Estudo comparativo entre ativação imediata e tardia de mini-implantes ortodônticos

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1 RPG Rev Pós Grad 2010;17(2):57-62 Estudo comparativo entre ativação imediata e tardia de mini-implantes ortodônticos RAFAEL GOLGHETTO DOMINGOS*, ALEXANDRE DO VALLE WUO**, JULIO RAMIRES DE LUCA***, FÁBIO NAUFF****, ANDRÉ FELIPE ABRÃO*****, JORGE ABRÃO****** * Aluno de Especialização em Ortodontia no Centro de Estudos, Treinamento e Aperfeiçoamento em Odontologia (Cetao); Membro do Centro de mini-implantes do Cetao (Cemic) São Paulo/SP. ** Mestre em Clínica Integrada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP); Coordenador do Centro de mini-implantes do Cetao (Cemic) São Paulo/SP. *** Aluno de Especialização em Prótese Dentária no Centro de Estudos, Treinamento e Aperfeiçoamento em Odontologia (Cetao); Membro do Centro de mini-implantes do Cetao (Cemic) São Paulo/SP. **** Mestre em Radiologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Professor Assistente em Ortodontia do Centro de Estudos, Treinamento e Aperfeiçoamento em Odontologia (Cetao) São Paulo/SP. ***** Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP); Professor Assistente em Ortodontia do Centro de Estudos, Treinamento e Aperfeiçoamento em Odontologia (Cetao). ****** Professor Associado de Ortodontia do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP); coordenador do curso de Especialização em Ortodontia do Centro de Estudos, Treinamento e Aperfeiçoamento em Odontologia (Cetao). Resumo Introdução: No tratamento ortodôntico, a ancoragem dos dentes é um dos principais fatores para a obtenção de resultados satisfatórios. Infelizmente, a ancoragem pode ser perdida, colocando em risco o sucesso do tratamento. Este contratempo pode ser contornado com uma ancoragem estável propiciada por mini-implantes. Objetivos: Avaliar a taxa de aproveitamento de dois tipos de ativação de mini-implantes ortodônticos: imediata ou seis semanas após a instalação (tardia). Materiais e métodos: Foram utilizados 60 mini-implantes com 1,6 mm de diâmetro por 9 mm de comprimento, sendo divididos em 2 grupos: G1, com 30 mini-implantes ativados imediatamente; e G2, com 30 mini-implantes ativados tardiamente. A força de ativação para os dois grupos foi de 1,5 N. O sucesso do mini-implante foi considerado pela sua viabilidade durante o tratamento ortodôntico. Resultados: No G1 houve uma taxa de sucesso de 96,6%, e no G2 essa taxa foi de 96,6%. Conclusão: A ativação imediata e a ativação tardia de mini-implantes apresentam a mesma taxa de sucesso. Endereço para correspondência: Rafael Golghetto Domingos Avenida Indianópolis, 153 Moema CEP São Paulo/SP rafaelgolghetto@yahoo.com.br Descritores Procedimentos de Ancoragem Ortodôntica. Movimentação Dentária. Ortodontia Corretiva. Introdução Um dos mais importantes pré-requisitos para que o tratamento ortodôntico atinja os seus objetivos é uma ancoragem estável. Infelizmente, esta ancoragem pode não ser alcançada em decorrência de diversos fatores, tais como comprometimento da inserção periodontal dos dentes pilares, perda dentária precoce ou rejeição no uso de ancoragem extraoral por motivos estéticos 7,8. Os mini-implantes vieram como uma alternativa na ancoragem ortodôntica por serem estáveis, permitirem movimentações dentárias mais previsíveis e não dependerem da cooperação do paciente quanto ao uso de outros dispositivos 3,12,27,29,31. Eles têm atraído grande atenção para este ramo de pesquisa por serem muito versáteis, necessitarem mínima invasão cirúrgica para instalação e apresentarem pouco acréscimo no preço final do tratamento 5,13. Qualidade óssea, design do mini-implante e modalidades de inserção são características que influenciam a sua estabilidade primária. Esta, por sua vez, é crucial na sobrevivência do mini-implante durante o tempo de tratamento ortodôntico 4,18,20,33. 57

2 Domingos RG, Wuo AV, Luca JR, Nauff F, Abrão AF, Abrão J. RPG Rev Pós Grad 2010;17(2): Estudos têm demonstrado que os mini-implantes devem ser ativados imediatamente após a sua implantação ou após seis semanas para que haja sucesso, sendo que a pior época para carregá-los é duas semanas após a implantação 16. Objetivo O objetivo deste trabalho foi comparar a taxa de sucesso entre dois tipos de ativação de mini-implantes ortodônticos: imediatamente após (ativação imediata) e seis semanas após a sua instalação (ativação tardia). Materiais e Métodos Foram selecionados 23 pacientes (com idade de 16 a 64 anos, sendo a média de 30,13 anos; 3 homens e 20 mulheres) na clínica odontológica do Centro de Estudos, Treinamento e Aperfeiçoamento em Odontologia (Cetao) que necessitavam de movimentos dentais durante o seu tratamento bucal e tinham indicação do uso de mini-implantes. O seu uso, indicações e riscos do tratamento foram explicados para estes pacientes ou para seus responsáveis. O estudo foi conduzido apenas com os pacientes que consentiram com a instalação do mini-implante e aceitaram fazer parte da pesquisa. Esta trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da UNESP de Araraquara (CEP FOAr), protocolo número 48/06. Sessenta mini-implantes ortodônticos autoperfurantes de titânio (Neodent, Curitiba, Brasil; 1,6 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento, cinta média) foram instalados nestes pacientes (Figura 1). O local de instalação do mini-implante foi previamente selecionado pelo ortodontista responsável pelo caso e marcado em modelo de gesso, foi então confeccionada uma guia cirúrgica para a futura instalação 21 (Figura 2). Antes do ato operatório, foram feitas provas clínica e radiográfica desta guia (Figura 3). Para o procedimento de instalação, foi aplicada anestesia local com técnica infiltrativa (Lidocaína 2% e Epinefrina 1:100000); seguiu-se com uma marcação no local delimitado pela guia cirúrgica e perfuração transmucosa de 3 mm de profundidade e 1,1 mm de diâmetro com broca do kit de instalação para mini-implantes (Figuras 4 e 5) (Neodent, Curitiba, Brasil) numa rotação de 800 rpm e constante irrigação feita com soro fisiológico 16,33. O mini-implante foi rosqueado manualmente no local perfurado até o recobrimento da sua parte transmucosa e obtenção de torque de 10 Newtons por centímetro (N/cm) aferidos com torquímetro clínico (Figura 6) 22. Trinta mini-implantes foram classificados como grupo 1 (G1) e ativados imediatamente após a sua instalação (ativação imediata) (Figuras 7 e 8). Trinta foram ativados seis semanas após a sua instalação (ativação tardia), e classificados como grupo 2 (G2). Foram feitos controles clínicos, nos quais se checou a presença de algum tipo de exudato inflamatório ou mobilidade, e radiográficos 7, 15, 30, 60 e 90 dias após a ativação ortodôntica. A força de ativação aplicada em cada miniimplante foi de 1,5 N (150 g), aplicada com o uso de cadeias elásticas e medidas com tensiômetro. O sucesso do mini-implante foi avaliado através da sua viabilidade durante os três meses de controle, tempo suficiente para que ocorresse a movimentação dentária à qual ele foi proposto. Após a instalação, os pacientes foram orientados a higienizar a área dos mini-implantes com clorexidina a Figura 1 Especificações do mini-implante ortodôntico utilizado neste trabalho. Figura 2 Guia cirúrgica confeccionada no local estipulado pelo ortodontista. 58

3 Domingos RG, Wuo AL, Luca JR, Nauff F, Abrão AF, Abrão J.. RPG Rev Pós Grad 2010;17(2): Figura 3 Prova clínica da guia cirúrgica. Figura 4 Marcação da mucosa através da guia cirúrgica. Figura 5 Perfuração transmucosa da cortical óssea com broca de 1,1 mm de diâmetro. Figura 6 Aferição do torque de 10 N do mini-implante instalado. Figura 7 Vista clínica do mini-implante ativado imediatamente após a sua instalação. Figura 8 Radiografia periapical evidenciando o mini-implante instalado entre os elementos 36 e 37. 0,12% na forma de colutório bucal durante uma semana uma vez ao dia e, após esta semana, prosseguir com higiene oral normal como nas demais áreas da boca. Nenhum antibiótico foi prescrito aos pacientes. Após a conclusão da movimentação ortodôntica, o mini-implante foi removido sob anestesia local (lidocaína 2% e epinefrina 1: ) e contratorque simples do mini-implante. 59

4 Domingos RG, Wuo AV, Luca JR, Nauff F, Abrão AF, Abrão J. RPG Rev Pós Grad 2010;17(2): Ao longo dos controles clínicos, foi observado baixo grau de inflamação em alguns mini-implantes, sendo revertidos após novas orientações de higiene da área estudada 29. Estes pontos de inflamação não afetaram o andamento do trabalho. Resultados Durante este trabalho clínico, um mini-implante do G1 falhou (localizado na região de molares em maxila) duas semanas após o ato operatório, evidenciando 29 mini-implantes bem-sucedidos. Também um mini-implante do G2 falhou (localizado na região de molares em maxila) oito semanas após a operação (duas semanas após a ativação). A taxa de sucesso para ambos os grupos foi de 96,6%, conforme mostram os Gráficos 1 e 2. Discussão Neste estudo, o objetivo foi comparar as taxas de aproveitamento entre a ativação imediata e a ativação tardia dos mini-implantes ortodônticos, tendo sido encontrado 96,6% de sucesso para os dois tipos. Esta taxa de sucesso pode ser considerada elevada, tendo em vista que a porcentagem de aproveitamento de miniimplantes encontrada em literatura varia de 0 a 100% 4, 5,6,8,9,16,20,22,23,24,25,26 e que a maioria dos estudos mostram Gráfico 1 Ativação imediata. Gráfico 2 Ativação tardia. taxa de sucesso maior que 80% 26. Para mini-implantes ativados imediatamente, encontra-se taxas de sucesso de 75 6 a 100% 9, enquanto para os mini-implantes ativados tardiamente são encontradas taxas de sucesso que variam de 0 25 a 100% 8. O tempo de ativação do mini-implante pode variar de minutos a oito semanas após a implantação 17. A ativação tardia é citada em muitos trabalhos 2,8,16,20,25 e é defendida por se tratar de um tempo necessário para que ocorra a cicatrização dos tecidos peri-implantares 4,16, porém corre-se um maior risco de perda por mobilidade no período anterior à ativação, uma vez que a ativação imediata promove maior estabilidade mecânica inicial 4,10. A ativação imediata dos mini-implantes também tem sido proposta em diversos trabalhos científicos 3,6,9,10,15,22,23,29, sendo que o uso de forças leves não afeta o padrão de recuperação óssea 15 e este tipo de ativação diminui o tempo de tratamento, reduzindo o incômodo para o paciente 4. Sessenta mini-implantes é uma boa amostra, visto que há trabalhos variando de 10 a 480 espécimes, a maioria contendo menos mini-implantes do que os aqui utilizados 26. Os dois mini-implantes que falharam estavam instalados na região posterior de maxila direita. São vistos em literatura conceitos divergentes quanto à relação entre o lado de instalação e o sucesso do mini-implante. Há autores que não relatam esta relação 2, entretanto, também encontra-se trabalhos que indicam maiores taxas de sucesso do lado esquerdo da boca 26, conforme visto neste estudo, pois a maioria dos pacientes são destros e, consequentemente, higienizam melhor o lado esquerdo 28. Embora os dois fracassos tenham ocorrido duas semanas após serem ativados, não foi encontrada relação entre a data de ativação e a falha do mini-implante. Os trabalhos encontrados em literatura mostram o uso de forças que variam de 0,5 N (50 g) a 2 N (200 g) 2,3,4,15,19,22. Aqui, foi utilizada uma força de ativação de 1,5 N (150 gramas) por estar entre estes dois valores e se tratar de uma quantidade aceitável para diversas movimentações ortodônticas. O tempo de controle de três meses é considerado mínimo para que se obtenham os objetivos de ancoragem exigidos pelo mini-implante, sendo encontrados na literatura períodos de acompanhamento que variam de 3 a 37 meses após a ativação 24,26. Para que haja uma boa estabilidade inicial, a perfuração do osso não deve ser do mesmo comprimento do mini-implante e deve ser de 0,2 a 0,5 mm menor do 60

5 Domingos RG, Wuo AL, Luca JR, Nauff F, Abrão AF, Abrão J.. RPG Rev Pós Grad 2010;17(2): que o seu diâmetro. Neste trabalho, o mini-implante tinha 1,6 mm de diâmetro e a pré-fresagem foi feita com uma broca de 1,1 mm de diâmetro, portanto a diferença foi de 0,5 mm; quanto ao comprimento, 3 mm de profundidade garante a transfixação da máxima espessura de cortical óssea encontrada em boca 11 e ainda é menor do que o comprimento de 9 mm do mini-implante. Isto permitiu que se empregasse um torque inicial de 10 N/cm 22. A perfuração óssea foi conduzida sob irrigação constante de soro fisiológico a fim de evitar sobreaquecimento ósseo e minimizar o risco de falha 18 e é indicada para não haver excesso de torque inicial do mini-implante, evitando altas taxas de estresse inicial, isquemia e necrose do osso circundante 4,30,32, além de diminuir o risco de fratura durante a instalação do mini-implante 33. A invasão do espaço periodontal ou até mesmo da raiz dentária eram riscos que foram evitados com a confecção de guias cirúrgicas individualizadas 14,21, entretanto, mesmo que houvesse esta invasão, estudos histológicos têm demonstrado a reparação dos tecidos periodontais em casos em que ocorreram estes contatos acidentais 1. Conclusões Considerando este estudo clínico, no qual foram utilizados 60 mini-implantes ortodônticos de mesmas dimensões com bom travamento inicial e comparadas as modalidades de ativação imediata e tardia, podemos chegar à conclusão de que a ativação imediata e a ativação tardia de mini-implantes ortodônticos apresentam a mesma porcentagem de sucesso de 96,6%. Agradecimentos Os autores gostariam de agradecer à Neodent por providenciar tanto os mini-implantes quanto os kits cirúrgicos utilizados neste estudo clínico. Abstract Comparative study of orthodontic mini-implant immediate and delayed activation Introduction: The orthodontic anchorage is one of the main factors to achieve satisfactory results during dental movement. Unfortunately, the anchorage loosening may occur, which may decrease the success of the treatment. This problem can be avoided with a stable anchorage afforded by mini-implants. Objectives: To evaluate two kinds of orthodontic mini-implants activation: immediate or six weeks after installation (delayed activation). Material and methods: 60 mini-implants measuring 1.6 mm in diameter and 9 mm in length were divided into 2 groups: G, with 30 mini-implants immediately activated, and G2, with 30 mini-implants submitted to delayed activation. The strength of activation for the two groups was 1.5 N. The mini-implant success was considered according to its viability during orthodontic treatment. Results: In G1 the success rate was 96.6%, and in G2 the success rate was also 96.6%. Conclusion: The immediate activation and the delayed activation of orthodontic mini-implants have the same success rate. Descriptors Orthodontic anchorage procedures. Tooth movement. Orthodontics, corrective. Referências 1. Asscherickx K, Vande Vannet B, Wehrbein H, Sabzevar MM. Root repair after injury from mini-screw. Clin Oral Implants Res. 2005;16(5): Baek SH, Kim BM, Kyung SH, Lim JK, Kim YH. Success rate and risk factor associated with mini-implants reinstalled in the maxilla. Angle Orthod. 2008;78(5): Büchter A, Wiechmann D, Koerdt S, Wiesmann HP, Piffko J, Meyer U. Load-related implant reaction of mini-implants used for orthodontic anchorage. Clin Oral Implants Res. 2005;16(4): Chen Y, Kyung HM, Zhao WT, Yu WJ. Critical factors for the success of orthodontic mini-implants: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(3): Costa A, Raffaini M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary report. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1998;13(3): Freudenthaler JW, Bantleon HP, Haas R. Bicortical titanium screws for critical orthodontic anchorage in the mandible: a preliminary report on clinical applications. Clin Oral Implants Res. 2001;12(4): Fritz U, Diedrich P, Kinzlnger G, Al-Said M. The anchorage 61

6 Domingos RG, Wuo AV, Luca JR, Nauff F, Abrão AF, Abrão J. RPG Rev Pós Grad 2010;17(2): quality of mini-implants towards translatory and extrusive forces. J Orofac Orthop. 2003;64(4): Fritz U, Ehmer A, Diedrich P. Clinical suitability of titanium microscrews for orthodontic anchorage preliminary experiences. J Orofac Orthop. 2004;65(5): Gelgor IE, Buyukyilmaz T, Karaman AI, Dolanmaz D, Kalayci A. Intraosseous screw-supported upper molar distalization. Angle Orthod. 2004;74(6): Giancotti A, Arcuri C, Barlattani A. Treatment of ectopic mandibular second molar with titanium miniscrews. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(1): Heibel H, Alt KW, Wachter R, Bähr W. Cortical thickness of the mandible with special reference to miniplate osteosynthesis. Morphometric analysis of autopsy material. Mund Kiefer Gesichtschir. 2001;5(3): Heymann GC, Tulloch JFC. Implantable devices as orthodontic anchorage: a review of current treatment modalities. J Esthet Restor Dent. 2006;18(2): Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod. 1997;31(11): Koyanagi K. Development and clinical application of a surgical guide for optimal implant placement. J Prosthet Dent. 2002;88(5): Luzi C, Verna C, Melsen B. Immediate loading of orthodontic mini-implants: a histomorphometric evaluation of tissue reaction. Eur J Orthod. 2009;31(1): Mah J, Bergstrand F. Temporary anchorage devices: a status report. J Clin Orthod. 2005;39(3): Melsen B. Mini-implants: Where are we? J Clin Orthod. 2005;39(9): Melsen B, Costa A. Immediate loading of implants used for orthodontic anchorage. Clin Orthod Res. 2000;3(1): Meyer U, Vollmer D, Runte C, Bourauel, C, Joos U. Bone loading pattern around implants in average and atrophic edentulous maxillae: a finite-element analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2001;29(2): Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124(4): Morea C, Dominguez GC, Wuo AV, Tortamano A. Surgical guide for optimal positioning of mini-implants. J Clin Orthod. 2005;39(5): Motoyoshi M, Hirabayashi M, Uemura M, Shimizu N. Recommended placement torque when tightening an orthodontic mini-implant. Clin Oral Implants Res. 2006;17(1): Motoyoshi M, Matsuoka M, Shimizu N. Application of orthodontic mini-implants in adolescents. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007;36(8): Park HS, Jeong SH, Kwon OW. Factors affecting the clinical success of screw implants used as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(1): Park HS, Lee SK, Kwon OW. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage. Angle Orthod. 2005;75(4): Reynders R, Ronchi L, Bipat S. Mini-implants in orthodontics: A systematic review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(5):564.e Sugawara J, Daimaruya T, Umemori M, Nagasaka H, Takahashi I, Kawamura H, et al. Distal movement of mandibular molars in adult patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125(2): Tezel A, Orbak R, Canakçi V. The effect of right or left-handedness on oral hygiene. Int J Neurosci. 2001;109(1-2): Thiruvenkatachari B, Pavithranand A, Rajasigamani K, Kyung HM. Comparison and measurement of the amount of anchorage loss of the molars with and without the use of implant anchorage during canine retraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(4): Wawrzinek C, Sommer T, Fischer-Brandies H. Microdamage in cortical bone due to the overtightening of orthodontic microscrews. J Orofac Orthop. 2008;69(2): Wehrbein H, Glatzmaier J, Mundwiller U, Diedrich P. The Orthosystem -- a new implant system for orthodontic anchorage in the palate. J Orofac Orthop. 1996;57(3): Wilmes B, Drescher D. Impact of Insertion Depth and Predrilling Diameter on Primary Stability of Orthodontic Miniimplants. Angle Orthod. 2009;79(4): Wilmes B, Rademacher C, Olthoff G, Drescher D. Parameters affecting primary stability of orthodontic mini-implants. J Orofac Orthop. 2006;67(3): Recebido: 02/03/10 Aceito: 28/06/10 62