ADMINISTRAÇÃO DE UNIDADE DE ENFERMAGEM II

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1 1 ADMINISTRAÇÃO DE UNIDADE DE ENFERMAGEM II

2 2 ADMISSÃO DO PACIENTE O PROCESSO DE ADMISSÃO DO PACIENTE COMPREENDE: 1 Registrar no prontuário os seguintes dados: horário de entrada, sinais e sintomas observados, nome do acompanhante, dados pessoais do paciente, sinais vitais, histórico clínico do doente e de seus familiares, condições gerais físicas e mentais exames solicitados. O prontuário vem a ser um conjunto de documentos e informações que identificam a doença, registram sua evolução e tratamento empregado; 2 Sendo possível, em razão da condição física do paciente, apresentá-lo à equipe de enfermagem e aos companheiros de quarto ou enfermaria. Explicar o funcionamento da rotina do hospital: visita médica, repouso, refeições, banho, visitas e atendimentos religiosos; 3 Relacionar roupas, objetos pessoais e valores num breve inventário; 4 Encaminhar o paciente ao banho de admissão, caso necessário for e vestir roupa adequada; 5 Comunicar aos setores a admissão do paciente: cozinha, lavanderia, farmácia, etc. ASSINATURA Após fazer a anotação, o profissional deverá datar com dia, mês e ano; lançar o horário do registro, assinar, evitando rubricas e colocar o número de inscrição no CRM ou COREN, em sendo aluno, escrever o nome completo e o nome da instituição de ensino. ALTA Vem a ser à saída do doente das dependências do hospital, não mais na condição de internado. A alta do paciente deverá ser dada somente pelo médico, mediante a sua assinatura e justificativa, no prontuário. Em razão das implicações dentro da esfera jurídica, que poderão ser atribuídas à direção do hospital. EXISTEM BASICAMENTE, TRÊS MODALIDADES DE ALTA DO PACIENTE: 1 - Por vontade própria ou de familiares: O paciente ou seus familiares manifesta a vontade. A equipe médica alertará dois riscos existentes. A alta será dada mediante a assinatura de termo de responsabilidade existente no prontuário. Não se pode impedir a saída do paciente, do contrário configuraria crime de cárcere privado, Artigo 148º do código penal.

3 3 Art. 148º. Privar alguém de sua liberdade, mediante seqüestro ou cárcere privado: Pena: - Reclusão, de 1 (um) a 3(três) anos. 2 Por condição: Ocorre em datas especiais, tais como: natal, ano novo, aniversário, etc. Devendo o paciente retornar logo após. Também se procede mediante assinatura de termo de responsabilidade. 3 POR MELHORA: Não subsistem mais os motivos que justificam a permanência do paciente sob o regime de internação hospitalar. Em ambas as situações compete à equipe de enfermagem dar ao paciente ou responsável, toda a orientação que se faça necessária, quanto a medicamentos, exames, consultas ambulatoriais, dietas, repouso, etc. Estas medidas constituem os cuidados da transferência do paciente pode ser de duas formas, interna e externa. TRANSFERÊNCIA A transferência do paciente pode ser de duas formas: Interna e Externa. Interna: È aquela onde o paciente é transferido de uma unidade para outra, dentro do mesmo hospital, em razão da necessidade apresentada por seu quadro clínico. Exemplo: da enfermaria de cardiologia para a UTI da unidade coronariana. O prontuário completo será entregue à chefia da unidade para onde se deu sua transferência. Externa: É a transferência para outro hospital. O paciente deverá ser transportado, de acordo com a avaliação de seu quadro clínico. Com o cliente, irá cópia do prontuário. PRONTUÁRIO MÉDICO O prontuário médico é definido pelo Ministério da Saúde como: Um documento constituído de formulários padronizados destinados ao registro da assistência prestada ao cliente. O prontuário constitui-se em um documento legal e, portanto, deve conter todas as informações relativas ao tratamento do paciente. O prontuário é o escrito da qualidade da assistência prestada ao paciente durante seu tratamento no serviço de saúde, por todos os profissionais envolvidos nessa assistência.

4 4 TIPOS DE PRONTUÁRIOS Papel: aquele formado pela junção dos impressos específicos preenchidos no decorrer do internamento do paciente. PRONTUÁRIO DE PAPEL Vantagens: Facilidade no manuseio; maior liberdade na forma de escrever, facilidade de transporte, não exige treinamento de pessoal, nunca está fora do ar. Desvantagens: Ilegibilidade, preenchimento incompleto, dificuldade de acesso, fragilidade do papel, dificuldade de busca e necessidade de transcrição para pesquisa, somente pode estar em um lugar, multiplicidade de pasta e critérios de arquivamento. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO Eletrônico: as informações são armazenadas em formato digital e cujo objetivo principal é permitir qualidade de atendimento, veracidade das informações e assistência da equipe medica, de enfermagem e outros profissionais da área da saúde. Vantagens: Texto legível, possivelmente consistente e completo, permite armazenamento de imagens, verificação automática de dados, apoio automático à decisões (alertas), melhor acesso e velocidade de informações, economia de tempo, recupera informações. Desvantagem: Alto custo, dificuldade de manuseio pelo usuário, dificuldade para completa e abrangente coleta de dados, treinamento de pessoal, manutenção constante, atualização e preservação da integridade dos dados. FINALIDADES DO PRONTUÁRIO Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente; Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar); Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar; Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada;

5 5 Ensino e Pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados; Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a materiais, medicamentos e procedimentos realizados. INFORMAÇÕES QUE DEVEM CONTER NO PRONTUÁRIO Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável; Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências, registro de avaliações de outras especialidades médicas; Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de outros especialistas; Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem, intercorrências, transferências, alta, exames realizados; Folha de Registro de gastos de materiais (opcional): todo material utilizado é anotado para fins financeiros; Resultados de exames: RX, Ultra-som, laboratório, etc. Precisão Os dados anotados devem corresponder rigorosamente à realidade, exatos e corretíssimos. Em caso de dúvida, confirmar o dado, antes de registrá-lo. Rapidez Os dados devem ser apontados, tão logo se tenha conhecimento dos mesmos. Para que não seja comprometida a ordem seqüencial de registro. Não deixe pendentes os apontamentos, faça-os imediatamente. Objetividade Os registros precisam se sintetizados. Num texto claro, objetivo e conciso. Palavras inúteis devem ser cortadas. Preencher sempre a tinta, não deixar espaços em branco e nunca rasurar. O

6 6 prontuário será lido e anotado por vários profissionais, por isso é fundamental o emprego de uma boa caligrafia: dela dependerá a nitidez do texto. Procure sempre fugir da dupla interpretação, como por exemplo: escrever 18 horas da tarde. A ambigüidade poderá trazer riscos ao paciente. O prontuário médico deve ser guardado pelo prazo mínimo de 10 anos, a partir da data do último registro em arquivo vivo. No arquivo morto até 05 anos Abreviaturas Por se tratar de documentação técnica, usar terminologia científica e por extenso. As abreviaturas são permitidas e até recomendadas, mas somente quando houver convenção ou uma padronização. Exemplo: PA, R, AVC. Nunca criar suas próprias abreviaturas. A ENFERMAGEM E O PRONTUÁRIO A enfermagem tem como responsabilidade executar e registrar as rotinas administrativas (admissão, transferência, alta e óbito), realizar anotações no censo hospitalar, realizar anotações no relatório de enfermagem, realizar o registro da anotação de enfermagem e medicações e controles, anexar exames, manter organizado, encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria ou faturamento, encaminhar ao SAME. ALGUMAS ABREVIATURAS USADAS EM PRONTUÁRIO TP ou T - Temperatura CNTP - Condição normais de temperatura e pressão EV - Endovenosa IM - Intramuscular SL - Sublingual SC - Subcutâneo ID Intradérmica

7 7 UTI - Unidade de tratamento intensivo CTI - Centro de tratamento intensivo IML - Instituto Médico Legal SNG - Sonda nasogástrica AVC - Acidente vascular cerebral UT - Unidade de Traumatologia UTQ - Unidade de tratamento de queimados SAT - Soro antitetânico SGT - Soro Glicofisiológico VO - Via Oral PA - Pressão arterial SG - Solução glicosada SF - Solução Fisiológica SSI - Solução salina isotônica SSVV - Sinais vitais P - Pulso R - Respiração MMSS - Membros superiores MMII - Membros inferiores DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica VG - Ventro glútea FALC - Face ântero-lateral da coxa DG - Dorso Glútea D - Deltoidiana

8 8 AAS - Ácido acetil salicílico ºC - Grau Celsius PVC - Pressão venosa central BPM - Batimentos por minuto AIDS - - Síndrome da Imuno-deficiência Adquirida CC ou CM3 - Centímetro cúbico ML - Mililitro MGT - Microgota GT - Gota G - Grama MG - Miligrama CP ou COMP. - Comprimido He - Gás Hélio CO2 - Dióxido de carbono N2O - Óxido nitroso N2 - Nitrogênio O2 - Oxigênio L/MIN - Litros por minuto L - Litro NPP - Nutrição parenteral prolongada H - Hora NaCl - Cloreto de sódio EEC - Eletroencefalograma ECG - Eletrocardiograma

9 9 PAM - Pressão arterial média RCR - Ritmo cardíaco regular RCR - Recuperação cardio-respiratória BNF - Bulhas normofonéticas MV - Murmúrio vesicular SS - Sopro sistólico SD - Sopro diastólico HO - Higiene Oral PS - Pronto socorro UV - Ultravioleta (radiação) IV - Infravermelho (radiação) TIG - Teste imunológico de gravidez