ANCORAGEM ESQUELÉTICA NA ODONTOLOGIA COM USO DE MINI-IMPLANTES: FATORES QUE INFLUENCIAM NA SUA ESTABILIDADE. UMA REVISÃO DE LITERARURA.

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1 ANCORAGEM ESQUELÉTICA NA ODONTOLOGIA COM USO DE MINI-IMPLANTES: FATORES QUE INFLUENCIAM NA SUA ESTABILIDADE. UMA REVISÃO DE LITERARURA. SKELETAL ANCHORAGE IN ORTHODONTICS WITH MINI- IMPLANTS: FACTORS INFLUENCING THE STABILITY. A LITERATURE REVIEW. Apresentação do artigo de conclusão do curso de especialização em implantodontia. Fevereiro 2012 Aluno: Francisco de Carvalho Schettino Prof. Orientador: Sérgio Feitosa Henriques

2 RESUMO: A estabilidade do mini-implante é o fator principal para a manutenção da ancoragem esquelética ortodôntica ao longo de todo o tratamento. Este artigo de revisão de literatura tem como objetivo abordar as diversas variáveis, que permitem e influenciam na manutenção da estabilidade do miniimplante, desde a sua instalação até a sua remoção. Dentre eles, a idade e sexo do paciente, a estabilidade primária, tamanho e diâmetro do mini-implante, início de aplicação e força das cargas, diferentes regiões de instalação e proximidade com estruturas anatômicas. Permitindo aos cirurgiões-dentistas e seus pacientes um tratamento mais eficaz através do entendimento e conhecimento destas variáveis. in the maintenance of the stability of mini-implant, since its installation on to its removal. Among them, age and sex, primary stability, length and diameter of the mini-implant, time of application and strength of the charges, installation in different regions and proximity to anatomical structures. Allowing dentists and their patients a more effective treatment through understanding and knowledge of these variables. Key words: Mini implants; orthodontic; primary estability. Palavras-Chave: Mini-implante; Ortodontia; estabilidade primária. ABSTRACT: The stability of the mini-implant is a major factor for the maintenance of skeletal anchorage throughout orthodontic treatment. This literature review article aims to address the various factors that enable and influence 1

3 1- INTRODUÇÃO: Atualmente os ortodontistas possuem uma grande gama de técnicas e materiais para o uso no tratamento fixo ortodôntico, dentre elas a ancoragem é um dos principais fatores pelo seu sucesso ou insucesso 1. Dentre as técnicas de ancoragem podemos citar a barra lingual e transpalatina, botão de Nance, elásticos intermaxilares e aparelhos extra bucais. Todas elas podem ser eficientes quando bem indicadas e utilizadas, porém permitem uma movimentação da unidade de ancoragem e podem depender da cooperação dos pacientes 2. Com o uso dos implantes surge um novo conceito de ancoragem em ortodontia, a ancoragem esquelética, que se caracteriza por não permitir a movimentação da unidade de reação, que é conseguida por meio da resistência à carga mecânica produzida pelas movimentações ortodônticas 1. Estas cargas por serem contínuas, unidirecionais, e de baixa intensidade não são capazes de gerar atividade osteolítica na interface óssea do implante. Sendo assim, os tratamentos ganham na previsibilidade, são menos dependentes da cooperação dos pacientes e apresentam menor morbidade principalmente em casos de más oclusões severas 3. Vale ressaltar que estes tipos de tratamento são multidisciplinares, necessitando de uma grande integração de todas as áreas envolvidas sendo as principais a ortodôntica, a cirúrgica e a protética 4, 5. Os mini-implantes foram desenvolvidos seguindo os moldes dos parafusos de fixação cirúrgica, apresentando tamanhos reduzidos, facilidade na instalação e remoção, capacidade de resistir às forças ortodônticas, e por terem um baixo custo, porém se diferenciam por possuir um perfil transmucoso, que facilita a acomodação e diminui a irritação dos tecidos moles e por possuírem uma cabeça que ficará exposta clinicamente aonde os dispositivos ortodônticos como as molas, elásticos ou fios de amarrilho serão adaptados, a grande maioria dos mini-implantes disponíveis no mercado apresentam o titânio de grau V de pureza, cuja principal característica é não viabilizar a formação de interface osseintegrável 2. No mercado atual, existem basicamente dois tipos de miniimplantes; os autorosqueantes são aqueles que necessitam de uma osteotomia inicial em nível da cortical óssea antes de sua instalação e os 2

4 autoperfurantes são instalados diretamente na região óssea sem o uso de qualquer perfuração 6. O objetivo deste presente estudo é avaliar os fatores que influenciam na estabilidade dos mini-implantes, considerada a mais importante característica para a manutenção dos mini-implantes ao longo de todo o tratamento 4, REVISÃO DE LITERATURA: São altas as taxas de sucesso dos mini-implantes encontradas na literatura, Cheng 4 e colaboradores obtiveram uma taxa de 89% de sucesso (125/140), em seu trabalho foram utilizadas mini placas nos casos mais difíceis, não havendo diferença na perda dos mini-implantes das mini placas com os utilizados de forma unitária, porém relataram uma maior suscetibilidade à perda nas regiões onde não havia mucosa ceratinizada. Miyawaki 8 e colaboradores obtiveram uma média de 81% de sucesso, no seu trabalho foram utilizados dois tipos de diâmetro diferentes, 1.5mm e 2.3mm (83.9%, 85%) não encontrando diferenças significativas entre as perdas e o diâmetro dos mini-implantes utilizados e sim com a inflamação dos tecidos periimplantares e maior ângulo mandibular (cortical óssea na região de primeiro molar mais fina). Park et al. 5 obtiveram uma taxa de 91,6% de sucesso (208/227), e relacionaram as suas perdas com a ausência de mucosa ceratinizada e aparecimento de inflamação ao redor dos mini-implantes devido à deficiência na higienização. Manni et al. 9 obteve uma média de 81% de sucesso, sendo que em seu estudo os melhores resultados foram obtidos com mini-implantes de 1,3mm de diâmetro, inseridos em regiões de mucosa ceratinizada (95,2%). Liou, Pai e Lin 10, ao avaliarem a estabilidade de mini-implantes em humanos, após aplicação de cargas, constataram pequenos deslocamentos, sendo que a perda de estabilidade do mini-implante é a complicação mais freqüente e pode ocorrer previamente, no momento ou após a ativação ortodôntica e são vários os fatores que podem interferir na sua manutenção GÊNERO E IDADE: Kuroda et al. 11 em seu estudo separou em três a faixa etária dos pacientes, sendo uma abaixo de vinte anos, de vinte à trinta anos e acima de trinta anos e não detectou diferença 3

5 estatística significante em relação a idade de seus pacientes e a taxa de sucesso, sendo esta uma pouco maior no sexo feminino (89%) que no sexo masculino (85%).Enquanto que Manni et al. 9 obteve uma taxa de sucesso maior no sexo masculino (88%) do que no sexo feminino (76%). Turkoz et al. 15 em recente estudo utilizando mini-implantes em adolescentes, obteve taxas de sucesso variando de 77% a 94%, semelhantes a aquelas relatadas em adultos, não havendo uma correlação entre o potencial de crescimento nos adolescentes e a perda de estabilidade dos mini-implantes. A estabilidade primária é de vital importância para a obtenção de um sistema de ancoragem confiável, na prática clínica a estabilidade primária pode ser aferida durante a instalação do mini-implante, sendo maior quando este oferece maior resistência no seu assentamento, o torque ideal de instalação dos mini-implantes varia entre 50 a 100 Nmm, sendo que torques acima de 100 Nmm podem provocar a fratura dos mini-implantes 12, 13, segundo Miyawaki et al. 8 a ativação do miniimplante pode ser iniciada quando um torque de 2 Nmm é encontrado. Mini-implantes autoperfurantes possuem uma maior estabilidade primária devido ao maior torque durante a sua instalação quando comparados com mini-implantes auto rosqueantes 14. Turkoz et al. 15 em seu estudo obteve melhores taxas de sucesso com o uso dos autoperfurantes quando comparados com os autorosqueantes. Já Uemura et al. 16 relatou que nos miniimplantes autorosqueantes a fresa para a perfuração inicial deve ter de 69 a 77 % do diâmetro do mini-implante, pois foram encontradas as maiores taxas de contato entre osso mini-implante. 2.2 ESTABILIDADE PRIMÁRIA: 2.3 COMPRIMENTO E DIÂMETRO: Tseng et al. 17 obteve melhores resultados com a utilização de miniimplantes de 14mm de comprimento quando comparados com os de 8mm de comprimento, porém diversos estudos não relacionaram ganho na estabilidade nem aumento de contato entre osso implante com aumento do comprimento do mini-implante 8, 11. Manni el al. 9 relatou maiores taxas de sucesso com mini-implantes de 1,3mm de diâmetro do que os de 1,5mm e relacionou esses resultados devido ao menor trauma cirúrgico e menor dano 4

6 aos tecidos periimplantares, já Kuroda et al. 11 que também obteve melhores resultados com o diâmetro de 1,3mm quando comparados com os de 2,0mm e 2.3mm, relacionou os melhores resultados por estes serem instalados em regiões de gengiva ceratinizada. Berens et al. 19 obteve melhores taxas de sucesso com mini-implantes de 2,0mm instalados na mandíbula quando comparados com os de 1,5mm. Em recente estudo Barros et al. 18 relacionou um aumento no torque de inserção e maior resistência à fratura a cada 0,1mm de aumento no diâmetro dos mini-implantes, porém não houve ganho na eficácia autoperfurante dos mini-implantes. 2.4 TEMPO DE ATIVAÇÃO E QUANTIDADE DE CARGA APLICADA: A aplicação das cargas podem ser de forma imediata ou mediata após um período de 14 a 28 dias de cicatrização 9. Romanos et al. 21 demonstrou que a carga imediata aumentou a calcificação do osso do processo alveolar ao redor do mini-implante. Woods et al. 22 em seu estudo não encontrou diferenças significativas em relação ao contato osso implante nos mini-implantes ativados de forma imediata e de forma mediata, e encontrou um pequeno aumento de contato osso implante da região apical para a coronal, porém estatisticamente insignificante. Também em seu estudo a diferença entre a força aplicada (25g e 50g) e a região de instalação dos miniimplantes (mandíbula, maxila) não apresentaram diferenças significativas em relação ao contato osso implante. Entretanto correlacionou o estímulo de formação óssea com a carga imediata, desde que os mini-implantes perdidos, devido à presença de mobilidade não tinham sido ativados. Já de acordo com Luzi et al. 3 o volume ósseo ao redor dos miniimplantes não ativados comparados com os ativados de forma imediata após três meses de carga não apresentaram diferenças significativas, porém apresentam diferenças no processo de cicatrização, sendo que o contato osso implante nos mini-implantes ativados de forma imediata tendem a diminuir após o primeiro mês e aumentam progressivamente, já os mini-implantes que não receberam carga possuíam um contato osso implante bem menor na primeira semana, porém chegam a ser bem semelhantes após três meses da instalação. 5

7 De acordo com Kyung et al. 23, os mini-implante suportam cargas de até 450g, sendo que em Ortodontia as forças intrabucais desejadas não excedem 300g, a carga máxima a ser aplicada deve ser proporcional à área de superfície de contato entre o implante e o tecido ósseo. 2.5 REGIÕES DE INSTALAÇÃO: Mini-implantes podem ser inseridos em praticamente todas as regiões da maxila e mandíbula 9. Miyawaki et al. 8 em seu estudo encontrou maiores taxas de sucesso para mini-implantes inseridos na região posterior de mandíbula quando comparada com a região posterior de maxila e relacionou seus achados à melhor espessura da cortical óssea da região. Cheng et al. 4 e Kuroda et al. 11 em seus estudos encontraram melhores taxas de sucesso quando mini-implantes são inseridos na região posterior de maxila quando comparada com a região posterior de mandíbula e relataram ser a presença de gengiva ceratinizada um fator determinante para o maior sucesso. Nos três estudos mini-implantes não foram colocados nas regiões anteriores de ambos os arcos. Berens et al. 19 encontrou melhores taxas de sucesso para miniimplantes inseridos na maxila, Manni et al. 9 em seu trabalho também encontrou melhores resultados em mini-implantes instalados na maxila e relacionou esses resultados com a presença de gengiva ceratinizada. Chung et al. 20 em seu estudo encontrou maior acúmulo de placa e inflamação quando há ausência de gengiva ceratinizada, mas não detectou aumento de perda óssea nos tecidos periimplantares dessas regiões. 2.6 PROXIMIDADE COM ESTRUTURAS ANATÔMICAS: Dentre as estruturas que requerem maior atenção pelos dentistas estão as raízes dentárias, feixe vásculo nervoso alveolar inferior, ligamento periodontal e seio maxilar, com o objetivo de alcançar maior estabilidade primária e evitar proximidade com as raízes, recomenda- se na maxila, a instalação de mini-implantes com angulação de 30 graus em relação ao longo eixo dos dentes. Esta inclinação proporciona maior área de contato do implante com o osso, além de reduzir o risco de atingir raízes dentárias. Quando os mini-implantes são planejados para intrusão de dentes póstero-superiores, e necessitem estar posicionados mais altos, estes devem ser instalados 6

8 perpendicularmente ao osso para evitar uma perfuração do seio maxilar. Na mandíbula, devido à maior espessura da cortical óssea, pode-se utilizar angulação de perpendicular até 10 a 20 graus em relação ao longo eixo dos dentes 24. A densidade do osso cortical varia de paciente para paciente, podendo, ainda, num mesmo indivíduo, apresentar diferenças entre os lados direito e esquerdo 25. Poggio et al. 25, em trabalho utilizando tomografias observaram, que na região posterior, tanto de maxila quanto de mandíbula, a maioria dos espaços interradiculares possui área suficiente para a instalação de mini-implantes. Na maxila, a maior disponibilidade óssea se localiza entre o primeiro e o segundo pré-molar, sendo maior por palatina que por vestibular. Na mandíbula, as maiores áreas interdentárias disponíveis para a inserção de mini-implantes são entre primeiros e segundos molares, Observou-se, ainda, aumento de cervical para apical, devido à forma cônica das raízes. A seleção do diâmetro do mini-implante quando instalado entre raízes deverá ter no mínimo uma área de segurança de 1,5mm correspondente a 0,25mm (média de comprimento do ligamento periodontal) mais 1mm como margem de segurança HIGIENIZAÇÃO DO SISTEMA: A higiene da região é de extrema importância para manutenção do tratamento e para evitar a inflamação periimplantar, que pode comprometer a estabilidade do mini-implante e sua posterior perda 26. Ao longo do tratamento recomenda-se ao paciente o uso de uma escova extra-macia embebida com gluconato de clorexidina 0,12% para higiene do mini implante, duas vezes ao dia e também bochecho de colutório, 3 vezes ao dia, por 30 segundos (triclosam 0,03% ou clorexidina 0,12%) 26. Durante o primeiro mês, o profissional deverá fazer um controle semanal com seu paciente e orientá-lo quando a limpeza não estiver sendo realizada eficazmente, e mensalmente até o término do tratamento DISCUSSÃO: Como demonstrado em alguns trabalhos as altas taxas de sucesso obtidas com os mini-implantes tornam o seu uso seguro quando bem planejados 4, 8, 9 ; não havendo distinção entre idade e sexo do paciente a ser submetido ao tratamento 9, 11, 15. 7

9 Para se evitar o contato com estruturas anatômicas uma avaliação radiográfica e em alguns casos tomográfica deve ser realizada 25, angulações na instalação dos miniimplantes reduzem o risco de contato com estas estruturas 24. Os mini-implantes podem ser utilizados em praticamente todas as regiões da arcada dentária, porém em alguns estudos regiões que possuem gengiva ceratinizada apresentaram os maiores índices de sucesso 9,19 ; provavelmente por apresentarem menor acúmulo de placa e inflamação 20. Para se obter uma boa estabilidade primária o ideal é utilizar mini-implantes auto perfurantes por possuírem maior torque na sua inserção, do que os auto rosqueantes 14, 15, caso se use auto rosqueantes a fresagem inicial deve ter de 69% a 77% do diâmetro do mini-implante. O torque ideal varia de 50 a 100 Nmm, sendo que torques acima de 100 Nmm podem ocasionar na fratura dos mini-implantes 12, 13. Não existe um diâmetro e comprimento ideal para os mini-implantes 11, porém o aumento no seu diâmetro aumenta sua resistência a fratura e aumento no torque de inserção 18. Em relação à ativação do sistema, a carga imediata parece ter algumas vantagens devido ao aumento na calcificação do osso alveolar 21, e maior contato osso implante na primeira semana de ativação 3, lembrado que a força das cargas não devam exceder 300g 23. A higiene da região deve ser feita pelo paciente com escova e uso de colutórios e controlada pelo dentista para que se previna a inflamação da região periimplantar CONCLUSÕES: A ancoragem esquelética obtida por meio do uso dos mini-implantes vem inovando e ampliando as formas de tratamentos ortodônticos nos mais variados casos, por apresentarem tamanhos reduzidos, suportarem as forças dos tratamentos ortodônticos, serem de fácil instalação e remoção, possuir um custo baixo, independerem da cooperação dos pacientes, permitirem uma maior previsibilidade nos tratamentos e não permitirem movimentações indesejadas das unidades de ancoragem. Os mini-implantes quando bem planejados tornam-se grandes aliados dos ortodontistas, podendo diminuir o tempo e a complexidade das movimentações ortodônticas e viabilizando aqueles casos de másoclusões mais severas. 8

10 A estabilidade dos mini-implantes durante a sua inserção e ao longo de todo o tratamento é de vital importância para a manutenção e viabilidade da ancoragem esquelética temporária. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1- Southard, T. E. et al Intrusion anchorage potential of teeth versus implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 107, no. 2, p Celenza, F.; Hochman, M. N Absolute anchorage in orthodontics: direct and indirect implant-assisted modalities. J Clin Orthod, Boulder, v. 34, no. 7, p Cesare L., Carlalberta V. and Birte M Immediate loading of orthodontic mini-implants: a histomorphometric evaluation of tissue reaction. European Journal of Orthodontics Cheng, S. et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofacial Implants, Lombard, v. 19, no. 1, p Hyo-Sang Park; Seong--Hwa Jeong; Oh-Won Kwonc 2006 Factors affecting the clinical success of screw implants used as orthodontic anchorage Am J Orthod Dentofacial Orthop;130: Kim J W, Ahn S J, Chang Y I 2005 Histomorphometric and mechanical analyses of the drill free screw as orthodontic anchorage. Am J of Orthod and Dentofacial Orthop 128: Motoyoshi M, Yoshida T, Ono A, Shimizu N 2007 Effect of cortical bone thickness and implant placement torque on stability of orthodontic miniimplants. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 22: MiyawakiI, S. et al Factors associated with the stability of titanium screw placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 124, no. 4, p Manni et al Factors influencing the stability of miniscrews. A retrospective study on 300 miniscrews. European Journal of Orthodontics Liou, E. J. W.; Pai, B. C. J.; Lin, J. C. Y Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces? Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 126, no. 1, p Shingo Kuroda; Yasuyo Sugawara; Toru Deguchi; Hee-Moon Kyung; 2007 Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage: Success rates and postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofacial Orthop 131: Motoyoshi M, Hirabayashi M, Uemura M, Shimizu N 2006 Recommended placement torque when tightening an orthodontic mini-implant. Clinical Oral Implants Research 17: Benedict Wilmes, Agamemnon Panayotidis and Dieter Drescher 2011 Fracture resistance of orthodontic mini-implants: a biomechanical in vitro study European Journal of Orthodontics Kim J W, Ahn S J, Chang Y I 2005 Histomorphometric and mechanical analyses of the drill free screw as orthodontic anchorage. Am J of Orthod and Dentofacial Orthop 128: Çağrı Türköz, Mustafa Sancar Ataç, Cumhur Tuncer, Burcu Baloş Tuncer and Emre Kaan 2010 The effect of drill-free and drilling methods on the stability of mini-implants under early orthodontic 9

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