Relatório do Grupo de Trabalho para a elaboração de um Programa. nacional de deteção precoce e intervenções breves dirigido ao

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1 Relatório do Grupo de Trabalho para a elaboração de um Programa nacional de deteção precoce e intervenções breves dirigido ao consumo excessivo de álcool e ao consumo de tabaco nos Cuidados de Saúde Primários Relatório Subgrupo de Trabalho (tabaco) Trabalho realizado no âmbito do Despacho n.º 3802/2015, Diário da República n.º 74/2015, de Sua Excelência o Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde. julho de

2 Relatório do Subgrupo de Trabalho para a elaboração de um Programa nacional de identificação precoce e intervenções breves dirigido ao consumo de tabaco nos Cuidados de Saúde Primários Coordenação Prof.ª Doutora Cristina Maria Pires Ribeiro Gomes (Assessora do Gabinete do SEAMS) Constituição do Subgrupo de Trabalho (Tabaco) Prof.ª Doutora Emília Nunes (Diretora do Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo (PNPCT /DGS) - relatora Dr. Nuno Sousa (ACSS) Eng.º Rui Gomes (SPMS) Dra. Manuela Rolim (SPMS) Dra. Leonor Murjal (Responsável Regional do PNPCT na ARS, I.P., Alentejo) Prof. Doutor Luís Rebelo (Responsável Regional do PNPCT na ARS,I.P., LVT) Dra. Maria Clara Garcia (Responsável Regional do PNPCT na ARS I.P., Algarve) Dra. Maria Manuel Marques Açafrão (Responsável Regional do PNPCT na ARS I.P., Centro) Dr. Sérgio Vinagre (Responsável Regional do PNPCT na ARS I.P., Norte) 2

3 Índice Pág. Siglas e acrónimos 5 Índice de quadros 4 I. Introdução e fundamentação Introdução Fundamentação Enquadramento legal e normativo Intervenção nos Cuidados de Saúde Primários: a identificação do consumo de tabaco e as intervenções breves de apoio à cessação tabágica 21 II. Nota metodológica 33 III. Diagnóstico de situação 37 IV. Objetivos e eixos Estratégicos. 61 V. Medidas a promover e processo de implementação 65 VI. Governação e estrutura executiva para CSP 77 VII. Conclusões e Recomendações 81 VIII. Resumo das propostas do GT e Plano de ação com cronograma 85 IX. Reflexões finais 93 3

4 Índice de quadros Pág. Quadro n.º 1. Meta-análise (2000): eficácia e taxas de abstinência estimadas para vários níveis de intensidade do aconselhamento por sessão 28 Quadro n.º 2. Estimativas das taxas de abstinência avaliadas às 52 semanas, observadas em Inglaterra, no contexto do Serviço Nacional de saúde (NHS) 29 Quadro n.º 3. Percentagem de fumadores e ex-fumadores na população> 15 anos, ambos os sexos, em Portugal Continental e por região de residência (INS 2005/2006) 40 Quadro n.º 4. Percentagem de fumadores na população dos anos, ambos os sexos, em Portugal Continental e por região de residência (2012) 41 Quadro n.º 5. Utentes inscritos e utilização de consultas médicas 44 Quadro n.º 6. Estimativas dos utentes fumadores inscritos 15 anos nos CSP, com idade 15 anos Continente e ARS I.P. 45 Quadro n.º 7. Estimativas da prevalência de fumadores em Portugal Continental e tentativas de apoio na cessação tabágica 46 Quadro n.º 8. Resultados de indicadores sobre tabaco em monitorização nos CSP portugueses, referentes ao mês de dezembro de 2014, incluindo a evolução temporal nos últimos 4 anos 48 Quadro n.º 9. Formações em tabagismo realizadas na ARS Norte por tema, destinatários, número de formandos e horas de formação 49 Quadro n.º 10. Formações em tabagismo realizadas na ARS,I.P. Norte, 2006/ Quadro n.º 11. Quadro Formações em Tabagismo realizadas na ARS LVT, 2013/ Quadro n.º 12. ARS Algarve Médicos dos Cuidados de Saúde Primários, do quadro de pessoal, com Formação em Intervenções Breves, e em Apoio Intensivo à Cessação Tabágica 53 4

5 Siglas e acrónimos ACES Agrupamento de Centros de Saúde ACSS Administração Central do Sistema de Saúde ARS, I.P. Administração Regional de Saúde, Instituto Público CAD Comportamentos Aditivos e Dependências CSP Cuidados de Saúde Primários DGS Direção-Geral da Saúde DSPPS Direção de Serviços de Promoção e Proteção da Saúde LVT Lisboa e vale do Tejo MPOWER Monitor Tobacco use and prevention policies; Protect people from tobacco smoke; Offer help to quit tobacco use; Warm about the dangers of tobacco; Enforce bans on tobacco advertising promotion and sponsorship; Raise taxes on tobacco MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde PNPCT Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo PNS Plano Nacional de Saúde SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde SAM Sistema de Apoio Médico SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SICAD Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências SNS Serviço Nacional de Saúde UCC Unidade de Cuidados na Comunidade UE União Europeia ULS Unidade Local de Saúde USF Unidade de Saúde familiar USP Unidade de Saúde Pública 5

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7 CAPÍTULO I INTRODUÇÃO E FUNDAMENTAÇÃO 7

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9 1.1. Introdução O presente relatório pretende apresentar o trabalho desenvolvido pelo Grupo de Trabalho constituído através do Despacho n.º 3802/ Diário da República n.º 74/2015 de Sua Excelência o Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, com o objetivo de proceder ao desenvolvimento de um conjunto de medidas relativas à implementação, nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), de um programa nacional de deteção precoce e intervenções breves dirigido ao consumo excessivo de álcool e ao consumo de tabaco. A estrutura do presente relatório está dividida em capítulos. Para além da presente introdução e fundamentação, pode-se encontrar uma nota metodológica, os objetivos e eixos estratégicos que estão de acordo com o definido no Despacho, a identificação das medidas a propor, a conclusão e recomendações assim como um resumo do que de essencial deverá ser previsto no Programa com um Plano de Ação sumário com cronograma. Dadas as especificidades de abordagem em CSP do álcool e do tabaco, cada um destes subtemas será apresentado de modo individualizado, embora seguindo uma estrutura de apresentação semelhante. A introdução e fundamentação no capítulo I pretende descrever de forma sucinta a justificação deste programa à luz da evidência e do enquadramento legal e normativo vigente. No capítulo II, relativo à nota metodológica, são descritas as principais etapas que deverão ser desenvolvidas ao longo do trabalho e que permitiram contribuir para o alcance dos objetivos definidos no Despacho n.º 3802/2015. Por sua vez, no capítulo III descreve-se sumariamente a situação atual em Portugal, sendo este composto por duas áreas complementares, nomeadamente no que concerne ao consumo do álcool e tabaco, já que existem percursos diferentes em termos de atuação e relativamente aos quais 9

10 pretendemos também fazer rentabilizar recursos e procedimentos em relação a esta matéria da detecção e intervenções breves, assim como suplantar alguns obstáculos na sua disseminação. No capítulo IV definem se os objectivos e eixos estratégicos que vão ao encontro dos principais objectivos que foram definidos no despacho e das áreas a desenvolver e implementar. No capítulo V são apresentadas as medidas de promoção de detecção precoce e intervenções breves no álcool e tabaco e integração de algumas vertentes da prestação de cuidados de saúde nesta área. Estas encontram-se estruturadas em resposta às necessidades neste âmbito identificadas pelo Grupo. Nos capítulos VI, VII e VIII deste trabalho, apresentamos ainda o modo de governação e estrutura de execução, o resumo das propostas com um plano de ação sumário, com cronograma de execução temporal até Terminamos o relatório com algumas reflexões finais e anexos que correspondem a alguns documentos chave necessários para a implementação desta proposta de Programa agora apresentada pelo Grupo de Trabalho. 10

11 1.2. Fundamentação Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) o tabagismo assume contornos pandémicos, contribuindo para seis das oito principais causas de morte verificadas anualmente em todo o mundo (WHO, 2008). Fumar é causa ou fator de agravamento das doenças não transmissíveis mais prevalentes, em particular do cancro, das doenças respiratórias, das doenças cérebro e cardiovasculares e da diabetes, para além de outros efeitos nocivos, nomeadamente a nível da saúde sexual e reprodutiva e da mortalidade fetal e peri-natal. Fumar diminui a função imunitária, agravando o risco de tuberculose e de infeções pulmonares (WHO; ; US Department of Health and Human Services, ). Na União Europeia morrem anualmente cerca de pessoas devido ao consumo de tabaco, das quais cerca de devido à exposição ao fumo ambiental. Em Portugal, o consumo de tabaco assume um lugar cimeiro entre as causas evitáveis de doença, incapacidade e mortalidade prematura. De acordo com as estimativas efetuadas no âmbito da iniciativa Global Burden of Disease 3, em 2010, o consumo de tabaco em Portugal foi responsável por cerca de óbitos, dos quais 2348 por doenças respiratórias (19,9% do total de óbitos por esta causa), 4643 por cancro (18,6% do total de óbitos por esta causa) e 3777 por doenças do aparelho cardiovascular (11,2% do total de óbitos por esta causa) (DGS, 2014) 1. 1 World Health Organization. Report on the global tobacco epidemic. The MPOWER package. Geneva: World Health Organization, US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: 50 years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion,Office on Smoking and Health, Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease (GBD 2010). IHME, University of Washington, Consult. 1 out Disponível em: in: DGS. Portugal. Prevenção e controlo do tabagismo em números

12 No sexo masculino, fumar é a segunda causa, a seguir aos riscos alimentares, de perda de anos de vida saudável, expressos em DALY. No sexo feminino, que tem apresentado consumos de tabaco inferiores aos do sexo masculino, fumar constitui a 7.ª causa de perda de anos de vida saudável, a seguir aos riscos alimentares, hipertensão, obesidade, sedentarismo, intolerância à glicose, e uso de álcool (DGS,2014) 1. De notar, contudo, que o tabaco, ao contrário de outros fatores de risco, é totalmente evitável. Devido ao tempo de latência entre o início do consumo e o aparecimento das doenças que dele decorrem, parar de fumar é a única medida que permitirá reduzir a incidência de doenças crónicas associadas ao tabagismo nos próximos vinte a trinta anos. Assim, embora a prevenção da iniciação do consumo nos jovens constitua uma prioridade, há necessidade, em simultâneo, de reforçar as estratégias de promoção da cessação tabágica, como via para reduzir a prevalência de fumadores nos próximos trinta anos. Conforme afirmado por Prabhat, Phil e Peto (2014): cessation is the only practicable way to avoid a substantial proportion of tobacco-attributable deaths before 2050, because a substantial reduction by 2025 in uptake by adolescents will have its main effect on mortality only after Parar de fumar tem sempre benefícios, imediatos e a longo prazo, em ambos os sexos, em todas as idades, em pessoas com ou sem doenças relacionadas com o consumo de tabaco. Contudo os ganhos são tanto maiores, quanto mais cedo se verificar a abstinência definitiva. Nesse sentido, o investimento na cessação tabágica junto das pessoas fumadoras mais jovens, antes de as doenças crónicas associadas ao tabaco se terem desencadeado é de extrema importância. 4 Prabhat J, Phil D, Peto R. Global effects of smoking, of quitting and of taxing tobacco, N Engl J Med 370 (2014)

13 Oferecer ajuda na cessação tabágica é uma das seis medidas efetivas preconizadas pela OMS, no âmbito da Convenção Quadro para o Controlo do Tabaco e da estratégia MPOWER 5, (Monitor tobacco use and prevention policies; Protect people from tobacco smoke; Offer help to quit tobacco use; Warm about the dangers of tobacco; Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship; Raise Taxes on Tobacco), para controlar a epidemia do tabagismo nos próximos anos (WHO, 2008). De acordo com as linhas diretrizes para implementação do artigo 14.º desta Convenção Quadro 6, relativo à promoção da cessação tabágica, as Partes devem promover o desenvolvimento de uma infraestrutura nacional sustentada que possibilite, a todas as pessoas fumadoras, um amplo acesso a serviços de apoio no tratamento desta dependência. Este apoio deve incluir: Abordagens populacionais, entre as quais a intervenção breve, que deve estar presente em todos os níveis de prestação de cuidados de saúde; Abordagens intensivas, através do tratamento especializado nesta área; Tratamento farmacológico da dependência; Utilização dos novos recursos tecnológicos de comunicação, designadamente linhas de apoio telefónico ou programas de envio de mensagens escritas de apoio à cessação tabágica, em aplicações para a Internet ou telemóveis (World Health Organization, 2013). Desenvolvimento de ações de educação para a saúde, de informação sobre os riscos e de promoção da cessação tabágica junto da população. 5 World Health Organization. Report on the global tobacco epidemic. The MPOWER package. Geneva: World Health Organization, World Health Organization. Framework Convention on Tobacco Control: guidelines for implementation Article 14. (Demand reduction measures concerning tobacco dependence and cessation), Disponível em: 13

14 1.3. Enquadramento legal e normativo Enquadramento legal A Lei nº. 37/2007, de 14 de agosto, aprova normas para a proteção dos cidadãos da exposição involuntária ao fumo do tabaco e medidas de redução da procura relacionadas com a dependência e a cessação do seu consumo. Criada à luz da organização dos CSP existente à época, determina, no seu artigo 21.º, a existência de consultas especializadas de apoio aos fumadores que pretendem deixar de fumar, ou o estabelecimento de protocolos de articulação com este tipo de consultas, sempre que não seja possível ou pertinente a sua criação, em todos os Centros de Saúde, em serviços hospitalares públicos, em particular nas áreas da cardiologia, pneumologia, psiquiatria, oncologia, obstetrícia e em centros de atendimento de alcoolismo e outras dependências. O Decreto Regulamentar nº 14/2012 de 26 de janeiro, estabelece o modelo organizativo e as atribuições da Direção-Geral da Saúde. Este Decreto Regulamentar define a missão da DGS, reforçando as suas atribuições em algumas áreas, nomeadamente, em matéria de planeamento estratégico, de avaliação e execução das políticas e programas do Ministério da Saúde e de monitorização e avaliação da qualidade e acessibilidade aos cuidados de saúde prestados. Nesse sentido, cabe-lhe assegurar a elaboração e a execução do Plano Nacional de Saúde, no âmbito do qual se integram os Programas Prioritários de Saúde, e promover a procura de ganhos em saúde, assegurando a melhor articulação entre os diversos serviços e organismos. O despacho n.º 404/2012, de 3 de janeiro, do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, publicado no Diário da República, 2.a serie, n.º 10, de 13 de janeiro de 2012, cria o Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo (PNPCT). A Portaria n.º 45/2015, de 20 de fevereiro, publicada no DR, 1.ª série, n.º 36, de 20 de fevereiro, atualiza o Programa de formação da área de especialização de Medicina Geral e Familiar, 14

15 estabelecendo, nos objetivos gerais de conhecimentos relativos ao Estágio de MGF 2, conforme ponto 4.2.2, alínea b), o seguinte: b) Dominar os conhecimentos necessários à promoção de saúde, negociando a modificação de estilos de vida, fazendo a deteção precoce de hábitos prejudiciais para a saúde (como tabaco e consumo nocivo de álcool) e saber realizar uma intervenção breve. Esta Portaria estabelece ainda, no Estágio de Saúde Mental, como objetivos gerais de desempenho: a) Diagnosticar, saber tratar e ou saber referenciar os problemas mentais e de dependência mais frequentes (incluindo tabaco e consumo de álcool). O despacho n.º 3802/2015, de 25 de março, do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, publicado no Diário da República, 2.a serie, n.º 74, de 16 de abril de 2015, cria um Grupo de Trabalho para o desenvolvimento de um conjunto de medidas relativas à implementação de um programa de deteção precoce e intervenções breves dirigido ao consumo excessivo de álcool e ao consumo de tabaco, nos CSP, a nível nacional. O Decreto-Lei n.º 22/2012, de 30 de janeiro, reestrutura o modelo de funcionamento das Administrações Regionais de Saúde (ARS, I.P.), sendo-lhes atribuída a missão de garantir à população da respectiva área geográfica de intervenção o acesso à prestação de cuidados de saúde, adequando os recursos disponíveis às necessidades e cumprir e fazer cumprir políticas e programas de saúde na sua área de intervenção. Para o cumprimento da sua missão as ARS, I.P., têm, entre outras, as seguintes atribuições: Executar a política nacional de saúde, de acordo com as políticas globais e sectoriais, visando o seu ordenamento racional e a optimização dos recursos ; Colaborar na elaboração do Plano Nacional de Saúde e acompanhar a respectiva execução a nível regional ; 15

16 Assegurar a execução dos programas de intervenção local com vista à redução do consumo de substâncias psicoactivas, a prevenção dos comportamentos aditivos e a diminuição das dependências ; Assegurar a adequada articulação entre os serviços prestadores de cuidados de saúde de modo a garantir o cumprimento da rede de referenciação. O Decreto-Lei nº. 28/2008, de 22 de fevereiro, alterado e republicado pelo Decreto-lei n.º 253/2012 de 27 de novembro, estabelece o regime de criação, estruturação e funcionamento dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) do Serviço Nacional de Saúde. Este Decreto-Lei introduziu um novo conceito de funcionamento das estruturas de prestação de cuidados de saúde primários, tendo por base a junção dos centros de saúde em agrupamentos, sob uma mesma unidade de gestão, e a criação de diferentes unidades funcionais flexíveis, tendo em vista privilegiar o acesso dos cidadãos a estes cuidados, o envolvimento dos profissionais, a melhoria da qualidade dos cuidados e a obtenção de maiores ganhos de custo-efetividade e de saúde. Os ACES têm por missão garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de uma determinada área geográfica. O Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto, estabelece o regime jurídico das Unidades de Saúde Familiar (USF), e a Portaria n.º 1368/2007 de 18 de Outubro, aprova a carteira básica, e os princípios da carteira adicional de serviços, destas Unidades. De notar que o acompanhamento dos utentes fumadores, bem como a promoção de comportamentos saudáveis durante a gravidez e outras fases do ciclo de vida constam da carteira básica de serviços das Unidades de Saúde Familiar, pelo que o apoio na cessação tabágica dos utentes fumadores, com base em intervenções breves, integra o campo de atribuições destas Unidades. 16

17 As carteiras adicionais de serviços constituem uma opção organizativa a equacionar, no que se refere ao apoio intensivo à cessação tabágica. O Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 de Junho, criou a primeira Unidade Local de Saúde (ULS). Foram posteriormente criadas, através do Decreto--Lei n.º 50-B/2007, de 28 de fevereiro, a ULS do Norte Alentejano, E. P. E.; do Decreto Lei n.º 183/2008, de 4 de Setembro, posteriormente alterado pelo Decreto-Lei n.º 12/2009, de 12 de Janeiro, as ULS do Alto Minho, Baixo Alentejo e da Guarda; pelo Decreto-Lei n.º 318/2009, de 2 de Novembro, a ULS de Castelo Branco, E. P. E.; pelo Decreto-lei n.º 67/2011 de 2 de Junho, a ULS do Nordeste e pelo Decreto-Lei n.º 238/2012, a ULS do Litoral Alentejano. Com a criação destas Unidades Locais de Saúde pretendeu-se otimizar a resposta dos serviços através de uma gestão integrada e de uma melhor articulação entre as diversas instituições de saúde existentes na mesma área geográfica Enquadramento normativo A prevenção e o tratamento do tabagismo encontram-se enquadrados pelos seguintes normativos da DGS: A Circular Normativa nº 26/DSPPS, (Direção de Serviços de Promoção e Proteção da Saúde) de 28 de dezembro de 2007, que aprova o Programa-tipo de atuação em Cessação Tabágica da DGS. A Informação DGS n.º 07/2013, de 3 de julho, que define orientações para a implementação de iniciativas de prevenção e controlo do tabagismo de âmbito populacional. Dada a necessidade de integrar a prevenção e o tratamento do tabagismo no contexto da intervenção relativa a outras áreas e problemas de saúde, a DGS integrou esta temática no Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil, no Programa de Vigilância para a Gravidez de Baixo Risco e no Processo Assistencial Integrado do Risco Vascular no Adulto. O tabagismo é 17

18 também de abordagem obrigatória no tratamento dos doentes com doença respiratória crónica ou com diabetes. De acordo com o Programa-tipo de atuação em Cessação Tabágica da DGS (Direção-Geral de Saúde, 2007), o apoio aos utentes fumadores, para que cessem de fumar, deve assentar numa abordagem motivacional, em função de dois tipos de intervenção: Intervenção breve, ou muito breve, a realizar de modo oportunista, aproveitando todas as oportunidades de contacto com os pacientes, tendo por base os modelos, 5As ou 5Rs que mais adiante se descrevem. A intervenção breve permite a identificação dos utentes fumadores com situações de dependência mais complexas, que necessitam de apoio intensivo para cessarem com êxito este consumo. Estima-se que muitos fumadores são renitentes à decisão de parar de fumar, sendo dificilmente abordáveis através de uma intervenção breve. Macintosh e Coleman (2006), num estudo efetuado em médicos de família no Reino Unido, observaram uma prevalência de 16% de fumadores renitentes à cessação tabágica. 7 Não existem dados nacionais nesta matéria. Intervenção de apoio intensivo, traduzida por uma abordagem mais aprofundada, a realizar ao longo de várias sessões, por uma equipa de profissionais habilitados e treinados, numa consulta especificamente programada para o efeito - consulta de cessação tabágica. 7 Macintosh H, Coleman T: Characteristics and prevalence of hardcore smokers attending UK general practitioners. BMC Family Practice. 7:24 (2006)

19 Todos os fumadores que o desejem podem ser atendidos numa consulta de apoio intensivo, contudo, a eficiência deste tipo de consulta será maior se forem utilizados critérios de acesso prioritário. Deverão ter acesso prioritário a estas consultas todos os fumadores que se encontrem motivados para mudar o seu comportamento, que não tenham cessado o consumo após tentativa apoiada por intervenção breve ou que apresentem uma dependência elevada à nicotina, associada a determinados critérios clínicos. São critérios de motivação e de dependência os seguintes: 1. Fumador em fase de preparação/ação, ou seja, que encare seriamente deixar de fumar nos 30 dias seguintes; 2. Fumador que fume o 1.º cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar; 3. Fumador que consuma 20 ou mais cigarros por dia; 4. Fumador que em tentativa anterior, mesmo com tratamento farmacológico adequado, não conseguiu manter-se sem fumar e registou síndrome de privação intensa; 5. Fumador que, após ter parado de fumar, apresente uma síndrome de privação intensa. Devem também ser referenciados para uma consulta deste tipo todos os fumadores que apresentem determinadas patologias ou critérios clínicos: 6. Fumadores com patologias relacionadas com o tabaco, em particular a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e tumor do pulmão; 7. Fumadores com cardiopatia isquémica, arritmias cardíacas ou hipertensão arterial não controladas; 8. Fumadores com outros comportamentos aditivos e dependências (álcool, substâncias psicoativas ilícitas, cafeísmo, jogo compulsivo, etc.); 9. Fumadores com doença psiquiátrica; 10. Fumadoras grávidas ou em período de amamentação e mulheres em planeamento familiar que não respondam a abordagens do tipo intervenção breve. 19

20 Em complemento das intervenções orientadas para a prestação de cuidados de saúde de apoio à cessação tabágica, é necessário promover ativamente a procura deste tipo de cuidados, em particular por parte dos fumadores mais jovens e das mulheres grávidas, através de ações centradas na comunidade. Neste sentido, as orientações para a implementação de iniciativas de prevenção e controlo do tabagismo de âmbito populacional, conforme Informação DGS n.º 07/2013, de 3 de julho, constituem uma referência para a realização de projetos e iniciativas que visem a prevenção primária do tabagismo e a sensibilização das pessoas fumadoras para que procurem apoio para deixarem de fumar, junto dos serviços de saúde. De acordo com estas orientações, a realização de ações contextualizadas, programadas e continuadas, deve ser privilegiada, em detrimento de ações pontuais, assentes exclusivamente na disponibilização de informação. Qualquer intervenção, neste âmbito, deve estar bem fundamentada em evidência científica e ser culturalmente adaptada, realçando as vantagens que poderão ser obtidas com a mudança de comportamento face ao consumo de tabaco. A participação das pessoas e a apropriação dos projetos de intervenção por parte de todos os envolvidos é uma condição essencial para garantir a sua efetividade. Neste sentido, devem apoiar-se as dinâmicas e movimentos associativos locais no domínio da prevenção e controlo do tabagismo e o trabalho em parceria com outros sectores. As iniciativas de prevenção do tabagismo centradas na comunidade devem prever o aumento na procura de tratamento, o que impõe uma adequada programação e organização das respostas necessárias a nível dos serviços de saúde. Os profissionais envolvidos no desenvolvimento de atividades de educação para a saúde, de comunicação e de formação, devem abster-se de fumar, dado constituírem modelos significativos (role-models) para a população. O uso de tabaco em público, pelos profissionais de saúde, retira 20

21 credibilidade e efetividade às mensagens preventivas e contribui para reforçar a aceitabilidade social do consumo Intervenção nos CSP: a identificação do consumo de tabaco e as intervenções breves de apoio à cessação tabágica O tabagismo é hoje considerado como uma doença cerebral crónica, sujeita a recidivas, pelo que o seu tratamento deve ser perspetivado a longo prazo, como acontece com o tratamento de outras doenças crónicas, como a hipertensão ou a diabetes. Muitas pessoas não estão devidamente conscientes do risco de fumar. Embora saibam que fumar mata não têm uma perceção do risco que as motive a deixar de fumar. Assim, muitos fumadores nunca fizeram qualquer tentativa para parar de fumar, nem têm intenção de o fazer num futuro próximo. Por outro lado, a generalidade das pessoas fumadoras faz várias tentativas para deixar de fumar ao longo da vida, até à abstinência duradoura e definitiva 8. Segundo Hughes, Kelly e Naud (2003), apenas 3 a 5% das pessoas fumadoras que param de fumar, sem qualquer apoio, se mantêm abstinentes decorrido um ano após a cessação 9. De acordo com as recomendações baseadas em evidência, o sucesso do tratamento do tabagismo depende de vários fatores, alguns decorrentes das características individuais de cada pessoa fumadora, do grau de dependência, do grau de motivação e do grau de prontidão para a mudança; outros decorrem da intervenção dos profissionais de saúde, em particular do modelo de 8 Fiore et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update: clinical practice guideline. Rockville, MD: Public Health Service. U.S. Department of Health and Human Services, Hughes, Keely J, Naud S. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction,99 (2004)

22 abordagem adotado, do estilo de comunicação na aplicação desse modelo, do tempo dedicado a essa intervenção e do uso ou não de terapêutica farmacológica. O modelo consensualmente proposto, quer pela OMS, quer por outras entidades de referência, para o tratamento do tabagismo a nível dos CSP assenta na realização de intervenções breves, segundo o designado modelo dos 5As para fumadores motivados, ou dos 5Rs, para fumadores não motivados, tendo por base um estilo de comunicação motivacional (Fiore et al., 2008; World Health Organization, 2013) 10 A intervenção breve, visando ajudar a pessoa fumadora a parar de fumar, baseia-se numa abordagem que contempla a avaliação do consumo de tabaco e da motivação para parar, bem como as estratégias que poderão ser adotadas para uma mudança de comportamento. Este tipo de intervenção prevê o cumprimento de cinco passos, correspondendo ao acrónimo 5As (adaptado de Fiore et al., 2008): 1º A (A)bordar hábitos: abordar e identificar de modo oportunista todos os fumadores; 2º A (A)conselhar a parar: aconselhar todos os fumadores a parar; 3º A (A)valiar a motivação: avaliar o interesse em parar no mês seguinte ou nos 6 meses seguintes. 4º A - (A)judar na tentativa: para aqueles que estão preparados para abandonar o tabaco. Pode incluir marcação do dia D e prescrição farmacológica. 5º A (A)companhar: programar o seguimento após o dia D. 10 World Health Organization. Strengthening health systems for treating tobacco dependence in primary care. Part III: Training for primary care providers: Brief tobacco interventions. Building capacity for tobacco control: training package 4. Geneva, World Health Organization,

23 Perante fumadores resistentes ou ambivalentes, o profissional deve recorrer a uma abordagem motivacional, mostrando empatia, utilizando perguntas abertas e uma atitude de escuta reflexiva, de modo a evitar situações de oposição e de confronto direto, num processo interativo que crie condições para que o paciente fumador tome consciência não só das suas ambivalências, mas também das suas capacidades e necessidades para empreender a mudança. No caso de o fumador se mostrar pouco motivado ou recetivo à ideia de parar de fumar, o profissional de saúde pode tentar reforçar a sua motivação mediante uma abordagem motivacional breve, estruturada em função do acrónimo 5Rs. 1.º R (R)elevância dos benefícios; 2.º R (R)iscos em continuar; 3.º R (R)ecompensas; 4.º R (R)esistências; 5.º R (R)epetição. Trata-se de uma intervenção que demora, em média, entre 3 a 10 minutos. Se o profissional não dispuser do tempo necessário para realizar integralmente as tarefas atrás descritas, poderá realizar uma intervenção muito breve, centrada em apenas 3 tarefas: 1º A (A)bordar - perguntar se o paciente fuma atualmente ou já fumou e registar essa informação. 2º A (A)conselhar a parar - no caso de ser fumador, informar sobre a importância da cessação tabágica e da existência de apoios disponíveis. 3º A (A)judar/ referenciar perguntar ao utente se está interessado em ser apoiado a parar de fumar. Em caso afirmativo marcar ou encaminhar para uma consulta de cessação tabágica. 23

24 De notar que, numa abordagem mínima ou muito breve, não é necessário realizar algumas tarefas, como perguntar sobre a quantidade de cigarros fumados, há quanto tempo fuma, se a pessoa quer parar de fumar ou qual o estádio de mudança ou o grau de motivação para parar. Estas tarefas são deixadas para a consulta de apoio intensivo (Aveyard et al., ; 2012, World Health Organization, A intervenção muito breve pode ser realizada por qualquer profissional de saúde, mesmo por aqueles sem formação específica em cessação tabágica. É também uma boa opção, sempre que o tempo de consulta disponível para a abordagem deste assunto é limitado. A ênfase é colocada na identificação do consumo e na oferta de apoio, com encaminhamento, caso o utente o deseje. Alguns utentes podem não querer ser referenciados e preferir o apoio do seu médico de família, ou do seu médico assistente. Nessa circunstância, caso o utente se encontre motivado, deverá ser marcada uma consulta de seguimento para esse efeito. Trata-se de uma intervenção que demora, em média, menos de 3 minutos. Conforme refere a OMS, as intervenções breves para o tratamento do tabagismo não se destinam a pessoas fumadoras com elevada dependência. O seu objetivo primordial consiste em ajudar os fumadores a compreender os riscos e os benefícios de parar de fumar e de os motivar para a realização de uma tentativa de abandono do consumo. A intervenção breve também serve para motivar os fumadores muito dependentes a procurarem apoio numa consulta especializada de apoio intensivo à cessação tabágica (World Health Organization, 2013) 10. Mais de dois terços da população Portuguesa contactam todos os anos com os serviços de saúde, o que oferece uma ótima oportunidade para a identificação do consumo de tabaco e consequente intervenção. 11 Aveyard P, Begh R, Parsons A, West, R. (2012), Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and meta-analysis to compare advice to quit and offer of assistance. Addiction. doi: /j

25 Ainda que não existam diferenças significativas, em matéria de tratamento do tabagismo, nos cuidados de saúde primários, nos hospitais ou nos serviços especializados em comportamentos aditivos e dependências (CAD), a especificidade das situações clínicas e das comorbilidades que os respetivos utentes apresentam implica que a abordagem do tabagismo seja equacionada, de modo diferenciado, em cada um destes contextos. Os CSP representam, pelas características da sua atividade, um local privilegiado para a identificação, caracterização e intervenção na prevenção e tratamento do consumo de tabaco. A estrutura dos ACES e ULS e respetivas unidades funcionais, possibilita uma intervenção multidisciplinar, numa área geodemográfica bem definida. A proximidade da população assegura um melhor conhecimento das pessoas, das famílias e do seu contexto sociocultural e económico. Por outro lado, o conhecimento da comunidade e dos seus recursos possibilita uma melhor articulação com diferentes agentes e atores sociais, que podem constituir uma mais-valia para o desenvolvimento de programas e projetos de âmbito populacional, promotores de um clima social favorável ao não tabagismo. A nível da abordagem individual, a intervenção breve ou muito breve deve acompanhar a identificação e o registo do consumo de tabaco, devendo ser realizada de modo oportunista por todos os profissionais de saúde, em especial os médicos de família e enfermeiros, tendo por base as tarefas preconizadas no modelo dos 5As (para pacientes motivados), ou dos 5Rs (para pacientes não motivados). Os profissionais têm igualmente de conhecer os recursos disponíveis para a intervenção intensiva, no respetivo ACES ou ULS, bem como os procedimentos de referenciação necessários para encaminhar os utentes que apresentem indicações para tal. As consultas de intervenção intensiva para a cessação tabágica devem existir em todos os ACES e ULS, tendo por base uma equipa multidisciplinar, preparada para esta intervenção e com condições de funcionamento em termos de espaço e equipamento. Estas equipas devem assumir o tratamento das situações de tabagismo mais complexas, bem como a sensibilização e a 25

26 formação dos restantes profissionais de saúde, do respetivo ACES, para a intervenção nesta área. A acessibilidade às consultas de apoio intensivo em termos de proximidade geográfica, de transportes e de horários, é fundamental para o êxito das Intervenções breves. É de sublinhar a importância dos horários pós-laborais, indispensáveis para os utentes que só podem comparecer às consultas previstas no programa de apoio intensivo, se estas ocorrerem fora do horário de trabalho. As consultas de apoio intensivo devem constituir um recurso partilhado das unidades que para elas referenciam e como tal devem ser geridas, a nível de cada ARS I.P., pelo ACES/ULS. No que concerne aos Centros de Respostas Integradas (CRI), às Unidades de Alcoologia e de Desabituação, às Comunidades Terapêuticas e a outros serviços especializados em CAD, é de notar que estes acolhem uma população com prevalências do consumo de tabaco habitualmente superiores às encontradas na população em geral. Por outro lado, o consumo de tabaco em simultâneo com o uso de outras substâncias, como por exemplo o álcool ou a canábis, pode potenciar as consequências nocivas associadas a cada uma destas substâncias. Os utentes destes serviços, apesar de nem sempre se encontrarem motivados para parar de fumar, devem receber aconselhamento breve, igualmente com a metodologia dos 5 AS e 5 Rs, e dispor da possibilidade de serem apoiados a parar de fumar caso o desejem, conforme previsto na Rede de referenciação /articulação no âmbito dos CAD. A Rede de Referenciação no âmbito da prestação de cuidados de saúde em cessação tabágica, integrando as formas de referenciação para as consultas de apoio intensivo, a aprovar a nível de cada ARS e de cada ACES, deve, assim, ser implementada urgentemente, pois constitui uma condição de resposta essencial e imprescindível a muitas das situações identificadas através das Intervenções breves, por parte dos médicos de família e dos enfermeiros dos CSP. Para permitir a implementação da rede de referenciação em cada ACES/ULS e aproveitar a 26

27 formação em cessação tabágica já realizada é necessário definir a forma de contratualizar o tempo de trabalho dos profissionais para realização destas consultas, dentro ou fora do horário normal de trabalho Efetividade e impacte populacional das intervenções breves em CSP Em termos populacionais existem duas abordagens para aumentar o número de pessoas que param de fumar definitivamente: aumentar as taxas de sucesso das tentativas e/ou aumentar o número de pessoas que anualmente fazem uma tentativa para parar. O impacto populacional de um Programa de intervenções breves depende assim do número de pessoas abrangidas, do grau de efetividade das intervenções e do custo médio de tratamento de cada utente (World Health Organization, 2013). As intervenções breves para tratamento do tabagismo a nível dos cuidados de saúde primários tomam apenas alguns minutos de consulta, permitem abranger potencialmente cerca de dois terços das pessoas fumadoras na população e aumentar as taxas de sucesso, medidas aos 12 meses, em 1 a 3% (Stead et al., ; World Health Organization, 2013). Apresentam assim uma excelente relação custo-efetividade. Por este motivo, o tratamento do tabagismo tem sido reconhecido como um gold standard das atividades preventivas (Fiore et al., 2008). A intensidade do tratamento, em termos do número e do tempo de duração das sessões, está associada ao sucesso do abandono. Segundo Fiore e outros (2008), tratamentos mais intensivos, com quatro ou mais episódios de consulta, com uma duração de 10 ou mais minutos, aumentam as taxas de abstinência, conforme se observa no quadro Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD DOI: / CD pub

28 Quadro 1. Meta-análise (2000): eficácia e taxas de abstinência estimadas para vários níveis de intensidade do aconselhamento por sessão (n = 43 estudos)*. Nível de contacto Número de Odds ratios Taxa de abstinência braços estimados (IC 95% ) estimada (IC 95% ) Sem contacto Aconselhamento muito breve (<3 minutos) ( ) 13.4 ( ) Aconselhamento breve (3-10 minutos) ( ) 16.0 ( ) Aconselhamento intensivo (>10 minutos) ( ) 22.1 ( ) + Avaliação aos 6 meses. Fonte: Fiore et al., 2008, página 84. A prescrição farmacológica permite duplicar as taxas de sucesso. Segundo West e Owen (2012) 13, o uso de terapêutica farmacológica em utentes fumadores apoiados por uma intervenção breve, ou que frequentaram consultas intensivas de cessação tabágica, aumenta substancialmente as taxas de abstinência, medidas às 52 semanas, conforme quadro West R, Owen L (2012) Estimates of 52-week continuous abstinence rates following selected smoking cessation interventions in England. Version

29 Quadro 2. Estimativas das taxas de abstinência avaliadas às 52 semanas, observadas em Inglaterra, no contexto do Serviço Nacional de saúde (NHS). Contexto da Prescrição Fármaco % de Abstinência (52 semanas) Nicotina monoterapia 15% Programa de Apoio Intensivo Nicotina combinada* 20% Bupropiom 17% Vareniclina 24% Nicotina monoterapia 7% Intervenções breves Nicotina combinada* 10% Bupropiom 8% Vareniclina 12% Aconselhamento médico breve numa consulta de rotina Sem fármacos 1% Tentativa sem apoio, após uma intervenção breve Sem fármacos 4% Fonte: Adaptado de West e Owen, West R, Owen L (2012) Estimates of 52-week continuous abstinence rates following selected smoking cessation interventions in England. Version 2. *TSN combinada = Adesivo+ nicotina de ação rápida, em forma oral. Assim, a inquirição, o registo dos hábitos tabágicos e o aconselhamento dos utentes fumadores, tendo por base intervenções breves a nível dos cuidados de saúde primários, permitirá aumentar o número de tentativas de cessação tabágica e a taxa de sucesso dessas tentativas. Se utilizada terapêutica farmacológica o sucesso das intervenções poderá aumentar significativamente. 29

30 Estudos recentes permitem concluir que o sucesso das intervenções de apoio à cessação tabágica parece estar relacionado com a realização das tarefas de apoio na tentativa (4.ª A) e com o processo de acompanhamento (5.ºA). Pelo contrário, abordar, avaliar e aconselhar não parecem ter repercussão nas taxas de abstinência (Park et al., 2015) 14. Por outro lado, esse apoio pode ser mais eficaz se realizado em determinados momentos chave do ciclo de vida (MCbride, ). No período de gravidez esse aconselhamento é particularmente importante, dadas as consequências do consumo não só para a mãe, mas também para o feto. Do mesmo modo, as consultas de vigilância infantil e juvenil e de planeamento familiar constituem oportunidades ótimas para abordar este assunto. Um estudo de revisão, realizado por Aveyard e colaboradores, permitiu concluir que o número de tentativas para parar de fumar aumenta 40 a 60% quando, para além de aconselhar a parar é oferecida ajuda na cessação, independentemente de a motivação para parar de fumar ter sido ou não avaliada. Quando utilizada terapêutica farmacológica, o sucesso alcançado é ainda maior (Aveyard et al, , National Centre for Smoking Cessation and Training, Deste modo, é necessário dotar todos os profissionais com a formação necessária para a realização integral de uma intervenção breve, com pacientes motivados segundo o modelo dos 5As e com pacientes não motivados, segundo o modelo dos 5Rs. Dado que dois dos 3 fármacos de 14 Park, ER, Gareen IF, Japuntich S et al. Primary Care Provider-Delivered Smoking Cessation Interventions and Smoking Cessation Among Participants in the National Lung Screening Trial. JAMA Internal Medicine, published online June 15, doi: /jamainternmed Mcbride CM, Emmons KM, Lipkus IM. Understanding the potential of teachable moments: the case of smoking cessation. Health Education and Research 18 (2003) Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and meta-analysis to compare advice to quit and offer of assistance. Addiction. 107: 6 (2012) National Centre for Smoking Cessation and Training. Local stop smoking services, Service and delivey guidance, Public Health England,

31 primeira linha no tratamento do tabagismo requerem prescrição médica obrigatória, todos os médicos de família devem possuir formação na prescrição farmacológica de apoio à cessação tabágica. Dado que esta matéria continua ausente na generalidade dos cursos de medicina, a formação pós-graduada em MGF dos novos especialistas deve contemplar obrigatoriamente esta matéria, conforme estipulado na Portaria n.º 45/2015,de 20 de fevereiro. Os médicos em exercício, devem ser abrangidos por formação nesta área, sempre que se revele necessário. Complementarmente ao trabalho realizado no âmbito do atendimento dos utentes, são de desenvolver iniciativas dirigidas à população em geral ou a grupos específicos, como os jovens ou as mulheres grávidas, no sentido de prevenir o tabagismo e aumentar a motivação das pessoas fumadoras para parar de fumar. Este trabalho deve ser promovido pelas unidades funcionais dos ACES/ULS orientadas para a intervenção na comunidade, designadamente Unidades de Saúde pública (USP) e Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC). É fundamental que a implementação destas estratégias promova o recurso à participação e ao envolvimento de vários atores sociais a nível local e da sociedade civil. Esse trabalho contribuirá para aumentar a literacia e a capacitação dos cidadãos para escolhas saudáveis e, consequentemente, para a procura de tratamento do tabagismo junto dos serviços de saúde. 31

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33 CAPÍTULO II NOTA METODOLÓGICA 33

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35 2. Nota Metodológica do GT A metodologia de trabalho delineada pelo GT foi a seguinte: a) Realização de duas reuniões mensais até final do período atribuído para elaboração do relatório (meses de Maio e Junho). b) Solicitar às Dra. Graça Vilar e Prof.ª Emília Nunes, que coordenam as Redes de Referenciação Nacionais, que conduzam as reuniões parcelares com as entidades regionais responsáveis presentes no GT, nomeadamente do Álcool e Tabaco, no sentido de verterem no documento/relatório os conteúdos tidos como necessários para responder aos objectivos do Despacho n.º 3802/2015. c) Reunião Geral de GT a marcar mensalmente para reavaliação por todos dos conteúdos do relatório e das propostas a sistematizar. d) Convite de alguns peritos e/ou entidades para darem contributos para o relatório final neste âmbito. e) Auscultação de personalidades de reconhecido mérito na área, sempre que tal for tido como necessário. Cronograma de desenvolvimento do trabalho Foram realizadas 3 reuniões gerais e 2 reuniões parcelares com cada subgrupo. Na área do tabaco, foram ainda realizadas, na DGS 3 reuniões de coordenação com os representantes das ARS, ii.p. 35

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37 CAPÍTULO III DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÃO 37

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39 3. Diagnóstico de Situação O delineamento com sucesso de um programa de promoção das intervenções breves na área do consumo de tabaco requer que se tenham presentes as especificidades do tabagismo e do processo de cessação tabágica e que se identifiquem as necessidades de saúde reais, traduzidas pelo número de utentes fumadores inscritos no SNS, as necessidades de saúde expressas pelo número de utentes fumadores que, por sua iniciativa, procuram apoio para parar de fumar, a capacidade instalada, em termos do número de profissionais com formação para a intervenção nesta área, bem como as barreiras e os potencias incentivos a este tipo de intervenção, na perspetciva dos utentes e na perspectiva dos próprios profissionais. Importa também ter presente a capacidade instalada em ermos das respostas de segunda linha, consubstanciadas pelas consultas de apoio intensivo, para encaminhamento das situações de tabagismo mais complexas e que não poderão ser adequadamente tratadas por intervenções breves Estimativa da população fumadora Dados recolhidos pelo último Inquérito Nacional de Saúde (INS, 2005/2006) referentes à população residente em Portugal, com 15 ou mais anos, revelaram uma prevalência de fumadores, diários e ocasionais (dados ponderados para a população portuguesa), de 20,9%; 30,9% no sexo masculino e 11,8% no sexo feminino. As prevalências de consumo diferem entre sexos, grupos etários e regiões do País. Segundo dados recolhidos pelo INS 2005/2006, o consumo mais elevado observou-se no grupo etário dos 35 aos 44 anos: 44,5% nos homens e 20,9% nas mulheres. 39

40 Quadro 3. Percentagem de fumadores e ex-fumadores na população > 15 anos, ambos os sexos, em Portugal Continental e por região de residência (INS 2005/2006) Região Fumadores Ex-fumadores Portugal 20,9 16,0 Norte 19,6 16,1 Centro 17,0 13,9 LVT 23,1 17,3 Alentejo 23,1 17,1 Algarve 24,4 18,5 Fonte: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IP; Instituto Nacional de Estatística Inquérito Nacional de saúde 2005/2006. Dados gerais. Lisboa: INSA. IPNE, Segundo dados mais recentes, recolhidos pelo III Inquérito ao Consumo de Substâncias, em 2012, na população dos 15 aos 64 anos, nos homens, o consumo atual mais elevado, observou-se igualmente no grupo etário dos anos (45,4%), e nas mulheres, no grupo dos anos, (24,5%), (Balsa, Vital,Urbano,2014). 18 As regiões de Lisboa e Vale do Tejo, do Alentejo e do Algarve apresentaram as prevalências de consumo nos últimos 30 dias mais elevadas. A região norte apresentou a prevalência de consumo mais baixa, conforme se observa no quadro Fonte: Balsa, Vital, Urbano. III Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas na População Geral/ Portugal CESNOVA Centro de Estudos em Sociologia da Universidade Nova de Lisboa/SICAD, Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências,

41 Quadro 4. Percentagem de fumadores, na população dos anos, ambos os sexos, em Portugal Continental e por região de residência (2012) Região % Fumadores (15-64 anos) Portugal 26,3 Norte 20,0 Centro 27,0 LVT 32,9 Alentejo 30,0 Algarve 29,6 Fonte: Balsa, Vital, Urbano. III Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas na População Geral/ Portugal CESNOVA Centro de Estudos em Sociologia da Universidade Nova de Lisboa/SICAD, Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências,2014. No âmbito de um estudo Eurobarómetro 19, promovido pela Comissão Europeia em dezembro de 2014 (TSN Opinion and Social, 2015), a prevalência estimada do consumo de tabaco em Portugal foi de 25%. Registou-se assim um aumento de 2 pontos percentuais relativamente ao valor encontrado pelo estudo Eurobarómetro realizado em Este aumento ficou a dever-se aparentemente a um decréscimo de 3% na percentagem de fumadores que tentou parar de fumar neste período e ao aumento de 1% dos respondentes que disseram nunca ter fumado. 19 TSN Opinion and Social for European Commission, Directorate-General for Health and Food Safety, co-ordinated by the Directorate-General for Communication. Attitudes of Europeans towards Tobacco and Electronic Cigarettes, Special Eurobarometer 429,