AVALIAÇÃO DA INFECÇÃO FILARIAL POR

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1 AVALIAÇÃO DA INFECÇÃO FILARIAL POR Wuchereria bancrofti COM O TESTE DO CARTÃO ICT NA POPULAÇÃO DE UM BAIRRO DO DISTRITO SANITÁRIO II NO MUNICÍPIO DE OLINDA/ PE. NATÁLIA MARQUES PEREIRA DE OLIVEIRA SCHIRLEY CRISTINA ALMEIDA PEREIRA RESUMO A filariose linfática, causada pela Wuchereria bancrofti, é uma doença negligenciada, de caráter debilitante, que acomete cerca de 120 milhões de pessoas em todo mundo. No Brasil, estima-se em três milhões a população que vive em áreas com risco de contrair a parasitose e em 49 milhões o número de infectados. Atualmente, admite-se que em nosso país esteja ocorrendo à transmissão de doença apenas na região metropolitana do Recife incluindo o município de Olinda. O presente estudo foi realizado objetivando avaliar a prevalência da infecção filarial com o teste rápido do cartão ICT na população residente em um bairro do Distrito Sanitário II do município de Olinda-PE. Trata-se de um estudo do tipo descritivo, exploratório com abordagem quantitativa. A amostra foi composta de 250 pessoas, de ambos os sexos, e todas as faixas etárias, sendo estas escolhidas de forma aleatória por conveniência, estas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participarem da pesquisa. A esta população foi submetido um questionário, realização do exame e leitura do cartão ICT. O exame foi realizado por técnicos treinados na USF Rio Doce V Etapa e Policlínicas II e IV etapa. Verificou-se a existência da negatividade de infecção filarial em todas as 250 pessoas examinadas. Os dados obtidos a partir deste estudo contribuíram com a vigilância da filariose linfática no município de Olinda, uma vez que o bairro não pertence a área de alta transmissão, assim como os outros bairros do Distrito Sanitário II, necessitando de avaliação com testes mais sensíveis do que o exame da gota espessa utilizado de rotina. Esses resultados reafirmam a condição do município de verificação da quebra da transmissão, estando em acordo com o que determina a OMS na adoção do Plano Global de Eliminação da Filariose Linfática (PGEFL). Palavras-chave: Filariose linfática. Teste do cartão ICT. Wuchereria bancrofti. ABSTRACT Lymphatic filariasis, caused by Wuchereria bancrofti, is a neglected, debilitating disease, which affects about 120 million people around the world. In Brazil, it is estimated that three million people live in areas with risk of getting parasitosis and that forty-nine million people are infected. Nowadays, it is accepted that in our country the illness transmission only happens in the Metropolitan Region of Recife, including the city of Olinda. This research intends to evaluate the prevalence of filarial infection among the population of the Distrito

2 Sanitário II, in Olinda-PE, by carrying out quick tests with the ICT card. It is a descriptive, exploratory study, with a quantitative approach. The project sample was composed by 250 people, both genders and all ages, who were chosen randomly by convenience and who signed the Free Consent Term. They were submitted to a survey, healthy examinations and the ICT card reading. The examinations were executed by trained technicians at USF Rio Doce V Etapa and Policlínicas II e IV Etapas. No filarial infection was detected in all the 250 people. The data acquired after this study contributed to the vigilance of Lymphatic filariasis in Olinda, once the neighborhood does not belong to the high transmission area, just like the other neighborhoods of Distrito Sanitário II. It was necessary an evaluation using tests that were more sensitive than the thick droplet examination. These results reaffirmed the city s condition to verify that the transmission stopped, agreeing with OMS resolutions on the Global Plan to Eliminate Lymphatic filariasis (GPELF). Keywords: Lymphatic filariasis. ICT Card Test. Wuchereria bancrofti. INTRODUÇÃO Filariose linfática é uma doença causada por um nematódeo da espécie Wuchereria bancrofti, que vive nos vasos linfáticos dos indivíduos infectados, apresentando diversas manifestações clínicas. A fase aguda pode ser assintomática ou apresentar-se com febre recorrente aguda, astenia, mialgias, fotofobia, quadros urticariformes, pericardites, cefaléia, linfadenite e linfagite retrógrada. A fase crônica da doença está relacionada à hidrocele, quilúria e elefantíase de membros, mamas e órgãos genitais (BRASIL, 2010). Nos 81 países endêmicos, cerca de 120 milhões de indivíduos estão infectados e 1,34 bilhões vivem sob o risco de adquirir a infecção por esse helminto (OMS). Nas Américas, esta parasitose está presente em quatro países: Brasil, Guiana, Haiti e República Dominicana. De acordo com a estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), existem nas Américas 82,4 mil casos de filariose e 1,34 milhões de indivíduos sob-risco de adquirir esta infecção parasitária (OMS, 2010). A Organização Mundial da Saúde, em assembleia ocorrida em 1997, conclamou a adoção do Plano Global de Eliminação da Filariose Linfática (PGEFL) que tem como meta a eliminação da filariose linfática em todo o mundo até 2020, por meio de utilização da estratégia de tratamento em massa da população doente e não doentes que residam em áreas de risco para adquirirem a filariose (LIMA, 2006). A filariose chegou ao Brasil pelo tráfico de escravos; entretanto, os primeiros estudos sobre a doença só vieram a ser efetuado na década de 1940, o maior número de pesquisa sobre a endemia foi realizado entre 1952 e 1957 através de inquéritos epidemiológicos, identificando focos autóctones em várias cidades de norte a sul do Brasil

3 (MACIEL et. al, 2010). No Brasil, estima-se em três milhões a população que vive em áreas com riscos de contrair a parasitose e em 49 milhões o número de infectados. Esses indivíduos residem, em sua maioria, em áreas urbanas dos estados de Alagoas (Maceió) e Pernambuco (Região Metropolitana do Recife). (MEDEIROS et. al, 2004). A Região Metropolitana do Recife (RMR), Olinda e Jaboatão dos Guararapes, em Pernambuco, é uma área de importante transmissibilidade. O município de Maceió (Alagoas) tem a infecção sob controle e o município de Belém (Pará) encontra-se em processo de reconhecimento da certificação de eliminação na OMS (ROCHA et. al, 2010). Segundo o Ministério da Saúde, em 2005, na RMR, identificou-se uma taxa de prevalência de infecção em Olinda de 0,93%, Recife de 0,53%, Jaboatão dos Guararapes de 0,26% e Paulista de 0,09% (BRASIL, 2007). Um estudo na cidade do Recife e nos municípios de Olinda e Jaboatão dos Guararapes, analisando somente os indivíduos microfilarêmicos e autóctones, identificou uma menor densidade de microfilaremia entre os residentes do Recife, quando comparados com os outros dois municípios. O índice de infectividade do Culex quinquefasciatus foi significativamente menor no Recife (0,6%), em relação a Olinda (1,3%) e Jaboatão dos Guararapes (1,2%) (MEDEIROS et. al, 2010). O diagnóstico laboratorial da filariose pode ser realizado através da pesquisa parasitológica por meio das técnicas do exame a fresco (EF), gota espessa (GE), concentração de Knott (CK) e filtração em membrana de policarbonato (FMP). A amostra biológica utilizada nas duas primeiras técnicas é sangue capilar ou venoso, enquanto que nas duas últimas utiliza-se apenas sangue venoso. Para a pesquisa de microfilárias (MF) em amostras sanguíneas deve-se considerar a periodicidade das MF do parasito, pico de densidade das MF no sangue periférico em cada região endêmica. No Brasil, esta periodicidade ocorre entre 23h e 1h da manhã. Existem ainda outros tipos de diagnósticos: os sorológicos como a pesquisa de anticorpos e antígenos, diagnósticos por técnicas de imagem (ultra-sonografia) e o teste da imunofluorescência indireta. (BRASIL 2009). Há ainda o diagnóstico pela reação de cadeia da polimerase (PCR). Como forma de diagnóstico que foi inicialmente utilizada para análise de amostras de sangue coletadas em período noturno, mostrando-se satisfatória. No entanto, sua utilização em pacientes amicrofilaremicos foi questionada levando a necessidade de novos estudos (SILVA, et. al,2008). A partir da escolha do diagnóstico foi possível aidentificação de focos filariais, com uma série de estratégias implantadas/ implementadas com o propósito de diminuir o dano

4 produzido por esta endemia. Ao longo das últimas cinco décadas, o trabalho visando à redução da infecção apoiou-se principalmente na eliminação das fontes de infecção. Assim, milhares de exames hemoscópicos foram realizados anualmente nas populações residentes nas áreas endêmicas, seguindo-se o tratamento dos casos de microfilarêmicos detectados. Embora as ações ambientais visando o controle vetorial não tenham sido uma prioridade do programa, em muitos momentos, o controle da filariose foi beneficiado pela adoção dessas ações em campanhas contra outros agravos, o que certamente contribuiu para o quadro epidemiológico atual, no qual se considera que a transmissão esteja restrita a alguns poucos locais do País (BRASIL, 2009). A intervenção da estratégia do Tratamento Coletivo, associada à identificação e tratamento dos indivíduos, à utilização de métodos de diagnóstico com elevada sensibilidade e especificidade e à seleção e monitoramento de grupos sentinelas, permitirá que o PGEFL tenha êxito na eliminação global da filariose (ROCHA et. al, 2010). Fica evidente que a filariose linfática se constitui em um problema de saúde pública no município de Olinda. Os elevados índices de positividade encontrados no Distrito Sanitário I do município relatado em estudos, realizados ao longo dos anos, mostram a magnitude deste agravo. Em inquéritos realizados na década de 90 com o exame da gota espessa foram encontrado índice de positividade menores de 1% nos bairros de Rio Doce e nenhum outro estudo foi realizado desde então. A população do município tem uma grande rotatividade de domicílios (casas de aluguel) podendo haver migração de regiões de altas prevalências para áreas sem transmissão. Por este motivo, faz-se necessário um levantamento da situação da infecção e transmissão em um bairro do Distrito Sanitário II. Assim, para subsidiar as ações de controle e monitorar os seus resultados, o presente estudo avaliou o índice de positividade antigênica da filariose no bairro de Rio Doce do município de Olinda-PE. O objetivo geral é stimar o índice de positividade antigênica da infecção filarial através do teste rápido do cartão ICT em população residente em um bairro do Distrito Sanitário II do município de Olinda-PE. Já os objetivos específicos: Executar o teste rápido do cartão ICT na população residente. Traçar o perfil epidemiológico da população testada. Realizar busca dos casos positivos para exames complementares (Filtração em membrana e Og4C3-ELISA) com tratamento das positividades.

5 1 REFERENCIAL TEÓRICO 1.1 Filariose linfática A filariose bancroftiana, também conhecida como a única filariose linfática humana das Américas, é uma infecção tropical que apresenta como agente causal helmintos Nematoda das espécies Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e B. timori. A existência da filariose linfática é demonstrada por provas arqueológicas em um período que antecede a era cristã em cerca de anos. Porém, como doença parasitária, só foi reconhecida após a primeira detecção de parasitas embrionários em fluido biológico (líquido hidrocélico) por Jean-Nicolas Demarquay em 1863 (ALVES, 2006). Essa enfermidade é endêmica em várias regiões de muita pobreza e com clima tropical ou subtropical na Ásia, África e América, sendo sério problema de saúde publica em países, como China, Índia, Indonésia e partes leste, central e oeste da África. É estimada em 01 bilhão, a população que vive em áreas de risco de contrair a infecção e em 120 milhões o número de parasitados. Destes, aproximadamente 112 milhões são portadores de W. bancrofti e oito milhões são portadores de B. malayi ou B. timori ( minoria). A filariose linfática no continente americano é causada exclusivamente pela W. bancrofti, Sendo também conhecida como elefantíase em uma das suas manifestações na fase crônica (NEVES, 2000). A filariose é uma doença que, na forma crônica, os casos mais graves são de indivíduos que apresentam hidrocele, quilúria e elefantíase de membros e mamas e órgão genitais. Nesses casos em geral, a densidade de microfilaria no sangue é muito pequena ou mesmo não detectável. Descrevem-se, ainda, casos de eosinofilia pulmonar tropical, síndrome que se manifesta por crises paroxísticas de asma, com pneumonia intersticial crônica e ligeira febre recorrente. O leucograma registra importante eosinofilia (BRASIL, 2010). 1.2 Transmissão Através da picada do mosquito transmissor Culex quinquefasciatus infectados com larvas de Wuchereria bancrofti na forma L3. Os mosquitos se infectam durante seu repasto sanguíneo em uma pessoa infectada. Após um período de mudança de estágio larval no mosquito, ele poderá infectar um indivíduo sadio durante um novo repasto. No ser humano, as microfilárias tem periodicidade no sangue periférico, sendo mais detectada á noite, entre as 23h e 1h (BRASIL, 2010).

6 A fêmea do Culex quinquefasciatus quando exerce o hematofagismo em pessoas que estão parasitadas, ingere microfilárias que depois de poucas horas, no estômago do mosquito, perdem as bainhas e atravessam a sua parede, caem na cavidade geral e migram para o tórax, onde se alojam nos músculos torácicos e transformam-se em uma larva L1. Seis a dez dias após o repasto sanguíneo ocorre a primeira mudança originando a L2, logo após ocorrer um crescimento acentuado e a L2 vai sofrer uma mudança e transformar-se na larva infectante para o hospedeiro intermediário (L3), onde migra para a probóscida do mosquito. Quando o vetor volta a fazer novo repasto, as larvas L3 escapam do seu lábio e penetram no hospedeiro definitivo (homem) pela solução de continuidade causada pelo mesmo e migram para os vasos linfáticos, onde se tornam vermes adultos. Depois de 7 a 8 meses, as fêmeas grávidas produzem microfilárias, que migram dos ductos linfáticos para a corrente sanguínea, ficando alojadas nos capilares profundos de várias regiões. Depois de sete a oito meses as fêmeas grávidas produzem microfilárias, que migram dos ductos linfáticos para a corrente sanguínea ficando alojadas nos capilares profundos de várias regiões. (NEVES, 2005). A transmissão é feita exclusivamente pela picada do Culex quinquefasciatus fêmea onde se acredita que o estímulo necessário para a saída da larva da probóscida do vetor seja o calor corporal e que a alta umidade e o suor permita a progressão e a penetração dessas larvas. Não há a possibilidade de se transmitir de pessoa a pessoa, pois o ciclo se faz de homem infectado com microfilaremia picado por inseto transmissor, que transmitirá a outro indivíduo, após maturação das microfilárias no vetor, que ocorre entre 12 a 14 dias do repasto sanguíneo. A microfilaremia pode persistir, aproximadamente, de 5 a 10 anos. 1.3 Fisiopatologia As larvas introduzidas pela picada do mosquito, completando seu ciclo, assumem a forma de vermes adultos (filárias), os quais têm um tropismo pelo sistema linfático. A maioria dos indivíduos portadores de vermes adultos vivos é clinicamente assintomática, embora esteja sempre presente uma linfangiectasia. A presença de novelos de filárias nos vasos linfáticos de pequeno calibre pode levar a uma obstrução parcial intermitente da circulação, ou levar ainda a uma perda permanente de sua competência. Essa incompetência poderá permanecer mesmo após a eliminação dos parasitos e, como consequência, haverá estase ou congestão da linfa na área drenada pelo vaso afetado. As manifestações clínicas mais frequentes ocorrem em órgãos genitais e membros inferiores. O movimento dos vermes

7 adultos vivos de W. bancrofti, localizados no sistema linfático, sinal da dança das filárias, pode ser visualizado em pacientes com ou sem microfilaremia, por meio do diagnóstico de imagem que são mais comuns em bolsa escrotal, mamas e membros inferiores. As manifestações clínicas podem ser agudas ou crônicas, e em áreas endêmicas, pela possibilidade de reinfecção, podem ocorrer simultaneamente no mesmo indivíduo (BRASIL, 2009). 1.4 Diagnóstico O diagnóstico da filariose linfática causada pela W. bancrofti pode ser realizado por diferentes técnicas parasitológicas, imunológicas, moleculares e por imagem (BRANDÃO, 2008) Técnica de Exames Fresco (EF) Consiste na observação direta de MF vivas do parasito entre lâmina e lamínula utilizando-se gota de sangue capilar ou venoso. Sob observação microscópica, é possível visualizar a presença das MF pelos seus movimentos rápidos entre as hemácias, existindo a desvantagem desse método por não e permitir prolongadas observações em pessoas com elevadas concentrações de hemácias havendo uma dificuldade de visualização (BRASIL, 2009) Técnica da Gota Espessa (GE) De acordo com OMS, o diagnostico parasitológico se baseia na pesquisa de microfilarias no sangue periférico, colhido em horário compatível com a periodicidade do parasito na região. Entre as técnicas disponíveis, a mais utilizada em inquéritos epidemiológicos é a gota espessa de sangue (20 a 100 μl), colhidos por punção capilar digital. Em seguida, a amostra é fixada, corada (eosina-giemsa) e analisada em microscopia óptica. Essa técnica possibilita a visualização da bainha, fato que difere a microfilaria de W. bancrofti de outro filarídeos sanguíneos, além de apresentar baixo custo. No entanto, sua baixa sensibilidade impede a utilização em situações em que os parasitados se mostram com baixa microfilaremia ou amicrofilarêmicos. (SILVA, et. al,2008) A partir da presença de 100

8 e 60 microfilárias por mililitro de sangue, a gota espessa apresenta 100% de sensibilidade (OLIVEIRA, 2003) Técnica de Concentração de Knott (CK) A técnica descrita por Knott, em 1939, foi a primeira a ser empregada, consistindo na análise da concentração do sedimento obtido, por centrifugação, de um volume de 1-5 mililitro de sangue; é a técnica escolhida para diferenciar as espécies de microfilárias A técnica de Knott foi a primeira a ser empregada. Contudo, por se tratar de uma técnica laboriosa, tende a ser substituída, especialmente em trabalhos de pesquisa, pela filtração em membrana de policarbonato, considerada o gold test para pesquisa de microfilária em diagnóstico individual (OLIVEIRA, 2003) Técnica de Filtração em Membrana de Policarbonato (FMP) A filtração em membrana de policarbonato é utilizada para a realização do diagnóstico e da quantificação da microfilaremia. É o teste-ouro disponível até o momento para a avaliação pré-tratamento e como critério de cura pós-tratamento da infecção por Wuchereria bancrofti. A coleta é feita por punção em veia periférica e deverá ser realizada no horário de 23 horas à 1 hora da manhã, devido à periodicidade de circulação noturna das microfilárias. O volume sanguíneo a ser coletado está diretamente relacionado com o objetivo do diagnóstico: 10 ml para investigação ou controle de cura e 3 ml para quantificação das microfilárias (BRASIL,2008) Pesquisa de Anticorpos Os testes preconizados para a pesquisa de anticorpos na doença filarial, até o momento, utilizam extratos brutos dos parasitos homólogos, por exemplo, a imunofluorescência [IMF] para W. bancrofti ou heterólogos imunoenzimáticos [ELISA] com vermes adultos de B. malayi). Isso provoca geralmente reações cruzadas com outras infecções, fazendo com que a especificidade do teste seja prejudicada Estas técnicas sorológicas, geralmente não diferenciam os indivíduos com infecção ativa, daqueles com infecção passada ou os indivíduos que já tenha sido exposto às larvas infectantes, de forma esporádica ou mesmo contínuo, mesmo que não se tornem infectados. Um novo teste

9 sorológico para filariose linfática, baseado em pesquisa de anticorpos pelo antígeno recombinante filarial BmM14, foi recentemente desenvolvido podendo ser realizado a qualquer hora do dia. Este antígeno foi selecionado de uma biblioteca de expressão de cdna de B. malayi sendo reconhecido no soro de pacientes com filariose linfática mas não em pacientes com infecção por helmintos não filariais. Estudos preliminares com soro de pacientes da Índia indicaram que o ELISA baseado na detecção de anticorpos IgG4 para BmM14 parece apresentar uma alta sensibilidade para o diagnóstico de pacientes com filariose causada pela Brugia malayi ou Wuchereria bancrofti com infecção ativa ou em endêmicos normais (ARAÚJO, 2009) Pesquisa de Antígeno Circulante Filarial (ACF) Os anticorpos monoclonais (AcMo) denominados de Og4C3 e AD12 reconhecem produtos excretórios ou secretórios de W. bancrofti, denominados antígenos circulantes filariais (ACF). O Og4C3 e um AcMo da classe IgM, que reconhece antígenos solúveis no soro, plasma ou líquido hidrocélico dos indivíduos infectados com W. bancrofti. O ACF tem 100% de sensibilidade quando o individuo parasitado apresenta uma densidade igual ou maior a uma MF/ml de sangue. Por meio desse teste, identifica-se aproximadamente 70% dos indivíduos amicrofilaremicos, porém portadores de vermes adultos vivos (BRASIL, 2009) Técnica de Imagem A ultrassonografia foi primeiramente descrita, para pesquisa de W. bancrofti, em 1994, quando estudos desenvolvidos evidenciaram vermes adultos em vasos linfáticos intraescrotais do cordão espermático. Este método permite detectar e monitorar vermes adultos vivos e dilatação linfática em pacientes com filariose bancroftiana. Quando aplicada corretamente essa técnica possibilita o diagnostico precoce da infecção e contribui para um controle de cura mais eficiente, podendo medir diretamente a ação da droga sobre o parasito (BRANDÃO, 2008) Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) Nas abordagens de diagnóstico molecular, a PCR apresenta-se como uma técnica que possibilita uma grande aplicação no campo das doenças infecto-parasitárias.

10 Pesquisadores estão trabalhando com essa técnica para detectar DNA de W. bancrofti nos diversos fluidos biológicos humanos, tais como sangue total, plasma, urina, líquido hidrocélico e secreção pulmonar. Estudos envolvendo a pesquisa de DNA de W. bancrofti, também em sangue total, têm demonstrado que a sensibilidade da PCR em amplificar a família Sspl, gênero-específica para Wuchereria, em 100% dos microfilarêmicos, ocorre somente acima de 9 Mf/ml (ROCHA, 2002). O desenvolvimento de métodos laboratoriais que possam ser utilizados durante o dia, no diagnóstico da bancroftose, e a utilização de métodos moleculares não invasivos sugerem a técnica por PCR por ela detectar experimentalmente 0,1 pico grama de DNA de W. bancrofti,o que corresponde aproximadamente 1% do DNA contido em uma MF ou L3, em sangue ou soro humano. A técnica da PCR para amplificar o Sspl (oligonucleotídeo) pode ser utilizada na detecção de DNA livre nos diversos líquidos biológicos durante o dia, utilizando amostras de urina de indivíduos micro e amicrofilarêmicos, foram capazes de amplificar o DNA de W. bancrofti através do primer Sspl em 100 e 50% das urinas analisadas. A eficiência desejada através da PCR pode variar de amostra a amostra, dependendo da quantidade de DNA obtida durante o processamento metodológico. A padronização da metodologia. Assim, a técnica da PCR poderá ser empregada com maior especificidade como uma ferramenta de diagnóstico (ROCHA, 2002). 1.5 Tratamento O tratamento antifilarial está indicado em todos os indivíduos com evidências de infecção ativa (vermes adultos e/ou microfilárias), independentemente de apresentarem ou não qualquer manifestação clínica relacionada direta ou indiretamente à bancroftose. A droga de escolha para o tratamento individual é a dietilcarbamazina (DEC). Infelizmente, o poder adulticida da droga não é 100% e estima-se que cerca de 50 a 60% dos vermes adultos são refratários ao tratamento e até agora não foi justificado essa falha. A cura parasitológica de um dado indivíduo está na dependência da sensibilidade dos vermes à droga e, desse modo, não é possível antever a resposta terapêutica em cada indivíduo (DREYER, 2002). O esquema padrão de tratamento com DEC, recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), é de 6mg/Kg/dia por 12 dias, podendo-se dividir a dose total diária em três subdoses. Porem deve-se evitar sua administração em crianças com menos de dois anos de idade, gestantes e nutrizes. No tratamento de indivíduos portadores de filariose bancroftiana, são levados em consideração dois fatores: os efeitos colaterais e as reações

11 adversas. Os efeitos colaterais sobre o organismo do paciente que se caracterizam, principalmente, por sonolência, desconforto gástrico e náusea, que são, em geral, leves e bem tolerados pelos pacientes não sendo necessário cessar o tratamento (BRASIL, 2009). As reações adversas ao tratamento podem ser sistêmicas, como: febre, hematúria, cefaléia, mialgia, astenia e tontura, ou localizadas, como: linfangites e linfadenites, com aumento de volume do linfonodo, além de dor, edema e hiperemia nas regiões próximas à localização dos vermes adultos sendo assim controlável com uso de medicações sintomáticas. É importante que se descarte a possibilidade de existência de infecção concomitante por Onchocerca volvulus ou Loa loa, uma vez que a utilização da DEC, na presença destas espécies, pode ocasionar reação adversa exacerbada,comprometendo a integridade fisica do paciente tratado. Para estes casos, a alternativa de tratamento e o uso da Ivermectina (150μg/Kg) associada com o Albendazol (400mg), em dose única, para eliminação das microfilárias (BRASIL, 2009). A DEC não deve ser administrada em mulheres grávidas (apesar de não existirem relatos na literatura de teratogênese em seres humanos) nem durante o primeiro mês de lactação. Normalmente, pode ser administrada em crianças após o segundo ano de vida e, a partir daí, não existe uma idade limite que impeça a sua utilização. É importante lembrar a possibilidade do aparecimento de reações adversas sistêmicas nos microfilarêmicos idosos, com outras doenças associadas, tais como cardiopatias ou pneumopatias (DREYER, 2002). O tratamento coletivo preconizado deve ser realizado com a dietilcarbamazina (DEC) isolada ou associada ao albendazol ou à ivermectina, administrada em dose única, anual, durante um período de quatro a seis anos e com cobertura mínima de 80% da população-alvo (ROCHA et. al, 2010). 1.6 Estratégias de controle da filariose O enfrentamento da filariose como doença, no Brasil ocorre desde 1910, mas seu controle só foi iniciado nos anos 50. A campanha nacional pelo seu combate iniciou-se em 1951 e, com 19 anos de atuação, teve suas ações divididas em dois momentos. O primeiro foi coordenado pelo Serviço Nacional de Malária, de 1951 a 1955, e o segundo ocorreu de 1956 a 1970, sob a coordenação do Departamento Nacional de Endemias Rurais. O primeiro momento, de 1951 a 1955, contou com atividades pertinentes ao aspecto humano e entomológico da endemia. Os inquéritos hemoscópicos foram realizados por meio da busca ativa em 24 localidades brasileiras. Em relação ao combate dos mosquitos, utilizaram-se

12 inseticida de ação residual, do tipo hexaclorobenzeno (BHC) e dieldrin (MEDEIROS et. al, 2003). A segunda fase da campanha foi iniciada em 1956, após a criação do Departamento Nacional de Endemias Rurais. Nessa fase, as ações foram expandidas para outras localidades, mas, só a partir da década de 60, o Departamento Nacional de Endemias Rurais começou a executar as primeiras ações para o controle da endemia noutras áreas. Nos anos 60, o Departamento Nacional de Endemias Rurais considerou que, entre as áreas trabalhadas as únicas que representavam problema de Saúde Pública eram Recife, Belém, Salvador e Florianópolis. Durante quase toda a década de 70, essas ações ficaram restritas ao controle químico do vetor e ao tratamento dos indivíduos infectados nas cidades (MEDEIROS et. al, 2003). Em 1993, a Força Tarefa para Erradicação de Doenças elegeu a filariose linfática como uma das seis doenças infecciosas potencialmente elimináveis. Em maio de 1997, a Assembleia Mundial da Saúde consolidou essa resolução, anunciando a eliminação global da filariose como um problema de saúde pública. Em julho de 1997, representantes da OMS estabeleceram que o controle da filariose fosse feito baseado em dois grandes pilares: a interrupção da transmissão e o controle da morbidade. A interrupção da transmissão no planeta está planejada para 2020, com a estratégia do tratamento em massa feito anualmente, por um período de 4 a 6 anos, com os esquemas supracitados. O controle da morbidade baseia-se na implementação de programas de prevenção dos episódios agudos bacterianos (através dos cuidados com a pele), nos portadores de linfedema, e da hidrocelectomia nos portadores de fluido em cavidade vaginal testicular (DREYER et. al, 2009). Organização Mundial da Saúde, em assembleia ocorrida em 1997, conclamou a adoção do Plano Global de Eliminação da Filariose Linfática (PGEFL) buscando a eliminação dessa endemia até o ano As principais estratégias do PGEFL estão sedimentadas em dois importantes pilares: interrupção da transmissão e prevenção e alívio do sofrimento dos portadores de morbidade De acordo com as diretrizes do PGEFL, a quebra da transmissão da FL está baseada no tratamento coletivo (TC) A estratégia utilizada foi a mobilização da comunidade (mutirão) por um período de três a quatro dias, quando foram instalados minipostos de medicação em vários pontos do bairro (casas comercias, escolas, postos de saúde e nas residências dos agentes comunitários). O Programa de Filariose de Olinda, após analisar a estratégia inicial de tratamento realizada porta a porta, modificou-a, incluindo o tratamento para filariose na rotina do agente de saúde, portanto o tratamento passou a ser realizado pela equipe do Programa de Saúde da Família no ano de No ano de 2008, por

13 orientação do SRNF (Serviço de Referência Nacional em Filariose), foi identificada a necessidade de seleção de grupos sentinelas em cada uma das novas áreas a serem incluídas no TC com o fim de monitorar o tratamento. Essa necessidade exigiu reestruturação e reorganização da logística do programa de filariose no município de Olinda, o que não permitiu a expansão do tratamento para uma nova área (ROCHA et. al, 2010). 1.7 Identificação de área de transmissão A identificação da área de transmissão é realizada por inquéritos hemoscópicos por meio da gota espessa, pelo cartão ICT e triagens. O inquérito da gota espessa é realizado em grupos específicos da população, a partir dos quais se estima a prevalência da doença na área sob investigação, além de servir como critério de descarte para situações epidemiológicas, ou de áreas onde possivelmente teve ações da eliminação de transmissão. Este inquérito através do cartão ICT tem por objetivo estabelecer o perfil epidemiológico da área antes da intervenção incluindo toda a população. As triagens são realizadas em residentes dos locais onde há transmissão, onde toda a população da área endêmica é submetida ao exame de gota espessa, e as pessoas identificadas como portadoras de microfilárias recebem tratamento (BRASIL, 2009). 1.8 Notificação compulsória A FL é de notificação compulsória em alguns dos municípios endêmicos. No âmbito nacional, poderá ser notificada no conjunto de doenças de interesse nacional. Deverá ser preenchido o formulário de notificação de doenças padronizado pelo Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação SINAN.(BRASIL, 2009). Quando há detecção de novos focos, deve-se notificar como agravo inusitado, de acordo com a normatização do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010). A notificação pode ocorrer nas seguintes formas: Caso suspeito toda pessoas que apresente um ou mais dos sintomas da filariose (Hidrocele, linfedema, Eosinofilia Pulmonar, Hipertrofia Ganglionar e Quilúria). Caso confirmado todo individuo com ou sem manifestações clínicas que apresente alguns/ ou todos os exames de diagnóstico de FL positivos; indivíduos que tenha residido em área endêmica por um período superior a 2 anos, que tenha contato intra ou peridomiciliar com casos confirmados laboratorialmente, ou resida em locais onde exista o vetor. (BRASIL, 2010).

14 1.8.1 Fatores Epidemiológicos Vários fatores que influenciam na transmissão da filariose linfática têm sido estudados e modelos têm sido desenvolvidos para entender a dinâmica de transmissão dessa infecção. Estudos sobre a distribuição da filariose em humanos têm mostrado que um grupo de fatores, sejam endógenos ou exógenos, apresentam importante função na dinâmica dessa doença. Problemas urbanos como altas densidades populacionais, ausência de saneamento adequado e precárias condições de infra-estrutura urbana, associados às condições climáticas favoráveis, temperatura e umidade mantêm as circunstâncias necessárias para a proliferação do principal vetor da infecção linfática (ALVES, 2006). Dada a heterogeneidade da distribuição espacial da filariose linfática em várias áreas do mundo, uma série de estudos tem sido conduzida a fim de determinar o modo como a interação com os condicionantes ambientais, e demográficos podem contribuir para a infecção e para a doença (ALVES, 2006) Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) O Sistema de Informação de Agravos de Notificação é alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria GM/MS Nº 2325 de 08 de dezembro de 2003). Sua utilização permite a realização do diagnóstico da ocorrência de um evento na população; podendo fornecer explicações causais dos agravos de notificação compulsória, indicando riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, e identificando a realidade epidemiológica de determinada área, permitindo que todos os profissionais de saúde tenham acesso à informação e as tornem disponíveis para a comunidade (DATASUS,2012). A Ficha Individual de Notificação (FIN) é preenchida pelas unidades assistenciais para cada paciente quando da suspeita da ocorrência de problema de saúde de notificação compulsória ou de interesse nacional, estadual ou municipal. Este instrumento deve ser encaminhado aos serviços responsáveis pela informação e/ou vigilância epidemiológica das Secretarias Municipais, que devem repassar semanalmente os arquivos em meio magnético para as Secretarias Estaduais de Saúde (SES). A comunicação das SES com a SVS deverá ocorrer quinzenalmente, de acordo com o cronograma definido pela SVS (Secretaria de Vigilância em Saúde) no início de cada ano. Caso não ocorra nenhuma suspeita de doença, as

15 unidades precisam preencher o formulário de notificação negativa, que tem os mesmos prazos de entrega (DATASUS, 2012). Além da Ficha Individual de Notificação (FIN), e da Notificação Negativa, o Sistema ainda disponibiliza a Ficha Individual de Investigação (FII), que é um roteiro de investigação, que possibilita a identificação da fonte de infecção e os mecanismos de transmissão da doença. Esta ficha consta o local de notificação com a data, data dos primeiros sintomas, informações pessoais do paciente (nome, endereço, idade, sexo, cor, data de nascimento), informações do notificante, se houve o óbito, se existiu caso semelhante, se o paciente precisar de bloqueio vacinal, e as hipóteses diagnósticas de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), através dessa FII é descartado agravos com auxilio de diagnósticos específicos e de acordo com sinais e sintomas de cada doença (DATASUS, 2012). 2 METODOLOGIA 2.1 Abordagem e tipologia da pesquisa A pesquisa do tipo descritiva exploratória de caráter quantitativo. De acordo com Gil (2002) a pesquisa descritiva tem como objetivo principal a descrição das características de determinada população ou de determinado fenômeno, ou o estabelecimento de relação entre as variáveis. Uma de suas características mais expressivas é a coleta de dados por meio de questionário e de observação, habitualmente desenvolvidos por pesquisadores preocupados com a atuação prática. Esse pensamento é corroborado por Hair Jr. et al. (2005) que afirmam que as pesquisas descritivas são estudos estruturados e especificamente criados para medir as características descritas em uma questão de pesquisa em que a coleta de dados envolve algum tipo de entrevista estruturada como questionários e entrevistas. Neste estudo também foi usado a pesquisa exploratória, segundo Vergara (2004) uma investigação exploratória é realizada em área na qual há pouco conhecimento acumulado e sistematizado. Andrade (2001) complementa dizendo que esta se configura como a fase preliminar, que busca proporcionar maiores informações sobre o assunto que vai se investigar. Segundo Gil (1999), a pesquisa quantitativa considera que tudo pode ser quantificável, o que significa traduzir em números, opiniões para classificá-los e analisá-los. A pesquisa quantitativa caracteriza-se pelo emprego da quantificação, tanto nas modalidades

16 de coleta de informações, quanto no tratamento delas por meio de técnicas estatísticas (RICHARDSON, 2012, p. 70). 2.2 Descrição do ambiente de estudo O estudo foi desenvolvido no bairro de Rio Doce Localizado na Regional V, do Distrito sanitário II, pertencente ao município de Olinda PE, em parceria com o Serviço Nacional de Referência em Filarioses, Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães. A pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) de numeração A escolha do bairro de Rio Doce se deu por conveniência em que segundo (BRAGA, 2000) um inquérito realizado no município de Olinda obteve-se prevalência de 1,3%, onde o bairro de Rio Doce esteve incluído na área de baixa transmissão e baixo risco ambiental com prevalência de 0,2% por microfilaremia. 2.3 População e amostra A população de estudo foi composta por residentes do bairro de Rio Doce no município de Olinda, em que foram escolhidas de forma aleatória por conveniência, totalizando uma amostra de 250 pessoas a serem examinadas. A OMS sugere como conduta anterior à introdução de tratamento em massa (TM) em uma determinada área de residência, inquéritos utilizando cartões ICT. Recomenda-se que seja examinada uma amostra de pelo menos 250 pessoas. 2.4 Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídas na pesquisa pessoas residentes do bairro de Rio Doce no município de Olinda há pelo menos 02 anos e que concordaram em participar da pesquisa. Como critério de exclusão está à população que não reside no bairro e bairros que não estão incluídos no ambiente de estudo. 2.5 Período e instrumento de coleta dos dados O período para desenvolvimento do estudo foi de outubro de 2012 a dezembro de Para a coleta de dados foi utilizado o questionário (ANEXO B)

17 2.6 Procedimentos para análise e interpretação dos dados A análise e interpretação dos dados foram realizadas utilizando os programas Excel e Epiinfo versão Foi realizada a análise descritiva das características da população de estudo segundo grupo etário, sexo, USF e Policlínicas. Foi identificado o índice de positividade da doença no bairro pesquisado e os resultados foram apresentados através de gráficos e tabelas. O índice de positividade da infecção filarial foi estimada pelo teste do cartão ICT que foi realizado nas unidades de saúde e policlínicas do bairro de Rio doce em qualquer horário do dia. Foram coletados de cada participante do estudo 100 L de sangue capilar nas unidades de saúde e policlínicas do bairro investigado em que se utilizou o exame do cartão ICT, segundo um cronograma previamente estabelecido. Nos casos positivos, seria obtido 4 ml de amostra de sangue venoso de cada participante do estudo, para realizar os exames complementares de filtração em membrana e Og4C3-ELISA, que seria coletado no horário noturno entre 23h00min e 01h00min, respeitando a periodicidade noturna da W. bancrofti. As amostras de sangue seriam transportadas e refrigeradas até o Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, onde seriam armazenadas em geladeira a temperatura de 2 a 8 o C. As amostras seriam processadas no dia seguinte após a coleta. 3 ASPECTOS BIOÉTICOS 3.1 Análise crítica dos riscos e benefícios Esta pesquisa foi desenvolvida de acordo com as diretrizes e as normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos (resolução 466/12 do CNS). A pesquisa foi submetida a um Comitê de Ética em Pesquisa. O projeto apresentou a carta de anuência do Município pesquisado, para que possa ser autorizada a coleta de dados. Por se tratar de coleta de dados através de análise de resultados dos testes do cartão de ICT, a pesquisa não ofereceu risco aos pacientes nem ao município pesquisado. Foi garantido o anonimato à privacidade e o direito à desistência em qualquer etapa da pesquisa.

18 3.2 Responsabilidades O trabalho não trouxe danos, agravos ou ônus aos pacientes e ao município pesquisado, sendo as informações divulgadas de total responsabilidade dos pesquisadores envolvidos. 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Este estudo envolveu 250 indivíduos do sexo masculino e feminino que cumpriram os requisitos de inclusão para a pesquisa. A pesquisa obteve uma amostragem com faixas etárias que variam entre 04 a 87 anos. Dentre os 250 indivíduos submetidos à investigação 201(80,4%) foram do sexo feminino e 49(19,6%) do sexo masculino, evidenciando a predominância do sexo feminino. Dos 250 indivíduos que se submeteram ao teste de ICT, 100% apresentaram negatividade para filariose, dentre os quais 17(6,8%) afirmaram ter realizado o uso da medicação DEC e apenas um indivíduo fez uso da medicação por duas vezes. Figura 1: Caracterização da amostra quanto à distribuição em relação ao sexo, Olinda - PE, 2013 Fonte: Dados da pesquisa, A figura 1 mostra que a realização do teste de ICT em sua maioria foi em mulheres, o que corresponde a 80,40% (201), enquanto 19,60% (49) foram em homens. O estudo demonstrou uma frequência de 100% de negatividade para casos de infecção filarial. A frequência de parasitados é significativamente maior em jovens do sexo masculino (BRASIL,2009).

19 Vários estudos descreveram a relação da filariose linfática com o gênero masculino, em que, o homem é o mais acometido pela infecção filarial. Em estudo realizado no município de Jaboatão dos Guararapes, Bonfim e colaboradores (2003) demonstrou que entre os indivíduos com manifestação clínica da infecção filarial, 69,2% eram do sexo masculino. Outro estudo corrobora a relação da infecção filarial com sexo masculino, onde se verificou que dos 213 indivíduos infectados 137 foram do sexo masculino (64,3%) e 76 do sexo feminino (35,7%) (FALCÃO, 2002). Ainda relacionado ao sexo Neto e colaboradores (2008) realizou um estudo em Jaboatão do Guararapes em que comparou a ocorrência de infecção entre os sexos, observou-se um predomínio no sexo masculino (2% masculino; 0,9% feminino). Tabela 1: Caracterização da amostra em relação ao uso do dietilcarbamazina dos residentes do bairro de Rio Doce, Olinda - PE, N % UTILIZAÇÃO DO DEC Sim 10 4,00% Não Total ,00% 100,0% NÚMERO DE UTILIZAÇÕES ,0% ,60% 0,40% Total ,0% Fonte: Dados da pesquisa, Na tabela 1 podemos observar quanto ao questionamento do uso da medicação dietilcarbamazina. Como visto nos dados coletados da pesquisa, pôde-se observar que mesmo o bairro de Rio doce não ter passado pelo tratamento em massa, 6,8% (17) indivíduos fizeram uso da medicação dietilcarbamazina enquanto 93% (233) não o fizeram. Questionados quanto ao número de vezes em que se fez uso da medicação, obteve como resultado 0,40% (1) fez uso da medicação por duas vezes e 3,6% (9) o fizeram uma única vez.

20 Figura 2: Caracterização da amostra quanto ao resultado do Teste Imunocromatográfico em Cartão (ICT), Olinda - PE, 2013 Fonte: Dados da pesquisa, O estudo apresentou 100% de negatividade para casos de infecção filarial realizado com o Teste Imunocromatográfico em Cartão (ICT), e envolveu 250 indivíduos pesquisados. Segundo (BRASIL,2009) o teste (ICT) apresenta uma sensibilidade entre % e uma especificidade de 100%. A OMS sugere como conduta anterior à introdução de tratamento em massa (TM) em uma determinada área de residência, inquéritos utilizando cartões ICT. Recomenda-se que seja examinada uma amostra de pelo menos 250 pessoas. Esse inquérito tem por objetivo estabelecer o perfil epidemiológico da área antes da intervenção. (BRASIL, 2009). Neste estudo, o teste do cartão ICT foi realizado em sua maioria, em mulheres. De acordo com um estudo de (Bonfim, et. al. 2003), a filariose é prevalente em pessoas do sexo masculino, ou seja, seu estudo revelou uma maior positividade em homens, sendo esta diferença significativa em termos estatísticos. Um estudo de (BRAGA, 2004) revelou que para a filariose linfática, os homens apresentam mais sinais e sintomas de dano linfático, expressam tipicamente mais microfilaremia e cargas parasitárias mais elevadas. Estes aspectos caracterizam os homens como um importante reservatório de parasitas filariais que poderia manter e espalhar a doença na comunidade. Ainda segundo (BRAGA, 2000), em inquéritos realizados na década de 90 com o exame da gota espessa foram encontradas prevalências menores de 1% no bairro de Rio Doce e nenhum outro estudo foi realizado desde então, todavia, como recomenda a OMS, se faz

21 necessária a realização de estudos em áreas de baixa prevalência visando a vigilância dessas áreas (BRASIL, 2009). Figura 3: Caracterização da amostra em relação ao percentual de exames realizados por Unidade de Saúde da Família e Policlínicas do bairro de Rio Doce, Olinda PE, Fonte: Dados da pesquisa, A figura 3 nos mostra que o maior número de pesquisados se deu na USF Rio Doce V Etapa 44% (110), seguidos da Policlínica Rio Doce II Etapa 31,20% (78) e Policlínica Rio Doce IV 24,80% (62) totalizando 250 pessoas. A partir do estudo foi possível observar que o maior número de pesquisados se deu na USF Rio Doce V etapa, a ocorrência deste resultado não aconteceu de forma proposital, uma vez que o estudo se deu de forma aleatória por conveniência. Existem particularidades entre as Policlínicas e USF s, esta última conta com o trabalho de equipes da saúde da família, também representado na figura do Agente Comunitário de Saúde, com seu saber popular, representa um elemento chave para a busca permanente de comunicação entre a comunidade e as ações em saúde ocorridas na unidade de saúde. Contudo a divulgação aliada à demanda espontânea que ocorreu na USF Rio Doce V etapa contribuiu para o resultado desta pesquisa.

22 Tabela 2: Caracterização da amostra em relação à análise da população segundo a faixa etária, Olinda PE, Faixa etária N % ,0% ,0% ,2% ,80% Total ,0% Fonte: Dados da pesquisa, Neste estudo foram examinadas, ao todo, 250 pessoas, cuja idade variou de 04 a 87 anos. A análise da distribuição da população pesquisada, segundo faixa etária, demonstrou que o maior número de pesquisados se deu entre a faixa etária de 41 a 69 ano que representaram 45,2% (41 a 60) anos. As demais faixas etárias apresentaram-se da seguinte forma: 14% (04-18) anos, seguidos de 18,8% (61-87) anos e por fim 22% (19-40) anos. De acordo por BRASIL (2009), o pico de microfilarêmicos ocorre na faixa dos 18 aos 25 anos. A detecção de crianças parasitadas é um forte indicio de que ainda está ocorrendo transmissão em uma área, assim como, a ocorrência de morbidade filarial em adultos acima de 30 anos pode estar relacionada à transmissão em períodos anteriores. A maioria dos microfilaremicos não tem sintomatologia aparente, porém funcionam como fonte de infecção e, do ponto de vista epidemiológico, necessitam de atenção para evitar a dispersão da parasitose. Segundo Falcão (2002) ao analisar o grupo etário dos pacientes microfilarêmicos, observou-se que as maiores concentrações de casos diagnosticados estão nas faixas etárias de 10 a 19 anos, 20 a 29 anos e 30 a 39 anos, com ocorrência 28,6%, 26,4% e 19,7%, respectivamente. Na análise de Neto (2008), as maiores prevalências ocorreram nas faixas etárias de 20 a 29 anos (2,2%) e 10 a 19 (1,8%). Apesar dos autores não concordarem com informações que correspondem à prevalência por faixa etária, ainda assim, o presente trabalho está em conformidade, uma vez que, o maior número de pesquisados se deu na faixa etária de 41 a 69 anos, aumentando assim a chance para a negatividade de casos de infecção filarial.

23 Tabela 3: Caracterização da amostra quanto ao tempo de residência na moradia, Olinda PE, Tempo de Moradia (Anos) N % ,40% ,8% ,8% ,0% Total ,0% Fonte: Dados da pesquisa, Em relação ao tempo de residência na moradia, o estudo apresentou um período correspondente a 28,0% (20 a 25) anos que reside no mesmo endereço, seguidos de 26,40% (2 a 7); 24,8% (8 a 13); 20,8% (20 a 25). O estudo considerou como critério de inclusão um tempo mínimo de dois anos de residência na moradia. Podemos observar que o maior tempo de moradia no mesmo endereço correspondeu a 28,8% (20 a 25) anos. Considerando que, a transmissão da FL está na dependência de uma serie de fatores e por esta razão a infecção e pouco esperada naquelas pessoas em trânsito ou residentes por pequenos períodos em áreas endêmicas. Nessas áreas, tem risco aumentado às pessoas que vivem em locais onde as condições socioambientais favorecem a presença do vetor. (BRASIL, 2009) Neto (2008) realizou um estudo em que Relacionou a microfilaremia com o tempo de permanência dos indivíduos, notou-se uma prevalência maior (24,01%) nos habitantes residindo há mais de cinco anos na área de estudo enquanto que os indivíduos com tempo inferior apresentaram 13,16%. Essa diferença não foi estatisticamente significativa. A população do município de Olinda tem uma grande rotatividade de domicílios (casas de aluguel) podendo haver migração de regiões de altas prevalências para áreas sem transmissão. CONCLUSÃO Durante a pesquisa foi estimado o índice de positividade filarial do bairro pesquisado em que foi identificada a ausência de casos positivos na população avaliada, por este motivo, a realização de exames complementares como a filtração em membrana e Og4C3-ELISA não foi necessário, assim como o tratamento.