Oclusopatias em Escolares da Etnia Negra na Cidade de Salvador/BA-Brasil, 2004.

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1 VIRTUTE SPIRITUS UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL Oclusopatias em Escolares da Etnia Negra na Cidade de Salvador/BA-Brasil, Aluno: Arthur Costa Rodrigues Farias Cirurgião-dentista Dissertação apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Salvador 2006

2 VIRTUTE SPIRITUS UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL Oclusopatias em Escolares da Etnia Negra na Cidade de Salvador/BA-Brasil, Aluno: Arthur Costa Rodrigues Farias Cirurgião-dentista Orientador: Profº Marcelo de Castellucci e Barbosa Co-Orientadora: Profª Maria Cristina Teixeira Cangussu Dissertação apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Salvador 2006

3 F224 Farias, Arthur Costa Rodrigues. Perfil oclusal de escolares da etnia negra na cidade de Salvador/ BA-Brasil, 2004 / Arthur Costa Rodrigues Farias. Salvador, p. : il. + anexos. Orientador : Prof. Marcelo de Castellucci e Barbosa. Co-Orientadora : Profa. Maria Cristina Teixeira Cangussu. Dissertação (Especialização) Ortodontia e Ortopedia Facial. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontologia, Ortodontia. 2. Maloclusão Negros Salvador (Ba). 3. Epidemiologia. I. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontologia. II. Barbosa, Marcelo de Castellucci e (Orientador). III.Cangussu, Maria Cristina Teixeira (Co-Orientadora). IV. Título. CDU

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Almira e Marcos, cujos atos perante a vida sempre me serviram de exemplo e incentivo, símbolos da humildade e do amor. Não foram apenas pais, mas amigos e companheiros, mesmo nas horas em que meus ideais pareciam distantes e inatingíveis. Agradecido eternamente pelos ensinamentos, pela vida e pelos inúmeros sacrifícios que tornaram possível minha educação. Aos meus avós, Junrandyr, Arilda, Maria do Carmo e Consuelo, por todo o carinho, incentivo e amor. Aos meus irmãos, Daniel e Beatriz, pela certeza de carinho e amizade, que desde sempre me deram força de seguir em frente em busca de novas conquistas. A Lannisse, minha fonte de alegria, pelo seu amor e carinho, incentivo, paciência e compreensão. Às Professoras Íris do Céu Clara Costa, Ângela de Paiva Pinto, Hallissa Simplício e ao Prof. Kenio Costa Lima, mestres e amigos, exemplos de dignidade pessoal, de amor e de dedicação ao ensino e pesquisa. Àqueles que se esforçam para possuírem dentes bons e sadios. Com esperança de que um dia as necessidades básicas de sobrevivência sejam resolvidas, restando apenas, como maior preocupação, a saúde dos dentes.

5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ninguém verdadeiramente trabalha sozinho. A realização deste trabalho só foi possível, graças à colaboração direta ou indireta de muitas pessoas. Manifesto minha gratidão a todas elas e de forma particular: Ao Professor MARCELO DE CASTELLUCCI E BARBOSA, minha gratidão pelo incentivo, pela presença educadora, sempre motivadora e conselheira e pela valorização aos nossos ideais. Meu reconhecimento pelo seu desempenho e pela sua inquestionável postura profissional, pelo caráter simpático e de um autêntico educador; pela minha formação em Ortodontia e apoio, muito obrigado. À Dra. MARIA CRISTINA CANGUSSÚ, que me proporcionou a possibilidade da edificação desta monografia, através do fornecimento completo do banco de dados e dos conhecimentos aplicados e a mim ensinados, principalmente em Estatística. Minha gratidão pela confiança, apoio, incentivo e atenção em todos os momentos. À todo o grupo de alunos de iniciação científica (Saulo Oliveira, Érika Thomaz, Cristina Pinho e Laíra Sá Lopes) que realizou a coleta das informações, muito obrigado pela confiança.

6 AGRADECIMENTOS A Deus, pela minha existência e pela força constante no dia a dia. À Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia e Ortopedia Facial, na pessoa da Professora Telma Martins de Araújo. Aos professores do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor José Édimo Soares Martins da Faculdade de Odontologia - UFBA, pelos conhecimentos e incentivos passados, pela dedicação e amor com que exercem a árdua tarefa de professor. Minha gratidão e reconhecimento pela confiança e amizade. À todos os colegas do curso de especialização, em particular a Taiana pela ajuda na edição e Cris Becher na revisão do Inglês; e especialmente aos da minha turma: Antonio, Cristina, Marina, Priscila e Thiago. Obrigado pelo respeito, carinho, atenção, amizade e paciência pelos meses de convivência, momentos de descontração, conversas ou de silêncio. A divisão das alegrias, dificuldades, vitórias e tristezas fazem de todos vocês, pessoas inesquecíveis. Por todos os momentos de enclausuramento - só quem passou pela Tweed que sabe!!! Vocês podem contar comigo sempre. À secretária do curso, Dona Lúcia e a todos os demais funcionários (André, Damião, Dona Ginálva e André da biblioteca ) pela eficiência e desempenho de suas funções, pela boa vontade, colaboração e pelo carinho dispensado. Aos colegas e alunos de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Especialização do Hospital Roberto Santos, pelo apoio, amizade e atenção durante as clínicas.

7 Aos diretores, pais e alunos das escolas que participaram deste estudo, sem os quais não teria sido possível sua realização. Aos meus pacientes que, muitas vezes depositaram tantas esperanças em minhas mãos inexperientes e, com tamanho desprendimento, confiaram a mim a sua própria saúde... Mesmo percebendo minha insegurança tiveram paciência com os erros porventura cometidos e também vibraram de felicidade com os acertos... Com um singelo sorriso demonstraram tamanha satisfação perante o nosso trabalho, fazendo-me sentir vitorioso e orgulhoso por ter aprendido a lição. A todos eles o meu mais profundo agradecimento.

8 Descobrir o que existe além da nossa própria percepção. Estar atento ao movimento mais suave da vida, que passa por nossos olhos como sombras num quarto escuro... iluminar o quarto, revelar as sombras. Nunca desviar os olhos dos caminhos que se embaraçam a nossa frente, para que um largo sorriso seja o destino de qualquer um deles. Peter Bamm

9 ÍNDICE RESUMO...9 ABSTRACT INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO Delineamento da Análise Avaliação do Grupo Étnico Índice Utilizado Avaliação dos dados DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA ARTIGO ARTIGO CONCLUSÃO GERAL REFERÊNCIAS GERAIS ANEXOS...83

10 9 RESUMO O objetivo deste estudo foi comparar a necessidade de tratamento ortodôntico, além da distribuição, prevalência e severidade das oclusopatias, de indivíduos pertencentes à etnia negra com a dos demais grupos étnicos, numa amostra representativa de escolares da cidade de Salvador/BA, Brasil, além de determinar se as oclusopatias eram afetadas por condições sócio-demográficas como idade e gênero, através da utilização do Índice de Estética Dental (IED) segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. Participou do estudo um total de 2085 escolares, com idades variando de 12 a 15 anos, sorteados em amostra aleatória em múltiplo estágio. A cada participante foi administrado um formulário registrando características demográficas. Os resultados demonstraram que a maioria dos indivíduos (77%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 23% apresentou uma condição de oclusopatia severa, acarretando numa imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico. Para maioria das condições avaliadas pelo IED não existiu diferença estatisticamente significativa entre os grupos étnicos, com exceção do apinhamento e mordida aberta anterior, que foram mais prevalentes em indivíduos de etnia negra (p<0,05). Palavras-chave: maloclusão, ortodontia, prevalência, estética dentária, oclusão dentária, levantamentos de saúde bucal e grupos étnicos.

11 10 ABSTRACT The aim of this study was to compare the need of orthodontic treatment, and also the distribution, prevalence and severity of the malocclusions, among the several ethnic groups, in a representative sample of scholars of the city of Salvador/BA, Brazil, as well as verify if the malocclusion was affected by social-demographic conditions such as age and sex, through the use of the Dental Aesthetic Index (DAI) according to criteria of the World Health Organization. The malocclusion was evaluated in 2085 students, with ages varying from 12 to 15 years, selected in random sample in multiple stages. A form registering demographic characteristics was administered to each participant. The results have demonstrated that most of the individuals (77%) had little or any need of orthodontic treatment. About 23% presented a condition of severe malocclusion, culminating in an indispensable need of orthodontic treatment. The characteristics of malocclusion in each ethnic group were also evaluated by analysis of each of the 10 DAI components scores. It was revealed common characteristics of malocclusion among the ethnic groups. The crowding and anterior open bite were more prevalent in the black ethnic group (p <0.05). Key words: malocclusion, orthodontics, prevalence, dental aesthetic, dental occlusion, dental health surveys e ethnic groups.

12 11 1. INTRODUÇÃO Mas o que era mais marcante e continua sendo nas ruas da Bahia, a Boa Terra, é a extraordinária e alegre mistura, o convívio amigável de pessoas brancas e morenas, amarelas e negras que fazem a Bahia de todas as cores Pierre Verger, Retratos da Bahia 1946 a 1952 O Brasil, diferente de vários outros países, apresenta uma população caracterizada por uma grande miscigenação étnica, cujas características oclusais têm sido epidemiologicamente consideradas por estudos que relatam a identificação de diferenças existentes nas peculiaridades das oclusopatias de acordo com o grupo étnico, conforme determinadas interações ambientais e culturais com o patrimônio genético. Isto é, no que concerne às pesquisas morfológicas, parece haver consenso entre os ortodontistas de que alguns dados indicativos de normalidade podem variar nas populações das diferentes regiões geográficas, ou nos diferentes grupos étnicos (SILVA e ARAÚJO, 1983; TOMITA, 1996; FRAZÃO, 1999). No Brasil, a variável etnia está relacionada com alguns problemas de saúde, inclusive de saúde bucal, os quais são muitas vezes influenciados por diferenças nas

13 12 condições sócio-econômicas (SILVA FILHO, 1989; FREEMAN, 1998; FRAZÃO, 1999). Uma das cidades que mais se enquadra nessa situação de miscelânea étnica e disparidade sócio-econômica é a de Salvador, na Bahia, onde a etnia negra é a mais acometida pelos problemas provenientes dessa situação, fato este que pode ser constatado principalmente nas zonas mais carentes ou de privação social da cidade. Assim como os aspectos étnicos, os fatores sócio-econômicos também devem ser levados em consideração, pois segundo alguns autores (JENNY, 1975; PRAHL- ANDERSEN, 1978; MUIJS, 1997; BROWN et al, 1998;PROFFIT, 1998; MARQUES, 2005) a oclusão deve ser estudada em seu contexto social, valorizando-se não somente às conseqüências físicas do seu mau desenvolvimento, mas também ao impacto negativo no bem estar social. Na concepção de Perin (2002), com a evolução da Odontologia, a Ortodontia ficou numa situação de desafio, considerando-se que, cada vez mais, torna-se maior a preocupação no sentido da extensão de serviços à comunidade. Assim, faz-se necessário também se conhecer a situação epidemiológica das oclusopatias para o planejamento e execução desses serviços. Desta maneira, num contexto social onde os recursos em saúde pública são tão limitados como os de Salvador, principalmente no que diz respeito ao atendimento odontológico especializado, o conhecimento a respeito da prevalência, natureza e características dos diferentes tipos de oclusopatias é importante para que haja a racionalização na distribuição desses recursos, no sentido de um atendimento eficiente e de qualidade para os indivíduos com maior necessidade de tratamento.

14 13 Os recursos destinados aos programas odontológicos dificilmente serão suficientes para atender às ilimitadas demandas por procedimentos ortodônticos. No entanto, há uma necessidade de se assegurar que tais procedimentos sejam fornecidos (CUNHA, 2002). Com o aumento do interesse no reconhecimento precoce das oclusopatias e a ênfase correspondente em relação aos procedimentos ortodônticos preventivos, mais informação e conhecimento acerca das oclusopatias, sua incidência étnica e necessidade de tratamento em escolares são de grande valia para a elaboração de um adequado planejamento dos recursos (humanos e financeiros) necessários para a oferta de tratamento ortodôntico para a população. O diagnóstico em Ortodontia é baseado primariamente na classificação de desvios a partir da normalidade e a medida de alterações e afastamentos em relação a ela dependem grandemente dos métodos utilizados e do julgamento dos examinadores (SALZMANN, 1968). Ou seja, o diagnóstico ortodôntico tradicional é qualitativo, não sendo apropriado para utilização em saúde pública, visto que a quantificação dos problemas é a solução mais apropriada para o emprego e distribuição dos recursos. Como resultado disso, têm sido desenvolvidos, nos últimos 50 anos, inúmeros métodos quantitativos (Índices Oclusais) capazes de classificar ou avaliar os desvios da normalidade da oclusão, permitindo um atendimento prioritário para os indivíduos que apresentam as oclusopatias mais severas. Então, esses índices possibilitam a descrição da situação relativa de saúde bucal de uma determinada população, além de permitir comparações com outras populações classificadas pelos mesmos métodos e critérios, através de escores numéricos ou alfanuméricos.

15 14 A diversidade de índices oclusais na literatura é muito vasta, existindo desde aqueles que fazem a classificação por diagnóstico até os que estabelecem a necessidade e complexidade do tratamento ortodôntico, tais como: o Índice de Prioridade de Tratamento (TPI), Índice Oclusal de Summers (OI), Índice de Desvios Labiolinguais Incapacitantes de Draker (HLD), Registro da Avaliação da Má Oclusão Incapacitante (HMAR), Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) e o Índice de Estética Dental (IED) (DRAKER, 1960; GRAINGER, 1967; SALTZMANN, 1968; SUMMERS, 1971; BROOK e SHAW, 1989; CONS et al, 1989). Como asseverado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), um bom índice deve ser, além de reprodutível e válido, sensível às necessidades do paciente, ser aceitável tanto pelo público quanto pelos profissionais, como também ser simples de aplicar, ser sensível por toda extensão da escala, requerer o mínimo de julgamento, ser passível de análise estatística e ser capaz de detectar um desvio das condições do grupo. O Índice de Estética Dental (IED) foi preconizado pela OMS, desde 1997 (WHO, 1997), para aferir a severidade e necessidade de tratamento das oclusopatias. O IED foi desenvolvido em 1986, na Universidade de Iowa (EUA), sob a coordenação do Prof. Naham C. Cons, baseado em percepções, de leigos e dentistas, da estética dental nos Estados Unidos. Identifica dez alterações oclusais divididos em três grupos de condições distintas: dentição, espaço e oclusão, que resultam matematicamente em escores, com pesos baseados em suas relativas importâncias de acordo com padrões estéticos socialmente definidos. Portanto, fundamentado nas pontuações dos casos fornecidos pelo IED, pode-se, de um modo geral, considerá-lo como um dos critérios mais adequados para se priorizar

16 15 necessidades de tratamento ortodôntico, possuindo uma abordagem clínica de caráter epidemiológico. Como enfatizou Cunha (2003), em seu estudo de avaliação de índices oclusais, através da aplicação de índices se passa a conhecer não só a prevalência das oclusopatias, como também quais são os principais problemas determinantes de tal prevalência, pois desta forma, os tratamentos poderão ser direcionados para os casos mais severos ou passíveis de serem tratados em serviços públicos. Uma variedade de estudos que fornecem dados epidemiológicos sobre oclusopatias, através da utilização de índices oclusais, está disponível na literatura. Nouer (1966) observou uma prevalência de 55,59% de oclusopatias em escolares da cidade de Piracicaba. Almeida e et al (1960), em duas cidades do Estado de São Paulo, Marília e Bauru, encontraram 27,6% e 10,7% respectivamente. Rebello Jr. e Toledo (1975) observaram uma proporção de 50,8% nos escolares examinados na cidade de Araraquara, Estado de São Paulo. Mascarenhas (1977), estudando crianças de 11 a 15 anos, na cidade de Palhoça, Estado de Santa Catarina, obteve a prevalência de 53,87% de maloclusões. Silva e Araújo (1983), em pesquisa realizada na Ilha do Governador, Estado do Rio de Janeiro, consignaram uma prevalência de 30,8%. Em estudos mais atuais, a mordida aberta anterior foi a característica oclusal mais observada, como mostram os achados de Bacon e Sonko (1997), Veas et al (1999), Siqueira et al (2002), Lopez et al (2001), Moraes et al (2001), Navarrete e Espinoza (1998), Watase, Mourino e Tipton (1998), Carvalho, Vinker e Declerck (1998), Tschill, Bittencourt et al (2000), Moraes et al (2001), Chevitarese, Della e Moreira (2002), Lopez et al (2001) e Keski-Nisula et al (2003), seguida de

17 16 sobressaliência acentuada, giroversões, sobremordida acentuada, mordida cruzada anterior e mordida cruzada posterior. Os dados na literatura são decisivos ao mostrar que a prevalência e as características das oclusopatias não diferem segundo o sexo (masculino e feminino), provavelmente em virtude destes estarem submetidos aos mesmos fatores genéticos e ambientais. A etnia, em várias pesquisas, não apresentou associação consistente estatisticamente com a presença de oclusopatia, mostrando que a probabilidade de ocorrência de oclusopatia não é diferente entre os grupos étnicos das referidas localidades (SILVA e ARAÚJO, 1983; TOMITA, 1996; FRAZÃO, 1999 e ABDULLAH e ROCK, 2002). No entanto, também existem estudos (TROTTMAN e ELSBACH, 1996; KATOH et al, 1998; PROFFIT et al, 1998) que expõem dados que apontam a condição étnica associada à ocorrência de oclusopatias. Assim, observamos que a prevalência e as características das oclusopatias têm sido estudadas em diferentes populações e grupos étnicos (Kelly et al, 1979; Silva e Araújo, 1983; Trottman e Elsbach, 1996; Kerosuo e Laine, 1991; Estioko, Wright e Morgan, 1994; Galvão et al, 1994; Tomita, 1996; Proffit et al, 1998; Katoh et al, 1998; Takehara et al,1998; Frazão, 1999; Abdullah e Rock, 2002). No entanto, poucos dados representativos podem ser encontrados na literatura a respeito das características oclusais, de acordo com o grupo étnico da população soteropolitana. Perante o exposto, existe a necessidade de se realizar um levantamento das principais características oclusais da etnia negra, a partir de uma amostra representativa de escolares da população da cidade de Salvador/BA-Brasil e compará-las com as características encontradas nos outros grupos étnicos,

18 17 utilizando o Índice de Estética Dentária, além de determinar a necessidade de tratamento ortodôntico na etnia negra, a fim de fornecer uma base sólida para as estimativas das condições atuais de saúde bucal da população e, com isso, produzir dados básicos confiáveis que possam ser utilizados para o desenvolvimento de programas de saúde bucal.

19 18 2. PROPOSIÇÃO Diante do exposto, este estudo se propôs a: 2.1 Identificar as características oclusais mais comumente observadas nos escolares de etnia negra da cidade de Salvador/BA, além de sua severidade, segundo o IED; 2.2 Avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico de escolares de etnia negra da cidade de Salvador/BA Brasil, através da utilização do Índice de Estética Dental (IED); 2.3 Averiguar se há diferenças significativas nas características oclusais dos indivíduos de etnia negra em relação a outros grupos étnicos, através dos componentes do IED.; 2.4 Determinar se as oclusopatias eram afetadas pela idade e sexo dos indivíduos.

20 19 3. MATERIAL E MÉTODO A amostra para esta pesquisa foi obtida de um banco de dados construído, em 2004, pelo Instituto de Saúde Coletiva e Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, sob coordenação da professora Dra. Maria Cristina Teixeira Cangussú. O desenho epidemiológico foi o transversal, e a população de referência se constituiu de escolares com idade entre 12 e 15 anos (N=220300), matriculados em escolas de 1 o e 2 o graus, públicas e privadas, da cidade de Salvador-BA, no ano de A amostra, de natureza probabilística, foi constituída de 2100 escolares soteropolitanos (42,5% meninos e 57,5% meninas), sorteados através de uma amostra probabilística em múltiplo estágio. As unidades amostrais primárias representaram o cadastro de escolas públicas e particulares da cidade, fornecido pelo MEC (BRASILMEC 2003). Para o cálculo da amostra foram utilizados dados populacionais da proporção de oclusopatias aos 12 anos de idade (Narvai, 2003)

21 20 com uma prevalência estimada de 10% na maior severidade. O nível de significância adotado foi de 1% e o poder do teste foi de 90%. Os indivíduos foram avaliados utilizando o Índice de Estética Dental de acordo com a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Os exames foram realizados por seis examinadores previamente calibrados quanto ao uso do índice, tendo como critérios de exclusão: Aqueles estudantes que estavam sob tratamento ortodôntico e Estudantes que já tinham sido submetidos a algum tratamento ortodôntico. Para dar início ao levantamento dos dados, cartas explicativas foram entregues aos diretores das escolas com o intuito de pedir permissão para que o estudo fosse desenvolvido nas mesmas. Além disso, o responsável por cada aluno selecionado assinou o termo de consentimento (ANEXO 1) para a realização do estudo. Os dados foram registrados em fichas específicas e o projeto da pesquisa foi enviado ao Comitê de Ética do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia e aprovado em 07 de junho de 2004 (ANEXO 2) Delineamento da Análise Os dados foram digitados originalmente na planilha eletrônica Microsoft Excel 2003 e posteriormente exportados para formato DBF (Data Base Format), para poderem ser lidos pelo programa SPSS 10.0 for Windows e EPI-INFO 6.04, através dos quais foi realizado o teste do Qui-quadrado com nível de significância de 5%,

22 21 para avaliar a ocorrência de alterações oclusais de acordo com as variáveis de interesse. Quadro 1. Distribuição e classificação das variáveis analisadas nos indivíduos avaliados. Salvador, BA Tipo Variável Classificação Categorias Dependente Dentes ausentes Quantitativa discreta Números de dentes ausentes Dependente Apinhamento no segmento incisal Qualitativa Nominal Sem apinhamento Apinhamento em um segmento Apinhamento em dois segmentos Dependente Espaçamento no segmento incisal Qualitativa Nominal Sem espaçamento Espaçamento em um segmento Espaçamento em dois segmentos Dependente Disatema incisal Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Desalinhamento maxilar anterior Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Desalinhamento mandibular anterior Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Overjet maxilar Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Overjet Mandibular Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Mordida aberta Quantitativa Contínua Milímetros Dependente Relação de cúspide Qualitativa Nominal Normal Meia cúspide Cúspide inteira Dependente Necessidade de tratamento Qualitativa Nominal Pouca necessidade Eletiva Altamente desejável Imprescindível Independente Idade Qualitativa Contínua Anos Independente Sexo Qualitativa Nominal Masculino Feminino Independente Etnia Qualitativa Nominal Amarelo (excluído) Branco Indígena (excluído) Negro Pardo

23 Avaliação do Grupo Étnico A pesquisa adotou, para a categorização dos diferentes grupos étnicos, a classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), levando em consideração os traços predominantes descritos no quadro 2, a seguir. Quadro 2. Caracterização do grupo étnico segundo critérios do IBGE. GRUPO ÉTNICO CÓDIGO CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Amarelo 1 Branco 2 Indígena 3 Negro 4 Pardo 5 pele branco-amarela; olhos oblíquos, repuxados. Compreendese nesta categoria a pessoa que se declarou da raça amarela. pele branca; cabelo liso ou ondulado fino (de louro a negro); nariz estreito e proeminente; lábios finos (ou de espessura mediana); gengiva cor rósea (com suas variações normais devidas à queratinização e vascularização). Compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou da raça branca. Considera-se, nesta categoria, a pessoa que se declarou indígena ou índia. pele castanho-escura ou negra; cabelo ondulado, encarapinhado ou em anel, geralmente escuro; nariz largo ou achatado; gengiva pigmentada pelo acúmulo de melanina. Compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou da raça negra. pele de coloração entre branca e negra ( mulato, moreno ); traços evidenciando miscigenação; impossibilidade de incluir o indivíduo nas categorias branco, negro ou amarelo. Incluise nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça. Sem Registro 9 Quando não foi possível determinar o grupo étnico e/ou quando a pessoa não se declarou pertencente a nenhum dos grupos anteriores. Fonte: USP/FSP, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, IBGE, Não aconteceu registro algum de indivíduo na categoria Indígena; e os indivíduos pertencentes à categoria Amarelo, registrados na pesquisa foram excluídos devido ao pequeno número obtido (n=15).

24 Índice Utilizado -Índice de Estética Dental (IED) O índice de Estética Dental é constituído por três grupos de condições distintas, os quais são: Dentição, Espaço e Oclusão. Estes são subdivididos em: - Dentição: Perda dentária superior e inferior; - Espaço: Apinhamento, Espaçamento, Diastema (mm), Desalinhamento maxilar anterior (mm) e Desalinhamento mandibular anterior (mm); - Oclusão: Overjet maxilar (mm), Overjet mandibular (mm), Mordida aberta anterior (mm) e Relação molar. Desta forma, perfaz-se um total de dez medidas distintas, sendo seis delas quantificadas em milímetros e quatro medidas avaliadas com escores de 0 a 2 caracterizando a presença ou ausência da anormalidade em um ou dois segmentos. Além da inspeção visual, a sonda periodontal da OMS (tipo ball point ou CPI - Community Periodontal Index) foi utilizada nos exames (ANEXO 3). O examinador utilizou palitos de madeira descartáveis para o afastamento das bochechas e lábios, luvas descartáveis e máscara durante os exames. O índice é baseado nos seguintes códigos e critérios (WHO, 1997): Dentição As condições da dentição são expressas pelo número de incisivos, caninos e pré-molares permanentes ausentes, no arco superior e no arco inferior. O valor a ser registrado na respectiva casela, para superiores e para inferiores, corresponde ao número de dentes ausentes. Dentes ausentes não devem ser considerados quando

25 24 o seu respectivo espaço estiver fechado, o decíduo correspondente ainda estiver em posição, ou se prótese(s) estiver(em) instalada(s). Quando todos os dentes no segmento estiverem ausentes e não houver uma prótese presente, assinala-se, na casela correspondente, o código T. Espaço Apinhamento no Segmento Incisal O segmento é definido de canino a canino. Considera-se apinhamento quando há dentes com giroversão ou mal posicionados no arco. Não se considera apinhamento quando os quatro incisivos estão adequadamente alinhados e um ou ambos os caninos estão deslocados. 0 - sem apinhamento; 1 - apinhamento em um segmento; 2 - apinhamento em dois segmentos. Espaçamento no Segmento Incisal São examinados os arcos superior e inferior. Há espaçamento quando a distância intercaninos é suficiente para o adequado posicionamento de todos os incisivos e ainda sobra espaço e/ou um ou mais incisivos têm uma ou mais superfícies proximais sem estabelecimento de contato interdental. 0 - sem espaçamento; 1 - espaçamento em um segmento; 2 - espaçamento em dois segmentos.

26 25 Diastema Incisal É definido como o espaço, em milímetros, entre os dois incisivos centrais superiores permanentes, quando estes perdem o ponto de contato. Diastemas em outras localizações ou no arco inferior não são considerados. O valor a ser registrado corresponde ao tamanho em milímetros medido com a sonda CPI (Figura 1). Nos casos de ausência de incisivos centrais, assinalar código "x". Figura 1. Medição do diastema incisal em milímetros. Considerar o número inteiro mais próximo. Desalinhamento Maxilar Anterior Podem ser giroversões ou deslocamentos em relação ao alinhamento normal. Os quatro incisivos superiores são examinados, registrando-se a maior irregularidade entre dentes adjacentes. A medida é feita, em milímetros, com a sonda CPI, cuja ponta é posicionada sobre a superfície vestibular do dente posicionado mais para lingual, num plano paralelo ao plano oclusal e formando um ângulo reto com a linha do arco (Figura 2). Desalinhamento pode ocorrer com ou sem apinhamento. Desalinhamento Mandibular Anterior O conceito de desalinhamento e os procedimentos são semelhantes ao arco superior.

27 26 Figura 2. Medição do desalinhamento anterior com a sonda CPI. Oclusão A oclusão é avaliada com base nas medidas do overjet maxilar anterior, do overjet mandibular anterior, da mordida aberta anterior e da relação molar. São os seguintes os códigos e as respectivas condições: Overjet Maxilar Anterior A relação horizontal entre os incisivos é medida com os dentes em oclusão cêntrica, utilizando-se a sonda CPI, posicionada em plano paralelo ao plano oclusal. O overjet é a distância, em milímetros, entre as superfícies vestibulares do incisivo superior mais proeminente e do incisivo inferior correspondente (Figura 3). O overjet maxilar não é registrado se todos os incisivos (superiores) foram perdidos ou se apresentam mordida cruzada lingual. Quando a mordida é do tipo topo-a-topo o valor é 0 (zero).

28 27 Figura 3. Medição do overjet maxilar e mandibular anterior com a sonda CPI. Overjet Mandibular Anterior O overjet mandibular é caracterizado quando algum incisivo inferior se posiciona anteriormente ou por vestibular em relação ao seu correspondente superior. A protrusão mandibular, ou mordida cruzada, é medida com a sonda CPI e registrada em milímetros. Os procedimentos para mensuração são os mesmos descritos para o overjet maxilar (Figura 3). Não são levadas em conta as situações em que há giroversão de incisivo inferior, com apenas parte do bordo incisal em cruzamento. Mordida Aberta Anterior Se há falta de ultrapassagem vertical entre incisivos opostos caracteriza-se uma situação de mordida aberta. O tamanho da distância entre os bordos incisais é medido com a sonda CPI e o valor, em milímetros, registrado no campo correspondente. Figura 4. Medição da mordida aberta anterior com a sonda CPI.

29 28 Relação Molar Antero-Posterior A avaliação é feita com base na relação entre os primeiros molares permanentes, superior e inferior. Se isso não é possível porque um ou ambos estão ausentes, não completamente erupcionados, ou alterados em virtude de cárie ou restaurações, então os caninos e pré-molares são utilizados. Os lados direito e esquerdo são avaliados com os dentes em oclusão e apenas o maior desvio da relação molar normal é registrado. Os seguintes códigos são empregados (Figura 4): 0 Normal. Relação de chave de caninos e molares. 1 Meia Cúspide. O primeiro molar inferior está deslocado meia cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal. 2 Cúspide Inteira. O primeiro molar inferior está deslocado uma cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal. Figura 5. Avaliação da relação molar ântero-posterior.

30 Avaliação dos dados Para cada um dos componentes estudados pelo IED foi atribuído um valor absoluto. Desta forma, os escores finais do índice IED foram obtidos matematicamente, por meio do qual alguns dos seus componentes foram multiplicados por seus respectivos pesos, sendo o produto, então, adicionado à constante de uma equação. A soma resultante representou o escore IED. A equação matemática é a seguinte: (dentes ausentes visíveis x 6) + (apinhamento) + (espaçamento) + (diastema x 3) + (desalinhamento maxilar anterior) + (desalinhamento mandibular anterior) + (overjet maxilar anterior x 2) + (overjet mandibular anterior x 4) + (mordida aberta anterior x 4) + (relação molar x 3) A severidade da oclusopatia dentro da população foi classificada com base no escore IED como apresentado no quadro 3: Quadro 3: Escores do IED distribuídos de acordo com a severidade da oclusopatia. SEVERIDADE DA OCLUSOPATIA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO ESCORE Sem anormalidade ou oclusopatia leve Nenhuma ou pouca necessidade < 25 Oclusopatia definida Eletivo 26 a 30 Oclusopatia severa Altamente desejável 31 a 35 Oclusopatia muito severa ou incapacitante Imprescindível >36 Para efeito de análise, as duas primeiras classificações (oclusopatia leve/pouca necessidade de tratamento e oclusopatia definida/eletiva necessidade de tratamento) foram agrupadas numa só situação (oclusopatia ausente ou

31 30 leve/nenhuma ou eletiva necessidade de tratamento), abrangendo valores de escore até 30. O mesmo foi feito para as outras duas, ficando com a escala de pontuação a partir de 31 (Oclusopatia severa/ tratamento desejável). Com o ponto de corte em 30, pudemos comparar os indivíduos com maior necessidade com os de menor necessidade de tratamento.

32 31 4. DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA 4.1. ARTIGO 1 (A ser enviado para revista Dental Press) Características Oclusais e Necessidade de Tratamento Ortodôntico em Escolares da Etnia Negra de 12 a 15 Anos de Idade de Salvador/BA-Brasil, Arthur Costa Rodrigues Farias 1 Marcelo de Castellucci e Barbosa 2 Maria Cristina Teixeira Cangussú 3 1 Aluno do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA. 2 Mestre em Odontologia pela UFBA, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial PUC/Minas e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA. 3 Doutora em Saúde Pública FSP/USP e Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Social e Pediátrica da UFBA. Correspondência: Dr. Arthur Costa Rodrigues Farias, Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor José Édimo Soares Martins, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Avenida Araújo Pinho, 62, Canela, CEP.: , Salvador/BA Brasil. Telefone: (71) Fax: (71) arthurcrfarias@hotmail.com

33 32 Características Oclusais e Necessidade de Tratamento Ortodôntico em Escolares da Etnia Negra de 12 a 15 Anos de Idade de Salvador/BA-Brasil, Oclusal Traits and Need of Orthodontic Treatment in Black Scholars Aged 12 to 15 Years Old of Salvador/BA-Brazil, RESUMO: Esse estudo foi realizado para averiguar a prevalência e severidade das oclusopatias e necessidade de tratamento ortodôntico de indivíduos negros numa amostra representativa de escolares da cidade de Salvador/BA, Brasil, além de determinar se as oclusopatias eram afetadas por condições sócio-demográficas como idade e sexo. Participaram do estudo um total de 486 escolares negros, com idades variando de 12 a 15 anos, sorteados em amostra probabilistica em múltiplo estágio. A cada participante foi aplicado um questionário registrando características demográficas. Utilizou-se do Índice de Estética Dental (IED) segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. Os resultados demonstram que a maioria dos indivíduos (76%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 24% apresentaram uma condição de oclusopatia severa, acarretando em uma imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico. As principais características oclusais encontradas no grupo com maior necessidade de tratamento ortodôntico foram apinhamento dentário e overjet maxilar acentuado. A idade foi positivamente relacionada com a melhora do quadro do overjet maxilar e com a presença de apinhamento dentário anterior. Palavras-chave: maloclusão, ortodontia, prevalência, estética dentária, oclusão dentária, levantamentos de saúde bucal e grupos étnicos.

34 33 ABSTRACT: This study was accomplished to determine the need of orthodontic treatment, and also the distribution, prevalence and severity of the malocclusion in a representative sample of black scholars of the city of Salvador/BA, Brazil, as well as verify if the malocclusion was affected by social-demographic conditions such as age and gender. The malocclusion was evaluated in 486 black students, with ages varying from 12 to 15 years, selected in random sample in multiple stages. A form registering demographic characteristics was administered to each. The Dental Aesthetics Index (DAI) was used according to criteria of the World Health Organization. The results have demonstrated that most of the individuals (76%) had little or any need of orthodontic treatment. About 24% presented a condition of severe malocclusion, culminating in an indispensable need of orthodontic treatment. The main oclusal characteristics found in the group with high need of orthodontic treatment were dental crowding and accentuated overjet. The age was positively related with the improvement of the maxillary overjet and with the presence of crowding. Key words: malocclusion, orthodontics, prevalence, dental aesthetic, dental occlusion, dental health surveys e ethnic groups.

35 34 INTRODUÇÃO O Brasil, diferentemente de vários outros países, apresenta uma população caracterizada por uma grande miscigenação étnica, cujas características oclusais têm sido epidemiologicamente consideradas por alguns estudos 12, 26, 29. No que concerne às pesquisas morfológicas, parece haver consenso entre os ortodontistas de que alguns dados indicativos de normalidade podem variar nas populações das diferentes regiões geográficas, ou nos diferentes grupos étnicos. Deve ser ressaltada também a importância da associação da severidade das oclusopatias com diversos fatores como cáries dentárias, perdas precoces e doenças periodontais. Associado aos aspectos étnicos, os fatores sócio-econômicos também devem ser considerados, pois segundo alguns autores 15, 18, 22, a oclusão deve ser estudada em seu contexto social, dando importância não somente às conseqüências físicas do seu mau desenvolvimento, mas também ao impacto negativo no bem estar social. No Brasil, a variável etnia está relacionada com alguns problemas de saúde, inclusive de saúde bucal, os quais são muitas vezes influenciados diferenças nas condições sócio-econômicas 12, 25. Uma das cidades que mais se enquadra nessa situação de miscelânea étnica e disparidade sócio-econômica é a de Salvador, na Bahia, onde a etnia negra é a mais acometida pelos problemas provenientes dessa situação, fato este que pode ser constatado principalmente nas zonas mais carentes ou de privação social da cidade.

36 35 Na concepção de Perin 21, com a evolução da Odontologia, a Ortodontia ficou numa situação de desafio, considerando-se que cada vez mais torna-se maior a preocupação no sentido da extensão de serviços à comunidade. Assim, faz-se necessário conhecer a situação epidemiológica das oclusopatias para o planejamento e racionamento dos recursos (humanos e financeiros) necessários para o fornecimento eficiente de tratamento ortodôntico para a população mais necessitada. O diagnóstico em Ortodontia é baseado primariamente na classificação de desvios a partir da normalidade; e a medida de alterações e afastamentos em relação a ela dependem dos métodos utilizados e do julgamento dos examinadores 23. Ou seja, o diagnóstico ortodôntico tradicional é qualitativo, não sendo apropriado para utilização em saúde pública, visto que a quantificação dos problemas é a solução mais apropriada para conhecer o problema em uma perspectiva coletiva, identificar os fatores determinantes e subsidiar o planejamento e a avaliação de ações assim como o emprego e distribuição dos recursos. Como resultado disso, têm sido desenvolvidos, nos últimos 50 anos, inúmeros métodos quantitativos capazes de classificar ou avaliar os desvios da normalidade da oclusão, permitindo um atendimento prioritário para os indivíduos que apresentam as oclusopatias mais severas. A diversidade de índices oclusais na literatura é muito vasta, existindo desde aqueles que fazem a classificação por diagnóstico das oclusopatias até os que estabelecem a necessidade e complexidade do tratamento ortodôntico, tais como: o Índice de Prioridade de Tratamento (TPI), Índice Oclusal de Summers (OI), Índice de Desvios Labiolinguais Incapacitantes de Draker (HLD), Registro da Avaliação da Má

37 36 Oclusão Incapacitante (HMAR), Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) e o Índice de Estética Dental (IED) 6, 7, 10, 13, 23, 27. Todos esses índices compilam um conjunto de dados a respeito da oclusopatia e expõem um valor numérico ou alfanumérico final que pode classificar a situação oclusal em nível de severidade e indicação de tratamento. O Índice de Estética Dental (IED) foi preconizado pela OMS, em , para aferir a severidade e necessidade de tratamento das oclusopatias. O IED foi desenvolvido em 1986, na Universidade de Iowa (EUA), baseado em percepções da estética dental nos Estados Unidos. Ele identifica dez alterações oclusais, observando ausência dentária, espaço e oclusão, que resultam matematicamente em escores, com pesos baseados em suas relativas importâncias de acordo com padrões estéticos socialmente definidos. Portanto, fundamentado nas pontuações dos casos fornecidos pelo IED, pode-se, de um modo geral, considerá-lo como um dos critérios mais adequados para se priorizar necessidades de tratamento ortodôntico, possuindo uma abordagem clínica de caráter epidemiológico 8. Perante o exposto, o objetivo desse estudo foi o de identificar as principais características oclusais da etnia negra a partir de uma amostra representativa de escolares da população da cidade de Salvador/BA-Brasil, além de determinar a necessidade de tratamento ortodôntico deste grupo, a fim de fornecer uma base sólida para as estimativas das condições atuais de saúde bucal da população e com isso produzir dados básicos confiáveis que possam ser utilizados para o desenvolvimento de programas de saúde bucal.

38 37 MATERIAL E MÉTODO A amostra para esta pesquisa foi extraída de um estudo conduzido pelo Instituto de Saúde Coletiva e pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, sob coordenação da professora Dra. Maria Cristina Teixeira Cangussú. O desenho epidemiológico foi o transversal, e a população de referência se constituiu de escolares com idade entre 12 e 15 anos (N=220300), matriculados em escolas de 1 o e 2 o graus, públicas e privadas, de Salvador-BA, no ano de A população deste estudo se constituiu de 2100 escolares soteropolitanos (42,5% meninos e 57,5% meninas), sorteados através de uma amostra probabilística em múltiplo estágio, cujas unidades amostrais primárias representam o cadastro de escolas públicas e particulares da cidade, fornecida pelo MEC (BRASILMEC 2003). Para o cálculo da mesma foram utilizados dados populacionais da proporção de oclusopatias aos 12 anos de idade com uma prevalência estimada de 10% na maior severidade. O nível de significância adotado foi de 1% e o poder do teste foi de 90%. O número de indivíduos classificados como pertencentes ao grupo étnico negro foi de 486. O responsável por cada aluno selecionado assinou o termo de consentimento para a realização do estudo, que foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa do ISC/UFBA. A pesquisa adotou, para a categorização dos indivíduos na etnia negra, a classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1996), levando em consideração os traços físicos predominantes.

39 38 Os indivíduos foram avaliados utilizando o Índice de Estética Dental (IED) de acordo com a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde 30. Utilizaram-se sondas periodontais da OMS e espátulas de madeira descartáveis para o afastamento das bochechas e lábios. Todos os dados das oclusopatias foram coletados por seis examinadores previamente calibrados (kappa 0,89), tendo como critérios de exclusão: Aqueles estudantes que estavam sob tratamento ortodôntico e Estudantes que já tinham sido submetidos a algum tratamento ortodôntico. Cada componente registrado foi multiplicado por seu coeficiente correspondente. Os produtos foram somados e adicionados à constante para se obter o valor final do IED (Quadro 1). Os níveis de severidade e necessidade de tratamento ortodôntico podem ser classificados de acordo com o escore final em: a) Sem anormalidade ou oclusopatia leve com Nenhuma ou pouca necessidade de tratamento ( 25); b) Oclusopatia definida com Necessidade eletiva de tratamento(26 a 30); c) Oclusopatia severa com indicação de tratamento altamente desejável(31 a 35) e; d) Oclusopatia muito severa ou incapacitante com imprescindível necessidade de tratamento (>36). Os dados foram digitados na planilha eletrônica Microsoft Excel 2003 e posteriormente exportados e analisados através do programa SPSS 10.0 for Windows. Para efeito de análise, a severidade da oclusopatia e a necessidade de tratamento ortodôntico foram dicotomizadas em oclusopatia leve e pouca necessidade de tratamento; e oclusopatia severa e tratamento desejável, com o

40 39 ponto de corte definido no escore 30. O nível de significância estabelecido para todas as análises foi p<0,05. RESULTADO Dos 486 indivíduos negros, 236 (48,6%) eram do sexo masculino e 250 (51,4%) do sexo feminino. A média da idade dos indivíduos examinados foi de 13,5 anos (DP=1,1), com mediana de 14. A maioria dos indivíduos (26,5%) tinha idade de 15 anos. Pode ser aferido estatisticamente que os indivíduos da idade de 15 anos do sexo masculino possuem uma menor necessidade de tratamento ortodôntico que os demais (p<0,05). A distribuição dos dados segundo a idade, sexo e necessidade de tratamento encontra-se disposta na Tabela 1. Com relação ao grau de severidade da condição oclusal, dois indivíduos tiveram a condição mais aceitável socialmente, cada um com um escore de 13. Apenas um indivíduo obteve o maior escore de severidade (69). A média do valor final do IED para toda a amostra foi de 26,28 (DP = 7,87); 26,01 (DP = 7,78) para o sexo masculino e 26,52 (DP = 7,96) para o feminino. Do total da amostra, 61% apresentou um escore final igual ou menor que a média. Observou-se, em 76% (n=369), uma baixa necessidade de tratamento ortodôntico, com escore máximo de 30, o que pode ser observado na Figura 1. Em contrapartida, 24% (n=117) do grupo estudado apresentou oclusopatia severa, com uma alta necessidade de tratamento ortodôntico, onde os escores foram superiores a 31 (Figura 1).

41 40 As Tabelas 2 e 3 apresentam, respectivamente, a distribuição dos componentes do IED de acordo com a classificação quanto à necessidade de tratamento e com a faixa etária. A primeira subcategoria dentro de cada componente caracteriza uma condição de oclusão normal 7. O apinhamento dentário é uma das características oclusais que mais chamam a atenção (67,5%) no grupo com alta necessidade de tratamento ortodôntico, e sua presença aumenta com a idade. Entretanto, esta foi a única condição homogênea em diferentes graus de severidade. Em todos os outros componentes do IED, como overjet maxilar acentuado (65%), espaçamento (43,6%) e mordida aberta (40,2%), observou-se um aumento na presença e severidade, diferenças estas estatisticamente significantes. Testando-se a diferença entre os valores dos diversos componentes do IED entre as duas faixas etárias (agrupadas para efeito de análise em e 14-15), observou-se a existência de uma associação entre a idade, a presença de dentes ausentes e sobressaliência, quando a população de indivíduos mais jovens possuiu um maior número de dentes ausentes e maiores sobressaliências. Observou-se também um aumento significativo do apinhamento dentário com a idade. DISCUSSÃO Os índices que aferem necessidade de tratamento ortodôntico garantem que indivíduos com necessidades similares tenham o mesmo grau de prioridade. Além disso, funcionam como uma ferramenta de comunicação entre os ortodontistas, pacientes e responsáveis 2, 3, 11, 23.

42 41 No entanto, nenhum índice é aceito universalmente como meio para mensuração de todos os aspectos da necessidade de tratamento ortodôntico de indivíduos ou populações. Torna-se muito complicado elaborar um índice que leve em consideração todas as condições das oclusopatias e que possa ser utilizado de forma consistente também por profissionais não especialistas em Ortodontia. Além disso, as percepções de oclusopatias podem diferir entre os países e culturas, assim como entre faixas etárias. Por isso eles talvez não sejam válidos para diferentes sociedades 20, 24. Apesar disso, o IED é o produto de extensivos testes estatísticos e pode ser considerado como um bom instrumento de avaliação para se aferir severidade e necessidade de tratamento ortodôntico também no Brasil, segundo estudos de análise de consistência de Cunha 9. Ou seja, é considerado um índice trans-cultural, pois sintetiza padrões de estética dentária definidos socialmente nas características que ele avalia 7, além de fornecer mais informação clínica que outros índices, não subestimar a severidade da oclusopatia e permitir uma maior flexibilidade de categorias para classificação do indivíduo. O presente estudo foi realizado na cidade de Salvador, no Nordeste Brasileiro. Trata-se de uma cidade desprovida de oferta de tratamento ortodôntico no setor público, onde os recursos são insuficientes para atender a população com necessidade de tratamento. A população da região metropolitana de Salvador é de origem multiétnica, com predominância para os segmentos afro-mestiços, ou seja, existe uma maior quantidade de indivíduos de etnia negra ou parda (67,2% da população) 18. É

43 42 indiscutível também a problemática de privação que tece a vida desta população em particular, no que diz respeito aos aspectos econômicos e sociais, que se interligam com as questões raciais do país, onde a etnia contribui para a maior ou menor exposição a diferentes riscos à saúde. Isso gera a hipótese de que os indivíduos pertencentes à etnia negra teriam uma menor assistência médico-odontológica e sofreriam de maiores danos físicos no que diz respeito à presença de oclusopatias e, conseqüentemente, apresentariam um maior número de indivíduos com imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico comparado com os outros grupos étnicos. Entretanto, segundo os achados desta pesquisa, 24% da população estudada apresentou uma alta necessidade de tratamento, não diferindo de resultados de estudo sem restrição étnica, como os de Abdullah e Rock 1, que encontraram 24,1% da população demandando tratamento ortodôntico. Resultados semelhantes foram também encontrados por estudos de Jenny et al 16 ao analisar em nativos americanos, por Estioko, Wright e Morgan 11 ao avaliar escolares australianos, de 11 a 16 anos apesar da média do escore final do IED ter sido um pouco maior nesta pesquisa e por Marques et al 18, ao avaliar em escolares de 10 a 14 anos em Belo Horizonte no Brasil. Comparando com os escores do IED obtidos por Cons et al 8, a proporção de indivíduos necessitando de tratamento ortodôntico foi semelhante nesse estudo. Num outro estudo 14 abrangendo apenas escolares de etnia negra da Província de Limpopo, na África do Sul, observou-se que 26% dos indivíduos possuíam maloclusões definidas e severas, segundo a aplicação do IED.

44 43 As características oclusais mais observadas no grupo com imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico foram o apinhamento dentário, seguido do overjet maxilar acentuado, corroborando os achados de PIRES 22 ao examinar 141 escolares também em Salvador/BA; além de outros 4, 18, 26. Oclusopatias caracterizadas pelo apinhamento e overjet maxilar acentuado podem interferir nas relações sociais, uma vez que a estética facial é considerada um determinante significativo quanto às percepções e às atribuições da sociedade e dos indivíduos em relação a si mesmos, sendo a insatisfação com a aparência a principal razão da busca pelo tratamento ortodôntico 18. Com relação à idade, a média do IED caiu muito pouco dos 12 aos 15 anos. No entanto, temos que os indivíduos mais velhos tiveram uma aparência dentária um pouco mais aceitável que os indivíduos mais jovens. Observou-se uma diminuição da freqüência da ausência dentária e do overjet maxilar. Fato este que provavelmente ocorreu uma vez que alguns indivíduos mais jovens apresentavam ausência clínica de alguns dentes por estarem no 2º período transicional, e ao surto de crescimento puberal, harmonizando a discrepância horizontal das bases ósseas maxilares 5. Foi observado um aumento do apinhamento dentário com a idade. A presença de doença periodontal, cárie e perda precoce de elementos decíduos são fatos de freqüente ocorrência em populações mais carentes que vivem numa situação de ausência de tratamento odontológico básico. Assim, o desenvolvimento oclusal é negativamente influenciado pela migração mesial dos dentes resultando em apinhamento dentário. Como assevera Thilander et al 29, não se deve excluir a

45 44 hipótese de que a falta de uma adequada higiene bucal explique, pelo menos parcialmente, a alta prevalência de apinhamento. No padrão facial do indivíduo negro brasileiro, observa-se a predominância da biprotrusão maxilar caracterizada muitas vezes pelo apinhamento dentário anterior e conseqüente biprotrusão com incompetência labial. A tendência atual é a extração dos quatro primeiros pré-molares e retração máxima dos dentes anteriores. Esse tratamento tende a retrair os lábios e reduzir a convexidade facial. No entanto, a idéia de se corrigir a convexidade facial dos indivíduos negros é um pouco incerta na perspectiva de muitos profissionais. Quais serão as metas estéticas para esses pacientes? Será que os valores estéticos atuais permitem uma leve convexidade facial ou essa opinião tem sido modificada pela influência da sociedade? Na essência, qual seria a preferência do grupo étnico negro, um perfil reto ou convexo? Talvez uma situação de meio termo? Como a sociedade se torna cada vez mais preocupada com a condição estética, os ortodontistas devem considerar a opinião do paciente. O profissional deve considerar as características do padrão étnico visto que o conceito de beleza é subjetivo, tratando-se de uma questão individual, onde uma única pesquisa geral não pode ser aplicável a todas as pessoas de todos os grupos étnicos, de diferentes culturas. É impossível deixar de considerar alguns limites do estudo, fundamentados principalmente no indicador utilizado. O IED não mensura certas condições como sobremordida acentuada, desvio de linha média e mordida cruzada e aberta posterior, achados clínicos que também poderiam estar presentes nos indivíduos analisados e muitas vezes significantes na severidade e complexidade do caso.

46 45 Como o delineamento proposto seguiu rigorosamente os pressupostos para se alcançar um estudo representativo dos escolares da cidade de Salvador, ao se extrapolarem esses dados para os estudantes da faixa etária entre 12 e 15 anos, estima-se que, pelo menos, escolares necessitavam de tratamento ortodôntico. Em Salvador, os serviços de saúde pública prestados à população não oferecem este tratamento. É evidente a ausência de infra-estrutura quanto aos aspectos políticos, sociais e operacionais face ao problema. Assim, torna-se fundamental o desenvolvimento de políticas públicas que objetivem a inserção do tratamento ortodôntico entre os procedimentos dos programas de saúde, com a implementação e desenvolvimento de centros especializados. CONCLUSÃO A maioria dos indivíduos (76%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 24% apresentou uma condição de oclusopatia severa, acarretando numa imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico. As principais características oclusais encontradas no grupo com maior necessidade de tratamento ortodôntico foram apinhamento dentário e sobressaliência acentuada; A idade foi positivamente relacionada com a melhora do quadro do overjet maxilar e com a presença de apinhamento dentário anterior.

47 46 ILUSTRAÇÕES Quadro.1. Valores e dados da equação padrão de regressão do IED (Cons et al., 1986). Condições Componentes do IED Pesos 1 Número de dentes ausentes visíveis Apinhamento nos segmentos incisais: 0 = nenhum segmento apinhado, 1 = 1 segmento apinhado, 2 = 2 segmentos apinhados Espaçamento nos segmentos incisais: 0 = nenhum espaçamento, 1 = 1 segmento com espaço, 2 = 2 segmentos com espaço 4 Diastema mediano em milímetros 3 5 Maior desalinhamento anterior na maxila em milímetros 1 6 Maior desalinhamento anterior na mandíbula em milímetros 1 7 Sobressaliência maxilar em milímetros 2 8 Sobressaliência mandibular em milímetros 4 9 Mordida aberta anterior em milímetros 4 10 Relação molar; maior desvio do normal para mesial ou para distal: 0 = normal, 1 = ½ cúspide para mesial ou para distal, 2 = 1 cúspide ou mais para mesial ou para distal 11 CONSTANTE 13 Total Escore IED

48 47 Tab.1. Distribuição numérica e percentual dos indivíduos segundo a idade, necessidade de tratamento e sexo. Salvador, BA SEXO IDADES Necessidade de Tratamento n % n % n % n % Masculino Baixa 36 70, , , ,7 Alta 15 29, , ,8 5 7,3 Feminino Baixa 49 80, , , ,6 Alta 12 19, , , ,3 *p>0,05, sendo p=0,001 para os 15 anos. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 76% 24% Nenhuma/ Eletiva Alt. Desejável/ Impresc. Necessidade de Tratamento Figura 1. Distribuição numérica e percentual dos indivíduos de Etnia Negra, segundo a necessidade de tratamento. Salvador, BA

49 48 Tab.2. Distribuição numérica e percentual das variáveis segundo a necessidade de tratamento. Salvador, BA CONDIÇÃO Dentes ausentes Apinhamento em segmentos Espaçamento em segmentos Diastema em mm Desalinhamento maxilar anterior em mm NECESSIDADE DE TRATAMENTO Nenhuma/Eletiva Alt. Desej/ Imprescindível n % n % , , , , , , , , , , , ,4 > , , , ,1 > , ,9 Desalinhamento mandibular anterior em , ,2 mm > , ,8 p valor 0,000 0,785 0,000 0,000 0,000 0,000 Overjet Maxilar em mm Overjet Mandibular em mm Mordida aberta em mm Relação molar de cúspide , > , ,9 > , , ,8 >0 18 4, ,2 Normal ,2 Anormal ,8 0,000 0,000 0,000 0,018

50 49 Tab.3. Distribuição numérica e percentual das variáveis segundo a faixa etária. Salvador, BA IDADES CONDIÇÃO Dentes ausentes Apinhamento em segmentos Espaçamento em segmentos Diastema em mm Desalinhamento maxilar anterior em mm Desalinhamento mandibular anterior em mm Overjet Maxilar em mm Overjet Mandibular em mm Mordida aberta em mm Relação molar de cúspide anos anos n % n % , , ,5 6 2, , , , , , , , ,3 > , , ,3 > , , ,8 > , , , , , , , >0 14 5, , ,8 > , ,2 Normal , ,3 Anormal , ,7 p valor 0,008 0,160 0,427 0,339 0,412 0,183 0,075 0,232 0,348 0,372

51 50 REFERÊNCIAS 1. ABDULLAH, M. S., ROCK, W. P. Perception of dental appearance using Index of Treatment Need (Aesthetic Component) assessments. Community Dent Health, v.19, n. 3, p , BAUME, L. J. A method for measuring oclusal traits. International Dental Journal. V. 23, p , BIRKELAND, K., BOE, O. E., WISTH, P. J. Relatioship between occlusion and satisfaction with dental appearance in orthodontically treated and untreated groups. A longitudinal study. European Journal of Orthodontics. V. 22, p , BITTENCOURT, L. P., PIMENTEL, E. C., MODESTO, A., BASTOS, E. Frequência dos hábitos orais e a severidade das maloclusões. Trabalho apresentado pelo departamento de Odontopediatria e Ortodontia da UFRJ na reunião anual da SBPqO BJÖRK, A., SKIELLER, V. Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Euro J Orthod, v. 5, p. 1-46, BROOK, P. H., SHAW, W. C. The development of an index of orthodontic treatment priority. Euro J Orthod, v. 11, n. 3, p , CONS, N. C., et al. Utility of the dental aesthetic index in industrialized and developing countries. J Pub Health Dent, v. 49, n.3, p , CONS, N. C., JENNY, J. and Kohout, F. J. DAI: the Dental Aesthetic Index. Iwoa City, Iwoa: College of Dentistry, University of Iwoa, p. 134, CUNHA, A. C. P. P. Avaliação da capacidade dos índices DAI e IOTN em estabelecer a necessidade de tratamento ortodôntico. [Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Odontologia Social da UFRN]. Natal/RN, DRAKER, H. L. Handicapping labio-lingual deviations: A proposed index for public health purposes. Am J Orthod, v. 46, p , ESTIOKO, L. J, WRIGHT, F. A. C, MORGAN, M. V. Orthodontic treatment need of secondary schoolchildren in Heidelberg, Victoria: an epidemiologic study using the Dental Aesthetic Index. Community Dental Health. v. 11, n. 3, p , FRAZÃO, P. Epidemiologia da oclusão dentária na infância e os sistemas de saúde. [Tese de doutorado Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo]. São Paulo, 1999.

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54 ARTIGO 2 (A ser enviado para Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil) Características Oclusais em Diferentes Grupos Étnicos de Escolares da Cidade de Salvador/BA Brasil, Occlusal Traits in Different Ethnic Groups of Scholars of the City of Salvador/BA - Brazil, Arthur Costa Rodrigues Farias 1 Marcelo de Castellucci e Barbosa 2 Maria Cristina Teixeira Cangussú 3 1 Aluno do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA. 2 Mestre em Odontologia pela UFBA, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial PUC/Minas e Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA. 3 Doutora em Saúde Pública FSP/USP e Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Social da UFBA. Correspondência: Dr. Arthur Costa Rodrigues Farias, Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor José Édimo Soares Martins, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Avenida Araújo Pinho, 62, Canela, CEP.: , Salvador/BA Brasil. Telefone: (71) Fax: (71) arthurcrfarias@hotmail.com

55 54 RESUMO: O objetivo deste estudo foi comparar a necessidade de tratamento ortodôntico, além da distribuição, prevalência e severidade das oclusopatias, entre indivíduos pertencentes a diferentes grupos étnicos, numa amostra representativa de escolares da cidade de Salvador/BA, Brasil. Além disso, buscou-se determinar a ocorrência de oclusopatias de acordo com idade e sexo. Foi utilizado o Índice de Estética Dental (IED) segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. Participaram do estudo um total de 2085 escolares, com idades variando de 12 a 15 anos, sorteados em amostra aleatória em múltiplo estágio. A cada participante foi aplicado um questionário registrando características demográficas. Os resultados demonstram que a maioria dos indivíduos (77%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 23% apresentou uma condição de oclusopatia severa, acarretando numa imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico. Para a maioria das condições avaliadas pelo IED não existiu diferença estatisticamente significativa entre os grupos étnicos. Porém, a presença de apinhamento e mordida aberta anterior foram mais prevalentes na etnia negra (p<0,05). Palavras-chave: maloclusão, ortodontia, prevalência, estética dentária, oclusão dentária, levantamentos de saúde bucal e grupos étnicos.

56 55 ABSTRACT: The aim of this study was to compare the need of orthodontic treatment, and also the distribution, prevalence and severity of the malocclusion, among the several ethnic groups, in a representative sample of scholars of the city of Salvador/BA, Brazil, as well as verify if the malocclusion was affected by socialdemographic conditions such as age and sex, through the use of the Dental Aesthetic Index (DAI) according to criteria of the World Health Organization. The malocclusion was evaluated in 2085 students, with ages varying from 12 to 15 years, selected in random sample in multiple stages. A form registering demographic characteristics was administered to each participant. The results have demonstrated that most of the individuals (77%) had little or any need of orthodontic treatment. About 23% presented a condition of severe malocclusion, culminating in an indispensable need of orthodontic treatment. The characteristics of malocclusion in each ethnic group were also evaluated by analysis of each of the 10 DAI components scores. It was revealed common characteristics of malocclusion among the ethnic groups, except for crowding and anterior open bite were prevalent in the black ethnic group (p <0.05). Key words: malocclusion, orthodontics, prevalence, dental aesthetic, dental occlusion, dental health surveys e ethnic groups.

57 56 INTRODUÇÃO Inúmeros estudos epidemiológicos que aferem oclusopatias e necessidade de tratamento ortodôntico têm sido desenvolvidos 4, 7, 9, 16, 22, 24, 27. Alguns deles analisam o impacto dos traços étnicos nas características oclusais apresentadas pelos indivíduos avaliados. Dentre os estudos, os achados de Kelly e Harvey 12, ao avaliarem populações de brancos e negros nos Estados Unidos, revelaram claramente a existência de diferenças nas oclusopatias, quando uma maior proporção de indivíduos pertencentes ao grupo étnico branco apresentou condições de disto-oclusão e sobremordida acentuada com maior freqüência que aqueles classificados na etnia negra. Kerosuo e Laine 13 também encontraram achados similares. No entanto, no Brasil, existem poucos trabalhos epidemiológicos a respeito da comparação de oclusopatias entre os diversos grupos étnicos. No Brasil, a variável etnia está relacionada com alguns problemas de saúde, inclusive de saúde bucal, os quais são muitas vezes influenciados por questões de diferenças nas condições sócio-econômicas 4, 23. Uma das cidades que mais se enquadra nessa situação de miscelânea étnica e disparidade sócio-econômica é a de Salvador, na Bahia, onde a etnia negra é a mais acometida pelos problemas provenientes dessa situação, fato este que pode ser constatado principalmente nas zonas mais carentes ou de privação social da cidade. Como as oclusopatias são de etiologia multifatorial, onde fatores extrínsecos e intrínsecos podem estar colaborando para o seu desenvolvimento 6, pode-se imaginar que a população negra soteropolitana, pela sua própria condição sócio-econômica apresente uma maior prevalência de oclusopatias severas, resultando possivelmente

58 57 numa maior necessidade de tratamento ortodôntico e impacto negativo no bem estar social. Na concepção de Perin 21, com a evolução da Odontologia, a Ortodontia ficou numa situação de desafio, considerando-se que, cada vez mais, torna-se maior a preocupação no sentido da extensão de serviços à comunidade. Assim, faz-se necessário conhecer a situação epidemiológica das oclusopatias para o planejamento e a execução desses serviços. A prevalência e as características das oclusopatias têm sido estudadas em diferentes populações e grupos étnicos 1, 3, 4, 5, 11, 12, 13, 22, 24, 27, 28. Em várias pesquisas, a etnia não apresentou associação consistente estatisticamente com a presença de oclusopatia 1, 4, 24, 27. No entanto, também existem diversos estudos 11, 22, 28 que expõem dados que apontam a condição étnica como influência para ocorrência de oclusopatias. Têm sido desenvolvidos, nos últimos 50 anos, inúmeros métodos quantitativos capazes de classificar ou avaliar os desvios da normalidade da oclusão, permitindo um atendimento prioritário para os indivíduos que apresentam as oclusopatias mais severas. O Índice de Estética Dental (IED) tem sido preconizado pela OMS 30, desde 1997, para aferir a severidade e necessidade de tratamento das oclusopatias. Ele identifica dez alterações oclusais, observando ausência dentária, espaço e oclusão, que resultam matematicamente em escores com pesos baseados em suas relativas importâncias de acordo com padrões estéticos socialmente definidos. Portanto, fundamentado nas pontuações dos casos fornecidos pelo IED, pode-se, de um modo geral, considerá-lo como um dos critérios mais eficientes para se priorizar

59 58 necessidades de tratamento ortodôntico, possuindo uma abordagem clínica de caráter epidemiológico. Assim, o objetivo desse estudo foi comparar a necessidade de tratamento ortodôntico, além da distribuição, prevalência e severidade das oclusopatias, entre os diversos grupos étnicos, mediante uma amostra representativa de escolares de 12 a 15 anos de idade, da cidade de Salvador, Bahia, através da utilização do Índice de Estética Dental (IED). MATERIAL E MÉTODO A amostra para esta pesquisa foi extraída de um estudo realizado em 2004 e conduzido pelo Instituto de Saúde Coletiva e pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, sob coordenação da professora Dra. Maria Cristina Teixeira Cangussú. O desenho epidemiológico foi o transversal, e a população de referência se constituiu de escolares entre 12 e 15 anos (N=220300) matriculados em escolas de 1º e 2º graus, públicas e privadas, de Salvador-BA, no ano de A amostra foi constituída de 2100 escolares soteropolitanos (42,5% meninos e 57,5% meninas), sorteados através de uma amostra probabilística em múltiplo estágio, cujas unidades amostrais primárias representam o cadastro de escolas públicas e particulares da cidade, fornecido pelo BRASILMEC/2003. Para o cálculo da amostra foram utilizados dados populacionais da proporção de oclusopatias aos

60 59 12 anos de idade, com uma prevalência estimada de 10% na maior severidade. O nível de significância adotado foi de 1% e o poder do teste foi de 90%. O responsável por cada aluno selecionado assinou o termo de consentimento para a realização do estudo, que foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa do ISC/UFBA. A pesquisa adotou, para a categorização dos diferentes grupos étnicos, a classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1996), levando em consideração os traços físicos predominantes. Os indivíduos foram avaliados utilizando o Índice de Estética Dental (IED) de acordo com a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 1997). Para o exame, utilizaram-se sondas periodontais da OMS e espátulas de madeira descartáveis para o afastamento das bochechas e lábios. Todos os dados das oclusopatias foram coletados por seis examinadores previamente calibrados, tendo como critérios de exclusão: Aqueles estudantes que estavam sob tratamento ortodôntico e Estudantes que já tinham sido submetidos a algum tratamento ortodôntico. Cada componente registrado foi multiplicado por seu coeficiente de regressão correspondente. Os produtos foram somados e adicionados à constante de regressão para se obter o valor final do IED (Quadro 1). Os níveis de severidade e necessidade de tratamento ortodôntico podem ser classificados de acordo com o escore final em: a) Sem anormalidade ou oclusopatia

61 60 leve com nenhuma ou pouca necessidade de tratamento ( 25); b) Oclusopatia definida com necessidade eletiva de tratamento(26 a 30); c) Oclusopatia severa com indicação de tratamento altamente desejável(31 a 35) e; d) Oclusopatia muito severa ou incapacitante com imprescindível necessidade de tratamento ( 36). Os dados foram digitados originalmente na planilha eletrônica Microsoft Excel 2003 e posteriormente exportados para o programa SPSS 10.0 for Windows onde foram feitas as devidas análises. O nível de significância estabelecido para todas as análises foi p<0,05. Para efeito de análise, a severidade da oclusopatia e a necessidade de tratamento ortodôntico foram dicotomizadas em oclusopatia leve e pouca necessidade de tratamento; e oclusopatia severa e tratamento desejável, com o ponto de corte definido no escore 30. RESULTADO Os resultados advêm de 2085 exames realizados. Do total dos indivíduos analisados, 116 (5,6%) pertenciam à etnia branca, 486 (23,3%) à negra e 1483 (71,1%) à parda, sendo 887 (42,5%) do sexo masculino e 1198 (57,5%) do sexo feminino. A etnia amarela foi excluída da amostra devido ao pequeno número de indivíduos classificados nesta categoria (n=15). A média da idade dos indivíduos foi de 13,5 (DP=1,1), com mediana de 13. A maioria dos indivíduos (25,7%) tinha idade de 13 anos. Pôde ser aferido que, para o sexo masculino, os indivíduos da idade de 15 anos possuem uma menor necessidade de tratamento ortodôntico que os demais

62 61 (p<0,05). Para o sexo feminino não existiu diferença estatisticamente significante. A distribuição dos dados segundo a idade, sexo e necessidade de tratamento encontrase disposta na Tabela 1. Do grupo total estudado, observou-se em 77,5% (n=1615) uma baixa necessidade de tratamento ortodôntico, com escores até 30, o que pode ser observado na Figura 1. Em contrapartida, cerca de 22,5% (n=470) do grupo analisado apresentou oclusopatia severa ou incapacitante, com uma alta necessidade de tratamento ortodôntico, com escores a partir de 31. A média do IED para toda a amostra foi de 26,08 (DP = 7,68); 25,93 (DP = 7,81) para a etnia branca, 26,03 (DP = 7,61) para a etnia parda e 26,28 (DP = 7,87) para etnia negra. Do total da amostra, aproximadamente 60% apresentou um escore final igual ou menor que a média. Pode-se observar que não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre os grupos étnicos quanto à distribuição em relação à necessidade de tratamento ortodôntico (Tabela 2). A Tabela 3 apresenta a distribuição dos componentes do IED de acordo com o grupo étnico. Em todos os grupos étnicos, uma alta proporção de indivíduos (56,6%) apresentou apinhamento em pelo menos uma das arcadas, superior ou inferior. O grupo étnico negro apresentou a menor proporção de apinhamento dentário, sendo encontradas diferenças estatisticamente significantes (p<0,01) entre este grupo e os demais (pardo e branco). Diferenças estatisticamente significantes (p<0,01) também foram encontradas entre os grupos com relação à mordida aberta anterior, onde a etnia negra apresentou a maior quantidade de casos.

63 62 DISCUSSÃO Os resultados revelaram muitas características comuns das maloclusões nos três grupos étnicos analisados, sem grande divergência quanto às prevalências, sugerindo, devido à miscigenação da população, a possibilidade de grande envolvimento de fatores genéticos como influência na caracterização das maloclusões. Observou-se, em geral, que 22,5% da população avaliada apresentou uma 1, 3, 8, 10, 14, 16 alta necessidade de tratamento, corroborando os achados na literatura sem diferenças estatisticamente significante entre os grupos étnicos, embora a ressalva com uma maior proporção de alta necessidade de tratamento na etnia negra. A partir dessa prevalência de maloclusão em escolares com idades entre 12 e 15 anos, de Salvador/BA, e como o delineamento proposto seguiu rigorosamente os pressupostos para se alcançar um estudo representativo dos escolares da referida cidade, ao se extrapolarem esses dados para os estudantes da faixa etária entre 12 e 15 anos, estima-se que, pelo menos, escolares necessitavam de tratamento ortodôntico. Os valores de overjet maxilar na etnia negra não apresentaram diferenças estatisticamente significantes em relação aos demais grupos étnicos, corroborando os estudos de Onyeaso 19. Com relação à presença de apinhamento dentário e mordida aberta anterior, a população da etnia negra apresentou um menor percentual de indivíduos acometidos (p<0,05), apesar da sua alta freqüência em todos os grupos étnicos analisados.

64 63 Como assevera Thilander 26, não se deve excluir a hipótese de que a falta de uma adequada higiene bucal explique, pelo menos parcialmente, a alta prevalência de apinhamento. A presença de doença periodontal, cárie e perda precoce de elementos decíduos são fatos de freqüente ocorrência em populações mais carentes que vivem numa situação de ausência de tratamento odontológico básico. Assim, o desenvolvimento oclusal é negativamente influenciado pela migração mesial dos dentes resultando em apinhamento dentário. A mordida aberta anterior, que nesse estudo foi mais observada na etnia negra (p<0,05), é resultante da interação de variáveis relacionadas à hereditariedade (padrão esquelético alterado, anomalias no desenvolvimento do processo frontonasal) e ao meio ambiente (hábitos bucais deletérios, deglutição atípica, anquilose dentária, respiração bucal, macroglossia e traumatismo na região anterior da prémaxila e fatores psico-sociais), principalmente durante a formação e desenvolvimento do complexo orofacial 29, 15, 17. Segundo Oliveira 18, a mordida aberta pode ser encontrada em todos os tipos de relação entre os maxilares e condições de oclusão, no entanto, freqüentemente está associada a maloclusões de classe II divisão 1 condição típica da etnia negra. O IED foi desenvolvido para avaliar a dentição permanente, sendo muitas vezes alvo de críticas quando utilizado para avaliar as maloclusões na dentição mista 20. É enfocado na literatura que o IED possui uma alta sensibilidade, superestimando, muitas vezes, a necessidade de tratamento dos indivíduos 3, 25 avaliados (baixa especificidade e poder de predição negativa). Estudos anteriores apresentaram que indivíduos mais velhos apresentaram escores menores do IED

65 64 quando comparados a indivíduos em idade escolar, onde muitos poderiam se encontrar no segundo período transicional. Vale lembrar que o presente estudo também englobou indivíduos no segundo período transicional, onde a ausência clínica dentária pode ter influenciado no resultado dos altos escores do IED. No entanto, os achados indicam que os escolares soteropolitanos apresentaram a média do IED comparável a outros trabalhos presentes na literatura 1, 2, 3, 8, 11. Além disso, não é possível deixar de considerar alguns limites do estudo, fundamentados principalmente no indicador utilizado. O IED não mensura certas condições como sobremordida acentuada, desvio de linha média e mordida aberta posterior, achados clínicos que também poderiam estar presentes nos indivíduos analisados e muitas vezes significantes na severidade e complexidade do caso. Em Salvador, os serviços de saúde pública prestados à população não oferecem tratamento ortodôntico. Nessa perspectiva, torna-se fundamental o desenvolvimento de políticas públicas voltadas para a inclusão do tratamento ortodôntico entre os procedimentos dos programas de promoção de saúde acessíveis tanto para a parcela negra da população quanto para os demais grupos étnicos, com a implementação e desenvolvimento de centros especializados. As dificuldades encontradas não podem servir como justificativa para a omissão e a desinformação dos profissionais envolvidos em programas de promoção de saúde e dos políticos responsáveis, por representarem os anseios da população.

66 65 CONCLUSÃO Não houve diferença estatisticamente significante com relação à necessidade de tratamento entre os indivíduos das diferentes etnias. A maioria dos indivíduos (78%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 23% apresentou uma condição de oclusopatia severa, acarretando numa imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico. Para maioria das condições avaliadas pelo IED não existiu diferença estatisticamente significativa entre os grupos étnicos. A presença de apinhamento foi menos freqüente na etnia negra do que na parda e na branca (p<0,05). A presença de mordida aberta anterior foi mais prevalente na etnia negra do que na parda e na branca (p<0,05).

67 66 ILUSTRAÇÕES Quadro.1. Valores e dados da equação padrão de regressão do IED (Cons el al., 1986). Condições Componentes do IED Pesos 1 Número de dentes ausentes visíveis 6 2 Apinhamento nos segmentos incisais: 0 = nenhum segmento apinhado, 1 = 1 segmento apinhado, 2 = 2 segmentos apinhados 1 3 Espaçamento nos segmentos incisais: 0 = nenhum espaçamento, 1 = 1 segmento com espaço, 2 = 2 segmentos com espaço 1 4 Diastema mediano em milímetros 3 5 Maior desalinhamento anterior na maxila em milímetros 1 6 Maior desalinhamento anterior na mandíbula em milímetros 1 7 Sobressaliência maxilar em milímetros 2 8 Sobressaliência mandibular em milímetros 4 9 Mordida aberta anterior em milímetros 4 10 Relação molar; maior desvio do normal para mesial ou para distal: 0 = normal, 1 = ½ cúspide para mesial ou para distal, 2 = 1 cúspide ou mais para mesial ou para distal 3 11 CONSTANTE 13 Total Escore IED

68 67 Tab.1. Distribuição numérica e percentual dos indivíduos segundo a idade, necessidade de tratamento e sexo. Salvador, BA SEXO Masculino Feminino *p<0,05 Necessidade IDADES de Tratamento n % n % n % n % Baixa ,7* ,4* ,4* ,7* Alta 56 25, , , ,3 Baixa , , , ,2 Alta 68 22, , , ,8 Tab.2. Distribuição numérica e percentual dos indivíduos segundo a etnia e necessidade de tratamento ortodôntico. Salvador, BA ETNIA Necessidade de Branco* Negro* Pardo* TOTAL Tratamento n % n % n % n % Baixa 92 79, , , ,5 Alta 24 20, , , ,5 TOTAL *p>0, % Nenhuma/Eletiva Alt. desejável/impre Necessidade de tratamento Fig.1. Distribuição percentual de todos os indivíduos segundo a necessidade de tratamento ortodôntico. Salvador, BA

69 68 Tab. 3. Distribuição numérica e percentual dos componentes do IED segundo o grupo étnico. Salvador, BA ETNIAS CONDIÇÃO Branco Pardo Negro TOTAL n % n % n % n % Dentes , , , ausentes 1 5 4,3 96 6,5 24 4, Apinhamento , , , ,4 nas arcadas , , , ,6 Espaçamento , , ,9 nas arcadas , , ,1 Diastema em , , , ,5 mm > , , , ,5 Desalinhamento , , , ,2 maxilar anterior em mm > , , , ,8 Desalinhamento , , , ,3 mandibular anterior em mm > , , , ,7 Overjet Maxilar , , em mm > , , Overjet , , , ,6 Mandibular em mm >0 5 4,3 62 4,2 24 4,9 91 4,4 Mordida aberta , , , ,4 em mm >0 6 5, , , ,6 Relação molar Normal 56 48, , , ,8 de cúspide Anormal 60 51, , , ,2 p valor 0,324 0,008 0,847 0,433 0,844 0,182 0,712 0,782 0,003 0,308

70 69 LEGENDAS Quadro.1. Valores e dados da equação padrão de regressão do IED (Cons el al., 1986) Tab.1. Distribuição numérica e percentual dos indivíduos segundo a idade, necessidade de tratamento e sexo. Salvador, BA Tab.2. Distribuição numérica e percentual dos indivíduos segundo a etnia e necessidade de tratamento ortodôntico. Salvador, BA Fig.1. Distribuição percentual de todos os indivíduos segundo a necessidade de tratamento ortodôntico. Salvador, BA Tab. 3. Distribuição numérica e percentual dos componentes do IED segundo o grupo étnico. Salvador, BA

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74 73 5. CONCLUSÃO GERAL A maioria dos indivíduos (78%) observados nesse estudo possuía pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico. Cerca de 23% apresentou uma condição de oclusopatia severa, acarretando numa imprescindível necessidade de tratamento ortodôntico. Da etnia negra, 76% dos indivíduos observados possuía uma aparência dentária que não necessitava de tratamento ortodôntico. As principais características oclusais encontradas no grupo com maior necessidade de tratamento ortodôntico, na etnia negra, foram apinhamento dentário e sobressaliência acentuada, onde a idade foi positivamente relacionada com a melhora do quadro do overjet maxilar e negativamente com a presença de apinhamento dentário anterior. Para maioria das condições avaliadas pelo IED não existiu diferença estatisticamente significativa entre os grupos étnicos. A presença de apinhamento e mordida aberta anterior foram prevalentes na etnia negra (p<0,05).

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83 VEAS, P. A., CATTÁN, C. D., ESPINOZA, A. Frecuencia de anomalias dentomaxilares em niños de 4 a 5 años 11 meses de la Escuela D-59 del área norte de la Región Metropolitana adscrito al proyecto PRI 01: Cuad. Méd.-soc (Santiago de Chile), v. 40, n. 1, p , VIEGAS, A. R. Manual de odontologia sanitária: tomo IV. São Paulo: Massao Ohno; WATASE, S., MOURINO, A. P., TIPTON, G. A. An analysis of malocclusion in children with otitis media. Pediatr Dent, v. 20, n. 5, p , WORLD HEALTH ORGANIZATION. Oral health surveys: basic methods. 4 ed. Geneva: ORH/EPID, 1997.

84 ANEXOS 83

85 84 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA UFBA FACULDADE DE ODONTOLOGIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA ISC ALTERAÇÕES OCLUSAIS E ESTADO NUTRICIONAL EM ESCOLARES NO MUNICÍPIO DE SALVADOR, BA, BRASIL. O Instituto de Saúde Coletiva, a Escola de Nutrição e a Faculdade de Odontologia da UFBA estão desenvolvendo o estudo: Alterações oclusais e estado nutricional em escolares no Município de Salvador, Bahia, Brasil, com o objetivo de verificar os problemas na posição dos dentes (má-oclusão dentária) e conhecer o estado nutricional em escolares de 12 a 15 anos de idade no município de Salvador, BAl. As alterações na posição dos dentes podem causar problemas na mastigação, na fala, na digestão do alimento, e até dores de cabeça e a desnutrição impede que a criança cresça e se desenvolva bem, além de comprometer o desempenho escolar e as defesas do organismo da criança e adolescente e estes podem ter doenças com mais freqüência, principalmente, diarréia, infecção respiratória, fraqueza, desanimo, cansaço e doença de pele. Não existe nenhum estudo sobre a presença destes problemas (posição incorreta dos dentes e desnutrição) em escolares da cidade de Salvador. Se estas deficiências forem comprovadas, os resultados desta pesquisa serão importantes para pressionar as autoridades competentes a realizarem programas de prevenção e tratamento destas alterações. Para isso estamos examinando, por sorteio, estudantes de 12 a 15 anos em 40 escolas públicas e particulares da cidade, sendo... sorteado(a) para participar deste estudo. Para este exame, o adolescente deverá ser pesado(a) e medido(a), devendo para isso usar roupas leves. Além disso, será desenvolvido um exame bucal, por um dentista, observando problemas na posição dos dentes. Em todos estes exames será utilizado material descartável, esterilizado e de uso individual. A participação neste estudo é voluntária e todas as informações obtidas serão mantidas em sigilo. Todos os resultados destes exames me serão informados a família e, se os mesmos mostrarem que o adolescente é portador de desnutrição, a família será imediatamente comunicada e o escolar será encaminhado para assistência médica prestada pela Secretaria Municipal de Saúde. Os resultados deste estudo poderão ser publicados e apresentados em reunião científicas. Este estudo está sendo desenvolvido sob a responsabilidade das professoras Ana Marlúcia Oliveira Assis (Escola de Nutrição UFBA. Telefone ), Maria Cristina Cangussu (Faculdade de Odontologia UFBA. Tel , rm 226/ ), e da dentista Erika Bárbara A. F.Thomaz (Programa de Pós Graduação do Instituto de Saúde Coletiva-ISC/UFBA), podendo qualquer uma ser procurada em caso de qualquer dúvida, reclamação. Após estes esclarecimentos, o(a) meu filho(a) tem a minha concordância para participar e assim coloco abaixo a minha assinatura. Responsável pela criança... Nome... Assinatura:... Salvador, de 2004 Anexo 1. Termo de consentimento para realização do estudo. Salvador, 2004.

86 Anexo 2. Parecer do comitê de ética em pesquisa. Salvador,

87 Anexo 3. Sonda periodontal CPI / ball point. Salvador,