Revista Científica da FHO UNIARARAS v. 3, n. 2/2015

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1 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO COMO MEIO AUXILIAR NO PLANEJAMENTO DE MINI-IMPLANTES NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY AS AUXILIARY MEANS IN MINI-IMPLANT TREATMENT PLANNING IN ORTHODONTICS: A LITERATURE REVIEW Débora Duarte MOREIRA 1; 2 ; Solange Maria de Almeida BOSCOLO 1; 3. Irene Moreira SERAFIM 1; 2. 1 Departamento de Diagnóstico Oral, Área de Radiologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP. 2 Mestre e Doutora. 3 Mestre, Doutora e PhD. Autora responsável: Departamento de Diagnóstico Oral, Área de Radiologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, Faculdade de Odontologia. Endereço: Av. Limeira, n. 901, Caixa Postal 52, Piracicaba SP. CEP: , Fone: (19) , <dededm@hotmail.com>. RESUMO Os mini-implantes têm se tornado cada vez mais populares na área odontológica, principalmente por ser uma alternativa para a ancoragem esquelética ortodôntica estacionária, como, por exemplo, no tratamento de biprotrusão alveolar e preservação de ancoragem durante a retração anterior para fechamento de espaços após extração de pré-molares. Para se garantir o sucesso desses mini-implantes sem que haja a perda precoce de dentes próximos a eles ou algum dano radicular, há a necessidade de uma avaliação precisa da área que irá receber o aparato. Frente a isso, a proposta deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura para esclarecer o relacionamento entre a colocação de miniimplantes ortodônticos e o uso do exame de tomografia computadorizada de feixe cônico como meio auxiliar de planejamento, além da importância de tal exame. De acordo com a revisão de literatura realizada, concluiu-se que o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico no estudo do melhor sítio de colocação dos miniimplantes é de grande importância, favorecendo o sucesso e a estabilidade de tais aparatos. Palavras-chave: Mini-implante. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC). Planejamento. Ortodontia. INTRODUÇÃO ABSTRACT The mini-implants have become increasingly popular in the dental field, primarily as an alternative to the stationary orthodontic skeletal anchorage, for example in the treatment of cellular biprotrusion and preservation anchorage during anterior retraction to space closure after extraction of premolars. To ensure the success of these mini-implants without premature loss of teeth next to them or some root damage, there is a need for an accurate assessment of the area that will receive the apparatus. Faced with this, the aim of this study was to perform a literature review to clarify the relationship between the placement of orthodontic miniimplants and the use of cone beam computed tomography as an aid to planning and the importance of such an examination. According to the literature review conducted, it was concluded that the use of cone beam computed tomography to study the best placement site of mini-implants is very important, promoting the success and stability of such devices. Keywords: Mini-implant. Cone Beam Computed Tomography (CBCT). Planning. Orthodontics. 68

2 Atualmente, os mini-implantes têm sido usados e se tornado populares como uma alternativa para ancoragem esquelética ortodôntica estacionária (BAUMGAERTEL e HANS, 2009; FARNSWORTH et al., 2011; KIM et al., 2009; PARK e CHO, 2009). Os mini-implantes são bastante utilizados para o tratamento de biprotrusão alveolar e preservação de ancoragem durante a retração anterior para fechamento de espaços após extração de pré-molares (KOJIMA, KAWAMURA e FUKUI, 2012; SUNG et al., 2010). Os mini-implantes são uma ancoragem esquelética temporária frequentemente colocados na região vestibular da maxila ou da mandíbula ou na região palatina para alcançar vários tipos de movimento, como, por exemplo, aumentar o componente horizontal de forças aplicadas durante o fechamento de espaços e para intrusão posterior em pacientes com mordida aberta (FARNSWORTH et al., 2011; RYU et al., 2012). Além disso, os mini-implantes também têm sido colocados na região da crista infrazigomática para fechamento de espaços, intrusão posterior e distalização (FARNSWORTH et al., 2011). Os mini-implantes possuem como vantagens a sua pequena dimensão, a facilidade na remoção e na colocação em vários locais da cavidade oral, a possibilidade de aplicação de carga imediata, excelente ancoragem esquelética e baixo custo. Porém, apesar dessas vantagens, ocasionalmente podem ocorrer perdas dos miniimplantes e eventual falha da ancoragem (PARK e CHO, 2009). Muitas vezes os mini-implantes são colocados sem informações tridimensionais (3D) de espessura óssea e espaço inter-radicular da região de escolha e os dois maiores problemas da falta de investigação 3D são: a possibilidade de dano radicular e o risco de perda precoce do miniimplante (PARK e CHO, 2009). O conhecimento da espessura óssea cortical de diversos sítios é de grande importância para o clínico durante a seleção do local de colocação do mini-implante, já que quanto mais espesso for o osso cortical, maior é a estabilidade primária do mini-implante (BAUMGAERTEL e HANS, 2009; MC MANUS et al. 2011). Outro fator que deve ser bem-avaliado é o espaço inter-radicular, já que se a quantidade de osso interproximal e a proximidade das raízes forem incorretamente avaliadas, há risco de perfuração radicular, que tem sido considerado o maior fator de insucesso dos mini-implantes (MATZENBACHER et al. 2008). Considerando-se esses problemas relacionados à colocação dos mini-implantes de ancoragem esquelética, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), que oferece imagens em 3D usando um pequeno voxel, tem sido amplamente utilizada em diagnósticos de cabeça e pescoço, na ortodontia, na implantodontia e, por fim, como auxiliar na confecção de guias precisos utilizados durante a cirurgia de colocação dos mini-implantes (KIM et al. 2009; MATZENBACHER et al. 2008). Visto que a colocação de mini-implantes é uma técnica sensível por conta das complexidades anatômicas, como seios expandidos, perda de assoalho alveolar e regiões inter-radiculares, muitos autores têm desenvolvido e sugerido novos guias cirúrgicos para uma precisa colocação dos mini-implantes em espaços críticos (BAE et al., 2013; KIM et al., 2007; KIM et al., 2010; LIU et al., 2010; SHYAGALI, DUNGARWAL e PRAKASH, 2012; SUZUKI e SUZUKI, 2008). Esses guias são frequentemente fabricados utilizando-se de dados de TCFC que, por ser uma imagem tridimensional, apresenta maior precisão em relação às radiografias bidimensionais (KIM et al., 2007; KIM et al., 2010). Frente a essas considerações, o objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão de literatura para esclarecer o relacionamento entre a colocação de mini-implantes ortodônticos e o uso do exame de tomografia computadorizada de feixe cônico, além da importância de tal exame. REVISÃO DE LITERATURA Os mini-implantes têm sido cada vez mais utilizados pelos ortodontistas como forma de ancoragem esquelética, principalmente por possuírem como características: fácil colocação, baixo custo, possibilidade de realizar retração anterior sem causar reações não desejadas, possibilidade de realizar intrusão posterior em pacientes com mordida aberta anterior e uma ótima ancoragem em caso de retração para fechamento de espaços de extração. Porém, existem riscos durante a colocação dos miniimplantes, que podem levar desde a danos radiculares até a perda dos mini-implantes, e esses riscos estão intimamente relacionados ao planejamento e à técnica da colocação. 69

3 Frente a essas considerações, estudos têm sido realizados com o intuito de auxiliar a colocação dos mini-implantes e dar mais segurança a tal procedimento (BAE et al., 2013; KIM et al., 2007; LIU et al., 2010; SHYAGALI, DUNGARWAL e PRAKASH, 2012; SUZUKI EY e SUZUKI, 2008). Os autores pesquisados confeccionaram guias para auxiliar a colocação dos mini-implantes, evitando a inserção em locais inadequados, como em íntimo contato com as raízes ou em locais com pouca espessura de cortical óssea. Em cada pesquisa, os autores utilizaram um tipo de guia diferente, porém sempre visando ao mesmo objetivo. Suzuki e Suzuki (2008) e Shyagali, Dungarwal e Prakash (2012) utilizaram guias confeccionados com fios de aço, e, a partir de imagens radiográficas periapicais com o guia posicionado, foi determinado o melhor local para a inserção dos mini-implantes. Já Kim et al. (2007) confeccionaram um guia cirúrgico em resina a partir de imagens de TCFC e uma prototipagem com os orifícios de colocação dos mini-implantes. Outra frente de pesquisa bastante explorada é a que utiliza métodos de imagem para o planejamento do local de inserção dos miniimplantes visando estudar e determinar corretamente a melhor espessura óssea do local que irá receber o mini-implante (BAUMGAERTEL e HANS, 2009; FARNSWORTH et al., 2011; KIM et al., 2010; KIM et al. 2009; LEE et al., 2009; PARK e CHO, 2009; RYU et al., 2012). Baumgaertel e Hans (2009) realizaram estudo para investigar em imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico a espessura óssea cortical vestibular de todas as áreas interdentais em ambas as arcadas e, com isso, determinar o local com espessura mais adequada para a colocação dos mini-implantes. Concluíram que a espessura óssea cortical varia de acordo com um padrão. Em geral, a mandíbula fornece mais osso cortical vestibular do que a maxila e em ambas as arcadas a espessura óssea aumenta em direção apical, além de aumentar em direção à região posterior tanto da maxila como da mandíbula, com exceção da distal do segundo molar, cujo osso é consideravelmente menos espesso. Farnsworth et al. (2011), com o auxílio de imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico, além de mensurarem as espessuras interradiculares, também mensuraram a espessura óssea em diferentes regiões do palato e ainda relacionaram tais medidas com o sexo e a idade dos pacientes. No entanto, não foi encontrada diferença significativa de espessura entre os sexos masculino e feminino, porém foi encontrada diferença significativa entre adultos e adolescentes, sendo que nos adultos o osso cortical foi consideravelmente mais espesso na maioria das áreas examinadas. Em concordância com os resultados obtidos no estudo de Baumgaertel e Hans (2009), foi observado também que a espessura óssea inter-radicular em adultos tende a aumentar de anterior para posterior. Por outro lado, Ryu et al. (2012) também mensuraram a partir de imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico a espessura óssea em diferentes regiões do palato, porém, consideraram o estágio de desenvolvimento dentário dos pacientes. Concluíram que pacientes com dentição mista precoce apresentaram espessura óssea significativamente menor do que os pacientes com dentição mista tardia ou dentição permanente, que apresentaram resultados semelhantes. Além disso, concluíram que a espessura óssea diminuiu lateralmente à sutura palatina mediana. Outro ponto que merece bastante atenção durante a prática de colocação dos mini-implantes é a sua proximidade com as raízes adjacentes ao local escolhido para a inserção; por isso, estudos vêm sendo realizados com o objetivo de determinar o espaço inter-radicular existente em diferentes regiões e, com isso, possibilitar a escolha de locais mais seguros e com maior probabilidade de sucesso dos mini-implantes. Mais uma vez a ferramenta utilizada para essas mensurações é a tomografia computadorizada de feixe cônico (KIM et al., 2010; KIM et al., 2009; PARK e CHO, 2009). Kim et al. (2009) mediram o espaço interradicular entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superiores, determinando o melhor posicionamento, a melhor direção e a melhor angulação na colocação dos mini-implantes. Observaram que o espaço inter-radicular tornou-se maior em direção apical e que a distância média da superfície do osso cortical para a área mais próxima ao espaço inter-radicular foi superior a 5 mm na maioria das seções. A partir desses resultados, os autores apoiaram as diretrizes para a colocação segura de mini-implantes com menos de 1,8 mm de diâmetro e cerca de 6 mm dentro do osso cortical, 70

4 colocado onde se inicia a gengiva inserida e com uma angulação menor do que 45º em relação ao longo eixo do dente. Corroborando com os resultados encontrados por Kim et al. (2009), Baumgaertel e Hans (2009) e Park e Cho (2009), concluíram que existe uma tendência das distâncias interradiculares aumentarem em direção apical tanto na maxila como na mandíbula, e que, de acordo com os resultados obtidos em suas pesquisas, essas distâncias foram maiores entre o segundo prémolar e o primeiro molar. Além disso, Park e Cho (2009) também consideram que os mini-implantes mais adequados são de 1.2 a 1.6 mm de diâmetro e com comprimento de 6 a 7 mm. Como citado anteriormente, o tipo de exame mais utilizado nas pesquisas para o planejamento da colocação dos mini-implantes é a tomografia computadorizada de feixe cônico; porém, nas práticas rotineiras dos consultórios, muitos clínicos utilizam imagens de radiografias periapicais como principal meio de diagnóstico e planejamento. Matzenbacher et al. (2008) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a efetividade de métodos de diagnóstico por imagem utilizados na localização vertical de sítios eleitos para inserção de mini-implantes e concluíram que a tomografia computadorizada de feixe cônico foi o exame mais preciso e efetivo, que as radiografias interproximais podem ser utilizadas com cautela e que as radiografias periapicais apresentaram resultados insatisfatórios. De acordo com os pontos destacados, fica clara a importância de um planejamento adequado por meio de exames de diagnóstico por imagem que sejam realmente os mais indicados, e que, por vezes, a confecção de guias pode auxiliar bastante na colocação e no sucesso dos mini-implantes ortodônticos. CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com a revisão de literatura realizada, pode-se concluir que é de suma importância a realização de um correto planejamento para a inserção dos mini-implantes utilizados como ancoragem ortodôntica. Esse planejamento pode ser realizado com o auxílio de imagens radiográficas convencionais ou imagens de tomografia computadorizada, estas que apresentaram maior acurácia quando da determinação do local de inserção sem prejudicar estruturas adjacentes, favorecendo, então, um maior sucesso dos mini-implantes, ou seja, quando alcançada estabilidade do aparato após tempo determinado da colocação e após o recebimento de carga. As imagens de tomografia também se mostraram bastante acuradas no sentido da determinação de espessura e qualidade óssea na determinação do melhor local para receber os mini-implantes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BAE, M. J. et al. Accuracy of miniscrew surgical guides assessed from cone-beam computed tomography and digital models. American Journal of Orthodontics and Dentofacial, Seoul, South Korea, v. 143, p , BAUMGAERTEL, S. Predrilling of the implant site: It is necessary for orthodontic mini-implants? Dentofacial Orthopedics, Cleveland, Ohio, v. 137, p , BAUMGAERTEL, S.; HANS, M. G. Buccal cortical bone thickness for mini-implant placement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Cleveland, Ohio, v. 136, p , FARNSWORTH, D. et al. Cortical bone thickness at common miniscrew implant placement sites. Dentofacial Orthopedics, Gilbert, Ariz e Dallas, Texas, v. 139, p , KIM, S. H. et al. Surgical positioning of orthodontic mini-implants with guides fabricated on models replicated with cone-beam computed tomography. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Seoul, Korea and San Francisco, California, v. 131, s/p, KIM, S. H. et al. Cone-beam computed tomography evaluation of mini-implants after placement: Is root proximity a major risk factor for failure? Dentofacial Orthopedics, Seoul, Korea, and San Francisco, California, v. 138, p ,

5 KIM, S. H. et al. Evaluation of interdental space of the maxillary posterior area for orthodontic miniimplants with cone-beam computed tomography. Dentofacial Orthopedics, Seoul, Korea and San Francisco, California, v. 135, p , KOJIMA, Y.; KAWAMURA, J.; FUKUI, H. Finite element analysis of the effect of force directions on tooth movement in extraction space closure with miniscrew sliding mechanics. Dentofacial Orthopedics, Nagoya, Japão, v. 142, p , LEE, K. J. et al. Computed tomographic analysis of tooth-bearing alveolar bone for orthodontic miniscrew placement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Jinan, China, v. 135, p , LIU, H. et al. Accuracy of surgical positioning of orthodontic miniscrews with a computer-aided design and manufacturing template. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Jinan, China, v. 137, p. 728, MASSEY, C. C. et al. Effect of force on alveolar bone surrounding miniscrew implants: A 3- dimensional microcomputed tomography study. Dentofacial Orthopedics, Lubbock and Dallas, Texas, v. 142, p , MATZENBACHER, L. et al. Avaliação de métodos radiográficos utilizados na localização vertical de sítios eleitos para instalação de miniimplantes. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 13, p , MC MANUS, M. M. et al. Effect of miniscrew placement torque on resistance to miniscrew movement under load. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Rock Island, III e Iowa City, Iowa, v. 140, p , PARK, J.; CHO, H. J. Three-dimensional evaluation of interradicular spaces and cortical bone thickness for the placement and initial stability of microimplants in adults. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, San Francisco, Calif, v. 136, p. 314, PARK, W. et al. Orthodontic extrusion of the lower third molar with an orthodontic miniimplant. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, Seoul, Korea, v. 110, p. 1-6, RYU, J. H. et al. Palatal bone thickness compared with cone-beam computed tomography in adolescents and adults for mini-implant placement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Mesa, Ariz e Seoul, Korea, v. 142, p , SANTIAGO, R. C. et al. Correlation between miniscrew stability and bone mineral density in orthodontic patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Juiz de Fora, Brasil, v. 136, p , SHYAGALI, T.; DUNGARWAL, N.; PRAKASH, A. A new stent for miniscrew implant placement. Orthodontic Waves, Loyara, Udaipur, India, v. 71, p , SUNG, S. J. et al. Effective en-masse retraction design with orthodontic mini-implant anchorage: A finite element analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Seoul and Kunsan, Korea, v. 137, p , SUZUKI, E. Y.; SUZUKI, B. Accuracy of miniscrew implant placement with a 3- Dimensional surgical guide. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Chiang Mai, Thailand, v. 66, p , ZHA, O. L. et al. Orthodontic miniimplant stability in different healing times before loading: A microscopic computerized tomographic and biomechanical analysis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, Chengdu and Shanghai, China, v. 108, p ,