UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA JAVIER JEREZ ROIG PREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FATORES ASSOCIADOS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS Natal/RN 2014

2 JAVIER JEREZ ROIG PREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FATORES ASSOCIADOS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa Lima Natal/RN 2014

3 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia Profº Alberto Moreira Campos. Jerez-Roig, Javier. Prevalência de incontinência urinária e fatores associados em idosos institucionalizados / Javier Jerez Roig. Natal, RN, f. : il. Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. 1. Idoso Dissertação. 2. Estudos Transversais Dissertação. 3. Incontinência Urinaria Dissertação. 4. Instituição de Longa Permanência para Idosos Dissertação. I. Lima, Kenio Costa de. II. Título. RN/UF/BSO Black D56

4 JAVIER JEREZ ROIG PREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FATORES ASSOCIADOS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Aprovada em: / /. Prof. Dr. Kenio Costa Lima UFRN Orientador Profª. Drª. Maria Ângela Fernandes Ferreira Departamento de Odontologia da UFRN Membro Interno Prof. Dr. Renato Peixoto Veras Universidade Aberta da Terceira Idade (UnATI) Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Membro Externo

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha família, por tudo o que representa na minha vida, especialmente aos meus pais, pelo apoio nos meus estudos.

6 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador, Professor Kenio Lima, pela orientação e grande apoio recebido. Aos alunos voluntários da UFRN que participaram na coleta dos dados deste trabalho. Aos diretores e profissionais das instituições que permitiram a realização do estudo. Aos professores e colegas de Pós-Graduação pelo enorme aprendizado e bom recebimento. À Biblioteca Virtual de Ciències de la Salut de les Illes Balears por facilitar os artigos. Ao meu colega, Marquiony dos Santos, pelas contribuições neste trabalho. A Dyego e Maria Messias pelos ânimos durante este período cheio de desafios. A minha amiga, Daniela Pessoa, pelo grande apoio recebido. Aos meus familiares, pelo apoio em minhas decisões. À CAPES, pelo auxílio financeiro.

7 Terra Natal Arrelar, com un arbre, dins la terra: no ser núvol endut d un poc de vent. Sobre els camps coneguts de cada dia, veure un cel favorable i diferent. Mirar com cau, quotidià, el crepuscle, cada cop renovant-me el sentiment. Damunt la terra nostra i estimada, del cor neixen el pi, l aire i l ocell. El blanc record de la infantesa hi sura, i ha de fer bo, aquest sol, als ossos vells. Vull escoltar-hi aquest parlar que arriba de mot antic als llavis de la gent. El meu amor, la ferma companyia, vull somniar-hi, entre la mar i el vent. Marià Villangómez i LLobet (Ibiza, )

8 RESUMO A incontinência urinária (IU) é uma síndrome geriátrica especialmente prevalente em indivíduos institucionalizados, que gera um forte impacto econômico e social derivado principalmente dos custos de tratamento e da sobrecarga dos cuidadores. Além disso, acarreta consequências físicas à saúde do idoso, como infecção urinária ou úlceras por pressão, entre outros agravos à saúde. No entanto, os trabalhos realizados no país sobre este agravo à saúde são escassos e contêm sérios vieses metodológicos. Sendo assim, o objetivo do presente trabalho é verificar a prevalência de incontinência urinária e fatores associados em idosos institucionalizados. Trata-se de um estudo transversal realizado entre outubro e dezembro de 2013 e desenvolvido em 10 instituições de longa permanência para idosos da cidade do Natal. A IU foi aferida mediante o Minimum Data Set versão 3.0, que também se utilizou para avaliar a incontinência fecal, os dispositivos urinários e as medidas de controle da IU. Foram coletadas variáveis sociodemográficas, de caracterização da IU e relacionadas à instituição e às condições de saúde (comorbidades, medicação, cirurgias do assoalho pélvico, Índice de Barthel de capacidade funcional e Teste de Pfeiffer de capacidade cognitiva). Foi realizada a análise bivariada mediante os testes qui-quadrado de Pearson (ou teste de Fisher) e o teste quiquadrado de tendência linear, calculando a razão de prevalência com intervalo de confiança de 95%. Por fim, as variáveis com valor de p menor que 0,20, foram incluídas na análise múltipla, realizada mediante regressão logística do tipo Stepwise Forward. A permanência das variáveis no modelo final deu-se segundo o teste da razão de verossimilhança, ausência de multicolinearidade e teste de Hosmer and Lemeshow. Foi considerado o nível de significância estatística de 0,05. Foram excluídos 6 (1,8%) indivíduos hospitalizados, 1 (0,3%) em fase terminal e 1 (0,3%) menor de 60 anos. A amostra foi composta por 321 idosos, a maioria do sexo feminino e com média de idade de 81,5 anos. A prevalência de IU foi de 58,88% (IC 95%: 53,42-64,13) e o modelo multivariado mostrou associação estatisticamente significativa da IU com a raça branca, inatividade física, acidente cerebrovascular, restrição da mobilidade e declínio cognitivo. O tipo mais frequente foi a IU funcional por incapacidade física ou cognitiva, e as medidas de controle da incontinência foram aplicadas apenas em uma minoria dos residentes (aproximadamente 8%). Pode-se concluir que a IU é um agravo à saúde que afeta a mais da metade dos idosos institucionalizados, e que está associado à raça branca, inatividade física, acidente vasculocerebral e outras síndromes geriátricas como a imobilidade e incapacidade cognitiva. A maior parte destes fatores associados são modificáveis e, portanto, os achados deste estudo alertam para a importância de ações de prevenção e

9 tratamento da IU no âmbito das instituições, que incluam medidas gerais, como atividades físicas e psicossociais, e específicas, como a evacuação precoce. Palavras-chave: Estudos Transversais. Idoso. Incontinência Urinária. Institucionalização. Instituição de Longa Permanência para Idosos.

10 ABSTRACT Urinary incontinence (UI) is a geriatric syndrome that is especially prevalent in institutionalized individuals, and that causes economic and social impacts derived from treatment costs and overload of caregiver. UI also entails physical consequences to the health of the elderly, such as urinary tract infections or pressure ulcers, among other health problems. However, the existing national research on this condition is still scarce and comprises serious methodological biases. Therefore, the objective of this study is to determine the prevalence of urinary incontinence and associated factors in institutionalized elderly. A cross-sectional study is presented herein, conducted between October and December, 2013 and carried out in 10 nursing homes in the city of Natal (Northeast Brazil). UI was verified through the program Minimum Data Set version 3.0, which was also used to assess fecal incontinence, urinary devices and UI control programs. Data collection included sociodemographic information, UI characterization, as well as variables related to the institution itself and to health conditions (comorbidities, medication, pelvic floor surgery, Barthel Index for functional capacity and Pfeiffer test for cognitive status). Bivariate analysis was performed using the Chi-Square Test (or Fisher s Exact Test) and the Linear Chi-Square Test, calculating the prevalence ratio with 95% confidence interval. Variables with p value under 0.20 were included in the multivariate analysis, which was performed using the Stepwise Forward logistic regression. The inclusion of variables in the final model depended on the likelihood ratio test, absence of multicollinearity and on the Hosmer-Lemeshow test. A statistical significance level of 0.05 was considered. Six (1.8%) hospitalized elderly, one individual in palliative care (0.3%) and one (0.3%) individual under the age of 60 were excluded from the study. The final sample consisted of 321 elderly, mostly females, with a mean age of 81.5 years. The prevalence of UI was 59.43% and the final model revealed statistically a significant association between UI and white race, physical inactivity, stroke, mobility constraints and cognitive decline. The most frequent UI type was functional UI due to physical or cognitive disability, and incontinence control measures were applied only to a minority of residents (approximately 8%). It is concluded that UI is a health issue that affects more than half of the institutionalized elderly, and is associated with white race, physical inactivity, stroke and other geriatric syndromes such as immobility and cognitive disability. Most of these associated factors are modifiable and therefore the findings of this study highlight the importance of UI prevention and treatment in nursing homes, which include

11 general measures, such as physical and psychosocial activities, and specific measures, such as prompted voiding. Keywords: Aged. Cross-Sectional Studies. Homes for the Aged. Institutionalization. Urinary Incontinence.

12 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Determinantes da IU em idosos institucionalizados. 28 Quadro 1 Equações de busca nas bases de dados. Natal, RN, Quadro 2 3 Fontes bibliográficas identificadas, tipo de estudo, características da amostra (número de idosos, sexo e idade média), número de instituições pesquisadas y lugar de realização do estudo. Natal, RN, Quadro 3 Resumo dos objetivos, medidas de avaliação, frequência da IU, resultados e conclusões dos estudos identificados. Natal, RN, Quadro 1 Variáveis que caracterizam a IU. 52 Quadro 2 Variáveis relacionadas à IU. 53 Quadro 3 Variáveis independentes sociodemográficas. 53 Quadro 4 Variáveis independentes relacionadas à instituição. 54 Quadro 5 Variáveis independentes relacionadas às condições de saúde. 55

13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Volume das perdas urinárias referida pelos idosos institucionalizados do Brasil. Natal, RN, Tabela 2 Impacto da incontinência urinária na qualidade de vida dos idosos institucionalizados do Brasil. Natal, RN, Tabela 1 Características sociodemográficas. Natal/RN, Tabela 2 Análise descritiva das variáveis relacionadas à instituição. Natal/RN, Tabela 3 Análise descritiva das variáveis socioeconômicas. Natal/RN, Tabela 4 Análise descritiva das variáveis referidas ao estilo de vida. Natal/RN, Tabela 5 Análise descritiva das variáveis referidas aos antecedentes de quedas, infecção urinária e cirurgias do assoalho. Natal/RN, Tabela 6 Análise descritiva das variáveis referidas às comorbidades. Natal/RN, Tabela 7 Análise descritiva das variáveis referidas à mobilidade, capacidade funcional para as atividades da vida diária e capacidade cognitiva. Natal/RN, Tabela 8 Análise descritiva das variáveis referidas à medicação e medidas de controle da incontinêncianatal/rn, Tabela 9 Características dos idosos com IU (n=189). Natal/RN, Tabela 10 Associação entre a IU e as variáveis sociodemográficas. Natal/RN, Tabela 11 Associação da IU com o motivo de institucionalização do idoso. Natal/RN, Tabela 12 Associação entre a IU e as variáveis referidas ao estilo de vida. Natal/RN, Tabela 13 Associação entre a IU e o tempo de institucionalização, relação de idosos por cuidador e medicação. Natal/RN, Tabela 14 Associação entre IU e as comorbidades. Natal/RN, Tabela 15 Associação entre IU e as demais comorbidades. Natal/RN,

14 Tabela 16 Associação entre a IU e partos, antecedentes de quedas, infecção urinária, IF e cirurgias do assoalho pélvico. Natal/RN, Tabela 17 Associação entre a IU e a mobilidade, capacidade funcional e 81 cognitiva. Natal/RN, Tabela 18 Resultados da análise multivariada. Natal/RN,

15 14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS A INCONTINÊNCIA URINÁRIA: UMA SÍNDROME GERIÁTRICA A INCONTINÊNCIA URINÁRIA NAS ILPI E SEUS FATORES ASSOCIADOS OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA DESENHO AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO VARIÁVEIS DO ESTUDO TREINAMENTO E PREPARAÇÃO DAS EQUIPES ESTUDO PILOTO COLETA DE DADOS Formulário de dados sociodemográficos Formulário de dados do prontuário Formulário dirigido ao cuidador direto Avaliação cognitiva ANALISE DE DADOS QUESTÕES ÉTICAS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS

16 15 1 INTRODUÇÃO O envelhecimento é um processo sistêmico, dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas que determinam a redução da capacidade de manutenção da homeostasia, levando à perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente (MENEZES et al., 2011). O envelhecimento populacional, que faz parte da realidade da maioria das sociedades, representa um dos desafios da saúde contemporânea, isto é, dar o atendimento necessário para o controle das patologias crônicas e a manutenção da capacidade funcional e da qualidade de vida de um grupo populacional em crescimento (TAMANINI et al., 2009). Segundo critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), nos países em desenvolvimento é considerado idoso o habitante com 60 anos ou mais. Nessa faixa etária, se espera que a população idosa na América Latina se duplique ou triplique durante o período de 1980 a Consequentemente, esse rápido crescimento tem provocado um forte impacto nas demandas sociais, econômicas e de saúde, especificamente nas instituições asilares, como modalidade importante de assistência social ao idoso, em parte devido às doenças crônicas e às síndromes geriátricas, como a incontinência urinária (IU) (TAMANINI et al., 2009). A IU é definida como a perda involuntária de urina objetivamente demonstrável que origina um problema social e higiênico (MENEZES et al., 2011; SANTOS; BARROS, 2008; FREIRE JÚNIOR; TAVARES, 2006). Tal situação pode produzir alterações emocionais como desconforto, vergonha e perda de autoestima e, portanto, pode afetar a qualidade de vida e gerar diferentes formas de incapacidade no idoso (MARTINEZ AGULLO et al., 2009). Além disso, trata-se de um problema sanitário com importantes repercussões econômicas. Calcula-se que cada paciente incontinente gera um custo adicional de quase 5 mil dólares por ano. Nos Estados Unidos o custo anual do tratamento da condição nos idosos institucionalizados é superior a três bilhões de dólares (MENEZES et al., 2011; HATTA et al., 2011). No entanto, não existem dados nacionais sobre o custo sanitário gerado pela IU. No Brasil, estima-se que 11 a 23% das mulheres sejam incontinentes (SHIH; HARTZEMA; TOLLESON-RINEHART, 2003; OUSLANDER, 2007). Sabe-se que a prevalência em mulheres é mais alta que em homens nas idades mais jovens, principalmente por causas anatômicas. Entretanto, o risco de sofrer perdas urinárias aumenta com a idade e a diferença na prevalência entre homens e mulheres diminui (LAZARI; LOJUDICE; MAROTA, 2009). Aproximadamente 50% dos idosos institucionalizados de ambos os sexos são incontinentes, o dobro que na comunidade, devido às comorbidades e ao processo de

17 16 atenção à saúde (tratamento farmacológico, nutrição, redução da mobilidade, sobrecarga de trabalho dos cuidadores, e outros) (HATTA et al., 2011). Atualmente a IU é considerada um indicador de fragilidade e de qualidade do atendimento, porém, geralmente não é avaliada corretamente e os profissionais de saúde e cuidadores tendem a considerá-la um problema geriátrico menos importante do que outros, como as úlceras por pressão, a perda de peso ou as quedas (BOYINGTON et al., 2007). Além disso, a maioria dos idosos não procura tratamento para a incontinência, porque acreditam que o problema faz parte do processo normal de envelhecimento (OUSLANDER, 2007; LAWHORNE et al., 2008; VINSNES et al., 2012). Por isso, a identificação de fatores associados à IU é de fundamental importância para planejar medidas assistenciais e abordar a IU de maneira adequada. Os estudos epidemiológicos sobre esse agravo à saúde no Brasil e nas suas diferentes regiões geográficas são escassos, principalmente com idosos institucionalizados (ASLAN et al., 2009; COFFEY et al., 2007). Assim, este trabalho espera contribuir à ampliação do conhecimento científico sobre a IU no âmbito asilar, aspecto inicial e básico para poder, posteriormente, desenvolver ações de combate ao problema.

18 17 2 REVISÃO DE LITERATURA O presente capítulo contém o referencial teórico e conceitual que subsidia a compreensão do tema deste trabalho. O primeiro tópico, O envelhecimento populacional, introduz o fenômeno demográfico e apresenta o cenário passado recente, atual e futuro no Brasil. Diante dessa situação, o segundo tópico, Instituições de longa permanência para idosos, trata desses entes com função híbrida social e de saúde, com vistas a contextualizar o âmbito da pesquisa. Como consequência da transição epidemiológica, as doenças crônicas e síndromes geriátricas ganharam protagonismo como principal causa de morbidade e mortalidade na atual sociedade. No tópico A incontinência urinária: uma síndrome geriátrica é explicado este agravo à saúde, altamente prevalente entre os idosos, e que corresponde ao objeto do presente estudo. Por fim, A incontinência urinária nas ILPI e seus fatores associados trata a condição no âmbito institucional, inicialmente em nível mundial e finalmente em nível nacional. Esta última parte é complementada com o artigo Incontinência urinária em idosos institucionalizados no Brasil: uma revisão integrativa, por Jerez-Roig, Souza e Lima, publicado no número 4 do ano 2013 da Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia. 2.1 O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL Diante da situação provocada pela baixa taxa de fecundidade e mortalidade, o aumento da população idosa tem se tornado um dos maiores desafios da saúde pública contemporânea (MENEZES et al., 2011). Segundo projeções da Organização das Nações Unidas (ONU), o contingente de indivíduos de 60 anos ou mais passará, em nível mundial, de aproximadamente 850 milhões de pessoas no ano 2014 para 2000 milhões no ano 2050, sendo o maior crescimento esperado aquele correspondente aos países em desenvolvimento (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004). O envelhecimento populacional, embora seja considerado um fenômeno mundial, não se dá de forma homogênea em todos os países, nem indivíduos (FUNDO DE POPULAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS; 2012). Ao contrário do que aconteceu nos países desenvolvidos, o aumento da população idosa no Brasil se deu de forma acelerada, a partir da queda da fecundidade na década de 1960 e 1970, com crescimento de aproximadamente 700% durante os últimos 50 anos (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004). Enquanto a Europa levou

19 18 aproximadamente um século para envelhecer, esse processo ocorreu em 30 anos no Brasil (VERAS, 2009). Esse fenômeno pode ser explicado pelas mudanças econômicas e sociais ocorridas durante meados do século XX no país, com a rápida transformação de uma sociedade rural a maioritariamente urbana, caracterizada por menor fecundidade e mortalidade (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004; INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2011). Além disso, as melhorias nas condições de vida e os avanços médicos e tecnológicos têm aumentado a vida média do brasileiro, e segundo projeções do IBGE, no ano 2050, a idade média será de 81,29 anos, semelhante à encontrada nos países desenvolvidos (VASCONCELOS; GOMES, 2012). Nos anos mais recentes, ainda cabe levar em consideração os movimentos migratórios, motivados pelo momento econômico nacional favorável, tanto estrangeiros e nacionais, quanto do interior à capital, à procura de melhores serviços e qualidade de vida (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2008). No ano 2002, o país possuía aproximadamente 16 milhões de pessoas de 60 anos ou mais e, em 2025, estima-se que haverá 34 milhões de idosos, o que levará o país à sexta posição em números de idosos (ARAÚJO et al., 2012). As projeções indicam que em 2050 haverá 172,7 idosos de 65 anos ou mais para cada 100 crianças de 0 a 14 anos, em comparação a 24,7 idosos em 2008 (DAVIM et al., 2004). Além disso, espera-se um crescimento da população de 80 anos ou mais, como resultado das altas taxas de natalidade no passado recente e da redução da mortalidade nas idades avançadas ((INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2008). No Brasil, o alto contingente de crianças associado a esse aumento dos indivíduos de 60 anos ou mais tem transformado o padrão tradicional da pirâmide etária, que tende a uma forma retangular (CAMARANO; KANSO, 2010). As estimativas para o futuro próximo são de crescimento das taxas de população idosa e muito idosa, como consequência da entrada da coorte dos denominados baby boomers na última fase de vida (elderly boomers), assim como a diminuição da mortalidade nas idades avançadas (BRASIL, 2008). Ademais, atualmente a taxa de fecundidade brasileira apresenta valores em torno do nível de reposição, e não há perspectiva de retorno a índices mais elevados (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008a). Diante deste processo de transição demográfica, o Brasil é atualmente denominado país jovem de cabelos brancos (VERAS, 2009). No entanto, o ritmo desse fenômeno não ocorre de maneira homogênea em âmbito nacional. As profundas desigualdades socioeconômicas entre as regiões brasileiras refletiram

20 19 um ritmo mais lento de transição demográfica nas regiões menos desenvolvidas, como a Nordeste, onde a queda da fecundidade aconteceu tardiamente, na década de 1970 (VERAS, 2009). No Estado do Rio Grande do Norte (RN), o processo de envelhecimento populacional assemelha-se ao ocorrido em nível regional e nacional, porém de forma mais acelerada, com forte redução da base da pirâmide etária. Em 1970, a população idosa constituía aproximadamente 5% do total, enquanto essa proporção superou 10% em 2010 (ARAÚJO et al., 2012). Nesse período, essa proporção praticamente dobrou, sendo o crescimento mais acentuado a partir da década de 1980 (ARAÚJO et al., 2012; INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008a). Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), no RN, o grupo etário de 60 anos ou mais aumentou de 10,6% em para 11,9% em 2011, e o número de crianças de 9 anos ou menos passou de 16,4% em para 14,1% em Esses dados estatísticos confirmam o envelhecimento populacional do Estado do RN, situando-o como o terceiro da região nordeste com maior proporção de idosos (ARAÚJO et al., 2012). Destaca-se, ainda, o predomínio das mulheres em relação aos homens, com proporções mais elevadas do que a média do país, sugerindo uma velhice mais feminilizada (BARBOSA et al., 2012; INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). Em 2010, quase a metade dos municípios potiguares encontravam-se com indicadores de envelhecimento elevados, ou seja, em estágio avançado no processo de transição demográfica (BARBOSA et al., 2012). Cabe destacar, entre estes municípios, os do interior da Região Central e Oeste Potiguar, assim como os centrais da Região Metropolitana do Natal, que apresentam elevados índices de envelhecimento e sobreenvelhecimento (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2010). Quanto à capital do Estado do RN, ainda se observa um aumento expressivo da população idosa em um curto período. No município de Natal essa população representava 4,5% do total de habitantes em 1970, 6,8% em 1991 e no ano 2010 já superou 10%. Ao comparar o contingente de idosos com a população ativa, quinze bairros natalenses apresentaram valores superiores às razões de dependência nacionais e estatais (ARAÚJO et al., 2012). Dentre eles, cabe citar Areia Preta, Cidade Alta, Barro Vermelho e, sobretudo, os bairros mais centrais e tradicionais de Petrópolis, Lagoa Seca, Lagoa Nova, Alecrim e Tirol, que são os mais envelhecidos (ARAÚJO et al., 2012; PREFEITURA MUNICIPAL DE NATAL, 2013). Já aqueles nos quais residem os mais idosos são Areia Preta, Petrópolis e Ribeira (ARAÚJO et al., 2012). Em contrapartida, os bairros periféricos possuem menores

21 20 indicadores de envelhecimento, pois concentram menor proporção de idosos e maior de jovens (ARAÚJO et al., 2012; PREFEITURA MUNICIPAL DE NATAL, 2013). Portanto, dentro da cidade existem diferenciações quanto às fases da transição demográfica entre os bairros da capital, embora em todos se observe o processo de pequena, média ou grande intensidade (ARAÚJO et al., 2012). A velocidade do envelhecimento populacional vivido no país traz uma série de responsabilidades para o Estado, sociedade e família, pois traz associada uma série de mudanças do perfil epidemiológico da população, caracterizadas pelo aumento das doenças crônico-degenerativas em detrimento das infecto-parasitárias, próprias do passado recente. Esse processo tem sido denominado como transição epidemiológica e constitui um importante desafio para a saúde pública, pois precisa do controle da carga de incapacidades (ROSSET et al., 2011). Tal situação é acentuada pela desigualdade social e a fragilidade das instituições, especialmente na Região Nordeste, que possui baixos índices de desenvolvimento e saúde. Desta maneira, a situação socioeconômica de parte da população brasileira é precária e as desigualdades sociais acentuam a heterogeneidade do processo individual de envelhecimento (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004). Diante deste contexto, o Governo Federal sancionou uma série de leis voltadas aos direitos da população idosa, a fim de assegurar maior autonomia, cidadania e dignidade. Na década de 1990 a Política Nacional de Saúde do Idoso foi a primeira política pública brasileira específica para o envelhecimento. Em 2003, foi instituído o Estatuto do Idoso e, mais recentemente, foi editada a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (2006), em cujas diretrizes se inclui o apoio ao desenvolvimento de pesquisas em Gerontologia (AGUIAR et al., 2011). Essa legislação brasileira prioriza o cuidado do idoso pelas famílias, ao invés de institucionalizá-lo. No entanto, fatores sociais como a queda da taxa de fecundidade, o aumento generalizado da escolaridade feminina e a participação das mulheres no mercado laboral reduzem a disponibilidade de cuidadores domiciliares e aumentam a demanda por instituições de longa permanência para idosos (ILPI) (DAVIM et al., 2004; CHAIMOWICZ; GRECO, 1999). Além disso, cabe destacar que durante as últimas décadas têm ocorrido mudanças no padrão de nupcialidade e dos arranjos familiares (mulheres sozinhas, mães solteiras, filhos que emigram), bem como do sistema de valores que podem enfraquecer os laços de solidariedade intergeracionais (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2011).

22 INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS Diante desse processo de transição demográfica e epidemiológica, tem sido observado, em âmbito nacional, um incremento da demanda por cuidados de longa duração para idosos e uma das alternativas existentes de cuidados não-familiares corresponde às ILPI (CAMARANO; KANSO, 2010; DEL DUCA et al., 2012). Fatores como a idade avançada, o isolamento social e a inatividade física aumentam a demanda por estas instituições, que surgiram originalmente da necessidade social de assistir os indivíduos em situação de carência de recursos socioeconômicos (DEL DUCA et al., 2012; CREUTZBERG; GONÇALVES; SOBOTTKA, 2008). No entanto, o envelhecimento populacional e o aumento da sobrevida de pessoas com redução da capacidade física, cognitiva e mental estão requerendo que as instituições ofereçam não apenas assistência social como também assistência à saúde. Como resultado da função híbrida dessas residências, a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia sugeriu a denominação Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) (CAMARANO; KANSO, 2010). No Brasil, atualmente, não há consenso sobre o que seja uma ILPI. Para a Anvisa, são instituições governamentais ou não-governamentais, de caráter residencial, destinadas a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade, dignidade e cidadania. Camarano e Kanso (2010) entendem a ILPI como uma residência coletiva que atende tanto idosos independentes em situação de carência de renda e/ou de família quanto aqueles com dificuldade para o desempenho das atividades diárias, que necessitem de cuidados prolongados (CAMARANO; KANSO, 2010). A origem das ILPI está ligada aos asilos, que constituem a modalidade mais antiga de atendimento ao idoso fora do convívio familiar. Historicamente essas instituições eram mantidas por organizações religiosas, fato que faz com que ainda atualmente exista um grande número de instituições sem fins lucrativos no país. O número de instituições para idosos no Brasil começou a crescer a partir das últimas décadas do século XX, como resposta às demandas de uma sociedade em que se observa um aumento da expectativa de vida e diminuição da disponibilidade de recursos familiares para o cuidado de idosos (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2011). Ao mesmo tempo, foi desenvolvida uma estrutura legal para regular as atividades das ILPI. A partir da Constituição Brasileira de 1988, se promulgaram diversas leis para assegurar

23 22 os direitos dos idosos, como o Estatuto do Idoso de 2003 e a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PINTO; VON SIMSON, 2012). O Decreto nº de 03 de julho de 1996, frisa, no artigo 3º, que a instituição asilar tem por finalidade atender, em regime de internato, o idoso sem vínculo familiar ou sem condições de prover a própria subsistência, de modo a satisfazer suas necessidades de moradia, alimentação, saúde e convivência social. Embora a Lei 8.842, de janeiro de 1994, priorize o atendimento ao idoso pelas famílias ao invés da institucionalização, isso se torna difícil em função da redução da fecundidade, das mudanças na nupcialidade e da crescente participação da mulher no mercado de trabalho (DAVIM et al., 2004; CAMARANO; KANSO, 2010). A decisão de internar o idoso em uma instituição geralmente representa uma alternativa em situações como a ausência temporária de cuidador domiciliar, estágios terminais de doença, alto grau de dependência ou a necessidade de cuidados de reabilitação (FREIRE JÚNIOR; TAVARES, 2006). Um estudo realizado no Rio Grande do Sul observou que os fatores mais fortemente associados à institucionalização foram a idade igual ou maior que 80 anos, viver sem companheiro, incapacidade funcional para as atividades básicas da vida diária e ser fisicamente inativo (DEL DUCA et al., 2012). Grande parte dos indivíduos que residem em instituições asilares são portadores de doenças crônicas ou demência senil e necessitam, portanto, de cuidados especiais, às vezes permanentes. Além disso, os problemas de saúde podem ser agravados por fatores socioeconômicos, como a diminuição do suporte social, o abandono, as perdas ou o baixo nível econômico, entre outros. Esta necessidade de oferecer atendimento à saúde nos residentes faz com que a maior parte dos cuidados sejam realizados pela própria equipe de saúde das instituições (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004). Contudo, a proporção de residentes independentes é maior nas ILPI sem fins lucrativos, onde a institucionalização está mais relacionada a fatores socioeconômicos como a carência de renda e/ou residência. Por outro lado, nas instituições privadas se observa maior percentual de idosos dependentes com maior renda (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2011). Desde uma perspectiva social, as ILPI podem ser consideradas como sistemas sociais organizacionais que assistem pessoas em situação de vulnerabilidade social, ou seja, sem vínculo familiar ou sem condições de garantir sua subsistência e necessidades de moradia, alimentação, saúde e convivência social (CREUTZBERG et al., 2011). Portanto, as ILPI não são apenas estabelecimentos voltados à clínica, ainda que os serviços médicos e de fisioterapia sejam os mais frequentes. Também existem atividades que geram renda, de lazer

24 23 ou cursos diversos para ajudar aos residentes a exercer um papel social (CAMARANO; KANSO, 2010). No ano 2009 foram identificadas ILPI no Brasil, sendo a maior parte de natureza filantrópica, porém a maioria das instituições criadas na primeira década do século XXI foi de caráter privado, o que significou uma mudança no perfil das ILPI. Essas instituições vivem principalmente dos recursos provenientes dos residentes, mediante os recursos da aposentadoria, e dos seus familiares (CAMARANO; KANSO, 2010). Além disso, as ILPI geralmente têm parcerias ou convênios com as secretarias municipais, estaduais ou associações e, portanto, ocasionalmente recebem auxilio econômico público ou de organizações religiosas e sociais (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004; INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). Atualmente a demanda tende a aumentar devido à insuficiência de serviços públicos de cuidado domiciliar e apoio à família, concentração de idosos em grandes centros urbanos e crescente aumento da longevidade dos idosos com tendência à fragilização (BORN; BOECHAT, 2006). Contudo, a taxa de institucionalização do idoso no Brasil é aproximadamente 1%, taxa menor que a encontrada nos países desenvolvidos, em torno de 10% (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2011). Cabe destacar que a maior parte dos municípios brasileiros, aproximadamente 70%, carece de ILPI e a maioria das existentes é do tipo filantrópico (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2011). Chaimowicz e Greco (1999 apud DAVIM et al., 2004) sugerem que a baixa taxa de institucionalização se deve à escassez de vagas e seu estudo mostrou uma elevada lotação, lista de espera, rígidos critérios para admissão e uma baixa mediana de estadia (3 anos) devido à elevada taxa de mortalidade. No Estado do Rio Grande do Norte (RN), apesar do acelerado processo de envelhecimento da população, apenas 9% dos 167 municípios conta com a modalidade de ILPI. No entanto, desde o seu surgimento, na década de 1940, observa-se um importante aumento do número de entes, especialmente a partir de 2000, provavelmente devido ao crescimento da demanda por essa modalidade de cuidado. A média de residentes por instituição do RN é de 26,9, porém a variabilidade de tamanhos entre elas é grande. A infraestrutura também é heterogênea e diversificada; a maioria dispõe de espaços como posto de enfermagem, refeitório, lavanderia, jardim ou pátio e sala de TV, assim como quartos com 1 ou 2 leitos. Além disso, frequentemente são oferecidos serviços de fisioterapia, terapia ocupacional, assistência social e nutrição (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b).

25 24 No RN, onde existe a maior proporção de ILPI privadas da Região Nordeste, a maioria das instituições do Estado conta com serviços médicos próprios, embora ocasionalmente sejam complementados com o atendimento oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pela rede privada, no caso dos residentes filiados a algum plano de saúde (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). No entanto, o idoso institucionalizado é comumente excluído das ações programáticas do sistema de saúde e existe uma falta de comunicação e coordenação entre a ILPI e o SUS (CREUTZBERG et al., 2007). Quanto ao pessoal que trabalha nas instituições do RN, a maior parte são funcionários e uma minoria voluntários e estagiários. Cabe destacar o baixo número de profissionais especializados, como fisioterapeutas, psicólogos e educadores físicos, entre outros, e a elevada relação média de residentes por cuidador, que foi de 19 no ano 2008 (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). Das 29 ILPI registradas no Estado, segundo a Vigilância Sanitária, responsável pela emissão e renovação do alvará de funcionamento das instituições, 14 estão localizadas na cidade do Natal. Estas são de natureza filantrópica (sem fins lucrativos) ou privada (com fins lucrativos), e não constam instituições públicas (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). As ILPI da cidade do Natal possuem características socioeconômicas e de saúde semelhantes às encontradas em outros lugares do país, com predomínio claro do sexo feminino e problemas ocasionais como o baixo poder aquisitivo, contato familiar reduzido, atividades de lazer limitadas e restrito atendimento à saúde, entre outros (DAVIM et al., 2004). No que diz respeito às condições de saúde dos idosos, o paradigma atual focaliza a manutenção da capacidade funcional e a qualidade de vida, e para tal fim, é fundamental o controle das doenças crônicas não-transmissíveis e as síndromes geriátricas, como a incontinência urinária (IU) (MENEZES et al., 2011). 2.3 A INCONTINÊNCIA URINÁRIA: UMA SÍNDROME GERIÁTRICA A incontinência urinária (IU) é definida pela International Continence Society (ICS) como a queixa de qualquer perda involuntária de urina e está associada a causas multifatoriais (ABRAMS et al., 2003; TORREALBA; OLIVEIRA, 2010). O envelhecimento não é por si mesmo uma causa da IU (ASLAN et al., 2009). Não obstante, as mudanças relacionadas ao processo de envelhecimento, como as alterações hormonais, têm o potencial de afetar o trato urinário baixo e provocar sintomas que podem

26 25 aparecer sem patologia aparente. Algumas dessas mudanças fisiológicas são a presença de contrações involuntárias do músculo detrusor, em 10 e 30% das mulheres e homens respectivamente; o aumento do volume residual vesical; a diminuição da capacidade vesical e a pressão de fechamento uretral. Tudo isso pode causar noctúria (queixa de acordar uma ou mais vezes pela noite para urinar), aumento da frequência miccional e IU de Esforço. Nos homens, podem-se observar problemas miccionais devido à hiperplasia da próstata, presente em aproximadamente 50% aos 50 anos de idade (ASLAN et al., 2009; MAGALHÃES; DUARTE; NUNES, 2010). Enquanto nas mulheres, os fatores anatômicos, a obesidade, os antecedentes obstétricos e a menopausa são fatores específicos para o desenvolvimento da IU (BRASIL, 2007). Em ambos os sexos, a força de contração da musculatura do assoalho pélvico pode diminuir com o envelhecimento, assim como a habilidade de adiar a micção (MAGALHÃES; DUARTE; NUNES, 2010). Considera-se a IU como uma das mais importantes e comuns síndromes geriátricas. Sua prevalência aumenta com a idade e é de aproximadamente 30% nos idosos não institucionalizados e de 50% nos institucionalizados (AGUILAR-NAVARRO et al., 2012). No entanto, as pessoas geralmente não relatam sofrer IU, ao menos que sejam investigadas, devido à vergonha e por considerar uma situação normal do envelhecimento. Em idosos também, o aumento no número de comorbidades e medicamentos, alguns dos quais são diuréticos, contribui para manifestação da IU que, por sua vez, pode produzir infecções urinárias e genitais, perda da função renal e disfunção sexual. As perdas de urina também levam ao desenvolvimento de dermatite perineal, presente em 73% dos incontinentes nas ILPI, maceração da pele, e finalmente facilitam a formação de úlceras por pressão, muito frequentes em idosos acamados. Além disso, a IU tem um grande impacto na qualidade de vida do idoso: induz ao isolamento social, autopercepção negativa de saúde e depressão, entre outros (BRASIL, 2007; BLISS et al., 2006). A IU de Urgência é o tipo mais prevalente, seguida da IU de Esforço e IU mista. A IU de Urgência muitas vezes se associa a noctúria, de maneira que a qualidade do sono do idoso é afetada, e o risco de quedas e fraturas aumenta (LEE et al., 2011; MASUI et al., 2011). Em um estudo prospectivo, Hasegawa et al. (2010) identificaram a IU como fator de risco de quedas recorrentes (HASEGAWA; KUZUYA; IGUCHI, 2010). Coll-Planas et al. (2008) explicam a relação entre IU e incapacidade funcional através de 5 vias, segundo a evidência científica atual (COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008):

27 26 1) A IU como um fator de risco de declínio funcional e atividade física reduzida devido ao risco aumentado de quedas e fraturas. 2) Declínio funcional e atividade física reduzida como fatores de risco para o surgimento de IU. 3) Fatores de risco comuns para a IU e o declínio funcional: AVC e outros problemas neurológicos. 4) A IU como parte da origem multifatorial das síndromes geriátricas. 5) A IU como indicador de fragilidade nos idosos. Portanto, o entendimento desses processos no idoso pode ajudar o planejamento e aplicação de intervenções precoces e apropriadas como medicação, terapia comportamental ou fisioterapia, para a prevenção e tratamento da IU (COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008). 2.4 A INCONTINÊNCIA URINÁRIA NAS ILPI E SEUS FATORES ASSOCIADOS A prevalência de IU nas ILPI varia de 43 a 77%, na literatura científica. Essa variação se deve às diferenças no método de pesquisa, nas diferentes definições de IU, caraterísticas da amostra e à atenção sanitária (VINSNES et al., 2012; OFFERMANS et al., 2009). A prevalência da IU é maior nos idosos institucionalizados devido à maior presença de comorbidades e também ao processo de cuidado do idoso, que introduz fatores de risco como o tratamento farmacológico ou as restrições físicas, que influenciam a mobilidade, nutrição e o uso do banheiro (OFFERMANS et al., 2009). No entanto, nos EUA, o país que realizou mais estudos sobre a prevalência de IU nas ILPI, apenas 1-2% dos idosos institucionalizados são diagnosticados com IU, mas a prevalência real é maior (ANGER et al., 2006). Consequentemente, a IU tende a não ser tratada nos residentes e apenas 7-8% dos incontinentes recebem tratamento farmacológico (NARAYANAN et al., 2007; JUMADILOVA et al., 2005). Segundo as causas, pode-se diferenciar entre IU Transitória e Estabelecida, que geralmente é associada à patologia neurológica, urológica ou ginecológica. A IU Transitória tem início súbito e geralmente é associada a alterações clínicas agudas como infeções do trato urinário, medicamentos ou restrições de mobilidade entre outras. Na IU Estabelecida a condição clínica é duradoura e as causas podem ser: hiperatividade ou hipoatividade do detrusor, flacidez da musculatura pélvica, alterações da pressão uretral, obstrução da via de saída ou distúrbios funcionais (TORREALBA; OLIVEIRA, 2010; OFFERMANS et al.,

28 ). Os diversos tipos de IU Estabelecida apresentam diferentes etiologias e fisiopatologias e são: IU de Esforço, IU de Urgência e IU Mista (ABRAMS et al., 2003). É importante realizar uma avaliação funcional do idoso levando em conta a mobilidade, transferências e habilidade para ir ao banheiro, além de conhecer as causas da IU e as comorbidades, para planejar terapias comportamentais, como a evacuação precoce e a micção programada, que combinadas com exercícios podem diminuir a IU (ABRAMS et al., 2010). A IU em idosos é associada à deficiência, resistência física diminuída, autopercepção da saúde baixa, isolamento social, depressão, diminuição da qualidade de vida e aumento da carga de trabalho do cuidador. Além disso, a admissão em uma ILPI pode influir a continência nos novos residentes, aumentando a prevalência de IU após alguns anos de residência, devido em parte ao aumento da idade e fragilidade (BOYINGTON et al., 2007; OFFERMANS et al., 2009). Em uma revisão sistemática foram identificados 46 fatores associados à IU nas ILPI. Os mais importantes foram o sexo (mulher), idade, função cognitiva, demência, o fato de estar acamado e locomoção (OFFERMANS et al., 2009). No entanto, parece que a IU é mais fortemente associada aos fatores físicos como restrições físicas e limitações das atividades da vida diária que aos fatores mentais (OFFERMANS et al., 2009; LEUNG; SCHNELLE, 2008; KWONG et al., 2010). A IU também está associada à assistência à saúde, à fadiga dos cuidadores, de tal maneira que conhecimentos e habilidades inadequados, insuficiência de pessoal, inabilidade no uso de guias clínicos para o cuidado da IU e falta de comunicação dos profissionais de saúde são fatores que podem influenciar a incontinência do idoso. Offermans et al. (2009) recomendam incluir a avaliação do processo de cuidados nas ILPI, para poder explicar as diferenças nas taxas de IU (OFFERMANS et al., 2009). A Figura 1 mostra o mapa conceitual elaborado a partir da revisão da literatura sobre os determinantes da IU em idosos institucionalizados.

29 28 Figura 1 - Determinantes da IU em idosos institucionalizados. Fonte: própria.

30 29 No Brasil, os trabalhos realizados acerca desta condição são limitados, de amostra reduzida e contêm sérios vieses metodológicos. Os diferentes métodos de aferição empregados podem explicar, em parte, a diferença nas taxas de IU relatadas na literatura científica brasileira, que variam entre 22 e 100% (MENEZES et al., 2011; LAZARI; LOJUDICE; MAROTA, 2009; MAGALHÃES; DUARTE; NUNES, 2010; HUEBRA et al., 2010; LACERDA et al., 2011; PICCOLI; SEBBEN; GUEDES, 2012). O estudo de maior rigor metodológico e amostra verificou uma prevalência de 57,3%, e encontrou associação significativa da condição com o declínio da mobilidade e a função cognitiva (BUSATO; MENDES, 2007). Trabalhos que estudaram a qualidade de vida encontraram um impacto entre leve e grave das perdas urinárias, porém um estudo observou menor impacto destas nas idosas institucionalizadas que nas pacientes ambulatoriais (LAZARI; LOJUDICE; MAROTA, 2009; LACERDA et al., 2011; PICCOLI; SEBBEN; GUEDES, 2012; ZLOTNIK, 2008). São necessárias mais pesquisas que incluam o estudo da incontinência, os fatores associados para conhecer melhor o problema e planejar medidas de prevenção e tratamento da IU que visem melhorar a qualidade de vida dos idosos institucionalizados, reduzir os problemas de saúde associados à incontinência e diminuir o custo sanitário. A presente secção é complementada com o manuscrito Incontinência urinária em idosos institucionalizados no Brasil: uma revisão integrativa, por Jerez-Roig, Souza e Lima, que foi publicado no número 4 do ano 2013 da Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, e que consta a seguir.

31 30 Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2013; 16(4): Incontinência urinária em idosos institucionalizados no Brasil: uma revisão integrativa Urinary incontinence in institutionalized elderly in Brazil: an integrative review Javier Jerez-Roig 1,2, Dyego LB de Souza 1, Kenio Costa Lima 1 1 Departamento de Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. 2 Servicio de Rehabilitación, Hospital Can Misses. Ibiza, Espanha. Autor para correspondência / correspondence: Javier Jerez Roig Departamento de Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil Avenida Salgado Filho, 1787 Lagoa Nova Natal/RN Telefone e fax: (84) javijerez81@hotmail.com RESUMO Este trabalho tem como objetivo abordar os principais aspectos relacionados à incontinência urinária (IU) em idosos institucionalizados no Brasil, por meio de uma revisão integrativa de literatura. Em agosto de 2013 foram pesquisadas as bases de dados Pubmed, Scopus, LILACS, Scielo, PAHO, MedCarib, CAPES e Google Académico, utilizando combinações dos termos incontinência urinária, idosos, institucionalizados e Brasil. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, selecionaram-se 11 trabalhos: 9 artigos científicos e 2 dissertações de mestrado. A maior parte dos estudos foi do tipo seccional, realizado na Região Sul ou Sudeste, e com amostra menor que 100 indivíduos. A frequência da IU variou entre 22 e 100%, ultrapassando 50% na maior parte das pesquisas, com acometimento maior no sexo feminino. A forma clínica mais comum foi a IU de esforço, seguida pela IU de urgência, e o volume das perdas urinárias referido pelos residentes variou entre pequena e grande quantidade, sem predominância de nenhuma das categorias. O impacto da condição na qualidade de vida do indivíduo é diverso, entre leve e elevado, porém parece ser menor que em idosos não institucionalizados. A partir do presente trabalho conclui-se que a IU é um

32 31 problema de saúde frequente no âmbito asilar, que pode afetar a qualidade de vida do residente e se associar ao declínio da mobilidade e à função cognitiva. Contudo, as pesquisas no Brasil são escassas e com amostra reduzida e, portanto, são necessários estudos com maior rigor metodológico que facilitem o planejamento de medidas adequadas de prevenção e tratamento, que visem reduzir os gastos sanitários, a sobrecarga dos cuidadores e profissionais de saúde e que possibilitem a diminuição do impacto desta condição na saúde dos idosos institucionalizados. Palavras-chave: Idoso; Incontinência Urinária; Institucionalização; Instituição de Longa Permanência para Idosos. ABSTRACT The objective of this work was to investigate the main aspects related to urinary incontinence (UI) in institutionalized seniors of Brazil, by means of an integrative literature review. In august 2013, the following databases were utilized: Pubmed, LILACS, Scielo, PAHO, MedCarib, CAPES and Scholar Google, searching for combinations of the terms urinary incontinence, elderly, institutionalized and Brazil. After application of eligibility criteria, ten studies were selected: eight scientific studies and two MSc dissertations. The majority of these studies were sectional, carried out in the South or Southeast regions of Brazil, utilizing samples of less than 100 individuals. UI frequency varied between 22 and 100%, being over than 50% in most of the studies, with the female gender most affected. The most common clinical form was stress incontinence, followed by urge incontinence, and the volume of losses referred by residents varied between small and large quantities, without predominance of any category. The impact on life quality conditions of the individual is generally high or moderate, however is lower in non-institutionalized elderly. From the present study it was concluded that UI is a common health condition found in the nursing home environment, affecting the quality of life of the resident and can be associated with a decline in mobility and cognitive function. However, Brazilian research on this subject is still limited with reduced sampling and therefore, a higher degree of methodological strictness is required in future studies to facilitate planning of prevention and treatment measures. Appropriate planning will reduce sanitary costs and the workload of caregivers and health professionals, as well as the impact of this condition on the health of the institutionalized elderly. Key words: Elderly; Homes for the Aged; Institucionalization; Urinary incontinence.

33 32 INTRODUÇÃO Embora seja uma conquista da sociedade, o aumento da população envelhecida gera alterações socioeconômicas e representa um dos desafios da saúde contemporânea, pois demanda atendimento necessário para o controle das patologias crônicas, além da manutenção da capacidade funcional e da qualidade de vida 1. A legislação brasileira prioriza o cuidado do idoso pelas famílias, ao invés de institucionalizá-lo 2. Entretanto, fatores sociais como a queda da taxa de fecundidade, a participação feminina no mercado laboral e novos arranjos familiares reduzem a disponibilidade de cuidadores domiciliares, o que tem estimulado a busca por instituições de longa permanência. Apesar disso, menos de 1% dos idosos brasileiros estão institucionalizados 3. Espera-se que aumente a demanda por instituições asilares, onde não apenas se oferece assistência social como também assistência às doenças crônicas e às síndromes geriátricas, como a incontinência urinária (IU) 4. A IU é considerada pela International Continence Society (ICS) como a queixa de qualquer perda involuntária de urina, e está associada a causas multifatoriais 5,6. Embora o envelhecimento não seja por si mesmo uma causa da IU, as mudanças relacionadas ao processo de envelhecimento, como as alterações hormonais, têm o potencial de afetar o trato urinário baixo e provocar sintomas que podem aparecer sem patologia aparente. Nos homens, podem-se observar problemas miccionais devido à hiperplasia da próstata, presente em aproximadamente 50% aos 50 anos de idade 7,8. Enquanto nas mulheres, os fatores anatômicos, a obesidade, os antecedentes obstétricos e a menopausa são fatores específicos para o desenvolvimento da IU 9. Segundo a etiologia e a fisiopatologia, podem-se diferenciar os seguintes tipos: IU de esforço, provocada por o exercício, espirro, ou tosse, dentre outros, IU de urgência, acompanhada ou imediatamente precedida de urgência, ou seja, desejo repentino e imperioso de urinar difícil de inibir e IU mista, que resulta da associação dos dois tipos anteriores 5. Na terceira idade, este tipo é o mais comum e muitas vezes se associa a noctúria, definida pela ICS como a queixa de acordar uma o mais vezes a noite para urinar, de maneira que a qualidade do sono é afetada e o risco de quedas e fraturas ósseas aumenta 5,8,10,11. Recentemente alguns autores incluíram o termo IU funcional para designar aqueles casos provocados pela impossibilidade ou dificuldade em chegar ao banheiro por causa de alterações físicas, cognitivas ou barreiras ambientais. 8 No Brasil, a prevalência é mais alta em mulheres do que em homens nas idades mais jovens, principalmente por causas anatômicas e estima-se que entre 11 e 23% das mulheres

34 33 sejam incontinentes 12. Entretanto, o risco de sofrer perdas urinárias aumenta com a idade e a diferença na prevalência entre homens e mulheres diminui 13. Aproximadamente 50% dos idosos institucionalizados sofrem perdas de urina, o dobro que na comunidade, devido às comorbidades e ao processo de atenção à saúde (tratamento farmacológico, nutrição, redução da mobilidade, sobrecarga de trabalho dos cuidadores, e outros). 14 As perdas continuadas de urina podem produzir úlceras por pressão, infecções urinárias e disfunção sexual, e também gerar diferentes formas de incapacidade no idoso, assim como afetar a sua qualidade de vida. 15 A IU é considerada um indicador de fragilidade e fator de risco de institucionalização, quedas, desgaste funcional e mortalidade Por sua vez, a institucionalização pode influenciar na continência dos novos residentes, aumentando a prevalência de IU após alguns anos de residência. 14,15 O estudo das características da IU, tais como a prevalência, subtipos mais frequentes ou fatores associados, é fundamental para planejar medidas de prevenção e tratamento, que visem reduzir a IU e os problemas de saúde produzidos por esta, melhorar a qualidade de vida do idoso e diminuir os custos sanitários. No entanto, esta condição em idosos institucionalizados no Brasil é pouco conhecida, e uma revisão da literatura permitirá esclarecer o estado atual do tema. Assim, este trabalho tem como objetivo, por meio de uma revisão integrativa, abordar os principais aspectos relacionados à IU em idosos institucionalizados no Brasil. Especificamente, objetivou-se estudar a prevalência de IU, suas características clínicas e fatores associados, os instrumentos utilizados para aferi-la, o impacto da condição na qualidade de vida, assim como os cuidados adotados nas instituições para preveni-la ou tratála. MÉTODO Realizou-se busca bibliográfica de artigos científicos publicados em revistas impressas e eletrônicas, dissertações de mestrado e teses de doutorado nas bases de dados eletrônicas PubMed, Scopus, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online), PAHO (Organização Pan-Americana da Saúde), MedCarib (Caribbean Health Sciences Literature), Google Acadêmico e o banco de teses da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior). Foram utilizadas diferentes estratégias para assegurar uma busca abrangente (quadro 1).

35 34 Quadro 1 Equações de busca nas bases de dados. Natal, RN, Bases de dados Equações de busca Pubmed (urinary incontinence) and (institutionalization or nursing homes) Scopus urinary incontinence Brazil (campo: título do artigo, resumo e palavras-chave) Lilacs (idosos) and (institucionalizados) and (Brasil) (busca avançada; campo: título, resumo, assunto) Scielo incontinência urinária idosos PAHO (instituições) and (Brasil) (campo: palavras) MedCarib institution (campo: palavras) Google Académico incontinência urinária idosos institucionalizados Brasil CAPES (banco de teses) incontinência urinária idosos institucionalizados (campo: assunto) Incluíram-se estudos que avaliaram aspectos relacionados à IU em idosos (60 anos de idade ou mais) institucionalizados, em casas de repouso ou instituições de longa permanência no Brasil, publicados em português, inglês ou espanhol. Foram considerados como aspectos relacionados à IU: frequência da condição aferida em todos os participantes do estudo; avaliação das características clínicas da IU (forma clínica, frequência ou volume das perdas, entre outras) fatores de risco ou fatores associados a ela; instrumentos utilizados para aferi-la; medidas adotadas nas instituições para prevenir ou tratar a IU e impacto da condição na qualidade de vida dos idosos. Procuraram-se estudos de qualquer tipo, seccionais, prospectivos ou retrospectivos, e apenas foram excluídos trabalhos apresentados em congressos. A pesquisa bibliográfica se realizou em agosto de 2013 e não houve limitação de data na estratégia de busca. RESULTADOS E DISCUSSÃO Na busca inicial, encontrou-se um total de referências: 696 na Medline, 107 na Scopus, 74 na LILACS, 22 na SciELO, 42 na PAHO, 93 na MedCarib, no Google Acadêmico e 13 no banco de teses da CAPES. Após exclusão dos duplicados e leitura do resumo e texto completo, foram selecionados 11 trabalhos (nove artigos científicos 4,7,12,19-24 e duas dissertações de mestrado 25,26 ), todos em língua portuguesa, cujas características podem ser observadas no quadro 2.

36 35 Quadro 2 Fontes bibliográficas identificadas, tipo de estudo, características da amostra (número de idosos, sexo e idade média), número de instituições pesquisadas y lugar de realização do estudo. Natal, RN, Estudos Tipo de Tipo de estudo Amostra Sexo (e Idade Número de Lugar (primer fonte proporção) média instituições autor e ano) Busato & Artigo Transversal 150 Homens (NE) 78,4 2 Blumenau e Mendes científico e mulheres Itajaí (SC) (2007) 20 (NE) Flores et al. Artigo (2004) 21 científico Transversal 13 Mulheres NE (66-85) 4 São Paulo (SP) Huebra et al. Artigo (2010) 22 científico Transversal 52 Homens (15,4%) e 72,9 (homens) e 2 (e 1 grupo de Muriaé (MG) mulheres 76,3 convivência) (84,6%) (mulheres) Lacerda et Artigo Transversal 17 Homens 70 1 Miradouro al. (2011) 23 científico (52,9%) e (MG) mulheres (47,1%) Lazari et al. Artigo (2009) 13 científico Transversal 22 Mulheres 72,9 1 Catanduva (SP) Magalhães et Artigo Retrospectivo 50 Homens (NE) NE 1 MG al. (2010) 8 científico e mulheres (NE) Menezes et Artigo Prospectivo (2 59 Homens 78,44 5 Goiânia al. (2011) 4 científico avaliações em (42,4%) e (GO) período de 2 anos) mulheres (57,6%) Piccoli et al. Artigo (2012) 24 científico Transversal 20 Homens (40%) e mulheres (60%) 76,5 1 Erechim (RS) Pitangui et Artigo Transversal 40 Mulheres 74,97 NE Petrolina al. (2012) 25 científico (PE) e Juazeiro (BA) Villar(2011) 26 Dissertação Transversal 100 Homens (NE) NE NE Natal (RN) de mestrado e mulheres e João (NE) Pessoa (PB)

37 36 Zlotnik Dissertação (2008) 27 de mestrado Transversal 66 Mulheres NE 1 NE NE: não especifica. Os trabalhos incluíram um número de instituições entre um e cinco, a maioria foi do tipo transversal e realizada nas Regiões Sudeste e Sul. Quatro estudos tiveram uma amostra exclusivamente feminina 12,20,24,26 e sete, de ambos os sexos. 4,7,19,21-23,25 A amostra dos estudos variou entre 13 e 150 indivíduos, com média de idade entre 70 e 78,4 anos. O quadro 3 apresenta os objetivos, medidas de avaliação, frequência da IU, resultados mais relevantes e conclusões dos trabalhos. Quanto à avaliação da IU, o instrumento mais utilizado foi o International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ- SF), empregado em quatro estudos, que é um questionário simples, validado em português, o qual leva em consideração a quantidade e frequência das perdas, o impacto da IU na qualidade de vida e as situações em que ocorrem as perdas. 12,22,23,25 No entanto, alguns idosos institucionalizados apresentam declínio cognitivo e em uma das pesquisas revisadas a inclusão dessa medida nos resultados não foi possível, devido às dificuldades na resposta de todos os idosos. 21 Dois estudos levaram em conta a IU referida pelos residentes (sim/não); 4,21 um estudo retrospectivo consultou os prontuários da instituição 7 e um aplicou questionário próprio por meio de informações da ficha médica, entrevista ao residente ou da enfermeira e médico responsável, quando não possível pelo declínio cognitivo do idoso. 19 O trabalho de Pitangui et al. 24 não especificou como foi verificada a presença de IU. Quadro 3 Resumo dos objetivos, medidas de avaliação, frequência da IU, resultados e conclusões dos estudos identificados. Natal, RN, Estudos Objetivo Medidas de avaliação do trato urinário inferior Busato & Determinar a Frequência das Mendes prevalência da IU e perdas. (2007) 20 sua relação com a Tipo de IU. mobilidade e Descontentamento função cognitiva. com a condição. Procura de atendimento médico. Medidas de adaptação à IU. Medidas de avaliacão de outros aspectos Rivermead Mobility Index (mobilidade) e Mini-mental State Examination (função cognitiva). Frequência Resultados mais de IU (%) relevantes/conclusões 57,3 Em mulheres acima dos 70 anos, a IU de Urgência foi mais frequente. 65% dos incontinentes escolheram as opções regular, insatisfatório, muito insatisfatório ou infeliz com a condição. A IU é altamente prevalente entre idosos institucionalizados, principalmente em mulheres, e se correlaciona inversamente com a

38 37 mobilidade e a função cognitiva, mas não com a idade. Esta condição traz prejuízos e descontentamento aos idosos. É necessário o rastreamento ativo dessa população de risco no momento da institucionalização. Flores et al. Avaliar os aspectos (2004) 21 relacionadas à IU Causas da IU (tosse, riso, espirro, Clock Completion Test e Miniexame Selecionadas idosas 30,7% associaram a IU ao parto e 15,4% à menopausa. em idosas nenhum evento). do Estado Mental incontinente 61,6% referiram dificuldade para institucionalizadas. Período de duração (capacidade s. acessar o vaso sanitário. da IU. cognitiva). 92,3% não referiu sensação de Evento associado à Alimentação e permanência de urina após ter IU (parto, ingesta hídrica urinado. menopausa, outros). (número de copos 92,3% não realizava manobras Volume das perdas. por dia). físicas para urinar. Uso de fraldas e -Locomoção e 76,9% não acreditavam que a IU frequência diária. capacidade de tinha reduzido sua qualidade de Frequência acesso ao vaso vida, porém 69,2% submeteriam-se miccional. sanitário. a algum tipo de tratamento da IU. Noctúria. Comorbidades. A IU é pouco abordada pelos Sensação de Uso de medicação. profissionais de saúde. permanência de Hábito intestinal e Limitações físicas e estruturais urina após urinar. características das podem ser fatores agravantes da IU. Manobras físicas ou fezes. A qualidade de vida das idosas posturais para institucionalizadas não é claramente urinar. influenciada pela IU, porém uma Infecção urinária forma de tratamento seria bem nos últimos 3 anos. aceita por essa população. Huebra et al. Verificar e (2010) 22 comparar o estado Autorreferida comprovação e com Mini Exame do Estado Mental e 64,7 em IA 33,3 em IB A prevalência da IU é maior nos grupos de idosos mental, as as enfermeiras questionário de 27,8 em GI. institucionalizados. atividades da vida responsáveis. Katz São necessários estudos diária e a IU em (independência quantitativos com amostras idosos funcional). maiores, para obter conclusões mais institucionalizados efetivas. (grupo IA e IB) e Medidas de intervenção que não associem mente e corpo são institucionalizados importantes para prevenir o declínio (GI). funcional e mental dos idosos institucionalizados. Lacerda et Avaliar o impacto International Prática de atividade 88,3 35% dos idosos perdiam urina 2 ou al. (2011) 23 da IU na qualidade Consultation on física. 3 vezes na semana e 29,4% varias de vida. Incontinence vezes durante o dia. Questionnaire-Short 80% não praticava atividades Form (ICIQ-SF). físicas. A maioria dos idosos avaliados estavam insatisfeitos com a interferência da IU, atrapalhando suas atividades da vida diária e

39 38 Lazari et al. Avaliar o impacto (2009) 13 da IU na qualidade de vida. Magalhães et Identificar a al. (2010) 8 etiologia da IU. Menezes et Analisar a al. (2011) 4 evolucão de aspectos multidimensionais de saúde. Piccoli et al. Verificar a (2012) 24 prevalência da IU e avaliar a qualidade de vida. Pitangui et Verificar a al. (2012) 25 prevalência de IU e a influência desta condição na qualidade de vida em idosas institucionalizadas. Villar Avaliar a (2011) 26 influência do grau de independência, International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Consulta nos prontuários da instituição (presença de IU e causas associadas). IU referida (sim/não). International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Questionário de hábitos urinários. King's Health Questionnaire para a avaliação da qualidade de vida. International Consultation on Incontinence consequentemente prejudicando sua qualidade de vida. Uso de ,8% perdiam urina varias vezes medicamentos. ao dia, 27,3% 2 ou 3 vezes por Prática de semana, 22,7% tinham IU contínua fisioterapia. e 18,2% uma vez ao dia. 18,2 % realizavam fisioterapia. A IU tem alta prevalência entre idosas institucionalizadas e compromete a qualidade de vida das mesmas. Não 40 As causas da IU foram alterações do assoalho pélvico (50%), medicamentos (45%) e distúrbio prostático (5%). A prevalência de IU foi elevada e são necessárias medidas terapêuticas para a melhoria da qualidade de vida e integração social entre os idosos institucionalizados. Aspectos sócio 22 (1ª 13,6% dos idosos não tinham demográficos e avaliação) psicoemocionais. 23,7 (2ª Condições de avaliação, saúde-doença. Medicação. Questionário de após 2 anos). Katz (independência funcional). controle de esfíncteres na 1ª avaliação e 20,3% na 2ª avaliação (após 2 anos). São necessárias intervenções voltadas para a saúde do idoso, a começar por uma abordagem multidimensional que somente é possível mediante a presença de uma equipe profissional de saúde interdisciplinar, com foco na promoção e manutenção da saúde. Não 85 A IU apresenta uma alta prevalência na população idosa institucionalizada, manifestando-se principalmente na forma de IU de esforço e afetando diretamente a qualidade de vida dos idosos. Variáveis 47,50 A prevalência de IU é elevada em sociodemográficas, idosas institucionalizadas e o antecedentes impacto da condição na qualidade ginecológicos e uso de vida foi baixo. de medicamentos. Pittsburgh Sleep NE (possível É importante a aplicação de Quality Index seleção de medidas preventivas e educacionais (PSQI). idosos com que visem redução da IU, além de

40 39 padrão e qualidade de sono com alterações urinárias. Zlotnik Avaliar o impacto (2008) 27 da IU na qualidade de vida de idosas institucionalizadas e compara-lo com pacientes ambulatoriais Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). King's Health Questionnaire. Mini-Exame do IU) alterações estruturais nas Estado Mental. Índice de Katz. Ficha de instituições que facilitem o acesso do idoso ao banheiro. -Desta forma, o fisioterapeuta pode atuar nestas indentificação do instituições, ampliando as opções idoso. de tratamento, levando-se em consideração o idoso como um todo e considerando esta situação muitas vezes negligenciada. NE Seleção da Observou-se menor impacto da IU amostra com IU. na qualidade de vida de idosas institucionalizadas. Houve diferença significativa nos escores de oito dos nove domínios do questionário. No domínio referente à Saúde Geral não existiu diferença estatisticamente significante. As mulheres institucionalizadas sofrem menor impacto da IU na qualidade de vida do que as pacientes ambulatoriais. NE: não especifica. Embora alguns autores tenham proposto instrumentos de avaliação da saúde do idoso institucionalizado, não existe no Brasil um validado para a avaliação da incontinência. 27 Autores de âmbito internacional utilizaram o Mininum Data Set (MDS), o National Nursing Home Survey ou questionários próprios baseados nesses instrumentos, que foram respondidos pelos cuidadores principais ou profissionais da saúde. 18,28 O MDS é utilizado na maioria das instituições dos EUA e tem demonstrado ser uma ferramenta sensível para identificar os indivíduos incontinentes. 29 A definição da IU é outro aspecto importante da metodologia e apenas foi especificada em um dos trabalhos revisados, que levou em consideração a definição da International Continence Society (ICS) de perda involuntária de urina, com uma frequência de ao menos três vezes por mês. 19 Uma revisão sistemática encontrou também definições como dificuldades para controlar a urina, tendência à incontinência diária ou perdas urinárias de duas ou mais vezes por semana, entre outras. 18 Atualmente se recomenda utilizar a definição da ICS de qualquer perda involuntária de urina, para facilitar as comparações entre estudos epidemiológicos. 5,18

41 40 Não foram encontrados estudos de base populacional. A frequência da IU foi aferida em oito estudos, e variou entre 22% e 100%. 4,7,12,19,21-24 Cabe destacar que o trabalho com maior rigor metodológico e maior amostra verificou uma frequência de 57,3%, valor mais próximo aos resultados descritos em estudos internacionais. 18,19 Os três estudos que informaram sobre diferenças de taxas entre sexos encontraram maior acometimento da IU no sexo feminino. 7,19,23 Busato & Mendes19 verificaram que 62% das mulheres e 45% dos homens apresentaram perdas de urina, e Piccoli et al.,23 100% e 62,5%, respectivamente. O único estudo que comparou grupos de idosos que moram na comunidade e institucionalizados encontrou maior número de incontinentes neste último grupo, porém a quantidade de indivíduos pesquisados foi reduzida. 21 Na literatura científica, a frequência da IU nas instituições asilares varia de 43 a 77%, com média de 58%, o que representa aproximadamente o dobro da encontrada na comunidade. 18 As razões apontadas para essa diferença são a maior presença de comorbidades e o processo de cuidado do idoso, que introduzem fatores de risco como tratamento farmacológico ou restrições físicas, que influenciam a mobilidade, a nutrição e o uso do banheiro. A grande variação da frequência se deve às diferenças no método de pesquisa, nas diferentes definições de IU, características da amostra e à assistência sanitária. 18,30 Cabe ressaltar que, em alguns estudos, os questionários foram preenchidos pelos próprios idosos e que os idosos com alteração da função cognitiva foram excluídos. 4,12,21-23 Esse fato pode ter criado um viés de seleção da amostra e, portanto, também de aferição, alterando a taxa de frequência da IU, já que se sabe que existe associação positiva entre declínio cognitivo e IU. 18 Busato & Mendes, 19 que realizaram a pesquisa de maior rigor metodológico, encontraram maior presença de IU entre os idosos com função cognitiva prejudicada e com perda de mobilidade, mas não relação significativa com a idade. Huebra et al., 21 no entanto, observaram que os idosos institucionalizados apresentaram declínio importante da função cognitiva e independência funcional, mas segundo os resultados, não existiu relação estatisticamente significativa entre IU, independência funcional e estado mental. Por último, o estudo de Villar 25 mostrou influência positiva para o desenvolvimento da IU entre tabagismo, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica e independência funcional nas atividades da vida diária, assim como entre o uso de medicamentos para dormir e sonolência diurna. Uma revisão sistemática recente identificou um total de 46 fatores associados à IU, sendo os mais importantes: idade, sexo, função cognitiva, demência, locomoção e o fato de estar acamado. 18 Portanto, parece que a IU está mais fortemente associada aos fatores físicos, como restrições físicas e limitações das atividades da vida diária, do que aos fatores

42 41 mentais. 18,31,32 Nenhum dos trabalhos avaliou os aspectos relacionados ao processo de cuidado da IU por parte dos cuidadores e profissionais de saúde das instituições. A literatura científica internacional mostra que a IU em geral não se documenta clinicamente e que as enfermeiras precisam de maior capacitação e treinamento para os cuidados da incontinência. 33 Nos EUA, apenas 1-2% dos idosos institucionalizados são diagnosticados com IU e, consequentemente, o problema tende a não ser tratado nos residentes. 34 Alguns autores recomendam pesquisar profundamente esse aspecto, levando em conta os fatores organizacionais, os conhecimentos e atitudes, a qualidade dos cuidados ou a prática clínica, já que as habilidades inadequadas, a insuficiência de pessoal, a fadiga dos cuidadores, a inabilidade no uso de guias clínicos ou a falta de comunicação dos profissionais de saúde podem influenciar a incontinência do idoso. 18 O único trabalho que classificou os subtipos clínicos encontrou 39% dos idosos com IU de esforço e 36% com IU de urgência, sendo esta mais frequente em mulheres maiores de 70 anos. 19 Dentre as situações, 88,2%, 23 35,2% 22 e 27,6% 12 dos idosos relataram perdas de urina com algum tipo de esforço (exercício físico, tosse, riso ou espirro), 21,3% 12 antes de chegar ao banheiro e 29,4% 22 e 12,8% 12 durante a noite. Nenhum estudo levou em conta a IU funcional, nem as diferenças entre IU transitória e estabelecida ou entre as formas puras e mistas. A tabela 1 indica o volume das perdas urinárias autorreferido pelos residentes, reportado pelos três estudos que avaliaram este aspecto. 12,20,22 Como se pode observar, o número de indivíduos avaliado é reduzido e não existe uma categoria predominante. Tabela 1 Volume das perdas urinárias referida pelos idosos institucionalizados do Brasil. Natal, RN, Estudos Volume pequeno n (%) Volume moderado n (%) Volume grande n (%) Flores (2004) 21 1 (7,7) 4 (30,7) 8 (61,6) Lacerda (2011) 23 9 (61,5) 2 (15,3) 4 (26,6) Lazari (2009) 13 9 (40,9) 6 (27,3) 7 (31,8) Total 19 (38%) 12 (24%) 19 (38%) Quanto à frequência dos episódios, a maior parte dos indivíduos (81%, 19 72,7% 12 e 60% 22 ) relatou ter incontinência contínua ou diária, e uma menor parte, perdas semanais ou mensais. Flores et al. 20 registraram uma taxa de noctúria de 53,9%, e o antecedente de infecção urinária durante os últimos três anos foi referido por 61,5% das mulheres. Este

43 42 aspecto clínico representa um fator de risco para o desenvolvimento da IU e, por sua vez, as perdas urinárias podem favorecer as infecções do trato urinário. 12,20,22 No estudo de Busato & Mendes, 19 38% dos incontinentes utilizaram a capacidade de locomoção ao banheiro para controlar as perdas de urina, e Flores et al. 20 encontraram que mais da metade das idosas referiram dificuldades no acesso ao banheiro e que deviam ser orientadas ou supervisionadas para procurar o sanitário. Nem todos os residentes têm autonomia para ir ao banheiro, e se estes não são ajudados com medidas comportamentais profiláticas, como evacuação precoce e micção programada, muitos podem desenvolver a chamada IU funcional, que é devida a impossibilidade ou dificuldade em chegar ao banheiro por causas físicas, cognitivas ou barreiras ambientais. 8 Outra das maneiras pelas quais os idosos lidam com a incontinência é a redução da ingesta de líquidos, atitude referida por 30% dos incontinentes, segundo Busato & Mendes. 19 Na pesquisa de Flores et al., 20 quase 85% dos indivíduos bebiam apenas dois ou menos copos de água por dia. É importante destacar que os residentes frequentemente apresentam ingestas calóricas e hídricas baixas, fato que pode prejudicar a continência, além da capacidade física. 35,36 Nesta perspectiva, ensaios clínicos obtiveram bons resultados com intervenções baseadas em exercícios físicos gerais e aumento fragmentado (cada duas horas) e controlado da ingestão calórica e hídrica. 35,36 Dois estudos 19,20 levaram em conta o uso de absorventes entre os residentes, cuja percentagem foi de 19 e 61,6%, e apenas um 20 a frequência diária da troca da proteção, que na maioria dos idosos foi de uma a três vezes. Nenhum trabalho quantificou o uso de catéteres urinários ou ostomia. Em relação à medicação, Lazari et al. 12 informaram uso relatado pelos residentes de 86,4%, sendo os antipsicóticos os fármacos mais comuns, seguidos de anti-hipertensivos e analgésicos. No estudo prospectivo de Menezes et al., 4,12 esta taxa foi de 88,1%, o número de idosos que utilizavam medicações de maneira regular apenas se alterou ao longo de dois anos e mais da metade dos residentes (56,9%) continuava utilizando três ou mais fármacos. Os efeitos adversos da medicação e a polifarmácia podem afetar o trato urinário inferior e são fatos que devem ser considerados no planejamento do tratamento da IU. 37 O tratamento farmacológico é uma das formas importantes de tratamento conservador da IU, juntamente com a terapia comportamental, mas a percentagem de pacientes que usam medicação específica é reduzida. 38 Na pesquisa de Busato & Mendes, apenas 11% dos incontinentes referiram tomar medicação específica para a condição. 19 Autores estrangeiros encontraram taxas entre 7 e 8% e afirmam que o uso apropriado dos medicamentos poderia melhorar as perdas de urina e, portanto, reduzir a carga dos cuidadores e profissionais da saúde, assim

44 43 como o gasto sanitário. 38,39 No entanto, os fármacos podem produzir efeitos secundários, mais frequentes em idosos, e a terapia farmacológica deve ser considerada um complemento ao tratamento conservador. 40 O impacto da condição na qualidade de vida foi estudado em seis trabalhos, 12,22-26 três dois quais utilizaram a escala tipo Likert de 0 (menor) a 10 (maior) para avaliar o impacto da IU. 12,22,23 A tabela 2 apresenta os resultados, que foram simplificados classificando as pontuações em categorias leve (escores 0 a 3), moderada (escores 4 a 6) e alta (escores de 7 a 10). Como se pode observar, a maioria dos residentes referiu impacto alto ou moderado da IU na qualidade de vida, mas a amostra total somando os três estudos é de apenas 56 indivíduos. Dois estudos 24,26 aplicaram o questionário King s Health Questionnaire, traduzido e validado para a língua portuguesa. No trabalho de Pitangui, 24 verificou-se maior impacto de sintomas urinários, como elevada frequência miccional, urgência e noctúria, que as próprias perdas urinárias na qualidade de vida das idosas institucionalizadas estudadas. Zlotnik 26 comparou idosas institucionalizadas com não institucionalizadas e encontrou menor interferência da condição nas primeiras. Tabela 2 Impacto da incontinência urinária na qualidade de vida dos idosos institucionalizados do Brasil. Natal, RN, Estudos Impacto leve n (%) Impacto moderado n (%) Impacto alto n (%) Lacerda (2011) 23 4 (23,5) 4 (23,5) 9 (53) Lazari (2009) (45,5) 3 (13,6) 9 (40,9) Piccoli (2012) 24 3 (17,6) 8 (47,1) 6 (35,3) Total 17 (30,4) 15 (26,8) 24 (42,8) O King s Health Questionnaire é dirigido a pessoas que moram na comunidade, não sendo específico para idosos institucionalizados, já que contém a avaliação de atividades diárias e sociais como limpar, fazer compras, trabalhar ou viajar, entre outras. Não existe uma ferramenta específica para avaliar o impacto da IU na qualidade de vida em idosos institucionalizados. Um estudo multicêntrico com uma amostra maior de indivíduos realizado nos EUA utilizou a escala Social Engagement do Minimum Data Set, e demonstrou que a qualidade de vida diminui nos casos prevalentes e incidentes de IU, até nos indivíduos com declínio funcional ou cognitivo. 41 Busato & Mendes 19 encontraram elevado grau de descontentamento com a IU: 78 e 62,5% dos homens e mulheres, respectivamente.

45 44 Apenas três estudos levaram em conta o número de residentes que realizava atividade física ou recebia tratamento fisioterápico, e encontraram que 90% eram sedentários e apenas 1% realizava exercícios de Kegel, fato que demonstra que a maioria de instituições não promove tais atividades. 12,19,22 No estudo de Busato & Mendes, 19 apenas 12% dos idosos residentes relataram realizar alguma terapia específica para a IU; 30% procuraram atendimento médico e, daqueles que não procuraram, 81% justificaram esta conduta porque acreditavam que a IU é uma consequência do envelhecimento. Esses dados corroboram o fato que essa condição é geralmente negligenciada tanto pelo próprio paciente como pelos profissionais da saúde. Na mesma pesquisa, 30% dos residentes com IU asseguram diminuir a ingesta de líquidos para se adaptar à situação. 19 Cabe ressaltar que a desidratação e a desnutrição são comuns nos idosos institucionalizados e ensaios clínicos obtiveram bons resultados com intervenções baseadas na terapia comportamental, o exercício físico e o aumento da ingestão hídrica e calórica. 24,36 Não foi encontrado nenhum estudo de intervenção para prevenir ou tratar a IU em idosos institucionalizados no Brasil. No entanto, algumas pesquisas internacionais reportam bons resultados com a aplicação de diferentes intervenções como evacuação precoce, terapia farmacológica, exercícios físicos gerais ou específicos do assoalho pélvico, entre outras. 33,42 É recomendável realizar uma avaliação funcional do idoso levando em conta a mobilidade, transferências e habilidade para ir ao banheiro, além de conhecer as causas da IU e as comorbidades, a fim de que possam ser planejadas terapias comportamentais, como a evacuação precoce e a micção programada, que, combinadas com exercícios, podem diminuir a IU. Com relação às limitações do presente estudo, cabe ressaltar que não foi possível acessar o texto completo das duas dissertações de mestrado levantadas na busca. 25,26 Embora pudesse contatar os autores por , não se obteve resposta após a solicitação do trabalho completo. No entanto, foi possível conhecer as informações principais contidas nos resumos e, portanto, acredita-se que esta limitação não afetou significativamente o presente estudo. CONCLUSÕES Com base nesta revisão, pode-se concluir que a incontinência urinária é um agravo à saúde altamente frequente no âmbito asilar, especialmente nas mulheres, e a taxa de prevalência supera 50% dos residentes na maior parte dos estudos. O questionário mais utilizado pelos pesquisadores foi o ICIQ-SF, embora este não seja um instrumento completo e específico para idosos institucionalizados. A forma clínica mais relatada foi a IU de esforço,

46 45 seguida da IU de urgência, sendo esta última a mais comum em mulheres de maior idade. Segundo foi referido pelos próprios idosos, o volume das perdas urinárias é variado, entre pequeno e grande. Quanto aos fatores associados, a evidência científica não é contundente, porém o estudo de maior rigor metodológico encontrou relação entre IU e declínio funcional e cognitivo, fato que coincide com os achados de estudos internacionais. O impacto da condição na qualidade de vida dos residentes é diverso, variando entre leve, moderado e alto, e parece ser menor que nos idosos não institucionalizados. Não se encontraram estudos caso-controle, de coorte, prognóstico ou intervenção em idosos incontinentes institucionalizados. Os trabalhos realizados no Brasil acerca desta condição são limitados, de amostra reduzida e contêm sérios vieses metodológicos. É necessário, portanto, realizar mais pesquisas que incluam o estudo da incontinência, os fatores associados e os conhecimentos dos cuidadores e profissionais de saúde sobre o tema. Além disso, recomendam-se diagnóstico e avaliação da IU, assim como o planejamento de medidas de prevenção e tratamento, que incluam exercício físico, terapia farmacológica e comportamental, com vistas a melhorar a qualidade de vida dos idosos institucionalizados, reduzir os problemas de saúde associados à incontinência e diminuir o custo sanitário. REFERÊNCIAS 1. Reis LA, Torres GV. Influência da dor crônica na capacidade funcional de idosos institucionalizados. Rev Bras Enferm 2011;64(2): Pinto SPLC, Von Simson ORM. Instituições de longa permanência para idosos no Brasil: sumário da legislação. Rev Bras Geriatr Gerontol 2012; 15(1): Camarano AA, Kanso S. As instituições de longa permanência para idosos no Brasil. Rev Bras Estud Popul 2010;27(1): Menezes RL, Bachion MM, Souza JT, Nakatani AYK. Estudo longitudinal dos aspectos multidimensionais da saúde de idosos institucionalizados. Rev Bras Geriatr Gerontol 2011;14(3): Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61(1): Torrealba FCM, Oliveira LDR. Incontinência urinária na população feminina de idosas. Ensaios e Ciências: C Biológicas Agrárias e da Saúde 2010;14(1):

47 46 7. Magalhães NAM, Duarte DA, Nunes CDM. Incontinência urinária em pessoas idosas de uma instituição de longa permanência. REAS, Revista Eletronica Acervo Saude 2010;1: Aslan E, Beji NK, Erkan HA, Yalcin O, Gungor F. The prevalence of and the related factors for urinary and fecal incontinence among older residing in nursing homes. J Clin Nurs 2009;18(23): Brasil. Ministerio da Saúde. Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 19. Brasília: MS; Lee CY, Chen LK, Lo YK, Liang CK, Chou MY, Lo CC, et al. Urinary incontinence: an under-recognized risk factor for falls among elderly dementia patients. Neurourol Urodyn 2011;30(7): Masui K, Yoshimura K, Sakura Y, Ito H, Yoshida T, Mishina M, et al. Risk factors for falls and fractures at night in relation to lower urinary tract symptoms: a survey of outpatients and inpatients at a general hospital. Hinyokika Kiyo 2011;57(8): Lazari ICF, Lojudice DC, Marota AG. Avaliação da qualidade de vida de idosas com incontinência urinária: idosas institucionalizadas em uma instituição de longa permanência. Rev Bras Geriatr Gerontol 2009;12(1): Hatta T, Iwahara A, Ito E, Hatta T, Hamajima N. The relation between cognitive function and UI in healthy, community-dwelling, middle-aged and elderly people. Arch Gerontol Geriatr 2011;53(2): Boyington JE, Howard DL, Carter-Edwards L, Gooden KM, Erdem N, Jallah Y, et al. Differences in resident characteristics and prevalence of urinary incontinence in nursing homes in the southeastern United States. Nurs Res 2007;56(2): Martínez-Agulló E, Ruiz-Cerdá JL, Gómez-Pérez L, Ramírez-Backhaus M, Delgado- Oliva F, Rebollo P, et al. Prevalencia de incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva en la población española: resultados del estudio EPICC. Actas Urol Esp 2009;33(2): Aguilar-Navarro S, Navarrete-Reyes AP, Grados-Chavarría BH, García-Lara JM, Amieva H, Avila-Funes JA. The severity of urinary incontinence decreases health-related quality of life among community-dwelling elderly. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012;67(11): Coll-Planas L, Denkinger MD, Nikolaus T. Relationship of urinary incontinence and latelife disability: implications for clinical work and research in geriatrics. Z Gerontol Geriatr 2008;41(4):

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49 Prado Villanueva B, Bischoffberger Valdés C, Valderrama Gama E, Verdejo Bravo C, Damián J. Prevalence and main characteristics of urinary incontinence among institutionalized older people in Madrid (Spain). Rev Esp Geriatr Gerontol 2011;46(1): Hutchinson AM, Milke DL, Maisey S, Johnson C, Squires JE, Teare G, et al. The Resident Assessment Instrument-Minimum Data Set 2.0 quality indicators: a systematic review. BMC Health Serv Res 2010, 10: Vinsnes AG, Helbostad JL, Nyrønning S, Harkless GE, Granbo R, Seim A. Effect of physical training on urinary incontinence: a randomized parallel group trial in nursing homes. Clin Interv Aging 2012;7: Leung FW, Schnelle JF. Urinary and fecal incontinence in nursing home residents. Gastroenterol Clin North Am 2008;37(3): Kwong PW, Cumming RG, Chan L, Seibel MJ, Naganathan V, Creasey H, et al. Urinary incontinence and quality of life among older community-dwelling Australian men: the CHAMP study. Age Ageing 2010;39(3): Saxer S, de Bie RA, Dassen T, Halfens RJ. Nurses' knowledge and practice about urinary incontinence in nursing home care. Nurse Educ Today 2008;28(8): Anger JT, Saigal CS, Pace J, Rodríguez LV, Litwin MS; Urologic Diseases of America Project. True prevalence of urinary incontinence among female nursing home residents. Urology 2006;67(2): Schnelle JF, Leung FW, Rao SS, Beuscher L, Keeler E, Clift JW, et al. A controlled trial of an intervention to improve urinary and fecal incontinence and constipation. J Am Geriatr Soc 2010;58(8): Tanaka Y, Nagata K, Tanaka T, Kuwano K, Endo H, Otani T, et al. Can an individualized and comprehensive care strategy improve urinary incontinence (UI) among nursing home residents? Arch Gerontol Geriatr 2009;49(2): Dubeau CE. The aging lower urinary tract. J Urol 2006;175(3 Pt 2):S Jumadilova Z, Zyczynski T, Paul B, Narayanan S. Urinary incontinence in the nursing home: resident characteristics and prevalence of drug treatment. Am J Manag Care 2005;11(4 Suppl):S Narayanan S, Cerulli A, Kahler KH, Ouslander JG. Is drug therapy for urinary incontinence used optimally in long-term care facilities? J Am Med Dir Assoc 2007;8(2): Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. EAU guidelines on urinary incontinence. Eur Urol 2011;59(3):

50 Dubeau CE, Simon SE, Morris JN. The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2006;54(9): Fink HA, Taylor BC, Tacklind JW, Rutks IR, Wilt TJ. Treatment interventions in nursing home residents with urinary incontinence: a systematic review of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008;83(12): Recebido: 24/5/2013 Revisado: 16/7/2013 Aprovado: 19/8/2013

51 50 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Verificar a prevalência de incontinência urinária e seus fatores associados em idosos institucionalizados. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar a prevalência de cada tipo de IU; Verificar a associação entre IU e os fatores sociodemográficos, relacionados à instituição e às condições de saúde; Conhecer a prevalência de idosos que seguem medidas de controle da IU.

52 51 4. METODOLOGIA 4.1. DESENHO análise. Trata-se de um estudo de tipo transversal, sendo o idoso a unidade de observação e 4.2. AMOSTRA Atualmente existem 14 instituições de longa permanência para idosos (ILPI) cadastradas pela Vigilância Sanitária do município do Natal: 7 privadas e 7 sem fins lucrativos (não constam ILPI de âmbito público). Destas, 10 aceitaram participar no presente estudo: 5 privadas e 5 sem fins lucrativos. A amostragem se realizou através do cadastro dos idosos de cada uma das ILPI. Após obtenção das listas atualizadas, foram arrolados para o estudo os idosos que reuniram os critérios de inclusão CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Indivíduos de 60 anos ou mais presentes nas ILPI no período de realização da pesquisa CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Ausência do idoso na ILPI por internação hospitalar. Residentes em fase terminal, coma ou cuidados paliativos VARIÁVEIS DO ESTUDO A variável dependente é a presença de IU nos 5 dias prévios à avaliação, segundo consta no Minimum Data Set versão 3.0. O Quadro 1 e 2 mostram as variáveis que caracterizam a IU.

53 52 Quadro 1 - Variáveis que caracterizam a IU. Variável Categorias Tipo Tipo de IU 1. IU Esforço 2. IU Urgência 3. IU Mista (esforço e urgência) 4. IU por incapacidade em acessar o banheiro 4.1.IU Funcional caminhar 4.2.IU Funcional por declínio cognitivo 9. Não sabe. Indeterminado Formas 1. Pura 2. Mista 3. Indeterminada Frequência das perdas 1. Ocasionalmente incontinente 2. Frequentemente incontinente 3. Sempre incontinente 9. Não classificável Momento das perdas 1. Durante o dia 2. Durante a noite 3. Durante o dia e noite 9. Não sabe. Indeterminado Quantidade das perdas 1. Pouca (gotas) 2. Muita Duração IU 1. Menos de 1 mês 2. Entre 1 mês e 1 ano 3. Mais de 1 ano 9. Não sabe. Indeterminado. Fonte: própria. Qualitativa nominal Qualitativa nominal Qualitativa ordinal Qualitativa nominal Qualitativa nominal Qualitativa ordinal

54 53 Quadro 2 - Variáveis relacionadas à IU. Variável Categorias Tipo Utilização de absorventes (fraldas) 0. Não 1. Sim Qualitativa nominal Número de fraldas diárias De 1 a 20 Quantitativa discreta Catéter vesical ou ostomia 1. Catéter (sonda vesical) permanente 2. Catéter externo 3. Ostomia 4. Catéter intermitente 5. Nenhum dos anteriores Qualitativa nominal Medidas de controle da IU Resposta à medida Medida de controle em andamento Fonte: própria. 0. Não 1. Sim 9. Incapaz de determinar 0. Não melhoria 1. Diminuição do umedecimento 2. Totalmente seco (continente) 9. Incapaz de determinar 0. Não 1. Sim Qualitativa nominal Qualitativa nominal Qualitativa nominal Os Quadros 3, 4 e 5 mostram as variáveis independentes sobre as informações sociodemográficas, relacionadas à instituição e às condições de saúde, respectivamente. Quadro 3 - Variáveis independentes sociodemográficas. Variável Categorias Tipo Idade 60 a 105 anos Quantitativa contínua Sexo Estado civil Escolaridade 1. Homem 2. Mulher 1. Solteiro 2. Casado 3. Divorciado 4. Viúvo 1. Analfabeto 2. Ensino fundamental 3. Ensino fundamental II 4. Ensino médio Qualitativa nominal Qualitativa nominal Qualitativa ordinal

55 54 5. Ensino superior Filhos 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Partos 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Plano de saúde 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Motivo da institucionalização 1. Sem cuidador 2. Morava sozinho 3. Sem moradia 4. Doença Qualitativa exaustiva 5. Opção própria 6. Sem trabalho 7. Outros motivos Tempo de residência Meses Quantitativa contínua Aposentado 0. Não 1. Sim Qualitativa nominal Administração do dinheiro 1. O próprio idoso Qualitativa nominal 2. Familiares 3. ILPI 4. Outro 5. Não se aplica (sem renda) 6. ILPI e o próprio idoso 7. ILPI e familiares Ocupação em tempo livre Fonte: própria. 0. Não 1. Sim Qualitativa nominal Quadro 4 - Variáveis independentes relacionadas à instituição. Variável Categorias Tipo Tipo de residência 1. Sem fins lucrativos 2. Privada Qualitativa nominal Relação número de idosos/cuidador 30 a 0 Quantitativa contínua Fonte: própria.

56 55 Quadro 5 - Variáveis independentes relacionadas às condições de saúde. Variável Categorias Tipo Comorbidades 0. Não 1. Sim Qualitativa nominal Número de comorbidades 0 a 10 Quantitativa discreta Tipo de comorbidades 1. Hipertensão 2. Diabetes 3. Câncer (geral) 4. Câncer de próstata 5. Doença pulmonar 6. AVC 7. Alzheimer 8. Parkinson 9. Osteoporose 10. Insuficiência renal 11. Doença cardiovascular 12. Doença mental 13. Outras Álcool 0. Não 1. Sim Fumo 0. Não 1. Sim Ex-fumante 0. Não 1. Sim Mobilidade 1. Acamado 2. Cadeira de rodas 3. Caminha com ajuda 4. Caminha sem ajuda Capacidade funcional (Barthel) 1. Independência 2. Dependência leve 3. Dependência moderada 4. Dependência grave Estado cognitivo (Pfeiffer) 1. Intacto 2. Declínio cognitivo leve 3. Declínio cognitivo moderado 4. Declínio cognitivo severo Qualitativa exaustiva Qualitativa nominal Qualitativa nominal Qualitativa nominal Qualitativa nominal Qualitativa ordinal Qualitativa ordinal

57 56 Orientação temporal (qual ano estamos)? 0. Erro 1. Acerto Qualitativa nominal Infecção urinária nos últimos 0. Não Qualitativa nominal 30 dias 1. Sim Atividade física 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Uso diário de medicamentos 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Número de medicamentos De 1 a 20 Quantitativa discreta Incontinência Fecal (IF) 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Constipação 0. Não 1. Sim Qualitativa nominal Quedas 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Fratura de quadril 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Cirurgia vaginal 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Cirurgia prostática 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Cirurgia anoretal 0. Não Qualitativa nominal 1. Sim Fonte: própria. 4.6 TREINAMENTO E PREPARAÇÃO DAS EQUIPES A equipe foi composta pelo pesquisador principal e alunos do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Foi realizada uma reunião do grupo de pesquisa na Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRN, para estabelecer um primeiro contato entre os membros e explicar o estudo a ser desenvolvido. Posteriormente, em um segundo encontro, o grupo se reuniu para discutir o projeto de pesquisa e, especialmente, os questionários que dirigidos ao cuidador principal e ao idoso. O objetivo final deste

58 57 treinamento foi assegurar a uniformidade de entendimento e aplicação dos critérios que serão avaliados. 4.7 ESTUDO PILOTO Foi realizado um estudo piloto com os 24 idosos pertencentes à primeira instituição pesquisada e teve dois dias de duração. 4.8 COLETA DE DADOS Esta etapa foi desenvolvida entre outubro e dezembro de 2013 e teve 11 semanas de duração. Durante essa, os integrantes do grupo de pesquisa se deslocaram conjuntamente às ILPI, onde desenvolveram a coleta dos dados. Foram utilizados um formulário de dados sociodemográficos (Anexo 1), um dirigido ao cuidador principal sobre o estado de saúde, incontinência e capacidade funcional (Anexo 2), um dirigido ao idoso que contem a Escala de Pfeiffer de avaliação cognitiva (Anexo 3) e outro sobre informações referidas principalmente a comorbidades e medicamentos (Anexo 4) Formulário de dados sociodemográficos O formulário de dados sociodemográficos inclui variáveis como idade, sexo, raça (segundo o cuidador e o pesquisador), escolaridade (nível finalizado), estado civil, número de filhos e de partos, tempo de residência, tipo de ILPI, motivo de institucionalização, ocupações no tempo livre, aposentadoria, administração do dinheiro do idoso, plano de saúde e a relação do número de idosos por cuidador. Estas informações foram obtidas dos prontuários ou foram fornecidas pelos profissionais das instituições (técnicos de enfermagem, assistentes sociais e cuidadores) Formulário de dados do prontuário Este formulário contém as informações que constam a seguir: Presença de doenças como diabetes, câncer, câncer de próstata, doença de Parkinson, doença de Alzheimer, acidente cerebrovascular, hipertensão arterial, insuficiência renal, doença cardiovascular, doença pulmonar, osteoporose, doença

59 58 reumática, mental e outras. Não foi considerada a demência senil, pois o declínio cognitivo já foi aferido mediante outras variáveis como o Teste de Pfeiffer, entre outras. Antecedentes cirúrgicos vaginais, anorretais e prostáticos. Consumo atual de tabaco e álcool. Consumo de tabaco no passado. Antecedentes de infecção urinária e de fratura de quadril nos últimos 30 e 60 dias, respectivamente. Fármacos de uso diário subministrados ao residente. Da especificação dos medicamentos o pesquisador conhecerá: o número de idosos que tomam fármacos; o número de fármacos que tomam. O estudo das variáveis relacionadas ao consumo medicamentoso é relevante, pois alguns autores encontram associação entre seu uso e a IU (OFFERMANS et al., 2009; PRADO VILLANUEVA et al., 2011) Formulário dirigido ao cuidador direto A avaliação da IU foi realizada com base na secção H da versão de 2012 do instrumento Minimum Data Set 3.0 (KLUSCH, 2012). Fui utilizada a definição de IU recomendada e preconizada pela International Continence Society (ICS) em 2002, que considera esta como qualquer perda involuntária de urina (ABRAMS et al., 2003; OFFERMANS et al., 2009). Também se levou em consideração a terminologia atualmente reconhecida que se mostra a seguir (ABRAMS et al., 2003): IU de esforço (IUE): perda involuntária de urina no esforço (exercício, espirro, tosse etc). IU de urgência (IUU): perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida de urgência. IU mista (IUM): associação dos dois tipos anteriores. Incontinência fecal: qualquer perda involuntária de material fecal. IU doble (IUD): IU e IF associados. IU funcional (IUF): devido à impossibilidade ou dificuldade em chegar ao banheiro por causa de alterações físicas, cognitivas ou barreiras ambientais (ASLAN et al., 2009). Dentro dessa definição no estudo vamos diferenciar dois subtipos: IUF por

60 59 declínio cognitivo e IUF por dificuldade em caminhar (PRADO VILLANUEVA et al., 2011). Urgência: desejo repentino e imperioso de urinar que é difícil de inibir. Consideram-se formas Puras quando a pessoa apenas apresenta características de um subtipo de IU e formas Mistas quando apresenta mais de um. Nos casos em que não foi possível classificar o tipo de IU se definirá como IU Indeterminada (PRADO VILLANUEVA et al., 2011). A nova versão do MDS 3.0 proporciona informações completas sobre a continência do residente, as mudanças deste estado e os programas de cuidado da IU (KLUSCH, 2012). Além disso, o primeiro item faz referência aos dispositivos para facilitar a saída da urina. Alguns autores excluíram do estudo os indivíduos portadores de sonda vesical ou com ostomia (BOYINGTON et al., 2007; DUBEAU; SIMON; MORRIS, 2006), enquanto outros incluíram sua prevalência para obter um cálculo geral dos problemas urológicos nas residências, como será realizado no presente estudo (ANGER et al., 2006; PRADO VILLANUEVA et al., 2011). Os itens dois e três estão dedicados aos programas de evacuação urinária e ao estado de continência urinária, respectivamente. Além disso, o cuidador direto respondeu a perguntas adicionais como as referidas à duração e tipo de IU, uso de fraldas e quantidade diária, bem como a referida à IF. Perguntouse ao cuidador direto se o idoso teve perdas fecais involuntárias durante os últimos 5 dias, segundo consta no MDS versão 3.0. Ainda foi avaliada a presença de constipação durante os 5 dias prévios, devido a que alguns estudos encontraram associação com a IU (OFFERMANS et al., 2009). A avaliação da mobilidade também foi incluída no questionário dirigido ao cuidador, porque esta afeta a capacidade do idoso de ir ao banheiro e a literatura científica mostra uma forte associação com a IU (OFFERMANS et al. 2009). As respostas incluem a situação de estar acamado, em cadeira de rodas ou de caminhar com ou sem ajuda. O índice de Barthel modificado por Shah et al. (1989), validado no Brasil, foi utilizado para a avaliação da capacidade funcional para as atividades básicas da vida diária (CINCURA et al., 2009; SHAH; VANCLAY; COOPER, 1989). Como já fizeram Prado Villanueva et al. (2011), as áreas correspondentes à IU e IF foram excluídas e finalmente as tarefas avaliadas foram: alimentação, banho, vestuário, higiene pessoal, uso do vaso sanitário, passagem cadeira-cama, deambulação e escadas. Diferenciam-se as categorias: independência (80 puntos), dependência leve (70-79 puntos), dependência moderada (31-69) e dependência grave (0-30 puntos) (PRADO VILLANUEVA et al., 2011).

61 Avaliação Cognitiva Esta avaliação foi aplicada em todos os indivíduos, exceto em aqueles com déficit auditivo severo ou pessoas que não falassem português. Utilizou-se o Teste de Pfeiffer, que avalia a memória a longo e curto prazo, orientação, informação sobre feitos cotidianos e capacidade matemática. Segundo o número de erros se diferenciam quatro níveis: função mental intacta (0-2 erros), declínio cognitivo leve (3-4 erros), moderado (5-7 erros) e severo (8-10 erros). Em indivíduos com nível baixo (analfabeto) se permitirá um erro a mais, e naqueles com nível alto (ensino superior) será considerado um erro a menos (PFEIFFER, 1975). Além disso, aplicou-se a pergunta de orientação temporal qual ano estamos?, considerando acerto ou erro, e se avaliou ainda a capacidade de administrar o próprio dinheiro e a capacidade de responder a questionários sobre autopercepção de saúde, perdas de urina, depressão e nível de atividade física. Estes foram aplicados na mesma coleta de dados, porém utilizados para outro estudo sobre os idosos com capacidade cognitiva preservada. 4.9 ANALISE DE DADOS Inicialmente foi feita uma apresentação dos mesmos através da estatística descritiva, mediante o uso de tabelas através de valores absolutos e relativos dos dados. Em seguida, foi realizada a análise bivariada através do teste qui-quadrado (ou teste de Fisher) das variáveis categóricas nominais e do teste qui-quadrado de tendência linear para analisar a associação entre IU e as variáveis categóricas ordinais. As variáveis quantitativas foram categorizadas em tercis ou como variáveis dicotómicas, conforme o menor valor de p. Ainda verificou-se a magnitude da associação através da razão de prevalência para cada uma das variáveis independentes em relação a variável dependente, a um nível de significância de 95%. Para identificação dos fatores associados com a presença de IU foi realizada a análise múltipla de regressão logística e as variáveis de natureza ordinal foram recategorizadas em variáveis dummy (0 categoria controle e 1 categoria de exposição). Utilizou-se o método Stepwise Forward, em que as variáveis que compõem o modelo foram agrupadas em blocos, ordenando-os de acordo com sua significância estatística. A modelagem foi iniciada pelas variáveis mais significativas do método qui-quadrado, e a seguir, as demais variáveis foram acrescentadas uma a uma, aceitando um valor de p crítico menor que 0,20. A permanência da variável na análise múltipla deu-se através do teste da razão de verossimilhança (Likelihood

62 61 Ratio Test), ausência de multicolinearidade, bem como sua capacidade de melhorar o modelo através do teste de Hosmer and Lemeshow. Por fim, fez-se a análise dos resíduos para isolar casos que exerceram uma influência indevida ao modelo, provocando pouca aderência. Os dados foram analisados mediante o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) 17.0 e em todas as variáveis foi considerado o nível de significância de 5%. Como a análise de regressão logística utiliza a razão de odds como medida de efeito, fez-se sua transformação em razão de prevalência, proposto por Miettinen, através da seguinte expressão (MIETTINEN; COOK, 1981): ( ) Onde: RP: Estimação da razão de prevalência ajustada RO: Razão de odds ajustada P 0 : Prevalência da doença entre os não-expostos O cálculo do intervalo de confiança para a medida de estimação da razão de prevalência foi dado por: ( ) Onde: IC: Intervalo de confiança RP: Estimativa da razão de prevalência Z: coeficiente de regressão dividido pelo erro-padrão da regressão logística QUESTÕES ÉTICAS O presente trabalho faz parte do projeto intitulado Envelhecimento humano e Saúde em Instituições de Longa Permanência de Idosos, sob a coordenação do professor Kenio Costa de Lima e com parecer de aprovação n 308/2012 (Anexo 5). Ajuntaram-se as correspondentes cartas de anuência das 10 ILPI que aceitaram participar nesta pesquisa. Conforme determina o Conselho Nacional de Saúde através da resolução 196/96, os idosos que responderam aos questionários preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 6), assim como os cuidadores diretos que forneceram informações sobre eles (Anexo 7).

63 62 5 RESULTADOS Do total de idosos das 10 das 14 ILPI cadastradas pela Vigilância Sanitária, 8 (2,4%) indivíduos foram excluídos do estudo: 6 (1,8%) que se encontravam hospitalizados no período de coleta, 1 (0,3%) idoso em fase terminal e 1 (0,3%) menor de 60 anos. Foi incluído um total de 321 idosos, a maioria deles do sexo feminino, de raça branca ou parda. A idade variou entre 60 e 107 anos e a média foi de 81,47 anos, com desvio padrão de 9,0. Aproximadamente a metade dos indivíduos não tinha filhos e a maioria era solteira ou viúva. Mais de 50% não completou o ensino fundamental.

64 63 A Tabela 1 apresenta a caracterização dos idosos elegíveis para o estudo em relação às variáveis sociodemográficas. Tabela 1 - Características sociodemográficas. Natal/RN, n % Sexo Masculino 79 24,6 Feminino ,4 Idade 60 a 69 anos 37 11,5 70 a 79 anos 93 29,0 80 a 89 anos ,7 90 anos e mais 57 17,8 Filhos Sim ,3 Não ,2 NS/NR 8 2,5 Cor/raça Branca ,6 Negra 31 9,7 Parda ,8 Amarela 2 0,6 Indígena 1 0,3 Escolaridade Analfabeto 73 22,7 Alfabetizado/ensino fundamental 79 24,6 Ensino fundamental II 24 7,5 Ensino médio 45 14,0 Ensino superior 48 15,0 NS/NR 52 16,2 Estado civil Solteiro ,4 Casado 40 12,5 Divorciado 36 11,2 Viúvo 81 25,2 NS/NR 12 3,7 Fonte: própria.

65 64 A Tabela 2 mostra que mais da metade dos idosos residia em instituições sem fins lucrativos e foi institucionalizada devido a não dispor de cuidador ou porque morava sozinha. O tempo de residência variou entre 1 e 336 meses, com média de 63,20 e desvio padrão de 62,05. Já a relação de idosos por cuidador variou entre 0 e 21 e a média foi de 8,09 com desvio padrão de 5,25. Tabela 2 - Análise descritiva das variáveis relacionadas à instituição. Natal/RN, n % Tipo de instituição Sem fins lucrativos ,6 Com fins lucrativos ,4 Motivo de institucionalização Sem cuidador ,7 Morava sozinho 43 13,4 Sem moradia 11 3,4 Doença 36 11,2 Opção própria 9 2,8 Sem trabalho 1 0,3 Outros motivos 28 8,7 Vários motivos 32 10,0 NS/NR 11 3,4 Fonte: própria.

66 65 A maioria dos idosos era aposentada e não dispunha de plano de saúde. A tarefa de administrar o dinheiro geralmente é realizada pela instituição ou pelos familiares. As características socioeconômicas são mostradas na Tabela 3. Tabela 3 - Análise descritiva das variáveis socioeconômicas. Natal/RN, n % Plano de saúde Não ,6 Sim ,1 NS/NR 1 0,3 Aposentado Não 14 4,4 Sim ,3 NS/NR 1 0,3 Administração do dinheiro Próprio idoso 17 5,3 Familiares ,0 Instituição ,9 Instituição e familiares 23 7,2 Instituição e idoso 15 4,7 Não se aplica (idoso sem renda) 11 3,4 NS/NR 2 0,6 Fonte: própria.

67 66 A Tabela 4 mostra que a maior parte dos idosos não consumia álcool nem fumava e uma minoria praticava atividade física. Mais da metade dos residentes não tinha ocupação no tempo livre e as atividades realizadas com maior frequência foram os trabalhos artesanais, os passeios e a terapia ocupacional. Tabela 4 - Análise descritiva das variáveis referidas ao estilo de vida. Natal/RN, n % Álcool Sim 10 3,1 Não ,6 NS/NR 1 0,3 Tabaco Sim 26 8,1 Ex-fumante 68 21,2 Não ,4 NS/NR 33 10,3 Atividade física Sim 59 18,4 Não ,6 Ocupação no tempo livre Não ,5 Sim ,2 NS/NR 1 0,3 Fonte: própria. A Tabela 5 mostra a caracterização dos antecedentes de cirurgias do assoalho pélvico, assim como de quedas e infecção urinária nos 30 dias prévios à avaliação. Uma minoria dos indivíduos tinha realizada intervenção cirúrgica da zona pélvica, enquanto a frequência de idosos com constipação foi de mais de 10%. Os antecedentes de infecção urinária e quedas durante o último mês apenas foram observados em aproximadamente 6% dos residentes. Apenas 1 indivíduo (0,3%) sofreu fratura de quadril nos 90 dias prévios à coleta dos dados.

68 67 Tabela 5 - Análise descritiva das variáveis referidas aos antecedentes de quedas, infecção urinária, constipação e cirurgias do assoalho pélvico. Natal/RN, n % Cirurgia vaginal (n = 242) Sim 5 2,1 Não ,5 NS/NR 35 14,5 Cirurgia prostática (n = 79) Sim 4 5,1 Não 70 88,6 NS/NR 5 6,3 Cirurgia anorretal Sim 2 0,6 Não ,2 NS/NR 39 12,1 Infecção urinária Sim 19 5,9 Não ,1 Constipação Sim 40 12,5 Não ,5 NS/NR 16 5,0 Quedas nos últimos 30 dias Sim 21 6,5 Não ,5 Fonte: própria. A maior parte dos idosos, 276 (86,0%), era portador de algum tipo de doença crônica e aproximadamente a metade deles tinha duas ou mais diagnosticadas. As mais frequentes foram a hipertensão arterial, seguida da diabetes, doença de Alzheimer, doença mental e acidente vasculocerebral. Na categoria outras comorbidades, as doenças crônicas mais frequentes foram os transtornos da tireoide e a dislipidemia. A caracterização das comorbidades está descrita na tabela da página a seguir.

69 68 Tabela 6 - Análise descritiva das variáveis referidas às comorbidades. Natal/RN, n % Número de comorbidades , ,7 3 ou mais 79 24,6 Hipertensão arterial Sim ,0 Não ,0 Diabetes Sim 75 23,4 Não ,6 Doença de Alzheimer Sim 75 23,4 Não ,6 Doença mental Sim 70 21,8 Não ,2 Acidente vasculocerebral Sim 52 16,2 Não ,8 Osteoporose Sim 33 10,3 Não ,7 Doença de Parkinson Sim 17 5,3 Não ,7 Doença cardiovascular Sim 17 5,3 Não ,7 Doença reumática Sim 16 5,0 Não ,0 Insuficiência Renal Sim 10 3,1 Não ,9 Câncer Sim 9 2,8 Não ,2 Câncer de próstata (n = 79) Sim 3 3,8 Não 76 96,2 Outras comorbidades Sim 39 12,1 Não ,9 Fonte: própria.

70 69 Em relação à avaliação cognitiva, 11 (3,4%) idosos recusaram responder o teste e em 6 (1,9%) indivíduos a avaliação não foi possível: 4 (1,2%) por déficit auditivo ou afasia e 2 (0,6%) por não falar português. A Tabela 7 mostra a caracterização da mobilidade, capacidade funcional e cognitiva. A maioria dos idosos institucionalizados apresentava restrição da mobilidade, declínio cognitivo e dependência funcional para as atividades básicas da vida diária. Aproximadamente 80% dos residentes desconhecia o ano no qual estavam. Tabela 7 - Análise descritiva das variáveis referidas à mobilidade, capacidade funcional para as atividades da vida diária e capacidade cognitiva. Natal/RN, n % Mobilidade Acamado 64 19,9 Cadeirante 66 20,6 Caminha com ajuda 64 19,9 Caminha sem ajuda ,6 Dependência funcional (Barthel) Independência 71 22,1 Dependência leve 18 5,6 Dependência moderada 53 16,5 Dependência grave 54 16,8 Dependência total ,9 Capacidade responder questionários Sim ,3 Não ,7 Orientação temporal Acerto 62 20,4 Erro ,6 Estado cognitivo (Pfeiffer) Intacto 26 8,6 Declínio cognitivo leve 24 7,9 Declínio cognitivo moderado 64 21,1 Declínio cognitivo severo ,5 Fonte: própria.

71 70 A Tabela 8 contém a informação referida ao uso de medicamentos, fralda e medidas de controle das perdas urinárias. Aproximadamente 2 em cada 3 indivíduos usam fralda diariamente. Não houve diferença estatisticamente significativa no uso de absorventes entre sexos, e a percentagem de uso foi de 66,9% em mulheres e 64,1% em homens. A maioria dos idosos tomavam medicamentos diariamente e a polifarmácia é observada em mais de um de cada três residentes. A média de medicamentos por idoso foi de 4,53, com desvio padrão de 2,83. Na maior parte dos indivíduos não são aplicadas medidas comportamentais de controle da IU. Dos 25 casos de residentes nos quais as medidas são utilizadas, 24 (96%) acontecem em instituições com fins lucrativos e em todos os casos essas continua em andamento. Tabela 8 - Análise descritiva das variáveis referidas à medicação e medidas de controle da incontinência. Natal/RN, n % Uso de medicamentos Sim ,7 Não 17 5,3 Número de medicamentos 0 a ,1 3 a ,7 6 e mais ,2 Uso de fralda Sim ,0 Não ,6 NS/NR 1 0,3 Medida de controle da IU Sim 25 7,8 Não ,6 Não se aplica 2 0,6 Resposta à medida (n = 25) Melhoria total 9 36,0 Melhoria parcial 12 48,0 Não melhoria 2 8,0 Incapaz de determinar 2 8,0 Fonte: própria.

72 71 A prevalência de IU foi de 58,88% (IC 95%: 53,42-64,13). Houve 3 casos não classificáveis, que foram excluídos da análise bivariada: 2 (0,6%) eram portadores de catéter urinário permanente e 1 (0,3%) de catéter urinário intermitente. A média do número de fraldas diário da amostra total foi de 3,19, com desvio padrão de 2,74, e no grupo de incontinentes de 4,69, variando de 0 a 10 e com desvio padrão de 2,09. Dentre o grupo sem incontinência, 32 (24,8%) usavam fralda de proteção. Além disso, 137 idosos, 42,68% (IC 95%: 37,39-48,15), apresentaram IF e 1 indivíduo (0,3%) não foi classificado por ser portador de colostomia. A dupla incontinência foi observada em 41,95% dos residentes. A Tabela 9 mostra a caracterização dos 189 idosos portadores de IU. Pode-se observar que a maioria deles não tem episódios de evacuação sem incontinência e, portanto, são sempre incontinentes. Ainda a maior parte, perde uma quantidade grande de urina, durante o dia e a noite e apresenta mais de um ano de evolução do agravo. Dois de cada três incontinentes apresenta formas puras e o tipo mais frequente é a IU funcional, por impossibilidade de acessar o banheiro devido a declínio cognitivo ou dificuldade em caminhar. Uma minoria dos residentes segue alguma intervenção de terapia comportamental para controlar as perdas urinárias. Essa foi do tipo evacuação precoce e na maior parte dos casos os cuidadores relataram melhoria da condição. Em todos esses residentes as medidas continuam em andamento.

73 72 Tabela 9 - Características dos idosos com IU (n=189). Natal/RN, n % Frequência das perdas urinárias Ocasionalmente incontinente 19 10,1 Frequentemente incontinente 32 16,9 Sempre incontinente ,0 Quantidade das perdas urinárias Pouca 42 22,2 Muita ,8 Duração da IU Menos de 1 mês 1 0,5 Entre 1 mês e 1 ano 31 16,4 Mais de 1 ano ,2 NS/NR 11 5,8 Formas Puras ,2 Mistas 55 29,1 Indeterminadas 7 3,7 Tipos (exaustiva) IU de esforço 7 3,7 IU de urgência 26 13,8 IU por dificuldade em caminhar ,1 IU por declínio cognitivo ,0 Momento Dia 6 3,2 Noite 11 5,8 Dia e noite ,0 Medidas de controle da IU Sim 16 8,5 Não ,5 Resposta às medidas (n = 16) Não melhoria 2 12,5 Melhoria parcial 12 75,0 Incapaz de determinar 2 12,5 Fonte: própria.

74 73 Quanto à análise bivariada das variáveis sociodemográficas, a IU esteve associada de maneira estatisticamente significativa à instituição com fins lucrativos, à raça branca, à escolaridade, a ter filhos e plano de saúde. Além disso, a idade, o sexo, o estado civil e o fato de estar aposentado não mostraram associação estatisticamente significativa. Tabela 10 - Associação entre a IU e as variáveis sociodemográficas. Natal/RN, IU Sim Não n % n % p RP (IC: 95%) Tipo de instituição Com fins lucrativos 81 71, ,9 0,002* 1,00 Sem fins lucrativos , ,1 0,74 (0,63-0,89) Sexo Mulher , ,8 0,865 1,00 Homem 47 60, ,7 1,02 (0,83-1,25) Idade , ,1 0,080 1,00 81 e mais , ,3 1,18 (0,98-1,43) Filhos Sim , ,4 0,020* 1,00 Não 82 52, ,4 0,80 (0,66-0,97) Raça Outra 79 53, ,0 0,029* 1,00 Branca , ,1 1,23 (1,02-1,48) Escolaridade Analfabeto-fundamental 80 52, ,4 0,027* 1,00 Fundamental II-superior 76 66, ,9 1,26 (1,03-1,53) Estado civil Casado 28 70, ,0 0,123 1,00 Outro , ,9 0,82 (0,65-1,02) Aposentado Sim , ,9 0,200 1,00 Não 6 42,8 8 57,2 0,71 (0,39-1,31) Plano de saúde Sim 79 68, ,9 0,019* 1,00 Não , ,3 0,80 (0,67-0,96) * Estatisticamente significativo Fonte: própria.

75 74 Com o intuito de compreender certos achados deste estudo, que serão posteriormente discutidos, se realizou uma análise estatística segundo o tipo de instituição. Esta mostra que a proporção de idosos que caminham sem ajuda é maior nas instituições sem fins lucrativos se comparado com as privadas, com percentagem de 46,1 e 28,2 do total de residentes, respectivamente. Além disso, os residentes independentes ou com dependência funcional leve representam 40,2% nas ILPI filantrópicas e 20,5% nas privadas, e os portadores de dependência funcional severa 44,6% e 51,3% respectivamente. O valor de p do teste quiquadrado de tendência linear foi de 0,010. Por outra parte, os indivíduos analfabetos ou que completaram o ensino fundamental são 74,2% nas instituições filantrópicas e apenas 22,0% nas privadas. Ainda maior é a diferença entre a proporção de residentes com plano de saúde, que é de 7,8% nas ILPI filantrópicas e 88,8% nas privadas. A proporção de brancos foi significativamente maior nas ILPI com fins lucrativos que nas filantrópicas, sendo de 65 e 47%, respectivamente. Além disso, nas instituições privadas a maior parte dos residentes tem filhos, enquanto nas filantrópicas menos da metade possui, com proporções de 62,2% e 42,6% respectivamente. A forma de administrar o dinheiro do residente também defere significativamente entre os dois tipos de ILPI: os familiares participam em 92,3% dos casos nas privadas, enquanto apenas 26,0% nas filantrópicas, onde a participação da própria instituição na administração do dinheiro do idoso é maior. Todas essas diferenças por tipo de instituição foram estatisticamente significativas (valor de p menor que 0,05). A Tabela 11 contém os resultados da análise bivariada entre a variável dependente e as referidas ao motivo de institucionalização dos idosos. O fato de ter sido institucionalizado por não dispor de cuidador esteve associado à IU, enquanto aqueles indivíduos que entraram na instituição por opção própria ou porque moravam sozinhos mostraram menor proporção da condição.

76 75 Tabela 11 - Associação da IU com o motivo de institucionalização do idoso. Natal/RN, Sem cuidador Sim IU Não n % n % p RP (IC: 95%) Não 81 51, ,7 0,010 a, * 1,00 Sim 98 65, ,2 1,28 (1,06-1,55) Morava sozinho Não , ,2 0,029 a, * 1,00 Sim 18 42, ,1 0,70 (0,49-1,01) Sem moradia Não , ,9 0,767 b 1,00 Sim 7 63,6 4 36,4 1,09 (0,69-1,73) Doença Não , ,3 0,562 a 1,00 Sim 22 62, ,1 1,09 (0,83-1,43) Opção própria Não , ,6 0,037 b, * 1,00 Sim 2 22,2 7 77,8 0,37 (0,11-1,27) Vários motivos Não , ,1 0,530 a 1,00 Sim 17 53, ,9 0,90 (0,64-1,27) Outros motivos Não , ,9 0,350 a 1,00 Sim 14 50, ,0 0,84 (0,58-1,24) a Teste qui-quadrado b Teste de Fisher * Estatisticamente significativo Fonte: própria.

77 76 A Tabela 12 mostra que foi encontrada associação estatisticamente significativa da incontinência com a inatividade física e a ausência de ocupações no tempo livre. Tabela 12 - Associação entre a IU e as variáveis referidas ao estilo de vida. Natal/RN, Atividade física Sim IU Não n % n % p RP (IC: 95%) Sim 17 28, ,2 <0,001 a, * 1,00 Não , ,6 2,30 (1,53-3,47) Ocupação Sim 49 43, ,3 <0,001 a, * 1,00 Não , ,2 1,55 (1,23-1,95) Álcool Não , ,4 0,096 b 1,00 Sim 3 33,3 7 66,7 0,49 (0,19-1,28) Fumo Não , ,3 <0,001 a, * 1,00 Sim 6 24, ,0 0,38 (0,19-0,77) Exfumante Não , ,9 0,769 a 1,00 Sim 39 59, ,9 0,97 (0,77-1,22) a Teste qui-quadrado b Teste de Fisher * Estatisticamente significativo Fonte: própria.

78 77 Conforme consta na tabela a seguir, o variável tempo de institucionalização, relação de idosos por cuidador, uso e número de medicamentos não estiveram associadas à IU de maneira estatisticamente significativa. Tabela 13 - Associação entre a IU e o tempo de institucionalização, relação de idosos por cuidador e medicação. Natal/RN, Tempo de residência (meses) Sim IU Não n % n % p RP (IC: 95%) , ,6 0,099 c 1, , ,5 0,89 (0,72-1,11) 66 e mais 58 54, ,8 0,83 (0,66-1,04) Relação idosos/cuidador 0-6, , ,6 0,264 c 1, , ,9 0,84 (0,67-1,06) 9, , ,3 0,88 (0,72-1,09) Uso de medicamentos Não 7 41, ,8 0,115 a 1,00 Sim , ,5 1,47 (0,83-2,61) Número de medicamentos , ,6 0,408 a 1,00 5 e mais 88 62, ,0 1,08 (0,90-1,29) a Teste qui-quadrado; c Teste qui-quadrado de tendência linear; * Estatisticamente significativo Fonte: própria.

79 78 Quanto às comorbidades, a doença de Alzheimer e antecedente de acidente cerebrovascular estiveram associados à IU. A hipertensão arterial, diabetes, osteoporose e doença mental, assim como ser portador de doenças crônicas e o número destas não tiveram associação estatisticamente significativa. A tabela a seguir contém a análise bivariada entre a IU e esses agravos à saúde. Tabela 14 - Associação entre IU e as comorbidades. Natal/RN, Comorbidades Sim IU Não n % n % p RP (IC: 95%) Não 24 53, ,7 0,368 a 1,00 Sim , ,6 1,13 (0,85-1,51) Número de comorbidades , ,3 0,251 c 1, , ,4 1,12 (0,91-1,39) 3 e mais 49 62, ,2 1,13 (0,90-1,41) Hipertensão arterial Não , ,2 0,165 a 1,00 Sim 76 55, ,9 0,88 (0,73-1,06) Doença de Alzheimer Não , ,3 0,002 a, * 1,00 Sim 55 75, ,7 1,38 (1,16-1,64) Diabetes Não , ,0 0,357 a 1,00 Sim 48 64, ,0 1,10 (0,90-1,35) Acidente cerebrovascular Não , ,9 <0,001 a, * 1,00 Sim 44 88,0 6 12,0 1,62 (1,40-1,89) Doença mental Não , ,2 0,096 a 1,00 Sim 35 50, ,3 0,82 (0,64-1,05) Osteoporose Não , ,4 0,371 a 1,00 Sim 22 66, ,3 1,14 (0,88-1,48) a Teste qui-quadrado; b Teste de Fisher; c Teste qui-quadrado de tendência linear; * Estatisticamente significativo Fonte: própria.

80 79 A tabela a seguir contém os resultados da análise bivariada da IU e as outras comorbidades avaliadas, que não mostraram associação estatisticamente significativa. Tabela 15 - Associação entre IU e as demais comorbidades. Natal/RN, Doença reumática Sim IU Não n % n % p RP (IC: 95%) Não , ,4 0,067 a 1,00 Sim 6 37, ,5 0,62 (0,33-1,17) Doença cardiovascular Não , ,2 0,575 a 1,00 Sim 9 52,9 8 47,1 0,88 (0,56-1,40) Doença de Parkinson Não , ,5 0,958 a 1,00 Sim 10 58,8 7 41,2 0,99 (0,66-1,49) Doença pulmonar Não , ,3 0,149 b 1,00 Sim 7 87,5 1 12,5 1,49 (1,13-1,97) Câncer Não , ,6 1,0 b 1,00 Sim 5 62,5 3 37,5 1,05 (0,61-1,81) Câncer de próstata Não 47 61, ,2 0,558 b 1.00 Sim 1 33,3 2 66,7 0,54 (0,11-2,70) Insuficiência Renal Não , ,9 0,745 b 1,00 Sim 7 70,0 3 30,0 1,18 (0,78-1,80) Outras comorbidades Não , ,2 0,526 a 1,00 Sim 25 64, ,9 1,09 (0,84-1,40) a Teste qui-quadrado; b Teste de Fisher; * Estatisticamente significativo Fonte: própria.

81 80 A maior parte dos idosos com IU também sofria perdas fecais involuntárias e apenas 2 idosos tinham IF associada a controle urinário. Portanto, houve associação estatisticamente significativa entre os dois tipos de incontinência, assim como entre IU e constipação. Não houve associação entre a IU e partos, antecedentes cirúrgicos do assoalho pélvico nem antecedentes de quedas e infecção urinária durante os 30 dias prévios à avaliação. A tabela a seguir contém os resultados da análise bivariada destas variáveis. Tabela 16 - Associação entre a IU e partos, antecedentes de quedas, infecção urinária, IF e cirurgias do assoalho pélvico. Natal/RN, Sim IU Não Partos n % n % p RP (IC: 95%) Não 66 54, ,9 0,213 a 1,00 Sim 66 62, ,7 1,15 (0,92-1,43) Quedas Não , ,7 0,254 a 1,00 Sim 10 47, ,4 0,79 (0,50-1,25) Infecção urinária Não , ,5 0,141 a 1,00 Sim 13 76,5 4 23,5 1,31 (0,99-1,73) Incontinência fecal Não 55 30, ,8 <0,001 a, * 1,00 Sim ,5 2 1,5 3,26 (2,61-4,07) Constipação Não 33 82,5 7 17,5 0,002* 1,00 Sim , ,8 1,44 (1,20-1,72) Cirurgia prostática Não 40 58, ,0 0,639 b 1,00 Sim 3 75,0 1 25,0 1,29 (0,71-2,36) Cirurgia vaginal Não , ,8 0,654 b 1,00 Sim 2 40,0 3 60,0 0,67 (0,24-2,06) Cirurgia anorretal Não , ,8 0,509 b 1,00 Sim 2 100, ,75 (1,58-1,94) a Teste qui-quadrado; b Teste de Fisher; * Estatisticamente significativo Fonte: própria.

82 81 Houve associação estatisticamente significativa entre a IU e a mobilidade e a capacidade funcional para as atividades básicas da vida diária. A grande maioria dos residentes acamados sofriam perdas urinárias involuntárias, enquanto uma minoria dos que caminhavam sem ajuda eram incontinentes. Da mesma maneira, a condição é mais frequente na medida em que aumenta a dependência funcional. A capacidade cognitiva aferida mediante a Escala de Pfeiffer, a capacidade de responder aos questionários, de administrar o dinheiro e a orientação temporal, avaliada mediante a pergunta qual ano estamos?, ainda estiveram associadas à IU. A tabela a seguir mostra os resultados da análise bivariada destas variáveis. Tabela 17 - Associação entre a IU e a mobilidade, capacidade funcional e cognitiva. Natal/RN, Mobilidade Sim IU Não n % n % p RP (IC: 95%) Caminha sem ajuda 32 25, ,8 <0,001 c, * 1,00 Caminha com ajuda 44 69, ,2 2,77 (1,97-3,90) Cadeirante 53 82, ,2 3,29 (2,39-4,52) Acamado 60 93,8 4 6,3 3,72 (2,74-5,05) Capacidade funcional Independente/dependência leve 18 17, ,0 <0,001 c, * 1,00 Dependência moderada 36 57, ,9 3,36 (2,10-5,40) Dependência severa ,6 14 9,4 5,34 (3,49-8,15) Capacidade responder questionários Sim 48 38, ,6 <0,001ª, * 1,00 Não , ,1 1,90 (1,50-2,41) Administração do dinheiro Próprio idoso/ilpi e idoso 12 37, ,5 0,006 ª, * 1,00 Outros , ,4 1,67 (1,06-2,64) Orientação temporal Acerto 25 40, ,7 <0,001ª, * 1,00 Erro , ,1 1,66 (1,21-2,28) Capacidade cognitiva (Pfeiffer) Intacto 10 38, ,5 <0,001 c, * 1,00 Declínio leve 8 33, ,7 0,87 (0,41-1,83) Declínio moderado 28 44, ,6 1,16 (0,66-2,02) Declínio severo , ,1 1,92 (1,17-3,15) a Teste qui-quadrado; c Teste qui-quadrado de tendência linear; * Estatisticamente significativo Fonte: própria.

83 82 Na tabela a seguir constam os resultados da análise multivariada. O modelo foi ajustado pelas variáveis: idade, motivo de institucionalização morava sozinho, tipo de instituição, capacidade cognitiva (intacta/declínio leve versus declínio moderado), filhos, orientação temporal, doença mental e capacidade funcional (independente/dependência leve versus dependência moderada). Quando ajustadas por essas variáveis, a IU se associou de maneira estatisticamente significativa à incapacidade de responder questionários, raça branca, inatividade física, acidente vasculocerebral e à restrição de mobilidade. Na análise dos resíduos foram retirados dois casos e o valor do teste de Hosmer- Lemeshow foi 0,992. Tabela 18 - Resultados da análise multivariada. Natal/RN, p RP (IC: 95%) p RP Ajustada (IC: 95%) Raça Outra 0,028 1,00 0,005 1,00 Branca 1,23 (1,02-1,49) 1,39 (1,10-1,76) Capacidade responder questionários Sim <0,001 1,00 <0,001 1,00 Não 1,92 (1,50-2,41) 2,00 (1,39-2,88) Acidente vasculocerebral Não <0,001 1,00 0,003 1,00 Sim 1,64 (1,41-1,90) 1,61 (1,17-2,21) Atividade física Sim <0,001 1,00 0,007 1,00 Não 2,40 (1,57-3,68) 1,97 (1,20-3,22) Mobilidade Caminha sem ajuda 0,054 1,00 0,034 1,00 Caminha com ajuda 1,24 (1,02-1,50) 1,36 (1,02-1,81) Mobilidade Caminha sem ajuda <0,001 1,00 0,008 1,00 Cadeirante 1,56 (1,33-1,83) 1,48 (1,11-1,98) Fonte: própria.

84 83 6 DISCUSSÃO A partir dos resultados desta pesquisa, foi observado que quase 60% do total de idosos institucionalizados apresentam perdas involuntárias de urina. Esta prevalência se encontra em consonância com as amplitudes de valores publicadas na literatura internacional e nacional, que giram em torno de 50% (OFFERMANS et al., 2009; JEREZ-ROIG; SOUZA; LIMA, 2013). Em uma revisão sistemática de estudos transversais, a prevalência variou de 43% a 77%, com média de 58% (OFFERMANS et al., 2009). Se comparado com pesquisas realizadas no Brasil, a proporção de IU encontrada no presente trabalho é semelhante à reportada pelo estudo com maior amostra, no qual 57,3% dos 150 residentes de duas instituições da Região Sul foram considerados incontinentes (BUSATO JÚNIOR; MENDES, 2007). No entanto, a comparação entre estudos é dificultada pelos diferentes instrumentos utilizados e a consideração de diversas definições de IU (OFFERMANS et al., 2009; JEREZ- ROIG; SOUZA; LIMA, 2013). Além disso, segundo Offermans et al. (2009), as diferenças na prevalência podem ser explicadas pelo processo de atendimento à saúde oferecido nas instituições e pelas características das amostras (OFFERMANS et al., 2009). Quanto ao método de aferição da IU, o Minimum Data Set, utilizado neste trabalho, é o instrumento que tem sido aplicado na maioria dos estudos internacionais sobre IU em idosos institucionalizados (OFFERMANS et al., 2009). Além da sistematização do seu uso, esta ferramenta tem a vantagem de ser de simples aplicação, mediante preenchimento direto em forma de formulário ou, como no caso deste estudo, mediante entrevista aos cuidadores, e ainda de ser fidedigna, pois considera o critério dos profissionais que realizam o cuidado diário dos residentes (SALIBA; BUCHANAN, 2012). Alguns estudos realizados no Brasil utilizaram o ICIQ-SF, que contém informação menos completa sobre a IU, e precisa que o idoso possua capacidade cognitiva suficiente para responder às questões (JEREZ-ROIG; SOUZA; LIMA, 2013). No entanto, sabe-se que nos idosos institucionalizados esta capacidade está altamente afetada, fato corroborado pela frequência de 60% de declínio cognitivo severo observado na amostra deste trabalho (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). Além disso, em diversos estudos de IU autoreferida já foi reportado que alguns idosos se sentem incomodados ou sentem vergonha quando entrevistados, e este fato poderia interferir na prevalência real (SANTOS; SANTOS, 2011). Ainda foi adotada a definição de IU internacionalmente aceitada e recomendada desde o ano 2002 pela International Continence Society, que considera essa como qualquer perda involuntária de urina (ABRAMS et al., 2003). Anteriormente, as diferentes definições

85 84 empregadas podiam identificar uma prevalência subestimada, pois apenas era considerado incontinente o indivíduo com frequência de como mínimo um episódio de perdas por semana ou três por mês (OFFERMANS et al., 2009; BUSATO JÚNIOR; MENDES, 2007). No grupo de idosos incontinentes, aproximadamente três em cada quatro perdiam muita quantidade de urina e não tinham nenhum episódio de continência, indicando que a severidade da IU neste estudo foi maior à encontrada em outras pesquisas (ASLAN et al., 2009; PRADO VILLANUEVA et al., 2011; JEREZ-ROIG; SOUZA; LIMA, 2013). No que diz respeito aos subtipos, os mais frequentes foram a IU funcional por impossibilidade em acessar o banheiro por incapacidade física e por declínio cognitivo, seguidos pela IU de urgência e a IU de esforço. Embora a caracterização da IU, realizada com base nas respostas dos cuidadores possa ser questionado, o estudo urodinâmico, mais comumente empregado em pesquisa clínica, é limitado quanto à viabilidade da aplicação em pesquisa epidemiológica, pelo elevado custo e tempo de realização (BUSATO JÚNIOR; MENDES, 2007). Cabe ressaltar que a IU funcional é um tipo característico que começou a utilizar-se recentemente em pesquisa para caracterizar a incontinência de idosos institucionalizados (PRADO VILLANUEVA et al., 2011). O fato de ser o primeiro estudo realizado no Brasil em ter incluído o subtipo IU por incapacidade física e cognitiva, impossibilita a comparação com outros trabalhos realizados no país (JEREZ-ROIG; SOUZA; LIMA, 2013). Segundo a literatura internacional, a frequência de IU funcional nesta amostra foi maior, e menor as formas clássicas de esforço e de urgência, o qual pode ser atribuído ao alto grau de inatividade física, restrição da mobilidade, dependência funcional e demência dos participantes (ASLAN et al., 2009; PRADO VILLANUEVA et al., 2011). Apesar da elevada prevalência de IU observada neste estudo, as medidas de controle do problema apenas foram aplicadas em aproximadamente 8% dos residentes e na grande maioria dos casos nas ILPI privadas. Esta proporção é menor à reportada por estudos internacionais e corrobora que uma minoria dos idosos institucionalizados do Brasil realizam algum tipo de terapia específica para a IU (PRADO VILLANUEVA et al., 2011; JEREZ- ROIG; SOUZA; LIMA, 2013; RODRIGUEZ; SACKLEY; BADGER, 2007; ROE et al., 2011). Possivelmente a elevada relação de idosos por cuidador, a falta de conscientização e treinamento dos profissionais e a sobrecarga do cuidador sejam barreiras para a aplicação das intervenções (PRADO VILLANUEVA et al., 2011). Leung e Schnelle (2008) frisam que a falta de recursos financeiros e de profissionais nas instituições dificulta a aplicação das medidas de assistência e faz com que a prática mais frequente seja o uso de absorventes e fraldas (LEUNG; SCHNELLE, 2008).

86 85 Embora o objetivo deste trabalho não fosse avaliar a eficácia desses programas, a melhora parcial ou total relatada pelos cuidadores após a aplicação das medidas, sugere a utilidade prática da evacuação precoce como método de prevenção ou tratamento da incontinência. Cabe destacar que, segundo a evidência científica, esta intervenção é a mais eficaz para o tratamento da IU em idosos institucionalizados e obtém melhores resultados que a terapia farmacológica (FINK et al., 2008). Embora alguns indivíduos continuem sendo incontinentes devido ao avançado estado de limitação da mobilidade e declínio cognitivo, uma proporção dos residentes se vem beneficiados por programas de controle da IU (LEUNG; SCHNELLE, 2008). No que diz respeito ao uso de absorventes, dois em cada três residentes das instituições de Natal pesquisadas os usavam, sendo a proporção menor que a reportada pela maioria dos estudos internacionais, que geralmente varia entre 70% e 93% (PRADO VILLANUEVA et al., 2011; ROE et al., 2011). No entanto, a média de fraldas por dia na amostra total, de pouco mais de 3, foi semelhante à encontrada em outras pesquisas (PRADO VILLANUEVA et al., 2011; OMLI et al., 2010). Nas ILPI privadas, a quantidade média de absorventes por idoso foi significativamente maior que nas filantrópicas, sendo de 4,0 e 2,7 respectivamente. Essa diferença pode ser devida à maior prevalência de IU observada nas instituições com fins lucrativos, assim como à maior frequência de trocas nestas. O uso de absorventes é o método mais comum para lidar com a incontinência nas residências e acarreta sobrecarga dos cuidadores e altos custos materiais (OUSLANDER, 2007; LEUNG; SCHNELLE, 2008; ROE et al., 2011). Cabe destacar que as 10 ILPI pesquisadas gastam aproximadamente 1000 fraldas diariamente e, segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, junto com os produtos de higiene pessoal, gera um gasto mensal médio de quase 400 reais por instituição do Estado do RN, quantidade levemente inferior aos gastos por medicamentos (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). Segundo recomendações de expertos, o uso de fraldas como estratégia de prevenção terciária, apenas se indica após a avaliação adequada do idoso e a aplicação de tratamentos alternativos (PALMER, 2008). No que diz respeito à utilização de catéter urinário, o uso foi menor que 1%, frequência considerada baixa se comparada com outros estudos, nos quais variou entre 3 e 11% (ANGER et al., 2006; PRADO VILLANUEVA et al., 2011; GEORGIOU et al., 2001). Cabe destacar que o uso de sonda urinária e de fraldas são fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de infecção urinária em idosos institucionalizados (OMLI et al., 2010). Conforme as guias clínicas, os residentes incontinentes devem ser corretamente identificados,

87 86 avaliados e tratados mediante intervenções apropriadas. Não se recomenda o uso dos catéteres urinários sem justificação médica e, se aplicados, devem ser retirados quando as condições clínicas o permitam, para prevenir as infecções do trato urinário (NEWMAN, 2006). Quanto aos fatores associados analisados neste estudo, os resultados da análise multivariada mostram a relação da IU com a raça branca, o acidente vasculocerebral, a inatividade física, a restrição da mobilidade e a incapacidade cognitiva. Dentre esses fatores, os mais citados pela literatura científica são a imobilidade e a demência, os quais influenciam fortemente a continência dos idosos institucionalizados (BOYINGTON et al., 2007; LEUNG; SCHNELLE, 2008; SAXER et al., 2005). Contudo, a IU parece estar mais relacionada a fatores físicos que cognitivos e, portanto, o foco das intervenções deveria ser o estímulo da mobilidade e a atividade física (SAXER et al., 2005). A caracterização das instituições incluídas neste trabalho mostra que a distribuição de ILPI de tipo privado, de 50% do total, é maior à observada no RN e na Região Nordeste, de 28% e 13%, respectivamente (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). Quanto à caracterização dos participantes, é importante ressaltar que a média de idade e a proporção de mulheres deste trabalho é superior à encontrada na literatura, indicando uma amostra mais idosa e feminilizada (JEREZ-ROIG; SOUZA; LIMA, 2013; CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004). Além disso, a proporção de mulheres, de 75%, ainda é maior que a média nas instituições do RN e da Região Nordeste, que é de aproximadamente 63% (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). No presente estudo, as variáveis sexo e idade não estiveram associadas de maneira estatisticamente significativa à presença de IU, o qual sugere que existem outros fatores que se relacionam de maneira mais destacada que os fatores sociodemográficos, como são a restrição da mobilidade e a incapacidade cognitiva (OFFERMANS et al., 2009; LEUNG; SCHNELLE, 2008; KWONG et al., 2010). Sabe-se que a IU é mais frequente no sexo feminino nas idades jovens e que o risco de sofrer perdas involuntárias de urina aumenta com a idade, enquanto a diferença de prevalências entre sexos diminui (OFFERMANS et al., 2009; JEREZ-ROIG; SOUZA; LIMA, 2013). Já em idosos institucionalizados, alguns estudos internacionais encontraram associação estatisticamente significativa entre a condição e o sexo feminino e a idade (OFFERMANS et al., 2009). No entanto, na literatura nacional não existe evidência sobre a associação entre IU e idade em idosos institucionalizados, e neste estudo, a prevalência da condição foi semelhante em ambos os sexos, sendo de 59,2% em mulheres e 60,3% em homens. Os três estudos realizados no Brasil que compararam a proporção de IU entre os dois

88 87 sexos, também encontraram maior acometimento nas mulheres, porém as amostras foram reduzidas e os critérios metodológicos pouco rigorosos (JEREZ-ROIG; SOUZA; LIMA, 2013). A associação encontrada, na análise bivariada, com certas variáveis socioeconômicas como raça, filhos, escolaridade ou plano de saúde, deve ser interpretada com cautela, após analisar as diferenças no perfil de institucionalização segundo tipo de ILPI. Para tal fim, se realizou uma análise estatística adicional comparando certas variáveis socioeconômicas e relacionadas ao estado de saúde segundo o tipo de instituição (página 74). Esses dados corroboram a ideia que nas ILPI privadas reside maior proporção de idosos de raça branca, com filhos, com plano de saúde, com maior renda e nível de escolaridade, porém com maior limitação da mobilidade e grau de dependência funcional (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2011). Por outro lado, nas ILPI sem fins lucrativos residem mais idosos com menor restrição de mobilidade e incapacidade funcional, porém com condições socioeconômicas desfavoráveis. Geralmente, os idosos cujas famílias usufruem de situação econômica privilegiada são internados em instituições com fins lucrativos que oferecem atendimento especializado, e para cujo serviço é pago uma mensalidade expressiva (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004). Portanto, o residente da ILPI privada tem maior suporte socioeconômico, porém precisa de maior atendimento especializado, devido ao estado de saúde debilitado, fato que poderia explicar a maior frequência de IU observada nas ILPI privadas do Natal. Desta maneira, é possível que o indivíduo já fosse incontinente no momento da admissão na instituição ou que desenvolvesse a IU durante o período de institucionalização, devido a um avançado estado de restrição da mobilidade e dependência funcional que, como é conhecido, influencia fortemente a continência (OFFERMANS et al., 2009). A respeito do tempo de residência, embora diversos estudos mostrem a piora da continência com o prolongamento da estadia na instituição, neste trabalho não se encontrou associação estatisticamente significativa (OFFERMANS et al., 2009; SHAMLIYAN et al., 2007). Tudo o anteriormente exposto sugere que a institucionalização aconteceria conforme um padrão particular, no qual a função híbrida das ILPI no Brasil se desmembraria em duas necessidades diferentes, segundo o tipo de instituição: uma função de abrigo de idosos em situação de vulnerabilidade social, de raça predominante negra e parda, característica das ILPI filantrópicas e uma função de atendimento à saúde de idosos fragilizados, de maioria branca, nas ILPI com fins lucrativos. No Brasil, a situação socioeconômica de parte da população que envelhece é precária e ainda existem importantes diferenças de renda entre idosos brancos e

89 88 negros, além de marcadas iniquidades nas condições de saúde (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004; TRUJILLO et al., 2009). No que diz respeito à associação significativa encontrada entre IU e raça branca, caberia pensar em duas hipóteses explicativas: uma possível influência da genética na fisiopatologia da continência e a segunda com base nos determinantes sociais da saúde, relacionado ao anteriormente exposto. Quanto à primeira hipótese, existem diversos estudos mostrando que mulheres adultas brancas apresentam maior prevalência de IU que asiáticas e negras, provavelmente devido a características genéticas e diferenças anatómicas no assoalho pélvico (HIGA; LOPES; DOS REIS, 2008; TOWNSEND et al., 2010; THOM et al., 2006). No Brasil, não foram encontradas diferenças significativas em relação à raça, fato atribuído a que as distinções raciais não são precisas na população brasileira (HIGA; LOPES; DOS REIS, 2008). No presente trabalho, a classificação racial foi realizada pelo pesquisador e o cuidador do idoso, devido à elevada prevalência de demência e a tendência, já reportada, do entrevistado de mudar a cor. Ainda, como já foi realizado em diversos estudos, as raças negra e parda foram agrupadas na mesma categoria para a análise bivariada (TRUJILLO et al., 2009). Já em idosos institucionalizados, atualmente não existe evidência científica que demonstre o determinante racial na continência dos residentes, pois a maioria dos estudos não encontraram relação estatisticamente significativa (OFFERMANS et al., 2009). Cabe, portanto, pensar na segunda hipótese, que diz respeito aos determinantes socioeconômicos na saúde. Neste sentido, a variável raça branca se comporta como uma variável tipo proxy, que mostra uma relação indireta com a IU, através da influência socioeconômica nas condições de saúde dos idosos (conforme já explicado na página anterior). Sendo assim, outras variáveis como tipo de instituição, escolaridade ou possuir plano de saúde, embora resultassem significativas na análise bivariada, não foram capazes de reproduzir essa relação no modelo final. A associação pode estar indicando que o idoso de raça branca, com maior suporte social e econômico, não seria institucionalizado até se encontrar em um estado avançado de declínio da saúde. Portanto, o indivíduo seria admitido já com IU ou então desenvolveria a condição com certa facilidade durante o período de institucionalização. Nos EUA, Boyington et al. (2007) e Bliss et al. (2013), reportaram maior acometimento da condição em residentes de raça asiática e negra, além de piores condições de saúde na admissão nas instituições que os caucasianos originários do país (BOYINGTON et al., 2007; BLISS et al., 2013). No Brasil a proporção de filiados a um plano de saúde tende a ser maior em indivíduos brancos que negros (TRUJILLO et al., 2009). No presente trabalho,

90 89 essa diferença de proporção foi estatisticamente significativa: 45% dos idosos brancos tinham plano de saúde, enquanto essa percentagem foi de apenas 28% nos negros. O anteriormente exposto poderia explicar a associação significativa encontrada na análise bivariada entre IU e a maior escolaridade e o fato de ter plano de saúde. Trujillo et al. (2009) mostraram que a saúde dos brasileiros negros é pior, porém as diferenças raciais diminuem com a idade, sobretudo quando se compara a capacidade funcional nas atividades da vida diária (TRUJILLO et al., 2009). Neste sentido, diversos autores tem sido sugerido que grande parte da diferença racial no estado de saúde é atribuída às condições socioeconômicas e não apenas a determinantes puramente biológicos (TRUJILLO et al., 2009). No presente trabalho quase 80% dos residentes apresentava alguma forma de incapacidade funcional, sendo a metade deles totalmente dependentes para as atividades da vida diária. Embora a proporção de dependentes totais fosse semelhante à encontrada em ILPI do Nordeste e o RN, o número de independentes funcionais foi menor no presente trabalho (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008). Se comparado com estudos nacionais e internacionais, o grau de dependência funcional é maior ao encontrado na literatura científica e pode estar relacionado à elevada proporção de ILPI privadas participantes no estudo, pois nessas residem idosos com maior comprometimento físico (MENEZES et al., 2011; ARAÚJO; CEOLIM, 2007; DAMIAN et al., 2004; INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2008b). De fato, a diferença nesse grau foi estatisticamente significativa segundo o tipo de instituição: nas ILPI sem fins lucrativos os independentes foram 29,9% versus 13,7% nas privadas, enquanto aqueles com dependência moderada ou severa são menos numerosos nas instituições filantrópicas, representando 59,8% versus 79,5%. A dependência funcional, também denominada dependência biológica, é classicamente estudada mediante a avaliação da capacidade de realizar as atividades básicas da vida diária, a qual tende a diminuir com o aumento da idade e o tempo de institucionalização (MENEZES et al., 2011). Historicamente, a incontinência tem sido considerada uma atividade básica da vida diária e de fato ainda atualmente as Escala de Katz e o Índice de Barthel incluem itens para avaliar a capacidade funcional. No entanto, com o aumento do conhecimento sobre a síndrome geriátrica, se recomendou retirar a IU e levar em consideração apenas a capacidade de se deslocar para ir ao banheiro para a avaliação da funcionalidade (COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008). Neste estudo, optou-se por retirar os dois itens correspondentes à IF e IU, como já realizaram outros autores, com vistas a realizar a

91 90 comparação fidedigna entre as duas síndromes geriátricas (PRADO VILLANUEVA et al. 2011). A incapacidade funcional e a IU são síndromes geriátricas que compartilham causas comuns (COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008). Estudos transversais e longitudinais mostram que a incontinência está associada ao risco aumentado de declínio funcional nas atividades básicas da vida diária e à redução da capacidade física (COLL- PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008; OMLI et al., 2013). A funcionalidade está relacionada à inatividade física e ao déficit da força muscular que acompanha o processo de envelhecimento, e pode limitar de maneira importante a autonomia do idoso (MENEZES et al., 2011). No entanto, neste trabalho, a análise múltipla mostrou que a incapacidade funcional perdeu significância estatística, enquanto a inatividade física e a imobilidade ganharam relevância como fatores associados à IU. A relação entre incontinência e restrição da mobilidade já foi mostrada em diversos estudos e corrobora a teoria da IU como síndrome multifatorial incluída no processo de incapacidade próprio da senilidade (COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008; OFFERMANS et al., 2009; BUSATO JÚNIOR; MENDES, 2007, PRADO VILLANUEVA et al., 2011). Segundo a evidência científica atual, a IU pode levar a uma diminuição da atividade física e mobilidade que, por sua vez, facilita a incapacidade funcional para as atividades da vida diária. Ao contrário, diversos agravos à saúde podem ocasionar restrição da mobilidade e dificuldade em acessar o banheiro, causando IU por incapacidade física. Portanto, o declínio da função física e a debilidade muscular podem afetar a continência e a mobilidade do idoso que, por sua vez, pode causar IU funcional por incapacidade de acessar o banheiro, altamente frequente na amostra desta pesquisa (COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008). Outro aspecto que reforça esta relação é o fato de que intervenções baseadas em programas de atividade física e estímulo à mobilidade têm logrado melhorar a continência em idosos institucionalizados (TANAKA et al., 2009; SCHNELLE et al., 2010). Além disso, a etiologia multifatorial das síndromes geriátricas determina que o declínio de diversos sistemas é capaz de facilitar o desenvolvimento de imobilidade, incapacidade cognitiva e ainda incontinência, entre outros agravos à saúde (COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008). A incapacidade cognitiva é uma síndrome geriátrica altamente prevalente nos idosos institucionalizados, que afetou mais de 90% dos participantes deste estudo. Além disso, mais de 60% eram portadores de declínio cognitivo severo. Essas prevalências são maiores que as encontradas em instituições de diversos países da Europa, cuja média foi de aproximadamente 70 e 30% respectivamente (ONDER et al., 2012). Cabe

92 91 ressaltar, ainda, que a condição foi mais frequente no sexo feminino que no masculino, 93,6% e 84,5% respectivamente, e ainda o declínio cognitivo severo, de 63,5% e 59,2%. No presente estudo, as quatro variáveis que aferiram a capacidade cognitiva (orientação temporal, teste de Pfeiffer, capacidade de administrar o dinheiro e de responder a questionários) mostraram associação significativa com a incontinência na análise bivariada. No entanto, a única variável que se manteve no modelo final, após ajuste das variáveis de referência, foi a capacidade de responder questionários. Esta relação entre incapacidade cognitiva e IU foi estudada por diversos autores, como Busato Júnior e Mendes (2007) no Brasil, e tem sido identificada como um dos fatores mais fortemente associados à incontinência (OFFERMANS et al., 2009; BUSATO JÚNIOR; MENDES, 2007). O declínio cognitivo é considerado um preditor de incapacidade funcional e mobilidade, os quais, por sua vez, podem contribuir ao desenvolvimento de IU. Além da teoria da etiologia multifatorial das síndromes geriátricas já comentada, tem sido descrita uma hipótese patofisiológica, explicada pela localização anatômica do centro de controle urinário no lóbulo frontal, a área cerebral onde se localiza a função cognitiva. Neste sentido, Hatta et al. (2011) ressaltaram a importância do córtex pré-frontal na incidência de IU em idosos sem incapacidade estabelecida(hatta et al., 2011). Relacionadas à incapacidade cognitiva, o acidente vasculocerebral e a doença de Alzheimer foram as únicas comorbidades que se associaram positivamente à IU. No entanto, na análise múltipla apenas a primeira condição manteve a significância estatística, após o ajuste com as outras variáveis de referência. Este achado ainda foi reportado por Nelson e Furner (2005), que realizaram um estudo com mais de idosos institucionalizados dos EUA (NELSON; FURNER, 2005). As doenças neurológicas podem causar degeneração neural, instabilidade do músculo detrusor e IU neurógena, além de restrição da mobilidade e declínio funcional (COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008; DUBEAU et al., 2010). Especificamente, a IU de urgência e a incapacidade funcional compartilham o mesmo mecanismo patofisiológico, pois a instabilidade do detrusor leva ao aumento do risco de quedas que, por sua vez, pode causar imobilidade e dependência funcional (COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008). Na amostra deste estudo, apenas um de cada três residentes tinham algum tipo de ocupação no tempo livre e as atividades mais frequentemente realizadas foram as do tipo individual, como os trabalhos artesanais e a terapia ocupacional. Ainda menor foi a proporção de idosos que praticavam atividade física, de apenas 18%, também inferior à encontrada em outros estudos realizados no Brasil (MENEZES et al., 2011; MENEZES; BACHION, 2008).

93 92 A elevada frequência de sedentarismo na amostra pode ser atribuída tanto a barreiras individuais, pela alta prevalência de incapacidade física e funcional, como ambientais, pois as ILPI oferecem geralmente poucas atividades aos residentes, as quais dependem ocasionalmente da participação de voluntários (CORTELLETI IA; CASARA; HERÉDIA, 2004). Na análise bivariada, a IU obteve associação negativa com a ocupação no tempo livre, assim como a atividade física. Estas duas variáveis estão intimamente relacionadas, como assim indicou a análise de colinearidade, e apenas a inatividade física foi incluída no modelo final, a qual se mostrou fortemente associada à incontinência. O sedentarismo pode acelerar o processo de declínio da força muscular, que por sua vez, favorece o desenvolvimento de imobilidade e declínio funcional, fatores fortemente relacionados à IU (MENEZES et al., 2011; COLL-PLANAS; DENKINGER; NIKOLAUS, 2008). Além disso, a inatividade física aumenta o risco de obesidade, que juntamente com a maior idade e a raça branca, são fatores fortemente associados à IU persistente em mulheres (DEVORE; MINASSIAN; GRODSTEIN, 2013). Nesse sentido, pesquisas mostram que indivíduos fisicamente ativos apresentam menor incidência de IU que sedentários, e os exercícios físicos regulares contribuem substancialmente ao controle da obesidade, conhecido fator de risco para a perda da continência (PETERSON, 2008; DEVORE; MINASSIAN; GRODSTEIN, 2013; MALLETT, 2005). Tem sido sugerido que a atividade física regular moderada e de baixo impacto, como pedalar e caminhar, provoca um aumento da pressão intra-abdominal e a contração simultânea do assoalho pélvico, que resultam na diminuição do risco de sofrer IU (DANFORTH et al., 2007). Já em idosos institucionalizados, programas baseados na evacuação precoce e na prática de atividade física têm logrado a melhora da continência de uma grande proporção de residentes (FINK et al., 2008). Portanto, a adopção de estilos de vida saudáveis, que incluam a dieta adequada e o controle do peso, assim como exercícios físicos gerais e específicos do assoalho pélvico, podem reduzir a incidência de IU (PETERSON, 2008). Os hábitos tóxicos apresentaram uma baixa frequência na amostra deste trabalho, menor que a observada em outros estudos brasileiros (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004). Não houve associação significativa entre esses e a IU, e a maior proporção de residentes fumantes continentes pode ser explicada pelo menor grau de restrição da mobilidade. Atualmente não existe evidência científica sobre a associação da incontinência com o consumo de álcool e fumo em idosos institucionalizados (OFFERMANS et al., 2009).

94 93 No que diz respeito à incontinência fecal (IF), a prevalência de mais de 40%, se encontra na amplitude de taxas presente na literatura, que varia entre 33% e 65% (SHAH; CHOKHAVATIA; ROSE, 2012). Portanto, trata-se de uma condição comum em idosos institucionalizados, que compartilha causas anatômicas com a IU e muitos dos fatores associados, especialmente a imobilidade e o declínio cognitivo (LEUNG; SCHNELLE, 2008; PRADO VILLANUEVA et al., 2011). De fato, no presente trabalho, a maioria dos idosos com IU ainda sofria perdas fecais involuntárias e os casos de IF sem IU foram excepcionais. Este achado corrobora que a IU geralmente precede a IF e ainda que a doble incontinência é uma condição frequente nos idosos institucionalizados, afetando aproximadamente 40% dos residentes (SHAMLIYAN et al., 2007). Relacionada à IF, a constipação é considerado fator de risco para o desenvolvimento de incontinência, devido ao aumento da pressão do reto sobre a bexiga e as lesões do assoalho pélvico por esforços durante a evacuação (HIGA; LOPES; DOS REIS, 2008; LOUREIRO et al., 2011). Diversos estudos têm reportado associação significativa desse agravo à saúde e a IF com a IU, porém neste trabalho, a análise múltipla mostra que outros fatores ganharam maior destaque (OFFERMANS et al., 2009; PRADO VILLANUEVA et al., 2011; NELSON; FURNER; JESUDASON, 2001). Neste trabalho, não houve associação estatisticamente significativa com os antecedentes de cirurgias pélvicas nem de partos. A gravidez, o parto vaginal e os traumatismos obstétricos são conhecidos fatores de risco de IU em mulheres adultas, porém esses antecedentes têm sido pouco incluídos nas pesquisas em idosos institucionalizados (OFFERMANS et al., 2009; FRITEL et al., 2012; MALLETT, 2005). Já as cirurgias do assoalho pélvico, assim como os antecedentes de fratura de quadril, apresentaram uma prevalência baixa, fator que comprometeu ou impossibilitou a análise bivariada. No caso das intervenções cirúrgicas vaginais e anorretais, a frequência observada foi menor à encontrada por Aslan et al. (2009), entretanto deve-se levar em consideração a falta de informação contida nos prontuários das instituições, assim como o viés de memória dos residentes (ASLAN et al., 2009). Já para a informação sobre fratura de quadril e cirurgia prostática, o subregistro é menos provável, pelo fato de serem agravos à saúde mais recentes. Tampouco se encontrou associação com o uso de medicamentos nem com o número de fármacos tomados diariamente pelos residentes. Neste sentido, existe controvérsia na literatura científica, já que alguns autores encontraram associação significativa (JUMADILOVA et al., 2005; BRANDEIS et al., 1997), enquanto outros não (PRADO VILLANUEVA et al. 2011). A prevalência de uso de medicamentos encontrada nesta

95 94 amostra, de aproximadamente 95%, é levemente superior à reportada por outros estudos realizados no país (MENEZES et al., 2011; LAZARI; LOJUDICE; MAROTA, 2009; MENEZES; BACHION, 2008). Além disso, o número de fármacos administrados por residente também foi superior no presente trabalho e a polifarmacia foi observada em mais de uma terceira parte dos residentes (MENEZES et al., 2011; OLIVEIRA; NOVAES, 2013). A prescrição de medicamentos em idosos é extremamente comum, sobretudo em portadores de diversas doenças crônicas, e o uso de múltiplos fármacos pode causar efeitos diuréticos e reações adversas, devido à farmacocinética e farmacodinâmica características nos idosos (MENEZES et al., 2011; LAZARI; LOJUDICE; MAROTA, 2009). Diversos estudos indicaram que a medicação afeta o funcionamento dos rins e o trato urinário inferior e pode aumentar a frequência das perdas urinárias e a IU de urgência (HIGA; LOPES; DOS REIS, 2008; PITANGUI; SILVA; ARAÚJO, 2012). Cabe ressaltar, como limitação do trabalho, que não foi possível realizar uma análise específica dos medicamentos e a interação entre eles para avaliar o efeito diurético, que pode afetar a continência dos residentes (OFFERMANS et al., 2009). No presente trabalho, a frequência de infecção urinária foi de quase 6%, menor que a reportada por outros estudos, e o agravo não esteve associado à IU (PRADO VILLANUEVA et al., 2011; OMLI et al., 2010). No entanto, cabe destacar que se trata da infecção bacteriana mais comum em indivíduos institucionalizados e cuja forma mais frequente, é assintomática e afeta entre 15% e 50% dos residentes (NICOLLE, 2000). Portanto, deve-se reconhecer, como limitação do trabalho, um possível subregistro dos casos devido à não aplicação de testes de diagnóstico clínico, que são de difícil aplicação em estudos de tipo epidemiológico. Sobre este aspecto, a evidência atual em idosos institucionalizados não é clara: alguns estudos reportam associação estatisticamente significativa (JUMADILOVA et al., 2005; AGGAZZOTTI et al., 2000), enquanto outros não encontraram relação entre a infecção do trato urinário e a incontinência e nem com a severidade desta (PRADO VILLANUEVA et al., 2011; ROSE et al., 2013; TEMKIN-GREENER et al., 2012). No que diz respeito aos antecedentes de quedas da amostra deste estudo, a frequência foi de aproximadamente 6%. Esta prevalência é inferior à encontrada na literatura e pode ser atribuída à alta proporção de residentes que não caminhavam. Este fato pode ter sido a causa pela qual não houve associação estatisticamente significativa entre quedas e IU, como sim foi encontrado em amostras de idosos institucionalizados com menor restrição da mobilidade e declínio cognitivo (DAMIAN et al., 2013; ÁLVARES; LIMA; SILVA, 2010; CARVALHO; LUCKOW; SIQUEIRA, 2011).

96 95 No presente trabalho, o número de comorbidades não esteve relacionado ao maior acometimento de IU, nem a maior parte de doenças crônicas estudadas. As quatro comorbidades mais frequentes nesta amostra, a hipertensão arterial, diabetes, doença de Alzheimer e doença mental, não estiveram associadas à condição. A hipertensão arterial é um agravo à saúde especialmente comum em idosos e nesta amostra afetou a mais de 40%, prevalência semelhante à encontrada na população idosa (CORTELLETI; CASARA; HERÉDIA, 2004). A diabetes mellitus está associada à bexiga neurógena e pode causar poliuria que, por sua vez, pode afetar o mecanismo fisiológico da continência (DUBEAU et al., 2010). As doenças pulmonares frequentemente se associam a sintomas respiratórios como a dispneia e a tosse, que podem piorar a IU de esforço (DUBEAU et al., 2010; HIRAYAMA et al., 2010). No entanto, a evidência científica em idosos institucionalizados não demonstra uma relação clara com esses agravos à saúde, e sugere que nesses indivíduos existem fatores que influenciam de maneira mais importante a continência (OFFERMANS et al., 2009). Além de algumas limitações do estudo anteriormente citadas, deve-se reconhecer que algumas comorbidades, como no caso da osteoporose, puderam ser subregistradas, devido à falta de informação contida nos prontuários e ao baixo número de diagnósticos estabelecidos nos residentes. Destaca-se, ainda, que o teste de Pfeiffer de capacidade cognitiva não está adaptado à língua portuguesa e foi utilizada uma versão traduzida do questionário em espanhol (MARTINEZ DE LA IGLESIA et al., 2001). No entanto, as dez perguntas não geraram problemas de aplicação prática, e o instrumento, que leva em consideração o nível de escolaridade, conseguiu discriminar os casos de declínio cognitivo. Além disso, deve ser lembrado que o desenho transversal deste estudo não permite estabelecer uma relação de causa-efeito entre as variáveis e, portanto, alguns achados devem ser interpretados com cautela. Por outra parte, este trabalho destaca por ser, até a atualidade, o de maior amostra e número de instituições envolvidas realizado no Brasil, e ainda o único que aplicou o instrumento e a definição de IU reconhecidos e recomendados internacionalmente (ABRAMS, 2003; OFFERMANS et al, 2009; JEREZ-ROIG; SOUZA; LIMA, 2013). Cabe ainda ressaltar a representatividade da amostra, conseguida graças à participação da maioria das ILPI da cidade do Natal, ao baixo número de casos excluídos (menor que 3%), assim como às reduzidas perdas, menores que 6% para todas as variáveis de análise.

97 96 7 CONCLUSÕES Com base nos resultados deste trabalho, pode-se concluir que a IU é um agravo à saúde altamente prevalente, que afeta mais da metade dos idosos institucionalizados da cidade do Natal. As formas puras prevalecem sobre as mistas e o tipo de incontinência mais frequente foi a IU funcional, devido à dificuldade em acessar o banheiro por incapacidade física ou declínio cognitivo. Já a IU de esforço e de urgência foram tipos pouco referidos, devido possivelmente ao alto grau de imobilidade e incapacidade funcional. A maior parte dos incontinentes apresenta IU severa de longa evolução, caracterizada por perdas urinárias diárias de grande quantidade. No entanto, apesar da elevada prevalência da condição, as medidas de controle da incontinência são aplicadas com pouca frequência nas instituições. Em geral, as condições de saúde mostraram maior associação com a incontinência do que os fatores sociodemográficos e os relacionados à instituição. Especificamente, os fatores associados à IU foram a raça branca, a inatividade física, o acidente cerebrovascular, a incapacidade cognitiva e a restrição da mobilidade. A maior parte desses agravos à saúde são preveníveis e modificáveis, o qual indica a necessidade de um enfoque multidimensional da IU, antes de considera-la erroneamente como uma condição normal do envelhecimento. São fundamentais ações voltadas à promoção da capacidade cognitiva e da mobilidade dos idosos institucionalizados, mediante a realização de atividades físicas e psicossociais, que podem contribuir ao controle e prevenção da IU. Além disso, existem medidas específicas como a fisioterapia do assoalho pélvico, o tratamento farmacológico ou os programas de micção programada e evacuação precoce, que têm demonstrado eficácia no tratamento e prevenção da IU. Neste sentido, é fundamental a conscientização dos profissionais ao cuidado dos residentes quanto à importância do agravo, do seu registro e seguimento, assim como da aplicação das intervenções mediante o trabalho em equipe.

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107 106 ANEXO A FORMULÁRIO DE DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS Centro de Ciências da Saúde Departamento de Odontologia Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva FORMULÁRIO DE DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS Data: / / Questionário: Entrevistador: Nome da instituição Tipo de instituição 1. Pública (sem fins lucrativos) 2. Privada (com fins lucrativos) Identificação do idoso Data de nascimento / / Idade Sexo 1. Homem Filhos. Se sim, 2. Mulher quantos? Cor/Raça 1. Branco Número de partos 2. Negro 3. Pardo 4. Amarelo 5. Indígena 6. Outra 9. NS/NR Escolaridade 1. Analfabeto Estado civil 2. Ensino fundamental 3. Ensino fundamental II 4. Ensino médio 5. Ensino superior 9. NS/NR Tempo de residência Motivo da (MESES) institucionalização Relação idosos/cuidador 0. Não 1. Sim, 9. NS/NR 1. Solteiro 2. Casado 3. Divorciado 4. Viúvo 9. NS/NR 1. Sem cuidador 2. Morava sozinho 3. Sem moradia

108 107 Aposentado Ocupação em tempo livre Plano de saúde 0. Não Quem toma conta do 1. Sim dinheiro 9. NS/NR 1. Trabalhos artesanais 2. Trabalhos domésticos 3. Trabalhos espirituais 4. Passeios 5. Jogos 6. Não tem ocupação 7. Outra: 9. NS/NR 0. Não 1. Sim 9. NS/NR 4. Doença 5. Opção própria 6. Sem trabalho 7. Outros motivos 9. NS/NR 1. O próprio idoso 2. Familiares 3. ILPI 4. Outro: 5. Não se aplica (sem renda) 6. ILPI e o próprio idoso 9. NS/NR

109 108 ANEXO B FORMULÁRIO DIRIGIDO AO CUIDADOR DIRETO Centro de Ciências da Saúde Departamento de Odontologia Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva FORMULÁRIO DIRIGIDO AO CUIDADOR DIRETO Data: / / Questionário: Entrevistador: ILPI: DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Nome do idoso: Nome do cuidador: MOBILIDADE Responda qual é o estado de mobilidade do idoso. 1. Se encontra acamado. 2. Se desloca em cadeira de rodas. 3. Caminha com ajuda (de outra pessoa, muletas, andador, entre outras). 4. Caminha sem ajuda. 9. Não sabe/não responde O idoso possui capacidade cognitiva preservada, ou seja, é capaz de responder perguntas e entender comandos nos exames físicos? 1. Sim 0. Não 9. NS/NR CONDIÇÕES DE SAÚDE Prática atual de atividades físicas 0. Não 1. Sim 9. NS/NR Quedas nos últimos 30 dias 0. Sim 1. Não 9. NS/NR Número de quedas nos últimos 30 dias O idoso usa fralda ou algum tipo de absorvente? 0. Sim 1. Não 9. NS/NR Quantos aproximadamente cada dia?.../dia

110 109 Quantas vezes o residente acorda durante a noite para ir ao banheiro a urinar? 0. Nenhuma 1. Uma vez 2. Duas vezes 3. Três vezes 4. Quatro ou mais vezes 7. Não se aplica: idoso acamado, com catéter ou urina na fralda pela noite. 9. NS/NR MDS 3.0: SEÇÃO H (BEXIGA E INTESTINO) H1. DISPOSITIVOS Verifique segundo a presença de algum dispositivo nos últimos 5 dias a. Catéter (sonda vesical) permanente b. Catéter externo c. Ostomia: intervenção cirúrgica para criar uma abertura artificial d. Catéter intermitente e. Nenhum dos anteriores H2. PROGRAMAS DE EVACUAÇÃO URINÁRIA a. Tem-se aplicado algum programa de evacuação (por exemplo: micção programada, evacuação precoce ou treinamento da bexiga) na admissão ou quando se notou a incontinência urinária? 0. Não Passar a H3 (Continência urinária) 1. Sim Continuar na pergunta H2 b 9. Incapaz de determinar Passar a pergunta H2 c b. Resposta Qual foi a resposta do residente ao programa experimental? 0. Não melhoria 1. Diminuição do umedecimento 2. Totalmente seco (continente) 9. Incapaz de determinar ou programa em andamento c. Programa de evacuação ou experimento em andamento Se está aplicando algum programa de evacuação (por exemplo: micção programada, evacuação precoce ou treinamento da bexiga) atualmente para lidar com a continência urinária do idoso? 0. Não 1. Sim

111 110 H3. CONTINÊNCIA URINÁRIA Continência urinária nos últimos 5 dias. Selecione uma única categoria que classifique melhor o residente nos últimos 5 dias: 0. Sempre continente (pular para H4) 1. Ocasionalmente incontinente (menos de 5 episódios de incontinência) 2. Frequentemente incontinente (5 ou mais episódios de incontinência, porém no mínimo um episódio como continente) 3. Sempre incontinente (não existem episódios de evacuação sem incontinência) 9. Não classificável: residente com sonda (vesical interna ou externa), ostomia urinária ou sem excreção urinária durante 5 dias. (pular para H4) Qual a quantidade das perdas urinárias? 0. Muita quantidade 1. Pouca quantidade (gotas) Há quanto tempo que o residente tem perdas urinárias? 1. Menos de 1 mês. 2. Entre 1 mês e 1 ano. 3. Mais de 1 ano. 9. Não sei. Indeterminado. Em qual das seguintes situações o residente tem perda involuntária de urina? (marque uma resposta ou mais) 1. Devido a esforços como o exercício físico, espirro ou tosse. 2. Antes de chegar ao banheiro e apresenta urgência para urinar (desejo de urinar difícil ou impossível de demorar). 3. Devido à impossibilidade ou dificuldade em chegar ao banheiro por causa de alterações físicas, cognitivas ou barreiras ambientais. Se marcou essa resposta, classifique o tipo: a. Por declínio cognitivo. b. Por dificuldade em caminhar. 9. Não sei. Indeterminado. Quando acontecem as perdas involuntárias de urina? 0. Durante o dia. 1. Durante a noite. 2. Durante o dia e noite. 9. Não sei. Indeterminado. H4. CONTINÊNCIA FECAL Continência fecal nos últimos 5 dias. Selecione a categoria que melhor descreve o residente nos últimos 5 dias: 0. Sempre continente (pular para H5) 1. Ocasionalmente incontinente (1 episódio de incontinência fecal) 2. Frequentemente incontinente (2 ou mais episódios de incontinência fecal, porém no mínimo

112 111 1 episódio como continente) 3. Sempre incontinente (sem episódios de continência fecal) 9. Não classificável: o residente tem ostomia ou não teve evacuações intestinais durante 5 dias (pular para H5) ÍNDICE DE BARTHEL Marque a resposta segundo o estado do paciente nos últimos 7 dias. Se o idoso deambula não responda à área Cadeira de rodas. Se usar cadeira de rodas não responda à área Deambulação. Incapaz Tenta mas Precisa de Precisa Totalmente inseguro alguma ajuda mínima independente ajuda Higiene pessoal Banho Comer Uso do toalete Subir escadas Vestuário Deambulação Cadeira de rodas Transferência cadeira/cama Eliminição vesical 0 Incontinência 2 5 Frequentemente 8 10 Continente urinária incontinente (1 vez/dia) Eliminação intestinal 0 Incontinência fecal 2 5 Frequentemente incontinente (1 vez/sem) 8 10 Continente Pontuação total Pontuação excluíndo os itens Eliminação vesical e Eliminação intestinal

113 112 ANEXO C AVALIAÇÃO COGNITIVA Centro de Ciências da Saúde Departamento de Odontologia Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva AVALIAÇÃO COGNITIVA Data: / / Questionário: Entrevistador: ILPI: DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Nome: TEST DE PFEIFFER (ESTADO COGNITIVO) PERGUNTA ACERTO ERRO Qual ano estamos? PERGUNTAS ACERTOS ERROS Que dia é hoje? (dia/mês/ano) Qual é o dia da semana? Onde nós encontramos? Qual é o seu telefone o seu endereço? Quantos anos você tem? Qual é a data do seu nascimento? Quem é o presidente/a do Brasil? Quem foi o anterior presidente/a do Brasil? Quais são os dois sobrenomes da sua mãe? Quanto é 20 menos 3? E menos 3? E menos 3?... TOTAL

114 113 ANEXO D DADOS DO PRONTUÁRIO Centro de Ciências da Saúde Departamento de Odontologia Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva DADOS DO PRONTUÁRIO Data: / / Questionário: Pesquisador: ILPI: DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Nome do idoso: Comorbidades (Assinale a/as comorbidade/s do residente) 0. Nenhuma 1. Hipertensão 2. Diabetes 3. Câncer (geral) 4. Câncer de próstata 5. DPOC 6. AVC 7. Alzheimer 8. Parkinson 9. Osteoporose 10. Insuficiência Renal 11. Doença cardiovascular 12. Doença reumática 13. Doença mental (esquizofrenia etc). Não incluir depressão nem ansiedade. 14. Outras. Especificar: Antecedentes cirúrgicos Cirurgia anorretal 0. Sim 1. Não 9. NS/NR Cirurgia vaginal 0. Sim 1. Não

115 114 Álcool Infecção urinária nos últimos 30 dias Medicamentos de uso diário Cirurgia de próstata Outras. Especificar: 0. Sim Tabaco 1. Não 9. NS/NR 0. Sim Fraturas de 1. Não quadril nos 9. NS/NR últimos 60 dias 1. Não 0. Sim. Especifique: 6. Não se aplica (homens) 9. NS/NR 0. Sim 1. Não 6. Não se aplica (mulheres) 9. NS/NR 0. Sim Ex-fumante 0. Sim 1. Não 1. Não 9. NS/NR 6. Não se aplica (fumador atual) 9. NS/NR 0. Sim 1. Não 9. NS/NR Número total diário de medicamentos

116 ANEXO E - PARECER 115

117 116

118 117 ANEXO F TERMO DE CONSENTIMENTO DIRIGIDO AOS IDOSOS Centro de Ciências da Saúde Departamento de Odontologia Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva TERMO DE CONSENTIMIENTO LIVRE E ESCLARECIDO DIRIGIDO AOS IDOSOS Esclarecimentos Este é um convite para o(a) senhor(a) participar da pesquisa PREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FATORES ASSOCIADOS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DA CIDADE DO NATAL/RN que é coordenada pelo Professor Kenio Costa Lima. Sua participação é voluntária, o que significa que o(a) senhor(a) poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa visa determinar a incontinência urinária e os seus fatores associados em indivíduos idosos que residem em instituições de longa permanência da cidade de Natal (RN). Caso decida aceitar o convite, o senhor(a) será submetido(a) inicialmente a uma avaliação mediante entrevista clínica para determinar a presencia de incontinência urinária e as caraterísticas dessa: tipo de incontinência, frequências das perdas e volumem, entre outras. Não serão realizadas provas invasivas no idoso. Portanto, não se espera que o senhor(a) tenha problema algum devido à realização das atividades da pesquisa. O senhor(a), ao participar da pesquisa, terá o benefício de que, caso se detecte algum problema, serão tomadas as medidas necessárias para manter a sua saúde. Todos os procedimentos serão realizados por pesquisadores treinados e qualificados para os mesmos. Todas as informações obtidas serão sigilosas e o nome do(a) senhor(a) não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Se o(a) senhor(a) tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, o senhor(a) será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se o(a) senhor(a) sofrer algum dano comprovadamente decorrente da pesquisa, o senhor(a) terá direito à indenização. O(a) senhor(a) ficará com uma cópia deste Termo e toda dúvida que o(a) senhor(a) tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Javier Jerez Roig ou no javijerez81@hotmail.com. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) no endereço Av. Nilo Peçanha, 620, Petrópolis, Natal, ou pelo telefone (84)

119 118 Consentimento Livre e Esclarecido Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa PREVALÊNCIA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FATORES ASSOCIADOS EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DA CIDADE DO NATAL/RN. E através deste consentimento, autorizo o mestrando Javier Jerez Roig da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) fisioterapeuta e principal pesquisador do projeto a utilizar as informações obtidas mediante o que for falado, escrito ou visto em relação ao meu estado de saúde urinária com a finalidade de desenvolver o trabalho científico mencionado na área de saúde coletiva. Autorizo também a publicação da pesquisa excluindo dados pessoais, de forma escrita, podendo utilizar descrições e resultados de exames. Concedo também o direito de retenção e uso para fins de ensino, divulgação em periódicos e/ou revistas científicas do Brasil e do exterior, mantendo a confidencialidade sobre minha identidade, podendo usar pseudônimos. Natal, POLEGAR DIREITO De acordo, (Nome em letra de forma) (Participante da pesquisa) Compromisso do Pesquisador Eu discuti as questões acima apresentadas com os indivíduos participantes do estudo ou com o seu responsável/cuidador. É minha opinião que o indivíduo entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a este projeto. (Pesquisador)

120 119 ANEXO G TERMO DE CONSENTIMENTO DIRIGIGO AOS CUIDADORES Centro de Ciências da Saúde Departamento de Odontologia Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva TERMO DE CONSENTIMIENTO LIVRE E ESCLARECIDO DIRIGIDO AOS CUIDADORES Esclarecimentos Este é um convite para o(a) senhor(a) participar da pesquisa Prevalência da Incontinência Urinária e Fatores Associados em Idosos Institucionalizados da cidade do Natal/RN que é coordenada pelo Professor Kenio Costa Lima. Sua participação é voluntária, o que significa que o(a) senhor(a) poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa visa determinar a incontinência urinária e os seus fatores associados em indivíduos idosos que residem em instituições de longa permanência da cidade de Natal (RN). A sua participação é importante para conhecer o estado de saúde do idoso e as caraterísticas dos cuidados assistenciais. Não se espera que o senhor(a) tenha problema algum devido à realização das atividades da pesquisa, porque os dados serão obtidos através de um questionário-entrevista. Não se espera benefício individual pela participação no estudo, mas sim para o conhecimento científico. Todas as informações obtidas serão sigilosas e o nome do(a) senhor(a) não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Se o(a) senhor(a) tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, o senhor(a) será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se o(a) senhor(a) sofrer algum dano comprovadamente decorrente da pesquisa, o senhor(a) terá direito à indenização. O(a) senhor(a) ficará com uma cópia deste Termo e toda dúvida que o(a) senhor(a) tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Javier Jerez Roig ou no javijerez81@hotmail.com. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) no endereço Av. Nilo Peçanha, 620, Petrópolis, Natal, ou pelo telefone (84)