CRISTINE VIEIRA DO BONFIM. FILARIOSE BANCROFTIANA: a representação espacial das desigualdades sociais

Transcrição

1 CRISTINE VIEIRA DO BONFIM FILARIOSE BANCROFTIANA: a representação espacial das desigualdades sociais Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Saúde Pública do Departamento de Saúde Coletiva NESC, do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães CPqAM, da Fundação Oswaldo Cruz FIOCRUZ, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública. ORIENTADORES: Profa. Dra. Zulma Medeiros Prof. Fábio Lessa Recife, 2002.

2 Catalogação na Fonte Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães B713f Bonfim, Cristine. Filariose bancroftiana: a representação espacial das desigualdades sociais/ ; orientadores: Zulma Medeiros, Fábio Lessa. _Recife, f.: il., tabs., graf., figs. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública)- Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz. Inclui referências bibliográfica e anexos. 1. Filariose 2. Wuchereria Bancrofti 3. Iniquidade social 4. Endemias 5. Estudos epidemiológicos 6. Distribuição espacial I. Medeiros, Zulma (Orient.) II. Lessa, Fábio (Orient.) III. Título

3 CRISTINE BONFIM FILARIOSE BANCROFTIANA: a representação espacial das desigualdades sociais Aprovada em 20 de maio de 2002 BANCA EXAMINADORA Professora. Dra. Mônica Maria Ozório Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Professora. Dra. Maria de Fátima Militão de Albuquerque Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães CPqAM/FIOCRUZ Professora. Dra. Zulma Medeiros Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães CPqAM/FIOCRUZ Orientadora Suplente: Professora Dra. Laura Costa Brandão Universidade de Pernambuco

4 Para vovó Severina e Dinilson por iluminarem meu caminho com seu amor, carinho e compreensão.

5 Agradecimentos Aos meus orientadores Zulma Medeiros e Fábio Lessa pela competência, pela integridade de ações e pela dedicação exemplo a ser seguido durante toda minha carreira profissional. Aos funcionários, estagiários e bolsistas do Subprograma de Filariose do Departamento de Parasitologia do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. Ao corpo docente e funcional do Departamento de Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. À Secretária Municipal de Saúde de Jaboatão dos Guararapes pela possibilidade da execução desse trabalho. estudo. À população do distrito de Cavaleiro pela sua participação no Ao Departamento de Parasitologia da Universidade de Pernambuco pelo convívio durante a realização do Programa de estágio docência. À Luciana Abrantes pela revisão das referências bibliográficas e toda equipe da biblioteca Mégine, Virgínia e Romero pela presteza e disponibilidade no atendimento das solicitações de material bibliográfico. Aos colegas de turma do Mestrado em Saúde Pública pela relação de amizade construída ao longo desses dois anos de convivência. A todos que contribuíram para a realização desse trabalho.

6 O território é o local onde vivem, trabalham, sofrem e sonham todos os brasileiros. É o sonho que obriga o homem a pensar. (Milton Santos)

7 RESUMO A filariose linfática - que tem como agente etiológico a Wuchereria bancrofti - é considerada um grave problema de saúde pública no mundo. A Organização Mundial de Saúde estima que existem aproximadamente 1.2 bilhões de pessoas residentes em áreas endêmicas. Dessas cerca de 120 milhões já estão infectadas. No Brasil, as Regiões Metropolitanas do Recife, Maceió e Belém permanecem como focos da endemia, estimando-se em o número de infectados. A disponibilidade de novas estratégias de controle fez com que a filariose linfática fosse considerada como uma doença infecciosa potencialmente erradicável. Em função disso, a OMS elaborou uma proposta para eliminação da filariose linfática no mundo. O Ministério da Saúde, com base na proposta da OMS, está implementando o programa de eliminação da filariose linfática no Brasil. No intuito de contribuir para o programa, esta dissertação tem por objetivo estudar a distribuição da ocorrência da microfilaremia no distrito de Cavaleiro - localizado no município pernambucano de Jaboatão dos Guararapes - bem como sua relação com os indicadores socioeconômicos. Para tanto, identifica áreas de risco naquele distrito partindo da suposição de que as diferenças nas condições de vida encontradas nos espaços intra-urbanos explicam, em grande parte, o risco de estar infectado. Os dados empregados no estudo foram coletados de forma direta junto à população do distrito. Para tanto, foram cadastradas pessoas residentes dos 22 bairros; dessas, (82,5%) realizaram o exame, constatando a infecção em 213 (2,2%). Encontrou-se positividade em 17 (77,27%) dos 22 bairros pesquisados, com taxas de prevalência que variaram de 0% a 11,1%. No que diz respeito à descriminação por sexo, a população masculina apresentou-se como a mais acometida pela infecção, com 64,3% dos casos. Verificou-se a existência de infecção filarial em todas as faixas etárias, sendo que a faixa entre os apresentou a maior prevalência; 77,5% de todos os casos encontraram-se entre 0 e 39 anos. Dentre os 213 casos positivos, somente 13 (6,1%) relataram sintomas clínicos da doença. O indicador de carência social demonstrou sensibilidade na predição de áreas de risco, uma vez que cerca de 73% de todos os casos da infecção filarial situaram-se em estratos de alto risco (piores condições sociais). Este resultado sinaliza o potencial do indicador proposto como instrumento útil ao planejamento de ações de controle da filariose, na perspectiva da territorilização dos serviços de saúde.

8 ABSTRACT Lymphatic filariasis is considered as a major health problem in the world. According the World Health Organization (WH0), there are 1.2 billion people that live in endemic areas. At least 120 million of these people are infected. In Brazil, the cities of Recife, Maceió, and Belém are still the focuses of the disease, with 49 thousand infected. New strategies of control made lymphatic filariasis a disease that could be eliminated. As a result, the WHO elaborated a program to get rid of it from the world. This program is being implemented in Brazil by the Ministry of Health. The aim of this dissertation is to study the occurrence of the microfilaeremia in the district of Cavaleiro, which belongs to the city of Jaboatão dos Guararapes estate of Pernambuco and its relation with socio economic indicators. The study will be also useful in identifying risk areas in that district, by the way of building a synthetic environmental indicator. The differences in life condition explain the risk to be sick. The district was subdivided in 22 sub-areas neighborhoods and 9,520 people were examined. At about 2,2% were found to be infected. There were positive cases in 17 of the 22 neighborhoods. Of the 213 positive cases, only 13 were associated with the clinical symptoms of the disease. Circa 73% of the cases were found in the areas that show the larger risk indicator. This demonstrates the importance of the synthetic indicator as a planning tool to cope with the problem of Lymphatic filariasis in a spatial perspective.

9

10 RESUMO ABSTRACT LISTA DE TABELAS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE FIGURAS LISTA DE ANEXOS 1. INTRODUÇÃO Filariose linfática bancroftiana Aspectos gerais Aspectos clínicos Epidemiologia Evolução histórica da distribuição geográfica no mundo Evolução histórica da distribuição geográfica no Brasil Evolução histórica da distribuição geográfica em Pernambuco A organização espacial, a Geografia e a Epidemiologia: considerações sobre saúde e condições de vida OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Área de estudo População de estudo e período de referência Desenho do estudo... 58

11 3.4 Métodos de coleta de dados Equipe Executora Definição e descrição de variáveis Processamento e análise dos dados RESULTADOS Resultados do estudo de prevalência Resultados do estudo de Correlação ecológica DISCUSSÃO Estudo de prevalência Estudo de Correlação ecológica CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

12 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Distribuição da população cadastrada, segundo a participação no inquérito epidemiológico para filariose bancroftiana, no distrito Cavaleiro, TABELA 2 - Distribuição da população examinada no inquérito epidemiológico para filariose bancroftiana, segundo o bairro e o resultado do exame de gota espessa, no distrito de Cavaleiro, TABELA 3 - Distribuição da população examinada no inquérito epidemiológico para filariose bancroftiana, segundo o sexo e o resultado do exame da gota espessa, no distrito de Cavaleiro, TABELA 4 - Distribuição da população examinada no inquérito epidemiológico para filariose bancroftiana, segundo a faixa etária e o resultado do exame da gota espessa, no distrito de Cavaleiro, TABELA 5 - Distribuição da população examinada no inquérito epidemiológico para a filariose bancroftiana segundo o sexo e a faixa etária e o resultado do exame de gota espessa, no distrito de Cavaleiro, TABELA 6 - Distribuição da população examinada no inquérito epidemiológico para a filariose bancroftiana segundo as manifestações clínicas, de acordo com o sexo e o resultado do exame de gota espessa, no distrito de Cavaleiro, TABELA 7 - Distribuição da prevalência de filariose, segundo os quartis e os estratos de risco ambiental, agrupandose os quartis de médio risco 80 TABELA 8 - Distribuição da prevalência de filariose, segundo os quartis e os estratos de risco ambiental 80

13 TABELA 9 - Distribuição das variáveis empregadas na construção do ICS 81 TABELA 10 - Distribuição do número de setores censitários por estrato de risco ambiental 82 TABELA 11 - Distribuição dos estratos de prevalência segundo a classificação da OMS 83 TABELA 12 - Resultados da regressão simples entre Taxa de prevalência e ICS 86

14 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - Distribuição da população examinada, segundo o bairro e o resultado do inquérito epidemiológico para filariose bancroftiana, no distrito de Cavaleiro, GRÁFICO 2 - Distribuição da população examinada no inquérito epidemiológico para filariose bancroftiana, segundo o sexo e o resultado do exame da gota espessa, no distrito de Cavaleiro, GRÁFICO 3 - Distribuição da população examinada no inquérito epidemiológico para filariose bancroftiana, segundo a faixa etária e o resultado do exame da gota espessa, no distrito de Cavaleiro, GRÁFICO 4 - Distribuição da população examinada no inquérito epidemiológico para a filariose bancroftiana segundo o sexo e a faixa etária e o resultado do exame de gota espessa, no distrito de Cavaleiro, GRÁFICO 5 - Distribuição da prevalência de filariose, segundo os quartis e os estratos de risco ambiental

15 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Distribuição global da filariose linfática 29 FIGURA 2 - Distribuição da filariose linfática no Brasil 34 FIGURA 3 - Distribuição da filariose linfática na Região Metropolitana do Recife 41 FIGURA 4 - Distribuição dos casos de microfilaremia segundo os estratos de risco do ICS 84 FIGURA 5 - Distribuição dos casos de microfilaremia segundo os estratos de risco, de acordo com a metodologia da OMS 85

16 LISTA DE ANEXOS ANEXO 1 - Termo de Consentimento 121 ANEXO 2 - Parecer da Comissão de Ética do CPqAM/FIOCRUZ 122 ANEXO 3 - Questionário utilizado nas entrevistas 123 ANEXO 4 - Distribuição das somas das observações para cada variável, segundo o setor censitário 125 ANEXO 5 - Distribuição dos escores atribuídos em cada variável e do indicador de carência social, segundo o setor censitário 128 ANEXO 6 - Distribuição dos setores censitários segundo o indicador de carência social e as taxas de prevalência de filariose 132 ANEXO 7 - Distribuição das taxas de prevalência de filariose segundo classificação da OMS e os estratos de risco de acordo com os quartis 135

17

18 1.1 FILARIOSE LINFÁTICA BANCROFTIANA Aspectos gerais A filariose linfática é uma doença infecto-parasitária, provocada por vermes filiformes, alongados e translúcidos, de aspecto opalino, revestidos por uma cutícula lisa, pertencentes à classe Nematoda, à ordem Filariidae e à superfamília Filarioidea (NAPIER, 1944; REY, 1991). A Wuchereria bancrofti, a Brugia malayi e a Brugia timori desenvolvem-se nos vasos e gânglios linfáticos, causando a filariose linfática (REY, 1991; DEANE, 1964). Os vermes adultos de Wuchereria bancrofti possuem como habitat preferencial os vasos linfáticos, local no qual podem permanecer vivos por um período que varia de 8 a 10 anos. Apresentam dois sexos distintos: a fêmea, cujas dimensões são de 8 a 10 cm de comprimento por 0.3 mm de diâmetro, e o macho, que possui de a 4 a 5 cm por 0.1 mm, respectivamente (REY, 1991; ARAÚJO et al., 1995; FONTES, 1995). As microfilárias são os embriões resultantes do acasalamento entre os vermes adultos, possuem 250 a 300 µm de comprimento e movimentam-se ativamente na circulação sangüínea (FONTES, 1995; REY, 1991). A microfilaremia pode persistir no organismo do hospedeiro definitivo por um período de 5 a 10 anos, sem que seja necessária a ocorrência de reinfecção (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 1988). Uma característica singular das microfilárias é a denominada periodicidade, que segue o curso circadiano das 24 horas (NAPIER, 1944). Durante o dia, esses parasitos localizam-se nos capilares profundos, especialmente pulmões, aparentemente sem causar qualquer dano (DREYER; MEDEIROS, 1990; DREYER et al., 1996), não aparecendo na circulação periférica. Ao anoitecer, migram, novamente, para a circulação 18

19 periférica (EDESON, HAWKING; SYMES, 1957; HAWKING; THURSTON, 1951). O comportamento das microfilárias é geneticamente determinado e geograficamente distinto (RAJAN; GUNDLAPALLI, 1997). O aparecimento na circulação periférica aponta para a correlação entre os horários de hematofagia do vetor transmissor local. Demonstrou-se que, em regiões, como por exemplo as Américas onde o Culex quinquefasciatus que exerce hematofagia noturna é o principal transmissor, as microfilárias circulam no sangue periférico durante a noite (EDESON, HAWKING; SYMES, 1957; HAWKING; THURSTON, 1951). Nas regiões do Pacífico sul e sudeste da Ásia, onde o Aedes é o vetor principal, as microfilárias apresentam-se circulando no sangue periférico, preferencialmente, ao longo do dia, sendo denominadas de subperiódicas (RAJAN; GUNDLAPALLI, 1997). Esses parasitos apresentam como características marcantes do seu ciclo evolutivo a obrigatoriedade de um estádio de maturação realizado em um artrópode hematófago (hospedeiro intermediário) e também um período de desenvolvimento com atividade reprodutora no hospedeiro vertebrado. Deve ser enfatizado que, em se tratando da Wuchereria bancrofti, o único hospedeiro definitivo é o homem (REY, 1991; NAPIER, 1944; DREYER, 1994). No hospedeiro intermediário (vetor), o ciclo evolutivo tem início quando o inseto, picando o homem infectado, ingere as formas embrionárias do parasito (microfilárias). No homem, o ciclo evolutivo se inicia com a picada do vetor infectado, que deposita na pele do indivíduo sadio as larvas do terceiro estádio (L3) (DREYER; ROCHA, 1996). Atualmente, sabe-se que, após penetrarem no organismo, as larvas ganham o sistema linfático, no qual sofrem duas mudas, transformandose em vermes adultos, de sexo distinto, com as fêmeas produzindo as 19

20 formas embrionárias (microfilárias), reiniciando-se o ciclo (DREYER; NORÕES, 1997a). Em geral, o ciclo nos artrópodes dura em média 20 dias (FONTES, 1995). Entretanto, em boas condições ambientais (25 a 28ºC e de 55 a 80% de umidade relativa do ar), estima-se que esse tempo decline para cerca de 11 dias (CRUZ FERREIRA et al., 1996). O Culex quinquefasciatus é o principal transmissor da filariose bancroftiana, é um mosquito perfeitamente adaptado às áreas urbanas e semi-urbanas, cujo habitat preferencial são águas poluídas. O processo através do qual o vetor transmite a filariose bancroftiana ao ser humano é considerado bastante ineficiente, sendo necessária uma prolongada e intensa exposição às picadas infectantes para a produção de um novo caso da infecção. Comprovação de tal ineficiência foi realizada através de estudos feitos em diversas localidades do mundo. Tais estudos estimam que seriam necessárias aproximadamente picadas infectivas em Rangoon, cerca de em Fuji e 269 na Tanzânia, para a manutenção do ciclo da transmissão da bancroftose (REGIS et al., 1996). O referido inseto possui hábitos domiciliares, proliferando-se, preferencialmente, em locais onde exista acúmulo de água com alto teor de matéria orgânica (fossas sépticas, canais, canaletas, tanques, poços, entre outros), em outras palavras, em áreas cujas condições sanitárias sejam precárias e o saneamento ambiental inadequado (OMS, 1988; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1994; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1992; MOTT et al., 1990; ALBUQUERQUE, 1993). Outros fatores, também, contribuem no potencial de transmissão e na distribuição geográfica da filariose bancroftiana, tais como: as condições climatológicas (aumento da temperatura e modificações nos regimes pluviométricos e de ventos), os fatores ambientais e as 20

21 condições socioeconômicas das populações (VIEIRA; COELHO, 1998; FONTES, 1995). De fato, embora o papel desempenhado pelas condições climáticas não deva ser menosprezado, o que parece ser determinante na transmissão e na manutenção da bancroftose em níveis endêmicos é a interação entre os fatores ambientais e as condições socioeconômicas das populações (VIEIRA; COELHO, 1998; ALBUQUERQUE, 1993; HOUGARD et al., 1993; WHO, 1994; WHO, 2000). Existe uma relação inseparável entre as condições de ocupação do espaço territorial socialmente organizado e a manutenção da bancroftose (BRAGA et al., 2001). 21

22 1.1.2 Aspectos clínicos A filariose linfática caracteriza-se por apresentar uma ampla diversidade de manifestações clínicas, com sinais e sintomas que variam de acordo com a resposta imunológica do hospedeiro definitivo e do estádio do verme adulto envolvido na infecção filarial (DREYER; NORÕES, 1997a). Deve ser considerado que os aspectos clínicos, freqüentemente, variam de uma região endêmica para outra (OMS, 1988; WHO, 1992). Dreyer e Norões (1997) sugerem uma classificação adequada à Região Metropolitana do Recife. Trata-se de uma classificação ampliada e revisada em relação à proposta pelo Comitê de Especialistas da Organização Mundial de Saúde (OMS), consistindo em indivíduos endêmicos normais, amicrofilarêmicos portadores de vermes adultos vivos, microfilarêmicos, pacientes com manifestações agudas e pacientes com manifestações crônicas. Assim, temos, o período de incubação, que é definido como o intervalo decorrido desde a penetração da L3 e o aparecimento do quadro clínico, com o desenvolvimento dos primeiros sinais e sintomas da doença. Geralmente, em comunidades endêmicas, esse período pode variar de dois a dez anos (DREYER; COUTINHO; ALBUQUERQUE, 1989). Acredita-se que o indivíduo infectado, na maioria dos casos, evolua do período pré-patente para a microfilaremia assintomática, podendo permanecer nesse estado, ou seja, sem desenvolver a doença filarial aguda ou crônica, pelo resto de sua vida. Isso ocorre devido à existência do equilíbrio imunológico entre o parasito e o hospedeiro definitivo. Supostamente, essas diversas respostas imunológicas são responsáveis pelos diferentes estados patológicos que constituem esse amplo aspecto da bancroftose (DREYER; COUTINHO; ALBUQUERQUE, 1989). 22

23 Os indivíduos endêmicos normais são todos os residentes de áreas endêmicas, por período de tempo não menor que 15 anos, não apresentam sintomatologia, amicrofilarêmicos e não têm vermes adultos. Aparentemente, trata-se de um grupo de constituição heterogênea, que engloba os indivíduos que não foram suficientemente expostos para serem infectados; os naturalmente imunes, ou seja, suficientemente expostos, porém que não desenvolveram a doença; e outros indivíduos portadores de formas subclínicas (DREYER; NORÕES, 1997a). Os amicrofilarêmicos portadores de vermes adultos vivos são indivíduos, na sua grande maioria, assintomáticos nos quais não se detectam microfilárias circulantes no sangue periférico, mesmo examinando-se volumes de até dezesseis mililitros (DREYER; NORÕES, 1997a). Foram descobertos recentemente, através do uso da ultrasonografia como técnica diagnóstica (AMARAL et al., 1994). Consideram-se como microfilarêmicos os indivíduos residentes em áreas endêmicas que desenvolvem a microfilaremia, todavia não apresentam qualquer sinal ou sintoma da doença filarial. Às vezes acontece de esses indivíduos permanecerem assintomáticos por vários anos, ou até mesmo pelo resto de suas vidas, podendo desenvolver o quadro clínico da bancroftose ou tornar-se espontaneamente amicrofilarêmicos (DREYER; NORÕES, 1997a). Contudo, esse grupo mantém o ciclo de transmissão, pois é o elo entre o vetor e os indivíduos sadios, constituindo se no mais importante grupo do ponto de vista da saúde pública. As manifestações agudas da filariose bancroftiana, geralmente, caracterizam-se por ataques recorrentes de adenolinfangites, orquites, epididimite, dentre outras, associadas com febre e mal-estar (WHO, 1992). Os pacientes com manifestações crônicas representam o grupo de maior importância clínica e patológica, devido às lesões (linfedema, 23

24 hidrocele uni ou bilateral, quilúria, quilocele e eosinofilia pulmonar tropical), na maioria dos casos, irreversíveis, além das graves seqüelas que se deve considerar, também, às conseqüências de ordem psicológica e social (WHO, 1992). 24

25 1.1.3 Epidemiologia Evolução histórica da distribuição geográfica no mundo A filariose linfática bancroftiana, causada pela Wuchereria bancrofti, destaca-se como um grave problema de saúde pública, não só por sua ampla distribuição geográfica, atingindo cerca de 80 países em todo o mundo e acometendo aproximadamente 120 milhões de pessoas, sendo que 1.2 bilhão de pessoas vivem em áreas de risco 1, como também pelo seu aspecto clínico, com danos linfáticos e seqüelas muitas vezes irreversíveis (WHO, 1994; WHO, 2000). Consiste em uma doença parasitária originária da Polinésia, sendo posteriormente introduzida na China e em outras regiões da Ásia e, em seguida, no continente africano. Acredita-se que a parasitose tenha sido introduzida nas Antilhas e na América do Sul através do tráfico de escravos (LAURENCE, 1968; 1989). Por volta dos séculos XVII e XVIII, por ocasião da descoberta da ilhas do Pacífico, a elefantíase já era freqüentemente registrada na Polinésia Oriental e Ocidental, o que veio a ser posteriormente confirmado pelos missionários que lá chegaram (LAURENCE, 1989). Do leste Pacífico, através da migração, a Wuchereria bancrofti teria sido introduzida na Ásia (LAURENCE, 1989). Os primeiros estudos na região foram conduzidos por Thorpe (apud SASA, 1976) no ano de 1896, indicando, no primeiro momento, a ausência de periodicidade de microfilaremia. Em Fiji, o autor examinou 24 pacientes do hospital local, encontrando positividade em 6 (25%). Em estudo subseqüente, o autor examinando 96 nativos, encontrou taxas de prevalência de microfilaremia que variaram de 0 (zero) entre as mulheres 1 Isto corresponde a 1/5 da população mundial (DEAN, 2000). 25

26 residentes de Vavau até 57% (18 de 31) entre os residentes do sexo masculino da localidade de Lifuka (SASA, 1976). Na região do Pacífico, a parasitose se distribui por 24 países 2 (WHO, 2000). Nessa região cerca de 1,8 milhões de indivíduos são portadores da infecção (MICHAEL; BUNDY, 1997). Destacam-se, aqui, as ilhas Filipinas, onde aproximadamente 20 milhões de pessoas vivem em áreas de risco 58,44% (45/77) das províncias do arquipélago são endêmicas para a bancroftose, com um total estimado de portadores da parasitose (KRON et al., 2000). Na Ásia, encontram-se relatos da infecção filarial na Índia desde o século VI a.c., também, pode ser encontrada descrição dos sinais e sintomas da doença no Tratado Madhava Nidhana, de autoria de Madhavakara (século VII d.c.). No ano de 1709, Clarke (apud SASA, 1976) descreve a elefantíase nas pernas, na localidade de Cochin, sul da Índia (SASA, 1976). Em 1872, Lewis encontrou a microfilária no sangue periférico de um homem hindu, na Índia (SASA, 1976). Da Ásia a Wuchereria bancrofti distribui-se nas áreas de clima tropical e subtropical, com exceção das áreas do deserto (SASA, 1976). A situação da filariose linfática na região do sudeste da Ásia encontra-se configurada através da endemicidade comprovada em oito países, com cerca de 62,35 milhões de pessoas infectadas (aproximadamente 50% do total mundial) (MICHAEL; BUNDY, 1997). Somente a Índia detém 44% do total de casos da região e possui cerca de 454 milhões de pessoas vivendo em áreas de risco, sendo 113 milhões residentes de áreas urbanas (WHO, 2000). Acredita-se que a introdução da filariose bancroftiana na África tenha ocorrido devido ao movimento forçado de africanos na 2 Países endêmicos: América Samoa, Micronésia, Fiji, Polinésia Francesa, Malásia, Coréia, Filipinas, Ilhas Salomão, Tonga, Vanuatu, Vietnã, China, Camboja, República Democrática do Laos, Papua Nova Guine, Samoa, Wallis, Cook Islands, Brunei Darussalam. Kiribati, Niue, Futuna, Nova Caledônia (WHO, 2000). 26

27 condição de escravos durante o século XIX. Outra teoria, menos provável, relaciona a introdução da parasitose com a peregrinação dos viajantes do Cairo a Meca (rota de comércio) (LAURENCE, 1989). No continente africano, 84,76% (39/46) países que compõem a região são endêmicos em filariose linfática, estimando-se em 420 milhões o número de pessoas residentes em áreas de risco e em 50,57 milhões o quantitativo de infectados pela doença, com taxa média de prevalência de 8,97% (WHO, 2000; MICHAEL; BUNDY, 1997). Destaca-se nesse continente o Egito, cuja endemicidade é conhecida desde os tempos dos faraós (WHO, 2000). Um estudo realizado com residentes de 314 aldeias da região do delta do Nilo, no Egito, revelou que a taxa de prevalência, a qual era menor que 1% em 1951, em 1993 encontrava-se em 20%, em alguns focos. Estima-se que aproximadamente 3,65 milhões de pessoas vivam em áreas de risco e que, dessas, já estão infectadas (HARB et al., 1993). Nas Américas, os primeiros relatos de filariose devido a Wuchereria bancrofti foram encontrados na América do Norte, cidade de Charleston, Carolina do Sul (EUA); presumivelmente, a introdução do parasita ocorreu pela imigração das Índias Ocidentais (SASA, 1976). Na América do Sul, a introdução do parasita, provavelmente, deu-se através do tráfico de escravos de Barbados para o Suriname (LAURENCE, 1989). No continente americano, foram encontrados focos da filariose em países da América do Norte e Central 3 e América do Sul 4 (SASA, 1976), sendo que a grande maioria desses focos foi gradualmente se extinguindo. Permanecem como os principais países de ocorrência da doença na região a Costa Rica (focos residuais com prevalência variando de 1,8% até 3,3%), República Dominicana ( casos), Haiti ( casos), Guiana, 3 Estados Unidos da América e Costa Rica (manifestações clínicas e microfilaremia), México e Guatemala (microfilaremia) (SASA, 1976). 4 Colômbia (presença de microfilaremia), Venezuela, Guiana, Suriname, Guiana Francesa e Brasil (manifestações clínicas e presença de microfilaremia) (SASA, 1976). 27

28 Suriname e Trinidad e Tobago (estes três países apresentam baixa taxa de endemicidade) e o Brasil (3 milhões de pessoas em área de risco, infectados) (PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION - PAHO, 1997; BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000 e WHO, 2000). A estimativa para o continente americano é de que cerca de 6,5 milhões de pessoas vivam em áreas de risco, dessas estão infectadas (WHO, 2000). Especificamente na América Latina, existem cerca de 40 mil pessoas infectadas (MICHAEL; BUNDY, 1997). Atualmente, existem focos da filariose em quase todas as regiões de clima tropical e subtropical, estendendo-se entre 30 de latitude norte e 30 de latitude sul no hemisfério Ocidental, e 40 norte e 30 sul no hemisfério Oriental (REY, 1991). A filariose linfática bancroftiana apresenta uma ampla distribuição geográfica Américas, África, Índia, ilhas do Pacífico e sudeste da Ásia (MICHAEL; BUNDY; GRENFELL, 1996; MICHAEL; BUNDY, 1997) (figura 1), abrangendo 80 países no mundo e respondendo por aproximadamente 90% dos casos de filariose linfática no mundo (WHO, 1994; 2000). 28

29 Figura 1- Distribuição global da filariose linfática 29

30 Evolução histórica da distribuição geográfica no Brasil No Brasil, o primeiro a encontrar a microfilária foi o pesquisador Otto Wucherer, na Bahia, em 1866; estudando a esquistossomose, ele encontrou os vermes na urina hematoquilosa de um paciente do Dr. Silva Lima (WUCHERER, 1868). Em 1877, no Brasil, o Dr. Silva Araújo denominou o verme adulto de Wuchereria bancrofti, homenageando o Dr. Otto Wucherer (descobridor da microfilária) e o Dr. Joseph Bancrofti (descobridor do verme adulto) (AMARAL, 1919). Alguns estudos investigativos foram conduzidos no Brasil sobre a filariose bancroftiana, anteriores aos estudos sistematizados da década de O primeiro desses estudos foi efetuado por Patterson (1878), na cidade de Salvador, que identificou um índice de microfilaremia de 8,4% (FRANCO; LIMA, 1967). O trabalho seguinte foi realizado por Oliveira, em 1908, na mesma cidade, no qual 400 pessoas foram examinadas, encontrando-se uma prevalência de 9,5%. Em 1922, Coqueiro realizou um estudo na cidade de Maceió, cujos resultados encontraram 17% de positividade, sendo que 46,5% apresentavam manifestações clínicas da doença (FRANCO; LIMA, 1967). No período de novembro de 1942 a dezembro de 1943, Causey e colaboradores (1945) conduziram um inquérito hemoscópico em Belém, examinando pessoas, encontrando 541 casos de infecção filarial e taxa de prevalência de 10,8% e 1,3% das pessoas examinadas com elefantíase. 30

31 Até a década de 1950, as informações de que se dispunha sobre a prevalência e a distribuição espacial da filariose no Brasil eram provenientes de inquéritos hemoscópicos isolados, como os de Paterson (1878), Oliveira (1908), Magalhães (1928), todos na cidade de Salvador/BA; Causey, Deane e Costa e Deane (1945), na cidade de Belém/PA, e o de Coqueiro (1922), em Maceió/AL (FRANCO; LIMA, 1967). A partir da criação da Campanha contra a Filariose Linfática pelo Ministério da Educação e Saúde, em 1951, é que irão ser realizados inquéritos epidemiológicos sistemáticos em todo o país. A responsabilidade pela realização dessa campanha foi atribuída ao Serviço Nacional de Malária e, posteriormente, ao Departamento Nacional de Endemias Rurais DNERu, e a coordenação coube a René Rachou (FRANCO; LIMA, 1967). A principal tarefa consistia na consecução de estudos sobre a prevalência e a distribuição geográfica da doença no país, promovendo simultaneamente as ações necessárias ao seu combate (FRANCO; LIMA, 1967; ROCHA; FONTES, 1998; COUTINHO; MEDEIROS; DREYER, 1996). Entre 1951 e 1958, foram efetuados inquéritos epidemiológicos em 538 localidades, sendo encontrados portadores de microfilaremia em 89 (16,5%) das mesmas. No entanto, em apenas 11 (Manaus/AM 0,2%; Belém/Pa 9,8%; São Luís/MA 0,6%; Recife/PE 6,9%; Maceió/AL 0,3%; Salvador/BA 0,4%; Castro Alves/BA 5,9%; Florianópolis/SC 1,4%; Ponta Grossa/SC 14,5%; Barra de Laguna/SC, 9,4% e Porto Alegre/RS 0,1%) dessas localidades ficou comprovada a transmissão ativa através do encontro simultâneo de mosquitos com larvas infectadas e indivíduos portadores de microfilaremia (RACHOU, 1960; RACHOU, 1957; FRANCO; LIMA, 1967). Dentre esses focos, os de maior importância médico-sanitária são o de Belém (9,8%) e o de Recife (6,9%), estimando-se em cerca de e , respectivamente, o número de portadores da parasitose (RACHOU, 1960). Segundo os resultados desses inquéritos a distribuição 31

32 geográfica da filariose linfática é fundamentalmente focal e urbana, incidindo mais fortemente em cidades litorâneas (RACHOU, 1957). Sucessivamente aos inquéritos, foram realizadas as ações de combate à filariose linfática que consistiam, basicamente, de duas linhas de ações: tratamento do indivíduo parasitado e combate químico ao vetor (aplicação de inseticidas), quando necessário (FRANCO; LIMA, 1967). Na década de 1960, somente alguns focos da doença foram considerados como problema de saúde pública, a saber: Recife (PE), Belém (PA), Castro Alves (BA) e Florianópolis (SC), os demais não apresentavam gravidade e Maceió (AL) já havia sido controlado (RACHOU, 1960). Já na década de 1970 a SUPERINTENDÊNCIA DAS CAMPANHAS DE SAÚDE PÚBLICA (SUCAM) considerou Recife, juntamente com Belém, Vigia, Soure, Cametá, Salvador e Castro Alves como as áreas que ainda permaneciam como endêmicas desde os primeiros levantamentos feitos na década de 1950 (COUTINHO; MEDEIROS; DREYER, 1996; BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1985). Em 1980, a SUCAM restringiu suas ações às áreas que ainda apresentavam endemicidade: Recife (2,3%) e Belém (0,3%) (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1982). No ano de 1985, o Ministério da Saúde, considerando o declínio apresentado nos índices de microfilaremia em Recife (6,9% em 1954 para 0,7% em 1984) e Belém (9,8% em 1952 para 0,03% em 1983), concluiu que a endemia estava sendo controlada de forma satisfatória e não oferecia a mesma gravidade do passado (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1985). Entretanto, estudos realizados nas cidades de Maceió (DREYER et al., 1991) e Recife (MORAIS, 1982) punham em dúvida o fato de a endemia estar devidamente controlada. Em Maceió, Dreyer et al. (1991) examinaram 731 militares, encontrando dois casos positivos autóctones de Jacintinho. O inquérito 32

33 realizado com estudantes revelou 112 casos de infecção filarial autóctones (taxa de prevalência de 1,1%). Os resultados das pesquisas conduzidas por Fontes e colaboradores (1994) indicam que a filariose linfática apresenta-se focalmente distribuída por quatro bairros (Feitosa, Jacintinho, Pitanguinha e Chã de Jaqueira), todos localizados na região, onde foi encontrado o primeiro foco da doença nos inquéritos realizados pelo DNERu. Recentemente, Rocha et al. (2000) efetuaram um inquérito nesses quatro bairros de Maceió, no qual foram examinadas pessoas, encontrando-se 226 casos de positividade, com taxas de prevalência que variaram de 0,0% em Chã de Jaqueira até 5,4% em Feitosa, com prevalência média de 2,5%, indicando que a situação da filariose linfática necessita do acompanhamento das autoridades de saúde locais. A situação da filariose linfática em Belém, capital do estado do Pará, é considerada sob controle, com gradativo declínio nos índices de positividade (19,9% em 1952; 5,4% em 1959; 1,2% em 1969; 0,35 em 1979; 0,03 em 1989 e 0,001 em 1999), concomitantemente a uma redução das manifestações crônicas da doença (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Na Região Metropolitana do Recife (RMR), durante a década de 1990, foram realizados diversos estudos, tanto em áreas reconhecidamente endêmicas, quanto em áreas indenes, encontrando-se taxas de prevalência de até 15% (MACIEL et al., 1996) em alguns bairros carentes. O estado atual da endemia na RMR será mais explorado na seção seguinte. 33

34 Figura 2 -Distribuição da filariose linfática no Brasil. Belém Manaus São Luís Recife Alagoas Salvador Castro Alves Ponta Grossa Florianópolis Barra de Laguna Porto Alegre antigas áreas endêmicas endêmicas atuais Fonte: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000 RACHOU, 1960 RACHOU,

35 Evolução histórica da distribuição geográfica em Pernambuco O primeiro inquérito epidemiológico realizado no Recife para a detecção da prevalência da filariose linfática data de 1952, quando Azevedo e Dobbin Júnior (1952) examinaram 450 pessoas de ambos sexos e várias faixas etárias, residentes no bairro de Afogados. Nesse estudo, foram encontrados 44 casos positivos (9,7%) e 17 desses casos já apresentavam sintomas clínicos da doença. No período de 1954 a 1955, René Rachou coordenou um estudo composto de inquérito epidemiológico e entomológico nessa cidade. Na parte epidemiológica, foram examinadas pessoas, divididas por 13 bairros, identificando pessoas infectadas, com 7 bairros (Madalena, Santo Amaro, Casa Amarela, Beberibe, Encruzilhada, Várzea e Afogados) apresentando taxa média superior a 6,9%. Estimava-se que o número de portadores da doença poderia chegar a (RACHOU et al., 1956). O inquérito entomológico examinou fêmeas de Culex pipiens, atualmente conhecido como Culex quinquefasciatus, dessas, estavam infectadas. Caracterizou, ainda, esse mosquito como principal vetor responsável pela transmissão local, compreendendo 99% dos insetos capturados no domicílio (RACHOU et al., 1956). Em função dos resultados desse estudo, a filariose linfática passou a ser considerada como um grave problema de saúde pública, abrangendo quase todos os bairros e apresentando índices de microfilaremia que se situavam entre os mais altos do país (RACHOU et al., 1956). A parir de então, foram iniciadas as ações de combate à doença na região, as quais consistiam basicamente no combate ao agente etiológico por meio do tratamento quimioterápico dos pacientes infectados (MORAIS, 1982). 35

36 Como parte das ações de combate à endemia, foram realizados vários inquéritos epidemiológicos em diversas localidades do estado. O primeiro deles foi efetuado na Ilha de Fernando de Noronha (1957), examinando 78,8% (809 pessoas) da população local. Foram identificados 8 casos positivos, todavia nenhum era autóctone, todos os indivíduos eram oriundos da cidade de Recife (DOBBIN JUNIOR; COELHO; CRUZ, 1958). No ano de 1959, foi conduzido um estudo na região do litoral da Mata pernambucano (Goiana, Igarassu, Paulista, Cabo, Ipojuca, Serinhaém, Rio Formoso, Barreiros e Jaboatão dos Guararapes). A maioria dos municípios apresentou índices inferiores a 1%, com exceção da Vila Militar do Socorro Jaboatão dos Guararapes. Esse apresentou índices de 4,59%, mas todos os indivíduos eram procedentes de Recife. Diante disso concluiu-se que a filariose linfática não representava de um problema de saúde pública nessas localidades (DOBBIN JUNIOR; CRUZ, 1967). Em 1960, o DNERu divulgou o resultado dos inquéritos realizados no país, no período de 1951 a 1958, em 538 localidades. Foram identificados 11 focos da doença, considerando-se dois como os de maiores gravidades, devido ao grande número de portadores ( em Recife e em Belém) e também às suas condições geográficas, que favoreciam a alta densidade vetorial (RACHOU, 1960). Em 1966, um novo inquérito foi efetuado na cidade do Recife, no qual foram examinados 60% da população total, encontrando-se uma taxa de prevalência de 6,5% (appud COUTINHO; MEDEIROS; DREYER, 1996). Durante a década de 1970, a cidade do Recife permaneceu sendo considerada endêmica pelo Ministério da Saúde, sendo alvo das ações de controle da bancroftose, que se centravam basicamente no controle químico vetorial e no tratamento dos indivíduos parasitados (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993). 36

37 No decênio de 1980 já eram constatadas divergências entre as informações do Ministério da Saúde e os estudos efetuados localmente. Como exemplo, cite-se o estudo desenvolvido por Morais (1982), demonstrando que o declínio na prevalência da filariose, divulgado pelo Ministério da Saúde, não se mantinha quando se analisava separadamente cada bairro, com taxas que variavam de 0,56% (Graças) até 3,84% (Beberibe). Em 1985, o Ministério da Saúde divulga o relatório sobre a Campanha de Combate à Filariose, no período de 1979 a 1984, segundo o qual a endemia não apresentava a mesma gravidade de outrora, fato comprovado através da redução do número de pacientes com manifestações crônicas e pela redução no índice de lâminas positivas. Além disto, os dois focos de maior importância médico-sanitária, Belém e Recife, vinham apresentando gradativa redução em suas taxas. O Recife, que no inquérito inicial apresentava índice de 6,9%, tinha decrescido para 1,5% (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1985). No final dessa década, foi realizado um inquérito hemoscópico no município de Olinda - RMR, examinando-se 754 pessoas residentes em três áreas (Triângulo de Peixinhos, Bultrins e Ilha de Santana), encontrando-se taxas de prevalência de 10.3%, 5.0% e 5.0%, respectivamente (RANGEL; DREYER, 1988). Entre 1987 e 1989, foi desenvolvido um estudo nos três principais municípios da Região Metropolitana do Recife - RMR (Olinda, Recife e Jaboatão dos Guararapes), analisando somente indivíduos autóctones. Constatou-se a ocorrência de transmissão ativa da bancroftose através da existência de casos autóctones e do índice de infectividade do Culex quinquefasciatus (0,6% em Recife, 1,3% em Olinda e 1,2% em Jaboatão dos Guararapes); demonstrou-se também a expansão da endemia na RMR (MEDEIROS et al., 1992). 37

38 Desenvolvendo um estudo comparativo de duas áreas da RMR Maciel e colaboradores (1994) selecionaram dois bairros do Recife (Santo Amaro e Campo Grande), reconhecidamente endêmicos desde a década de 1950, e dois bairros de Olinda (Sapucaia e Salgadinho), considerados de recente endemicidade. Nesse estudo, foram examinadas 466 pessoas em Recife, das quais 63 (13,5%) eram positivas; e, em Olinda, 685 pessoas, com 84 (12,3%) positivas, demonstrando que a parasitose permanece com índices similares aos encontrados na década 1950 (MACIEL et al., 1994). Estudando duas áreas endêmicas do Recife (Coque e Mustardinha), Albuquerque e colaboradores (1995a) visando comparar duas estratégias de controle, pesquisaram pessoas no Coque, detectando 248 (10,7%) casos positivos e, na Mustardinha, pessoas, com 212 (9,3%) positivas, o que indicava um alto índice de endemicidade nas áreas. Maciel et al. (1996) conduziram um inquérito em 21 Zonas de Interesses Especiais ZEIS, pesquisando indivíduos, encontraram positividade em 683, com índices de prevalência que 0,0% em Casa Amarela até 14,6% em Campo Grande. Medeiros et al. (1999) examinaram soldados do Exército Brasileiro, oriundos de vários quartéis da RMR (no período de 1989 a 1995), identificando 585 (2,5%), desses 174 eram casos autóctones. O estudo revelou a existência de casos autóctones de filariose linfática em 7 municípios da RMR, 3 reconhecidamente endêmicos (Jaboatão dos Guararapes, Olinda e Recife) e 4 de endemicidade recente (Paulista, Abreu e Lima, Cabo de Santo Agostinho, Camaragibe). Para o ano de 1999, segundo o Relatório de Avaliação da Filariose Linfática no Brasil, em Pernambuco, a taxa de prevalência de filariose era 1,69%, com base em exames realizados, dos quais tiveram resultado hemoscópico positivo (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). 38

39 Quando se analisa por município da RMR, observa-se que se adotou no Recife uma metodologia de amostragem estratificada para a detecção da prevalência da doença. Foram encontradas taxas de prevalência que variaram de 0,1% a 3,0% (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). No município de Olinda, a prevalência da bancroftose é de 1,3%, segundo dados de uma pesquisa hemoscópica realizada com indivíduos, durante o ano de 1999 (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). A Secretaria de Saúde municipal realizou também uma busca passiva, na qual os bairros de maior positividade foram: Águas Compridas (3,5%), Alto Nova Olinda (3,88%), Alto da Conquista (3,62%) e Azeitona (4,30%) (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Na ilha de Itamaracá, foi realizado um inquérito hemoscópico, pesquisando-se pessoas, identificando-se 13 casos, com 5 autóctones (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). No município de Camaragibe, o estudo mais recente data de 1998, no qual a positividade constatada foi 0,13% (2/1554) (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Na cidade de Moreno, foi realizado um inquérito epidemiológico de base amostral, no qual foram pesquisados 612 domicílios (2.504 indivíduos), detectando-se 2 casos positivos. No entanto, foram identificadas manifestações de formas clínicas da doença (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). No Cabo de Santo Agostinho foram examinadas pessoas, identificando-se 6 casos positivos, sendo três pertencentes a uma mesma família (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Em Jaboatão dos Guararapes, foi realizado um inquérito epidemiológico no ano de 2000, através de busca ativa, no qual foram 39

40 examinadas pessoas (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000) e cujos resultados serão abordados em etapa posterior deste estudo. Diante dos resultados dos estudos supracitados, dois fatos devem ser enfatizados: a manutenção da endemicidade e a expansão da filariose linfática bancroftiana na RMR. Com efeito, a filariose bancroftiana permanece endêmica na região e em expansão, pois em municípios até pouco tempo considerados como indenes foi comprovada a existência de casos autóctones da infecção filarial. Quando se analisa a distribuição da infecção por unidades menores, como bairros, observam-se altas taxas de prevalência (de até 15%), resultado similar ao encontrado na década de 1950, por ocasião da realização dos primeiros inquéritos na região. Transcorridos mais de 50 anos da realização desses inquéritos, a filariose bancroftiana ainda permanece como um problema de saúde pública, necessitando de medidas de controle e atenção dos administradores e planejadores de saúde. 40

41 Figura 3 - Distribuição da filariose linfática na Região Metropolitana do Recife Novos Focos Focos conhecidos Novos Focos Fonte: Medeiros et al., Focos conhecidos 41

42 1.2 A organização espacial, a geografia e a epidemiologia: considerações sobre saúde e condições de vida A relação entre a geografia e a saúde é reconhecida desde a Antiguidade (ANDRADE, 2000; ROJAS, 1998). Atribui-se a Hipócrates (480 a.c.) a primeira publicação sobre a relação entre o local e o aparecimento de enfermidades, em seu célebre trabalho Ares, Águas e Lugares, destacava a importância que elementos, como o modo de vida, o clima, o solo, a água, entre outros desempenhavam na produção de doenças (SILVA, 1997; 2000; COSTA; TEIXEIRA, 1999; DUCHIADE, 1992). A partir do século XVI e XVII, com o advento dos grandes descobrimentos, ocorre uma impulsão nos estudos da geografia médica, tendo em vista a necessidade de se conhecer as doenças das terras colonizadas como medida de proteção à saúde dos colonizadores (COSTA; TEIXEIRA, 1999; ANDRADE, 2000). Os estudos realizados nesse contexto enfatizavam a influência do meio ambiente no aparecimento das doenças (COSTA; TEIXEIRA, 1999). O primeiro estudo epidemiológico a usar a análise espacial como categoria de pesquisa foi o de John Snow, em 1854, ao longo da epidemia de cólera que então assolava Londres. Snow demonstrou, através da distribuição espacial dos casos, que o veículo de transmissão da doença era uma bomba pública de água instalada na localidade de Broad Street. A principal variável utilizada por Snow foi o espaço, ponto de início para suas inferências sobre os casos da doença (NAJAR; MARQUES, 1998). O trabalho de Snow era de uma corrente contagionista. Tal corrente acreditava que a causa das doenças era o contato com pessoas ou objetos contaminados pelos agentes infecciosos (COSTA; TEIXEIRA, 1999). 42

43 Com o desenvolvimento da microbiologia no final do século XIX, tem-se o privilegiamento da concepção da doença centrada no agente etiológico infeccioso, em detrimento de outros fatores, tais como a natureza e o ambiente (COSTA; TEIXEIRA, 1999). Na década de 1930, Pavlovsky, parasitologista russo, desenvolveu a Teoria dos Focos Naturais das Doenças Transmissíveis ou Teoria da Nidalidade das Doenças Transmissíveis; o ponto basilar da mesma consistia em considerar o espaço (patobiocenose) como o local de circulação dos agentes infecciosos (SILVA, 1997; 2000; CZERESNIA; RIBEIRO, 2000). Todavia, o que de fato interessa aos estudos epidemiológicos nessa abordagem é a consideração de que as ações do homem poderiam alterar a patobiocenose e conseqüentemente a circulação dos agentes infecciosos (SILVA, 1997). A abordagem de Pavlovsky foi ampliada por Max Sorre, que no seu trabalho, enfatizou a relevância da ação do homem na formação e na alteração do complexo patogênico (CZERESNIA; RIBEIRO, 2000; SILVA, 2000). Historicamente, sempre existiu uma aproximação entre a saúde pública e a geografia. Apesar disso, durante o século passado ocorreu um distanciamento entre essas duas disciplinas, proporcionado, em grande parte, pela divisão social do trabalho. Os estudos epidemiológicos baseados em categorias espaciais caíram em desuso, sendo substituídos pelos estudos de nexo causal sobre as doenças (NAJAR; MARQUES, 1998; SILVA, 2000). A partir da década de 1950, tem início, no âmbito das Ciências Geográficas, um processo de renovação que dá origem à denominada Geografia Crítica, a qual considera o conceito de espaço como dinâmico e dialético, associado à dinâmica social, ou seja, leva em conta as relações existentes entre os homens e o meio modificado pelos próprios (SIMÕES BARBOSA, 1985). 43

44 Processo semelhante ocorreu com a epidemiologia, que retoma o espaço como categoria analítica para os estudos sobre as condições de saúde das populações (COSTA; TEIXEIRA, 1999). A partir da vertente da Epidemiologia Social e da sua preocupação com as condições de vida da população como determinante no processo saúde-doença é que o espaço será visto como uma totalidade que engloba as dimensões sociais, culturais e econômicas, transcendendo o aspecto eminentemente geográfico (COSTA; TEIXEIRA, 1999). Na fase atual, tem-se uma reaproximação entre a epidemiologia e a geografia, motivada pela redefinição dos conceitos e métodos que fazem parte do arcabouço metodológico de cada uma dessas disciplinas (ANDRADE, 2000). Cada vez mais, estão sendo utilizados mapas que permitem observar a distribuição espacial de situações de risco e problemas de saúde, que permitam uma alocação racional de recursos (SANTOS; PINA; CARVALHO, 2000). O estudo das condições de vida e de seus reflexos sobre a situação de saúde da população cada vez mais está presente nos trabalhos epidemiológicos, em face das mudanças econômicas que têm afetado, consideravelmente, a qualidade de vida, acentuando as desigualdades e a exclusão social (BARCELLOS, 2000). A transformação apresentada, atualmente, na sociedade urbano-industrial tem revelado a complexidade do processo saúdedoença. O processo de produção e reprodução social na sociedade capitalista gera grupos sociais diferenciados, sob o ponto de vista das relações econômico-sociais. Essa situação de desigualdade reflete-se nas condições de sobrevivência (CASTELLANOS, 1990). Dito de outra forma, as condições de vida expressam as condições materiais de sobrevivência e dependem sobretudo da inserção de cada grupo na estrutura de produção (PAIM, 1997). 44