QUALIDADE DE VIDA E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO-137, EM GOIÂNIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE SILVANA CRUZ FUINI QUALIDADE DE VIDA E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO-137, EM GOIÂNIA GOIÂNIA 2012 i

2 SILVANA CRUZ FUINI QUALIDADE DE VIDA E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO 137, EM GOIÂNIA Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientadora: Prof a. Dr a. Rita Goreti Amaral Co-orientador: Prof. Dr. Geraldo Francisco do Amaral Goiânia 2012 iii

3 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO QUALIDADE DE VIDA E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO 137, EM GOIÂNIA Aluna: Silvana Cruz Fuini Orientadora: Prof a. Dr a. Rita Goreti Amaral Co-Orientador: Prof. Dr. Geraldo Francisco do Amaral Membros: 1. Profª. Drª. Rita Goreti Amaral 2. Profª. Drª. Maria Alves Barbosa 3. Prof. Dr. Rodolfo Nunes Campos Suplente: 4. Profª. Drª. Virgínia Visconde Brasil Data: 01/10/2012 v

4 Dedico este trabalho à minha família e aos meus amigos. vi

5 AGRADECIMENTOS Diversas pessoas colaboraram com essa pesquisa com sugestões, ideias críticas e opiniões. Outras contribuíram com afeto, carinho e amizade. Agradeço a todos que ofereceram componentes essenciais para a realização desse trabalho, porém, gostaria de agradecer especialmente algumas pessoas: A minha orientadora, Profa. Rita Goreti Amaral, por me ensinar os caminhos da pesquisa científica, pela confiança, compreensão, carinho e por dividir comigo seu conhecimento. Ao meu co-orientador Prof. Geraldo Francisco Amaral, pelas oportunidades a mim oferecidas, por compartilhar sua sabedoria e pelo incentivo na busca da valorização dos conhecimentos acerca da saúde mental. A todos os pacientes que aceitaram participar da realização desta pesquisa, minha mais profunda gratidão. A Associação das Vítimas do Césio-137 pelo apoio e contribuição no convencimento da população de radioacidentados em participar dessa pesquisa, especialmente, o Sr. Odesson Alves Ferreira e a Sra. Sueli Lina de Moraes Silva. Aos colegas do Centro de Assistência aos Radioacidentados e do Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira pelo incentivo, carinho, compreensão e contribuições inestimáveis para a conclusão desse trabalho. Aos novos amigos, alunos e professores do Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde (UFG), por compartilhar conhecimentos e angústias, em busca da concretização deste trabalho. vii

6 SUMÁRIO QUADROS,TABELAS, FIGURAS, ANEXOS E APÊNDICES SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT APRESENTAÇÃO INTRODUÇÃO Acidentes Nucleares e Radioativos A Radioatividade e o Césio História do Acidente Radioativo com o Césio-137, em Goiânia Efeitos Psicossociais do Acidente Radioativo com o Césio Qualidade de Vida e Depressão OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos MÉTODO(S) Tipo de estudo Local do estudo População Tamanho da amostra Coleta de dados Instrumentos de Dados World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) Beck Depression Inventory (BDI) Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD) Análise dos dados PUBLICAÇÕES ARTIGO 1 - QUALIDADE DE VIDA DOS INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO 137, EM GOIÂNIA ARTIGO 2 - SINTOMAS DEPRESSIVOS EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO-137, EM GOIÂNIA CONCLUSÕES / CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclusões Considerações Finais REFERÊNCIAS ANEXOS Sumário 8

7 QUADROS, TABELAS, FIGURA, ANEXOS E APÊNDICES Quadro 1 Resumo de unidades e magnitudes dosimétricas 20 Quadro 2 Resumo de unidades e magnitudes dosimétricas 21 Quadro 3 Radioacidentados cadastrados no C.A.R.A. 33 Quadro 4 Domínios e facetas de WHOQOL-BREF 36 Figura 1 Esquema da dispersão do césio-137 no acidente em Goiânia 23 Artigo 1: Tabela 1 Tabela 2 Média e Desvio Padrão dos domínios do WHOQOL-BREF de acordo com o Grupo (I e II) e no geral, na amostra de indivíduos expostos ao césio-137. Goiânia, GO, Comparação dos domínios do WHOQOL-BREF em relação ao sexo e faixa etária na amostra de indivíduos expostos ao césio 137. Goiânia, GO, Tabela 3 Correlação entre os domínios do WHOQOL-BREF na amostra de indivíduos expostos ao césio-137, em Goiânia, GO, Artigo 2: Tabela 1 Tabela 2 Classificação dos sintomas de depressão do BDI, em indivíduos expostos ao césio-137, em Goiânia, Goiás. 63 Frequência dos Grupos I e II, segundo critério de classificação do BDI, em Goiânia, Goiás. 64 Quadros, Tabelas, Figura, Anexos e Apêndices 9

8 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Comparação do BDI em relação ao sexo e idade no geral, na amostra de indivíduos expostos ao césio-137, em Goiânia, Goiás. 64 Comparação do BDI em relação à idade, em indivíduos expostos ao césio-137, em Goiânia, Goiás. 65 Correlação dos itens do BDI em relação aos domínios do WHOQOL- Bref, na amostra de indivíduos expostos ao césio-137, em Goiânia, Goiás. 65 Anexo A Parecer do Comitê de Ética 81 Anexo B Instrumento WHOQOL-BREF 82 Anexo C Inventário de Depressão de Beck - BDI 86 Anexo D Espelho do Sistema Monitoramento dos Radioacidentados SISRAD 88 Anexo E Normas de publicação dos respectivos periódicos 89 Apêndice A Carta convite 104 Apêndice B Termo de Consentimento Livre Esclarecido - TCLE 105 Quadros, Tabelas, Figura, Anexos e Apêndices 10

9 SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS AVCESIO BDI C.A.R.A. CEP CEEPP-LNF CID-10 CNEN FVI, II, III IAEA IGR IRD MEDLINE/PUBMED OMS QV RAD ROC SAR SISRAD SULEIDE TCLE TEPT UFG WHOQOL-BREF Associação das Vítimas do Césio-137 Beck Depression Inventory Centro de Assistência aos Radioacidentados Comitê de Ética em Pesquisa Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos- Leide das Neves Ferreira Código Internacional de Doenças 10ª Edição Comissão Nacional de Energia Nuclear Ferro Velho I, II e III International Atomic Energy Agency Instituto Goiano de Radioterapia Instituto de Radioproteção e Dosimetria National Library of Medicine Organização Mundial de Saúde Qualidade de Vida Radiation Absorbed Dose Receiver Operating Characteristic Síndrome Aguda da Radiação Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados Superintendência Leide das Neves Ferreira Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Transtorno do Estresse Pós-Traumático Universidade Federal de Goiás World Health Organization Quality of Life (versão abreviada) Símbolos, Siglas e Abreviaturas 11

10 RESUMO Objetivos: Este estudo avaliou a Qualidade de Vida (QV) dos indivíduos expostos ao césio-137, em 1987, Goiânia, Goiás, Brasil e sua associação com sintomas de depressão e fatores sociodemográficos. Métodos: Participaram 62 sujeitos, distribuídos em dois grupos: Grupo I (pessoas com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads), n=33; o Grupo II (pessoas com dosimetria citogenética < ou = 20 rads), n=29. Foi aplicado o instrumento WHOQOL-BREF para avaliar a QV e a escala Beck Depression Inventory (BDI) para o rastreamento dos sintomas de depressão. Os fatores sociodemográficos foram coletados por meio do Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados. Para análise dos dados utilizouse a sintaxe do WHOQOL-BREF por meio do programa SPSS for Windows, versão Para comparar as variáveis foi utilizado o teste t de Student e Anova. Para correlação entre o WHOQOL-BREF e o BDI utilizou-se o teste Pearson. Considerou-se como nível de significância o valor de 5% (p<0,05). Resultados: Dentre os domínios do WHOQOL-BREF, o meio ambiente apresentou a maior média de escores (59,88; DP=20,39) e o psicológico apresentou a menor média (53,02; DP=17,98). As associações entre os domínios físico, psicológico e relações sociais foram significativas para a variável idade, respectivamente (p=0,018; p=0,002; p=0,001). Para o BDI, observou-se que 45,2% dos sujeitos estavam acima do ponto de corte ( 16), apresentando diferença naqueles com mais de 41 anos (p>0,05). Todos os itens do BDI correlacionaram-se com todos os domínios do WHOQOL- BREF (p=<0,001). Conclusões: Os indivíduos expostos ao césio-137 sofrem considerável impacto na sua QV, com persistência de problemas psicossociais, especialmente para aqueles com mais de 41 anos. Os resultados do BDI mostraram que a exposição à radiação constitui-se um fator de risco para transtornos psiquiátricos, verificando-se presença expressiva de sintomas depressivos, particularmente nos indivíduos com mais de 41 anos e, em menor intensidade, nos integrantes do Grupo I e nas mulheres distribuídas nos dois grupos. Os domínios do WHOQOL-BREF e do BDI se correlacionaram indicando que a QV e sintomas depressivos são construtos com áreas de intersecção. Os fatores sociodemográficos relacionados à escolaridade e religião não associaram com os resultados da avaliação da QV e dos sintomas de depressão. Descritores: qualidade de vida, depressão, Césio, impacto psicossocial. Resumo 12

11 ABSTRACT Objectives: This study evaluated the Quality-of-Life (QoL) of those individuals exposed to Cesium-137, in Goiânia, Goiás, Brasil and its association with symptoms of depression and socio-demographic factors. Methods: 62 subjects participated, who were divided into two groups: Group I (people with radiodermatitis and / or with cytogenetic desimetry above 20 rads), n=33; Group II (people with cytogenetic desimetry < or =20 rads), n=29.the instrument WHOQL-Bref was applied to evaluate the (QoL) and the scale for Beck Depression Inventory (BDI) for the screening of symptoms of depression. The social-demographic factors were collected through the Monitoring System of Victims of Radiation. Data analysis used the syntax of WHOQOL-BREF using SPSS for Windows version To compare the variables we used the Student's T test and ANOVA. For correlation between WHOQOL-BREF and BDI used the Pearson test. It was considered as significance level value of 5% (p <0.05). Results: Among the areas of WHOQL-Bref, the environment had the highest mean scores (59.02, SD = 20:39) and the psychological had the lowest average (53.02, SD = 20:39). The associations between the physical, psychological and social relationships were significant for the age variable, respectively (p = 0.018, p = 0.002, p = 0.001). For the BDI it was observed that 33.9% of subjects were above the cutoff point (> 16), showing a difference in those over 41 years of age (p> 0.05), all items of the BDI were correlated with all domains of WHOQL-Bref (p = <0.0010). Conclusions: Individuals exposed to cesium-137 suffer considerable impact on their QOL, with persistence of psychosocial problems, especially for those with more than 41 years. BDI results showed that radiation exposure constitutes a risk factor for psychiatric disorders, verifying the presence of significant depressive symptoms, especially in people over 41 years and, to a lesser extent, the members of Group I and distributed among women in both groups. The domains of the WHOQOL-BREF and BDI correlated indicating that QOL and depressive symptoms are constructs with areas of intersection. Sociodemographic factors related to education and religion associated with the results of the assessment of QOL and symptoms of depression. Descriptors: quality of life, depression, ionizing radiation, Cesium, psychosocial impact. Abstract 13

12 1 APRESENTAÇÃO O interesse como profissional da Secretaria Estadual da Saúde de Goiás pelo desenvolvimento desse estudo deu-se pela observação da demanda de serviço médico e psicossocial em uma Unidade de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de Goiás, criada especificamente para atender as vítimas do acidente com o césio- 137 ocorrido em Goiânia, no ano de 1987 e, além disso, de uma lacuna na literatura específica que demonstrasse a relação entre acidentes radioativos, qualidade de vida e transtornos do humor, particularmente a depressão. Inicialmente o estudo apresenta a contextualização, justificativa, questionamentos e os objetivos da pesquisa. Em seguida, são abordados os conceitos de radioatividade, particularmente o radioisótopo 137 do elemento químico Césio, a história e os efeitos do acidente. Após, foram relatados os aspectos psicossociais resultantes dos principais acidentes com substâncias radioativas ocorridos em todo o mundo. Na sequência, são apresentados os construtos, epidemiologia e instrumentos de avaliação da qualidade de vida e depressão e como essas variáveis se inter-relacionam em situações de estresse após eventos traumáticos. Também está explicitada a forma como o estudo foi desenvolvido e executado, cujo método descreve os participantes, instrumentos e procedimentos utilizados. Os resultados e discussão são apresentados na forma de dois artigos intitulados: Qualidade de Vida dos Indivíduos Expostos ao césio-137, em Goiânia; e Sintomas Depressivos em Indivíduos Expostos ao césio-137, em Goiânia. Por fim, são descritas as conclusões, considerações finais, seguidas das referências e dos anexos. Dessa forma, este estudo vislumbra a possibilidade de contribuir e servir de subsídio para melhorar as estratégias do atendimento em saúde oferecido aos radioacidentados, além de fomentar a realização de novas pesquisas relacionadas a essa temática. Apresentação 14

13 2 INTRODUÇÃO O acidente radioativo com o césio-137 ocorrido em setembro de 1987, na cidade de Goiânia, Goiás, trouxe problemas sérios e que perduram até os dias atuais. Tudo aconteceu em uma região e em uma época onde os conhecimentos relativos à energia nuclear, ao átomo e a radiação soavam de certa forma como assuntos pertinentes aos países mais desenvolvidos, portanto, sem repercussão no contexto da população de Goiânia que repentinamente passou a conviver com todos os efeitos desse desastre (OLIVEIRA, 1991). O acidente foi provocado por meio da ruptura de um aparelho radioterápico abandonado em uma clínica médica desativada; posteriormente, agravado pelo manuseio incorreto da cápsula que continha o césio-137. Diversas pessoas foram envolvidas, cerca de uma centena diretamente e algumas outras centenas indiretamente, incluindo familiares, vizinhos e agentes públicos que participaram no controle das áreas contaminadas (IAEA, 1988). Desde então, o Governo de Goiás presta assistência à saúde dos envolvidos no acidente com o césio-137 e, também realiza o monitoramento dos radioacidentados em intervalos regulares de seis a doze meses, conforme protocolos de seguimento clínico-laboratorial predefinidos. (LEI Nº , 1999; SULEIDE, 2010). A partir da ocorrência do acidente com o césio-137 em Goiânia vários estudos tem sido realizados realizados com a população de radioacidentados em relação aos aspectos físicos. O estudo epidemiológico mais abrangente foi realizado no período de 2005 a 2006, objetivando determinar o impacto na saúde desses indivíduos. Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas para variáveis que mediam a morbimortalidade, porém, foi recomendada a realização de outros estudos, tendo em vista os efeitos tardios decorrentes de acidente radioativo, sobretudo aqueles relacionados com aspectos psicossociais, inclusive a avaliação da qualidade de vida dessas pessoas (KOIFMAN, 2007). Quanto aos estudos relacionados à Qualidade de Vida (QV) nota-se, nas últimas décadas, que o seu conceito tem se baseado em novos paradigmas que, por sua vez, tem influenciado as práticas do setor saúde, levando-se em conta que o Introdução 15

14 processo saúde-doença é complexo e abrange aspectos econômicos, socioculturais, experiência pessoal e estilos de vida. Dessa forma, a melhoria da QV passa a ser um dos resultados esperados pelas práticas assistenciais promovidas pelas políticas públicas e por todas as iniciativas de saúde que movem esforços nesse sentido (THE WHOQOL GROUP, 1994; SEILD & ZANNON, 2004; FLECK et al., 2008). Neste aspecto verifica-se, também, na condução da saúde coletiva um interesse crescente pela avaliação da QV, cujas informações tem sido incluídas como indicadores para fornecer um perfil das necessidades de cuidados e intervenções para os indivíduos, além de permitir comparações entre populações e intervenções específicas à clientela. A sua operacionalização atualmente ocorre por meio da aplicação de instrumentos já validados que avaliam e mensuram essa variável em várias vertentes. Estes instrumentos se caracterizam por incluir aspectos subjetivos e multidimensionais, geralmente não abordados por outros critérios de avaliação (FLECK, 2000). No que se refere aos possíveis efeitos da QV em populações expostas a eventos traumáticos, especialmente eventos ligados a substâncias radioativas, tem havido numerosos estudos mostrando que esses indivíduos são mais propensos a relatar problemas de saúde e de morbidade em excesso (BARD et al., 1997; RAHU, 2000; BROMET et al., 2007; LEON, 2011). Havenaar et al. (1997) concluiu que os aspectos subjetivos relacionados à saúde da população de expostos no acidente de Chernobyl ocorrido em 1986, estão ligados ao estresse psicológico - o que de alguma forma afeta a QV desses indivíduos. Esse mesmo autor indica que um dos legados de Chernobyl é o senso de susceptibilidade às doenças físicas e/ou transtornos mentais. A influência na QV decorrente por transtornos mentais, como por exemplo, a depressão, juntamente com o prejuízo provocado por comorbidades, demonstra a dimensão do sofrimento dos seus portadores; soma-se a isso, o dano potencial causado pela demora na realização do adequado diagnóstico e tratamento. Neste contexto, segundo Lima (1999), além da predisposição genética, os fatores considerados de risco para a depressão seriam os eventos vitais (mudanças identificáveis no padrão de vida que afete o bem estar do indivíduo); estresse crônico (condições que em longo prazo trazem dificuldades diversas, além de ameaças permanentes à segurança do indivíduo) e suporte social (fatores sócio- Introdução 16

15 ambientais que podem modificar o efeito de estressores sobre as pessoas). Considera-se, portanto, que esses fatores de risco encontram-se de alguma forma presente na vida de indivíduos expostos a radiação, particularmente os radioacidentados de Goiânia. Nesta perspectiva, tem-se levantado vários questionamentos sobre a QV desses indivíduos, assim como, se existe a presença de transtornos mentais associados. O interesse por esse conhecimento decorre, principalmente, do grande número de queixas advindas dos radioacidentados relacionadas a fatores psicossociais e, também, pela busca constante dos serviços de saúde. Sendo assim, torna-se importante realizar estudos que demonstrem as possíveis consequências que ainda perduram desde a ocorrência do acidente com o césio-137. Helou e Costa Neto (1995) descrevem que após o acidente radioativo de Goiânia foi dado ênfase aos aspectos físicos das vítimas desse evento, em detrimento do gerenciamento de problemas sociais e psicológicos. Ainda são escassos na literatura estudos realizados sobre a QV de indivíduos expostos a radiação e seus efeitos. Além disso, esse estudo poderá contribuir para a compreensão da QV dos radioacidentados, podendo subsidiar na elaboração de políticas públicas condizentes e influenciar as decisões e condutas terapêuticas das equipes de saúde responsáveis, no sentido de se alcançar um estado de bem-estar físico e mental das pessoas afetadas pelo acidente radioativo ocorrido em Goiânia no ano de Acidentes Nucleares e Radioativos Podem-se citar alguns marcos na história da radioatividade na forma de acidentes radioativos que ocorreram em todo o mundo; no entanto, o mais sério de todos, tomando-se em conta a extensão e o número de vítimas, conforme refere Okuno (1988), foi o acidente nuclear de Chernobyl, na antiga União Soviética, em abril de 1986, com um reator de uma central nuclear de onde foram liberados na atmosfera radionuclídeos com mais de 43 milhões de curies de atividade. Outro acidente foi o ocorrido em Goiânia em 1987 com o césio-137, considerado um dos maiores acidentes radioativos do mundo (IAEA, 1988; SULEIDE, 2010). Esse evento caracterizou-se por ser um acidente radioativo 17 Introdução

16 ocorrido com um único elemento radioativo. A contaminação por césio dá-se por meio de contato direto entre pessoas ou animais e pela fonte radiante, onde uma exposição demorada à radiação causa lesões a curto, médio e longo prazo (OLIVEIRA, 1991). Segundo Likh (2002), os efeitos biológicos da exposição a substâncias radioativas nas populações afetadas vem sendo acompanhados desde o lançamento da bomba atômica de Hiroshima e Nagasaki no Japão em 1945, no intuito de monitorar o desenvolvimento de diversas patologias entre seus sobreviventes, bem como nas suas gerações subsequentes. Para Koifman (2007), a partir desses eventos, grupos de pessoas tem sido igualmente acompanhados, especialmente as vítimas do acidente de Chernobyl, que possibilitou o seguimento de diversas coortes populacionais, uma vez que a formação do deslocamento aéreo da nuvem radioativa formada durante o incêndio do reator deslocou-se por diversos países. Particularmente, o acidente de Goiânia teve grande repercussão e relevância, não só pelas dúvidas criadas nas comunidades, como também pelo envolvimento psicossocial da população, gerando um estresse psicológico que até hoje estimula o interesse pela procura do verdadeiro potencial das doenças relacionadas a esse evento (HELOU; COSTA NETO, 1995). 2.2 A Radioatividade e o Césio-137 O uso da energia do átomo teve início no final do século XIX quando o alemão Wilhelm Conrad Roentgen revelou a existência dos raios X. Logo após esta descoberta o médico Emil Grubbé, fabricante de tubos de raios catódicos, apresenta quadro clínico de dermatite aguda em sua mão esquerda, em consequência da exposição à radiação, surgindo aí, talvez, a primeira descrição de um dano biológico causado pela radiação, descrito por Okuno (1988). Pierre e Marie Curie, em 1898, começaram a pesquisar as radiações provenientes do minério de urânio; conseguiram medir tais radiações e explicaram a radioatividade como uma propriedade atômica, afirmando ser o urânio responsável pelas emissões radioativas; logo a seguir, o referido casal descobriu um novo elemento radioativo, o polônio. A partir daí, a ciência vem ampliando o uso da energia atômica das mais variadas formas; algumas vezes, em situações polêmicas Introdução 18

17 e duvidosas, em outras, como forma de contribuição para o desenvolvimento e conforto das sociedades (FONSECA, 2001; CNEN, 2010). A radiação em geral, é a propagação de energia sob a forma de ondas eletromagnéticas ou de partículas subatômicas no espaço ou em um meio natural, como o corpo humano. As radiações chamadas ionizantes, como é o caso do césio- 137, são as que possuem energia suficiente para liberar elétrons da camada orbital de um átomo, criando assim um par de íons que é o elétron ejetado e o restante do átomo (VALVERDE, 2010). O césio-137 é um radionuclídeo produzido através da fusão de urânio que se desintegra emitindo partículas betas, elétrons e raios gama. As pessoas em contato com a radiação poderão estar contaminadas ou irradiadas. Se houver um contato direto na pele, ocorrerá contaminação externa. Se ingerido, inalado ou absorvido por penetração na pele, ou ferimentos, provocará uma contaminação interna que, por sua incorporação, levará a um dano biológico considerável, proporcional à quantidade absorvida. A meia-vida do césio-137 (tempo necessário para que a atividade se reduza à metade) é de 30 anos (CNEN, 2010; VALVERDE, 2010). A radiação ionizante é invisível e muito sutil. Ataca as células do corpo individualmente, fazendo com que os átomos que compõem as células sofram alterações em sua estrutura. Isso, por sua vez, provoca com o tempo consequências biológicas no funcionamento do organismo como um todo; às vezes vão apresentar problemas somente os descendentes (filhos e netos) da pessoa que sofreu alguma alteração genética induzida pela radioatividade (CNEN, 2010; FONSECA, 2001). A avaliação de possíveis consequências para a saúde, por exposição radioativa, pressupõe o entendimento básico das unidades e magnitudes dosimétricas, resumidos nos Quadros 1 e 2, como se seguem abaixo: Introdução 19

18 Quadro 1 - Resumo de unidade e magnitudes dosimétricas Unidade Unidade e Unidade ou Definição Símbolo antiga Magnitude Atividade Dose absorvida Taxa de dose ou de exposição Fonte: VALVERDE, Desintegração de um núcleo instável, com emissão radioativa Energia depositada por unidade de matéria Quantidade de radiação emitida por unidade de tempo Tempo necessário para que a atividade de uma amostra radioativa caia à metade Relação Becquerel (Bq) Curie (Ci) 1Bq = 1/3,7 x Gray (Gy) Exemplo: Gy/h T 1/2f - Observação a meia-vida física pela meia-vida 1 biológica (T 1/2B, quando o radionuclídeo 2 ingressa no organismo e fatores biológicos atuam para eliminá-lo) Radiation absorbed dose (rad) Exemplo rad/h Gy 100 rad 1 Tempo necessário para que a atividade de uma amostra radioativa se reduza a metade (Césio-137= meia-vida física 30 anos; meia-vida efetiva 70 dias). 2 Elemento com núcleo instável por excesso de energia, da qual se livra por decaimento radioativo (emissão de radiação ionizante); também chamado de isótopo radioativo ou radioisótopo; exemplos césio 137 ( 137 Cs), polônio 210 ( 210 Po), urânio 235 ( 235 U), etc. 20 Introdução

19 Quadro 2 - Resumo de unidade e magnitudes dosimétricas Unidade ou Definição Unidade e Unidade Relação Magnitude Símbolo antiga Dose equivalente (1 Gy de partículas alfa não produz o mesmo efeito biológico no mesmo órgão ou tecido que 1 Gy de raios gama, por exemplo) Dose efetiva (os órgãos e tecidos tem radiossensibilidades diferentes) Fonte: VALVERDE, Produto da dose absorvida por um fator de ponderação típico de cada tipo de radiação ionizante (W r ) Somatório das doses equivalentes nos órgãos e tecidos, considerando-se a dose para cada um deles e as respectivas radiossensibilidades (W t ) Sievert (Sv) Sievert (Sv) Roentgen Equivalent Man (rem) Roentgen Equivalent Man (rem) 1 Sv = 100 rem 1 Sv = 100 rem 2.3 História do Acidente Radioativo com o Césio-137, em Goiânia Em setembro de 1987, dois catadores de papel, utilizando ferramentas rudimentares romperam um aparelho radioterápico abandonado em uma clínica médica desativada e retiraram o cabeçote do equipamento, onde se encontrava a fonte de césio. A partir daí foi contaminado e irradiado um grupo de pessoas sem nenhum conhecimento sobre os efeitos da radioatividade. Com a violação do equipamento, foram espalhados no meio ambiente fragmentos de césio-137, na forma de pó azul brilhante, provocando a contaminação de diversos locais. Por conter chumbo, material de valor financeiro, a fonte foi vendida para um depósito de ferro-velho, cujo dono a repassou a outros depósitos. O interesse pelo brilho do pó contribuiu para a distribuição de fragmentos do material radioativo a parentes e amigos que, por sua vez, os levaram para suas casas. Introdução 21

20 As pessoas que tiveram contato com o material radioativo direto sobre a pele (contaminação externa), e/ou inalação, ingestão, absorção por penetração através de lesões da pele (contaminação interna) e por irradiação apresentaram, desde os primeiros dias, náuseas, vômitos, diarreia, tonturas e lesões do tipo queimadura na pele. Algumas delas buscaram assistência médica em hospitais locais e receberam diagnóstico de possível intoxicação. Neste meio tempo a esposa do dono de um dos depósitos de ferro-velho envolvidos, suspeitou que aquele material tivesse relação com o mal-estar que se abateu sobre sua família, levou a peça para a Divisão de Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde, onde finalmente o material foi identificado como radioativo. A partir daí, aqueles sinais foram identificados como característicos da Síndrome Aguda da radiação (SAR). Somente dezesseis dias após a retirada da fonte de césio foram tomadas as primeiras providências, ou seja, foi feita a comunicação à Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), que notificou a International Atomic Energy Agency (IAEA) e demais instituições que se incorporaram ou auxiliaram a chamada Operação Césio-137. Esta operação resultou no monitoramento de aproximadamente pessoas, cuja extensão do acidente foi: 249 pessoas apresentaram significativa contaminação interna e/ou externa, sendo que em 120 delas a contaminação era apenas em roupas e calçados e as mesmas foram liberadas após a descontaminação. Restaram 129 que constituíam o grupo com contaminação interna e/ou externa e passaram a receber acompanhamento médico regular. Destes, 14 estavam em estado grave e foram transferidos para o Hospital Naval Marcílio Dias, no Rio de Janeiro, onde quatro deles foram a óbito. Os radioacidentados foram divididos em grupos segundo o comprometimento orgânico. Assim, na época do acidente, ficou estabelecido o seguinte: Grupo I (56 pessoas) que inclui indivíduos diagnosticados como portadores de radiodermites e/ou dosimetria citogenética 20 rads. O Grupo II (46 pessoas), incluindo familiares ou contactantes das vítimas diretas com índice de irradiação inferior ao estabelecido para o primeiro grupo ( 20 rads), sem radiodermites. O Grupo III (517 pessoas), os que trabalharam no acidente (soldados, bombeiros militar, médicos, motoristas etc), funcionários da Vigilância Sanitária, vizinhos de focos, parentes das vítimas. Introdução 22

21 O passo a passo dos caminhos que os fragmentos de césio-137 percorreram, de que se tem conhecimento, pode ser visualizado no esquema a seguir: Figura 1 - Esquema da dispersão do césio-137 no acidente em Goiânia 3 Fonte: IAEA O acidente de Goiânia gerou 3.500m3 de lixo radioativo, que foi acondicionado em containeres concretados. O repositório desse material localiza-se na cidade de Abadia de Goiás, a 23 km de Goiânia, onde a CNEN instalou o Centro 3 Reproduzido no formato em que foi originalmente desenhado pouco tempo após o acidente, embora difere em pequenos detalhes, mas é considerado como a melhor descrição de eventos. Legenda: (1) clínica abandonada do IGR, (2) a remoção do conjunto fonte rotativa de uma máquina de teleterapia abandonado por R.A. e W.P., (3) conjunto de fonte colocado por R.A. no quintal perto de casas alugadas por R.A em um mesmo lote. Seguindo ordens de E.A.; (4) R.A. e W.P. terminam o serviço de remoção da cápsula da fonte; (5) R.A. vende peças do conjunto de fonte para Gerente do Ferro Velho I (FVI); (6) Gerente FVI leva cápsula para casa e convida parentes, vizinhos e conhecidos para ver o brilho azul como curiosidade; (7) As pessoas mais próximas ficam bem perto da cápsula; (8) Visitantes apresentam sintomas de contaminação; (9) E.F.1 e.e.f 2 levam pó para casa e ficam contaminados; (10) LF. Coloca o pó embaixo da cama da filha; outras setas indicam a dispersão através de visitantes e contaminação em depósito de papel que foi transportado para outras cidades; (11) a contaminação se espalha para FVII; (12) a contaminação espalha para FVIII (13), K. S retorna para a clínica IGR para remover o resto da máquina teleterapia para FVII; (14) I.F.M. e G.S. levaram os restos da fonte de ônibus para a Vigilância Sanitária; (15) Os contaminados são transferidos para o Rio de Janeiro, Brasil. 23 Introdução

22 Regional de Ciências Nucleares do Centro-Oeste, que executa a monitoração dos rejeitos radioativos e controle ambiental. Em consequência, por força de Lei Federal e Estadual, o governo do Estado de Goiás criou, em fevereiro de 1988, a Fundação Leide das Neves Ferreira. Posteriormente, em 1999, esta Unidade foi transformada em Superintendência Leide das Neves Ferreira (SULEIDE) e, em janeiro de 2011, foi dividida em duas unidades: Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A.) e o Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF). 2.4 Efeitos Psicossociais do Acidente Radioativo com o Césio-137 A maioria dos estudos relacionados aos efeitos psicossociais em acidentes radioativos encontrados concentrou-se na pesquisa dos efeitos físicos nas vítimas desses eventos, entretanto, em grande parte deles foi sugerido a investigação dos efeitos indiretos, ou seja, dos aspectos psicossociais resultantes de acidentes dessa natureza. Alguns estudos tratam dos transtornos psiquiátricos resultante do estresse pós traumático decorrente de desastres radioativos e, quanto à avaliação da QV, foi encontrado apenas um artigo que investigou essa vertente em indivíduos expostos a radiação por Cobalto em uma região de Taiwan. Os efeitos comumente chamados de "indiretos" são aqueles que podem ser causados por desastres sem ter uma relação direta com a ação da radiação ionizante como é o caso dos impactos psicológicos e sociais. É consensual que as catástrofes resultam em graves consequências para a saúde mental das populações afetadas, em que suas vítimas podem sofrer tanto a curto como em longo prazo. As consequências psicológicas, bem como as reações individuais a estes eventos, são extremamente variáveis (BARD et al., 1997; LOGANOVSKY, 1998; BROMET et al., 2007). Neste contexto, percebe-se que os efeitos psicológicos e transtornos psiquiátricos tem grande importância na exposição a desastres tanto naturais como tecnológicos. Os principais transtornos são: estresse pós-traumático, depressão, ansiedade, comportamento anti-social e abuso de substâncias químicas (BAUM, 1987; CORDOVA et al., 1995; LEON, 2011). Introdução 24

23 Haja vista que as consequências para a saúde mental apresentam-se como um dos principais problemas de saúde pública decorrente do acidente de Chernobyl, Havenaar et al. (1997) estudaram uma amostra não aleatória de todos os segmentos da população em um ambiente altamente contaminado e em uma outra região que foi bem menos afetada, onde, cada sujeito respondia um questionário auto-relatado. Em ambas as regiões, cerca de metade dos entrevistados definiu como insatisfatória a sua saúde e/ou bem-estar psicológico. O risco de sofrimento psicológico foi maior na zona contaminada, como também, o uso de medicação. A pontuação mais alta no referido instrumento foi registrada para as mães com crianças pequenas e aqueles que foram transferidos de suas regiões de origem, porém não houve relação com o nível de contaminação da área de residência de origem. Helou et al. (1995) realizaram uma pesquisa de opinião pública com 684 indivíduos para verificar a percepção acerca das consequências psicossociais decorrentes do acidente com o césio-137, em Goiânia. Os resultados mostraram preocupação com o surgimento de doenças físicas e mentais e com a ineficiência das informações buscadas pelos indivíduos para adquirir conhecimento sobre os efeitos da radioatividade. Os mesmos autores alertaram para o comprometimento na vida dos radioacidentados: Quatro anos após o acidente, a angústia dos pacientes voltava-se para as consequências da radiação sobre a saúde, a médio e longo prazo já previstas: a formação de leucemia, linfomas, tumores da medula óssea e tumores sólidos. A convivência com essa possibilidade tem sido uma das fontes geradoras de tensão, a exemplo do acontecido em Hiroshima. Lifton, citado por Kastembaum e Aisemberg, utilizou o termo grávidos da morte, no sentido de carregar a morte dentro de si, ao se referir às vítimas de Hiroshima (KASTEMBAUM e AISEMBERG, 1983). Tornou-se mais evidente nos últimos anos que acidentes com substâncias radioativas trazem com eles graves consequências psicossociais, que em combinação com outros fatores produzem sérios impactos nas populações atingidas. Essas consequências são bastante complexas pelo fato de não estarem relacionadas somente com o acidente em si, mas aos efeitos de deslocamento e remanejamento das pessoas, assim como ao estigma e a discriminação. Neste contexto, o acidente ocorrido em Goiânia com o césio-137 constituiu-se em um evento altamente destrutivo, produzindo, enquanto evento social: segregação, Introdução 25

24 desorganização e migração. Ao mesmo tempo, enquanto evento psicológico: choque, estresse, medo e trauma (MIRANDA et al., 2005). Rahu (2000) defende que os medos e equívocos relacionados à saúde podem ser minimizados por respostas efetivas e conclui que o grande desafio é a investigação epidemiológica desses fatores. 2.5 Qualidade de Vida e Depressão Novas tecnologias na área da saúde nortearam a noção de que a cura de várias doenças, os tratamentos eficientes ou definitivos seria realidade, no entanto, apesar do consequente prolongamento da expectativa de vida do último século, torna-se claro que algumas doenças não são passíveis de cura. Entre estas, podese mencionar as patologias com evolução crônica, causando efeitos danosos em longo prazo para o organismo, resultando em complicações e prejuízos multidimensionais na vida dos pacientes. Essa situação demanda a busca de maneiras para mensurar a QV dessas pessoas, ou seja, como elas estão vivendo a partir dessa nova realidade de prolongamento da vida (FLECK, 2008; AGUIAR, 2008). As políticas de saúde, pesquisas e a própria formação dos profissionais que sempre priorizaram o controle da morbidade e mortalidade passaram a adotar outras perspectivas de avaliação dos resultados, levando-se em conta não somente a dimensão médica de redução da morbimortalidade, mas a introdução do conceito de QV como desfecho em saúde (BERGNER, 1981; FLECK, 2008). A avaliação da QV do paciente é reconhecida como importante área do conhecimento científico, em razão do seu conceito se interpor ao de saúde: satisfação e bem-estar nos âmbitos físico, psíquico, socioeconômico e cultural. Tal avaliação tem a vantagem de incluir aspectos subjetivos, geralmente não abordados por outros critérios de avaliação (AGUIAR, 2008; SANTOS, 2006). Segundo FLECK et al. (2008), a ênfase dada ao conceito de qualidade de vida refere-se a um movimento dentro das ciências humanas e biológicas em busca da valorização de parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, a Introdução 26

25 diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida, sendo essa avaliação considerada a terceira dimensão, isto é, vai além da eficácia (modificação das doenças pelo efeito das drogas) e da segurança (reação adversa às drogas). Embora ainda não exista um consenso sobre o conceito de QV, há certa tendência em utilizar a conceituação do grupo de especialistas da Organização Mundial de Saúde (OMS), que define a QV como: "a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores em que vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" (FLECK, 1999; FLECK, 2008). Considerando que o referido conceito é bem aceito pela comunidade científica, optou-se por utilizá-lo na presente pesquisa. Nos últimos anos tem-se verificado uma ampla disponibilização de instrumentos de avaliação de QV, sendo a maioria desenvolvida nos Estados Unidos, com um crescente interesse em traduzi-los para a aplicação em outras culturas. A aplicação transcultural por meio da tradução de qualquer instrumento é um tema muito questionado, pois, alguns autores criticam a possibilidade de que o conceito de QV não se adapte a culturas específicas (ZIMPEL & FLECK, 2008). Por outro lado, na esfera subjetiva, alguns estudiosos entendem que existe um universo cultural de QV, ou seja, que independentemente do país, cultura ou época, é importante que as pessoas se sintam bem psicologicamente, com boas condições físicas, socialmente integradas e funcionalmente competentes (FLECK, 2000). O interesse pela utilização dos mecanismos de avaliação da QV considera que essas medidas podem fazer a comparação entre diferentes populações e avaliar a resposta terapêutica em diferentes tipos de tratamentos no sentido de fazer a escolha mais adequada. Atualmente a sua operacionalização ocorre por meio da aplicação de instrumentos genéricos e específicos que avaliam e mensuram seus domínios em vários aspectos, caracterizando-se por incluir facetas subjetivas e multidimensionais, geralmente não abordadas por outros critérios de avaliação (FLECK, 2000; FLECK et al., 2008). A OMS buscou, então, a criação de instrumentos que avaliassem a QV dentro de uma perspectiva genuinamente internacional e promoveu o desenvolvimento de um projeto colaborativo multicêntrico. O resultado desse projeto foi o desenvolvimento de instrumentos (genéricos e específicos) de avaliação da QV, Introdução 27

26 denominados World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), que tem sido uma das ferramentas mais utilizadas pelos pesquisadores interessados nesta temática. Especificamente os instrumentos genéricos da família WHOQOL (WHOQOL-100 e o WHOQOL-BREF) apresentam-se com o objetivo de avaliar a percepção do indivíduo sobre vários aspectos da sua vida, dentre eles, capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental (FLECK, 2008; WHOQOL, 1994). A composição do instrumento WHOQOL-100 enfatiza a percepção subjetiva com base no conceito adotado pela OMS e compõe-se de seis domínios (físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e aspectos espirituais) que englobam itens positivos e negativos. Com o seu uso frequente foram observadas características positivas e limitações, estas últimas em razão da sua extensão (100 questões). Por isso, a OMS desenvolveu o instrumento WHOQOL-BREF, que resultou em uma estrutura de quatro domínios (físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente), distribuídos em 26 questões. Esta versão abreviada de aferição da QV demonstrou, por suas propriedades psicométricas, ser uma alternativa válida para as situações em que a versão longa seja de difícil aplicação, como por exemplo, em estudos de bases populacionais e epidemiológicos. As medidas do constructo QV parecem, então, se consolidar como uma variável importante na prática clínica e na produção do conhecimento em saúde. Apesar das discussões envolvendo sua conceituação e as formas de avaliação, o desenvolvimento de estudos tem contribuído para melhor entendimento do conceito e amadurecimento quanto sua aplicação em todas as áreas, inclusive os aspectos relacionados à saúde mental (FLECK et al., 2008). Sobre essa questão, evidências recentes indicam que prejuízos relacionados aos transtornos psiquiátricos estão associados a uma pior QV e no funcionamento global de seus portadores. Dentre eles, situam-se os transtornos do humor, especialmente a depressão, que em todo mundo apresenta-se como um grande problema de saúde pública, não apenas por sua alta prevalência, como também por seu alto custo anual, sobretudo nos países mais desenvolvidos. De fato, projeções para o ano de 2020 indicam que os transtornos depressivos ocuparão o Introdução 28

27 segundo lugar em termos de impacto social e econômico sobre a saúde humana, atrás apenas das doenças cardíacas (SCHRAMM, 2004). Os transtornos depressivos se caracterizam pelo aumento do cansaço, redução da concentração, da auto-estima e da autoconfiança. A pessoa deprimida pode ter sentimentos de inutilidade, pensamentos auto-lesivos ou suicidas, perturbação do sono e apetite. A diferenciação de gravidade da depressão se faz pela avaliação da quantidade, tipo e gravidade dos sintomas apresentados (DSM-IV, 1995). Segundo Fleck et al. (2009), a depressão continua sendo subdiagnosticada e subtratada. Cerca de 30 a 60% dos casos de depressão não são detectados pelo médico clínico em cuidados primários e outros serviços médicos gerais. Os transtornos depressivos também estão associados a graves consequências em termos de mortalidade e morbidade secundária, podendo influenciar de maneira adversa a longevidade e o bem-estar durante o episódio e, potencialmente, pelo resto da vida. Além disso, seus efeitos funcionais em longo prazo são tão devastadores quanto aqueles encontrados em doenças médicas crônicas, como o diabete melito e as doenças cardiovasculares. A alta mortalidade também é um importante problema, uma vez que cerca de 15% dos pacientes deprimidos cometem suicídio (AMARAL et al., 2007). Dentre os transtornos mentais, cabe aqui ressaltar o Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) que tem sido o mais estudado dos transtornos psiquiátricos entre vítimas de desastres, colocando esses eventos na etiologia das psicopatologias. Indivíduos portadores de TEPT apresentam pior QV e utilizam com maior frequência serviços de saúde quando comparados a indivíduos sem o transtorno (CORDOVA et al. 1995). Contudo, o TEPT não afeta somente os indivíduos acometidos, mas também toda a sociedade, aumentando os gastos financeiros do Estado em setores como o da assistência à saúde (KESSLER et al., 1995; ROSENBERG et al., 2000). Dados da National Comorbidity Survey in the United States of America demonstraram que o TEPT está associado ao desemprego ou prejuízo educacional e que comumente é comórbido com outros transtornos psiquiátricos, apontando que 83% dos homens e 79% das mulheres com TEPT também preenchem os critérios para pelo menos um diagnóstico psiquiátrico adicional. Por exemplo, as depressões 29 Introdução

28 maiores foram relatadas em 30% a 50% das pessoas diagnosticadas com TEPT. (KESSLER et al., 1995; ROSENBERG et al., 2000). As pesquisas atuais sobre o impacto dos efeitos na saúde mental devem ir além da estimativa da sua prevalência, da gravidade de seus sintomas e de suas complicações, passando a incluir estudos que busquem estabelecer como eles afetam, entre outros parâmetros, por exemplo, a QV de seus portadores. No caso específico da depressão, que na maioria das vezes vem associada a uma pior QV, a utilização de instrumentos de avaliação, tanto genéricos e/ou específicos, pode ser valiosa para contribuir com um adequado tratamento de acordo com as necessidades específicas dos pacientes (FLECK, 2008). Introdução 30

29 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral - Avaliar a Qualidade de Vida dos indivíduos expostos ao césio-137, em Goiânia, Goiás, sua associação com sintomas de depressão e fatores sociodemográficos. 3.2 Objetivos Específicos - Avaliar a Qualidade de Vida dos indivíduos expostos ao césio-137, categorizados em Grupo I (pessoas com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads) e Grupo II (pessoas com dosimetria citogenética < ou = 20 rads); - Investigar a presença de sintomas depressivos em indivíduos expostos ao césio- 137, categorizados em grupos Grupo I (pessoas com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads) e Grupo II (pessoas com dosimetria citogenética < ou = 20 rads); - Identificar associação entre Qualidade de Vida, sintomas depressivos e fatores sociodemográficos nos indivíduos expostos ao césio-137. Objetivos 31

30 4 MÉTODO(S) 4.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo observacional transversal. 4.2 Local do estudo Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Dr. Henrique Santillo da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, sob Protocolo número: (Anexo A), realizado no Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A.) e no Centro de Excelência, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF), ambas as unidades integrantes da estrutura da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Estas unidades foram criadas por força de Lei Federal e Estadual, após a ocorrência do acidente com o césio-137 em Goiânia, sendo modificadas ao longo do tempo, mas sempre com a missão de prestar assistência integral e promover estudos e pesquisas visando o bem estar da população de radioacidentados. O C.A.R.A. é responsável pela assistência direta a esses indivíduos, fazendo o monitoramento de acordo com protocolos de atendimento clinico/laboratorial. A equipe técnica que presta assistência aos radioacidentados é composta por médicos de diferentes especialidades, odontólogos, psicólogos, assistentes sociais, farmacêutico, enfermeiros. São fornecidos parcialmente os medicamentos não cadastrados pelo SUS, prescritos em consultas médicas. O Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF) é constituído por equipe de pesquisadores que integram redes de pesquisa acadêmica. Tem por finalidade o planejamento, promoção, implantação, coordenação, execução e avaliação sistemática de estudos e pesquisas voltados à população de radioacidentados pelo césio-137 em Goiás. Também é de responsabilidade dessa unidade a realização e divulgação de estudos epidemiológicos dos indivíduos cadastrados no C.A.R.A. Método(s) 32

31 4.3 População Os pacientes cadastrados no C.A.R.A. foram definidos em grupos de acordo com normas da International Atomic Energy Agency (IAEA), que considera como critérios de classificação a gravidade das lesões cutâneas e a intensidade da contaminação interna e externa, o que determinou a metodologia dos protocolos de acompanhamento médico (SULEIDE, 2010). Esses Grupos foram denominados em Grupo I, II e III. Os Grupos I e II são compostos por indivíduos que foram efetivamente expostos durante o acidente radioativo com o césio-137 e apresentaram registros de dose para exposição externa e contaminação interna. O Grupo III é composto por indivíduos que não foram monitorados logo após o acidente, mas de alguma forma foram afetados, como é o caso dos trabalhadores que prestaram diversos serviços para minimizar os efeitos do acidente, vizinhos e parentes, os quais não participaram dessa pesquisa em razão da ausência de dosimetria registrada na época do acidente e porque, ainda hoje, estão em processo de cadastramento no C.A.R.A., conforme avaliação do Comitê Multidisciplinar para Inclusão do Grupo III (SULEIDE, 2010). Os Grupos I, II e III estão distribuídos conforme características relacionadas no Quadro 3, abaixo: Quadro 3- Radioacidentados cadastrados no C.A.R.A. Grupos Características Quantitativo Grupo I e filhos Grupo II e filhos Grupo III Pessoas com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads. Pessoas com dosimetria citogenética < ou = 20 rads. Pessoas envolvidas indiretamente: profissionais de saúde, voluntários, familiares das vítimas e vizinhos Total 1.047* *Dados coletados em 23/01/2011 Fonte: Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados/SISRAD, (SULEIDE, 2010) Método(s) 33

32 4.4 Tamanho da amostra Para este estudo foram incluídos os indivíduos integrantes dos Grupos I e II, com idade igual ou acima de 18 anos. Foram excluídos os indivíduos do Grupo III e aqueles com dificuldade cognitiva detectada por meio da análise dos prontuários médicos. As informações foram obtidas a partir do registro no Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD), cujo software está disponível, por meio de senhas, somente para alguns profissionais do C.A.R.A. e do CEEPP-LNF, inclusive pela pesquisadora responsável. Para calcular o tamanho da amostra foram tomados por base os valores do desvio padrão dos dois instrumentos utilizados na pesquisa, são eles: World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) e a escala Beck Depression Inventory (BDI). Dentre esses, foi utilizado como referência para o cálculo da amostra o instrumento BDI, tendo em vista que o cálculo amostral foi o que resultou no maior índice amostral em comparação ao WHOQOL-BREF, onde, apresentou valores referentes aos parâmetros avaliados ao nível de significância de 5%, com poder de teste de 80% e com margem de erro de 1,5 pontos. O quantitativo amostral mínimo para o Grupo I e II foi de 32 e 29 e, o quantitativo máximo para o Grupo I e II, foi de 38 e 34 sujeitos, respectivamente. Assim, dentre aqueles que faziam parte dos critérios de inclusão 33 sujeitos do Grupo I e 29 do Grupo II aceitaram participar da pesquisa, totalizando 62 sujeitos. 4.5 Coleta de dados Inicialmente foi enviado pelo correio carta convite (Apêndice A) para todos aqueles que atendiam aos critérios de inclusão. Durante essa etapa, vários radioacidentados negaram participar do estudo, justificando que não seriam mais cobaias de pesquisa, porque até então não haviam recebido qualquer benefício com a sua participação. Foi necessário articular com a Associação das Vítimas do Césio-137 (AVCESIO) e com pessoas mais próximas dos mesmos para conseguir adesão e, consequentemente alcançar, pelo menos o quantitativo mínimo da amostra, o que demandou certo tempo. Assim, a coleta de dados foi feita no período de fevereiro a agosto de Método(s) 34

33 Os intrumentos utilizados para a coleta de dados foram o questionário genérico World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) que visa avaliar a QV dos sujeitos e o instrumento Beck Depression Inventory (BDI) que contribui para a verificação da presença de sintomas depressivos nos radioacidentados. Para obtenção dos dados sócio-demográficos relativos a idade, sexo, religião e escolaridade foi utilizado o banco de dados do Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD). A aplicação dos questionários foi feita unicamente pela pesquisadora responsável, psicóloga do Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF). Os instrumentos foram autoadministrados, precedido de todas as orientações contidas nos respectivos manuais. A ordem de aplicação seguia o seguinte critério: primeiro foi feito uma explanação geral sobre a pesquisa, após foi colhida a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), (Apêndice B), em seguida foi aplicado o instrumento WHOQOL- BREF, e finalmente a escala BDI. 4.6 Instrumentos de Dados World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) O WHOQOL-BREF é um questionário genérico derivado do WHOQOL- 100, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para avaliação de QV (Anexo B). Consiste em 26 questões, sendo duas genéricas e as demais 24 perguntas representam cada uma das 24 facetas distribuídas por quatro domínios (físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente). As questões foram formuladas para uma escala de respostas do tipo Likert (1 a 5), com niveis de intensidade (nada - extremamente), capacidade (nada completamente), frequência (nunca sempre) e avaliação (muito insatisfeito muito satisfeito; muito ruim muito bom). O instrumento é auto-explicativo e pode ser auto-administrado, assistido pelo entrevistador ou, ainda, administrado pelo entrevistador. O indivíduo é convidado a completá-lo focalizando suas últimas duas semanas (THE WHOQOL, GROUP, 1998; FLECK, 2000). Os domínios e facetas estão demonstradas no Quadro 4, a seguir: Método(s) 35

34 Quadro 4- Domínios e facetas de WHOQOL-BREF Domínio 1 Domínio físico 1. Dor e desconforto 2. Energia e fadiga 3. Sono e repouso 9. Mobilidade 10. Atividade da vida cotidiana 11. Dependência de medicação ou de tratamentos 12. Capacidade de trabalho Domínio 2 Domínio psicológico 4. Sentimentos positivos 5. Pensar, aprender, memória e concentração. 6. Autoestima 7. Imagem corporal e aparência 8. Sentimentos negativos 24. Espiritualidade/religião/crenças pessoais Domínio 3 Relações sociais 13. Relações pessoais 14. Suporte (apoio) social 15. Atividade sexual Domínio 4 Meio ambiente 16. Segurança física e proteção 17. Ambiente no lar 18. Recursos financeiros 19. Cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade 20. Oportunidades de adquirir novas informações e habilidades 21. Participação em e oportunidades de recreação/ lazer 22. Ambiente físico: (poluição, ruído/trânsito/clima). 23. Transporte Fonte: FLECK et al., (2000, p. 179). O instrumento WHOQOL-BREF da OMS não prevê conceitualmente que se possa utilizar o escore global de QV. Sendo assim, são calculados os escores de Método(s) 36

35 avaliação de cada um dos quatro domínios. O valor mínimo dos escores de cada domínio é zero e o valor máximo é 100. O escore de cada domínio é obtido em uma escala positiva, isto é, quanto mais alto o escore, melhor a QV naquele domínio (THE WHOQOL, GROUP, 1998) Beck Depression Inventory (BDI) O inventário de Depressão de Beck (BDI) visa rastrear sintomas depressivos nos aspectos cognitivo-afetivo, somático e de desempenho (Anexo C), porém, não é considerado um instrumento para definir um diagnóstico da depressão, mas para contribuir no exame clínico (BECK, 1961; CUNHA, 2001; FURLANETTO, 2005; ZIMPEL & FLECK, 2008). Esse instrumento é composto por 21 itens, cada um com quatro alternativas, com escores de 0 a 3, que representam graus crescentes da depressão. É avaliado por uma pontuação mínima de zero e máxima de 63 pontos. Os 21 itens referem-se à tristeza, pessimismo, sentimento de fracasso, insatisfação, punição, auto-aversão, ideias suicidas, choro, irritabilidade, retraimento social, indecisão, mudança na auto-imagem, dificuldade de trabalhar, insônia, fatigabilidade, perda de apetite e peso, preocupações somáticas e perda da libido. O escore total permite a classificação dos níveis de intensidade da depressão, que varia entre depressão mínima a depressão severa. É uma escala auto-aplicável ou de administração oral. Ao paciente é solicitado escolher uma opção que melhor descreva como se sente naquele momento específico. O BDI só pode ser aplicado com acompanhamento de um profissional da área de saúde mental (GOREINSTEIN, 1998; CUNHA, 2001). Diferentes pontos de corte foram sugeridos para avaliar a intensidade dos sintomas em pacientes deprimidos, no entanto, Beck et al. (1996) orientam que a definição do ponto de corte pode basear nas características da amostra. Na adaptação brasileira, Cunha (2001), com base nos dados de pacientes psiquiátricos submetidos ao BDI, encontrou pontos de corte mais elevados do que aqueles apresentados no manual original, tais como: mínimo, 0-11; leve, 12-19; moderado, 20-35; grave, Entretanto, especificamente para amostras não diagnosticadas, Método(s) 37

36 Gorenstein e Andrade (2000) relatam que escores acima de 15 podem detectar quadro de disforia (alterações do humor). As análises de ponto de corte baseada na Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) - que mede e especifica problemas no desempenho do diagnóstico em medicina por permitir estudar a variação da sensibilidade e especificidade para diferentes valores de corte orienta o ponto de corte do BDI em 16 ( ). Essa pontuação tem sido utilizada, na medida em que identifica uma importante dicotomização para indivíduos deprimidos (episódio depressivo maior atual) e para aqueles não deprimidos, pois os valores encontrados na área sob a curva indicaram boa propriedade discriminativa do instrumento (JONES et al., 2005). Sendo assim, o ponto de corte adotado para o BDI no presente estudo foi de 16, conforme a seguinte classificação: de 0 a 9 (ausência de sintomas); 10 a 15 (depressão leve); 16 a 19 (depressão moderada); 20 a 29 (depressão moderada a grave); 30 a 63 (depressão grave) Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD) As informações relativas às variáveis sociodemográficas foram coletadas por meio do Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados - SISRAD (Anexo D). Trata-se de um software desenvolvido pelos profissionais do C.A.R.A. juntamente com a Escola Nacional de Saúde Pública - Fundação Oswaldo Cruz/Fiocruz, no ano de 2004, no intuito de informatizar e organizar o monitoramento e acompanhamento das vítimas do acidente. Esse software configura-se importante fonte de dados para pesquisas (SULEIDE, 2010). O SISRAD possui em seu banco de dados as principais informações: Cadastramento de todos os pacientes divididos nos três tipos de grupo de risco (Grupos I, II e III); Cadastramento dos profissionais que prestam atendimento no C.A.R.A. e suas respectivas especialidades; Conjunto de informações sobre o Código Internacional de Doenças (CID-10); Criação de prontuários médicos informatizados, incluindo dados do paciente, dados do profissional, queixa principal, resumo laboratorial, resumo clínico, hipótese diagnóstica e conduta; 38 Método(s)

37 Controle de medicamentos receitados e entregues, objetivando controlar o consumo e o custo financeiro de cada paciente; Ferramentas para desenvolver projeções para orçamentar custo do paciente/mês; Dosimetria dos pacientes, constando RADS à época do acidente realizada pelo Instituto de Radioproteção e Dosimetria (IRD/CNEN) e pela extinta FUNLEIDE; Obituário com CID da causa morte; Ficha sociodemográfica; Agendamento/Remarcação de Consultas Médicas de acordo com protocolo de atendimento instituído para cada grupo. Para cada indivíduo foram analisadas características sociodemográficas constituídas por idade, sexo, grau de escolaridade e religião. Os dados referentes ao grau de instrução foram verificados em ano letivo/período de estudo. A análise da variável sexo foi realizada tomando-se por base duas faixas etárias (18 a 40 anos e 41 ou mais), em razão do número reduzido da amostra (n=62), da homogeniedade em todos seus aspectos e, ainda, o protocolo clínico/laboratorial de monitoramento desses indivíduos divide os mesmos nestas duas faixas etárias para realização dos procedimentos definidos pela International Atomic Energy Agency (IAEA) na época do acidente. 4.7 Análise dos dados O banco de dados foi constituído por meio da aplicação dos questionários WHOQOL-BREF, o BDI e as informações registradas no SISRAD. Para a digitação dos dados foi utilizado o programa Microsoft Excel A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS for Windows, versão Foi empregada a sintaxe WHOQOL-BREF no SPSS para avaliação dos escores do instrumento de QV. Para avaliação dos escores das questões 3, 4 e 26, os valores foram convertidos possibilitando que as questões ficassem com resultado final positivo, para uma escala de 0 a 100. Ressalte-se que a mensuração da QV é proporcional ao escore, ou seja, quanto maior o valor do escore, melhor a QV. Método(s) 39

38 Para a análise da comparação das variáveis sociodemográficas entre os domínios dos instrumentos WHOQOL-BREF e BDI foram utilizados o teste t de Student e Anova para dados normais. Para verificar a frequência das variáveis sexo e idade com os domínios do WHOQOL-BREF e com os itens do BDI foi utilizado o teste Qui Quadrado. Para verificar a frequência da classificação de intensidade dos sintomas de depressão, usou-se o teste Fisher. Para correlação entre os instrumentos aplicados nesta pesquisa foi utilizado o teste Pearson para dados normais. Considerou-se como nível de significância o valor de 5% (p<0,05). Método(s) 40

39 5 PUBLICAÇÕES 5.1 Artigo 1 - QUALIDADE DE VIDA DOS INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO 137, EM GOIÂNIA Revista: Cadernos de Saúde Pública 5.2 Artigo 2 - SINTOMAS DEPRESSIVOS EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO-137, EM GOIÂNIA Revista Brasileira de Psiquiatria Publicações 41

40 5.1 Artigo 1 Revista Cadernos de Saúde Pública QUALIDADE DE VIDA DOS INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO - 137, EM GOIÂNIA Silvana Cruz Fuini 1 Rafael Souto 2 Geraldo Francisco de Amaral 3 Rita Goreti Amaral 4 1 Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde, Universidade Federal de Goiás 2 Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira. Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. 3 Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás. 4 Faculdade de Farmácia, Universidade Federal de Goiás Correspondência: Silvana Cruz Fuini Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira Rua 16-A, nº 792, Setor Aeroporto Goiânia, GO, Brasil silvana.fuini@gmail.com Publicações 42

41 ABSTRACT Cross-sectional observational study conducted in the city of Goiânia, Goiás, Brazil, to evaluate the Quality of Life (QOL) of individuals exposed to cesium-137 and its association with sociodemographic factors. Data were collected by means of WHOQOL-BREF (WHO) and the Monitoring System of Radioacidentados. The participants were divided according to international criteria: Group I - radiodermatitis and / or cytogenetic dosimetry above 20 rads (n = 33) and Group II - cytogenetic dosimetry <or = 20 rads (n = 29), totaling 62 subjects. Among the domains of WHOQOL-BREF, the environment had the highest mean scores (59.88, SD = 20.39) and the psychological lowest average (53.02, SD = 17.98). The associations between physical, psychological and social relationships were significant to the variable age. There was no difference between groups. The association between sociodemographic factors and QOL was not significant. The radioacidentados suffer considerable impact on QoL, with persistence of psychosocial problems, especially for those with more than 41 years. Quality of life; Ionizing Radiation, Cesium; Psychosocial Impact. INTRODUÇÃO O acidente radioativo ocorrido em setembro de 1987, na cidade de Goiânia, estado de Goiás, Brasil, trouxe problemas sérios que perduram até os dias de hoje 1. Este evento foi provocado por meio da ruptura de um aparelho radioterápico abandonado em uma clínica médica desativada e posteriormente agravado pelo manuseio incorreto da cápsula que continha o césio-137 (isótopo radioativo) por pessoas leigas no assunto 2. Na época, em torno de pessoas foram envolvidas no acidente, cerca de uma centena diretamente e outras centenas indiretamente, incluindo familiares, vizinhos e agentes públicos 2,3. Desde então é realizado regularmente o monitoramento das pessoas envolvidas por uma unidade de saúde específica, atualmente denominada Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A.), que faz parte da estrutura da Secretaria de Saúde de Goiás 3,4. Atualmente, os resultados do monitoramento não apontam dados estatisticamente significantes para morbi-mortalidade associadas aos efeitos da radiação ionizante. Entretanto, Publicações 43

42 pesquisadores recomendam o prosseguimento dos estudos, tendo em vista os efeitos tardios decorrentes do acidente radioativo 1,5. Dessa forma, os diversos aspectos relacionados à saúde e fatores psicossociais devem ser investigados nas populações potencialmente expostas a radioatividade, sobretudo, tomando-se em conta o trauma, o medo generalizado e o estresse inerente aos efeitos desse tipo de evento 6. Estudos apontam que aproximadamente 75% dos indivíduos expostos a contaminações por acidentes nucleares apresentam alguma forma de sintomas psicológicos, desde a incapacidade de dormir à dificuldade de concentração e isolamento social. Entre aqueles com maior risco de efeitos significativos encontram-se as crianças, mulheres (grávidas e mães de crianças pequenas), idosos e pessoas com um histórico de transtorno psiquiátrico 7,8. Além disso, os indivíduos expostos tem uma alta taxa de Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT), o que colabora para a percepção de que alguns aspectos relacionados a qualidade de vida estão afetados 9. Neste contexto, a Qualidade de Vida (QV) é entendida a partir de novos paradigmas que tem influenciado as práticas do setor saúde, levando-se em conta que o processo saúdedoença é complexo e abrange aspectos econômicos, socioculturais, experiência pessoal e estilos de vida. De acordo com esses novos aspectos, a melhoria da QV passa a ser um dos resultados esperados pelas práticas assistenciais promovidas por todas as iniciativas de saúde que movem esforços nesta direção 10, 11. Sendo assim, a avaliação da QV do paciente é reconhecida como importante área do conhecimento científico, em razão do seu conceito se interpor ao de saúde. Tal avaliação tem a vantagem de incluir aspectos subjetivos geralmente não abordados por outros critérios de avaliação 12. O interesse pelo conhecimento da QV dos radioacidentados configura-se como uma preocupação constante da população do Estado de Goiás e especialmente do corpo clínico do C.A.R.A., sobretudo, devido à recorrência no atendimento psicossocial e a busca frequente pelos serviços médicos e por respostas às dúvidas que ainda persistem. O referido fato corrobora com estudos que consideram o impacto na saúde mental como o maior problema de saúde pública desencadeada por acidentes dessa natureza e que, muitas vezes, esses transtornos vem acompanhado de um grande número de queixas somáticas inespecíficas 8,9,13. Neste aspecto, é reconhecido pelo corpo clínico do C.A.R.A., que desde a ocorrência do acidente radioativo com o césio-137 foi dada ênfase aos aspectos físicos das vítimas do acidente, em detrimento ao gerenciamento dos problemas sociais e psicológicos 15. Publicações 44

43 Assim, este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade de vida dos indivíduos expostos ao césio-137 ocorrido em Goiânia-GO e sua associação com fatores sociodemográficos. MÉTODOS Trata-se de um estudo observacional transversal realizado no período de janeiro a agosto de 2011, cuja população-alvo foi composta por indivíduos expostos a radiação pelo césio 137, na cidade de Goiânia-GO, devidamente cadastrados no Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A.), unidade da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Desde a época do acidente radioativo os pacientes cadastrados no C.A.R.A. foram categorizados por grupos (Grupos I, II e III) de acordo com as normas da International Atomic Energy Agency (IAEA), levando-se em conta critérios de classificação conforme gravidade das lesões cutâneas e da intensidade de contaminação interna e externa. O Grupo I compõe-se de indivíduos com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads. O Grupo II é composto por indivíduos com dosimetria citogenética < ou = 20 rads. O Grupo III é constituído por agentes públicos, voluntários, familiares das vítimas e vizinhos 2,3. Foram incluídos no presente estudo os sujeitos dos Grupos I e II com mais de 18 anos. Foram excluídos os indivíduos com prejuízo cognitivo e os integrantes do Grupo III, estes em razão da ausência de dosimetria registrada na época do acidente e porque, ainda hoje, estão em processo de cadastramento no C.A.R.A. Inicialmente os indivíduos dos Grupos I e II foram convidados por carta convite e contatos telefônicos para participarem do estudo. Do total de 111 indivíduos que atendiam os critérios de inclusão apenas 62 aceitaram participar da pesquisa (Grupo I n=33; Grupo II n=29). Após esta etapa, o questionário foi auto-aplicado sob orientação da pesquisadora responsável, em encontros realizados nas residências dos sujeitos ou nas dependências do C.A.R.A. O instrumento de coleta de dados para avaliar a QV foi o questionário World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e validado no Brasil por Fleck et al. 10 (2008). Contem 26 perguntas, sendo duas questões gerais de QV - a primeira refere-se à autopercepção da QV e a outra sobre a satisfação com a saúde. As demais 24 questões são distribuídas em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Cada domínio é representado por facetas e suas Publicações 45

44 questões foram formuladas para uma escala de respostas tipo Likert (1 a 5). O valor mínimo dos escores de cada domínio é zero e o valor máximo é 100. O escore de cada domínio é obtido em uma escala positiva, isto é, quanto mais alto o escore, melhor a QV naquele domínio 16,11. Para obtenção das informações sociodemográficas utilizou-se o banco de dados do Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD) disponível no C.A.R.A. O SISRAD é um software desenvolvido para informatizar e organizar o monitoramento e acompanhamento das vítimas do acidente 3. As variáveis analisadas foram idade, sexo, grau de escolaridade e religião. A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS for Windows, versão Foi empregada, a sintaxe WHOQOL-BREF no SPSS para avaliação dos escores do instrumento de QV e posteriores correlações, a partir do coeficiente de Pearson. Para a análise da comparação das variáveis sociodemográficas e os domínios do WHOQOL-BREF foi utilizado o teste t de Student e Anova para dados normais. Para verificar a frequência das variáveis sexo e idade com os domínios do WHOQOL-BREF foi utilizado o teste Qui Quadrado. Considerou-se como nível de significância o valor de 5% (p<0,05). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Dr. Henrique Santillo da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, sob Protocolo número: RESULTADOS A população estudada foi composta por 62 sujeitos distribuídos nos Grupos I e II cadastrados no C.A.R.A. Sendo o Grupo I com 54,5% homens e 45,5% mulheres (n=33) e o Grupo II com 48,3% homens e 51,7% mulheres (n=29). O percentual de sujeitos do Grupo I e Grupo II com idade até 40 anos foi de 42,4% e 58,6%; e 41 anos ou mais foi de 57,6% e 41,4%, respectivamente. Em relação à escolaridade observou-se que no Grupo I a maioria dos indivíduos cursou o ensino médio (44%) seguido de ensino fundamental (24%); enquanto que para o Grupo II a maioria dos indivíduos cursou o ensino fundamental (51,7%) seguido do ensino médio (41,4%). Considerando o aspecto religioso a maioria dos sujeitos do Grupo I e o Grupo II eram de católicos. Os resultados sobre a percepção da QV relacionada às duas questões genéricas do WHOQOL-BREF apresentaram na primeira questão - onde os indivíduos avaliaram a própria QV - 44,9% responderam como boa ; 6,5% muito boa ; e 9,5% ruim e muito ruim. Publicações 46

45 Destes, 39,9% responderam como nem ruim nem boa. Quanto à segunda questão, que mensura a satisfação dos indivíduos em relação à própria saúde 35,4% disseram estar satisfeitos ; 11,4% muito satisfeito ; enquanto 37,7% consideravam-se insatisfeitos e muito insatisfeitos. O restante 16,4% disseram estar nem satisfeito nem insatisfeito. Ao separar os grupos observou-se na média geral de cada questão que tanto o Grupo I como o II apresentaram os maiores escores na primeira e os menores na segunda questão, como se segue: Grupo I com 61,36 e 50,00 e o Grupo II com 62,93 e 56,90, respectivamente. A Tabela 1 mostra os valores da distribuição dos índices de QV em cada domínio do WHOQOL-BREF, indicando que não houve diferença. Para o Grupo I o domínio meio ambiente apresentou a maior média de escores, enquanto que a menor média foi para o domínio relações sociais. Quanto ao Grupo II, o domínio meio ambiente indicou a média de escores mais alta e o domínio psicológico a menor pontuação. Quando se analisou os dois grupos de forma geral verificou-se que o domínio psicológico obteve menor média e o domínio meio ambiente obteve a maior média. Tabela 1 Média e Desvio Padrão dos domínios do WHOQOL-BREF de acordo com o Grupo (I e II) e no geral, na amostra de indivíduos expostos ao césio-137. Goiânia, GO, Domínios WHOQOL-BREF n Média DP Min* Max* p Meio Ambiente Físico Grupo I 33 53,68 16,06 17,86 82,14 Grupo II 29 55,91 17,45 25,00 92,86 Total 62 54,72 16,62 17,86 92,86 0,602 Psicológico Grupo I 33 50,88 17,61 12,50 87,50 Grupo II 29 55,46 18,40 25,00 87,50 Total 62 53,02 17,98 12,50 87,50 0,322 Relações Sociais Grupo I 33 49,75 21,60 0,00 83,33 Grupo II 29 58,05 17,74 16,67 83,33 Total 62 53,63 20,17 0,00 83,33 0,106 Grupo I 33 61,27 19,75 25,00 93,75 Grupo II 29 58,30 21,33 15,63 100,00 Total 62 59,88 20,39 15,63 100,00 0,571 Teste t de Student * Min: Mínimo: 0 *Max: Máximo: 100 DP Desvio Padrão Publicações 47

46 A Tabela 2 mostra a comparação dos dados gerais separados por duas faixas etárias de 18 a 40 anos e com mais de 41 anos. Os resultados apresentaram diferença para a variável idade referente aos domínios físico, psicológico e relações sociais (p<0,05). Somente o domínio meio ambiente não foi significativo (p>0,05). A Tabela 2 mostra, ainda, que não houve diferença (p>0,05) na variável sexo entre os domínios do WHOQOL-BREF. Apesar de não haver diferença as mulheres apresentaram escores mais baixos em comparação aos homens em todos os domínios. Tabela 2 - Comparação dos domínios do WHOQOL- BREF em relação ao sexo e faixa etária na amostra de indivíduos expostos pelo césio-137. Goiânia, GO, Domínios WHOQOL-BREF n Média p SEXO Físico Domínios WHOQOL-BREF n Média p IDADE Físico Masculino 32 56,03 18 a 40 anos 32 59,68 Feminino 30 53,33 41 anos ou mais 30 49,77 Total 62 54,72 0,528 Total 62 54,72 0,018 Psicológico Psicológico Masculino 32 54,17 18 a 40 anos 32 59,81 Feminino 30 51,81 41 anos ou mais 30 46,24 Total 62 53,02 0,610 Total 62 53,02 0,002 Relações Sociais Relações Sociais Masculino 32 55,99 18 a 40 anos 32 61,56 Feminino 30 51,11 41 anos ou mais 30 45,70 Total 62 53,63 0,345 Total 62 53,63 0,001 Meio Ambiente Meio Ambiente Masculino 32 63,67 18 a 40 anos 32 63,81 Feminino 30 55,84 40 anos ou mais 30 55,95 Total 62 59,88 0,131 Total 62 59,88 0,130 Teste t Student Ao analisar a variável idade separada por grupo foi verificada diferença no Grupo I, nas duas faixas etárias, referentes aos domínios psicológico (p=0,017) e relações sociais (p=0,004). Quanto a variável sexo, separada por grupo verificou-se que não foi significante em todos os domínios, cujos escores ficaram assim representados nos Grupos I e II, respectivamente: domínio físico 52,86/53,81; domínio psicológico 50,56/53,06; domínio relações sociais 46,67/55,56; domínio meio ambiente 59,79/51,88). Publicações 48

47 A Tabela 3 mostra a correlação entre os domínios do WHOQOL-BREF. Verifica-se que todos os domínios foram significativos e apresentaram relação moderada. Os maiores coeficientes foram encontrados nos domínios psicológico e físico. O domínio das relações sociais apresentou os coeficientes de correlação mais baixos. Tabela 3 Correlação entre os domínios do WHOQOL-BREF, na amostra de indivíduos expostos ao césio-137. Goiânia, GO, Domínios WHOQOL-BREF Psicológico Relações Sociais Meio Ambiente Físico r 0,738 0,712 0,736 p <0,001 <0,001 <0,001 Psicológico r - 0,737 0,638 p - <0,001 <0,001 Relações Sociais r - - 0,617 p - - <0,001 Teste Pearson r = relação p = diferem significativamente para p<0,001 Observou-se, ainda, que não houve diferença entre as variáveis escolaridade e religião com os domínios do WHOQOL-BREF entre grupos e no geral. DISCUSSÃO Os resultados apresentados pelos indivíduos expostos ao césio-137 no questionário WHOQOL-BREF, considerando uma escala de 0 a 100, apresentaram, de forma crescente, para os domínios psicológico, relações sociais, físico e meio ambiente valores entre 53,02 e 59,88. Sendo que, as pessoas com mais de 41 anos, mulheres e os indivíduos do Grupo I, indicaram menores escores, principalmente quanto à avaliação geral da própria saúde e nos domínios psicológico e relações sociais. Esses resultados são consistentes com os apresentados por Miranda et al. 17 (2005) em um estudo constituído por um follow up da população de radioacidentados de Goiânia em dois periodos (3 e 15 anos após o evento), cujo objetivo foi analisar a percepção das pessoas diretamente atingidas sobre os efeitos do acidente. Os resultados apontaram que a percepção Publicações 49

48 de problemas psicológicos e de saúde geral permaneceram elevados nos dois períodos estudados, tanto para os indivíduos do Grupo I como do Grupo II. Os resultados encontrados no presente estudo são semelhantes aos encontrados na população envolvida no acidente de Chernobyl. Havenaar et al. 9 (1997) em um estudo que comparou uma amostra representativa de adultos de uma região contaminada da Rússia com controles que viviam em outra região, 7 anos após o desastre. Nesse estudo foi administrado o Questionário Geral de Saúde, que é instrumento de auto-relato que mensura o estresse relacionado com a ansiedade, amplamente utilizado em situações de desastres e pesquisa em atenção primária. Os resultados desse estudo revelaram que os envolvidos tiveram substancialmente maiores taxas de queixas de saúde e sofrimento psíquico do que habitantes da não afetada. Além disso, Rahu (2000) ressaltou que o desastre de Chernobyl teve um impacto de longo prazo sobre o bem estar físico e psicológico, doenças e na qualidade de vida (QV) das pessoas envolvidas. Especificamente, quanto aos menores escores apresentados nesse estudo referentes aos domínios psicológicos e relações sociais, sabe-se que nos últimos anos os acidentes com substâncias radioativas trouxeram com eles graves efeitos psicossociais, que em combinação com outros fatores produziram sérios impactos nas populações atingidas. Essas consequências são bastante complexas pelo fato de não estarem relacionadas somente com o acidente em si, mas aos efeitos de deslocamento e remanejamento das pessoas, assim como ao estigma e a discriminação. Neste contexto, o acidente ocorrido em Goiânia constituiu-se em um evento bastante negativo, gerando, enquanto evento social, aspectos relacionados a segregação, desorganização e migração. Ao mesmo tempo, enquanto evento psicológico o choque, estresse, medo e trauma 13,15,17. Com relação ao aspecto físico, estudos anteriores a respeito da população de radioacidentados pelo césio 137 em Goiânia, demonstraram que o impacto na saúde física dessa população não foi significativo 3,5. É provável que os impactos negativos da exposição à radiação foram evidenciados na percepção dos indivíduos quanto a sua QV e permaneceram ao longo do tempo. Segundo Miranda et al. 17 (2005) os problemas de saúde física relatados pelos radioacidentados de Goiânia não se referem diretamente aos efeitos esperados em acidentes dessa natureza, mas atuam de forma indireta entre o aspecto orgânico e o mental, formulada por meio de sintomas somáticos. Ainda no presente estudo observou-se que os maiores escores concentraram-se no domínio meio ambiente, talvez porque os aspectos que influenciam uma maior satisfação Publicações 50

49 podem estar relacionados com a salubridade no ambiente físico (clima, ruído, poluição), o que coincide com a maioria das respostas dos sujeitos. Com relação à variável idade os resultados dessa pesquisa apresentaram um considerável índice de significância, mostrando que as pessoas com mais de 41 anos autoavaliaram sua QV com escores menores do que os mais jovens. Alguns estudos tem sugerido que os padrões de coping (estilo de enfrentamento) estão associados à idade, ou seja, pessoas mais jovens usam formas de coping mais interativas, tais como a expressão de emoções e a busca de informações, enquanto as mais velhas usam formas mais intrapessoais, como a reflexão e o isolamento social 19,20. Considerando os aspectos relacionados ao gênero foi observado nesse estudo que a percepção da QV para as mulheres foi inferior aos homens em todas as faixas etárias, nos dois grupos e em todos os domínios, excetuando-se o domínio físico, porém não significativas. Pesquisas tem revelado que as mulheres tendem ao sofrimento psíquico mais do que os homens em situações relacionadas com a saúde e questões sociais, com destaque para aquelas que são mães e por isso preocupam-se com os filhos 8,20. A vertente de gênero tem sido identificada como uma questão bastante relacionada com a avaliação da QV, especialmente nos casos de eventos traumáticos, pode-se verificar que as mulheres geralmente desenvolvem doenças e apresentam prejuízo na saúde mental mais do que os homens 9,20. Em outro estudo de avaliação da QV com pessoas expostas a doses baixas e prolongadas pela radiação ionizante por Cobalto 60 em uma região da cidade de Taiwan, onde foi utilizado o WHOQOL-BREF, observou-se que os indivíduos mais jovens, as mulheres e as pessoas com maior tempo de exposição apresentaram os menores escores em todos os domínios, com exceção do domínio meio ambiente 21. Esses resultados são semelhantes ao presente estudo, excetuando-se a variável idade em que as pessoas mais velhas tiveram os escores mais baixos. Talvez isso se deva ao fato de que o acidente de Goiânia foi ocasionado por características bem diferentes em comparação ao de Taiwan, pois, aconteceu de forma mais traumática, repentina e impactante e, por sua vez, foi mais presenciado e experimentado pelas pessoas que hoje estão com mais de 41 anos. Nesta perspectiva, uma das principais características do acidente com o césio-137 é que ele não fazia parte da experiência habitual e carregava uma enorme capacidade para gerar pressão física, econômica, social e psicológica sobre os envolvidos. Sendo assim, os resultados demonstraram que as questões preocupantes no início do acidente ainda perduram no presente e no futuro das pessoas afetadas. Essa constatação corrobora com os resultados de Publicações 51

50 outros estudos, confirmando que pelo fato de se tratar de um acidente radioativo, a condição de vítimas permanece, tornando-se crônica 17, 18, 22. Dentre as limitações desse estudo pode-se destacar a preferência de alguns radioacidentados na manutenção da condição de vítimas, o que pode ter contribuído para uma tendência em uma pior avaliação da QV. Isto se justifica, tendo em consideração que os radioacidentados pelo césio-137 de Goiânia sofrem as consequências da violência provocada pelo imprevisível e inesperado; bem como os efeitos prolongados resultantes de acidentes com substâncias radioativas. Geralmente este efeito se caracteriza pela ameaça crônica e exarcebada por acidentes dessa natureza, gerando necessidades de suporte em áreas de subsistência de suas vidas, tais como: econômica, social, saúde física e mental 17. Sendo assim, manter a condição de vítima pode significar a garantia da sociedade e do governo em gerar respostas a estas necessidades para que as dificuldades sentidas sejam superadas e/ou minimizadas. Outra limitação foi a dificuldade de convencimento dos radioacidentados, pois, a maioria manifestou revolta com os serviços públicos oferecidos e que não mais serviriam de cobaias de pesquisa, se negando de forma agressiva a participar do presente estudo. Neste caso, foi necessário articulação com a Associação das Vítimas do Césio-137 (AVCESIO) para ajuda na adesão dos mesmos até alcançar o quantitativo mínimo do cálculo amostral. Concluindo, os resultados desse estudo mostraram que os indivíduos expostos a radiação pelo césio-137 sofrem considerável impacto na sua QV. Observou-se a persistência de problemas psicossociais, na medida em que, os menores escores foram associados ao domínio psicológico, seguido de relações sociais, sobretudo para os indivíduos do Grupo I, as mulheres e pessoas com mais de 41 anos. Ou seja, enquanto evento psicossocial, este acidente pode ter produzido trauma, medo, estresse, choque, entre outras possíveis reações até os dias de hoje. Os resultados apontados mostraram que não houve associação ente as variáveis sociodemográficas (religião e escolaridade) com os domínios do WHOQOL-BREF. Contudo, mesmo com a manutenção regular do monitoramento com os indivíduos dos Grupos I e II em Goiânia, verifica-se ainda a existência de incertezas quanto aos efeitos do acidente, pois essas dúvidas desempenham um papel negativo na saúde e no bem-estar dessas pessoas. Espera-se com esse estudo que a compreensão sobre a QV dos radioacidentados possa subsidiar a elaboração de políticas públicas condizentes e influenciar as decisões e condutas terapêuticas, voltadas a esse segmento da população, incluindo o fortalecimento da atenção psicossocial no intuito de reduzir o sofrimento das mesmas. Publicações 52

51 Faz-se necessário, também, a realização de novas pesquisas, principalmente porque são muito escassos os estudos que tratam das consequências indiretas em populações de vítimas de acidentes com substâncias radioativas. Enfim, há muito que se fazer para responder efetivamente às demandas das pessoas que sofrem com os efeitos da radiação ou, pelo menos, minimizar a potencialidade do desenvolvimento de efeitos futuros. RESUMO Estudo observacional transversal realizado na cidade de Goiânia, Goiás, Brasil, objetivando avaliar a Qualidade de Vida (QV) dos indivíduos expostos ao césio 137 e sua associação com fatores sociodemográficos. Os dados foram coletados por meio do WHOQOL-BREF (OMS) e pelo Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados. Os participantes foram divididos segundo critérios internacionais em: Grupo I - radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads (n=33); e Grupo II - dosimetria citogenética < ou = 20 rads (n=29), totalizando 62 sujeitos. Dentre os domínios do WHOQOL-BREF, o meio ambiente apresentou a média de escores mais alta (59,88; DP=20,39) e o psicológico a média mais baixa (53,02; DP=17,98). As associações entre os domínios físico, psicológico e relações sociais foram significativas para a variável idade. Não houve diferença entre Grupos. A associação entre os fatores sociodemográficos e QV não foi significativa. Os radioacidentados sofrem considerável impacto na QV, com persistência de problemas psicossociais, especialmente para aqueles com mais de 41 anos. Qualidade de vida; Radiação Ionizante; Césio; Impacto Psicossocial. AGRADECIMENTOS A equipe do Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A.), aos colegas do Centro de Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF) e à Associação das Vítimas do Césio-137, pelo auxílio durante a etapa de coleta de dados deste estudo. REFERÊNCIAS 1. Oliveira AR, Valverde NJL, Brandão-Mello CE, Almeida CEV. Revisiting the Goiânia accident: medical and dosimetric aspects. Radiat Prot Dosimetry. 1998;77(1/2): Publicações 53

52 2. International Atomic Energy Agency. The radiological accident in Goiânia. Vienna; Suleide - Superintendência Leide das Neves Ferreira. Monitoramento dos radioacidentados. Disponível em: http;//. Acesso em: 20 dez Brasil. Lei n , de 05 de outubro de Cria as unidades administrativas complementares descentralizadas de saúde que especifica, na Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Disponível em: Acesso em: 20 dez Koifman S. Os 20 anos do acidente do césio em Goiás -vigilância ambiental e os riscos para a saúde. Departamento de Epidemiologia da FioCruz, VI Mostra de Saúde de Goiás; Walker RI, Cerveny RJ. Medical consequences of nuclear warfare. Falls Church, Va: Office of the Surgeon General; Disponível em: Acesso em: 13 de janeiro de American Psychiatric Association. Diagnostic and stastistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC American Psychiatric Pr; Bromet EJ, Semyon G, Joseph ES, Dmitry G. Somatic symptoms in women 11 years after the Chernobyl accident: prevalence and risk factors. Environ Health Perspect. 2002;110(Suppl 4): Havenaar J, Rumyantzeva G, Kasyanenko A, Kaasuager K, Westermann N, Brink WVD, Bout JVD, Saveldoul J. Health effects of the Chernobyl disaster: illness or illness behavior: a comparative general health survey in two former Soviet Regions. Environ Health Perspect. 1997;105: Fleck MPA. A avaliação da qualidade de vida: guia para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed; 2008; 11. The Whoqol Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF Quality of life assessment. Psychological Medicine. 1998;28: Seidl EMF, Zannon CMLC. Qualidade de vida e saúde: aspectos conceituais e metodológicos. Cad Saúde Pública. 2004;20(2): Leon GR (Eds.). Special issue: overview of the psychosocial impact of disasters. Prehospital and Disaster Medicine. 2011;26: Likh IA, Kovgan LN, Jabob P, Anspaugh LP. Chernobyl accident retrospective and prospective estimates of external dose of the population of Ukraine. Health Phys. 2002;3(82): Helou S, Costa Neto SB. Conseqüências Psicossociais do Acidente de Goiânia. Goiânia: Publicações 54

53 Ed. UFG; Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, et al.. Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida "WHOQOL-BREF". Rev. Saúde Pública [online]. 2000;34(2): Miranda FJ, Pasquali L, Costa Neto SBC, Barreto MQ, David Filho G, Rosa TV. Acidente radioativo de Goiânia: "O tempo cura todos os males"? Arquivos Brasileiros de Psicologia. 2005;57(1-2): Rahu M. Health effects; of the Chernobyl accident: fears, rumours and the truth. Eur J Cancer. 2000;39(3): Folkman S. Coping across the life span: theoretical issues. In: Cummings EM, Greene AL, Karraker KH (Orgs.). Life span developmental psychology: perspectives on stress and coping. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates; Fullerton CS, Ursano RJ. The other side of chaos: understanding the patterns of posttraumatic responses. In: Fullerton CS, Ursano RJ (eds.). Post-trumatic Stress Disorder: Acute and Long-Term Responses to Trauma and Disaster. Washington, DC: American Psychiatric Pr; 1997: Pimei NY, Chen-Chang Y, Peter WC, Jing-Shiang H, Hui-Chen L, Kuan-Liang K, et al. Perception of quality of life of a cohort population years after relocation from previous low-dose radiation exposure in Co-60 contaminated buildings in Taiwan. Int J Radiat Biol. 2011;87(5): Loganovsky KN, Loganovoskaya TK. Shizophrenia spectrum disorders in persons exposed to ionizing radiation as a result of the Chernobyl accident. Shizophr Bull. 2000;26(4): Baum A, Fleming R, Singer JE. Coping with victimization by technological disaster. J Soc Issues. 1983;39(2): Publicações 55

54 5.2 Artigo 2. Revista Brasileira de Psiquiatria SINTOMAS DEPRESSIVOS EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO-137, EM GOIÂNIA Silvana Cruz Fuini 1 Rafael Souto 2 Geraldo Francisco de Amaral 3 Rita Goreti Amaral 4 1 Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde, Universidade Federal de Goiás 2 Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira, Goiânia - Goiás 3 Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás. 4 Faculdade de Farmácia, Universidade Federal de Goiás Correspondência: Silvana Cruz Fuini Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira Rua 16-A, nº 792, Setor Aeroporto Goiânia, GO, Brasil Publicações 56

55 RESUMO Objetivo: Investigar a presença de sintomas depressivos em indivíduos expostos ao césio-137 e sua associação com Qualidade de Vida (QV) e fatores sociodemográficos. Métodos: Estudo observacional transversal realizado na cidade de Goiânia, Goiás, Brasil. Os dados foram coletados por meio do Beck Depression Inventory (BDI), do World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) e pelo Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados. Os participantes foram divididos segundo critérios internacionais em: Grupo I - radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads (n=33); e Grupo II - dosimetria citogenética < ou = 20 rads (n=29), totalizando 62 sujeitos. Os dados foram analisados e comparados estatisticamente, utilizando-se como nível de significância o valor de 5% (p<0,05). Resultados: 45,2% sujeitos estavam acima do ponto de corte do BDI ( 16), apresentando diferença nas pessoas com mais de 41 anos. Todos os itens do BDI correlacionaram-se com todos os domínios do WHOQOL-BREF. Não houve diferença entre grupos I e II. Não houve associação com fatores sociodemográficos. Conclusões: A exposição à radiação constitui-se fator de risco para transtornos psiquiátricos apontando alta prevalência de sintomas depressivos, particularmente nos indivíduos com mais de 41 anos e, em menor intensidade, no Grupo I e nas mulheres. O BDI e o WHOQOL-BREF podem ser construtos com áreas de intersecção. Descritores: depressão, acidentes, Césio, qualidade de vida. ABSTRACT Objective: To investigate the presence of depressive symptoms in individuals exposed to cesium-137 and its association with quality of life (QOL) and sociodemographic factors. Methods: An observational cross in the city of Goiânia, Goiás, Brazil. Data were collected using the Beck Depression Inventory (BDI), the World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) and the Monitoring System of Radioacidentados. The participants were divided according to international criteria: Group I - radiodermatitis and / or cytogenetic dosimetry above 20 rads (n = 33) and Group II - cytogenetic dosimetry <or = 20 rads (n = 29), totaling 62 subjects. Data were analyzed and compared statistically using significance level value of 5% (p <0.05). Results: 45.2% subjects were above the cutoff of the BDI ( 16), showing a difference in people over 41 years. All items on the BDI correlated with all domains of the WHOQOL-BREF. There was no difference between groups I and II. There was Publicações 57

56 no association with sociodemographic factors. Conclusions: Exposure to radiation constitutes a risk factor for psychiatric disorders pointing high prevalence of depressive symptoms, especially in people over 41 years and, to a lesser extent, in Group I and in women. The BDI and the WHOQOL-BREF are constructs with areas of intersection. Keywords: depression, accidents, Cesium, quality of life. INTRODUÇÃO Em meados de setembro de 1987 na cidade de Goiânia-GO, dois catadores de papel inadvertidamente se apropriaram de algumas partes - dentre as quais, a cápsula que continha o césio-137 (isótopo radioativo) - de um aparelho radioterápico abandonado em uma clínica médica desativada. Posteriormente, esse evento foi agravado pelo manuseio incorreto do referido equipamento, desencadeando um dos mais importantes acidentes radioativos ocorrido no mundo 1, 2. Após a divulgação do acidente com o césio-137 em Goiânia começaram os trabalhos de identificação e descontaminação dos locais e pessoas envolvidas. No espaço de um mês foram examinadas 112 mil pessoas, incluindo familiares, vizinhos e agentes públicos 2,3. Desde então é realizado regularmente o monitoramento das pessoas expostas por uma unidade de saúde específica, atualmente denominada Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A) 3,4. Os resultados do monitoramento divulgados nos últimos cinco anos, não apresentam dados relevantes para a presença de morbi-mortalidade associadas aos efeitos físicos decorrentes da exposição ao césio-137. No entanto, pesquisadores sugerem a continuidade dos estudos, considerando os efeitos tardios do acidente radioativo 1,3,5. Nesse sentido, as investigações acerca das populações potencialmente expostas à radioatividade devem ser continuamente investigadas, especialmente, por conta do estresse inerente aos efeitos desse tipo de evento, decorrente do trauma e o medo generalizado em razão dos efeitos tardios 6,7,8. Um fator preponderante para eventos traumáticos que envolvem material radioativo é a incerteza sobre os efeitos em longo prazo na saúde das pessoas expostas e suas famílias. Essas preocupações conduzem na maioria das vezes a uma atribuição direta aos efeitos da exposição à radiação 7. A prevalência substancial de sintomas psicológicos e morbidade psiquiátrica tem sido demonstrada ao longo do tempo após diversas catástrofes 8,9,10. Evidências recentes indicam que prejuízos relacionados aos transtornos psiquiátricos estão associados a uma pior qualidade Publicações 58

57 de vida das pessoas vítimas de acidentes 11. Dentre eles, situam-se os transtornos do humor, especialmente a depressão, que se caracteriza pelo aumento do cansaço, redução da concentração, da auto-estima e da autoconfiança. A diferenciação de gravidade da depressão se faz pela avaliação da quantidade, tipo e gravidade dos sintomas apresentados 12. Estudos de prevalência em vários países ocidentais situam a depressão como um dos transtornos do humor mais frequente; apontando que para a população em geral a prevalência anual pode variar de 3 a 11% 13,14. A depressão é considerada uma das dez principais causas de incapacitação no mundo, cuja intensidade e duração dos sintomas interferem no funcionamento social do indivíduo, bem como em outras áreas significativas de sua vida 15,16,17. É uma doença subdiagnosticada e subtratada, ou seja, aproximadamente 50 a 60% dos indivíduos deprimidos não são reconhecidos. Além disso, em algumas situações os pacientes deprimidos não recebem tratamentos suficientemente adequados e específicos 18. O interesse pelo conhecimento da presença e intensidade de sintomas depressivos nos indivíduos expostos ao césio-137 advém de queixas frequentes dos mesmos sobre a percepção da sua condição, sendo a depressão e prejuízo na qualidade de vida um dos aspectos mais citados. Outro questionamento importante diz respeito à recorrência no atendimento psicossocial e a busca constante dos radioacidentados pelos serviços de saúde, resultante de sintomas inespecíficos e queixas somáticas. Nesta perspectiva, alguns estudos consideram o impacto na saúde mental como o maior problema de saúde pública desencadeada por acidentes com substâncias radioativas 11,19,20. É conhecido pelo corpo clínico do C.A.R.A., que desde a ocorrência do acidente radioativo com o césio-137 foi dado ênfase aos aspectos físicos das vítimas do acidente, em detrimento ao gerenciamento dos problemas sociais e psicológicos 21. Assim, este estudo teve como objetivo investigar a presença de sintomas depressivos nos indivíduos expostos ao césio 137 e sua associação com qualidade de vida e fatores sociodemográficos. MÉTODOS Desenho do estudo Estudo observacional transversal, realizado em Goiânia, Goiás, no Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A.) e no Centro de Excelência, Pesquisa e Projetos Publicações 59

58 Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF), ambas as unidades integrantes da estrutura da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Tamanho da amostra Os pacientes cadastrados no C.A.R.A. são categorizados por grupos (I, II e III) de acordo com as normas da International Atomic Energy Agency (IAEA) 2, levando-se em conta critérios de classificação conforme gravidade das lesões cutâneas e da intensidade de contaminação interna e externa, assim denominados: Grupo I (indivíduos com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads); e o Grupo II (indivíduos com dosimetria citogenética < ou = 20 rads). Grupo III (pessoas envolvidas indiretamente: agentes públicos, voluntários, familiares das vítimas e vizinhos). Como critérios de inclusão foram considerados os sujeitos dos Grupos I e II, maiores de 18 anos. Foram excluídos os indivíduos com prejuízo cognitivo e os integrantes do Grupo III, estes em razão da ausência de dosimetria registrada na época do acidente e porque ainda estão em processo de cadastramento no C.A.R.A. A amostra foi calculada utilizando-se como referência o Beck Depression Inventory (BDI), considerando que, dentre os instrumentos utilizados no presente estudo, a escala BDI foi a que resultou no maior índice amostral, apresentando valores referentes aos parâmetros avaliados ao nível de significância de 5%, com poder de teste de 80% e com margem de erro de 1,5 pontos. A pesquisa foi realizada considerando o quantitativo mínimo do cálculo da amostra, ou seja, do total de 111 indivíduos que atendiam os critérios de inclusão 62 aceitaram participar, divididos proporcionalmente entre os dois grupos: Grupo I (n=33) e o Grupo II (n=29). Coleta de dados Inicialmente os indivíduos do Grupo I e II foram convidados por carta convite e contatos telefônicos para participarem do estudo. Após esta etapa, os questionários foram auto-aplicados sob orientação da pesquisadora responsável em encontros realizados nas residências dos sujeitos ou nas dependências do C.A.R.A. Publicações 60

59 Instrumentos de dados O instrumento de coleta de dados para avaliar a intensidade dos sintomas depressivos foi o Beck Depression Inventory (BDI). Essa escala visa o rastreamento de sintomas depressivos nos aspectos cognitivo-afetivo, somático e de desempenho, porém, não é considerado um instrumento para definir diagnóstico da depressão e sim para contribuir com o exame clínico 22,23,24. O BDI é composto por 21 itens, cada um com quatro alternativas com escores de 0 a 3 que representam graus crescentes da depressão. É avaliado por uma pontuação mínima de zero ponto e máxima de 63 pontos. Os 21 itens referem-se à tristeza, pessimismo, sentimento de fracasso, insatisfação, punição, auto-aversão, ideias suicidas, choro, irritabilidade, retraimento social, indecisão, mudança na auto-imagem, dificuldade de trabalhar, insônia, fatigabilidade, perda de apetite e peso, preocupações somáticas e perda da libido. O escore total permite a classificação dos níveis de intensidade da depressão, que varia entre depressão mínima a depressão grave. É uma escala auto-aplicável ou de administração oral. Ao paciente é solicitado escolher uma opção que melhor descreva como se sente naquele momento específico 23,25. Diferentes pontos de corte foram sugeridos para avaliar a intensidade da depressão em pacientes deprimidos, no entanto, Beck et al. (1996) orientam que a definição do ponto de corte pode basear nas características da amostra. Na adaptação brasileira, Cunha (2001), com base nos dados de pacientes psiquiátricos submetidos ao BDI, encontrou pontos de corte mais elevados do que aqueles apresentados no manual original, tais como: mínimo, 0-11; leve, 12-19; moderado, 20-35; grave, Ainda, especificamente para amostras não diagnosticadas, Gorenstein e Andrade (2000) relatam que escores acima de 15 podem detectar quadro de disforia (alterações do humor). Existem, também, as análises de ponto de corte baseada na Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) - que mede e especifica problemas no desempenho de diagnóstico em medicina por permitir estudar a variação da sensibilidade e especificidade para diferentes valores de corte - orienta o ponto de corte do BDI em 16 ( 16) Essa forma de análise identifica uma importante dicotomização para indivíduos deprimidos (episódio depressivo maior atual) e para aqueles não deprimidos, pois os valores encontrados na área sob a curva indicaram boa propriedade discriminativa do instrumento 26. Publicações 61

60 Sendo assim, o ponto de corte adotado para o BDI no presente estudo foi de 16, conforme a seguinte classificação: de 0 a 9 (ausência de sintomas); 10 a 15 (depressão leve); 16 a 19 (depressão moderada); 20 a 29 (depressão moderada a grave); 30 a 63 (depressão grave). Para avaliar a Qualidade de Vida foi utilizado o World Health Organization Quality of Life em sua versão abreviada (WHOQOL-BREF). Essa ferramenta foi desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e possui versão validada e adaptada para o nosso idioma e cultura. Contem 26 questões divididas em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Cada domínio é representado por facetas e suas questões foram formuladas para uma escala de respostas tipo Likert (1 a 5). O valor mínimo dos escores de cada domínio é zero e o valor máximo é 100. O escore de cada domínio é obtido em uma escala positiva, isto é, quanto mais alto o escore, melhor a QV naquele domínio 27,28. Para verificar os fatores sóciodemográficos utilizou-se o banco de dados do Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD) disponível no C.A.R.A. As variáveis sociodemográficas estudadas foram idade, sexo, grau de escolaridade e religião. Análise estatística Para a digitação dos dados foi utilizado o programa Microsoft Excel A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS for Windows, versão Para a comparação do BDI com as variáveis sociodemográficas e os domínios do WHOQOL-BREF foi utilizado o teste t de Student e Anova. Para verificar a freqência das variáveis sexo e idade com o BDI foi utilizado o teste Qui Quadrado. Para verificar a freqência da classificação de intensidade dos sintomas de depressão foi usado o teste Fisher. Para correlação entre os instrumentos aplicados neste estudo foi utilizado o teste Pearson para dados normais. Considerou-se como nível de significância o valor de 5% (p<0,05). Aspectos éticos Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética Dr. Henrique Santillo da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, sob Protocolo número: Publicações 62

61 RESULTADOS A população estudada foi composta por 62 sujeitos distribuídos nos Grupos I e II cadastrados no C.A.R.A. Sendo o Grupo I com 54,5% homens e 45,5% mulheres (n=33) e o Grupo II com 48,3% homens e 51,7% mulheres (n=29). O percentual de sujeitos do Grupo I e Grupo II com idade até 40 anos foi de 42,4% e 58,6%; e 41 anos ou mais foi de 57,6% e 41,4%, respectivamente. Em relação à escolaridade observou-se que no Grupo I a maioria dos indivíduos cursou o ensino médio (44%) seguido de ensino fundamental (24%); enquanto que para o Grupo II a maioria dos indivíduos cursou o ensino fundamental (51,7%) seguido do ensino médio (41,4%). Considerando o aspecto religioso a maioria dos sujeitos do Grupo I e o Grupo II foram compostos por católicos, 24,2% evangélicos, 3% espíritas e 18,2% alegaram não ter religião. A Tabela 1 refere-se a frequência da classificação de intensidade dos sintomas de depressão, considerando o número total de indivíduos. O acumulado indicou que 54,8% tiveram pontuação inferior ao ponto de corte adotado (BDI<16) e, 45,2% estão acima do ponto de corte, ou seja, apresentaram classificação entre depressão moderada a depressão grave. As maiores médias concentraram-se nas classificações ausência de sintomas (37,1%) e depressão moderada a grave (25,8%). Tabela 1 Classificação de sintomas de depressão do BDI, em indivíduos expostos ao césio- 137, Goiânia, GO, Classificação de sintomas de depressão n Ponto corte (>16) % Ausência de sintomas Depressão leve Depressão moderada Depressão moderada a grave Depressão grave Total a 9 10 a a a a 63 37,1 17,7 11,3 25,8 8,1 100,0 A Tabela 2 mostra o percentual de indivíduos deprimidos e não deprimidos por grupo, de acordo com o ponto de corte ( 16). Observou-se que o Grupo I apresentou o maior percentual de indivíduos com presença de sintomas depressivos. Enquanto que no Grupo II observou-se maior percentual de indivíduos com ausência de sintomas depressivos. Porém, não houve diferença significativa entre os grupos (p=0,582). Publicações 63

62 Tabela 2 Frequência dos Grupos I e II, segundo critério de classificação do BDI. Goiânia, GO, Não deprimidos Deprimidos Total Fisher: p = 0,582 Classificação de sintomas de depressão I 18 (54,5%) 15 (45,5%) 33 (100,0%) Grupo (n/%) II 16 (55,2%) 13 (44,8%) 29 (100,0%) Total 34 (54,8%) 28 (45,2%) 62 (100,0%) Ao analisar os dados, considerando o total de sujeitos, referente as questões que indicam presença e ausência de sintomas de depressão, observou-se que os itens irritabilidade (74,2%), tristeza (64,9%), fatigabilidade (64,5%), insatisfação (61,4%), indecisão (61,3%), insônia (59,6%), preocupações somáticas (58,1%), e auto-acusações (51,5%) foram os que apresentaram maiores escores; as questões que indicavam ausência de sintomas obtiveram a pontuação mais elevada no restante dos itens. A Tabela 3 mostra que os dados referentes ao sexo não foram significativos, mas, ao considerar a média observou-se que as mulheres apresentaram valores mais elevados do que nos homens (16,53 e 13,91), respectivamente. Quanto à idade, verificou-se que houve diferença (p<0,05) entre as duas faixas etárias, notadamente as pessoas com mais de 41 anos registraram valores mais elevados do que aqueles que estão na faixa etária de 18 a 40 anos. Tabela 3- Comparação do BDI em relação ao sexo e idade no geral, na amostra de indivíduos expostos ao césio-137. Goiânia, GO, BDI n Média DP Min Max p Sexo Masculino 32 13,91 10,87 0,00 49,00 Feminino 30 16,53 11,08 1,00 37,00 Total 62 15,18 10,96 0,00 49,00 0,350 Idade 18 a 40 anos 31 11,42 10,03 0,00 32,00 41 anos ou mais 31 18,94 10,70 3,00 49,00 Total 62 15,18 10,96 0,00 49,00 0,006 Teste t Student Ao detalhar dos itens do BDI, considerando a variável idade e sexo, observou-se que houve diferença (p<0,05) com relação à idade, nos seguintes itens: pessimismo (p=0,041), insatisfação (p=0,024), choro (p=0,014), insônia (p=0,020), fatigabilidade (p=0,001), perda de peso (p=0,029), preocupações somáticas (p=0,025) e perda da libido (p=0,015). Quanto a Publicações 64

63 variável sexo foi encontrada diferença (p<0,05) nos itens relativos à tristeza (p=0,041), autoacusações (p=0,042) e retraimento social (p=0,027). A Tabela 4 mostra que ao fazer a comparação das duas faixas etárias, separadas por grupos, foi observada diferença nos indivíduos de 41 anos ou mais em relação aos mais jovens, do Grupo I (p=0,000). Tabela 4- Comparação do BDI em relação à idade, em indivíduos expostos ao césio-137. Goiânia, GO, Idade Grupo I BDI n Média DP Min Max p 18 a 40 anos 14 7,79 6,25 0,00 19,00 41 anos ou mais 19 20,21 10,52 3,00 49,00 Total 33 14,94 10,82 0,00 49,00 0,000 Grupo II 18 a 40 anos 17 14,41 11,65 0,00 32,00 41 anos ou mais 12 16,92 11,13 3,00 37,00 Total 29 15,45 11,31 0,00 37,00 0,566 Teste t Student A tabela 5 mostra que houve correlação de moderada a forte (p=<0,001) entre os itens do BDI e todos os domínios do WHOQOL-BREF, indicando que todas as facetas apresentaram correlação positiva e estatisticamente significativa para os dois instrumentos. Tabela 5- Correlação dos itens do BDI em relação aos domínios do WHOQOL- BREF, na amostra de indivíduos expostos ao césio-137. Goiânia, GO, QUESTÕES WHOQOL-BREF BDI Domínio Físico r -0,687 p <0,001 Domínio Psicológico r -0,757 p <0,001 Relações sociais r -0,594 p <0,001 Meio ambiente r -0,716 p <0,001 Teste Pearson Publicações 65

64 Ao fazer a correlação entre o BDI e a variável idade, separada por grupo, as análises indicaram que o Grupo I foi significativo (p=0,004) e apresentou fraca relação (r=0,483). Quanto aos dados sociodemográficos relativos à escolaridade e religião, estes não mostraram diferença, entre os grupos e o BDI. DISCUSSÃO Considerando o ponto de corte adotado no presente estudo ( 16), os resultados mostram prevalência de sintomas de depressão representada em 45,2% do total da amostra. Segundo Fleck, (2009) 13 estudos de prevalência realizados em diversos países ocidentais consideram a depressão como um dos transtornos do humor mais frequentes, com variação de 3 a 11% da prevalência anual para a população em geral. Contudo, quando se trata de amostras clínicas os estudos mostram uma prevalência superior, variando de 10 a 47%, dependendo do tipo de patologia e condição clínica. Outros estudos demonstraram que os efeitos psicológicos e transtornos psiquiátricos tem grande importância na exposição a desastres, entre os quais, estão a depressão, o estresse pós-traumático, a ansiedade, comportamento anti-social e o abuso de substâncias químicas 9,11,19,29. Nesse estudo observou-se que os sintomas depressivos foram significativos nos indivíduos com mais de 41 anos. A literatura tem referido que, particularmente nos idosos, a depressão situa-se como uma das doenças crônicas mais frequentes e geralmente está associada ao desenvolvimento de incapacidade funcional. Ao lado disso, esses indivíduos tem pior qualidade de vida e, consequentemente, utilizam mais os serviços de saúde, principalmente quando o quadro de depressão vem acompanhado de comorbidades 30,31. Em relação à presença de transtornos psiquiátricos em indivíduos mais envelhecidos que vivenciam algum tipo de trauma, estudos tem demonstrado que os padrões de coping (estilo de enfrentamento) estão associados com a idade, ou seja, pessoas mais jovens usam formas de coping mais interativas, tais como a expressão de emoções e a busca de informações, enquanto as mais velhas usam formas mais intrapessoais, como a reflexão e o isolamento social 32,33. A diferença apresentada pelo Grupo I em relação ao Grupo II nas pessoas com mais de 41 anos, pode estar relacionada às formas de contaminações e/ou a intensidade da experiência vivenciada na fase aguda do acidente. Na época do evento, além da irradiação, os indivíduos desse grupo tiveram tanto contaminação externa (contato dos fragmentos do césio-137 direto Publicações 66

65 na pele), quanto contaminação interna (inalação, ingestão ou absorção através da pele/ferimentos), o que levou a danos biológicos e sequelas consideráveis, proporcional à quantidade absorvida. Nessa situação, pode-se inferir que o trauma, ainda permanece com maior evidência nesse grupo, não só do ponto de vista físico, como psicológico; tendo em consideração o fato de terem vivido o trauma do acidente mais diretamente, aliado ao sofrimento persistente e o medo das consequências tardias relacionadas à forma de contaminação 1,22. Quanto ao gênero, os resultados desse estudo apontaram maior média dos sintomas de depressão nas mulheres comparadas aos homens. Esses resultados estão em concordância com a literatura referente à prevalência de depressão nas mulheres que é estimada em duas ou três vezes mais frequente do que nos homens; independente do país, comunidades ou pessoas que procuram atendimento psiquiátrico 6,10,13. As hipóteses que tentam explicar as diferenças de gênero são relacionadas com as variáveis sociais (gestação, jornada de trabalho, filhos e estado marital), as oscilações do humor e alterações hormonais; outra possibilidade diz respeito às formas de enfrentamento diante de situações traumáticas, ou seja, os homens preferem o consumo abusivo de álcool e/ou comportamentos anti-sociais, enquanto as mulheres reagem com depressão 34. Ainda, em se tratando de gênero e pessoas idosas, os resultados do presente estudo corroboram com uma pesquisa de Bromet et al. (2002), sobre a saúde de 300 mulheres de uma área contaminada pelo acidente de Chernobyl, cujos resultados confirmaram a persistência e inespecificidade das consequências psicológicas e físicas nesse segmento da população. Esses achados foram consistentes com hipóteses de que eventos traumáticos exercem maiores impactos negativos na saúde das pessoas vulneráveis e/ou grupos de desfavorecidos, onde se incluem as mulheres, os idosos e as crianças, sobretudo aqueles em situação de pobreza 19. De acordo com a análise qualitativa do BDI, os resultados apontaram níveis consideráveis de indicadores de depressão abordados em todos os itens da escala: cognitivoafetivo, somático e de desempenho. Assim, quando esta análise foi detalhada nas variáveis idade e sexo, verificaram-se valores significativos em ambas. Coincidentemente os itens mais significativos foram aqueles que compõem os principais critérios para diagnóstico da depressão constante no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) 12 que orienta sobre as características sintomatológicas de depressão. São eles: tristeza, insatisfação, insônia, fadiga, auto-acusações e indecisão. Somente não houve diferença para o item ideias suicida, o qual faz parte dos critérios citados anteriormente 12,23. Publicações 67

66 Ressalta-se que não faz parte do BDI, entre as características elencadas no DSM-IV, o critério agitação ou retardo psicomotor. Segundo Beck, em sua obra sobre depressão, por se tratar de um instrumento de autorelato, a agitação não foi incluída pelo fato de que este comportamento ser melhor avaliado em exame clínico 35. Quanto aos aspectos relacionados à depressão e QV, observou-se correlação de moderada a forte entre as variáveis WHOQOL-BREF e o BDI, na amostra total dos indivíduos. Esses resultados assemelham-se com estudos que relatam evidências significativas de que pessoas deprimidas apresentam considerável prejuízo na sua QV, talvez em razão de que os transtornos depressivos afetam vários dos domínios que fazem parte da avaliação global da QV. Neste aspecto, a avaliação da QV de um indivíduo é baseada nos diferentes domínios da sua vida. Sabe-se que durante o episódio depressivo o indivíduo percebe a si mesmo e tudo ao seu redor de forma negativa e distorcida, neste caso supõe-se que sua QV seja percebida negativamente. Contudo, não se pode dizer que depressão e QV se equivalem, mas pode-se afirmar que tem aspectos de intersecção. Atualmente os modelos teóricos que fazem a relação entre esses dois construtos são escassos, neste caso, as pesquisas atuais sobre o impacto dos transtornos depressivos devem incluir, também, estudos que busquem estabelecer como eles afetam a QV de seus portadores 31,36,37. As principais limitações desse estudo foram ocasionadas pela preferência de alguns radioacidentados na manutenção da condição de vítimas, o que pode ter contribuído para uma tendência em exarcebar os sintomas de depressão e de avaliar negativamente sua QV. Como esperado em vítimas de acidentes, os radioacidentados pelo césio-137 de Goiânia também sofrem as consequências da violência provocada pelo imprevisível e inesperado; bem como os efeitos prolongados resultantes de acidentes com substâncias radioativas. Este tipo de evento caracteriza-se como uma ameaça crônica, gerando necessidades de suporte em áreas de subsistência de suas vidas, tais como: econômica, social, saúde física e mental 17. Sendo assim, manter a condição de vítima pode significar a garantia da sociedade e do governo em gerar respostas a estas necessidades para que as dificuldades sentidas sejam superadas e/ou minimizadas. Outra limitação foi a dificuldade de convencimento dos radioacidentados, pois, a maioria manifestou revolta com os serviços públicos oferecidos e que não mais serviriam de cobaias de pesquisa, se negando de forma agressiva a participar da pesquisa. Nestas Publicações 68

67 situações, foi necessária a colaboração da Associação das Vítimas do Césio-137 (AVCESIO) para ajuda na adesão dos mesmos até alcançar o quantitativo mínimo do cálculo amostral. Concluindo, os resultados mostraram que a exposição à radiação constitui-se um fator de risco para transtornos psiquiátricos e psicossomáticos. Observou-se a presença de graus variados de sintomas depressivos, com uma prevalência superior aquela sugerida pela literatura especializada na população em geral. Houve associação significativa com a variável idade. Quanto ao sexo não houve diferença, mas as mulheres estudadas indicaram escores mais elevados do que os homens. Foi observada, também, uma correlação importante entre o BDI e os domínios do WHOQOL-BREF indicando que podem ser áreas de intersecção. Quanto aos fatores sociodemográficos relacionados à escolaridade e religião, os achados demonstraram que não houve associação com o BDI. Apesar do monitoramento realizado regularmente com os indivíduos dos Grupos I e II em Goiânia, verificou-se ainda a existência de incertezas quanto aos efeitos do acidente, desempenhando um papel negativo na saúde e no bem-estar dessas pessoas. Desta forma, a realização de novas pesquisas é muito importante, tendo em vista a escassez de estudos relacionados a essa temática em indivíduos de expostos a radiação. Por fim, pode-se inferir que os efeitos psicossociais de desastres, muitas vezes profundos e de longa duração, indicam a necessidade de empreender esforços contínuos para fornecer respostas, bem como, serviços eficazes em saúde mental para toda a população atingida. AGRADECIMENTOS A toda equipe do Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A.), aos colegas de trabalho do Centro de Ensino, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF) e à Associação das Vítimas do Césio-137, pelo auxílio durante a etapa de coleta de dados deste estudo. REFERÊNCIAS 1. Oliveira AR, Valverde NJL, Brandão-Mello CE, Almeida CEV. Revisiting the Goiânia Accident: Medical and Dosimetric Aspects. Radiat Protect Dosimetry. 1998;77(1/2): Publicações 69

68 2. International Atomic Energy Agency. The radiological accident in Goiânia. Vienna; Suleide - Superintendência Leide das Neves Ferreira. Monitoramento dos radioacidentados. Disponível em: http;//. Acesso em: 20 dez Brasil. Lei n , de 05 de outubro de Cria as unidades administrativas complementares descentralizadas de saúde que especifica, na Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Disponível em: Acesso em: 20 dez Koifman S. Os 20 anos do acidente do césio em Goiás -vigilância ambiental e os riscos para a saúde. Departamento de Epidemiologia da FioCruz, VI Mostra de Saúde de Goiás; Walker RI, Cerveny RJ. Medical consequences of nuclear warfare. Falls Church, Va: Office of the Surgeon General; Disponível em: Acesso em: 13 de janeiro de Bard D, Verger P, Hubert P. Chernobyl, 10 years after: health consequences. Epidemiol Rev. 1997;19(2): Cordova MJ, Andrykowski MA, Kenady DE. Frequency and correlates of posttraumaticstressdisorder- like symptoms after treatment for breast cancer. J Consult Clin Psychol. 1995;63(6): Baum A, Fleming R, Singer JE. Coping with victimization by technological disaster. J Soc Issues. 1983;39(2): Leon GR. Special Issue: overview of the psychosocial impact of disasters. Prehosp Disaster Med. 2011;26: Havenaar J, Rumyantzeva G, Kasyanenko A, Kaasuager K, Westermann N, Brink WVD, Bout JVD, Saveldoul J. Health effects of the Chernobyl disaster: illness or illness behavior: a comparative general health survey in two former Soviet Regions. Environ Health Perspect. 1997;105: American Psychiatric Association. Diagnostic and stastistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC American Psychiatric Pr; Fleck MP, Berlim MT, Lafer B, Sougey EB, Del Porto JA, Brasil MA, et al. Revisão das diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (versão integral). Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl 1):S McQuaid JR, Stein MB, Laffaye C, McCahill ME. Depression in a primary care clinic: the prevalence and impact of an unrecognized disorder. J Affect Disord. 1999;55(1):1-10. Publicações 70

69 15. Holmes DS. Psicologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; Del Porto JA. Conceito e diagnóstico. Rev Bras Psiquiatr. 1999;21(1): Amaral GF, Jardim PCBV, Brasil MAA, Sousa ALL, Freitas HF, Taniguchi LM, et al. Prevalência de transtorno depressivo maior em centro de referência no tratamento de hipertensão arterial. Rev Psiquiatria, RS. 2007;29(2): Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Médicas; Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed; Bromet EJ, Semyon G, Joseph ES, Dmitry G. Somatic symptoms in women 11 years after the Chernobyl accident: prevalence and risk factors. Environ Health Perspect. 2002;110(Suppl 4): Rahu M. Health effects of the Chernobyl accident: fears, rumours and the truth. Eur J Cancer. 2003;39(3): Helou S, Costa Neto SB. Consequências Psicossociais do Acidente de Goiânia. Goiânia: Ed. UFG; Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for the Beck Depression Inventory-II. Santo Antonio (TX): Psychological Corporation; Cunha JA. Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo; Zimplel R, Fleck MPA. Qualidade de vida em pacientes com HIV/Aids: conceitos gerais e resultados de um estudo brasileiro. In: A avaliação de qualidade de vida- guia para profissionais da saúde. Porto Alegre: Artmed; Gorenstein C, Andrade LHSG. Inventário de depressão de Beck - propriedades psicométricas da versão em português. In: Gorenstein C, Andrade LHSG, Zuardi AW. Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e psicofarmacologia. São Paulo: Lemos; Jones JE, Hermann BP, Woodard JL, Barry JJ, Gilliam F, Kanner AM, et al. Screening for major depression in epilepsy with common self-report depression inventories. Epilepsia. 2005;46(5): Fleck MPA, Fachel O, Louzada S, et al. Aplicação da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida WHOQOL-BREF. Revista Saúde Pública. 2000;34(2,): Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, et al. Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida "WHOQOL-BREF". Rev. Saúde Pública [online]. 2000;34(2): Publicações 71

70 30. Whoqol Group. The development of the World Health Organization quality of life assessment instrument (the WHOQOL). In: Orley J, Kuyken W, editors. Quality of life assessment: international perspectives. Heidelberg: Springer Verlag; Baum A. Toxins, technology and natural disasters. In: Vandenbos GR, Bryant BK. (Orgs.). Cataclysms, crises and catastrophes: psychology in action. Washington, DC; Penninx BWJH, Deeg DJH, Eijk JTMV, Beekman ATF, Guralnik JM. Changes in depression and physical decline in older adults: a longitudinal perspective. J Affect Disorders. 2000; 61: Fleck MPA. A avaliação da qualidade de vida: guia para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed; Folkman S. Coping across the life span: theoretical issues. In: Cummings EM, Greene AL, Karraker KH (Orgs.). Life span developmental psychology: perspectives on stress and coping. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates; Fullerton CS, Ursano RJ. The other side of chaos: understanding the patterns of posttraumatic responses. In: Fullerton CS, Ursano RJ, eds. Post-traumatic Stress Disorder: Acute and Long-Term Responses to Trauma and Disaster. Washington, DC: American Psychiatric Pr; Fleck MPA. Associação entre sintomas depressivos e funcionamento social em cuidados primários à saúde. Rev Saúde Pública [online]. 2002;36(4): Beck AT. Depression: clinical, experimental & theoretical aspects. New York, Harper & Row; Publicações 72

71 6 CONCLUSÕES/CONSIDERAÇÕES FINAIS 6.1 Conclusões - Os indivíduos expostos ao césio-137 sofrem considerável impacto na sua QV, com persistência de problemas psicossociais, especialmente para aqueles com mais de 41 anos e os indivíduos do Grupo I. - A exposição à radiação constitui-se um fator de risco para transtornos psiquiátricos, verificando-se presença expressiva de sintomas depressivos, particularmente nos indivíduos com mais de 41 anos e, em menor intensidade, nos integrantes do Grupo I e nas mulheres distribuídas nos dois grupos. - Houve associação entre a variável idade e os domínios do WHOQOL-BREF e do BDI. Quanto ao restante das variáveis (sexo, escolaridade e religião) não houve diferença. Constatou-se correlação forte a moderada entre o BDI e os domínios do WHOQOL-BREF. 6.2 Considerações Finais O mês de setembro de 1987 marcou um triste capítulo na história de Goiás. Há 25 anos acontecia o maior acidente radioativo, em área urbana do mundo, com a violação da cápsula de césio-137 abandonada nas ruínas de uma clínica de radioterapia no centro da capital. Esse evento não pode ser esquecido, pois, ao preservar o passado criam-se formas de promover a adoção de medidas preventivas para a ocorrência de agravos dessa natureza e, ainda, de preparar técnicos para o enfrentamento de outros acidentes com substâncias radioativas. O césio-137 deixou cicatrizes que o tempo não consegue apagar, tornando-se necessário avançar em pesquisas para acompanhar a evolução da vida das vítimas e os reais efeitos sobre elas. Haja vista que durante a realização da presente pesquisa foi possível observar o quanto é intensa e complexa a problemática que envolve os radioacidentados, na medida em que o comprometimento decorrente do acidente transcende a esfera biológica e acaba interferindo de diferentes maneiras no modo de vida dessas pessoas, extendendo-se para a família e grupo social. 73 Referências

72 Isso se reflete de tal forma que no momento da coleta de dados, foi possível perceber uma postura peculiar desses indivíduos diante da sua condição de vítimas do acidente com o césio-137. A impressão é de que existe uma ameaça constante em torno de cada um e dos seus familiares, gerando um medo crônico e indefinido acompanhado de um sofrimento persistente que se mantem até os dias de hoje. Interessante, também, a constatação de que a autopercepção da Qualidade de Vida dos mesmos é fortemente influenciada por preocupações com a saúde, aspectos psicológicos, discriminação, permanência do trauma e o desejo de maior comprometimento das autoridades competentes no apoio às suas principais necessidades. Ressalta-se que houve grande dificuldade para a coleta dos dados, pois, vários indivíduos se negaram a participar do estudo, reagindo com bastante agressividade e revolta. Segundo eles, não iriam mais contribuir, pois todas as pesquisas realizadas ainda não tinham trazido nenhum benefício e, também, porque o Estado não estava cumprindo com suas obrigações em relação ao fornecimento efetivo dos serviços de saúde. Estes aspectos contribuem para enfatizar a necessidade do fortalecimento da atenção especializada em saúde mental, bem como, maior apoio social - inclusive com ações educativas voltadas aos conceitos e efeitos da contaminação radioativa. Importante, também, que as equipes de saúde sejam regularmente qualificadas para promover um melhor acolhimento, diagnóstico efetivo e maior sensibilização no reconhecimento que a dor do césio-137 não se finda; ao contrário, para alguns está cada vez mais forte, especialmente para aqueles com problemas associados à velhice e situações de desfavorecimento. Diante disso, os resultados desse estudo trouxeram como contribuição a abertura de processo administrativo para contratação de especialistas na área de geriatria e psiquiatria para compor a equipe médica do C.A.R.A., assim como, medidas para fortalecer o atendimento psicológico e a assistência social desta Unidade de Saúde no sentido de redirecionar os serviços oferecidos, conforme os resultados aqui apresentados. Ainda, no mês de setembro de 2012, foram realizados vários eventos para relembrar os 25 anos da ocorrência do acidente com o césio- 137, oportunamente houve uma grande divulgação dos resultados aqui Referências 74

73 apresentados, tanto pela mídia escrita como televisionada local e nacional. Também, esses achados foram apresentados em um seminário científico promovido pela Secretaria de Estado da Saúde de Goiás no intuito fazer um resgate histórico dos 25 anos do césio-137. Portanto, essas ações concretizam os esforços aqui empregados no sentido de fornecer respostas as questões que ainda perduram, tanto para a comunidade científica como para a sociedade em geral, visando à melhoria da qualidade de vida dos envolvidos nesse grave acidente radioativo. Dessa forma, fica evidente a necessidade da realização de novas pesquisas que possam comparar os resultados aqui apresentados com os dados da população em geral, tendo-se em conta que foi constatado escores preocupantes em relação à QV e sintomas de depressão nos sujeitos dessa pesquisa; bem como, outras pesquisas que objetivam o conhecimento das peculariedades e necessidades da população de radioacidentados, pois, ficou evidente que os efeitos da exposição ao césio-137 continuam e necessitam de respostas. Enfim, um quarto de século após a ocorrência do acidente radioativo em Goiânia, foi possível observar que para muitos dos envolvidos esse evento ainda não foi superado. Referências 75

74 REFERÊNCIAS AGUIAR, C. C. T.; VIEIRA, A. P. G. F; CARVALHO, A. F. MONTENEGRO-JUNIOR, R. M. Instrumentos de avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde no diabetes melito. Arq Bras Endocrinol Metab [online], v. 52, n. 6, p , ALMEIDA FILHO, N.; MARI, J; COUTIHO, E. et al. Estudo multicêntrico de morbidade psiquiátrica em areas urbanas brasileiras (Brasília, São Paulo, Porto Alegre). Revista ABP APAL, v. 14, p , ALMEIDA-FILHO, N. et al. Brasilian multicentric study of psychiatric morbidity. Methodological features and prevalence estmates. Br J Psychiatric, v. 171, Dec, p AMARAL, G.F.; JARDIM, P.C.B.; BRASIL, M.A.A.; SOUSA, A.L.L.; FREITAS, H.F.; TANIGUCHI, L.M. et al. Prevalência de transtorno depressivo maior em centro de referência no tratamento de hipertensão arterial. Rio Grande do Sul. Rev. Psiquiatr, v. 29, n. 2, p , 2007 AMERICAN Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV). 4. ed. Porto Alegre: Artmed, ANDRADE, L. H. S. G. & GORESTEIN, C. Aspectos gerais das escalas de avaliação de ansiedade. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 25, p , BARD, D.; VERGER, P.; HUBERT, P. Chernobyl, 10 years after: health consequences. Epidemiol Rev. v. 19, n. 2, , BAUM, A. Toxins, technology and natural disasters. In: VANDENBOS, G. R.; BRYANT, B. K. (Orgs.). Cataclysms, crises and catastrophes: psychology in action. Washington, DC: American Psychological Association. The Master Lectures, v. 6, BECK, A. T.; WARD, C. H.; MENDELSON, M. et al. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, v. 4, p , BECK, A. T.; STEER, R. A.; BROWN, G. K. Manual for the Beck Depression Inventory-II. Santo Antonio (TX): Psychological Corporation, BERGNER, R. et al. The sickness impact profile: development and final revision of a health status measure. Medical Care, n. 19, p , BROMET, EVELYN, J.; HAVENAAR, JOHAN, M. Health Physics, v. 93, n. 5, p , Nov Referências 76

75 CORDOVA, M.J.; ANDRYKOWSKI, M.A.; KENADY, D.E. et al. Frequency and correlates of posttraumatic-stressdisorder- like symptoms after treatment for breast ancer. J Consult Clin Psychol, n. 63, p , CUNHA, J.A. Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo, FLECK, M.P.A.; FACHEL, O.; LOUZADA, S.; XAVIER, M.; CHACHAMOVICH, E.; VIEIRA, G. et al. Desenvolvimento da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da organização mundial da saúde. (WHOQOL-100) Rev Bras Psiquiatra, n. 21, p , FLECK, M. P. A. O instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100): características e perspectivas. Revista Ciência e Saúde Coletiva, v. 5, n. 1, p , FLECK, M. P. A.; FACHEL, O.; LOUZADA, S. et al. Aplicação da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida WHOQOL-BREF. Revista Saúde Pública, v. 34, n. 2, p , FLECK, M. P. A. et al. Associação entre sintomas depressivos e funcionamento social em cuidados primários à saúde. Rev. Saúde Pública [online], v. 36, n. 4, p , FLECK, M. P. A. et al. A avaliação da qualidade de vida: guia para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmede, FLECK, M. P.; BERLIM, M. T.; LAFER, B.; SOUGEY, E.B.; Del PORTO, J.A.; BRASIL, M.A. et al. Revisão das diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (versão integral). Rev Bras Psiquiatr, v. 31, (Supl 1), p. S7-17, FONSECA, M. R. M. da. Completamente química - Físico-Química, São Paulo: FTD, GORENSTEIN, C.; ANDRADE, L. H. S. G. Inventário de depressão de Beck - propriedades psicométricas da versão em português. In: GORENSTEIN, C.; ANDRADE, L. H. S. G.; ZUARDI, A. W. Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e psicofarmacologia. São Paulo: Lemos, p HAVENAAR, J.M.; VAN DEN BRINK, W. Psychological factors affecting health after toxicological disasters. Clini Psychol Rev, v. 17p , HELOU, S.; NETO, S.B.C. Conseqüências psicossociais do acidente de Goiânia. Goiânia: UFG, Referências 77

76 International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Goiânia. Vienna, 1988, pp , ISBN JONES, J.E.; HERMANN, B.P.; WOODARD, J.L.; BARRY, J.J.; GILLIAM, F.; KANNER, A.M. et al. Screening for major depression in epilepsy with common selfreport depression inventories. Epilepsia, v. 46, n. 5, p , 2005 KASTEMBAUM, R.; AISEMBERG, R. Psicologia da morte: novos umbrais. São Paulo, KESSLER, R.C.; SONNEGA, A.; BROMET, E.; HUGHES, M.; NELSON, C.B. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, v. 52, n. 12, p , KOIFMAN, S. Os 20 anos do acidente do Césio em Goiás -vigilância ambiental e os riscos para a saúde. Departamento de Epidemiologia da FioCruz, VI Mostra de Saúde de Goiás, LEI Nº , DE NOVEMBRO DE Dispõe sobre a extinção da Fundação Leide das Neves Ferreira, sendo substituída pela Superintendência Leide das Neves Ferreira. Disponível em: Acesso em: 23 set LEON, G.R. (Eds.). Special issue: Overview of the Psychosocial Impact of Disasters. Prehospital and Disaster Medicine, 26, 1-127, LIKH, I. A.; KOVGAN, L. N.; JABOB, P.; ANSPAUGH, L. P. Chernobyl accident retrospective and prospective estimates of external dose of the population of Ukraine. Health Phys, n. 82, v. 3, p , Mar LOGANOVSKY, K. N.; LOGANOVOSKAYA, T. K. Shizophrenia spectrum disorders in persons exposed to ionizing radiation as a result of the Chernobyl accident. Shizophr Bull, n. 26 v. 4, p , Oct-Nov MIRANDA, F. J.; PASQUALI, L.; NETO, S. B. C.; BARRETO, M. Q.; DAVID FILHO; G.; ROSA, T. V. Acidente radioativo de Goiânia: "O tempo cura todos os males"? Arquivos Brasileiros de Psicologia, n. 57, v. 1-2, p , OKUNO, E. Radiação: efeitos, riscos e benefícios. Harba 1-80, OLIVEIRA, Alexandre Rodrigues de; HUNT, J. G.; VALVERDE, Nelson J. L.; BRANDÃO, Carlos Eduardo Melo; FARINA, Rosana. Medical and related aspects of the Goiânia accident. Philadelphia. Health Physics: The Radiation Safety Journal, n. 60, v. 1, p , OLIVEIRA, A. R.; HUNT, J. G.; VALVERDE, N. J. L.; BRANDÃO-MELLO, C. E.; FARINA, R. Medical and related aspects of the Goiânia accident: An overview. Referências 78

77 Health Physics, n. 60, v. 1, p , RAHU M. Health effects of the Chernobyl accident: fears, rumours and the truth. European Journal of Cancer, v. 39, n. 3, p , ROSENBERG, H.J.; ROSENBERG, S.D.; WOLFORD, G.L.; et al. The relationship between trauma, PTSD, and medical utilization in three high risk medical populations. Int JPsychiatry Med, n. 30, p , SCHRAMM, J.M.A. et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p , SEIDL, E. M. F.; ZANNON, C. M. L. C. Qualidade de vida e saúde: aspectos conceituais e metodológicos. Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública, v. 20, n. 2, abr THE WHOQOL GROUP. Development of the World Health Organization WHOQOL- BREF Quality of life assessment. Psychological Medicine, v. 28, p , THE WHOQOL GROUP. The development of the World Health Organization quality of life assessment instrument (the WHOQOL). In: ORLEY, J.; KUYKEN, W. (editors.). Quality of life assessment: international perspectives. Heidelberg: Springer Verlag. p 41-60, VALVERDE, N.; LEITE, T.; MAURMO, A. Manual de ações médicas de emergências radiológicas. Rio de Janeiro: Eletrobras, p. ZIMPEL, R.; FLECK, M. P. A. Qualidade de vida em pacientes com HIV/Aids: conceitos gerais e resultados de um estudo brasileiro. In: A avaliação de qualidade de vida- guia para profissionais da saúde. Porto Alegre: Artmed, Referências 79

78 ANEXOS Anexo A Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Anexo B World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) Anexo C Beck Depression Inventory (BDI) Anexo D Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD) Anexo E - Normas de publicação dos respectivos periódicos Apêndice A Carta Convite Apêndice B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Anexos 80

79 ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética Anexos 81

80 ANEXO B WHOQOL-BREF Anexos 82

81 83 Anexos

82 84 Anexos

83 85 Anexos

84 ANEXO C - BDI Anexos 86

85 87 Anexos

86 ANEXO D SISRAD Anexos 88

87 ANEXO E - Normas de publicação dos respectivos periódicos INSTRUÇÕES AOS AUTORES Escopo e política ISSN X versi n impresa ISSN versi n online Forma e preparação de manuscritos Escopo e política Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP) publica artigos originais com elevado mérito científico que contribuam ao estudo da saúde pública em geral e disciplinas afins. Forma e preparação de manuscritos Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções abaixo antes de submeterem seus artigos a Cadernos de Saúde Pública. 1. CSP aceita trabalhos para as seguintes seções: 1.1 Revisão - revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (máximo de palavras e 5 ilustrações); 1.2 Artigos - resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de palavras e 5 ilustrações); 1.3 Notas - nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (máximo de palavras e 3 ilustrações); 1.4 Resenhas - resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de palavras); 1.5 Cartas - crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP (máximo de palavras e 1 ilustração); 1.6 Debate - artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo principal (máximo de palavras e 5 ilustrações); 1.7 Fórum - seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual (máximo de palavras no total). Os interessados em submeter trabalhos para essa seção devem consultar o Conselho Editorial. 2. Normas para envio de artigos Anexos 89

88 2.1 CSP publica somente artigos inéditos e originais, e que não estejam em avaliação em nenhum outro periódico simultaneamente. Os autores devem declarar essas condições no processo de submissão. Caso seja identificada a publicação ou submissão simultânea em outro periódico o artigo será desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo científico a mais de um periódico constitui grave falta de ética do autor. 2.2 Serão aceitas contribuições em português, espanhol ou inglês. 2.3 Notas de rodapé e anexos não serão aceitos. 2.4 A contagem de palavras inclui o corpo do texto e as referências bibliográficas, conforme item Publicação de ensaios clínicos 3.1 Artigos que apresentem resultados parciais ou integrais de ensaios clínicos devem obrigatoriamente ser acompanhados do número e entidade de registro do ensaio clínico. 3.2 Essa exigência está de acordo com a recomendação da BIREME/OPAS/OMS sobre o Registro de Ensaios Clínicos a serem publicados a partir de orientações da Organização Mundial da Saúde - OMS, do International Committee of Medical Journal Editors ( e do Workshop ICTPR. 3.3 As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são: a) Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) b) ClinicalTrials.gov c) International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN) d) Nederlands Trial Register (NTR) e) UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR) f) WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) 4. Fontes de financiamento 4.1 Os autores devem declarar todas as fontes de financiamento ou suporte, institucional ou privado, para a realização do estudo. 4.2 Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos, também devem ser descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país). 4.3 No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou privados, os autores devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização. Anexos 90

89 5. Conflito de interesses 5.1 Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes. 6. Colaboradores 6.1 Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. 6.2 Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações do International Committee of Medical Journal Editors, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve estar baseado em contribuição substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1. Concepção e projeto ou análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a ser publicada. Essas três condições devem ser integralmente atendidas. 7. Agradecimentos 7.1 Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo mas que não preencheram os critérios para serem co-autores. 8. Referências 8.1 As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (Ex.: Silva 1 ). As referências citadas somente em tabelas e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos ( 8.2 Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es). 8.3 No caso de usar algum software de gerenciamento de referências bibliográficas (Ex. EndNote ), o(s) autor(es) deverá(ão) converter as referências para texto. Anexos 91

90 9. Nomenclatura 9.1 Devem ser observadas as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas. 10. Ética em pesquisas envolvendo seres humanos 10.1 A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association Além disso, deve ser observado o atendimento a legislações específicas (quando houver) do país no qual a pesquisa foi realizada Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último parágrafo da seção Metodologia do artigo) Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar um formulário, a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o cumprimento integral de princípios éticos e legislações específicas O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito de solicitar informações adicionais sobre os procedimentos éticos executados na pesquisa. 11. Processo de submissão online 11.1 Os artigos devem ser submetidos eletronicamente por meio do sítio do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS), disponível em Outras formas de submissão não serão aceitas. As instruções completas para a submissão são apresentadas a seguir. No caso de dúvidas, entre em contado com o suporte sistema SAGAS pelo csp-artigos@ensp.fiocruz.br Inicialmente o autor deve entrar no sistema SAGAS. Em seguida, inserir o nome do usuário e senha para ir à área restrita de gerenciamento de artigos. Novos usuários do sistema SAGAS devem realizar o cadastro em "Cadastre-se" na página inicial. Em caso de esquecimento de sua senha, solicite o envio automático da mesma em "Esqueceu sua senha? Clique aqui" Para novos usuários do sistema SAGAS. Após clicar em "Cadastre-se" você será direcionado para o cadastro no sistema SAGAS. Digite seu nome, endereço, , telefone, instituição. 12. Envio do artigo 12.1 A submissão online é feita na área restrita do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS). O autor deve acessar a "Central de Autor" e selecionar o link "Submeta um novo artigo" A primeira etapa do processo de submissão consiste na verificação às normas de publicação de CSP. O artigo somente será avaliado pela Secretaria Anexos 92

91 Editorial de CSP se cumprir todas as normas de publicação Na segunda etapa são inseridos os dados referentes ao artigo: título, título corrido, área de concentração, palavras-chave, informações sobre financiamento e conflito de interesses, resumo, abstract e agradecimentos, quando necessário. Se desejar, o autor pode sugerir potenciais consultores (nome, e instituição) que ele julgue capaz de avaliar o artigo O título completo (no idioma original e em inglês) deve ser conciso e informativo, com no máximo 150 caracteres com espaços O título corrido poderá ter máximo de 70 caracteres com espaços As palavras-chave (mínimo de 3 e máximo de 5 no idioma original do artigo) devem constar na base da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), disponível: Resumo. Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenha ou Cartas, todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal e em inglês. Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português ou em espanhol, além do abstract em inglês. O resumo pode ter no máximo 1100 caracteres com espaço Agradecimentos. Possíveis agradecimentos às instituições e/ou pessoas poderão ter no máximo 500 caracteres com espaço Na terceira etapa são incluídos o(s) nome(s) do(s) autor(es) do artigo, respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com endereço completo, telefone e e- mail, bem como a colaboração de cada um. O autor que cadastrar o artigo automaticamente será incluído como autor de artigo. A ordem dos nomes dos autores deve ser a mesma da publicação Na quarta etapa é feita a transferência do arquivo com o corpo do texto e as referências O arquivo com o texto do artigo deve estar nos formatos DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text) e não deve ultrapassar 1 MB O texto deve ser apresentado em espaço 1,5cm, fonte Times New Roman, tamanho O arquivo com o texto deve conter somente o corpo do artigo e as referências bibliográficas. Os seguintes itens deverão ser inseridos em campos à parte durante o processo de submissão: resumo e abstract; nome(s) do(s) autor(es), afiliação ou qualquer outra informação que identifique o(s) autor(es); agradecimentos e colaborações; ilustrações (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas). Anexos 93

92 12.14 Na quinta etapa são transferidos os arquivos das ilustrações do artigo (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas), quando necessário. Cada ilustração deve ser enviada em arquivo separado clicando em "Transferir" Ilustrações. O número de ilustrações deve ser mantido ao mínimo, conforme especificado no item 1 (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas) Os autores deverão arcar com os custos referentes ao material ilustrativo que ultrapasse o limite e também com os custos adicionais para publicação de figuras em cores Os autores devem obter autorização, por escrito, dos detentores dos direitos de reprodução de ilustrações que já tenham sido publicadas anteriormente Tabelas. As tabelas podem ter 17cm de largura, considerando fonte de tamanho 9. Devem ser submetidas em arquivo de texto: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text). As tabelas devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto Figuras. Os seguintes tipos de figuras serão aceitos por CSP: Mapas, Gráficos, Imagens de satélite, Fotografias e Organogramas, e Fluxogramas Os mapas devem ser submetidos em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). Nota: os mapas gerados originalmente em formato de imagem e depois exportados para o formato vetorial não serão aceitos Os gráficos devem ser submetidos em formato vetorial e serão aceitos nos seguintes tipos de arquivo: XLS (Microsoft Excel), ODS (Open Document Spreadsheet), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics) As imagens de satélite e fotografias devem ser submetidas nos seguintes tipos de arquivo: TIFF (Tagged Image File Format) ou BMP (Bitmap). A resolução mínima deve ser de 300dpi (pontos por polegada), com tamanho mínimo de 17,5cm de largura Os organogramas e fluxogramas devem ser submetidos em arquivo de texto ou em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format), ODT (Open Document Text), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). Anexos 94

93 12.24 As figuras devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto Títulos e legendas de figuras devem ser apresentados em arquivo de texto separado dos arquivos das figuras Formato vetorial. O desenho vetorial é originado a partir de descrições geométricas de formas e normalmente é composto por curvas, elipses, polígonos, texto, entre outros elementos, isto é, utilizam vetores matemáticos para sua descrição Finalização da submissão. Ao concluir o processo de transferência de todos os arquivos, clique em "Finalizar Submissão" Confirmação da submissão. Após a finalização da submissão o autor receberá uma mensagem por confirmando o recebimento do artigo pelos CSP. Caso não receba o de confirmação dentro de 24 horas, entre em contato com a secretaria editorial de CSP por meio do cspartigos@ensp.fiocruz.br. 13. Acompanhamento do processo de avaliação do artigo 13.1 O autor poderá acompanhar o fluxo editorial do artigo pelo sistema SAGAS. As decisões sobre o artigo serão comunicadas por e disponibilizadas no sistema SAGAS O contato com a Secretaria Editorial de CSP deverá ser feito através do sistema SAGAS. 14. Envio de novas versões do artigo 14.1 Novas versões do artigo devem ser encaminhadas usando-se a área restrita do sistema SAGAS, acessando o artigo e utilizando o link "Submeter nova versão". 15. Prova de prelo 15.1 Após a aprovação do artigo, a prova de prelo será enviada para o autor de correspondência por . Para visualizar a prova do artigo será necessário o programa Adobe Reader. Esse programa pode ser instalado gratuitamente pelo site: A prova de prelo revisada e as declarações devidamente assinadas deverão ser encaminhadas para a secretaria editorial de CSP por (cadernos@ensp.fiocruz.br) ou por fax +55(21) dentro do prazo de 72 horas após seu recebimento pelo autor de correspondência. Rua Leopoldo Bulhões, Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: / Fax: / cadernos@ensp.fiocruz.br Anexos 95

94 INSTRUÇÕES AOS AUTORES Escopo e política A Revista Brasileira de Psiquiatria (RBP) ISSN é uma publicação trimestral da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), com a finalidade publicar trabalhos originais de todas as áreas da psiquiatria, com ênfase às áreas de saúde pública, epidemiologia clínica, ciências básicas e problemas de saúde mental relevantes em nosso meio. Além dos números regulares, a RBP publica dois suplementos anuais, voltados principalmente à atualização clínica. Na seleção dos artigos para publicação, avaliam-se a originalidade, a relevância do tema e a qualidade da metodologia científica utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. Todos os artigos publicados serão revisados por pareceristas anônimos. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento. O conteúdo do material enviado para publicação na RBP não poderá ter sido publicado anteriormente, nem submetido para publicação em outras revistas. Para serem publicados em outras revistas, ainda que parcialmente, necessitarão de aprovação por escrito dos Editores. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores. Artigos de revisão, atualização ou cartas devem ser redigidos em inglês, português ou espanhol. Artigos originais e comunicações breves devem ser redigidos apenas em inglês. O artigo deve se enquadrar em uma das diferentes categorias de artigos da revista. São aceitos para publicação: Editorial: comentário crítico e aprofundado, preparado a convite dos Editores e/ou submetido por pessoa com notória vivência sobre o assunto abordado. Os editoriais podem conter até 900 palavras e 5 referências. Artigos originais: apresentam resultados inéditos de pesquisa, constituindo trabalhos completos que contêm toda a informação relevante para o leitor que deseja repetir o trabalho do autor ou avaliar seus resultados e conclusões; os artigos podem conter até palavras, excluindo-se tabelas, figuras e referências. A soma de tabelas e figuras não deve ultrapassar o total de 6. Tabelas, gráficos, figuras excedentes, descrições de instrumentos de pesquisa, ou mesmo novos instrumentos na íntegra podem ficar disponíveis no site da Associação Brasileira de Psiquiatria a critério dos editores e com a concordância dos autores. São permitidas até 40 referências bibliográficas. A sua estrutura formal deve apresentar os seguintes tópicos: Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusões. O uso de subtítulos é recomendado particularmente na discussão do artigo. Implicações clínicas e limitações do estudo devem ser apontadas. Sugere-se, quando apropriado, o detalhamento do tópico "Método", informando o desenho do estudo (design), local onde foi realizado (setting), participantes do estudo (participants), desfechos clínicos de interesse (main outcome measures), intervenção (intervention) e aprovação pelo Comitê de Ética e o número do processo. Para esses artigos, deve-se apresentar um resumo estruturado com no máximo 200 palavras e subdivisões obedecendo a apresentação formal do artigo: Objetivo (Objective), Método (Method), Resultados (Results) e Conclusões (Conclusions). Os artigos originais devem ser encaminhados apenas em inglês. Anexos 96