1-Vulvovaginites e vaginoses

Transcrição

1 1

2 1-Vulvovaginites e vaginoses O ginecologista geral tem como principal motivo de atendimento em ambulatório as infecções genitais inferiores, que podem acometer vulva, vagina e colo. Útero e tubas de falópio podem também ser acometidos por agentes inflamatórios com relativa frequência o que torna imperioso o conhecimento mínimo por parte do médico atendente. Algumas destas infecções serão transmitidas sexualmente, mas outras podem traduzir um desequilíbrio de microbioma genital. No entanto, sem sombra de dúvida, os quadros de cervicolpites (colo e vagina) são os mais frequentes e que mais exigem conhecimento e atualização constantes do ginecologista VAGINOSE BACTERIANA: É uma condição associada a redução de lactobacilos produtores de peróxido e um aumento do número de bactérias anaeróbias. Seu diagnóstico é feito utilizando os critérios de Amsel ou o escore de Nugent. Tem sido associada com aumento de risco de infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) e de Papilomavírus humano (HPV), bem como com complicações no ciclo gravídico-puerperal. Há evidência científica de nível A de que o tratamento da vaginose bacteriana antes de 20 semanas de gestação reduz o risco de trabalho de parto prematuro. CRITÉRIOS DE AMSEL Corrimento homogênio bolhoso Ph > 4,5 Teste de aminas positivo Identificação em microscopia de bacilos supracitoplasmáticos Vaginose bacteriana : 3 de 4 dos achados. Para adequado estudo de microbioma vaginal por métodos morfológicos, com exame de conteúdo vaginal em tempo real e bacterioscopia por Gram, é essencial que a coleta do material vaginal e acondicionamento sejam adequados. Como a intenção é a pesquisa de vaginite, o material deve ser colhido de parede vaginal lateral. Se a intenção é realizar o exame direto em tempo real, deve-se colocar o conteúdo vaginal colhido e uma gota de solução salina entre lâmina e lamínula para ser examinado em microscópio óptico. No caso do estudo por Gram, essencial para diagnóstico de vaginose bacteriana, o material colhido é espalhado em lâmina e deixado secar a temperatura ambiente para posterior coloração e avaliação em microscópio óptico, preferencialmente em objetiva de imersão. ESCORE DIAGNÓSTICO DE NUGENT PARA VAGINOSE BACTERIANA (EM ESFREGAÇO VAGINAL CORADO POR GRAM) A. Lactobacillus acidophilus (bacilos Gram positivo) B. Gardnerella vaginalis e espécies Bacteróides (bacilos curtos Gram variável) C. Mobiluncus sp (bacilos curvos Gram negativo ou variável) A) ESCORE PARA MORFOTIPOS DE LACTOBACILLUS Zero = mais de trinta morfotipos por campo de imersão 1+ = cinco a trinta morfotipos por campo de imersão (1000 x) 2+ = um a quatro morfotipos por campo de imersão (1000 x) 3+ = menos que um morfotipo por campo de imersão (1000 x) 4+ = sem morfotipos no campo de imersão (1000 x) 2 3

3 B) ESCORE PARA CADA UM DOS MORFOTIPOS DE GARDNERELLA Zero = sem morfotipos no campo de imersão (1000 x) 1+ = menos que um morfotipo por campo de imersão (1000 x) 2+ = um a quatro morfotipos por campo de imersão (1000 x) 3+ = cinco a trinta morfotipos por campo de imersão (1000 x) 4+ = Mais que trinta morfotipos por campo de imersão (1000 x) C) ESCORE PARA MORFOTIPOS DE MOBILUNCUS Zero = sem morfotipos no campo de imersão (1000 x) 1+ = menos que um a quatro morfotipos por campo de imersão (1000 x) 2+ = cinco a trinta ou mais que trinta morfotipos por campo de imersão (1000 x) A SOMA DOS PONTOS DÁ O ESCORE FINAL, OU SEJA, A + B + C: 0 a 3 = Normal 4 a 6 = Intermediária 7 a 10 = Vaginose bacteriana RECORRÊNCIAS: Fazer o regime acima e após este fazer metronidazol gel 2x/semana por 4 a 6 meses. Outra opção seria o uso de ácido bórico ou de ácido ascórbico 2x/semana por 4 a 6 meses. 1.2.CANDIDÍASE VAGINAL: Dentre mulheres com prurido não mais de 60% serão diagnosticadas como vaginite por Candida, uma vez que outras condições também se associam a prurido genital com corrimento. A hipótese diagnóstica deve ser confirmada por estudo de microscopia (exame em tempo real ou direto e bacterioscopia por Gram). A candidíase pode ser diferenciada em simples e complicada. A primeira é definida quando ocorrem episódios eventuais. O segundo seria quando o quadro é de repetição (ocorre em 10 a 20% das vezes), ou seja, mais que 3 ao ano ou quando ocorre na gestação, em paciente imunodeprimida, diabética ou quando está associada a sintomas severos. É interessante que nos casos de repetição seja feito cultura para fungos com vistas de identificação da espécie de fungo envolvida, uma vez que as não albicans podem ser resistenteas a terapia convencional. DIAGNÓSTICO Exame em tempo real (direto) Bacterioscopia por Gram Papanicolaou Cultura em meio de Saboraud Testes de hibridização (Affirm VPIII - BD Figura 1. Escore de Nugent 10 (Lactobacilos ausente [4] + Gardnerella > 30 [4] + Mobiluncus > 30 [2]) (Gram 1.000x) TRATAMENTO O tratamento reduz os sintomas e recupera o microbioma normal. No entanto, as recorrências são comuns, ocorrendo em 23% em um mês e em 58% em 12 meses. Figura 2. Blastoconídios e pseudomicélios de leveduras sugerindo Candida sp. (Gram 1000x) Metronidazol 500 mg via oral 2x/dia por 7 dias Metronidazol gel 0,75% 5 g intra-vaginal diariamente por 5 dias Clindamicina creme 2% 5 g intravaginal a noite por 7 dias TERAPÊUTICAS NA GESTAÇÃO Metronidazol 500 mg via oral 2x/dia por 7 dias Metronidazol 250 mg via oral 3x/dia por 7 dias Clindamicina 300 mg via oral 2x/dia por 7 dias HIV O tratamento não muda. A vaginose parece recorrer com mais freqüência 4 5

4 TRATAMENTO: CANDIDÍASE NÃO COMPLICADA (esporádica/ com sintomas leves a moderados/associada a C. albicans/mulheres imunocompetentes) DIAGNÓSTICO: Exame em tempo real (direto) Papanicolaou PCR VIA ORAL: Fluconazol 150 mg via oral em dose única Itraconazol 200 mg vira oral 2x/dia em um dia VIA VAGINAL: Clotrimazol creme 1% 5 g intravaginal por 7 a 14 dias Fenticonazol creme 5 g intravaginal por 7 dias * Fenticonazol óvulo 600 mg aplicação em dose única * Miconazol 2% creme 5 g intravaginal por 7 dias Tioconazol 6,5% 5 g intravaginal em dose única Nistatina unidades intravaginal por 14 dias Terconazol 0,4% 5 g intravaginal por 7 dias Segundo Veraldi e Milani (2008) o fenticonazol tem também mostrado ação antibacteriana, com um espectro de atividade que inclui bactérias comumente associadas a infecção vaginal, além de ação antiparasitária contra Trichomonas vaginalis. Assim, é uma abordagem que pode ser uma alternativa ideal para tratamento de infecções mistas, além de sua alta eficácia na candidíase vulvovaginal isolada. TRATAMENTO: Figura 3. Parasitas isolados (ThinPrep 400x) Metronidazol 2 g via oral em dose única Tinidazol 2 g via oral em dose única CANDIDÍASE COMPLICADA (candidíase vulvovaginal recorrente/candidíase vulvovaginal severa/c. não albicans/diabetes não controlada/ imunosupressão) VIA ORAL: Fluconazol 150 mg via oral a cada 3 dias em um total de 3 doses. Manutenção com fluconazol 150 mg via oral uma vez por semana por 6 meses. VIA VAGINAL: Tratamento tópico intermitente. Fenticonazol creme (5g 2x/semana). Ácido bórico 600mg em óvulos uma vez ao dia por 2 semanas. Obs.: o tratamento do parceiro deve ser feito. Na gestação: metronidazol 2 g em dose única em qualquer período da gravidez. Paciente HIV positivo: considerar metronidazol 500mg 2x/dia por 7 dias ACTINOMYCES SP: Encontrado em portadoras de DIU (10%) e mais raramente como complicação de cirurgia urológica com sling. Frequentemente associa-se a vaginose bacteriana. DIAGNÓSTICO : Exame bacterioscópico pelo método de Gram Papanicolaou Cultura Em mulheres não grávidas pode-se optar por fluconazol 150mg semanalmente por 6 meses que controla os sintomas em cerca de 90% dos casos ou fenticonazol 5 g duas vezes por semana por 6 meses. 1.3.TRICHOMONÍASE VAGINAL: Infecção sexualmente transmitida causada por um parasita. Seus sintomas podem ser de corrimento com odor e, eventualmente com prurido. Não há quadro clínico típico e pode inclusive ser assintomática, o que ocorre em 80% das vezes. A tricomoníase tem sido a associada a trabalho de parto prematuro bem como com aumento de risco de infecção por HIV. Figura 4. Actinomyces sp (SurePath 1000x) 6 7

5 TRATAMENTO: 1.5.VAGINOSE CITOLÍTICA Tetraciclina 500 mg via oral de 6 em 6 horas por 7 a 10 dias Minociclina via oral 100 mg de 12 em 12 horas por 10 dias Azitromicina via oral 1 g em dose única Desequilíbrio da microbiota vaginal, em que um superdesenvolvimento das bactérias aeróbias, mas especificamente, dos Lactobacillus residentes na vagina leva a uma destruição de células escamosas ricas em glicogênio, com fenômenos irritativos associados a um mais baixo ph vaginal e ação de enzimas lisossomais liberadas pela destruição das células epiteliais. Caracterizada por corrimento, ardor e prurido vulvovaginal associado a quadro citológico de intensa citólise, sem que seja possível evidenciar patógenos. CRITÉRIOS DE CIBLEY (1986) - Corrimento associado a prurido ou ardor - ph < 4,5 - Superpopulação de bacilos - Intensa citólise - Ausência de Cândida, Trichomonas, Gardnerella e Mobiluncus 2-Cervicites 2.1.CHLAMYDIA TRACHOMATIS A infecção é sexualmente transmitida e ocorre com maior frequência entre adolescentes e adultos jovens. No colo uterino pode ser assintomática ou estar associado a um quadro de cervicite (conhecido como cervicite mucopurulenta). Tem como principal complicação a doença inflamatória pélvica com sequelas como dor pélvica crônica e infertilidade. Recomenda-se um rastreio de infecção por Chlamydia anual para mulheres jovens sexualmente ativas ou para aquelas mais velhas com novo parceiro sexual. DIAGNÓSTICO: Cultura : não recomendada para clínica diária. Imunofluorescência direta: dificuldades técnicas são limitantes. Elisa de swab cervical: testes ainda não totalmente aceitos devido maior falso negativo perdendo para os testes biomoleculare. Pesquisa por captura híbrida: boa sensibilidade e especificidade. Polymerase chain reaction (PCR) / NAAT (testes de amplificação de ácido nucleico): padrão-ouro do diagnóstico TRATAMENTO: TRATAMENTO: A conduta consiste de tratamento tópico à base de asseios com solução de bicarbonato de sódio (30 a 40 gramas em um litro de água), duas a três vezes por semana. Existe a opção do uso de bicarbonato de sódio em óvulos manipulados. Figura 5. Citólise (Gram1000x) Doxiciclina 100 mg via oral, duas vezes ao dia por 10 dias. Azitromicina 1 grama via oral em dose única Ofloxacina 300 mg, duas vezes ao dia por 7 dias Eritromicina 500 mg: 500 mg de 6 em 6 horas por 10 dias. NA GRAVIDEZ: Pode ser utilizada terapia com eritromicina acima descrita, mas ressaltando-se que deve ser utilizada na forma de estearato, evitando o estolato de eritromicina. 8 9

6 2.2.NEISSERIAE GHONORREAE Bactéria sexualmente transmissível. Mais da metade das mulheres com cervicite são assintomáticas. Referencias ˆ DIAGNÓSTICO: Gram não é suficiente para descartar diagnóstico em assintomáticas. Em espécimes de endocérvice não se recomenda uso de Gram para diagnóstico. TESTES DIAGNÓSTICOS: TRATAMENTO: * Teste de cura em 1 semana. Cultura em meio de Thayer-Martin Captura híbrida PCR/NAAT Ceftriaxona 250 mg intra-muscular em dose única + Azitromicina 1 g via oral em dose única ou Doxiciclina 100 mg via oral 2x/dia por 7 dias ALTERNATIVAS Cefixime 400 mg via oral dose única + Azitromicina 1 g via oral em dose única ou doxiciclina 100 mg via oral 2x/dia por 7 dias Os mesmos agentes envolvidos em cervites podem causar endometrite e salpingites, devendo cada caso ser investigado para adequado tratamento. 1. Biggs WS, Williams RM. Common Gynecologic Infections. Prim Care Clin Office Pract 2009;36: Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis 2006;193: Borman AM, Szekely A, Linton CJ, Palmer MD, Brown P, Johnson EM. Epidemiology, antifungal susceptibility, and pathogenicity of Candida africana isolates from the United Kingdom. J Clin Microbiol. 2013;51: CDC cid=mm6131a3_w#box. 5. Chandeying V, Skov S, Kempanmanus M, et al. Evaluation of two clinical protocols for the management of women with vaginal discharge in southern Thailand. Sex Transm Infect 1998;74: Coleman JS, Gaydos CA, Witter F. Trichomonas vaginalis vaginitis in obstetrics and gynecology practice: new concepts and controversies. Obstet Gynecol Surv. 2013;68: Eleutério Jr J, Ferreira RN, Freitas SF, Rodrigues FE; Moreira JC. Vaginose citolítica: novos conceitos. Femina 1995;23: Eleuterio Jr J, Giraldo PC, Cavalcante DIM, Giraldo H. Actinomyces-like organisms from a vaginal granuloma following intravaginal slingplasty with polypropylene mesh.. Int J Gynaecol Obst 2008;102: Eleuterio Jr J, Giraldo PC, Oliveira AKSG, Amaral RLG. Qual deve ser o rastreamento de doenças infecciosas em casos de perda gestacional recorrente?. Femina 2010; 38: Eleuterio RM, Eleuterio Jr J, Giraldo PC, Muniz A. Cervicite por Chlamydia trachomatis em mulheres sexualmente ativas atendidas em um serviço privado de Ginecologia na cidade de Fortaleza. Rev Bras An Clin 2007;39: Giraldo PC, Eleuterio Jr J, Gonçalves AKS, Amaral RLG. Proposta do laudo bacterioscópico do conteúdo vaginal.. Rev Bras Genitosc 2006; 1: Giraldo PC, Eleuterio Jr J, Jacyntho CM, Cornetta MCM, Freitas SF. O papel da abordagem sindrômica e do exame de Papanicolaou para o diagnóstico do corrimento vaginal de causa infecciosa.. Rev Bras Genitosc 2007;1: Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001;345: Linhares I.M, Giraldo, PC, Baracat E.. Vaginal bacterial flora: up to date.. RAMB 2010;56: Oliveira AKSG, Maranhao TMO, Azevedo GD, Giraldo PC, Eleuterio Jr J, Silva MJPMA. Microbiota vaginal-manejo das vulvovaginites no climatério. Femina 2008: 2008;36:

7 16. Oliveira AKSG, Silva MJPMA, Florencio GLD, Andrade CF, Pontes AC, Eleuterio Jr J, Giraldo PC. Rastreamento universal para cervicite clamidiana: uma revisão sistemática. Femina 2009;37: Reichman O, Akins R, Sobel JD. Boric acid addition to suppressive antimicrobial therapy for recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Dis 2009; 36: Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185: Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351: ). 20. Taylor BD, Darville T, Haggerty CL. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? S ex Transm Dis. 2013;40: Van der Pol B, Kwok C, Pierre-Louis B, et al. Trichomonas vaginalis infection and human immunodeficiency virus acquisition in African women. J Infect Dis 2008; 1974:548 54) 22. Veraldi S, Milani R. Topical fenticonazole in dermatology and gynaecology: current role in therapy. Drugs. 2008;68: Exclusivo Único fenticonazol óvulo do mercado. 3 COMPLETO na apresentação: Único fenticonazol em creme e óvulo. 3 Eficácia em: 2 candidíase; vaginose bacteriana; tricomoníase; infecção mista. CREME 7 aplicações, para maior área de cobertura. 1 ÓVULO Praticidade e comodidade em DOSE ÚNICA. 1 Reg. MS Referências bibliográficas: 1. Bula do produto FENTIZOL : óvulo vaginal/creme vaginal. Responsável técnico: Dr. Wilson R. Farias. Guarulhos, SP. Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A. 2. VERALDI, S.; MIANI, R. Topical fenticonazole in dermatology and gynaecology: current role in therapy. Drugs, v.68, n.15, p , Kairos Web Brasil. Disponível em: < Acesso em: 21/11/2013. FENTIZOL (nitrato de fenticonazol) Creme vaginal/óvulo vaginal. Uso vaginal. USO ADULTO. Indicações: FENTIZOL é indicado para o tratamento de candidíase da mucosa vaginal (vulvovaginite, vaginite e leucorreia). Contraindicações: Hipersensibilidade aos componentes do produto. Precauções e advertências: Na hora da aplicação na lesão ou da inserção intravaginal, pode ocorrer uma leve sensação de ardência que desaparece rapidamente. O uso de produtos para aplicação tópica, especialmente por tempo prolongado, pode causar sensibilização. Nesse caso, suspender o tratamento para estabelecer uma terapia conveniente. Mulheres grávidas não devem utilizar aplicador sem orientação médica. Gravidez e lactação: Embora a absorção vaginal de FENTIZOL seja muito baixa, o uso do produto durante a gravidez não é recomendado. Interações medicamentosas: Não são conhecidas interações com outros medicamentos nem outras formas de interação. Reações adversas: FENTIZOL é geralmente bem tolerado tanto na pele como na mucosa. Reações eritematosas leves e passageiras ou sensação de ardência foram raramente relatadas e normalmente desaparecem com rapidez. Em caso de reações de hipersensibilidade ou desenvolvimento de resistência aos microrganismos, o tratamento deve ser suspenso. Quando usado conforme as instruções, FENTIZOL é muito pouco absorvido e repercussões de natureza sistêmica podem, portanto, ser excluídas. Posologia: Creme vaginal 0,02 g/g: o creme deve ser introduzido na vagina com o aplicador cheio (5 g de creme). Deve-se utilizar um aplicador por dia, que deve ser descartado após o uso. O creme deve ser utilizado por 7 dias consecutivos. Óvulo vaginal 600 mg: O óvulo deve ser introduzido profundamente na vagina, com auxílio do aplicador, por um único dia. Para evitar uma reinfecção, o parceiro também deve ser tratado conforme orientação médica específica. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS MB_05 SAP CONTRAINDICAÇÃO: Hipersensibilidade ao fenticonazol. 1 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Não conhecida. 1 MATERIAL TÉCNICO-CIENTÍFICO EXCLUSIVO À CLASSE MÉDICA. Abril/2014 SEPARATA FENTIZOL INFECÇÕES

8 14