RENATA CRISTINA MARTINS DA SILVA

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO RENATA CRISTINA MARTINS DA SILVA AVALIAÇÃO DO IMPACTO DAS DISFUNÇÕES FÍSICO-FUNCIONAIS NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CÂNCER DE MAMA São João da Boa Vista 2012

2 ii CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO RENATA CRISTINA MARTINS DA SILVA AVALIAÇÃO DO IMPACTO DAS DISFUNÇÕES FÍSICO-FUNCIONAIS NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CÂNCER DE MAMA Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino UNIFAE, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida. Área de Concentração: Qualidade de Vida. Orientadora: Prof a. Dr a. Laura Ferreira de Rezende Franco São João da Boa Vista 2012

3 iii RENATA CRISTINA MARTINS DA SILVA AVALIAÇÃO DO IMPACTO DAS DISFUNÇÕES FÍSICO-FUNCIONAIS NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CÂNCER DE MAMA. Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino UNIFAE, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida. Área de Concentração: Qualidade de Vida. Dissertação defendida em aprovada em: 05/07/2012, pela Banca Examinadora constituída pelas professoras: Prof. Dra. Laura Ferreira de Rezende Franco ( Orientadora) Profa. Dra. Carmem Beatriz Fabriani (UNIFAE) Profa. Dra. Marcela Ponzio Pinto e Silva (UNICAMP) Profa. Dra. Érica Passos Baciuk (UNIFAE)

4 iv Dedico aos meus pais, com todo meu amor.

5 v AGRADECIMENTOS Primeiramente à Deus, por me permitir essa conquista e, que minha fé jamais seja abalada. Aos meus pais, por acreditarem em mim, pelo incentivo sempre, pelo amor incondicional, à quem eu devo tudo que sou. Ao meu irmão Gustavo e minha avó Alzira, por todo amor, companheirismo e por me ajudarem todos os dias. Ao Theo, pelo amor, carinho, incentivo e compreensão. À Profa. Dra. Laura, por ser um exemplo à ser seguido, por toda dedicação, compreensão, por me ensinar tanto e, estar comigo em todos os momentos, por ser mais do que orientadora, além do meu imensurável agradecimento, minha eterna admiração. Ao Prof. Aldari, pela gentileza no auxílio com a análise dos dados. À todas as mulheres que gentilmente me receberam e participaram desta pesquisa, transformando-a em uma realidade. Ao Projeto Renascer, Dr. Ray, Dr. Ricardo Franco, ao Centro Municipal de Oncologia de São José do Rio Pardo (todos os funcionários sem exceção), à clínica de Fisioterapia UNIFAE e também UNIP Rio Pardo, pois sem vocês eu não chegaria até as pacientes entrevistadas. Aos meus colegas de trabalho, pelo apoio nos momentos em que mais precisei. A todos aqueles que eu não citei o nome, mas que torceram e estiveram junto comigo nesta etapa. Á todos vocês, muito obrigada! Serei eternamente grata!

6 vi Autobiografia da autora Renata Cristina Martins da Silva, natural de Mococa/SP, possui graduação em Fisioterapia pela Universidade do Sagrado Coração (2003), especialização em Fisioterapia na Saúde da Mulher pela UNAERP (2005) e apresenta aqui sua dissertação de Mestrado em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida (2012). Tem experiência na área de Fisioterapia na Saúde da mulher, com ênfase em oncologia. Atualmente é professora da Universidade Paulista (UNIP) campus São José do Rio Pardo, no curso de graduação em Fisioterapia. Contatos pelo re.re.martins@hotmail.com

7 vii RESUMO O câncer de mama é o segundo mais incidente e o mais comum entre as mulheres. O tratamento cirúrgico e complementar para combate da doença podem implicar em sequelas físico-funcionais para o membro superior homolateral, as quais podem permanecer anos e repercutir na realização das atividades de vida diária. Objetivo: avaliar o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama. Sujeitos e métodos: Participaram da pesquisa 82 mulheres no pós-operatório de cirurgia conservadora por câncer de mama com dissecção axilar, com tempo médio de cirurgia de 5,78 (+ 4,60) anos, que responderam um questionário para avaliação da qualidade de vida, o FACT-B, e o outro para avaliação da capacidade funcional, o QuickDash. Na sequência, foram submetidas a um exame físico fisioterapêutico para mensuração da amplitude de movimento do ombro (flexão, abdução e rotação externa) e do volume do braço. Resultados: A amplitude de movimento de ombro homolateral à cirurgia apresentou-se limitada, no movimento de flexão de ombro obteve-se média de 155,44º (+ 28,31), na abdução a média foi de 149,05º (+29,51) e para a rotação externa a média foi de 58,44º (+ 29,17). Tais movimentos impactaram negativamente a capacidade funcional e qualidade de vida geral. O linfedema esteve presente em 28,04% das mulheres avaliadas e não prejudicou a qualidade de vida nem a capacidade funcional. Conclusão: Pode-se observar que as disfunções físico-funcionais estão presentes no pós-operatório tardio de câncer de mama e que a limitação da amplitude de movimento do ombro influenciou negativamente a qualidade de vida e a capacidade funcional das mulheres. A presença do linfedema não foi prejudicial para a capacidade funcional e nem na qualidade de vida de mulheres no pósoperatório de câncer de mama. Palavras-chave: capacidade funcional, qualidade de vida, câncer de mama.

8 viii ABSTRACT Breast cancer is a highly neoplasm, their treatments resulting in incident sequels known as physical dysfunctions, they can remain functional for years after treatment and impair daily life activities. This study was aimed at assessing the impact of functional physical dysfunctions in the quality of life of postoperative women for breast cancer. Search 82 women participated, with average age of ( ) years and time of 5.78 surgery (+ 4.60) years. They answered the questionnaires for assessing quality of life, FACT-B then the instrument that indicates the presence of functional physical dysfunctions of upper limb, the QuickDash. As a result, were assessed by an evaluation sheet containing specific calibration of amplitudes spine School of shoulder movement (flexion, abduction and external rotation) through direction finding antenna, the volume of the arm by perimetria, and information consistent with the type of surgery, surgery time, current treatments and personal data. As a result the range of motion of shoulder surgery ipsilateral appeared limited in shoulder flexion movement obtained average ( ), in the abduction was average (29.51+) and for the external rotation of the average was ( ). Such movements impacted negatively the functional capacity and general quality of life. The Lymphoedema was present in 28.04% of women evaluated, and not adversely affected the quality of life, and not the functional capacity. It was concluded that the physical dysfunctions are present in the late postoperative functional breast cancer and that limiting the range of motion of shoulder influenced negatively the quality of life and functional capacity of women. The presence of the Lymphoedema was not detrimental to the functional capacity and quality of life of postoperative women for breast cancer. Keywords: functional capacity, quality of life, breast cancer

9 ix SUMÁRIO LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE APÊNDICES LISTA DE ANEXOS Introdução...01 Apresentação geral do tema e foco do trabalho...01 Origem da idéia e justificativa da importância do trabalho...03 Problema da Pesquisa...05 Objetivos...06 Objetivo Geral...06 Objetivos Específicos...06 Referencial Teórico...07 Câncer de mama...07 Qualidade de Vida no pós-operatório de câncer de mama...12 Sujeitos e Métodos...19 Desenho do Estudo...19 Sujeitos...19 Critérios de Inclusão...19 Critérios de Exclusão...19 Tamanho da Amostra...20 Variável Independente...20 Variáveis Dependentes...22 Variáveis de Controle...22 Técnicas ou Testes...22 Aspectos Éticos...25 Processamento e Análise dos dados...26 Processamento de Dados...26 Análise de Dados...27 Resultados...27 Discussão...34

10 x Conclusões...43 Referências Bibliográficas...44 Apêndice Apêndice Anexo Anexo Anexo Anexo

11 xi LISTA DE TABELAS TABELA 1: Distribuição das mulheres segundo algumas variáveis de controle...27 TABELA 2: Distribuição das mulheres segundo algumas variáveis de controle do tratamento de combate ao câncer de mama...28 TABELA 3: Comparação das médias das amplitudes de movimento (ADM) do ombro (em graus) homolateral e contralateral à cirurgia...29 TABELA 4: Impacto das médias das amplitudes de movimento (ADM) do ombro (em graus) homolateral e contralateral à cirurgia na capacidade funcional...30 TABELA 5: Impacto das médias de ADM do ombro (em graus) homolateral e contralateral à cirurgia na qualidade de vida...31 TABELA 6: Impacto da presença do linfedema na qualidade de vida...32 TABELA 7: Impacto da presença de linfedema na capacidade funcional...32 TABELA 8: Impacto da média da capacidade funcional na qualidade de vida...33

12 xii LISTA DE ABREVIATURAS AVD s Atividades de vida diária INCA Instituto Nacional do Câncer ADM Amplitude de movimento SP São Paulo MG Minas Gerais FACIT Funcional Assessment of Chronic Illness Therapy FACT-B Funcional Assessment of Cancer Therapy - Breast Quick DASH The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score- Quick version QV Qualidade de Vida QVRS Qualidade de Vida Relacionada à Saúde SUS Sistema Único de Saúde UNIFAE Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino FAE UNIP Universidade Paulista

13 xiii LISTA DE APÊNDICES Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...51 Ficha de avaliação fisioterapêutica...53

14 xiv LISTA DE ANEXOS Autorização do uso do FACT-B...56 Questionário FACT-B...59 Questionário QuickDash...64 Protocolo de aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa...68

15 1 1. Introdução 1.1 Apresentação geral do tema e foco geral do trabalho As neoplasias são definidas como uma proliferação anormal do tecido, que foge total ou parcialmente ao controle do organismo e tende à autonomia e a perpetuação, com efeitos agressivos ao hospedeiro. Diferentes formas de alterações celulares com crescimento controlado são conhecidas, como por exemplo, a metaplasia, a hiperplasia e a displasia. Contrapondo com estas alterações, a neoplasia maligna trata-se de uma forma de crescimento celular não controlada, obtendo como resultado a formação de tumores, dando origem à patologia conhecida como câncer. A palavra câncer tem origem do grego karkinos (para as úlceras neoplásicas não cicatrizantes) e karkinõma (para tumores malignos sólidos) e do latim, cancer, que significa caranguejo, designado à doença pela semelhança existente entre as veias intumescidas ao redor do tumor e as patas do caranguejo. Nessa perspectiva, o câncer está associado à sensação consciente ou inconsciente de ser devorado, reforçando a dimensão de doença incurável, castigo, entre outros significados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; PASCOAL, 2009). Considerada uma doença com alta incidência e prevalência no mundo, o câncer pode ser considerado um problema de saúde pública, uma vez que os tratamentos e os óbitos decorrentes desta patologia implicam em um alto custo econômico para todas as nações. No ano de 2008 foram gastos com tratamentos e mortes prematuras por câncer o equivalente a 895 bilhões de dólares em todo o mundo, representando 1,5% do produto interno bruto (PIB) mundial. Nos Estados Unidos da América (EUA), o custo da doença foi de 1,73% do PIB, enquanto na Hungria, com uma população menor o custo com o câncer chegou a 3,05% do PIB. A American Cancer Society estima que 25 nações estejam perdendo mais do que 2% do PIB com mortes e combate às causas de câncer. Acredita-se que a pandemia silenciosa de câncer venha se espalhando e influenciando a renda dos países. Se não houver uma substantiva responsabilidade global sobre o impacto destes gastos com a doença para o mundo, estes custos poderão oprimir o sistema público de saúde, suas estruturas sociais e o sistema global econômico (AMERICAN CANCER SOCIETY e LIVESTRONG, 2010). Com base na necessidade de políticas públicas que tratem do assunto, o Ministério da Saúde no Brasil, estabeleceu portarias para atender a essas necessidades. A Política Nacional de Atenção Oncológica instituiu ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos. Conhecer o impacto econômico deste modelo nacional de

16 2 implantação de atenção em saúde é de extrema importância para o sucesso do programa, bem como para sua implantação (CONASS, 2005; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Rietman et al. (2006) acreditam que a sobrevida das mulheres que realizaram tratamentos de câncer de mama vem aumentando em média 5 à 10 anos; fato este que, provavelmente, se deu devido à criação de programas de rastreio da doença, bem como a aplicação de tratamentos variados. Sendo assim, ressalta-se a importância de políticas que abordem o diagnóstico precoce da doença, com objetivo de oferecer maior sobrevida às pacientes e, com isso oferecer uma qualidade de vida mais adequada às mulheres. A American Cancer Society aponta que a sobrevida média das mulheres, em todo o mundo, após cinco anos de diagnóstico e tratamento para câncer de mama, é de 61% (AMERICAN CANCER SOCIETY e LIVESTRONG, 2010). Dentre os tipos de câncer existentes, o câncer de mama é considerado o segundo tipo mais frequente em todo mundo e o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos novos casos a cada ano. No Brasil as taxas de mortalidade aumentam anualmente, devido à doença ainda ser diagnosticada tardiamente em muitos casos. A estimativa de novos casos para 2012 é de , e o número de mortes responde a , sendo mulheres e 129 homens (INCA, 2012). Nos EUA uma em cada 14 mulheres entre 60 e 79 anos terão câncer de mama, sendo que 50% delas receberão o diagnóstico com 65 anos ou mais, o que representará 20% da população em geral em Considerando a expectativa de vida de 17,5 anos para essas mulheres, tornouse fundamental proporcionar uma adequada qualidade de vida (QV) física e mental (HOLMES e MUSS, 2003). Os tratamentos do câncer de mama vão desde a realização de cirurgia, até terapias complementares, conhecidas como quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Estes tratamentos cirúrgicos e complementares podem levar a uma variedade de complicações, que estão presentes em 63,6% das pacientes. As morbidades mais frequentes apresentam-se no membro superior homolateral à cirurgia e são disfunções que podem causar alterações motoras e sensoriais, como a dor, a fraqueza (hipotrofia muscular), limitação de amplitude de movimento (ADM), linfedema, padrões de movimentos alterados e alteração de sensibilidade (AERTS et al., 2011; NESVOLT et al., 2011; SAGEN et al., 2002). Essas alterações, associadas ao uso e função do membro superior, impactam em efeitos adversos nas questões físicas, psíquicas e sociais da mulher (HAYES et al., 2012; CHEN et al., 2009; AITKEN e MINTON, 1983). O termo qualidade de vida é um construto abrangente, com esferas que tratam as questões sociais, culturais, econômicas e de saúde. A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) é um termo conhecido na literatura e definida como uma auto-avaliação, relacionando aspectos de

17 3 bem-estar, afetados pela presença de um tratamento ou doença, sendo parte de um constructo multidimensional, que inclui tanto as percepções positivas quanto negativas, de várias dimensões tais como físico, emocional, funcionamento social e cognitivo. Inclui aspectos negativos de somatização de sintomas causados pela doença e seu tratamento. Partindo deste princípio, mensurar as esferas que compõem a qualidade de vida tornou-se importante por se tratar de medidas de desfecho para tomadas de decisões no âmbito da saúde (SANZ et al, 2011; FLECK, 2008; GONÇALVES e VILARTA, 2004). A partir de tal pressuposto, avaliar a qualidade de vida passou a ser fundamental no tratamento de doenças. Além de permitir um norteamento em relação à distribuição de recursos dentro do sistema de saúde, o conhecimento do impacto da doença na qualidade de vida dos pacientes permite que aspectos não observados rotineiramente sejam observados, mesmo que não expostos pela paciente. Este fato pode ser considerado como um grande avanço nos tratamentos de pacientes oncológicos, uma vez que vai além do processo apenas de tratamento da doença, mas também demonstra a importância da inclusão do bem-estar neste contexto, transformando a QVRS em um requisito valioso nos estudos de câncer. Nesse contexto a neoplasia de mama estaria intimamente envolvida pelo conhecimento de que a percepção de qualidade de vida poderia ser influenciada por alterações físico-funcionais, como a diminuição da amplitude de movimento, presença de linfedema, dor, prejuízo da capacidade funcional e alteração da imagem corporal (ADAMOWICK et al., 2011; SILVA, 2008) Origem da idéia e justificativa da importância do trabalho Diversas pesquisas demonstram que estudar qualidade de vida é uma peça-chave para que tratamentos sejam melhorados e que, novos construtos de melhoria na sobrevida dos pacientes possam ser implementados através da percepção (e quantificação) de qualidade de vida identificada. Atualmente, avaliar o bem-estar e o custo/benefício em saúde são fundamentais para comprovar a fidedignidade, a eficácia e a eficiência do tratamento que está sendo empregado. Durante as últimas décadas houve um grande avanço nos tratamentos dos pacientes, não só sob a ótica de eliminar e/ou melhorar o processo da doença, mas também considerando fatores de bem-estar do indivíduo, sendo que características físicas, psicológicas e sociais foram incorporadas (ADAMOWICZ et al., 2011; MONTEIRO, 2007). Com relação ao câncer de mama, os tratamentos diversificados objetivando a eliminação e/ou controle da doença são muitas vezes agressivos e acompanhados de complicações pósoperatórias capazes de influenciar a qualidade de vida das mulheres. Apesar dos avanços com

18 4 relação aos tratamentos nas últimas décadas, muitas são as mulheres que realizam dissecção axilar e apresentam consequentes limitações físico-funcionais como dor, dormência, diminuição da amplitude de movimento do ombro homolateral à cirurgia e presença de linfedema (RIETMAN et al., 2006; AERTZ et al., 2011; NESVOLD et al., 2011). Pacientes no pósoperatório de câncer de mama, quando comparadas a um grupo saudável, podem apresentar limitações físicas, emocionais e sexuais, demonstrando o impacto da doença e seu tratamento (MONTEIRO, 2007). Em mulheres operadas por câncer de mama, a percepção de qualidade de vida pode ser influenciada pela presença dessas alterações físico-funcionais (SILVA, 2008). Para Aerts et al. (2011), as limitações relatadas com relação às atividades de vida diária (AVDs) são aspectos importantes à serem avaliados, ressaltando que aspectos psicológicos também devam ser investigados. Diante dos fatos apresentados é válido ressaltar que, uma vez que a mulher continua apresentando sintomas como a dor, fraqueza muscular, limitação na amplitude de movimento, linfedema, entre outros sintomas caracterizados como disfunção físico-funcional, voltará ao local de tratamento objetivando a melhoria ou eliminação desses sintomas. Isso implicará mais uma vez em gastos para os cofres públicos, sendo que haverá necessidade de investir novamente em tratamentos para esta paciente, com objetivo de minimização, controle e/ou cura da sintomatologia apresentada pela mesma. Embasado na teoria de Sachs (2008), que aborda os pilares da sustentabilidade, este estudo buscou demonstrar a importância da sustentabilidade econômica, uma vez que, para ser possível a concretização dos objetivos descritos acima por atitudes sustentáveis, necessita-se de uma reflexão sobre gastos desvairados, buscando investir adequadamente o dinheiro público, em benefício de uma qualidade de vida adequada para a população. No entanto, frente ao contexto apresentado anteriormente, vê-se que o câncer ainda é uma patologia que aborda um custo muito alto e, diante desta realidade, existe a necessidade de implantação de políticas públicas eficientes. Embora o Brasil apresente a Política Nacional de Atendimento ao Paciente Oncológico, há necessidade de investimentos em políticas que garantam a melhoria de atendimentos, tratamentos, inclusive de políticas de saúde que abordem a necessidade de propostas de reabilitação voltadas para real eliminação ou melhoria das disfunções físico-funcionais tardias consequentes ao tratamento por câncer de mama. Considerando a amplitude do tema, com políticas públicas eficientes, o índice de morbidades de membro superior homolateral à cirurgia poderiam tornar-se menor, uma vez que

19 5 os tratamentos e atendimentos empregados implicariam em promover uma melhor qualidade de vida às pacientes. Dada a relevância dessas questões são necessários estudos para encontrar o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama Problema de pesquisa (pergunta-problema) Disfunções físico-funcionais são caracterizadas por sintomas e alterações tanto motoras quanto sensoriais, como a dor, hipotrofia (fraqueza muscular), diminuição da amplitude de movimento, linfedema, dormência e complicações cirúrgicas (HAYES et al, 2012; YANG et al., 2012; AERTS et al. 2011; NESVOLD et al., 2011; SAGEN et al. 2011, RIETMAN et al., 2003). Essas disfunções são tipicamente associadas a alterações da função, ou seja, da capacidade do indivíduo em desenvolver suas atividades de vida diária (AVDs). Em mulheres que realizaram cirurgia de câncer de mama estas disfunções são encontradas com frequência imediatamente após o procedimento, mas é importante ressaltar que alguns estudos sugerem que essas disfunções encontram-se ainda presentes em um período de pós-operatório tardio, ou seja, quando já se passaram alguns anos de pós-operatório. Essas alterações podem afetar os aspectos físicos, sociais e psicológicos da mulher, podendo ter como consequência um impacto na qualidade de vida de mulheres que realizaram tratamento para o câncer de mama. As disfunções podem causar uma imagem negativa e muitas vezes correlacionar-se ao isolamento social. Sendo assim é de extrema importância avaliar o impacto das disfunções físico-funcionais em pacientes com câncer e associá-la a qualidade de vida. Através desses resultados haverá a possibilidade de minimização dos sintomas, melhora da função e do status de saúde das pacientes (HAYES et al., 2012; YANG et al. 2012). Rietman et al. (2003) consideram que os estudos que correlacionam o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres que realizaram cirurgia de câncer de mama no período pós-operatório tardio não consideram a avaliação da função, especialmente as AVDs. Sendo assim, diante de tais aspectos surge a pergunta-problema que se transformou em tema para este trabalho: As complicações pós-operatórias influem na qualidade de vida de mulheres que operaram de câncer de mama?

20 Objetivos Objetivo Geral: Avaliar o impacto das disfunções físico-funcionais na qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama. Identificar se as disfunções físico-funcionais no pós-operatório estão associadas ao diagnóstico tardio da patologia, devido à dificuldade da população em acesso ao rastreamento (justiça social) Objetivos específicos: Avaliar o impacto dos itens abaixo relacionados na qualidade de vida de mulheres de mulheres no pós-operatório de câncer de mama: amplitude de movimento do ombro homolateral à cirurgia movimentos de flexão, abdução e rotação externa desenvolvimento de linfedema capacidade funcional

21 7 2. Referencial Teórico 2.1. Câncer de mama A palavra câncer deriva do latim caranguejo, denominação usada em referência as patas do animal, enfatizando a característica invasiva da patologia. O câncer, também chamado de neoplasia maligna, é descrito por Baracat et al. (2000) como uma proliferação anormal e desordenada de um determinado tecido que passa a agir de forma própria e invasiva, sem controle pelo organismo do indivíduo. A capacidade de invasão de tecidos vizinhos, chamadas de metástases são, na maioria das vezes, responsáveis pela morte do indivíduo. O câncer é considerado um conjunto de mais de 100 doenças (BARACAT et al., 2000; INCA, 2010). Dentre os tipos de câncer existentes, o câncer de mama é o segundo mais incidente e o mais comum entre as mulheres. A estimativa de novos casos para 2012/2013 é de , com mortalidade estimada de casos (INCA, 2012). O carcinoma ductal é o tumor mamário mais comum e torna-se invasivo em cerca de 70% dos casos, dando origem a metástases linfonodais em 1% a 13% dos casos. O câncer de mama é o resultado da interação de diversos fatores, incluindo estilo de vida, história reprodutiva, meio ambiente e hereditariedade. O fato de ter um câncer diagnosticado altera a percepção da mulher sobre si mesma, uma vez que a doença é repleta de estigmas (BREGAGNOL e DIAS, 2010; PASCOAL, 2010; PEREIRA et al., 2005). A quimioterapia consiste em uma terapêutica medicamentosa complementar com o objetivo de destruição sistêmica de células malignas (INCA, 2010), interferindo na qualidade de vida de mulheres pelos efeitos colaterais gerados. Considerada subjetiva, a fadiga pós-quimioterapia pode ser uma resposta regulatória ao estresse físico ou psicológico, mas ainda é um fator desagradável e limitante para realização das atividades de vida diária e reduz a capacidade de trabalho. A sensação de fadiga é experimentada por 72 a 95% de todos os pacientes oncológicos, sendo um sintoma multicausal (MOTA e PIMENTA, 2002; ISHIKAWA et al., 2005). A terapia por radiação, conhecida por radioterapia, é o tipo de tratamento que utiliza radiações invisíveis para destruição de células acometidas locorregionalmente (INCA, 2010), podendo causar incapacidades significativas nas mulheres que estão em tratamento do câncer de mama. Em longo prazo podem causar incapacidade, como sequelas cardíacas ou pulmonares, linfedema e lesão de plexo braquial, prejudicando toda extensão do movimento braço e ombro (OLIVEIRA et al., 2010; SILVER, 2007).

22 8 Tais complicações podem surgir e permanecer por dias ou semanas, ou tornarem-se crônicas perdurando por meses ou anos. Nas complicações tardias enfatizam-se a fibrose, retração da mama, fibrose pulmonar, linfedema de braço, endocardite crônica, infarto do miocárdio, e raramente a osteonecrose de costela (Bacaract et al., 2000). A radioterapia é considerada também um fator desencadeante ou complicador do linfedema, pelo fato de provocar fibrose cutânea, a qual comprime os vasos capilares linfáticos e reprime a circulação normal (SILVA e DERCHAIN, 2002). Já a hormonioterapia tem como ação ou a supressão ou o aumento dos níveis de hormônios circulantes (INCA, 2010). A hormonioterapia também é um tratamento que pode interferir na qualidade de vida das pacientes devido a seus efeitos colaterais. Dentre os transtornos as artralgias, mialgias, hiperlipedemia, perda de massa óssea, fraturas, vertigem e alergia cutânea estão entre as queixas mais comuns relatadas pelas pacientes (CAVALHEIRO, 2011). A cirurgia é a forma de cura/controle mais antiga no tratamento do câncer e tem como objetivos a promoção do controle local da doença através da remoção das células malignas, a definição do estadiamento cirúrgico do tumor e prognóstico, buscando proporcionar o maior tempo possível de sobrevida. A técnica cirúrgica adotada será determinada pelo tipo histológico do tumor, seu tamanho e pelo tamanho da mama (HAAGENSEN, 1986). As cirurgias radicais são aquelas que consistem na retirada da glândula mamária e dos músculos peitoral maior e menor, conhecida como Halsted; de apenas um ou parte dos músculos citados, chamada Patey; ou na preservação desses dois grupos musculares chamada Madden; sendo associadas a dissecção axilar. A tumorectomia e quadrantectomia são consideradas cirurgias conservadoras quando o objetivo é retirar todo tumor com margens de segurança, preservando parte da mama (OLIVEIRA e DERCHAIN, 2002). A dissecção axilar é, por sua vez, realizada com a finalidade de determinar o estadiamento cirúrgico da doença na axila, avaliar o prognóstico no que se refere à recidiva local e à distância e orientar a terapêutica complementar. A necessidade da dissecção total é questionada, uma vez que grande parte das mulheres não possui linfonodos axilares acometidos pela doença e este procedimento favorece a instalação do linfedema e de complicações físicofuncionais no membro superior homolateral à cirurgia (PASCOAL et al., 2010). As cirurgias podem ser ou não acompanhadas à dissecção axilar, procedimento este que continua sendo útil e necessário para o estadiamento e tratamento do câncer de mama. Entretanto 65% das mulheres que necessitam deste tipo de abordagem apresentam complicações sensitivas e motoras no membro superior homolateral, como limitação de movimentos de ombro e

23 9 dificuldade na realização das AVD`s (SILVA et al., 2002). A diminuição da amplitude de movimento de ombro atinge mais de 50% das mulheres no pós-operatório, interferindo na qualidade de vida, uma vez que pode causar limitações laborais e funcionais (REZENDE et al., 2005). Outras complicações pós-operatórias podem ser identificadas, como infecção na ferida cirúrgica, necrose cutânea, seroma, lesões nervosas, dor, fraqueza no membro superior envolvido, complicações cicatriciais, problemas respiratórios, encarceramento nervoso, deformidade postural do tronco e linfedema (BREGAGNOL e PEREIRA, 2010; REZENDE et al., 2005). Com a introdução da técnica da biópsia do linfonodo sentinela houve uma redução da necessidade de realização da dissecção axilar, porém, diante do diagnóstico tardio com consequentes de lesões grandes na mama e da presença de metástase regional, a cirurgia mais invasiva deverá ser realizada (TODD et al., 2008). Baraúna et al. (2004) relataram em seu estudo que, após a realização da mastectomia e a retirada dos linfonodos adjacentes, a paciente apresentará algumas complicações como a diminuição da ADM no ombro homolateral à cirurgia, deformidade postural do tronco, diminuição da força e função do membro superior e fraqueza do músculo serrátil. A disfunção do ombro apresentada no pós-operatório imediato em alguns casos pode permanecer por um prolongado período de tempo (OLIVEIRA et al., 2010; SILVA e DERCHAIN, 2002), podendo evoluir para capsulite adesiva ou ombro congelado, devido à limitação dos movimentos da articulação glenoumeral provocados pela imobilização prolongada, entre outros fatores, provocando dores articulares ao realizar o movimento (REZENDE et al., 2004). Kisner e Colby (2005) afirmam que, independente da idade, todas as pessoas valorizam a habilidade de força muscular da forma mais independente possível. No entanto o processo de incapacitação é existente e os autores Kisner e Colby (2005) o definem como: Incapacitação é um termo referente ao(s) impacto (s) e às consequências funcionais de condições agudas ou crônicas, como doença, lesão e anormalidades congênitas ou do desenvolvimento, em sistemas corporais específicos, comprometendo a habilidade do indivíduo para desempenhar funções e papéis necessários e habituais, esperados e desejados pela sociedade. A força muscular é considerada elemento fundamental do desempenho muscular (KISNER e COLBY, 2005). Após a cirurgia de câncer de mama a hipotrofia muscular poderá ser observada, ocasionando a diminuição da força e função do membro superior envolvido

24 10 (BARAÚNA et al., 2004). O desuso, seja ele pelo medo ou em decorrência da limitação da ADM ou pela presença do linfedema, pode levar ou acentuar o quadro de fraqueza muscular do membro superior homolateral à cirurgia (BARAÚNA et al., 2004). Dentre as limitações funcionais mais comuns para as tarefas físicas Kisner e Colby (2005) descrevem, por exemplo, as funções de alcançar e segurar objetos, erguer e carregar objetos, empurrar e puxar, arremessar e pegar, deitar e levantar da cama. O linfedema é uma doença crônica com acúmulo de líquido intersticial de alto conteúdo protéico, decorrente de anomalia congênita ou adquirida do sistema linfático. As causas do desenvolvimento do linfedema podem ser lesões nos linfáticos primários, nos linfonodos e nos ductos linfáticos (ROCHA e CHRISTO, 2009). Baracat et al. (2000) descrevem o linfedema de membro superior decorrente de tratamento de câncer de mama como a complicação que se interpreta como morbidade associada à deformidade estética, desconforto físico, limitação dos movimentos e infecções recorrentes que agravem a drenagem linfática residual e os distúrbios psicossociais. O linfedema, avaliado por medida volumétrica, está presente em 25% das mulheres tratadas de câncer de mama, e em 38% com associação da cirurgia ou radioterapia. Para Todd et al. (2008) o linfedema foi descrito como uma das complicações mais graves em consequência da dissecção axilar, com uma incidência de aproximadamente 25% dos casos. Atualmente, a incidência do linfedema tem reduzido devido às novas técnicas empregadas no tratamento de câncer de mama como a técnica da biópsia do linfonodo sentinela. Não há estatística exata da prevalência do linfedema no Brasil. Estudos locais como o do Hospital Luiza Gomes de Lemos/Instituto Nacional do Câncer (INCA) no Rio de Janeiro mostram que a ocorrência de linfedema pós-câncer de mama oscilou entre 16,2% e 30,7% (ALEGRANCE et al., 2010). Castelli Júnior e Santos (2009) afirmam que quando o sistema linfático não consegue transportar o volume habitual de proteínas e líquidos ou quando o volume a ser carreado excede sua capacidade, ocorre uma insuficiência linfática, que pode ser insuficiência dinâmica, mecânica e combinada ou mista, cada um com sua fisiopatologia principal, mas é aceito que, para haver formação do linfedema, o sistema linfático precisa estar saturado. O linfedema secundário pode ser assim definido por Castelli Júnior e Santos (2009): Ocorre por agressão das estruturas linfáticas e/ou obstrução extrínseca ou intrínseca. A deteriorização dos linfonodos e ductos linfáticos pode ser secundária a cirurgias e a radiação (iatrogênica), ferimentos (traumatismos), reações inflamatórias e linfangites

25 11 (bacterianas, micóticas ou parasitárias) ou tumores malignos. Nas cirurgias para tumores malignos, a linfadenectomia ou ressecção dos linfonodos, provoca obstrução ao transporte da linfa e sua conseqüente estase, o que aumenta a pressão no interior dos vasos linfáticos, provocando sua dilatação e gerando insuficiência valvar secundária. O linfedema é comumente diagnosticado de forma subjetiva com a paciente referindo sensação de peso no braço, sensação de aperto em punho e dedos, a sensação de inchaço, e de forma objetiva mensurando-o através da perimetria, fazendo-se as medidas de circunferência do braço (BERGMANN et al., 2004). Vários são os fatores determinantes do linfedema pós cirurgia por câncer de mama, dentre os quais podem ser destacados: infecção, linfangite e celulite, radioterapia, obesidade, dissecção ampliada de axila e imobilização do braço no pós-operatório (PANOBIANCO e MAMADE, 2002). O membro superior com linfedema vem a ser o foco de atenção de outras pessoas, e pode ocorrer, então, perda de interesse nas atividades sociais por parte da mulher que apresenta essa complicação. Atenta-se, também, para o fato de que, com o aumento do linfedema, podem também aumentar as dificuldades na realização das tarefas em casa e no trabalho (PANOBIANCO e MAMEDE, 2002). Ressalta-se ainda, que as mulheres com linfedema de membro superior pós mastectomia sentem-se aflitas quando se faz necessário mudar o estilo de roupa que usavam. Isso pode vir a causar perda de interesse com a aparência, e a perda da auto-estima contribui, então, para dificultar o relacionamento interpessoal e sexual (PANOBIANCO e MAMEDE, 2002) Qualidade de vida no pós-operatório de câncer de mama Durante o último século, o progresso da medicina foi marcado pelo prolongamento da expectativa de vida, e com isso doenças antes consideradas incuráveis passaram a ser curáveis. No entanto, atualmente algumas doenças tem seus tratamentos não voltados diretamente para sua cura, mas sim para o controle de seus sintomas, bem como pelo seu curso natural. Para tanto, mensurar como essas pessoas vivem esses anos a mais tornou-se ferramenta fundamental,

26 12 introduzindo assim o conceito de qualidade de vida como medida de desfecho da saúde (FLECK, 2008). O uso da expressão qualidade de vida foi feita pela primeira vez pelo então presidente dos Estados Unidos Lyndon Johnson no ano de 1964, despertando o interesse pelos padrões e pela qualidade de vida primeiramente em cientistas sociais, filósofos e políticos. Hoje em dia a preocupação com a qualidade de vida refere-se à um movimento das ciências humanas e biológicas no sentido de valorizar parâmetros para controle de sintomas, diminuição da mortalidade ou aumento da expectativa de vida (FRANZI e SILVA, 2003). Para Gonçalves e Vilarta (2004), o conceito de qualidade de vida é abrangente e com múltiplos significados, englobando o modo como as pessoas vivem, sentem e compreendem seu cotidiano, não deixando de envolver, obviamente, a saúde, a educação, o transporte, a moradia, o trabalho e as participações nas decisões que dizem respeito a si próprio e a forma que determinam sua convivência. Qualidade de vida possui muitos significados e advém de tantas esferas (sociais, culturais, econômicas e de saúde), que torna-se evidente a dificuldade de denominá-la. Gonçalves e Vilarta (2004) e Mianyo et al (2000) afirmam que a expressão QV é uma figura do discurso conhecida como polissemia, ou seja, uma só palavra ou um conjunto delas obtém muitos sentidos. Falar em QV é falar da própria cidadanização. Cella e Cherin (1998) introduzem a qualidade de vida avaliada do ponto de vista do paciente, sendo a apreciação dos pacientes e sua satisfação com o nível de funcionamento, comparando com o que ele percebe como sendo possível ou ideal. A definição de qualidade de vida, advinda de tantos construtos e de intersecções apresentadas entre eles, pode ter uma visão intermitentemente biológica e funcional, considerando os requisitos de saúde, funcionalidade e o processo de incapacitação e deficiência. Outras intersecções podem ser psicológicas e sociais como os requisitos de bem estar, satisfação e felicidade. Um último grupo ainda é acrescentado a este rol, sendo os requisitos de preferência (utility), da intersecção econômica. Mas indiscutivelmente, o status saúde é apontando com grande diferencial e importância, mesmo sendo considerado um dos domínios de qualidade de vida. Considerando-se saúde a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) - status de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade, as medidas de saúde passam a ser altamente consideradas no requisito conceitual de QV (FLECK, 2008). Uma forma de referenciar QV nos indivíduos é através de seus indicadores. Historicamente falando, os primeiros indicadores de saúde, por mais contraposto que sejam,

27 13 foram os indicadores relacionados à morte, ou seja, a ausência de saúde. Atualmente estão disponíveis informações básicas sobre as características de indicadores para uso dos estudiosos da área, com exigências próprias de validação, confiabilidade, especificidade, sensibilidade, mensuração, custo-efetividade, modos operacionais de garantia de qualidade e comparabilidade entre os estudos. Os indicadores atuais constam de três vertentes: a vitalidade e estado funcional do indivíduo, as condições epidemiológicas atuais e a qualidade de vida. Atualmente são considerados indicadores de saúde no Brasil o índice de desenvolvimento humano (IDH), o índice de desenvolvimento tecnológico (IDT), o índice paulista de responsabilidade social (IPRS), o índice de deteriorização da vida, o índice de sustentabilidade ambiental e os índices genebrinos (medem os resultados de benefícios sociais alcançados por uma população) (GONÇALVES e VILARTA, 2004). Para determinação de como estão sendo aplicados os tratamentos em medicina e em saúde pública, tem sido usados os indicadores de qualidade de vida. Entretanto é importante considerar que, de forma geral, avaliar o estado de saúde não é avaliar as condições de renda, liberdade e respeito, por isso, enfocar a questão da saúde é avaliar o que engloba os preceitos de saúde do cidadão e seus desfechos, embasando a terminologia QVRS. De acordo com a determinação da OMS, a mensuração e coleta de dados na saúde estão baseados no desenvolvimento de indicadores de saúde utilizados como comparativos de saúde de populações ou subpopulações diferentes, objetivando monitorar ou avaliar o desempenho do sistema de saúde. Com isso, há alguns anos iniciou-se o desenvolvimento de instrumentos de avaliação mais específicos, com abordagem física, emocional, social tanto de doentes como de indivíduos sadios. A partir desses indicadores existe a possibilidade de um melhor entendimento do processo saúde-doença, bem como, adequação dos programas de ações preventivas e de agravos as enfermidades (FLECK, 2008; GONÇALVES e VILARTA, 2004). Em uma doença de grande incidência e prevalência como o caso do câncer de mama, estudos relacionados a neoplasia e QVRS são extremamente importantes, uma vez que o tratamento e suas sequelas podem influenciar na QV de mulheres que passaram pelo processo de tratamento, além de sobrecarregar e onerar os serviços de saúde pública. O tratamento de câncer de mama propriamente dito, somados o procedimento cirúrgico, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia, isolados ou integrados, influenciam na percepção subjetiva da paciente sobre a doença. A QVRS está modulada para englobar a personalidade, características, recursos pessoais, disponibilidade e percepção de apoio social e familiar, associação cultural entre auto-estima e sexualidade (SANZ et al., 2011).

28 14 Adamowicz et al. (2011), em seu estudo, afirmam que o câncer de mama está entre os mais importantes problemas de saúde, especialmente em países desenvolvidos, representando quase 1,3 milhões casos novos e meio milhão de mortes anuais. Para a maioria das pacientes a cura é indefinida e prover uma boa QV e controle de sintomas é fundamental. Sendo assim a QVRS é um importante objeto a ser avaliado em ensaios clínicos de pacientes com câncer, incluindo os casos de câncer de mama. O objetivo do estudo de Adamowicz et al. (2011) foi analisar o uso de instrumentos de QVRS em câncer de mama. Em todas as análises foram elencados os questionários mais usados para avaliação de QVRS em mulheres que operaram de câncer de mama. O instrumento mais usado o EORTC QLQ-C30, seguido do FACT-B, questionário que foi utilizado neste estudo. Desenvolvido pelo Grupo FACIT, o FACT B é um importante instrumento de avaliação de qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama, pois é considerado um questionário específico, que, além de questões do aspecto físico, psicológico e social, são abordados aspectos relativos ao pós-operatório de câncer de mama especificamente. Este questionário não é validado no Brasil, porém apresenta sua versão em português, obtida através da autorização de uso pelos autores. A escolha deste instrumento se fez pela fidedignidade do mesmo e, pela larga utilização na literatura tanto internacional quanto nacional. O Grupo FACIT (Funcional Assessment of Chronic Illness Therapy) controla e distribui informações sobre pontuação, administração e interpretação de uma série de questionários que medem a qualidade de vida de pacientes com doenças crônicas, disponíveis em mais de cinquenta idiomas. Especialmente para o câncer o grupo desenvolveu os questionários da linha FACT (Funcional Assessment of Cancer Therapy), que inclui o FACT-B usado neste estudo. O FACT-B apresenta em seus domínios, o bem estar físico (PWB), o bem estar familiar (SWB), o bem estar emocional (EWB), o bem estar funcional (FWB) e a sub-escala de mama (BCS) (FACIT, 2012). Em um estudo realizado por Sanz et al. (2011), o objetivo foi analisar a validação e adaptação dos questionários utilizados em avaliação de QVRS aplicados em mulheres que operaram de câncer de mama na Europa, sendo que o FACT-B foi citado em vários estudos. Considerando a importância de avaliar a QVRS neste tipo específico de paciente, devem ser considerados os questionários (instrumentos) validados aplicáveis à qualquer população, pois permitem verificar a repercussão da doença na QVRS, além de permitir uma exploração da doença, dos sintomas mais comuns e os efeitos colaterais. Fleissing et al. (2005), com o objetivo principal de decorrer a análise da qualidade de vida relacionada ao pós-operatório de câncer de mama, em um estudo randomizado por 18

29 15 meses, comparou 829 mulheres em dois grupos, sendo um no pós-operatório de câncer de mama com dissecção axilar e outro com a realização da técnica da biópsia do linfonodo sentinela. Foram aplicados os questionários FACT-B+4 e o Spilberger State / Trait Anxiety Inventory (STAI) no primeiro, terceiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo mês de pós-operatório. Como resultado obteve-se pontuações menores em bem-estar físico, funcional e questionamentos relacionados à mama no grupo de dissecção axilar e pontuação maior em relação a presença do linfedema de membro superior homolateral à cirurgia (14% versus 7%). Na avaliação dos seis meses de pós-operatório em ambos os grupos a QV apresentou-se menos favorável, e os índices de ansiedade tiveram picos acentuados. Em um estudo semelhante, Silva et al. (2008) objetivaram avaliar a QV em mulheres que realizaram a cirurgia de câncer de mama, em pós-operatório imediato, associado à um programa de reabilitação. Foram direcionadas aleatoriamente 89 mulheres que realizaram a dissecção axilar e a técnica de biópsia de linfonodo sentinela. Para avaliação da QV foi utilizado o questionário FACT-B. Foi possível observar que entre as mulheres que realizaram dissecção axilar houve uma melhora da QV quanto ao bem estar físico, funcional, emocional e subescala de mama após 30 dias de cirurgia, mantendo-se estável apenas no emocional. Não foi possível observar diferença na QV nos diversos grupos, sendo que a subescala de bem-estar emocional melhorou significativamente com o tempo nos diversos grupos. Dificilmente outra doença induza tantos sentimentos negativos no indivíduo quanto o câncer, como o medo do diagnóstico e da cirurgia, a incerteza do prognóstico, os efeitos da quimioterapia, da radioterapia e da hormonioterapia, o sofrimento pela dor, o enfrentamento e o medo de morrer. Sendo assim, a mensuração da qualidade de vida desses pacientes durante e após o tratamento poderia permitir a identificação de problemas de cunho emocional, social e estado físico geral, promovendo um delineamento de programas adequados de intervenção. A qualidade de vida pode constituir um indicador de saúde, com base na capacidade funcional e no estado físico geral. Esses indicadores também implicam em tomada de decisões para saúde pública, na alocação de recursos e registros de novos medicamentos e equipamentos, e para justificar terapêuticas paliativas (FRANZI e SILVA, 2003). Atualmente, tem-se preocupação com medidas terapêuticas e assistenciais para impacto da doença e de seus tratamentos, isto é, que prezam por uma sobrevida qualitativamente boa e não apenas para o aumento de sobrevida dos pacientes oncológicos. Assim, os tipos de estratégias utilizadas para enfrentar os eventos do tratamento do câncer mamário podem influenciar na adaptação e no ajustamento das mulheres, que, consequentemente, refletirão na qualidade de vida (ALEGRANCE et al., 2010; SILVA e DERCHAIN, 2008).

30 16 A avaliação da qualidade de vida de pessoas que tiveram câncer tem sido frequentemente assunto em discussão, fato este devido principalmente aos avanços na detecção da doença, às atitudes sociais mais otimistas, ao aumento do número de sobreviventes, a preocupação com autonomia e direitos dos pacientes, o papel dos aspectos psicossociais e a extensão da sobrevivência (SALES et al., 2001). Bergamasco e Angelo (2001) referem que a experiência do câncer de mama é ampla e envolve momentos diferenciados com significados distintos, implicando na vida diária da paciente, nas relações desta mulher e das pessoas de seu convívio social. Com aumento significativo das neoplasias em especial pela ampliação de vida média da população mundial o câncer, que caracteriza-se como um problema de saúde pública, tem o aumento de sua incidência associado a uma taxa de qualidade insatisfatória de sobrevida, determinando a necessidade de redobrar esforços na inclusão de instrumentos para mensurar a qualidade de vida nos pacientes oncológicos (FRANZI e SILVA, 2003). Rietman et al. (2003), em uma revisão sistemática, descreveram a relação da morbidade do membro superior do pós-operatório do câncer de mama com um prejuízo para qualidade de vida. De acordo com a American Cancer Society existem hoje nos Estados Unidos entre um e dois milhões de sobreviventes de câncer de mama, e cerca de 15 a 20% destes convivem diariamente com algum desconforto ou incapacidade em seus membros superiores. São estimados que entre e pacientes sofram de alguma complicação pós-operatória (SORAN et al., 2006). Hayes et al. (2010), em um estudo longitudinal com 287 mulheres no pós-operatório de câncer de mama, observaram que mais de 40% das mulheres tem prejuízo na função do membro superior entre seis e 18 meses após a cirurgia, o que representou um significativo prejuízo para qualidade de vida dessas mulheres. Kwan et al. (2002) e Engel et al. (2003) demonstraram que prejuízos no membro superior levam à incapacidade da mulher realizar normalmente as AVDs, promovendo um consequente prejuízo na qualidade da sobrevida dessas mulheres. O linfedema de membro superior homolateral a cirurgia de câncer de mama é relatado como a principal complicação decorrente desse tratamento. Após sua instalação, importantes alterações físicas, psicológicas e sociais passam a afetar diretamente a qualidade de vida das pacientes (BERGMANN et al., 2004). As morbidades de membro superior ainda estão presentes mesmo após um longo período em que a mulher passou pelo tratamento de câncer de mama. Estudos demonstram que até mesmo anos depois as pacientes relatam sintomas dessas disfunções que afetam o membro superior. As disfunções físico-funcionais mais comuns relatadas em diversos estudos são a dor,