Infecções fúngicas nos pés

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1 Atualização em Terapêutica Dermatológica 1 Infecções fúngicas nos pés Opções de tratamentos para infecções fúngicas dos pés, muito prevalentes no período do verão 1. A administração oral de terbinafina, griseofulvina, itraconazol, fluconazol ou cetoconazol proporciona alto índice de cura 1,2,3,4,5,6,7,8 e um reduzido índice de recidivas 10 nos pacientes com infecções fúngicas dos pés. A aplicação tópica de terbinafina, cetoconazol, clotrimazol ou ciclopirox proporciona melhora clínica e cura micológica de pacientes que apresentam tinea pedis 12,13,14,15.

2 Índice de cura Índice de cura Estudos & Atualidades Estudo de revisão apresenta as opções de tratamentos orais para infecções fúngicas dos pés. 1,2 2 Esta revisão compara diferentes fármacos orais no tratamento de infecções fúngicas. A estratégia de escolha utilizada foi ensaios de controle randomizados que incluíam participantes diagnosticados clinicamente com tinea pedis, confirmados através de microscopia e crescimento de dermatófitos em cultura. Resultados: Dois estudos comparando o tratamento da griseofulvina (500mg/dia) versus terbinafina (250mg/dia) por quatro e seis semanas demonstraram que a terbinafina apresenta índice de cura estatisticamente maior que a griseofulvina 3,4 ; Dois outros estudos comparando a utilização da terbinafina (250mg/dia por seis semanas) e itraconazol (400mg/dia por uma semana) versus o placebo demonstraram que ambos os tratamentos antifúngicos apresentaram maior índice de cura comparados ao placebo. Além disso, este índice continuou aumentando após o final do tratamento 5,6 ; Índice de cura após 4 e 6 semanas de tratamento com os antifúngicos terbinafina e griseofulvina 3,4. 81,6% 5 18,4% 4 semanas 6 semanas 33% Terbinafina Griseofulvina Os estudos realizados com fluconazol (50mg/dia) comparado ao itraconazol (100mg/dia) e cetoconazol (200 mg/dia) demonstraram índice de cura similar das infecções fúngicas dos pés próximo a 9 para os três fármacos 7,8 ; Outro estudo comparando a griseofulvina (1000mg/dia) ao cetoconazol (200mg/dia) por quatro semanas demonstrou eficácia no tratamento das infecções fúngicas dos pés, não apresentando diferença no índice de cura entre os grupos de tratamento 9 ; Todos os fármacos estudados proporcionaram aos pacientes reações adversas, sendo os efeitos gastrointestinais os mais comumente relatados 1,2. 66% 64% 62% 58% 56% 54% 52% 5 Índice de cura após término do período de tratamento com os antifúngicos terbinafina e itraconazol 5,6 65% 2 semanas após término Terbinafina 55% 8 semanas após término Itraconazol A utilização da terbinafina, griseofulvina, itraconazol, fluconazol ou cetoconazol é eficaz no tratamento das infecções fúngicas dos pés, aumentando o índice de cura dos pacientes. Além disso, a terbinafina e o itraconazol continuam aumentando este índice após o término do tratamento 1,2. Cápsulas de terbinafina Terbinafina...250mg 3,4 Cápsula de griseofulvina Griseofulvina...500mg 3,4 Cápsula de itraconazol Itraconazol...400mg 5,6 Propostas Terapêuticas Cápsulas de fluconazol Fluconazol...50mg 7,8 Cápsulas de cetoconazol Cetoconazol...200mg 7,8

3 Índice de recidivas Percentual casos de cura Índice de cura Estudos & Atualidades 3 Estudo avalia a eficácia do tratamento oral em curto prazo com terbinafina e a ocorrência de recidivas em pacientes com tinea pedis 10. Neste estudo, 168 pacientes diagnosticados com tinea pedis, receberam o seguinte tratamento: 1º ciclo: terbinafina oral 250mg/dia Duração do tratamento: 1 semana Os 168 pacientes foram avaliados com: 93 apresentavam tinea pedis tipo plantar; 51 apresentavam tinea pedis tipo interdigital; 24 apresentavam tinea pedis de ambos os tipos. As análises foram realizadas após quatro, oito e doze semanas de tratamento, incluindo exames clínicos e de KOH (teste de fungos). Em pacientes com resultados positivos para o exame KOH ou com nenhuma evidência clínica de melhora até 8 semanas, outro ciclo de tratamento com terbinafina 250mg/dia por mais uma semana foi prescrito (ciclo 2). Resultados: Índice de cura dos pacientes após tratamento oral com terbinafina ,3% 4,8% 4,8% 1, Os pacientes tratados com terbinafina apresentaram índice de cura próximo a 9, com aproximadamente 5% dos pacientes não respondendo ao tratamento e apenas 6% correspondendo ao abandono ou interrupção do tratamento, o que demonstra alta adesão e/ou satisfação conferida pela terapêutica abordada; Porcentagem de casos de cura nos diferentes tipos de tinea pedis após um ou dois ciclos de tratamento com terbinafina 10. Ciclo Ciclo Cura Não cura Abandono Interrupção 66% Tipo plantar 54% 11,3% 21% 3 61% Tipo interdigital Tipo plantar e interdigital Índice de recidivas dos pacientes tratados com terbinafina após um, dois e três anos do término do tratamento com terbinafina 10. 8,9% 1 ano 2 anos 3 anos 11,2% O número de ciclos de tratamento foi diferente, conforme os tipos de tinea pedis identificados (plantar, interdigital e ambos dados no gráfico ao lado). Nota-se que nos grupos plantar e plantar e interdigital foi necessário mais de um ciclo de tratamento para que a resposta terapêutica desejada fosse alcançada; Entre os pacientes que estavam sendo avaliados durante três anos após a cura, o índice de recidivas foi cerca de 1 a cada ano, conforme apresentado no terceiro gráfico (ao lado). A administração oral de terbinafina é eficaz no tratamento de tinea pedis, proporcionando apenas 1 de índice de recidivas/ano avaliado no período de três anos. Este reduzido índice indica que a reinfecção da tinea pedis é mais provável do que sua recorrência 10. O tratamento com terbinafina (250mg/dia) por duas semanas em pacientes com infecção micologicamente confirmada para tinea pedis demonstrou que após seis semanas de acompanhamento os sintomas clínicos foram ausentes ou reduzidos em 94,1% e a análise micológica foi negativa para 86,3% dos pacientes 11.

4 Estudos & Atualidades Estudos avaliam a eficácia de diversos agentes no tratamento da tinea pedis: 4 ESTUDO DESCRIÇÃO RESULTADOS/ACHADOS CLÍNICOS James IG et al. 12 Suchka S et al. 13 Shopf R et al. 14 Aly R et al. 15 Estudo avaliou uma formulação em gel-creme de terbinafina 1 e 3% versus placebo aplicados duas vezes ao dia durante 5 dias no tratamento da tinea pedis. Estudo comparou a eficácia de duas formulações, uma contendo clotrimazol 1% e a outra cetoconazol 2%, durante 28 dias de aplicação. Estudo comparou a eficácia e tolerabilidade da terbinafina 1% em solução tópica versus clotrimazol 1% em solução tópica no tratamento da tinea pedis interdigitalis durante 4 semanas de tratamento. Estudo avaliou a bioequivalência e eficácia clínica de duas formulações contendo ciclopirox 1% em veículos distintos: loção e creme no tratamento da tinea pedis. As formulações contendo terbinafina 1 e 3% foram eficientes no tratamento por um período curto, apresentando índice de cura micológica de tinea pedis significativamente superior ao placebo. O sucesso da terapia pode ser alcançado tanto com o cetoconazol aplicado duas vezes ao dia, quando com o clotrimazol, aplicado uma vez ao dia. A cura micológica e desaparecimento dos sinais e sintomas foi similar em ambos os grupos de tratamento, com taxa de cura micológica de 95% para o grupo terbinafina e 91% para o grupo clotrimazol. Os efeitos adversos foram similares (4-5%). Assim, a terbinafina é tão eficaz quanto o clotrimazol para o tratamento por 4 semanas da tinea pedis interdigitalis. Os resultados demonstraram que há bioequivalência entre as duas formulações e confirmou a efetividade clínica e segurança do uso de creme e loção contendo 1% de ciclopirox no tratamento da tinea pedis, apresentando outras opções de tratamento. Propostas Terapêuticas Gel-creme terbinafina 12 Terbinafina...1 e 3% Gel-creme qsp...50g Aplicar nos locais afetados duas vezes ao dia. Creme com cetoconazol 13 Cetoconazol...2% Creme base qsp...50g Aplicar nos locais afetados duas vezes ao dia. Creme com clotrimazol 13 Clotrimazol...1% Creme base qsp...50g Solução tópica com clotrimazol 14 Clotrimazol...1% Solução tópica qsp...60ml Envasar em frasco spray. Solução tópica com terbinafina 14 Terbinafina...1% Solução tópica qsp...60ml Envasar em frasco spray. Loção ou creme de ciclopirox 1% 15 Ciclopirox...1% Loção ou creme base qsp...50g Aplicar nos locais afetados durante 28 dias.

5 Propriedades e Mecanismo de Ação 5 Tinea pedis é uma micose superficial comum que acomete a pele dos pés. É uma doença que ocorre mundialmente, porém muito comum em países tropicais, sendo mais frequente no verão. A tinea pedis é mais comumente causada pelo Trichophyton rubrum, cuja apresentação clínica inclui fissura, maceração e descamação nas áreas interdigitais ou subdigitais dos pés. Na prática clínica, o diagnóstico se baseia na apresentação clínica e também em estudos laboratoriais. O tratamento é realizado com antifúngico tópico, sistêmico, ou ambos. Membrana citoplasmática Parede celular Griseofulvina Atua nos microtúbulos, prejudicando a síntese e polimerização dos ácidos nucleicos, inibindo a multiplicação fúngica. Ergosterol Azólicos Inibe a biossíntese de ergosterol (lipídeo base para estrutura da membrana fúngica) pela inibição da enzima esterol 14-α-demetilase. Alilaminas Altera etapa inicial da biossíntese dos esteróis fúngicos, proporcionando inibição altamente específica da enzima esqualeno-epoxidade. Ciclopirox- olamina Inibe a absorção de íons potássio, fosfato e aminoácidos, interferindo na biossíntese de DNA, RNA e proteínas. Literatura Consultada 1. Bell-Syer SE, Khan SM Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev Oct Bell-Syer SE, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Tyrrell W, Russell I. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2). 3. Widyanto BU, Kuswadji K B. A randomized double blind comparative study of terbinafine vs griseofulvin in tinea pedis. Terbinafine in the treatment of superficial fungal infections. Asia-Pacific symposium on lamisil. Royal Society of Medicine Services, 1993; Vol. 205: Savin RC. Terbinafine (Lamisil) versus griseofulvin in moccasin type tinea pedis. Journal of Dermatological Treatment 1990;1(suppl 2): Savin RC, Zaias N. Treatment of chronic moccasin type tinea pedis with terbinafine. Journal of American Academy of Dermatology 1990; 23: Svejgaard E, Avnstorp C, Wanscher B, Nilsson J, et al. Efficacy and safety of short-term itraconazole in tinea pedis: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial. Dermatology 1998;197: Difonzo EM, Papini M, Cilli P, Calandra P, et al. A double blind study comparison of itraconazole and fluconazole in tinea pedis and tinea manuum. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 1995;4: Fischbein A, Haneke E, Lacner K. Comparative evaluation of oral fluconazole and oral ketoconazole in the treatment of fungal infections of the skin. International Journal of Dermatology 1992;31(suppl 2): Roberts DT, Cox NH, Gentles JC, Babu KK. Comparison of ketoconazole and griseofulvin in the treatment of tinea pedis. Journal of Medical and Veterinary Mycology 1987;25: Takiuchi I, Morishita N, Hamaguchi T, Ninomiya J, Higuchi R. Treatment outcome and relapse with short-term oral terbinafine (250 mg/day) in tinea pedis. Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2005;46(4): De Keyser P, De Backer M, Massart DL, Westelinck KJ. Two-week oral treatment of tinea pedis, comparing terbinafine (250 mg/day) with itraconazole (100 mg/day): a double-blind, multicentre study. Br J Dermatol Apr;130 Suppl 43: James IG, Loria-Kanza Y, Jones TC. Short-duration topical treatment of tinea pedis using terbinafine emulsion gel: results of a dose-ranging clinical trial. J Dermatolog Treat. 2007;18(3): Suschka S, Fladung B, Merk HF. Clinical comparison of the efficacy and tolerability of once daily Canesten with twice daily Nizoral (clotrimazole 1% cream vs. ketoconazole 2% cream) during a 28-day topical treatment of interdigital tinea pedis. Mycoses Apr;45(3-4): Schopf R, Hettler O, Bräutigam M, Weidinger G, Kaben U, Mayser P, Resl V. Efficacy and tolerability of terbinafine 1% topical solution used for 1 week compared with 4 weeks clotrimazole 1% topical solution in the treatment of interdigital tinea pedis: a randomized, double-blind, multi-centre, 8-week clinical trial. Mycoses. 1999;42(5-6): Aly R, Maibach HI, Bagatell FK, Dittmar W, Hänel H, Falanga V, Leyden JJ, Roth HL, Stoughton RB, Willis I, et al. Ciclopirox olamine lotion 1%: bioequivalence to ciclopirox olamine cream 1% and clinical efficacy in tinea pedis. Clin Ther May-Jun;11(3):