Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

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1 Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

2 2 MEMBROS DO SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR César Helbel Márcia Arias Wingeter Silvia Maria dos Santos Saalfeld MEMBROS DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR César Helbel Presidente da Comissão Almir Germano Cecília Saori Mitsugui Celso Luiz Cardoso Cleverson Antonio Poças Écio Alves do Nascimento Edilaine Aparecida Freitas Gisleine Elisa Cavalcanti da Silva Gustavo Jacobucci Farah Hilton Vizi Martinez Márcia Arias Wingeter Marcia Maria Marino Rúbia Andréia Falleiros de Padua Sandra Regina Corbello Pereira Silvia Maria dos Santos Saalfeld Sonia de Oliveira Alves Vera Lúcia Dias Siqueira

3 3 SUMÁRIO 1. Precaução padrão e normas de biossegurança Normas de isolamento e precauções Operacionalizações do isolamento individual Operacionalizações da coorte Operacionalizações área isolada Tipos de precaução e barreira Procedimentos especiais Varicela Tuberculose Meningite Precauções recomendadas para diferentes situações clínicas Precauções recomendadas para Unidades de Neonatologia BIBLIOGRAFIA Anexo 1 Ficha de instrução para precauções anti-infecciosas Anexo 2 Cartaz de precauções anti-infecciosas... 33

4 4 1. PRECAUÇÃO PADRÃO E NORMAS DE BIOSSEGURANÇA BIOSSEGURANÇA Biossegurança é o conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à manutenção da saúde do trabalhador, durante atividades de risco de aquisição de doenças profissionais. Precauções (PP). São parte das normas de biossegurança e consistem em atitudes que devem ser tomadas por todo trabalhador de saúde frente a qualquer paciente, com o objetivo de reduzir os riscos de transmissão de agentes infecciosos, principalmente veiculados por sangue e fluidos corpóreos (líquor, líquido pleural, peritoneal, pericárdico, sinovial, amniótico, secreções e excreções s, do trato digestivo e geniturinário) ou presentes em lesões de pele, mucosas, restos de tecidos ou de órgãos. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO. Funcionam como barreira contra a transmissão de microrganismos devendo ser utilizados de acordo com o tipo de atividade realizada e o risco de exposição aos patógenos. Por exemplo, os trabalhadores da área de saúde sob o risco de contaminação das mucosas, devido ao respingo de sangue, devem se proteger utilizando simultaneamente vários dispositivos de proteção: óculos protetores, luvas, avental e máscara. Existem duas modalidades de equipamentos de proteção aos trabalhadores: (i) Aqueles que conferem proteção coletiva (EPC) - neste caso protege o conjunto dos trabalhadores de um setor de trabalho. Exemplos: exaustores, caixa de descarte de pérfuro-cortante; (ii) Aqueles que conferem proteção individual (EPI) nesta situação a proteção é específica para um determinado indivíduo. São considerados EPI: luvas, máscaras, óculos de proteção, aventais, gorros, pro pés, botas e sapatos. Uso de luvas. Observar os seguintes cuidados: (i) utilizar sempre que for antecipado o contato com sangue e líquidos corporais, secreções e excreções, membranas mucosas, pele lesada, artigos ou superfícies sujos com material biológico; (ii) usar

5 5 luvas devidamente ajustadas; (iii) trocar as luvas entre procedimentos no mesmo paciente se houver contato com material infectado; (iv) desprezar as luvas imediatamente após uso. Uso de avental. Observar os seguintes cuidados: (i)utilizar como barreira física, quando existir possibilidade de contaminar as roupas ou a pele de profissional da saúde com material biológico; (ii) utilizar avental de manga longa e sempre fechado; (iii) desprezar o avental de proteção de contato imediatamente após uso, antes de sair do quarto. Uso de máscara cirúrgica. Observar os seguintes cuidados: (i) é uma barreira de uso individual que cobre o nariz e a boca (ii) objetivo de proteger o trabalhador de saúde de infecções por inalação de gotículas transmitidas à curta distância e pela projeção de sangue ou outros fluidos corpóreos que possam atingir suas vias s. Uso de óculos de proteção. Para o uso deste equipamento, observar os seguintes cuidados: (i) deve ser usado durante a realização de procedimentos no paciente ou manuseio de artigos ou materiais contaminados sempre que houver a possibilidade da ocorrência de respingos de material biológico sobre as mucosas do olho; (ii) após o uso, lavar os óculos com água e sabão e fazer a desinfecção com álcool etílico 70%.

6 6 2. NORMAS DE ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES ISOLAMENTO Isolamento é a segregação de um paciente do convívio de outras pessoas durante o período de transmissibilidade da doença infecciosa, a fim de evitar que indivíduos suscetíveis sejam infectados. Este isolamento pode ser domiciliar ou hospitalar. Os objetivos adicionais do isolamento são: (i) promover assistência adequada ao paciente; (ii) aumentar a segurança e a confiança no trabalho; (iii) diminuir a possibilidade de ocorrência de um surto entre as pessoas que assistem diretamente ao paciente, familiares e a comunidade. A sistematização do isolamento. Proporciona vários benefícios: (i) facilidade de atuação dos profissionais da área, (ii) economia para a instituição (evita desperdício de EPIs) e (iii) humanização da assistência, pois demonstra que o indesejável é o agente infeccioso e não o seu portador. Responsabilidade. A instalação de isolamento fica sob a responsabilidade da equipe médica e de enfermagem da unidade de internamento, que deverão analisar a natureza da infecção/colonização e as condições do paciente. É de fundamental importância que as medidas indicadas sejam observadas precocemente e na suspeita de doença infecciosa, a equipe deve avaliar se a doença é passível de isolamento e tomar as medidas necessárias para prevenir sua transmissão o mais breve possível. Cuidados com o aspecto psicológico do paciente em isolamento. Observar os seguintes aspectos: (i) permitir visitas e acompanhamento após orientação (mesmo de forma limitada), (ii) conversar com o paciente, explicando o porquê das medidas de isolamento e buscar esclarecer suas dúvidas, visando diminuir sua ansiedade e temores sem fundamento; (iii) incentivar uma boa interação entre o paciente e a equipe multiprofissional; (iv) verificar se o alarme ou campainha do quarto está funcionando, para garantir a rápida comunicação do paciente com a equipe de enfermagem; (v) solicitar assistência social e psicológica.

7 7 Parâmetros para instalação de isolamentos hospitalares. Parâmetros Diagnóstico suspeito ou comprovado de doença infecciosa transmissível ou colonização por microrganismo multiresistente. Tomada de decisão Existe necessidade de isolamento? Tipo e mecanismos de transmissão do agente envolvido e condições do indivíduo. Que barreiras técnicas devem ser utilizadas? (tipo de isolamento e área) Período de transmissibilidade do agente da infecção ou da colonização. Por quanto tempo o isolamento deve ser utilizado? (duração). Fonte: SESA/SP, 1994 (modificado).

8 8 3. OPERACIONALIZAÇÕES DO ISOLAMENTO INDIVIDUAL PASSO 1 DEFINIR O PROCEDIMENTO Como confirmar a necessidade de isolamento? Verificar junto aos quadros de doenças e agentes etiológicos, em anexo (páginas 25-32), a necessidade real de isolamento e o tipo de precaução a ser adotada. Observar a necessidade de quarto privativo ou não. PASSO 2 ESCOLHER LOCAL ADEQUADO Como escolher o melhor local para instituir um quarto de isolamento? O quarto onde for instalado isolamento deve ser localizado afastado do posto de enfermagem e da sala de procedimentos, de locais onde se realizam preparo de medicações e de áreas de grande circulação de pessoas. Sugere-se o último quarto do corredor. Estrutura física mínima para um quarto de isolamento. O quarto de isolamento deve possuir: (i) banheiro privativo; (ii) porta com visor; (iii) janelas teladas; (iv) cabideiros de parede no lado externo (corredor) e no interior do quarto; (v) campainha com fácil acesso ao paciente; (vi) pia para lavagem das mãos e material para a higienização das mãos com preparações alcoólicas (i.e., suporte e dispensador para álcool etílico 70% na forma de gel). PASSO 3 PREPARAR O QUARTO PRIVATIVO O que deve ser mantido no interior do quarto de isolamento? No interior do quarto de isolamento deve ser mantido: (i) mobiliário restrito a cama, mesa de cabeceira e de refeição, escadinha, suporte para soro e cadeira; (ii) materiais e equipamentos para uso exclusivo do paciente (e.g., estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro, jarra para água, copos descartáveis, cuba rim, bacia e jarra inox, comadre papagaio, hamper, suporte para saco de lixo e balde para desinfecção de materiais contaminados). Todo o material deve permanecer no quarto em quantidade suficiente para uso, entretanto deve ser evitada a formação de estoque de material, pois ao final do isolamento este deve ser desprezado. Como deve ser mantida e utilizada a porta do quarto de isolamento? A porta do quarto deve ser mantida fechada e identificada como isolamento. A porta do quarto e

9 9 sua maçaneta interna são consideradas como contaminadas. Usar papel toalha para abrir a porta ao sair do quarto, desprezando-o no cesto de lixo do quarto. Como identificar um quarto de isolamento? Fixar na parte externa da porta a folha de orientações específicas para o tipo de isolamento definido, assinalar somente os quadros necessários, anotar a data do início e do tempo previsto para o isolamento e assinar como responsável. PASSO 4 ORIENTAR A EQUIPE DA UNIDADE E MONITORAR O CUMPRIMENTO DAS NORMAS Que procedimentos devem ser evitados durante o período de isolamento? Os seguintes: (i) não levar o prontuário do paciente para o quarto; (ii) não fazer reserva de material no quarto; (iii) evitar levar para o quarto frascos com grande quantidade de soluções germicidas; (iv) evitar que profissionais usuários de quimioterapia imunossupressora e grávidas cuidem do paciente em isolamento; (v) não circular com EPI fora do quarto (luvas, máscara, avental); (vi) controlar a entrada de alunos no quarto. Permitir a entrada apenas daqueles que estão diretamente responsáveis pelo paciente; (vii) evitar que a mãe ou outro acompanhante desrespeitem as barreiras instaladas. Devemos restringir a entrada da equipe de saúde no quarto de isolamento? Sim. Os profissionais que prestam assistência ao paciente em isolamento deverão ser exclusivos. Na impossibilidade da equipe exclusiva, o profissional deverá realizar as atividades com o paciente de isolamento somente depois de prestar os cuidados aos outros pacientes. PASSO 5 ORIENTAR AS EQUIPES DE APOIO QUE NECESSITAM ENTRAR NO ISOLAMENTO NUTRIÇÃO, LABORATÓRIO, PSICOLOGIA, SERVIÇO SOCIAL E LIMPEZA. Como organizar a entrada de alimentos e saída de restos alimentares e utensílios do quarto de isolamento? Utilizando os seguintes procedimentos: (i) realizar limpeza e desinfecção das mamadeiras e jarras de água, antes da retirada do quarto; (ii) utilizar sempre que possível, material descartável ou passível de desinfecção; (iii) usar a técnica de dupla embalagem para retirada de material do quarto no caso de sujidade no exterior do invólucro; (iv) não permitir entrada de funcionários do Serviço de Nutrição no quarto privativo.

10 10 Podemos permitir a entrada de brinquedos no quarto de isolamento? Os brinquedos utilizados por crianças em isolamento devem permanecer no quarto e devem ser de plástico ou outro material lavável, para facilitar a limpeza e desinfecção ao final do isolamento. Devemos permitir a entrada de livros e revistas no quarto de isolamento? Estes não devem ser restritos, porém devem ser descartados ao final do isolamento, pela impossibilidade de desinfecção. Podemos permitir a entrada de flores no quarto de isolamento? Não há nada contra a presença de flores em corredores e quartos de pacientes, exceto no caso de isolamento protetor para paciente imunodeprimido. PASSO 6 ORIENTAR OS VISITANTES E ACOMPANHANTES Como proceder a liberação de visitantes para pacientes em isolamento? Observando as seguintes recomendações: (i) as visitas aos quartos de isolamento devem ser restritas e o tempo de visita deve ser limitado; (ii) a portaria do hospital deve informar à equipe de enfermagem da unidade de internação sobre a entrada do visitante; (iii) antes da entrada no quarto, o visitante deve ser informado sobre os riscos de contrair ou disseminar infecções, como lavar as mãos antes de entrar e após sair do quarto privativo e como utilizar o EPI adequadamente de acordo com o tipo de isolamento. Devemos permitir a presença de acompanhantes no quarto de isolamento? Permitir a presença de apenas um acompanhante no quarto, se necessário, e orientá-lo quanto a: (i) manter a porta do quarto fechado e não circular pelo corredor ou outras enfermarias; (ii) higienização das mãos; (iii) seguir rigorosamente as medidas indicadas para o tipo de isolamento. Utilizar sempre avental; (iv) não retirar do quarto nenhum objeto antes da desinfecção. Não sair do quarto com avental; (v) evitar tocar em aparelhos e material utilizados pelo paciente; (vi) não utilizar prato, copos, talheres e roupas do paciente. Não se alimentar no quarto de isolamento; (vii) comunicar imediatamente à equipe de enfermagem se notar presença de água,

11 11 fezes, urina ou escarro no chão, para que seja providenciada a limpeza e desinfecção; (viii) não jogar lixo e roupa suja no chão, colocá-las no saco plástico próprio ou hamper. PASSO 7 FINALIZAR O ISOLAMENTO Como descartar os materiais ao final do isolamento? Segundo as normas de acondicionamento dos resíduos de saúde, deve-se sempre utilizar saco plástico branco leitoso, para os materiais de risco biológico. Descartar todos os materiais não utilizados, que eventualmente foram levados para dentro do quarto, assim como o volume residual das soluções germicidas, sabões ou outros produtos. Retirar as roupas e encaminhar à lavanderia, utilizando também saco plástico branco leitoso, no interior do hamper, para identificar a roupa. Para os mobiliários e equipamentos fazer a limpeza e desinfecção com álcool 70%, antes de retirá-los do quarto. Após a retirada de todos os materiais e mobiliários, deve se proceder a lavagem e desinfecção completa do quarto e do banheiro, conforme recomendado anteriormente.

12 12 4. OPERACIONALIZAÇÕES DA COORTE Coorte é a forma de separar em uma enfermaria um grupo de pacientes que foram acometidos de doença infecciosa causada pelo mesmo agente, durante um surto ou epidemia. É importante observar se o microrganismo, isolado de todos os pacientes, apresenta seguramente o mesmo perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos para evitar propagação de resistência ou super-infecção. Como separar pacientes em Coorte? Manter em uma mesma enfermaria apenas: (i) pacientes infectados ou colonizados pelo mesmo agente etiológico; (ii) contactuantes susceptíveis de doenças de alta transmissibilidade, por exemplo, pacientes que entraram em contato com varicela e não foram vacinados previamente, nem tinham antecedente de varicela (não imunes). Qual a duração de uma Coorte? Seguir a determinação definida pela doença ou agente etiológico específico, variável pelo período de transmissibilidade de cada doença, conforme mostrado nos quadros das páginas São sempre necessários todos os procedimentos de barreira em uma Coorte? Não. Os procedimentos recomendados em uma Coorte serão estabelecidos a partir da determinação do agente etiológico, sendo definidos a partir das formas de transmissão da doença verificadas nos quadros das páginas

13 13 5. OPERACIONALIZAÇÕES DA ÁREA ISOLADA Área isolada foi um conceito recentemente introduzido utilizado para algumas doenças transmitidas por gotículas e por contato, que por não terem grande capacidade de dispersão, podem ser delimitadas em uma área de cerca de dois metros do paciente. Os pacientes incluídos nesta precaução podem ocupar espaços comuns, como a UTI, e enfermarias, desde que a área ao seu redor seja isolada ou que ocupe a parte mais distante da entrada enfermaria. No caso de enfermaria de três leitos, por exemplo, devemos deixar vago o leito do meio e manter o paciente em área isolada na parte mais distante da porta na enfermaria, separados por um biombo, que apenas serve como barreira de alerta para a equipe. As orientações específicas para cada isolamento deverão estar afixadas na parede ou na cabeceira do leito do paciente vide modelo na pagina 34.

14 14 6. TIPOS DE PRECAUÇÃO E BARREIRAS PRECAUÇÕES PADRÃO (PP) Estão incluídas entre as medidas de precaução padrão as seguintes atitudes: Higienização das mãos. Antes e após o contato com paciente, antes e depois de calçar luvas, antes e depois de entrar em contato com materiais e equipamentos presentes na área do leito do paciente e em outras situações descritas anteriormente. Uso de luvas não-estéreis. Se existir risco de contato com sangue e outros fluídos corporais, membranas mucosas e pele não-íntegra, e outros itens considerados contaminados. As luvas devem ser retiradas imediatamente após o uso. A higienização das mãos após a retirada é obrigatória. Uso de aventais limpos não-estéreis. Toda vez que possa ser prevista contaminação por sangue e outros fluídos corporais. Retirar o avental imediatamente após o uso e lavar as mãos após este procedimento. Uso de máscara, óculos e protetor facial. Somente quando possa ser prevista contaminação de membranas mucosas boca e olhos com sangue e outros fluídos corporais (jatos ou sprays desses fluídos). Destino adequado de material pérfuro-cortante. Sempre zelar pelo destino correto de materiais perfuro-cortante e dos cuidados na sua manipulação e transporte. Imunização efetiva dos trabalhadores. É realizada pela vacinação contra doenças imunopreveníveis, (hepatite B, tétano, rubéola) e profilaxia com imunoglobulinas e medicamentos, em casos indicados. Cuidados ambientais. Zelar pelos equipamentos e materiais utilizados para cuidados ao paciente e com as superfícies fixas, além de descarte adequado dos resíduos.

15 15 PRECAUÇÕES DE CONTATO (C) Medidas que devem ser aplicadas às doenças de transmissão que envolve o contato direto pele a pele, através de fômites ou objetos de uso comum. Também são recomendadas a pacientes com feridas apresentando drenagem excessiva de difícil contenção devido ao risco de contaminação ambiental. Para adotar as medidas de precauções de contato são necessários os seguintes itens: Quarto. Privativo, área isolada ou coorte com pacientes infectados. Luvas. As luvas deverão ser utilizadas ao contato com paciente ou material infectante, descartando-as após o uso e higienizar as mãos. Avental de manga longa. Usar sempre que existir contato da roupa do profissional com o paciente, leito, mobiliário ou material infectante. Em caso de paciente com diarréia, colostomia, ileostomia ou ferida, onde a secreção não é contida no curativo, torna-se obrigatório o uso de avental durante a assistência ao paciente. Transporte do paciente. O transporte deverá ser evitado, mas quando necessário o material infeccioso eliminado pelo paciente deverá ser contido com curativo, avental ou lençol, para evitar contaminação de superfícies. Se o paciente for encaminhado para a realização de exames ou procedimentos fazer desinfecção da maca ou cadeira de transporte. Sempre comunicar com antecedência a unidade para o qual o paciente está sendo transportado, objetivando organizar a recepção do mesmo. Artigos e equipamentos. Deverão ser exclusivos para cada paciente; limpos regularmente se apresentar sujidade e devem ser desinfectados ou esterilizados após alta do paciente. PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS (R) Medidas recomendadas para impedir a transmissão de microrganismos por gotículas (i.e., partículas maiores de 5 m), no caso de contato com a mucosa oral, nasal ou conjuntiva, que ocorre com freqüência durante a tosse, espirro ou em procedimentos de aspiração de secreções em vias aéreas. Estas partículas não permanecem em suspensão no ar, necessitando, portanto, de um contato mais íntimo e próximo da fonte para ocorrer à transmissão. Para adotar as medidas de precaução são necessários os seguintes itens:

16 16 Quarto. Privativo, com a porta sempre fechada. Máscara. Obrigatório uso de máscara comum, durante o período de transmissibilidade de cada doença, para todas as pessoas que entrarem no quarto. A máscara deverá ser desprezada à saída do quarto. Transporte. Evitar, mas quando necessário o paciente deverá sair do quarto utilizando máscara comum (cirúrgica). PRECAUÇÕES COM AEROSSÓIS (A) Medidas recomendadas para impedir a transmissão de microrganismos por pequenas partículas, com tamanho inferior 5 m (aerossóis), que podem permanecer suspenso no ar por longos períodos de tempo, dispersando-se com maior facilidade a grande distância, podendo ser inaladas e causar infecção em indivíduo susceptível. As precauções com aerossóis são utilizadas na suspeita ou confirmação de: (i) tuberculose pulmonar ou laríngea; (ii) varicela; (iii) herpes zoster disseminado ou com lesões extensas em pacientes imunossuprimidos; (iv) situações especiais (e.g., influenza aviária e Gripe A durante procedimento em vias aéreas). Para adotar as medidas de precauções com aerossóis são necessários os seguintes itens: Quarto. Obrigatoriamente privativo, com porta fechada. De forma ideal devem dispor de sistema de ventilação com pressão negativa e trocas de ar (6/6horas) para o ambiente externo (longe de calçadas, janelas que podem ser abertas). Transporte do paciente. Evitar, mas quando necessário o paciente deverá sair do quarto utilizando máscara comum (cirúrgica). Máscaras. Obrigatório o uso de máscaras (N95 ou PFF2) com capacidade de filtrar partículas menores do que 3 µm. A máscara deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após a saída do mesmo.

17 17 Figura 1: Etapas para colocação da máscara PFF no rosto: a) Segurar o respirador com a pinça nasal próximo às pontas dos dedos deixando as alças pendentes; b) Encaixar o respirador sob o queixo; c) Posicionar um tirante na nuca e o outro sobre a cabeça; d) Ajustar a pinça nasal no nariz; e) Verificar a vedação pelo teste de pressão positiva. Figura 2: Etapas para retirada da PFF do Rosto para patógenos que não requerem precauções de contato, pois nesta situação deve ser realizada com uso de luvas: a) Segurar a PFF comprimida contra a face, com uma das mãos, para mantê-la na posição original. Retirar o tirante posicionado na nuca (tirante inferior) passando-o sobre a cabeça; b) Mantendo a PFF ainda na posição, retirar o outro tirante (tirante superior), passando-o sobre a cabeça; c) remover a PFF da face sem tocar a sua superfície interna com os dedos e guardá-la ou descartá-la.

18 18 7. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 7.1 VARICELA Porque existe um procedimento especial quando se confirma um caso de varicela em uma criança internada, que não estava devidamente isolada? A varicela é uma doença altamente contagiosa, sendo que sua transmissão ocorre facilmente pelas partículas de saliva suspensas no ar, que ficam dispersas, sendo transmitidas a longa distância ou pelo contato direto com as lesões de pele. Existe um risco de ocorrência de um surto hospitalar da doença, que se atingir pacientes imunodeprimidos susceptíveis pode resultar em quadros graves e fatais. Como proceder quando se confirma um caso de varicela em uma criança internada? A criança com varicela deve ser transferida para um quarto privativo e mantida com precauções por aerossóis e contato ou, se possível, receber alta. O que devo fazer com os pacientes contactuantes que estavam na mesma enfermaria que a criança com varicela ou que tiveram um contato prolongado com ela (mais de uma hora em ambiente fechado)? Avaliar os contatos diretos do caso de varicela, fazendo uma lista para separar os pacientes que já tiveram varicela ou que receberam a vacina para a doença (imunes) e os susceptíveis (não imunes) à varicela. O que devo fazer com os contactuantes imunes à varicela? Os imunes à varicela podem ser mantidos em qualquer enfermaria, sem precaução especial. O que devo fazer com os contactuantes susceptíveis? Devido ao período de incubação da doença ser de dias, em média 15 dias, os susceptíveis deverão receber alta ou serem mantidos em uma enfermaria separada com medidas de precaução por aerossóis e contato, a contar de 10 dias após o primeiro contato até 21 dias do último contato. Se desenvolverem a doença durante este período devem ser transferidos para a enfermaria onde permanecem os doentes com varicela. Os contactuantes susceptíveis que deverão receber gamaglobulina hiperimune contra varicela zoster são: (i) crianças imunodeprimidas; (ii) gestantes, particularmente no

19 19 primeiro trimestre de gestação; (iii) recém natos de mães em que a varicela se tenha manifestado nos últimos 5 dias antes do parto e até 48 horas depois do parto; (iv) recém natos prematuros com 28 semanas ou mais de gestação, hospitalizados, cuja mãe não tenha tido varicela; (v) recém natos prematuros com menos de 28 semanas de gestação e com peso inferior a 1000 gramas ao nascimento, hospitalizados, independentemente de haver ou não relato de antecedente materno de varicela. Importante: nos grupos acima citados, o uso de imunoglobulina só deve ser indicado quando houver a permanência junto com o doente durante, pelo menos, uma hora, em ambiente fechado. Devemos admitir mais pacientes novos na unidade quando existirem dois ou mais quartos destinados para isolamento? A admissão de novos pacientes poderá ser realizada segundo a disponibilidade de outra enfermaria, na qual estes pacientes não tenham contato com os pacientes susceptíveis em quarentena. Como orientar a equipe de profissionais que prestam assistência aos pacientes com varicela? O profissional susceptível, que teve contato com o caso de varicela não deverá trabalhar com pacientes imunodeprimidos no período de 10 dias após o primeiro contato até 21 dias do último contato com o paciente com varicela, devendo ser afastado do trabalho se surgirem sintomas de infecção. A profissional gestante e as pessoas que possuam qualquer tipo de imunodeficiência devem evitar, ao máximo, entrar em quarto de isolamento de varicela, mesmo que não sejam susceptíveis. 7.2 TUBERCULOSE Porque devemos identificar precocemente e isolar com rigor os pacientes com tuberculose? Devido ao aumento do número de casos de tuberculose em todo o mundo, sendo considerada pela Organização Mundial da Saúde como uma prioridade em saúde pública para diagnóstico e tratamento. Ainda, como fator adicional, a emergência de casos de cepas do bacilo da tuberculose resistentes a vários medicamentos. Sabemos que quanto maior o tempo que o paciente com tuberculose for mantido sem os devidos cuidados de isolamento, maior será o risco de aquisição da doença pelos profissionais da saúde, que prestam assistência ao doente, assim como de outros pacientes.

20 20 Devemos providenciar o isolamento apenas para os pacientes com tuberculose confirmada? Não, apenas a suspeita já é um indicativo da necessidade de isolamento. Devemos providenciar o isolamento dos pacientes com suspeita clínica ou radiológica, que estiverem realizando exames confirmatórios de escarro (i.e., baciloscopia e cultura), mesmo antes da liberação do resultado pelo laboratório de microbiologia. Como definir a melhor enfermaria para realizar o isolamento para tuberculose? Devemos seguir as orientações básicas já descritas anteriormente para isolamento individual em quarto privativo, devendo destacar a importância de um quarto bem ventilado. Podemos realizar isolamento em coorte para tuberculose? Não. O paciente com tuberculose deve permanecer isolado em quarto privativo, não sendo permitida realização de coorte devido a possibilidade de existir diferentes cepas de micobactérias resistentes. Existe recomendação de uso de máscara especial no isolamento de tuberculose? Sim. Durante os cuidados no isolamento de tuberculose, devemos utilizar a máscara especial N95. Esta máscara é de uso individual e descartável, porém pode ser utilizada por até cinco dias desde que esteja seca e limpa. Cada profissional deverá identificar a sua máscara com o nome e a data do inicio do uso e após utilizá-la, ao sair do isolamento, deverá embalar a máscara em um saco plástico transparente e acondicioná-la em uma caixa plástica, que deverá ser colocada em uma mesa de apoio próxima a porta do isolamento. Existe recomendações para isolamento em quarto privativo de crianças com Tuberculose? Sim, as crianças devem permanecer em isolamento de tuberculose nas seguintes situações: (i) tuberculose pulmonar cavitária; (ii) esfregaço de escarro positivo para BAAR; (iii) comprometimento laríngeo; (iv) infecção pulmonar extensa ou (v) tuberculose no lactente ou congênita. Podem ser retirados do isolamento as crianças com 3 (três) esfregaços de escarro negativos para BAAR e sem tosse.

21 MENINGITE Em todos os tipos de meningite a quimioprofilaxia é indicada? Não. Somente está indicada a quimioprofilaxia para os casos de meningite ou doença meningocócica causada por Neisseria meningitidis (meningococos) e meningite causada por Haemophylus influenzae. Em que situação devemos recomendar a quimioprofilaxia para meningite meningocócica? A quimioprofilaxia é indicada para contatos íntimos com pacientes com doença meningocócica. Entende-se por contato Íntimo, o contato próximo e prolongado que permita a transmissão direta do microrganismo, como por exemplo: (i) os moradores da mesma casa e indivíduos que partilharam alojamento, nos últimos 5 dias; (ii) crianças menores de 7 anos que freqüentam a mesma classe na creche ou pré-escola; (iii) profissionais de saúde que atenderam o paciente e realizaram aspiração de secreções ou manobras de ressuscitação. Inportante: Não é indicada nos contatos hospitalares de rotina (enfermeiros, médicos atuando sob as normas hospitalares vigentes); contatos escolares casuais (escola primária e outras); contatos casuais no trabalho ou residência, uma vez que estudos mostram que pessoas sob estas condições praticamente não apresentam riscos de desenvolver a doença. Em média, 12 horas após o término da quimioprofilaxia, o indivíduo torna-se novamente susceptível para albergar o meningococo na nasofaringe, se as condições epidemiológicas permanecerem inalteradas. Em que caso de contato devemos recomendar a quimioprofilaxia para meningite por H. influenzae? Na meningite por H. influenzae a quimioprofilaxia é indicada apenas para os seguintes casos: (i) todos os contatos domiciliares (incluindo adultos), desde que existam crianças menores de 4 anos de idade, entre estes contatos, além do caso índice; (ii) em creches ou escolas onde existam crianças expostas com idade inferior a 24 meses e diante da ocorrência de um segundo caso confirmado. Qual medicamento deve ser utilizado para a quimioprofilaxia? A droga de escolha é a rifampicina. As doses recomendadas e a duração da quimioprofilaxia recomendadas pelo Ministério da Saúde estão dispostas no quadro a seguir:

22 22 Quadro 1. Esquema de quimioprofilaxia com rifampicina por etiologia

23 23 8. PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Abscesso com grande drenagem Material Infectante purulenta Tipo de Precaução + Alojamento Área isolada Duração Duração da doença Actinomicose Nenhum -- Antrax Nenhum -- Ascaridíase Nenhum -- Aspergilose Nenhum -- AIDS Sangue e Fluídos -- corporais Botulismo Nenhum -- Bronquite/Infecção VSR/Vírus Parainfluenze (Lactente e Préescolar) Brucelose Candidíase: intestinal e outras Cancro mole Caxumba Celulite extensa com grande drenagem (gotículas) purulenta Fezes e das lesões das lesões (gotículas) purulenta + Duração da doença Respiratória + + Área isolada Até 9 dias do início do edema glandular Duração da doença Cisticercose Nenhum -- Urina, saliva, Citomegaloviros líquor, sêmen, -- e leite Clamydia trachomatis (todas as formas) Cólera Conjuntivite Conjuntivites hemorrágica aguda Exsudato purulento Fezes, vômitos Exsudato purulento Exsudato purulento + + Duração da doença Duração da doença Duração da doença

24 24 PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Coqueluche Material Infectante Tipo de Precaução Respiratória Alojamento Duração Até 5 dias do início tratamento eficaz Creutzfeldt Jacob doença Nenhum -- Criptococose Nenhum comum -- Dengue Sangue Diarréia até definição do Agente Paciente continente Fezes Duração da doença Paciente incontinente ou coorte Diarréia com Agente definido: Paciente continente: Fezes Amebíase Campylobacter Clostrídium diffícile Duração da doença Cryptosporidium E..coli EH Giardia Rotavírus Duração da doença Salmonella Shiguella Yersínea enterocolítica Paciente incontinente (< 6 anos idade): Independente do agente etiológico Duração da doença

25 25 PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Difteria: Cutânea Faríngea Encefalite (ver agente específico) Endometrite Enterobíase (oxiuríase) Enterocolite necrotizante Escabiose Estafilococcias: Material Infectante das lesões (gotículas) Depende do agente Tipo de Precaução Respiratória Alojamento Secreções vaginais Fezes Fezes Área infestada (contato íntimo) Duração Até duas culturas negativas de secreção nasal e orofaringe realizadas 24 horas do inicio do tratamento Após 24 horas de instituição do tratamento Furunculose Ferida extensa e Grande queimado purulenta Em feridas até o desaparecimento da secreção Síndrome da Pele escaldada Síndrome do choque tóxico

26 26 PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Estreptococcias Pneumonia Faringite Escarlatina Material Infectante Tipo de Precaução Respiratória Alojamento Furunculose purulenta Ferida extensa e grande queimado purulenta Eritema infeccioso Exantema súbito Febre amarela Sangue Febre tifóide Fezes Gangrena gasosa Gonorréia Granuloma inguinal Gripe A purulenta das lesões das lesões Respiratória + contato Aerossóis para procedimento invasivo via aérea Hanseníase Nenhum Hepatite A e E (>6 anos) Fezes Hepatite B, C, D Herpes simples: mucocutâneo disseminado mucocutâneo recorrente ou encefalite Sangue e outros Fluídos corporais das lesões Duração Até 24 horas após tratamento eficaz Duração da internação 7 dias adulto 14 dias criança Duração da internação Até que todas as lesões estejam na fase de crosta

27 27 PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Herpes zoster imunodeprimido (localizado ou disseminado) Material Infectante das lesões e Tipo de Precaução Aerossóis + Alojamento imunocompetente Secreções das (localizado) lesões Histoplasmose Nenhum das Impetigo lesões ou coorte Infecção de ferida operatória Com Contida da ferida da ferida Não Contida Leptospirose Sangue, urina Linfogranuloma das venéreo lesões Listeriose vaginal Malária Sangue Meningites: Duração Durante a duração da doença até lesões em fase de crostas Até 24h de terapêutica eficaz Durante a Doença viral ou asséptica fúngica pneumocócica tuberculosa N. meningitidis H. influenzae Meningococcemia Micobactérias atípicas Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Respiratória Respiratória Respiratória ou coorte nenhum 24 horas inicio tratamento 24 horas inicio tratamento 24 horas inicio tratamento

28 28 PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção/Agente etiológico Material Infectante Tipo de Precaução Alojamento Duração Mononucleose infecciosa Multirresistente orofaríngea Trato gastrointestinal Fezes Área isolada Trato urinario Urina Área isolada Trato respiratório Área isolada Até alta hospitalar Pele ou ferida purulenta Área isolada Pneumococo Respiratória Pediculose Nenhum Pneumonia: Quarto Privativo ou área isolada Até 24h de terapêutica eficaz Bactéria indefinida Adenovírus Respiratória + ou coorte Durante internação Pneumococo H. influenzae Adulto criança Respiratória + contato Até 24 horas após início terapêutica Clamídia sp Legionella sp Mycoplasma Respiratória + contato Durante a internação Pneumocistis jiroveci

29 29 PRECAUÇÕES RECOMENDADAS PARA DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS Infecção ou Agente etiológico Raiva Material Infectante orofaríngea Tipo de Precaução Alojamento Riquetisiose Nenhum Rubéola Rubéola congênita Sarampo Respiratória Nenhum Área isolada Aerossóis Sífilis Qualquer forma Nenhum Tétano Nenhum Tifo endêmico (murino) Nenhum Tifo epidêmico (exantemático) Nenhum Tínea (capitis, corporis, cruris, Lesões pedis) Toxoplasmose Nenhum Tracoma Secreções (agudo) exsudato Tricomoníase Secreções Tuberculose pulmonar ou laríngea (ativa) Aerossóis Aerossóis Tuberculose extra pulmonar (com ou sem Nenhum drenagem) Varicela Secreções das lesões e Aerossóis + ou coorte Zigomicose Nenhum Duração Duração da doença Até 7 dias do início do exantema Até um ano após o inicio da doença Até 5 dias do início do exantema Três amostras de escarro negativas em dias seguidos Até que todas as lesões estejam em fase de crosta

30 30 9. PRECAUÇÕES RECOMENDADAS EM UNIDADE DE NEONATOLOGIA Infecção ou Agente etiológico TORCHS Material Infectante Secreções corpóreas Tipo de Precaução Respiratória + contato Alojamento Incubadora Duração Até esclarecimento diagnostico Toxoplasmose Nenhum Rubeola Secreções Incubadora Até alta congênita corpóreas Citomegalovírus Nenhuma Secreções das Até resolução das Herpes Simples Incubadora lesões lesões Sífilis Secreções das Até 24h após Incubadora mucocutânea lesões tratamento Secreções Aerossóis + Até resolução das Varicela respiratorias e Incubadora contato lesões lesões Multirresistentes Impetigo disseminado Abscessos e úlcera drenagem não contida RN mãe portadora de Hepatite B RN mãe portadora de HIV Meningite Neisseria, hemophilus B Surto de Enterocolite Necrotizante Conjuntivite VSR, Adenovirus, Parainfluenza Infecções fúngicas Secreções corpóreas Secreções das lesões Secreções das lesões Nenhum Nenhum Secreções corpórea corpórea Secreções s Nenhuma Incubadora Até alta Respiratoria Incubadora Incubadora Incubadora Até resolução das lesões Até resoluções das lesões Até 24h inicio de tratamento Incubadora Até a alta Listeriose Nenhuma Incubadora até melhora sintomas

31 31 BIBLIOGRAFIA ASSOCIAÇÃO MINEIRA DE EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE INFECÇÕES. Epidemiologia, Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Belo Horizonte, ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR. Precaução e Isolamento. São Paulo, CENTER FOR DISEASE CONTROL. Update: Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in health care settings. Atlanta, CENTER FOR DISEASE CONTROL. Update: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agente in Healtcare Settings, June 2007 FERNANDES, A.T. et al. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. Atheneu, São Paulo, RODRIGUES, E.A.C. et al. Infecções hospitalares prevenção e controle. São Paulo, Sarvier, TRABULSI, L.R.; ALTERTHUM, F. Microbiologia. 5ª edição, São Paulo, Atheneu, WENZEL, R.P. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore, Williams & Wilkins, MINISTERIO DA SAÚDE, Guia de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância Sanitária, 6ª Edição, 2006.

32 32 ANEXO 1 FICHA DE INSTRUÇÃO PARA PRECAUÇÕES ANTI-INFECCIOSAS

33 ANEXO 2 CARTAZ DE PRECAUÇÕES ANTI-INFECCIOSAS 33 FONTE ANVISA 2011