-ileal é realizada com mais freqüência manualmente. Na via laparoscópica, alguns autores a confeccionam com grampeador circular (15). É fundamental o fechamento cuidadoso dos espaços mesentéricos criados: enteroanastomose, Petersen (espaço entre o meso da alça levada ao duodeno e o assoalho do mesentério) e orifício transmesocólico (se utilizada essa via). A sutura desses espaços deve ser realizada com pontos contínuos de fio inabsorvível, a fim de evitar-se a formação de hérnia interna. Pode-se testar quanto a vazamentos com solução de azul de metileno instilada pela sonda gástrica. A drenagem da cavidade é facultativa. Na configuração em "Y de Roux", considera-se alça alimentar a que traz o bolo alimentar do estômago à enteroanastomose. A alça biliopancreática traz a secreção homônima desde o ângulo duodeno-jejunal (Treitz) até a enteroanastomose. Já a alça comum segue da enteroanastomose ao ceco. Scopinaro, após anos de estudo da DBP, definiu 50cm como comprimento ideal da alça comum. A alça alimentar deveria medir de 200 a 300cm, na dependência da ingestão protéica (1). A alça biliopancreática compreende o restante do intestino delgado. Em sua experiência inicial, Marceau utilizou alça comum de 100cm (4). Com o tempo, veio diminuindo esse comprimento na dependência do IMC inicial do paciente. Já Hess aplica uma relação com o comprimento total do intestino delgado, sendo que 40% desse total compreendem as alças comum e alimentar e 10% do total, a alça comum (6, 10). Dessa forma, após medir todo o intestino delgado, secciona-se o mesmo a 40% do total a partir do ceco e a enteroanastomose é realizada a 10%. Na realidade, o autor arredonda a medida das alças alimentar e comum em incrementos de 25cm. Portanto medirá na maior parte dos casos 250, 275 ou 300cm. Excepcionalmente, medidas de 225 ou 325cm são utilizadas em intestinos muito curtos ou muito longos. Da mesma forma, a alça comum medirá, na maioria dos pacientes, 50, 75 ou 100cm (19). RESULTADOS Existe uma discrepância entre resultados tardios do DS relatados por Hess e Biron (6, 20). Deve-se ressaltar que o primeiro realiza medidas proporcionais das alças comum e alimentar enquanto o segundo mantém as alças em comprimentos fixos como descrito acima. Na experiência de Hess, a perda ponderal foi mantida após 10 anos da operação, sendo em média 75% do excesso de peso. 94% desses pacientes perderam mais que 50% do excesso de peso, ou seja, tiveram resultados satisfatórios e mantidos ao longo do tempo. A mortalidade operatória foi 0,57% em pacientes operados. Operações de revisão foram realizadas em 3,7% dos pacientes (no grupo de pacientes inicialmente operados), principalmente por excesso de perda de peso e/ou desnutrição protéica (2,1% dos pacientes). Nesses casos avançou-se proximalmente a enteroanastomose. A mesma estratégia foi utilizada em 0,5% de pacientes com excesso de diarréia. 0,7% dos pacientes necessitaram revisão por perda inadequada de peso, sendo o canal comum reduzido. No entanto, o resultado foi desapontador quanto à retomada da perda ponderal. A reversão da operação ocorreu em 0,61% dos pacientes, também relacionada a excesso de perda ponderal e/ou desnutrição protéica. Nesses casos simplesmente foi realizada anastomose látero-lateral da porção inicial do jejuno à alça alimentar proximal. Dessa forma a má-absorção é revertida (6). Já Biron (20), apesar de ótimos resultados iniciais, relata recuperação do peso ao longo do tempo na dependência do IMC inicial. Pacientes com IMC inicial maior que 50 tiveram recuperação de peso da ordem de 3,8kg por ano, sendo que 40,9% deles atingiram IMC igual ou superior a 40, após 10 anos de seguimento. Cabe salientar que parte dos pacientes relatados foram operados com a técnica de Scopinaro e os operados com o DS tiveram alça comum de 100cm.

4 S94 Libanori HT Por outro lado, ao comparar os resultados do DS com a experiência inicial da cirurgia de Scopinaro, Marceau (4) relatou significativa melhora dos efeitos colaterais da cirurgia como diminuição do número de evacuações, prevalência de diarréia, vômitos e dor óssea. As dosagens de ferritina, cálcio e vitamina A foram superiores no DS, sendo que a do paratormônio foi menor. A presença de úlcera anastomótica, freqüente na cirurgia de Scopinaro, foi também resolvida no DS. Mais significativa foi a diminuição no índice de reoperações por má-absorção excessiva: 1,7% ao ano na cirurgia de Scopinaro e 0,1% ao ano no DS. Apesar do canal comum no DS ter sido mantido mais longo que na técnica de Scopinaro (100cm contra 50cm), a perda de peso aos 18 meses foi maior: 84% do excesso de peso contra 71% (p<0,05). Hess (6) estudou 105 pacientes portadores de diabetes tipo II dos quais metade fazia uso de insulina e o restante de hipoglicemiantes orais. Seis meses após o DS todos os pacientes ficaram livres dessas medicações e os controles glicêmicos normais. Na experiência de Marceau (4) 96% dos pacientes diabéticos tiveram resolução completa, bem como 60% dos hipertensos e 50% dos pneumopatas. A má-absorção seletiva para lípides reduz de forma marcante o colesterol total e sua fração LDL, enquanto a fração HDL mantém-se inalterada. Isso diminuiu favoravelmente a relação LDL/HDL de 3 para 1,5 (10). Recente meta-análise publicada por Buchwald et al. (21) demonstrou que a derivação biliopancreática com ou sem DS foi o grupo de cirurgias que alcançou maior perda ponderal, na média 72% do excesso de peso. Nesse estudo ficou demonstrado que a resolução do diabetes tipo II foi superior na derivação bilio-pancreática (97,9%), quando comparada à derivação gástrica em "Y de Roux" (83,8%). O mesmo ocorreu quando analisada a hipercolesterolemia (99,7% de melhora) e a hipertrigliceridemia (100% de melhora). Também a hipertensão arterial sistêmica apresentou resolução em 81% dos pacientes com DBP com ou sem DS, contra 75,4% dos pacientes submetidos à derivação gástrica. Após cirurgias, Hess apresentou mortalidade de 0,57% e presença de fístula gástrica em 0,7% dos pacientes (6). Já Gagner demonstrou alta morbi-mortalidade em pacientes com IMC superior a 60 submetidos ao DS por videolaparoscopia (15). No entanto, outros autores apresentaram maior índice de complicações e mortalidade principalmente relacionadas a experiências iniciais (13, 21-22). A má-absorção de cálcio, ferro e vitaminas lipossolúveis é responsável pelas principais complicações metabólicas, ou seja, anemia ferropriva e hiperparatireoidismo secundário (23). Os dados de literatura permitem afirmar que o DS é uma poderosa arma no tratamento da obesidade mórbida. Os benefícios frente à cirurgia de Scopinaro parecem estar relacionados à possibilidade de manutenção de alça comum mais longa. Mantida a alça comum em 50cm parece não haver diferença nos resultados quanto a efeitos colaterais (11). Por outro lado, a diminuição do reservatório gástrico com preservação do piloro é fator preponderante na perda ponderal. A manutenção do estômago intacto resultou em mínima perda de peso (24). Ressecções gástricas econômicas também resultaram em perda de peso insuficiente, resolvida com subseqüente operação complementar e redução do reservatório gástrico (6, 25). A restrição causada pelo reservatório gástrico de 150ml aliado à preservação do piloro tem impacto na saciedade. Comparando com sua série inicial de pacientes submetidos à cirurgia de Scopinaro, Marceau observou que 65% de seus pacientes passaram a apresentar saciedade precoce, contra o aumento do apetite típico dos pacientes submetidos à cirurgia de Scopinaro (4). Outro fator que pode estar relacionado seria a inibição da secreção de ghrelina. Esse hormônio gástrico de efeito orexígero eleva-se após o emagrecimento induzido por dietas, por operações puramente restritivas e na cirurgia de Scopinaro (26-29). Essa resposta é inibida na derivação gástrica em "Y de Roux" (30-31). No entanto até a presente data não há comprovação que também seja inibida na gastrectomia longitudinal, apesar da retirada do fundo gástrico, principal sítio de produção de ghrelina. As cirurgias bariátricas que envolvem derivação como a DBP com ou sem DS e a derivação gástrica em "Y de Roux" têm efeito benéfico sobre o diabetes mellitus tipo II. A melhora observada é precoce e desproporcional à perda de peso (32). A melhora da resistência periférica à insulina parece ser mais evidente na DBP (21). Dois mecanismos parecem estar diretamente envolvidos. O primeiro seria o estímulo à produção intestinal de GLP1 causado pela chegada de alimento não processado no íleo. O segundo seria a inibição da reposta do GIP, causada pela derivação do duodeno e jejuno proximais (7, 33-34). O metabolismo basal é diretamente proporcional ao peso. No entanto, pacientes submetidos à DBP mantém a taxa de metabolismo basal inalterada a pesar da perda ponderal maciça (35). Esse fenômeno pode ser um dos responsáveis pela manutenção do peso perdido ao longo do tempo. A hipertrofia intestinal mediada pelo GLP2 pode explicar esse fenômeno com o aumento do gasto metabólico visceral (7). A via laparoscópica reproduz perfeitamente a técnica e os resultados do DS. No entanto trata-se de

5 Derivação biliopancreática com gastrectomia longitudinal e preservação pilórica ( Duodenal Switch ) S95 operação de grande complexidade e exige equipe treinada em procedimentos laparoscópicos avançados. Observam-se vantagens no tocante à melhor recuperação e diminuição de complicações relacionadas à parede abdominal (15-17, 36-37). Em pacientes de alto risco, principalmente aqueles com IMC superior a 60kg/m², pode-se utilizar da técnica escalonada, inicialmente proposta por Gagner (38-41). Inicialmente procede-se a gastrectomia longitudinal por videolaparoscopia, operação rápida e de baixa morbidade. Após perda de peso significativa e melhora das condições cínicas do paciente pode-se proceder a porção intestinal da operação. A redução da mortalidade foi significativa. A discrepância de resultados a longo prazo pode refletir diferença na técnica. Ao manter alça alimentar e cumum mais curta que Marceau, Hess chegou a resultado mais efetivo, não observando recuperação do peso perdido ao longo do tempo (6). O mesmo autor também não observou relação entre o comprimento total do intestino e o IMC em mais de mil operações realizadas. Dessa forma não vê justificativa em se variar os comprimentos das alças comum e alimentar com o IMC, mas somente com o comprimento total do intestino delgado, que variou de 3 a 9 metros (comunicação pessoal). Há autores que indicam o DS como único procedimento bariátrico e outros que o inserem num rol de cirurgias (42-43). Deve-se ter em mente que técnicas de má-absorção trazem maior probabilidade de complicações metabólicas a longo prazo, exigindo seguimento próximo, exames laboratoriais freqüentes e reposição de vitaminas e minerais. Pacientes superobesos, diabéticos e dislipêmicos estão certamente entre os que mais se beneficiam da técnica. No entanto, pacientes com baixo nível sócio-cultural, ou aqueles impossibilitados de manter seguimento próximo podem se tornar problemáticos. Da mesma forma a equipe multidisciplinar deve conhecer profundamente as nuances da cirurgia para evitar possíveis complicações ou reconhecê-las precocemente. CONCLUSÃO O DS é uma evolução da DBP, diminuindo alguns de seus efeitos colaterais. Produz ótimo resultado quanto à perda ponderal e controle das doenças associadas à obesidade. Como cirurgia má-absortiva pode levar a complicações metabólicas e nutricionais. REFERÊNCIAS 1. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D, et al. Biliopancreatic diversion. World J Surg. 1998;22(9): Slater GH, Ren CJ, Siegel N, Williams T, Barr D, Wolfe B, et al. Serum fatsoluble vitamin deficiency and abnormal calcium metabolism after malabsorptive bariatric surgery. J Gastrointest Surg. 2004;8(1):48-55; discussion Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, Herron DM, Kini S. 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