DENTIFRÍCIOS FLUORETADOS E SUA UTILIZAÇÃO EM CRIANÇAS

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1 DENTIFRÍCIOS FLUORETADOS E SUA UTILIZAÇÃO EM CRIANÇAS FLUORIDE DENTIFRICES AND ITS USE IN CHILDREN Monique Danyelle Emiliano Batista 1 Ana Maria Gondim Valença 2 O flúor é considerado um elemento indispensável na prevenção e controle da cárie dentária. O dentifrício fluoretado é uma das formas mais amplas de sua utilização, sendo-lhe atribuído o declínio geral da prevalência de cárie nos últimos anos. Por outro lado, observou-se, simultaneamente à ocorrência do declínio da prevalência de cárie, o aumento da fluorose dentária devido à ingestão de dentifrício. Nesta perspectiva, o presente artigo revisa dados referentes à utilização de dentifrícios fluoretados por crianças, tornando possível elaborar algumas recomendações para o seu uso. Pôde-se concluir que o referido produto deve ser preconizado para pacientes de tenra idade, por sua comprovada eficácia contra a doença cárie, desde que sejam tomadas algumas precauções quanto ao seu emprego como utilização de pequena quantidade do mesmo (correspondente a uma ervilha), supervisão da escovação pelos pais ou responsáveis pela criança, orientação, por parte do cirurgião dentista, aos pais e a própria criança quanto à relação entre a sua ingestão e as intoxicações agudas ou crônicas (fluorose dentária) e até mesmo a busca por dentifrícios com menores concentrações de fluoreto. Palavras-chave: creme dental, flúor, fluorose dentária. INTRODUÇÃO Dentre os métodos de prevenção da cárie dentária, o flúor é o mais utilizado e eficaz. Desde o seu descobrimento como agente de prevenção, no início do século passado, até os tempos atuais, várias pesquisas vieram a melhorar o entendimento do seu mecanismo de ação. Atualmente, a teoria mais aceita é a de que sua ação é resultante de sua presença nos fluidos bucais agindo topicamente na interface biofilme/saliva/esmalte, atuando no processo de des/ remineralização. A presença constante de flúor no ambiente bucal pode ser mantida por métodos tópicos de aplicação, por meio da formação de fluoreto de cálcio (CaF 2 ). Várias são as formas de aplicação tópica de flúor. Dentre elas encontra-se a utilização de bochechos fluoretados e a aplicação tópica profissional de flúor. Existem ainda o verniz fluoretado, os materiais liberadores de flúor e os dentifrícios fluoretados Não há dúvidas de que o declínio geral da prevalência da cárie nos últimos anos se deve, principalmente, à utilização de dentifrícios fluoretados. Em contrapartida, pesquisas demonstram um aumento na prevalência de fluorose dentária devido a sua ingestão por crianças de baixa idade. 1 Mestranda em Diagnóstico Bucal Departamento de Clínica e Odontologia Social - UFPB 2 Prof. Adjunta da Disciplina de Odontopediatria UFPB 127

2 Nesse sentido, o presente trabalho teve por objetivo revisar dados referentes à utilização de dentifrícios fluoretados por crianças, tornando possível elaborar algumas recomendações para o seu uso, prevenindo e/ ou diminuindo o risco de desenvolvimento da fluorose dentária. REVISÃO DA LITERATURA Sem dúvida, o flúor pode ser considerado, hoje, como a substância mais utilizada no controle e prevenção da cárie dentária. Em virtude de sua alta e fácil reatividade, forma sais de fluoreto com quase todos os metais, sendo os componentes sólidos mais comuns dos fluoretos: o fluoreto de cálcio e a fluorapatita 1. Importantes fontes de flúor são os dentifrícios e soluções para bochecho. O flúor também é encontrado em concentrações fisiológicas nos fluidos orais 1. Além disso, está presente no elemento dentário sob duas formas: flúor permanentemente ligado, que nada mais é do que a fluorapatita do esmalte, ou flúor de ligação fraca, que é o fluoreto de cálcio 2. O declínio abrupto na prevalência de cárie, que ocorreu na década de 70, entre crianças em idade escolar, em países industrializados, deve-se, em grande parte, ao uso muito difundido dos fluoretos, nas suas diversas formas 3,4. O flúor vem sendo empregado desde 1940 para a redução das lesões cariosas 1 e, ao longo dos anos, várias teorias tentam explicar o seu mecanismo de ação. Uma primeira teoria segue o princípio de que a oferta de flúor deve ocorrer nos primeiros anos de vida para assim ser incorporado ao dente ainda em formação e ele, desta forma, erupcionaria mais forte 5. No entanto, não há indícios de que a assimilação do flúor pelo esmalte provoque uma diminuição na solubilidade de tal modo que possa tornálo menos susceptível à cárie. Tanto isso é verdade que indivíduos que viveram, durante muito tempo, em regiões com água fluoretada, ao deixarem essas regiões passaram a apresentar uma evolução nos índices de cárie semelhante a indivíduos que viviam em regiões com água não-fluoretada 6,7. A partir destes conhecimentos, foi então proposta uma segunda teoria a qual afirma que o flúor deve estar permanentemente presente na cavidade oral para exercer sua ação preventiva, atuando no mecanismo de des/remineralização 8. Ou seja, é mais importante que haja boa concentração de flúor nos fluidos bucais do que nos tecidos duros, ressaltando-se o seu fornecimento diário 128

3 para estabelecer e manter esta concentração significante 9, o que depende, principalmente, dos fatores que influenciam a liberação do flúor, destacando-se o fluxo salivar 10. A atuação do flúor na remineralização dentária ocorre devido a seus níveis na saliva e fluido da placa permanecerem supersaturados em relação ao esmalte, mesmo em ocasiões de queda de ph abaixo do limiar crítico. Desta forma, após a dissolução da hidroxiapatita, os íons cálcio e fosfato são reintegrados ao esmalte sob a forma de fluorhidroxiapatita ou fluorapatita 1. Também é relatado como mecanismo de ação do flúor o fato de que ele, pela sua presença na saliva e no biofilme, perturbe a colonização das bactérias orais, funcionando como um agente bactericida, mas este efeito só é observado quando ele encontra-se em alta concentração 11. A presença constante de flúor no meio bucal pela utilização de métodos tópicos ocorre pela formação de depósitos de fluoreto de cálcio (CaF 2 ) sobre as superfícies de esmalte, dentina e cemento. Estes depósitos atuam como um reservatório de fluoretos na cavidade oral no processo de des/remineralização 12,13,14,15,16. Ao contrário do que se pensava anteriormente, foi demonstrado que o CaF 2 tem um maior impacto nas reações de des/ remineralização dos minerais do esmalte do que o fluoreto contido no esmalte na forma de fluorapatita 2,17. São muitos os produtos fluoretados disponíveis para aplicação tópica, dentre os quais destacam-se: dentifrícios, soluções para bochechos, géis e vernizes. Nas últimas décadas ocorreu um declínio na prevalência de cárie dental, não só nos países industrializados 18,19,20, como também em alguns em desenvolvimento 21. Atribui-se, basicamente, aos dentifrícios fluoretados o efeito principal na redução de cárie, tendo havido um sincronismo temporal entre o aumento de seu consumo e o declínio da cárie observada 22,23,24. Isso se deve ao fato de que o fluoreto do dentifrício pode agir precocemente interferindo no desenvolvimento do processo de cárie, impedindo a sua iniciação ou ainda a progressão da lesão de cárie, revertendo perdas minerais já ocorridas 25. Sua capacidade de remineralização de lesões incipientes de cárie pode estar relacionada ao fato destas áreas reterem o fluoreto na região superficial e subsuperficial do esmalte 26,27. Dos métodos de aplicação tópica, os dentifrícios fluoretados são o mais importante sistema de distribuição de flúor 28, principalmente, devido à intensa propaganda difundida pelos meios de comunicação 29. Uma das vantagens dos dentifrícios sobre outros métodos tópicos 129

4 de exposição ao flúor, é que os cremes dentais oferecem uma freqüência regular de exposição ao fluoreto 30,31,32. O seu uso, 2 vezes ao dia, confere uma contínua reposição de fluoreto de cálcio no dente, o qual é perdido durante o ciclo de ph no biofilme 20,33. Se por um lado o flúor reduziu a prevalência de cárie, em contrapartida, notou-se um aumento na prevalência de fluorose dentária. O dentifrício fluoretado, quando ingerido por crianças de 2 a 5 anos, é capaz de agir sistemicamente em relação ao esmalte, levando ao desenvolvimento de tal alteração 34,35. Deve-se ainda considerar que a associação entre ingestão de dentifrício fluoretado e consumo de água fluoretada, levará a um aumento do risco de fluorose dentária 36. Vários são os fatores que contribuem para a criança ingerir o dentifrício e, portanto, aumenta o risco de adquirir fluorose. Em países desenvolvidos, em regiões contendo ou não água fluoretada, a fluorose é justificada pelo fato de que crianças em idade pré-escolar não possuem total controle sobre os músculos da deglutição, ingerindo em média 50% do dentifrício durante a escovação 37,38. E ainda, os compostos que conferem sabor agradável aos dentifrícios mascaram o gosto dos demais componentes da fórmula e estimulam o uso do mesmo, principalmente na população pediátrica 39. Mas, ao mesmo tempo, podem favorecer a ingestão do produto pela criança, o que não é desejável. Recomenda-se que crianças pequenas devam ter sua higiene bucal realizada e/ou supervisionada pelos pais ou responsáveis, sendo eles os encarregados de colocar o dentifrício na escova da criança e utilizar dentifrícios infantis ou com concentrações convencionais de a ppm de flúor 40. Em adição, sugere-se que as concentrações de fluoreto nos dentifrícios sejam reduzidas, tomando-se cuidado para que o mesmo não tenha seu efeito preventivo prejudicado 41. Sabendo que a quantidade de 0,3 a 0,5g de dentifrício por escovação é a recomendada pela literatura mundial, alguns pesquisadores desenvolveram uma técnica alternativa de colocação do dentifrício na escova, a qual é chamada de Transversal e consiste na aposição do creme dental em sentido transversal sobre a escova dentária infantil. No estudo dessa técnica, os autores observaram que a quantidade de dentifrício utilizado convencionalmente, pelos responsáveis pela higienização das crianças varia de 0,39 a 1,0g e a utilizada na técnica proposta variou de 0,23 a 0,49g. Dessa forma, a técnica mostrou ser simples, facilmente padronizada, segura e muito bem aceita pelos pais ou responsáveis

5 Em um outro estudo, objetivando avaliar a dose de flúor ingerida (mg de F/Kg de peso corpóreo/dia) e fatores que contribuem para a mesma quando da escovação dentária em crianças de 20 a 30 meses de idade residentes em Ibiá-MG, verificou-se que as crianças estavam sendo submetidas a uma dose média de 0,061mg, quando a limite é de 0,07 mg, mas que considerando a variabilidade da ingestão, algumas crianças estão sendo submetidas a doses duas vezes superiores ao limite 38. Pessan, Silva e Buzalaf (2003) 42, analisaram a ingestão total diária de flúor, através da dieta e do dentifrício, de crianças residentes em comunidades fluoretadas e observaram uma correlação positiva entre a quantidade de dentifrício utilizada e a de F ingerida. Além disso, um terço das crianças estavam expostas a uma dose de F acima do limite máximo de ingestão diária. Nesse contexto, o cirurgião-dentista também tem papel importante no sentido de orientar de forma mais contundente as famílias no que se refere principalmente à época de introdução de dentifrícios e a quantidade a ser utilizada em cada idade 43. DISCUSSÃO Constata-se que devem ser adotados cuidados com relação aos métodos tópicos de aplicação de flúor, principalmente no que diz respeito à utilização de dentifrícios fluoretados por crianças de baixa idade, onde há ingestão de quantidade significativa da pasta utilizada na escovação diária 44,45. Tal preocupação decorre do aumento na incidência de fluorose dentária, fato que pode ser explicado pela exposição a distintas formas de fluoreto, dentre as quais se destaca a associação da água de abastecimento fluoretada e dos cremes dentais contendo íon flúor. Em se tratando dos dentifrícios fluoretados, recomenda-se que a escovação em crianças de baixa idade deva ser sempre supervisionada pelos pais ou responsáveis pela criança 40,41,44,47,48,49. Nesse contexto, observa-se o importante papel que os responsáveis devem exercer no sentido de que supervisionem e orientem a escovação dentária de suas crianças. E ainda, torna-se importante salientar que os pais necessitam ser esclarecidos quanto à correlação positiva entre o uso de dentifrícios fluoretados e a ocorrência de fluorose dentária 53,54. Nesta perspectiva, é essencial que os pais apliquem uma pequena quantidade de pasta (do tamanho de uma 131

6 de ervilha) na escova de suas crianças 41,47,49,50,51,52, devendo também orientar a criança a não ingerir a pasta 49. Ainda no que concerne à quantidade de dentifrício, muito embora alguns autores recomendem a utilização de uma porção correspondente ao tamanho de uma ervilha para uma criança com menos de 4 anos, preconiza-se também que os pais simplesmente sujem a escova com o produto 48, posto que a ingestão do creme dental seria elevada na primeira situação. Em relação a este aspecto, aceitando-se 0,07 mg F/Kg/dia como limite máximo de ingestão de flúor, é sugerida que 0,3 g de dentifrício seja a dose máxima a ser utilizada por escovação 37 em crianças que estejam em idade susceptível à fluorose 57, É oportuno salientar que os cuidados e recomendações pertinentes ao uso dos fluoretos não se restringem apenas a pais/responsáveis e crianças. Os dentistas necessitam ter um maior cuidado em identificar as diversas fontes de consumo de flúor empregadas por seus pacientes, verificando até onde a utilização destas diferentes formas de exposição estariam indicadas 46. Em adição, devem orientar os pais quanto à concentração mais apropriada de flúor nas pastas usadas por crianças 48,55, e ainda, aconselhá-los melhor no que se refere à idade de introdução de dentifrícios 43. Um outro ponto digno de nota se refere à necessidade de reavaliação da concentração de flúor nos cremes dentais em comunidades com água fluoretada 36,44, face à comprovação de que a associação entre água de abastecimento fluoretada e creme dental com flúor em sua composição é um grande fator de risco ao desenvolvimento da fluorose. Nesta perspectiva, a melhor forma de equilíbrio entre a prevenção da cárie e a fluorose seria diminuir a concentração de fluoreto para 600 ppm de flúor solúvel 37 ou ainda para ppm 53. Entretanto, faz-se necessário que o risco e atividade de cárie dos pacientes infantis sejam levados em consideração no momento da escolha do dentifrício a ser utilizado pelos mesmos. Nesse sentido, pré-escolares com alto risco à cárie devem fazer uso de dentifrícios convencionais com ppm garantindo assim os benefícios do flúor 53. A literatura revisada até recomenda a escovação sem pasta em crianças de tenra idade e que tenham baixo risco ao desenvolvimento de cáries 57. Há relatos de que o uso de dentifrícios fluoretados contendo concentrações de flúor maiores que ppm não deve ser recomendado para crianças com idade inferior a 7 anos 41. No entanto, é apontado que para 132

7 pacientes nesta faixa etária e portadores de alto risco à cárie, a indicação recairia sobre um creme dental contendo quantidade convencional de fluoreto 47. Este é um assunto controvertido, pois a redução da concentração de fluoreto 41,58, embora conferisse segurança com relação à fluorose dentária, poderia comprometer o benefício do controle da cárie, principalmente em pacientes com alto risco a mesma. Em face desta preocupação, o ideal seria desenvolver uma formulação com flúor mais ativo que permitiria aumentar a segurança sem risco de perda do efeito. Um outro ponto a ser destacado é o sabor agradável dos cremes dentais, que favorece a ingestão do produto. Em face disto, sugere-se que os cremes dentais com sabor não estariam indicados para uso pediátrico 44. Ademais, as embalagens dos produtos deveriam incluir maiores informações sobre os riscos à fluorose dentária 59, pois a população não tem conhecimento da relação entre ingestão de dentifrício fluoretado e desenvolvimento de fluorose. Como visto, são muitas as recomendações sugeridas para o uso de dentifrícios por crianças de baixa idade, na perspectiva de tornar esta medida segura e eficiente, as quais se encontram relacionadas no Quadro 1. Conforme o exposto, é motivo de preocupação o uso indiscriminado do flúor, uma vez que sua utilização indevida, seja pela ingestão aguda (acidental) ou crônica, pode gerar conseqüências locais e sistêmicas extremamente desagradáveis 46. Levando-se em consideração o aumento do consumo de dentifrício fluoretado pela população brasileira, é fundamental implementar medidas que permitam a utilização segura deste produto, na perspectiva de prevenção e controle da cárie dentária, bem como da diminuição do risco de desenvolvimento de fluorose evitando-se que crianças sejam expostas a doses elevadas de cremes dentais fluoretados. 133

8 Quadro 1. Recomendações formuladas para a utilização de dentifrícios fluoretados por pacientes pediátricos. RECOMENDAÇÕES AUTORES Escovação supervisionada SARMIENTO e ANDO (1996) 40 ; STOOKEY (1994) 41 ; BARROS et al. (2001) 44 ; BENTLEY, ELLWOOD e DAVIES (1997) 47 ; ROCK (1994) 48 ; NEWBRUN (2001) 49. Orientação aos pais quanto ao FELDENS et al. (2001) 43 ; ROCK (1994) 48 ; BUZALAF uso do dentifrício e risco de et al. (2001) 53 ; NOURJAH, HOROWITZ e fluorose WAGENER (1994) 54 ; HOLT e MURRAY (1997) 55. Redução da quantidade de CURY (1991) 25 ; BARROS et al. (2001) 44 ; HOLT e dentifrício na escovação MURRAY, (1997) 55 ; ARMONIA et al. (1998) 56 ; WANG, GROPEN E OGAARD (1997) 57. Utilização de pequena STOOKEY (1994) 41, BENTLEY, ELLWOOD e quantidade de pasta (grão de DAVIES (1997) 47 ; NEWBRUN (2001) 49 ; LEVY et al. ervilha) (2000) 50 ; WARREN e LEVY (1999) 51, NEWBRUN (1987) 52. Utilização de dentifrícios com LIMA e CURY (2001) 37 ; STOOKEY (1994) 41 menores concentrações de BUZALAF et al. (2001) 53 ; NEGRI e CURY (2002) 58. fluoreto Formulação de dentifrícios com STOOKEY (1994) 41, NEGRI e CURY (2002) 59. flúor mais ativo CONCLUSÕES Mediante a literatura revisada pôde-se concluir que: - O dentifrício fluoretado, por sua reconhecida importância na prevenção e controle da cárie, deve ter sua utilização estimulada na população pediátrica, porém, deve ser empregado de forma racional a fim de evitar o desenvolvimento de fluorose dentária; - Crianças de baixa idade requerem supervisão e auxílio no ato da escovação, tomando-se o cuidado de utilizar pequena quantidade do dentifrício; - Há necessidade da criação de estratégias objetivando orientar os responsáveis e a própria criança para a forma correta de aplicação do dentifrício fluoretado e a realização de mais estudos no intuito de desenvolver dentifrícios infantis com menores concentrações de flúor, sem, contudo, reduzir a sua efetividade como agente de prevenção e tratamento da cárie dentária. 134

9 ABSTRACT Fluoride is considered an indispensable element in the prevention and control of the increase of the dental caries. Fluoride dentifrice is one in the widest ways of its use. The general decline in the caries prevalence in the last years has been attributed for its use. On the other hand, a temporary synchronism was observed between the decline of the caries prevalence and the increase of the dental fluorosis because of ingestion of toothpaste. In this perspective, the present article revises referring data to the use of fluorides dentifrices for children, turning possible to elaborate some recommendations for its use. It could be concluded that referred product should be recommended for patients of tender age, for your proven effectiveness against the dental caries, since some precautions have been taken with relation to your employment as use of small amount of the same (corresponding to a pea-sized), supervision of the toothbrushing for the parents or responsible for the child, orientation, on the part of the dentist, to the parents and the own child with relation between your ingestion and the sharp or chronic (dental fluorosis) intoxications and even the search for toothpastes with smaller concentrations of fluoride. Key words: toothpaste, fluorine, dental fluorosis. REFERÊNCIAS 1. Thylstrup A, Fejerskov O. Tratado de Cariologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica. 1988: Ten Cate JM. Current concept on the theories of the mechanism of action of fluoride. Acta Odontol Scand. 1999; 57: Veron MH, Couble ML. The biological effects of fluoride on tooth development: possible use pf cell culture systems. Int Dent J. 1992; 42: Marthaler TM. The prevalence of dental caries in Europe Caries Res. 1996; 30: Brudevold F, Savory A, Gardner DE, Spinelli M, Speirs R. A study of acidulated solutions: in vitro effects on enamel. Arch Oral Biol. 1963; 8: Lemke CW, Doherty JM, Arr MC. Controled fluoridation the dental effects of descontinuation of Antigo. J Am Dent Assoc.1970; 80: Kunzel W. Effect of an interruption in water fluoridation on the caries prevalence of the primary and secondary dentition. Caries Res. 1980; 14: Frank RM. Structural events in the caries process in enamel, cementum, and dentin. J Dent Res. 1990; 69(Spec. Iss.): Larsen M.J. Chemical events during tooth dissolution. J Dent Res. 1990; 69 (Spec. Iss.): Zero DT, Espeland MA, Featherstone JD. Comparison of fluoride concentrations in unstimulated whole saliva following the use of fluoride dentifrice and a fluoride rinse. J Dent Res. 1988; 67: Zero DT, Raubertas RF, Fu J, Pedersen AM, Hayes AL, Featherstone JD. Fluoride concentrations in plaque, whole saliva and ductal salive after application of home use topical fluorides. J Dent Res. 1992, 71: Ogaard B, Rolla G, Helgeland K. Alkali-soluble and alkali-insoluble fluoride retention in demineralized enamel in vivo. Scand. J Dent Res.1983; 91: Rolla G, Saxegaard E. Critical evaluation of the fluorides with emphasis on the role of calcium fluoride in caries inhibition. J Dent Res. 1990; 69(Spec. Iss.): Fejerskov O, Thylstrup A, Larsen MJ. Rational use of fluoride in dental caries prevention: a concept based on possible cariostatic mechanisms. Acta Odont Scand. 1981; 39: Cruz RA, Rolla G. The effect of time of exposure on fluoride uptake by 135

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